Kürzungen bei Laborkosten durch die PKV: Wie können Sie sich

Kürzungen bei Laborkosten durch die
PKV: Wie können Sie sich wehren?
Kürzungen bei Laborkosten durch die PKV: Wie können Sie
sich wehren?
Trotz der durch viele Gerichtsverfahren zwischenzeitlich herausgebildeten herrschenden
Rechtsprechung, dass die vom Zahnarzt gemäß § 9 GOZ berechneten zahntechnischen
Laborkosten zu erstatten sind, soweit sie unter Berücksichtigung der konkreten Arbeiten als
angemessen anzusehen sind, nehmen private Krankenversicherungen nach wie vor
Leistungskürzungen bei den zahntechnischen Laborkosten vor. Die Begründungen, die die
Versicherer zur Rechtfertigung ihrer Leistungskürzungen anführen, sind vielfältig.
Durchschnitts- oder Mittelwerte: Ermittlung und zu Grunde
gelegter Qualitätsstandard bleibt unklar
Im Vordergrund steht die Argumentation mit so genannten Durchschnitts- oder Mittelwerten,
die die Versicherer hausintern auf Grund einer Vielzahl ausgewerteter zahntechnischer
Rechnungen ermittelt haben wollen. Diese Durchschnittspreise sollen die Preise darstellen, zu
denen zahntechnische Arbeiten angemessen vergütet sein sollen. Zum einen sind diese
hausintern ermittelten Preise für den Versicherungsnehmer in keiner Weise nachvollziehbar,
zum anderen bleibt völlig unklar, welcher Leistungs- und Qualitätsstandard diesen Mittel- oder
Durchschnittswerten zu Grunde liegt.
Nach der herrschenden obergerichtlichen Rechtsprechung kommt es für die Ermittlung der
Angemessenheit zahntechnischer Laborkosten aber gerade auf Art und Ausführung der
konkreten Arbeiten an (vergleiche zum Beispiel OLG Düsseldorf, Urteil vom 7. Mai 1996, Az. 4
U 43/95; LG Dortmund, Urteil vom 5. Mai 1994, Az. 2 O 188/92; LG Stuttgart, Urteil vom 25.
Januar 1995, Az. 18 0 483/94; OLG Stuttgart, Urteil vom 13. Mai 1996, Az. 7 U 40/95; OLG
Celle, Urteil vom 10. Januar 2000, Az. 1 U 100/98, LG München, Urteil vom 19. September
2000, Az. 32 S 14623/98, LG Hamburg, Urteil vom 10. August 2000, AG Westerburg, Urteil
vom 27. September 2001, Az. 23 C 1605/99).
Erstattung nach eigenen Sachkostenlisten nur zulässig, wenn
sie Vertragsbestandteil sind
Einige andere Versicherungen haben für sich eine so genannte Sachkostenliste entwickelt, die
sie auch jedenfalls bei neueren Versicherungsverträgen als Vertragsbestandteil in den
Versicherungsvertrag aufgenommen haben. Ein Versicherungsvertrag, der eine solche
Sachkostenliste als Vertragsbestandteil enthält, ermöglicht es dem Versicherer, auf der
Grundlage seiner Sachkostenliste abzurechnen.
Hierbei ist allerdings zu beachten, dass viele Versicherungen Sachkostenlisten erstellt haben,
die nicht Bestandteil ihrer Versicherungsbedingungen und damit des Versicherungsvertrages
sind, und dennoch auf der Grundlage dieser Sachkostenliste abrechnen. Soweit die
Sachkostenlisten nicht Bestandteil des Versicherungsvertrages sind, gilt auch hier: Weil die
konkrete Art der Ausführung der zahntechnischen Arbeit außer Acht gelassen wird, kann die
Sachkostenliste nach der herrschenden Rechtsprechung nicht für die Abrechnung der
Versicherungsleistungen maßgeblich sein.
DKV legt falsche Definition des Begriffes "Üblichkeit" zu
Grunde
Eine ganz spezielle Argumentation wendet die DKV bei der Abrechnung zahntechnischer
Laborkosten an: Laut ihren Versicherungsbedingungen stehen zahntechnische Aufwendungen
in der Regel unter Versicherungsschutz, soweit sie den in Deutschland üblichen Preisen
entsprechen. Die DKV argumentiert dahingehend, 90 Prozent aller Patienten seien gesetzlich
versichert, so dass das im gesetzlichen Krankenversicherungsbereich vereinbarte BEL die
üblichen Preise darstelle.
Diese Argumentation ist jedoch nicht mit der Definition des Begriffes Üblichkeit zu
vereinbaren. Die übliche Vergütung ist die für gleiche oder ähnliche Dienstleistung an
dem betreffenden Ort mit Rücksicht auf die persönlichen Verhältnisse gewöhnlich gewährte
Vergütung. Es ist auf die Umstände des Einzelfalles abzustellen (BGH NJW RR 90,349).
Üblichkeit bedeutet allgemeine Verkehrsgeltung bei den beteiligten Kreisen (BGH BB
69,1413; Palandt, BGB, § 612 Rnd. Nr. 8; § 632 Rnd. Nr. 8). Der DKV ist unter Beachtung
dieser anerkannten Definition entgegenzuhalten: Die gesetzlichen Versicherten gehören nicht
zu den beteiligten Kreisen der privaten Krankenversicherung. Die Üblichkeit von Preisen ist
stets nur für Leistungen gleichen Standards zu ermitteln.
Auch die Behauptung der DKV, es gäbe nur einen
einheitlichen Qualitäts- und Leistungsstandard, stimmt nicht
Es kommt auch für die Ermittlung der üblichen Preise auf den konkreten Leistungsstandard
an. Hierzu führt die DKV das Argument an, es gäbe nur einen einheitlichen Qualitäts- und
Leistungsstandard, da sämtliche Zahnärzte verpflichtet seien, lege artis zu behandeln, und es
daher keinen Unterschied zwischen gesetzlich Krankenversicherten und Privatversicherten
gebe.
Auch diese Argumentation ist wenig stichhaltig, da eine lege artis-Behandlung lediglich die
Mindestanforderungen festlegt, die an eine ärztliche oder zahnärztliche Tätigkeit zu stellen
sind. Im Rahmen einer lege artis-Behandlung gibt es im Bereich der Zahnmedizin wiederum
unterschiedliche Leistungsstandards, die zu berücksichtigen sind und die sich im Preis der
zahntechnischen Leistungen niederschlagen. Im Vergleich zur BEL enthält das BEB eine
Vielzahl qualitätsverbessernder Maßnahmen, die durchaus nicht als überflüssig, sondern als
medizinisch notwendig einzustufen sind, da sie eine dauerhafte und effizientere Versorgung
gewährleisten.
Wie kann der Zahnarzt der Argumentation der Versicherung
entgegentreten?
Insbesondere im Rahmen einer gerichtlichen Auseinandersetzung gilt es der Argumentation
der Versicherung entgegenzutreten und den konkreten Qualitätsstandard zahntechnischer
Versorgungen aufzuzeigen. Dazu gibt es mehrere Möglichkeiten:
•
•
•
Zum einen sollte bereits auf die einzelnen Leistungspositionen der Laborrechnung
verwiesen werden, die im Vergleich zum BEL qualitätsverbessernde Maßnahmen
enthalten.
Zum anderen sollte aufgezeigt werden, dass so genannte Durchschnitts- oder
Mittelwerte generell den Qualitäts- bzw. Leistungsstandard der Arbeiten außer Acht
lassen und daher nicht einschlägig für die Ermittlung der angemessenen Preise sowie
die Abrechnung der Versicherungsleistung sein können.
Des Weiteren ist anzuführen, dass die BEL im Bereich der Privatbehandlung gerade
nicht die üblichen Preise darstellt, sondern dass es hier üblich ist, auf der Grundlage
des BEB unter Berücksichtigung der Qualität der konkreten Arbeit individuell zu
kalkulieren.
Fazit: Der unterschiedliche Leistungsstandard muss
beispielhaft verdeutlicht werden
Das Argument privater Versicherungen, dass ein Privatpatient allein wegen seines
Versicherungsstatus für gleiche Leistungen nach dem Willen des Verordnungsgebers nicht
mehr bezahlen soll als ein gesetzlich Versicherter, ist einleuchtend. Es gilt daher, dieses
Argument zu entkräften, indem der unterschiedliche Leistungsstandard beispielhaft
verdeutlicht wird. Denn: Erhält ein Privatpatient eine ausreichende und zweckmäßige
Mindestversorgung, wie sie § 28 SGB V für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung
vorschreibt, so sind auch bei einem Privatpatienten die Preise der BEL als ausreichend und
angemessen anzusehen.
(Mitgeteilt von Rechtsanwältin Doris Mücke, Bad Homburg)