Knochenumbaumarker und ihre klinische Anwendung bei

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© Schattauer 2009
Osteologie und Labor
Knochenumbaumarker und ihre
klinische Anwendung bei Osteoporose
Ch. Meier
Klinik für Endokrinologie, Diabetes und klinische Ernährung, Universitätsspital Basel, Schweiz
Schlüsselwörter
Keywords
Osteoporose, Knochenumbaumarker, Frakturrisiko
Osteoporosis, bone turnover markers, fracture
risk
Zusammenfassung
Summary
Im klinischen Alltag steht uns heute eine breite Palette von Knochenumbaumarkern zur
Verfügung, die, je nach Stoffwechselvorgang
den sie widerspiegeln, in Knochenformationsbzw. Knochenresorptionsmarker eingeteilt
werden. Diese biochemischen Indizes können
bei korrekter Anwendung und Interpretation
zur diagnostischen und therapeutischen Beurteilung von metabolischen Knochenerkrankungen hilfreich sein. Basierend auf Beobachtungs- und Interventionsstudien hat sich gezeigt, dass erhöhte Spiegel von Knochenumbaumarkern, unabhängig von der Knochendichte, mit einem erhöhten Frakturrisiko
vergesellschaftet sind. Zudem können Knochenmarker bei der Überwachung einer medikamentösen Behandlung hilfreich sein, um so
die Wirksamkeit einer antiresorptiven bzw.
knochenanabolen Behandlung sowie die Therapietreue der Patienten zu beurteilen. Im Gegensatz dazu können Knochenmarker nicht
zur Diagnose einer Osteoporose herangezogen werden. Um die präanalytische und analytische Variabilität der Messresultate zu verringern, ist eine standardisierte Probenentnahme (Serum oder Urin) sowie die Bestimmung in einem für Knochenmarker spezialisierten Labor unter strenger externer Qualitätskontrolle erforderlich.
Biochemical markers which specifically reflect
either bone formation or bone resorption are
helpful tools in the diagnostic and therapeutic
assessment of metabolic bone disease. Bone
turnover markers can be used to estimate
fracture risk in postmenopausal women and
older men, independent from BMD. The major
domain for the use of bone turnover markers
in clinical practice is the monitoring of antiosteoporotic therapy, treatment efficacy and
patient compliance. In contrast, however,
bone markers cannot be used for diagnosis of
osteoporosis. Measurements of markers of
turnover are subject to considerable pre-analytical and analytical variability, and this problem presents a major issue in the management of osteoporosis in the clinical setting.
Hence, standardisations of serum and urine
collection, as well as measurement of bone
markers in specialised laboratories that participate in an external quality assurance programme are mandatory.
Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Meier
Klinik für Endokrinologie, Diabetes und
klinische Ernährung
Universitätsspital Basel
Missionsstr. 24
CH-4055 Basel, Schweiz
Fax: +41-61-264 97 96
E-Mail: [email protected]
Biochemical markers of bone turnover and their
clinical use
Osteologie 2009; 18: 10–15
eingereicht: 6. Januar 2009
angenommen: 21. Januar 2009
Knochenumbaumarker
und Knochenabbaurate
Als Folge der Östrogendefizienz kann in den
ersten Jahren nach der Menopause ein beschleunigter Knochenabbau beobachtet werden. Im Allgemeinen beträgt der Knochenabbau an der Wirbelsäule unmittelbar postmenopausal ca. ein Prozent pro Jahr. Bei fast
einem Drittel der postmenopausalen Frauen
liegt der Knochenabbau jedoch deutlich höher. Querschnittsuntersuchungen deuten darauf hin, dass ein anhaltend akzelerierter
Knochenumbau, gemessen anhand biochemischer Marker des Knochenumbaus, mit einem beschleunigten Knochensubstanzverlust
assoziiert ist. In longitudinalen Studien gestaltete es sich aber schwieriger, diesen Zusammenhang zu bestätigen, da der Umfang
des kurzfristigen Knochensubstanzverlustes
häufig innerhalb der Messungenauigkeit der
Densitometrie liegt. Nur in einer Studie
konnte ein signifikanter Zusammenhang
zwischen der Knochenumbaurate und dem
Knochenmassenverlust gezeigt werden (19).
In einer Gruppe von 305 postmenopausalen
Frauen, bei denen über einen Zeitraum von
vier Jahren jährlich die Knochendichte am
Unterarm gemessen wurde, konnte sowohl
für Marker der Knochenresorption (S-CTX,
U-NTX) als auch für Marker der Knochenformation (OC, PINP) gezeigt werden, dass
diese mit dem Knochenabbau korrelieren. Im
Speziellen zeigten Frauen mit Knochenmarkern über dem prämenopausalen Normbereich einen deutlich gesteigerten Knochenmassenverlust, der um das Vier- bis Sechsfache über dem Knochenabbau von Frauen
mit geringerem Umbau lag.
Der klinische Nutzen der Bestimmung der
Knochenmarker zur Vorhersage des zukünftigen Knochenabbaus bei einer individuellen
Patientin ist ungewiss. Dies wird durch eine
Studie verdeutlicht, die den Zusammenhang
zwischen Knochenmarkern und dem Knochenabbau an der Hüfte bei postmenopausa-
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len Frauen untersucht hat (3). Höhere Werte
von Knochenumbaumarkern wurden mit einem etwas schnelleren Knochenabbau an der
Hüfte in Verbindung gebracht; der Vorhersagewert dieser Marker hinsichtlich des Knochenabbaus bei individuellen Frauen war jedoch begrenzt. Trotzdem ergeben sich Hinweise dafür, dass Knochenmarker Frauen mit
„schnellem Abbau“ erkennen lassen und damit diejenigen Frauen identifiziert werden
können, die am ehesten auf eine antiresorptive Therapie ansprechen werden (11, 32).
Bei älteren Männern ist der altersabhängige Knochenmassenverlust weniger ausgeprägt als bei postmenopausalen Frauen
(15, 24, 28) und der Zusammenhang zwischen Knochenumbaumarkern und der Änderung der Knochendichte unsicher
(8, 25, 37). Somit ist der Beitrag von Knochenmarkern zur Vorhersage des Knochenabbaus bei älteren Männern nur von eingeschränktem klinischen Wert.
Knochenumbaumarker
und Frakturrisiko
Mehrere epidemiologische Langzeitstudien
bei postmenopausalen Frauen haben auf eine
signifikante Korrelation zwischen der densitometrisch gemessenen Knochendichte und
dem Risiko von Hüft-, Wirbelkörper- und
Vorderarmfrakturen hingewiesen. Bis zu
50 Prozent der Patientinnen mit osteoporotischen Frakturen haben jedoch einen Knochenmineralgehaltswert über der diagnostischen Schwelle für eine Osteoporose (T-Score
≤–2,5 SD), was darauf hinweist, dass die Knochendichtemessung allein ein begrenzter Prädiktor darstellt, um Patienten mit erhöhtem
Frakturrisiko zu erkennen. Es hat sich gezeigt,
dass – zusätzlich zu den klinischen Risikofaktoren – ein beschleunigter Knochenumbau
unabhängig von Alter und Knochenmasse
mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert
ist.
Für postmenopausale Frauen zeigten fünf
prospektive Studien (EPIDOS, Rotterdam,
OFELY, HOS, Malmö) eine signifikante Assoziation zwischen erhöhten Knochenresorptionsmarkern (U-CTX, S-CTX, U-DPD,
TRAP5b) und dem Risiko von inzidenten
Frakturen (16–18, 20, 33, 36). Patientinnen
mit erhöhten Werten für diese Knochenabbaumarker (Werte über dem prämenopau-
salen Referenzbereich) hatten ein zweifach
erhöhtes Risiko für Hüftfrakturen sowie für
vertebrale und nichtvertebrale Frakturen
(Beobachtungszeit 1,8 bis 5 Jahre). Es ist
wichtig zu erwähnen, dass die Vorhersage des
Frakturrisikos anhand der Bestimmung der
Knochenumbaumarker unabhängig von der
Knochendichte ist. Dies wird bestätigt durch
Arbeiten von Garnero et al., die gezeigt haben, dass Frauen mit niedrigen Knochendichtewerten (am Schenkelhals) und gleichzeitig erhöhter CTX-Ausscheidung im Urin
ein signifikant erhöhtes Risiko für eine Hüftfraktur haben (relatives Risiko 4,2; 95 % KI,
1,9–9,3), wogegen das Risiko bei allein erhöhter CTX-Ausscheidung bzw. bei allein erniedrigter Knochendichte „lediglich“ um das
Zwei- bis Dreifache erhöht ist (18)
(씰Abb. 1).
Im Gegensatz zu den Knochenresorptionsmarkern sind die Daten bezüglich der
Korrelation zwischen Knochenformationsmarkern und dem Frakturrisiko widersprüchlich. In einer französischen Beobachtungsstudie konnte bei älteren postmenopausalen Frauen (EPIDOS) keine signifikante Beziehung zwischen den im Serum
gemessenen Formationsmarkern Osteokalzin und knochenspezifischer alkalischer
Phosphatase und dem Risiko für eine Hüftfraktur gezeigt werden. Im Gegensatz dazu
wurde bei jüngeren postmenopausalen Frauen (OFELY, HOS) ein signifikanter Zusammenhang zwischen erhöhter alkalischer
Phosphatase und dem Risiko für eine vertebrale bzw. nichtvertebrale Fraktur nachgewiesen. Diese widersprüchlichen Ergebnisse können u. a. durch Unterschiede in den
Studienpopulationen, den Probeentnahmebedingungen sowie den unterschiedlich analysierten Frakturtypen erklärt werden (35).
In einer longitudinalen Studie, in der 151
ältere Männern über 6,3 Jahre prospektiv beobachtet wurden, konnte gezeigt werden, dass
erhöhte Knochenresorptionsmarker (ICTP
im Serum) mit einem erhöhten Risiko für eine osteoporotische Fraktur, unabhängig von
der Knochendichte, assoziiert ist (25). Für jede Erhöhung der ICTP-Konzentrationen um
eine Standarddeviation steigt dabei die Gesamtfrakturwahrscheinlichkeit um 40 Prozent an. Diese Assoziation war sowohl für
Hüftfrakturen als auch für Wirbelkörperfrakturen signifikant. Interessantweise war
das Auftreten von Frakturen bei Männern mit
niedriger Knochendichte und hohen Knochenresorptionswerten zehnmal höher als bei
Männern mit einer hohen Knochendichte
und niedrigeren ICTP-Werten (씰Abb. 2).
Dieser Ergebnisse weisen darauf hin, dass
Marker der Knochenresorption nicht nur bei
postmenopausalen Frauen, sondern auch bei
älteren Männern unabhängige Faktoren zur
Vorhersage des Frakturrisiko darstellen.
Knochenumbaumarker
und Therapiemonitoring
Im klinischen Alltag werden Knochenumbaumarker vorwiegend zur Überprüfung
einer antiresorptiven oder knochenanabolen
Behandlung zum Einsatz kommen. Diese Anwendung umfasst die Kontrolle der therapeutischen Effizienz (d. h. der Vorhersage des therapeutischen Ansprechens hinsichtlich der
Änderungen der Knochendichte und der
Senkung des Frakturrisikos) und der Überprüfung der Therapietreue (Compliance).
Die Behandlung der Osteoporose zielt darauf ab, das Frakturrisiko zu senken bzw. Fragilitätsfrakturen zu verhindern. Wie wir aus
Abb. 1
Kombination von untereinander unabhängigen Risikofaktoren zur Erfassung
von Frauen mit hohem Frakturrisiko;
nach (18)
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dem Alltag wissen, ist die individuelle
Frakturinzidenz gering und somit bedeutet
das Nichtauftreten von Frakturen während
einer medikamentösen Behandlung nicht
notwendigerweise, dass die Behandlung
wirksam ist. Alternativ hat sich die Messung
von skelettalen Surrogatmarkern (Knochendichte, Knochenumbaumarker) zur Überwachung einer Osteoporosetherapie etabliert.
Dabei bleibt festzuhalten, dass Änderungen
der Knochendichte unter der Behandlung
nur langsam auftreten und somit signifikante
therapeutische Wirkungen normalerweise
erst nach mehreren Jahren der Behandlung
erkennbar werden. Im Gegensatz dazu ändern sich die biochemischen Marker des
Knochenumbaus viel schneller und können
daher zur kurz- bzw. mittelfristigen Überprüfung der Wirksamkeit einer Osteoporosebehandlung genutzt werden.
Inwieweit sich ein Therapiemonitoring
mit biochemischen Umbauparametern des
Knochenstoffwechsels zu prognostischen
Zwecken in den Praxisalltag umsetzen lässt,
ist derzeit noch nicht definitiv geklärt. Die
Marker sind erst zum Teil standardisiert und
es steht auch nicht überall eine externe Qualitätskontrolle zur Verfügung.
Gleichzeitig gilt es beim Einsatz und dann
vor allem bei der Interpretation der Resultate
der biochemischen Marker, die verschiedenen Quellen der Variabilität dieser Marker zu
berücksichtigen. Auf der einen Seite werden
die Resultate durch die analytische Präzision
beeinflusst, die bei den verschiedenen zur
Verfügung stehenden Assays unterschiedlich
ist – wobei die Analytik bei automatisierten
Assays heute meist gut ist. Auf der anderen
Seite wirken präanalytische Bedingen auf das
Resultat ein. Praktisch alle biochemischen
Marker des Knochenstoffwechsels zeigen eine
signifikante Tagesschwankung mit den
höchsten Werten in den frühen Morgenstunden und den tiefsten Werten während des
Nachmittags und der Nacht. Dies bedeutet,
dass die Probenentnahme am Morgen nüchtern vor zehn Uhr erfolgen sollte. Die biochemischen Marker zeigen auch eine zum Teil
recht deutliche Tag-zu-Tag-Variabilität beim
einzelnen Individuum; in der Regel beträgt
diese Tag-zu-Tag-Variabilität 15 bis 25 Prozent für die Knochenabbaumarker und zehn
bis 15 Prozent für die Knochenanbaumarker.
Antiresorptive Therapie
und Knochenumbaumarker
In mehreren randomisierten kontrollierten
Studien konnte gezeigt werden, dass die antiresorptiv
wirkenden
Therapeutika
(Bisphosphonate, SERM und Hormonsubstitution) zu einem raschen Abfall der Knochenresorptionsmarker führen, der bereits
nach einem Monat sichtbar ist und nach drei
bis sechs Monaten in ein Plateau übergeht.
Der Abfall der Knochenanbaumarker ist verzögert, entsprechend der physiologischen
Koppelung zwischen Anbau und Abbau. Ein
Plateau wird in der Regel nach sechs bis zwölf
Monaten Behandlung beobachtet. Das Ausmaß der Resorptionshemmung ist nicht nur
von der Dosis und der antiresorptiven Potenz
des gewählten Medikaments abhängig, sondern auch vom Knochenresorptionsmarker,
der gemessen wird (21, 26). Mehrere Studien
weisen beispielsweise darauf hin, dass die
suppressive Wirkung von Bisphosphonaten
auf den Knochenumbau am ausgeprägtesten
ist, wenn diese durch Telopeptide vom TypI-Kollagen (NTX, CTX) bemessen werden.
Weniger starke Wirkungen konnten beobachtet werden, wenn die Pyridinoline im Urin
als Resorptionsmarker genutzt werden. Dabei
bleibt aber zu beachten, dass neben der Wirkung einer Behandlung auf einen Knochenresorptionsmarker auch dessen messbedingte Variabilität berücksichtigt werden muss.
Als Faustregel gilt, dass Marker mit einer
deutlichen Veränderung
durch
die
Bisphosphonat-Therapie (signal) auch das
größte Maß an nichtspezifischer Variabilität
(noise) zeigen. Die Berechnung der jeweiligen
„signal-to-noise ratio“ für die verschiedenen
Marker ist in der Beurteilung, ob eine Abnahme eines Resorptionsmarkers auch einer klinisch signifikanten Veränderung entspricht
oder lediglich durch die Variabilität der Messmethodik bedingt ist, hilfreich.
Prädiktiver Wert bezüglich
einer Knochendichteveränderung
Änderungen der Knochendichte treten langsam auf und die therapeutischen Wirkungen
sind normalerweise erst nach mehreren Jahren der antiresorptiven Behandlung erkennbar. Innerhalb eines Behandlungsjahres wer-
den die relativ geringen Änderungen der
Knochendichte (2–4 %) durch relativ hohe
Präzisionsfehler (1–3 %) überdeckt, wodurch
Knochendichtemessungen für die kurzfristige Bewertung der Wirksamkeit der antiresorptiven Behandlung nicht verlässlich sind
(35). Wie bereits erwähnt, ändern sich Knochenmarker unter Therapie viel schneller.
Tatsächlich verhält sich die Reduktion der
Knochenumbaurate unter einer antiresorptiven Behandlung umgekehrt proportional
zum Anstieg der Knochendichte (v. a. LWS).
Mehrere Studien mit postmenopausalen
Frauen, die mit einer Hormonersatztherapie
behandelt wurden, haben gezeigt, dass kurzfristige Veränderungen von Knochenumbaumarkern (nach drei bis sechs Monaten) mit
dem längerfristigen Anstieg der Knochendichte (nach einem Jahr bis nach drei Jahren
der Behandlung) korrelieren. Ähnliche Ergebnisse wurden für Raloxifen und
Bisphosphonate veröffentlicht (27). Im Gegensatz zu diesen Studien, die signifikante
Korrelationen zwischen den Änderungen der
Knochenmarker und der Knochendichte
nach einem Jahr und nach vier Jahren berichtet haben, zeigen andere Studien widersprüchliche Zusammenhänge. Diese negativen Ergebnisse können auf den Einsatz niedrigerer Bisphosphonat-Dosen (6) oder auf
kürzere Studiendauern mit nicht signifikanten Änderungen der Knochendichte (nach
sechs Monaten) zurückzuführen sein (7).
Prädiktiver Wert bezüglich
Frakturrisikoreduktion
Obwohl mehrere Interventionsstudien gezeigt haben, dass antiresorptive Medikamente die Knochendichte verbessern und dabei
das Frakturrisiko senken, so weisen neuere
Arbeiten darauf hin, dass die beobachtete Reduktion des Frakturrisikos nur teilweise
durch die beobachteten Änderungen der
Knochendichte erklärt wird. Es wird geschätzt, dass die Änderung der Knochendichte unter antiresorptiver Therapie je nach Studie nur etwa vier Prozent bis 28 Prozent der
Reduktion des Risikos einer vertebralen Fraktur erklärt. Es ist daher naheliegend, dass Änderungen anderer skelettaler Determinanten,
einschließlich der Knochenumbaurate während einer antiresorptiven Therapie, einen
größeren Stellenwert für die Wirksamkeit ge-
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gen Frakturen haben als die Änderungen der
Knochendichte. Tatsächlich haben mehrere
Studien bestätigt, dass ein Zusammenhang
zwischen der Abnahme des Knochenumbaus
und der Risikoreduktion bezüglich vertebraler und/oder nichtvertebraler Frakturen unter verschiedenen Behandlungen (Hormonersatztherapie, Raloxifen, Risedronat und
Alendronat) vorliegen.
Bjarnason und Mitarbeiter (5) untersuchten bei postmenopausalen Frauen den Zusammenhang zwischen Änderungen der
Knochenumbaumarker und dem Risiko einer neuen Wirbelfraktur nach einer dreijährigen Behandlung mit Raloxifen. Die Reduktion der Serumspiegel für Osteokalzin und
knochenspezifischer alkalischer Phosphatase
nach einjähriger Behandlung war signifikant
mit einer Reduktion des Auftretens von Wirbelkörperfrakturen assoziiert. Zwei nachfolgende Analysen (MORE-Studie) erweiterten
und bestätigten diese Ergebnisse und zeigten,
dass die Änderungen von Serum-PINP (30)
und Osteokalzin (34) nach einem Jahr dazu
in der Lage sind, die Reduktion des Risikos
vertebraler Frakturen nach einer Behandlung
von drei Jahren vorherzusagen.
Kürzlich wurden zwei Studien veröffentlicht, in denen eine Abnahme von Knochenresorptionsmarkern mit dem Risiko inzidenter Frakturen bei mit Bisphosphonaten behandelten Frauen in Zusammenhang gebracht wurde (1, 13). Unter Verwendung von
Daten aus den VERT-Studien (Risedronat)
haben Eastell et al. (13, 14) gezeigt, dass eine
Reduktion der CTX- bzw. der NTX-Ausscheidung im Urin nach drei bis sechs Monaten signifikant mit der Reduktion des Risikos
vertebraler und nichtvertebraler Frakturen
nach drei Jahren assoziiert ist. Diese Änderung der Knochenresorptionsmarker erklärte
mehr als 50 Prozent der mit Risedronat in
Zusammenhang stehenden Reduktion des
Frakturrisikos. Bauer et al. (1) berichteten,
dass bei Frauen, die mit Alendronat behandelt wurden, eine stärkere Abnahme des Knochenumbaus mit einem geringeren Frakturrisiko vergesellschaftet war. In ihrer Studie
war jede Abnahme der Serumspiegel für die
knochenspezifische alkalische Phosphatase
(AP) nach einem Jahr mit einer geringeren
Frakturrate (vertebrale, nichtvertebrale und
Hüftfrakturen) verbunden. Weiterhin zeigten
Frauen, die mit Alendronat behandelt wurden und mindestens eine 30-prozentige Re-
duktion des AP-Spiegels aufwiesen, ein geringeres Risiko für nichtvertebrale Frakturen als
Frauen mit Reduktionen von weniger als
30 Prozent (씰Abb. 3). Diese Daten deuten
darauf hin, dass ein erhöhter Knochenumbau
eine wichtige Determinante für die Frakturanfälligkeit darstellt und eine Abnahme der
Knochenumbaurate bereits nach drei- bis
sechsmonatiger antiresorptiver Behandlung
den therapeutischen Effekt bezüglich Reduktion des Frakturrisikos voraussagen lässt. Beide Verlaufsparameter – die Knochendichte
und die biochemischen Marker – sind ähnlich wie bei der Frakturrisikoevaluation als
komplementär anzusehen.
Knochenanabole Therapie
und Knochenumbaumarker
Mehrere randomisierte Studien haben gezeigt, dass die im Serum gemessenen Knochenformationsmarker (alkalische Phospha-
tase, Osteokalzin, PINP) kurz nach Beginn einer Behandlung mit Teriparatid ansteigen.
Etwas verzögert – bedingt durch die Koppelung der Knochenformation und Knochenresorption – werden auch die biochemischen
Marker der Knochenresorption ansteigen
(CTX, NTX) (22, 23). Dieser schrittweise Ablauf mit anfänglicher Stimulation der Knochenformation und nachfolgender Stimulation der Knochenresorption hat zum Konzept
des „anabolen Fensters“ geführt – einem Zeitintervall, in dem die anabole Wirkung des rekombinant humanen PTH (rhPTH) zum
Tragen kommt und einen signifikanten Zuwachs der Knochenmasse ermöglicht (4).
Ähnlich wie auch bei antiresorptiven Medikamenten kann hier die Frage gestellt werden,
ob kurzfristige Änderungen der Knochenumbaumarker unter Therapie dazu genutzt
werden können, die Wirkung von rhPTH auf
die Zunahme der Knochendichte oder die Reduktion des Frakturrisikos vorauszusagen.
Tatsächlich haben Chen et al. gezeigt, dass bei
Abb. 2
Frakturinzidenz
gemäß Knochenumbaurate (S-ICTP)
und Knochendichte
(Schenkelhals) bei
älteren Männern;
nach (25)
Abb. 3
Prozentuale Änderung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase
nach einem Jahr und
Hüftfrakturrisikoreduktion (log OR mit
95% KI) bei Frauen
unter einer Behandlung mit Alendronat;
nach (1)
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Ch. Meier: Knochenumbaumarker und ihre klinische Anwendung bei Osteoporose
Abb. 4
Die 1-Jahres-Änderung von (a) trabekulärer und kortikaler
Knochendichte am
Schenkelhals (gemäß
DXA und QCT) sowie
(b) trabekulärer und
kortikaler Knochendichte an der Wirbelsäule (gemäß DXA
und QCT) in Abhängigkeit der Veränderungen der Knochenformation (PINP)
nach dreimonatiger
knochenanaboler Behandlung mit PTH;
nach (2)
Frauen mit postmenopausaler Osteoporose
frühe Änderungen der Knochenbildungsmarker (PICP, PINP) nach einer Verabreichung von Teriparatid mit dem Anstieg der
Knochendichte (LWS) nach 18 Monaten assoziiert sind. Basierend auf ROC-Analysen
wurde gezeigt, dass die Zunahme der Serumspiegel von PICP (nach einem Monat) und
PINP (nach drei Monaten) die empfindlichsten und genauesten Prädiktoren für die Wirkung auf die Knochendichte waren (9). Diese
Ergebnisse wurden in einer Studie von Bauer
et al. bestätigt, in der dargelegt wird, dass die
kurzfristigen Änderungen der PINP-Werte
nach drei Monaten mit den größeren Anstiegen der Knochendichte an der Wirbelsäule
bzw. am Schenkelhals nach einem Jahr der
Behandlung mit PTH(1–84) vergesellschaftet
sind (2) (씰Abb. 4). Diese Daten deuten darauf hin, dass sich eine Bestimmung von
Knochenformationsmarkern (z. B. der PINPWerte im Serum) bei der Beurteilung der
Wirksamkeit einer knochenanabolen Behandlung als nützlich erweisen können. Daten zur Beurteilung des Zusammenhangs
zwischen den Änderungen der Knochenmarker und dem Frakturrisiko unter einer knochenanabolen Therapie sind noch nicht verfügbar.
Knochenumbaumarker zur
Überprüfung der Therapietreue
Die Therapietreue (Compliance) bei langdauernder Behandlung, wie beispielsweise
der Osteoporose, ist normalerweise gering.
Somit ist es eine große Herausforderung im
klinischen Alltag, die Patienten zu motivieren, ihre mehrjährige Behandlung korrekt
einzuhalten.
Aufgrund der Tatsache, dass sich biochemische Marker des Knochenumbaus, insbesondere Marker der Knochenresorption,
nach Beginn einer antiresorptiven Therapie
rasch verändern, wurde postuliert, dass diese
Knochenumbaumarker auch zur Überprüfung der Therapietreue herangezogen werden
können. In einer Studie mit 75 postmenopausalen Frauen, die mit Raloxifen behandelt wurden, untersuchten Clowes et al.
(10), ob eine Therapiekontrolle (Monitoring
durch Krankenschwester oder Monitoring
mittels Bestimmung von Knochenumbaumarkern) die Einhaltung und Fortdauer einer
antiresorptiven Therapie verbessert. Analysen zeigten, dass sich die Compliance bei
Patientinnen, bei denen die Therapietreue
überwacht und auch kommuniziert wurde,
kumulativ um 57 Prozent gegenüber der
nicht verfolgten Gruppe steigerte. Diejenigen
Frauen, denen die Veränderungen der Knochenumbaumarker (NTX) unter Therapie
gezeigt wurde, unterschieden sich hinsichtlich ihrer Compliance nicht von denjenigen
Frauen, die „nur“ durch eine Fachperson zur
Therapieeinhaltung motiviert wurden. Trotzdem haben Ergebnisse der IMPACT-Studie
bei mit Risedronat behandelten Frauen gezeigt, dass die Kenntnis der Veränderung des
Knochenumbaus die langfristige Beibehaltung der Behandlung beeinflusst (12).
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© Schattauer 2009
Osteologie 1/2009
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