Anmeldung - Evangelisches Krankenhaus Gesundbrunnen

Anmeldung
zur (teil-)stationären Krankenhausbehandlung gem. § 39 SGB V im
Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen
 Geriatrie stationär  Geriatr.Tagesklinik *
 Neurologische Frührehabilitation Phase B **
Am Krähenberg 1, 34369 Hofgeismar
Tel.: 05671/50720, Fax: 05671/5072-223
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Patient(in):
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Name:
Geb.datum:
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Anschrift, Tel.:
Krankenkasse:
Angehörige:
(Betreuer)
zuzahlungspfl. Wahlleistung:
Chefarztbehandlung [ ] JA [ ] NEIN
1 Bett-Zimmer
[ ] JA [ ] NEIN
2 Bett-Zimmer
[ ] JA [ ] NEIN
Pflegestufe:
stationär seit:
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Name, Adresse
Telefon
Hauptdiagnose:
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Krankheitsbeginn
Relev. Nebendiagnosen:
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Bemerkungen:
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Verlauf, Komplikationen,
Ziel, spez. Medikation …
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* Für Tagesklinik:
 Taxi
 Rollstuhltransport
 früh. Aufenthalte im Ev. KH. Gesundbrunnen im Jahr:
Bewusstsein:  wach  Vigilanzstörung  Koma
Kognitiver Status:  o. B.  verwirrt
 aggressiv/selbstgefährdend  Weglauftendenz  Neglect
Aphasie, Dysarthrie:  Nein  Ja ____________________________
Schluckstörung:
 Nein  Ja, versorgt mit:  Nasensonde  PEG
 Parenterale Ern.  Port
DK:
 Nein Ja, transurethral  suprapubisch
Dialyse:
 Nein  Ja ____________________________
Dekubitus / Wunde:  Nein  Ja ____________________________  Abstrich erfolgt _____________________
MRSA / VRE:
 Nein  Ja ____________  Besiedelung  Infektion  Isolierung erforderlich
körperl. belastbar:  voll  reduziert
 Extremitäten-Prothese: ________________________________
Osteosynthese/TEP  voll  nicht belastbar  teilbelastbar mit ______ kg für ca. _____ Wochen
bei Tracheostoma:
Barthel-Index (aktuell)
1.
Essen und Trinken
Umsteigen aus dem Bett in den Rollstuhl und
2.
umgekehrt
3. Persönliche Pflege
4. Benutzung der Toilette
5. Baden/Duschen
6. Gehen auf ebenem Untergrund
Fortbewegung mit dem Rollstuhl auf ebenem
6a.
Untergrund
7. Treppen auf- und absteigen
8. An- und Ausziehen
9. Stuhlkontrolle
10. Harnkontrolle
**
 CPAP:
Absaugfrequenz:
für NFR bitte zusätzlich angeben:
a) intensivmed. überwachungspfl. Zustand
b) absaugpflichtiges Tracheostoma
c) intermittierende Beatmung
d) beaufsichtigungspfl. Orientierungsstörung
e) beaufsichtigungspfl. Verhaltenstörung
f) schwere Verständigungsstörung
g) beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
Freigabe: KHL, Datum: 24.11.2015, Rev.2
bitte [ X ] ankreuzen
nicht
möglich
mit
Hilfe
[0]
[5]
selbstständig
[ 10 ]
[0]
[5]
[ 15 ]
[0]
[0]
[5]
[0]
[5]
[ 10 ]
[0]
[0]
[5]
[0]
[ 10 ]
[ 15 ]
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[5]
[0]
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[0]
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[0]
[5]
[ 10 ]
[0]
[5]
[ 10 ]
JA
NEIN
[ - 50 ]
[0]
[ - 50 ]
[0]
[ - 50 ]
[0]
[ - 50 ]
[0]
[ - 50 ]
[0]
[ - 25 ]
[0]
[ - 50 ]
[0]
Zuweisendes Krankenhaus / Praxis:
(Stempel)
Station:
Tel.:
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Sozialdienst:
(Ansprechpartner,
Planung)
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Verlegung möglich ab:
(Bitte Röntgen, CT etc. mitgeben)
Beh. Arzt / Ärztin:
Datum:
Unterschrift:
 Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen