Vereinbarung über Mehrkosten für Material

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Vereinbarung über Mehrkosten für Material- und
Laborkosten bei einer kieferorthopädischen Behandlung
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Name des Zahlungspflichtigen/Patienten
Nach persönlicher Absprache mit dem Zahlungspflichtigen/Patienten werden folgende
mehrkostenpflichtige Material- und Laborkosten für die kieferorthopädische Versorgung
vereinbart:
Material- und Laborkosten
Preis in €
Zwischensumme
abzüglich der Standardmaterialien
Material- und Laborkosten Standardmaterialien
Preis in €
Gesamtsumme (Mehrkosten)
Es wurde darauf hingewiesen, dass eine Erstattung der Kosten durch Erstattungsstellen
möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.
Der Zahlungspflichtige/Patient verpflichtet sich, die aufgeführten Mehrkosten, unabhängig
von einer Erstattung des Kostenträgers, selbst zu tragen.
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Ort/Datum
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Unterschrift Zahlungspflichtiger/Patient
Unterschrift Zahnärztin/Zahnarzt
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