IOL - Ruhr-Universität Bochum

Aus der
Augenklinik
des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer – Universitätsklinik –
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Burkhard Dick
Klinische Vergleichsstudie zweier hydrophober,
faltbarer Acrylatlinsen mit unterschiedlichem Kantendesign
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Sonja Illig
aus Aachen
2006
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. B. Dick
Korreferent:
Prof. Dr. med. W. Wetzel
Tag der Mündlichen Prüfung: 30.11.2006
… ich bin darin guter Zuversicht,
dass der in euch angefangen hat das gute Werk,
der wird’s auch vollenden bis an den Tag Christi Jesu.
Philipper 1,6
Inhaltsverzeichnis
I
1. Einleitung ...............................................................................................................1
1.1 Anatomie und Physiologie der Linse........................................................................ 2
1.2 Katarakt...................................................................................................................... 4
1.3 Kataraktchirurgie...................................................................................................... 5
1.3.1 Historie.................................................................................................................. 5
1.3.2 Moderne Kataraktchirurgie................................................................................... 6
1.3.2.1 Selbstdichtender Tunnelschnitt...................................................................... 7
1.3.2.2 Kapsulorhexis ................................................................................................ 7
1.3.2.3 Hydrodissektion ............................................................................................. 8
1.3.2.4 Phakoemulsifikation ...................................................................................... 8
1.3.2.5 IOL-Implantation ........................................................................................... 9
1.3.2.6 Abschluss der Operation ................................................................................ 9
1.4 Intraokularlinsen (IOL) ............................................................................................ 9
1.4.1 Nicht faltbare IOL............................................................................................... 10
1.4.2 Faltbare IOL........................................................................................................ 10
1.4.2.1 Acrylat ......................................................................................................... 11
1.4.2.2 Hydrogel ...................................................................................................... 11
1.4.2.3 Silikon.......................................................................................................... 11
1.4.3 Optik ................................................................................................................... 12
1.4.3.1 Monofokallinsen .......................................................................................... 12
1.4.3.2 Multifokallinsen........................................................................................... 12
1.5 Nachstar – Cataracta secundaria ........................................................................... 13
1.5.1 Definition ............................................................................................................ 13
1.5.2 Pathogenese ........................................................................................................ 14
1.5.3 Einflussfaktoren .................................................................................................. 16
1.5.4 Therapie .............................................................................................................. 17
1.5.5 Prävention ........................................................................................................... 18
1.5.5.1 Prävention in Bezug auf die chirurgische Methode..................................... 18
1.5.5.2 Prävention durch IOL-abhängige Faktoren ................................................. 20
1.5.5.3 Prävention durch weitere mechanische Faktoren ........................................ 22
1.5.5.4 Prävention durch pharmakologische Faktoren ............................................ 23
1.6 Auswertungsmethoden ............................................................................................ 25
1.6.1 POCO.................................................................................................................. 25
Inhaltsverzeichnis
II
1.6.2 AQUA................................................................................................................. 26
1.6.3 EPCO .................................................................................................................. 26
2. Ziel der Untersuchung ........................................................................................27
3. Patienten, Material, Methodik ...........................................................................28
3.1 Studienablauf ........................................................................................................... 28
3.2 Patientenkollektiv .................................................................................................... 28
3.3 Präoperativ erhobene Daten ................................................................................... 29
3.3.1 Untersuchungsmethode: IOL-Master ................................................................. 29
3.4 Einschlusskriterien .................................................................................................. 30
3.5 Ausschlusskriterien.................................................................................................. 31
3.6 Operativer Ablauf.................................................................................................... 31
3.7 Intraokularlinsen ..................................................................................................... 32
3.7.1 Sensar AR-40e .................................................................................................... 32
3.7.2 AcrySof MA60AC .............................................................................................. 34
3.8 Postoperativ erhobene Daten .................................................................................. 36
3.8.1 Photoptische Phänomene .................................................................................... 37
3.8.2 Postoperative Lokalmedikation .......................................................................... 37
3.8.3 Visus- und Refraktionsbestimmung.................................................................... 37
3.8.3.1 Refraktion .................................................................................................... 37
3.8.3.2 Fernvisus ...................................................................................................... 38
3.8.3.3 Nahvisus....................................................................................................... 39
3.8.4 Spaltlampenuntersuchung ................................................................................... 39
3.8.5 Evaluation des Nachstars .................................................................................... 39
3.8.5.1 Retroilluminationsfotos ............................................................................... 39
3.8.5.2 EPCO 2000 .................................................................................................. 40
3.9 Weitere Auswertungen ............................................................................................ 43
3.9.1 Kapsulorhexisschrumpfung ................................................................................ 43
3.9.2 Faltenbildung auf der Hinterkapsel..................................................................... 43
3.9.3 Dezentrierung der IOL........................................................................................ 43
3.10 Statistik ................................................................................................................... 44
Inhaltsverzeichnis
III
4. Ergebnisse ............................................................................................................45
4.1 Demographische Daten............................................................................................ 45
4.2 Nachstar.................................................................................................................... 47
4.3 Kapsulotomierate..................................................................................................... 50
4.4 Visus .......................................................................................................................... 50
4.4.1 Fernvisus ............................................................................................................. 50
4.4.2 Nahvisus.............................................................................................................. 52
4.5 Dezentrierung........................................................................................................... 53
4.6 Auflagerung auf der Linsenvorderfläche .............................................................. 55
4.7 Medizinische Komplikationen ................................................................................ 55
4.8 Photoptische Phänomene ........................................................................................ 56
4.9 Kapsulorhexisschrumpfung.................................................................................... 58
4.10 Faltenbildung ......................................................................................................... 62
4.11. Medikation............................................................................................................. 62
5. Diskussion ............................................................................................................63
5.1. Nachstar................................................................................................................... 63
5.2 Visus .......................................................................................................................... 67
5.2.1 Fernvisus ............................................................................................................. 68
5.2.2 Nahvisus.............................................................................................................. 69
5.3 Kapsulotomierate..................................................................................................... 69
5.4 Dezentrierung........................................................................................................... 70
5.5 Auflagerung auf der Linsenvorderfläche .............................................................. 71
5.6 Photoptische Phänomene ........................................................................................ 73
5.7 Medizinische Komplikationen ................................................................................ 75
5.8 Kapsulorhexisschrumpfung.................................................................................... 76
5.9 Faltenbildung ........................................................................................................... 77
Inhaltsverzeichnis
IV
6. Zusammenfassung...............................................................................................79
7. Literaturverzeichnis............................................................................................82
Danksagung...............................................................................................................98
Curriculum Vitae.....................................................................................................100
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
AQUA
Automated Quantification of After-Cataract
AR-40e
implantierte IOL, der Firma AMO; Modell: Sensar AR-40e
D, dpt.
Dioptrien
ECCE
Extrakapsuläre Kataraktoperation
EPCO
Evaluation of Posterior Capsular Opacification
ICCE
intrakapsuläre Kataraktoperation
IOL
Intraokularlinse(n)
LEZ
Linsenepithelzellen
MA60AC
implantierte IOL, der Firma Alcon; Modell: AcrySof MA60AC
Nd:YAG
Neodymium-Yttrium-Aluminium-Garnet
Op
Operation
PCO
Posterior Capsular Opacification
PMMA
Polymethylmetacrylat
POCO
A Posterior Capsule Opacity Software System
U1
Untersuchung eine Woche nach Operation
U2
Untersuchung innerhalb von 1–3 Monaten nach Operation
U3
Untersuchung nach einem halben Jahr nach Operation
Vsc
nicht-korrigierter Visus
Vcc
korrigierter Visus
V
Einleitung
1
1. Einleitung
„Katarakt“ oder „grauer Star“ sind Bezeichnungen für jegliche Form der Trübung der
Augenlinse.
Der Name „Katarakt“ kommt ursprünglich aus dem Griechischen und bedeutet: „Wasserfall“. Früher glaubte man, dass die graue Farbe, die man bei Menschen mit totaler Linsentrübung erkennen kann, eine geronnene Flüssigkeit sei, die sich hinter der Pupille nach
unten ergießt – ein geronnener Wasserfall. Erst 1705 widerlegte Brisseau diese Vermutung
und fand heraus, dass es sich um eine Trübung der Linse selbst handelte (Draeger und
Guthoff 1991). Das Wort „Star“ hängt mit dem starren Blick zusammen, den Patienten
entwickeln, wenn sie an einer Linsentrübung erblinden.
Weltweit wird die Zahl der Erblindungen auf 40–50 Mio. geschätzt, wovon 20 Mio. auf
Katarakt zurückzuführen sind. Mit dem Programm „Vision 2020“ der Weltgesundheitsorganisation soll die Inzidenz der „vermeidbaren Blindheit“ bis zum Jahre 2020 gesenkt
werden. Problematisch daran ist die weltweite Zunahme der älteren Bevölkerung. Das
Auftreten einer Katarakt im Alter kann als physiologischer Alterungsprozess angesehen
werden. Es verwundert daher nicht, dass die Kataraktoperation der am häufigsten durchgeführte chirurgische Eingriff in der Medizin ist. Es werden in Europa fast 6000–7000
Kataraktoperationen pro Jahr und eine Million Einwohner durchgeführt. Das bedeutet bei
der derzeitigen Lebenserwartung, dass sich jeder dritte bis vierte Mensch im Laufe seines
Lebens einer Kataraktoperation unterziehen wird (Grehn 2006).
Es wurden in den letzten Jahren viele Fortschritte in der Kataraktchirurgie erzielt. Dennoch
laufen Bestrebungen weiter, sowohl die Operationstechnik, die Implantation der IOL, als
auch das Ausschalten von Komplikationen zu verbessern. Insbesondere versucht man das
Auftreten eines „Nachstars“ zu verhindern, was mittlerweile die häufigste Komplikation
moderner Kataraktchirurgie ist (Dick und Augustin 2001).
Unter Nachstar versteht man eine postoperative Eintrübung der Hinterkapsel. Diese kann zu
einer erheblichen Sehverschlechterung führen, was nach erfolgreicher Kataraktoperation mit
zunächst verbesserter Sehfähigkeit für Patienten eine Katastrophe darstellt. Die Nd:YAGLaser-Kapsulotomie ist zur Zeit die Therapie der Wahl, Nachstar zu entfernen und die
Sehschärfe wieder herzustellen. Jedoch verursacht dieser Eingriff erhebliche Kosten, kann zu
schweren Komplikationen führen, und ist in erster Linie der Bevölkerung in Wohlstandsländern vorbehalten (Buehl et al. 2005 a). Folglich laufen viele Bestrebungen dahin, das
Einleitung
2
Auftreten eines Nachstars langfristig zu verhindern, damit die Kataraktchirurgie dauerhaft
die Sicht bei den 25 Millionen Menschen weltweit wiederherstellt, die an grauem Star
erblinden (Pandey et al. 2004).
1.1 Anatomie und Physiologie der Linse
Die Linse gehört zum optischen Apparat des Auges. Sie befindet sich zwischen Glaskörper
und Iris und stellt einen Teil der Begrenzung zwischen Vorder- und Hinterkammer dar.
Abb. 1: Schema von Linse und Augenvorderabschnitt im Alter von 50 Jahren (Grehn 2006)
Die Linse hat einen äquatorialen Durchmesser von 8–10 mm und einen axialen Durchmesser
von 2–5 mm. Sie ist bikonvex geformt, wobei die hintere Krümmung stärker ausgeprägt ist
als die vordere. Sie ist mit ihren Zonulafasern am Ziliarkörper befestigt. Sie besitzt keine
Nerven und Gefäße, sondern wird ausschließlich durch das Kammerwasser ernährt.
Die Linse gliedert sich in drei Teile: den Linsenkern, die Linsenrinde und die Linsenkapsel.
Die Rinde und der Linsenkern bestehen aus Linsenfasern, die von einem einschichtigen
Linsenepithel gebildet werden. Dieses Epithel befindet sich an der Innenseite der vorderen
Einleitung
3
Linsenkapsel und am Linsenäquator. Epithelzellen am zentralen vorderen Pol (sog. AZellen) befinden sich im Ruhezustand; Zellen des Äquators (sog. E-Zellen) hingegen zeigen
eine hohe Mitoserate und eine starke Stoffwechselaktivität. Diese Zellen am Äquator bilden
zeitlebens Linsenfasern, die sich schalenförmig um die schon bestehenden Fasern herumschichten. Die Schichten liegen folglich wie Jahresringe bei einem Baum übereinander.
Durch Wasserabgabe werden ältere Fasern dünner und bilden den dichteren und härteren
Linsenkern. So ist der Linsenkern der älteste Bestandteil der Linse (Embryonalkern). Es folgt
nach außen der Fetalkern, der Adultkern, die Rinde. Da es keine Zellabstoßung gibt,
vergrößert sich die Linse im Laufe eines Lebens, die Faserverdichtung nimmt zu, mit dem
Ergebnis, dass sich das Gewicht der Linse im Laufe eines Lebens verfünffacht.
Die Linsenkapsel umhüllt die Linse, ist transparent und hat eine Dicke von 5–20 µm. Sie
ist damit die dickste Membran des menschlichen Körpers. Desweiteren ist sie ein
Sekretionsprodukt der Linsenepithelzellen und erscheint histologisch wie eine strukturlose
Membran (Apple et al. 1992, Grehn 2006).
Abb. 2: Schematische Illustration der kristallinen humanen Linse (Auffarth et al. 2005)
Die Linse ist ein Teil des dioptrischen Apparates. Ihre Aufgabe ist die Lichtdurchlässigkeit,
die Bündelung der einfallenden Lichtstrahlen und die scharfe Bildeinstellung mittels
Akkomodation. Aufgrund der Eigenelastizität der Linse kann ihre Wölbung und ihre
Einleitung
4
Brechkraft verändert werden, sodass Gegenstände in Ferne und Nähe scharf abgebildet
werden (Akkomodation). Ihr Brechungsindex liegt bei 1,4.
Desweiteren besteht die Linse zu 60% aus Proteinen, aus Wasser und Kristallinen und ist
damit das eiweißreichste Organ des Körpers. Die Kristalline tragen zum einen zur Transparenz der Linse bei, und verleihen ihr zum anderen eine hohe Stabilität, besonders
gegenüber Denaturierung. Darüber hinaus verfügt die Linse über Enzyme: SuperoxidDismutase, Katalase, Gluthation-Peroxidase. Diese weisen anti-oxidative Mechanismen
auf, insbesondere hinsichtlich des kurzwelligen Lichtes auf Linsenproteine. Der
Wassergehalt der Linse ist ebenfalls für die Transparenz mitverantwortlich. Da im Laufe
eines Lebens der Wassergehalt der Linse abnimmt, verliert diese an Transparenz, und es
kann sich ein grauer Altersstar ausbilden. Desweiteren verliert die Linse durch den
Wasserverlust ihre Elastizität. Während in der Jugend die Linse fast die Form einer Kugel
annehmen kann, ist mit 70 Jahren das Akkomodationsvermögen fast erloschen. Die Linse
ist starr und besteht so gut wie nur noch aus Kern und Kapsel.
Der Stoffwechsel der Linse ist recht aktiv. Da die Linse, wie bereits erwähnt, durch
Diffusion von Nährstoffen des Kammerwassers ernährt wird, kann sowohl eine Störung
der Zusammensetzung des Kammerwassers, als auch eine Verletzung der Linsenkapsel,
einhergehend mit einer Rindenquellung, eine Linsentrübung verursachen (Grehn 2006).
1.2 Katarakt
Als Katarakt definiert man jede Art der Linsentrübung. Da die Proliferationsfähigkeit des
Linsenepithels bis zum Tode des Menschen erhalten bleibt, kommt es zu einem ständigen
appositionellen Wachstum der Linsenfasern. Durch die Kompression der zentralen Fasern
degenerieren diese im höheren Lebensalter und es ensteht eine Kernsklerose. Diese geht
fließend über in eine pathologische Kerntrübung.
Die Einteilung der unterschiedlichen Kataraktformen geschieht nach morphologischen,
ätiologischen, altersbedingten und angeborenen Kriterien.
Die häufigste Form ist der graue Altersstar, Cataracta senilis. Es handelt sich bei dieser Form
um eine Kombination aus Rinden- und Kernstar. Die Pathogenese ist im einzelnen noch
nicht geklärt, jedoch scheinen mehrere Faktoren bei der Entwicklung eine Rolle zu spielen:
UV-Licht, Ernährungsfaktoren, hohe Myopie, Rauchen und Alkoholismus, Diabetes
mellitus, Kortikosteroide. Auch eine genetische Disposition ist ausserdem wahrscheinlich
(Grehn 2006).
Einleitung
5
Die Therapie der Wahl, um die Katarakt zu beseitigen ist die Kataraktoperation.
1.3 Kataraktchirurgie
Pro Jahr werden in Deutschland ca. 500 000 Kataraktoperationen durchgeführt. Die
Kataraktoperation ist damit die häufigste Operation in der Medizin. Daneben ist der graue
Altersstar die häufigste Augenerkrankung, die operiert werden muss.
1.3.1 Historie
Die Kataraktoperation ist eine der ältesten Operationen in der Menschheitsgeschichte. Um
1800 v. Chr. wurde das erste Mal von einem Eingriff berichtet. Dies geschah im Rahmen der
Festlegung einer Strafe für eine erfolglose Staroperation. Es handelte sich dabei um einen
Starstich, einer Technik, die später, ausgehende von der römischen und der arabischen
Medizin, verbreitet Anwendung fand. Eine Nadel wurde durch den Ziliarkörper ins
Augeninnere eingestochen und die trübe Linse in den Glaskörperraum gedrückt. Die
Patienten konnten zwar wieder sehen, jedoch zog der Eingriff häufig Infektionen oder andere
schwerwiegende Komplikationen nach sich, und so starben viele Menschen an dieser
Methode, oder sie erblindeten daran. Auch Johann Sebastian Bach starb an den Komplikationen im Anschluss an einen Starstich (Draeger und Guthoff 1991, Grehn 2006).
Erstmalig wurde 1748 ein gezielter extrakapsuläre Eingriff von Jaques Daviel in Paris
vorgenommen. 1795 versuchte ein Hof-Augenarzt in Dresden, Casaamata, zum ersten Mal
eine Linse zu implantieren. Er unternahm den Versuch, „eine gläserne Linse durch die
Wunde der Hornhaut ins Auge einzubringen. Er merkte aber, dass diese gläserne Linse
nicht anstatt der künstlichen Linse dienen könne, da bei dem Versuch das Glas sogleich auf
den Boden des Auges fiel“ (Zitat im Original nach Schiferli. In: Draeger und Guthoff
1991). Erst 1949, 150 Jahre später, wurde die erste IOL, eine Plexiglaslinse, von Sir
Harold Ridley mit Erfolg implantiert. Er gilt bis heute als der Wegbereiter der modernen
Linsenimplantation (Draeger und Guthoff 1991).
Seit dieser Zeit untersuchte man verschiedene Materialien, Größen, Formen und Operationstechniken und überprüfte diese in zahlreichen Studien.
Eine besondere Herausforderung stellte der Implantationsort dar, da er sowohl stabil als
auch komplikationsarm sein sollte. So wurde die IOL zuerst in die Hinterkammer
implantiert. Da es aber aufgrund der damaligen groben Operationstechniken häufig zu
Linsenluxationen kam, wechselte man zu einer Implantation in die Vorderkammer. Doch
Einleitung
6
auch die Vorderkammer schien kein geeigneter Implantationsort zu sein, denn nach
Einpflanzung der IOL kam es zu erheblichen Komplikationen, wie z.B. Irisatrophie,
Endothelschäden der Hornhaut, einhergehend mit schwersten Entzündungsreaktionen oder
Synechien. Auch der Versuch, die Linse mittels Irisclips an der Iris zu befestigen, oder die
IOL in den Sulcus der Hinterkammer einzubringen, zog erhebliche Komplikationen nach
sich, wie Irispigmentepitheldefekte, Pigmentdispersionsglaukom, korneale Komplikationen
(Auffarth und Apple 2001).
Durch die Einführung von Operationsmikroskopen in den 60er Jahren und damit dem Beginn
der Mikrochirurgie, wurden neue Möglichkeiten eröffnet. Der Implantationsort wurde wieder
zurück in die Hinterkammer verlegt, und die IOL in den Kapselsack implantiert (Dick und
Augustin 2001). Somit gewann die initial von Ridley eingeführte Kapselsackfixation der IOL
wieder an Bedeutung und ist heute noch der favorisierte Implantationsort. Die getrübte Linse
wird dabei durch eine extrakapsuläre Kataraktextraktion unter Belassung des Kapselsacks
entfernt (ECCE). Anschließend wird die IOL in den Kapselsack eingebracht, was der
natürlichen Lokalisation der Linse entspricht (Dowling und Bahr 1985).
Durch die Entwicklung und die Verbesserung der Phakoemulsifikationstechnik, die von
Kelman 1967 eingeführt wurde (Kelman 1967), der Entwicklung der Kapsulorhexis von
Gimbel und Neuhann (Gimbel und Neuhann 1990), der Einführung der Hydrodissektion
durch Faust, führten Ende der 80er und Anfang der 90er Jahre zu einer entscheidenden
Verbesserung der Kataraktchirurgie und zu einem großen Erfolg der ECCE. Die ECCE
hatte die ICCE (ICCE: intrakapsuläre Kataraktoperation; Entfernung der Linse samt
Kapsel mittels Kryosonde oder Pinzette) nun so gut wie verdrängt, und der Kapselsack ist
dank der Kapsulorhexis zu einem sicheren Implantationsort geworden (Assia et al. 1991,
Assia et al. 1991 a). Auch heute noch ist die ECCE die Methode der Wahl bei der
Behandlung eines grauen Stars.
1.3.2 Moderne Kataraktchirurgie
Unter Extrakapsulärer Kataraktextraktion (ECCE) versteht man die Entfernung der Linse
unter Belassung der Hinterkapsel. Der trübe Linseninhalt wird entweder durch Verflüssigung
des Linsenkerns entfernt (Phakoemulsifikation) oder durch Expression des Kerns und
Absaugen der Rinde. Durch diese Technik ist es möglich, eine Kunstlinse im Kapselsack zu
verankern (Grehn 2006), und die IOL an der physiologischen Position der natürlichen Linse
zu platzieren. Durch die kleine Schnittführung ist desweiteren die postoperative Rehabilitation kurz, und der chirurgisch induzierte Astigmatismus gering. Der einzige Nachteil ist,
Einleitung
7
dass diese Methode technisch schwieriger ist als beispielsweise die ICCE und sich im
Anschluss an die Operation ein Nachstar ausbilden kann (Koch und Schwenn 2001).
Im folgenden soll kurz auf die einzelnen Operationsschritte eingegangen werden: selbstdichtender Tunnelschnitt, Kapsulorhexis, Hydrodissektion, Phakoemulsifikation, IOL-Implantation.
1.3.2.1 Selbstdichtender Tunnelschnitt
Seit Mitte der 90er Jahre wird der nahtlose Tunnelschnitt durchgeführt. Die Vorderkammer
wird durch die klare Hornhaut mittels Tunnelschnitt eröffnet. Es können dabei drei
Schnitte, je nach Lage zum Limbus cornea, voneinander unterschieden werden:
1. Skleratunnel,
2. Clear-Cornea-Inzision,
3. Posteriorer Limbustunnel.
Meistens wird die Inzision von temporal durchgeführt. Die Inzisionsbreite beträgt dabei
nicht mehr als 2,5 mm bis 3,5 mm.
Bei der Präperation des Tunnels entsteht eine innere und eine äußere Hornhautlamelle. Ist
die Operation beendet, und sind die Operationsinstrumente entfernt, wird das innere Blatt
der Hornhautlammelle aufgrund des Augeninnendrucks gegen das äußere Blatt gedrückt,
und der Tunnel verschlossen. In den meisten Fällen ist der Tunnel somit spontan dicht, und
das Anlegen einer Naht nicht notwendig. Vorteil dieser Technik ist zum einen die bessere
postoperative Wundstabilität, zum anderen wirkt sich die kleine Inzisionsbreite günstig auf
einen postoperativen Astigmatismus aus und führt zu einer schnellen Refraktionsrehabilitation. Außerdem ermöglicht diese Technik in einem geschlossenen System zu
arbeiten, was der Gefahr eines Irisprolapses vorbeugt und eine Wundleckage so gut wie
ausschließt (Kohnen 2002, Kohnen 1997, Anders et al. 1997).
1.3.2.2 Kapsulorhexis
Die Linsenkapsel verhält sich wie Zellophan, d.h. ist sie einmal angerissen, hat sie die
Tendenz, weiter einzureißen. Daher musste eine Technik entwickelt werden, die ein unkontrolliertes Einreißen verhinderte, eine glattrandige in sich geschlossene Kante gewährleistete und zum anderen reproduzierbar war.
Das Verfahren, welches von Gimbel und Neuhann (Neuhann 1987) entwickelt wurde, hat
diese Bedingungen alle erfüllt und sich in den vergangenen 20 Jahren als „Goldstandard“ zur
Einleitung
8
Eröffnung der Vorderkapsel etabliert. Es konnte gezeigt werden, dass durch dieses operative
Vorgehen die Kapselrupturrate um die Hälfte reduziert werden konnte (Kohnen 1989).
Mit einer Pinzette oder einer um 90º gebogenen Injektionskanüle wird die Vorderkapsel
zentral punktiert und eröffnet. Durch ein leichtes Schwenken der Nadel nach rechts oder
links entsteht ein kleines Kapseldreieck. Dieses Läppchen wird gefasst und umgeklappt.
Unter leichtem Zug und mehrmaligem Nachfassen ist es möglich, eine in sich geschlossene
Öffnung mit einem Durchmesser von 4,5 mm bis 6,0 mm zu reißen (Gerl 1997). Obwohl
die Vorderkapsel in den ersten Monaten nach der Operation schrumpft, ist somit dennoch
gewährleistet, dass eine ausreichende Öffnung verbleibt.
Der Vorteil dieser Technik besteht zum einen darin, dass die implantierte IOL im
Kapselsack verbleibt, die Langzeitstabilität des Implantats im Auge durch eine die
periphere Optik überlappende und intakte Vorderkapselöffnung verbessert wird und zum
anderen, dass sie eine Barriere gegenüber Nachstar darstellt (Neuhann 1987, Hayashi et al.
1997). Studien haben gezeigt, dass letzterer Effekt besonders gut erzielt wird, wenn die
Kaspulorhexisdurchmesser etwas kleiner als der Optikdurchmesser ist und die Ränder der
Kapsulorhexis auf der Optikoberfläche zu liegen kommen (Ravalico et al. 1996).
1.3.2.3 Hydrodissektion
Diese Technik ist heute fester Bestandteil der Kataraktchirurgie. Die Hydrodissektion
ermöglicht, den Linsenkern unter der Operation zu rotieren und so Zonulafaserdefekte
sowie Kapselrupturen zu vermeiden (Kohnen 2002).
Es wird eine BSS-Lösung (Balanced Salt Solution) zwischen Vorderkapsel und Linsenkortex
injiziert. Auf diese Weise können sich Adhäsionen zwischen hinterem Vorderkapselblatt und
Rindenkortex lösen. Somit ist die Linse mobil und kann mittels Phakoemulsifikation
verkleinert werden.
1.3.2.4 Phakoemulsifikation
Die Phakoemulsifikation wurde 1967 von Charles Kelman eingeführt und ermöglichte
damit die Kleinschnitt-Chirurgie. Mittels einer vibrierenden Ultraschallsonde wird die
natürliche Linse zerkleinert (emulsifiziert) und über die Absaugvorrichtung aus dem
Kapselsack entfernt. Um einem Kollaps des Kapselsacks vorzubeugen, wird das
abgesaugte Volumen kontinuierlich durch das Einpumpen einer Spülflüssigkeit ersetzt.
Das Zerkleinern harter Kerne gelingt besser, wenn man den Kern zunächst in 2–4 Teile
zerlegt (Chopper-Technik), und diese Teile dann nacheinander aufarbeitet. Am Ende
Einleitung
9
verbleibt nur noch eine dünne Rindenschicht, die mit einem Saugspülgerät abgesaugt
werden kann. Sollten die Rindenfasern besonders hartnäckig der Kapsel anhaften, können
diese Fasern mittels manueller Politur der Kapselrückfläche entfernt werden. Die
Hinterkapsel muss jedoch bei der Operation erhalten bleiben, um eine Hinterkammerlinse
an Stelle der entfernten Linse in den Kapselsack einsetzen zu können (Grehn 2006).
1.3.2.5 IOL-Implantation
Faltbare Intraokularlinsen können durch eine sehr kleine Öffnung (2,4 mm bis 3,5 mm)
ohne Erweiterung der Inzisionsbreite in den Kapselsack eingebracht werden (Dick und
Augustin 2001). Im Auge entfalten sie sich und können unter Sicht an der richtigen Stelle
positioniert werden. Die Hinterkammerlinse besteht aus einer Optik und zwei elastischen
Bügeln, den Haptiken, die sich nun im Kapselsack abstützen und den optischen Teil
zentriert halten können (Grehn 2006).
Wird eine rigide, nicht-faltbare IOL verwendet, muss der Tunnelschnitt auf etwa 5 bis 6
mm erweitert werden.
1.3.2.6 Abschluss der Operation
Wurden alle Instrumente aus dem Auge entfenrt und der Tunnelschnitt vom Chirurg auf
seine Dichtigkeit hin überprüft, wird subkonjunktival ein Antiphlogistikum appliziert, um
Entzündungsreaktionen entgegenzuwirken. Desweiteren kann mittels einer gentamicinhaltigen Augensalbe einer Infektion vorgebeugt werden (Kohnen 2002).
1.4 Intraokularlinsen (IOL)
Die Geschichte der Intraokularlinsen ist erst ca. 50 Jahre alt. Sie beginnt nach dem zweiten
Weltkrieg mit der ersten erfolgreichen Implantation einer Kunstlinse durch Sir Harold
Ridley. Am 19.11.1949 implantierte er eine Kunstlinse aus Plexiglas in die Hinterkammer
einer jungen Frau. Er hatte während des Krieges Piloten behandelt, die sich
Splitterverletzungen, durch zersprengtes Cockpitglas am Auge zugezogen hatten. Erstaunlich
war, dass die Augen nur eine geringe Fremdkörperreaktion auf diese Plexiglassplitter
zeigten. Dieses Tatsache ließ Ridley vermuten, dass Plexiglas ein optimales Material für
Intraokularlinsen sein könnte, und so kam es zur ersten erfolgreichen Linsenimplantation. Da
er noch keine Kenntnisse über die Berechnungen einer IOL hatte, war seine erste Linse zwar
zu dick und zu stark brechend. Dennoch gilt er als der Begründer der modernen
Implantationschirurgie in der Augenheilkunde (Auffarth und Apple 2001, Ridley 1951).
Einleitung
10
Seither wurden die Intraokularlinsen modifiziert, neue IOL-Materialien und -Designs
wurden entwickelt und auf den Markt gebracht. Heute kann man die künstlichen Linsen in
zwei große Gruppen teilen: nicht-faltbare und faltbare IOL.
Nicht-faltbare Linsen sind die ältere Form. Sie bestehen aus PMMA und wurden seit Beginn
der IOL-Implantationsgeschichte eingepflanzt. Sie haben gegenüber den faltbaren IOL den
Nachteil, dass die Inzisionsweite im Rahmen der heutigen Kleinschnitt-Kataraktchirurgie
erweitert werden muss, was sich wiederum ungünstig auf den chirurgisch induzierten
Astigmatismus und die Wundheilung auswirkt. Daher haben sich heute die faltbaren IOL
etabliert, die über eine Inzisionsweite von 3 mm gerollt oder gefaltet ins Auge eingebracht
werden; somit werden die Vorzüge der Kleinschnitttechnik voll ausgenuntzt (Dick und
Augustin 2001).
Beiden Linsen ist gemeinsam, dass sie sich aus der eigentlichen Linse – der Optik, den
Fixationsbügeln, den Haptiken – zusammensetzen. Sie können dabei entweder einstückig
oder mehrstückig sein. Bei einstückigen IOL werden Haptik und Optik vorwiegend aus
einem Werkstoff gefertigt. Optik und Haptiken mehrstückiger Linsen werden hingegen aus
unterschiedlichen Kunststoffen hergestellt (Dick und Brinken 2001 a).
1.4.1 Nicht faltbare IOL
Nicht-faltbare, rigide Intraokularlinsen bestehen vorwiegend aus Polymethylmethacrylat –
PMMA (Plexiglas). Es darf heute noch als das Standardmaterial angesehen werden (Dick
und Augustin 2001, Dick und Brinken 2001 a). Mit einem Brechungsindex von 1,49 und
einem spezifischen Gewicht von 1,21 g/cm3 ist es das am häufigsten verwendete Material
zur Herstellung konventioneller, nicht-faltbarer Linsen (Dick und Brinken 2001 a).
Gelegentlich kam es durch den Einsatz der PMMA-Linsen trotz komplikationslosen
Operationsverlaufes zu intraokulären Reizzuständen, Fibrinbildungen, Synechierungen und
Pigmentdispersion. Da man dafür das Material PMMA verantwortlich machte und als
auslösenden Faktor ansah, begann man, die Oberfläche zu modifizieren und biokompatibler
zu gestalten. So wurden PMMA-Linsen mit Heparin beschichtet, um damit die Gewebeverträglichkeit zu erhöhen (Gerl 1997).
1.4.2 Faltbare IOL
Die ersten weichen, faltbaren IOL wurden in den 50er Jahren implantiert und gewannen
immer mehr Bedeutung im Rahmen der Kleinschnitt-Kataraktchirurgie. Faltbare Linsen
Einleitung
11
werden heute vor allem aus folgenden Materialien hergestellt (Auffarth und Apple 2001,
Dick und Augustin 2001, Dick und Brinken 2001 a, Gerl 1997):
1.4.2.1 Acrylat
Acrylat gehört zu der jüngsten Stoffgruppe, die für die Herstellung der Intraokularlinsen
verwendet wird. 1994 wurde die erste IOL aus Acrylat zugelassen. Dank der guten
Eigenschaften ist es heute das mit am häufigsten verwendete Material. Acryllinsen bestehen
aus einem Copolymer aus Acrylat und Methacrylat. Sie sind dadurch sehr flexibel und
biokompatibel. Da Acryllinsen einen hohen Brechungsindex aufweisen (1,55), haben sie eine
deutlich geringere Mittendicke als beispielsweise PMMA-Linsen. Aus dem Grund ist ihr
Platzbedarf in gefaltetem Zustand verringert, und es ist nicht notwendig, die Inzisionsweite
des Tunnelschnitts zu vergrößern. Außerdem verfügen Acryllinsen über eine „klebrige“
Oberfläche, sodass sie mit der Hinterkapsel eine feste Verbindung eingehen und dadurch
einer Nachstarbildung entgegenwirken können.
1.4.2.2 Hydrogel
Hydrogel wurde schon in den 70er Jahren als Material für faltbare Linsen zugelassen.
Hydrogellinsen gelten als äußerst biokompatibel. Dank ihrer hydrophilen Eigenschaften
verursachen sie bei Endothelkontakt nur geringste Läsionen und sind dadurch sehr gewebeverträglich. Auch sie unterstützen die Vorzüge der Kleinschnittinzision und können im
gefalteten Zustand ohne Erweiterung der Inzisionsbreite in das Auge eingebracht werden.
1.4.2.3 Silikon
Silikon wird als IOL-Material schon seit den 50er Jahren verwendet und hat daher im
Rahmen der IOL-Implantationsgeschichte bereits einen langen Weg zurückgelegt. Es werden
Silikonlinsen der ersten von denen der zweiten Generation unterschieden. Silikon der ersten
Generation wurde als erstes klinisches Faltlinsenmaterial verwendet. Jedoch beinhalteten die
ersten Silikonlinse einige Nachteile wie: das Auftreten verstärkter postoperativer Entzündungsreaktionen, gelbliche Verfärbung der Linsen, vermehrtes Auftreten von Linsenschäden
nach Nd:YAG-Kapsulotomie. Daher wurden sie abgelöst durch Silikonlinsen der zweiten
Generation, mit dem Erfolg, dass die ursprünglichen Mängel in den Hintergrund traten.
Heute führen Silikonlinsen im Gegensatz zu den PMMA-Linsen zu einer verringerten Entzündungsreaktion bei vergleichbaren optischen Eigenschaften. Silikonlinsen weisen einen Brechungsindex von 1,41–1,46 auf und haben damit nur noch eine Mittendicke von 0,9–1,0 mm,
Einleitung
12
im Gegensatz zu ihren Vorgängern. Sie sind ebenfalls komprimierbar und können im gefalteten Zustand mit einem IOL-Durchmesser von 3–3,5 mm ohne Erweiterung des Tunnelschnitts
ins Auge implantiert werden. Sie besitzen ein ausgezeichnetes Formgedächtnis, sodass sie sich
nach Implantation exakt in ihre ursprüngliche Form zurückentwickeln.
Auf dem Markt werden sowohl einstückige als auch dreistückige Silkon-IOL angeboten.
Die einstückigen, schiffchenförmigen Silikonlinsen haben jedoch den Nachteil, dass sie
aufgrund der leicht verformbaren Haptiken den Kapselsack primär nicht so gut ausspannen
und somit die Fixation instabil wird. Das wiederum birgt die Gefahr einer Linsendislokation in sich. Diesem Nachteil wirkt die dreistückige Silikonlinse entgegen. Mit
ihren Haptiken aus PMMA schafft sie zum einen Fixationsstabilität und verhindert zum
anderen eine Dezentrierung der IOL.
1.4.3 Optik
1.4.3.1 Monofokallinsen
Als Standard werden seit vielen Jahren monofokale IOL implantiert. Das Prinzip
monofokaler Linsen basiert auf dem physikalischen Gesetz der Lichtbrechung. Lichtstrahlen
werden beim Passieren optischer Medien unterschiedlicher Dichte abgelenkt. Die Brechung
des Lichts ist abhängig vom Einfallswinkel der Lichtstrahlen, vom Material des Mediums,
der Oberflächenkrümmung und den Brechungsindices.
Die Optikoberfläche monofokaler Linsen ist kontinuierlich gestaltet. Dadurch entsteht genau
ein Brennpunkt; Bilder können folglich nur aus einem Entfernungsbereich scharf auf der
Netzhaut abgebildet werden. Aus diesem Grund benötigen die meisten Patienten, denen eine
monofokale IOL implantiert wurde, eine Korrektur, um Objekte ausserhalb dieses
Entfernungsbereich scharf sehen zu können.
1.4.3.2 Multifokallinsen
Multifokallinsen werden seit den 80er Jahren implantiert (Auffarth et al. 2001 a). Sie sind mit
dem Ziel konstruiert worden, dass der Patient nach Implantation der IOL ohne Sehhilfe Bilder
in unterschiedlichen Entfernungen (Nah-, Intermediär- und Fernbereich) scharf erkennen kann.
Dabei wird die die Akkomodationsfähigkeit der menschlichen Linse nachgeahmt.
Multifokallinsen erzeugen zwei oder mehr Bilder auf der Netzhaut. Das Prinzip, das hinter
den Linsen steckt, wird als simultane Bildentstehung bezeichnet, d.h. es ist immer
gleichzeitig ein Fern- und Nahbild vorhanden. Die auf das Auge treffenden Lichtstrahlen
Einleitung
13
werden auf zwei oder mehr Brennpunkte verteilt, daher der Begriff „multifokal“. Durch die
Verteilung des einfallenden Lichtes auf mehrere Brennpunkte, wird ein scharfes Sehen in
allen Entfernungen möglich, wobei es immer zwei Hauptbrennpunkte gibt: einen für die
Ferne, einen für die Nähe. Um dieses Ziel zu erreichen, bestehen multifokale IOL aus
sozusagen mehreren Einzellinsen, d.h. aus mehreren Ringen mit unterschiedlicher Brechkraft. Jede Einzellinse erzeugt dabei ein scharfes Bild für eine bestimmte Entfernung.
Trotz Vorteile dieser Linsen, entsteht durch die Verteilung des Lichts auf mehrere Brennpunkte ein gewisser Kontrastverlust. Das bedeutet, dass das Bild in jedem Brennpunkt nicht
so scharf ist wie mit einer Brille, und daher nicht die Bildqualität bietet, die mit einer
natürlichen Linse oder Sehhilfe erreichbar ist. Ihre Aufgabe besteht daher vielmehr darin,
eine brauchbare Sehschärfe ohne zusätzliche Brillenkorrektur zu ermöglichen, was für viele
Patienten eine Erleichterung darstellt.
Da es mehrere Arten von Multifokallinsen gibt, die sich in ihren Funktionsprinzipien
unterscheiden, unterteilt man sie in zwei große Gruppen: refraktive und diffraktive IOL, je
nach Strahlengang und -ablenkung (Dick et al. 1999 a).
1.5 Nachstar – Cataracta secundaria
1.5.1 Definition
Ein Nachstar ist im Anschluss an eine Kataraktoperation die häufigste Komplikation
moderner Kataraktchirurgie, die in etwa 30% der Fälle innerhalb der ersten 5 Jahre post Op
auftritt (Koch und Schwenn 2001). Die berichteten Raten von Nachstar variieren jedoch
erheblich, da Beobachtungszeiträume von Studie zu Studie variieren, unterschiedliche
Operationstechniken angewendet werden und IOL-Designs und IOL-ImplantationsMethode sich unterscheiden (Schaumberg et al. 1998).
Bei einem Nachstar handelt es sich um eine Trübung des Kapselsacks, die mit einer
erheblichen Visusreduktion, beeinträchtigter Kontrastempfindlichkeit, Blendungsempfindungen und Doppeltsehen einhergehen kann (Schaumberg et al. 1998). Doch auch hier gibt es
klinisch große Variationen, denn es ist möglich, dass Patienten klinisch einen schweren
Nachstar zeigen, aber kaum klinische Symptome haben. Ebenso können Patienten schon
über eine klinische Beeinträchtigung klagen, obwohl nur ein Hauch von einer Kapseltrübung
wahrzunehmen ist (Apple et al. 1992).
Es werden drei Formen des Nachstars unterschieden (Apple et al. 1992, Auffarth et al. 2005):
Einleitung
14
– fibrotischer Nachstar:
Diese Form entsteht durch Fibrosierung der Hinterkapsel; ausgelöst wird sie vor
allem durch Linsenepithelzellen der Vorderkapsel (sog. A-Zellen), die eine fibröse
Metaplasie durchlaufen haben;
– regenaratorischer Nachstar:
Diese Form ensteht durch Regeneration von zurückgebliebenen Linsenepithelzellen
aus der Kapseläquatorregion, den sog. E-Zellen; diese weisen eine hohe mitotische
Aktivität auf und proliferieren auf der Hinterkapsel zu kugelförmigen, ballonartigen
Zellen (Elschnig-Perlen);
– Soemmering-Ringkatarakt:
Er entsteht nach jeder Art der Linsenkapseldisruption und lässt sich eigentlich bei
einer ECCE nicht vermeiden; diese Variante ist ein ringförmig verlaufender peripherer Nachstar, der sich aus Linsenkortexresten und E-Zellen in Form von ElschnigPerlen-Konglomeraten (Konglomerat aus blasenförmigen E-Zellen) zusammensetzt.
1.5.2 Pathogenese
1824 wurde das erste Mal in einer experimentellen Studie von Nachstar nach ECCE bei
Tieren berichtet. 1828 hat Soemmering dann das erste Mal Nachstar beim Menschen festgestellt (Kappelhof und Vrensen 1992).
Das Entstehen eines Nachstars kann als Wundheilungsprozess angesehen werden (Bertelmann
und Kojetinsky 2001, Saika 2006).
Sowohl A-Zellen als auch E-Zellen können nach einer Kataraktoperation stimuliert werden
zu proliferieren. A-Zellen, die das einschichtige Epithel auf der Hinterseite der Vorderkapsel
bilden, zeigen nur eine geringe mitotische Aktivität (Pandey et al. 2004). Sie sind vor allem
an dem fibrotischen Star beteiligt. Werden sie in ihrer Kontinuität gestört, z.B. im Rahmen
einer Kataraktoperation oder Kapselsackverletzung, haben sie die Tendenz, zwar an einem
Ort zu bleiben, sich aber zu fibroblastenartigen Zellen zu transformieren (pseudofibrinöse
Metaplasie). Sie fangen an, α-SMA (α-smooth muscle actin) zu bilden, eine Isoform des
Aktins, was normalerweise nur in glatten Muskelzellen vorkommt (Schmitt-Graff et al.
1990). Diese myoepithelialen Zellen haben die Fähigkeit, sich zu kontrahieren, sodass Kräfte
entstehen können, die Kapselfalten verursachen. Desweiteren besteht die Gefahr einer
Vorderkapseltrübung, die mit einer Kapselfibrose und einem Kapsulorhexis-KontraktionsSyndrom einhergehen kann. Dieses kann wiederum zu einer Linsendislokation oder sogar
Linsenluxation führen (Auffarth et al. 2005).
Einleitung
15
E-Zellen sind Zellen des äquatorialen Linsenbogens und stellen eine Fortsetzung der vorderen Linsenepithelzellen dar. Die Mitoseaktivität ist bei diesen Zellen sehr hoch, ebenso die
Zellteilung und Multiplikation; sie produzieren zeitlebens Linsenfasern (Bertelmann und
Kojetinsky 2001). Im Rahmen eines pathologischen Prozesses haben sie die Tendenz zu
proliferieren und entlang der Hinterkapsel zu migrieren. Sie bilden dadurch z.B. den regeneratorischen Nachstar aus (Auffarth et al. 2005).
Beide Zelltypen sind folglich in der Lage, eine Kapseltrübung zu verursachen, jedoch wird
die klassische hintere Kapseltrübung durch Zellen der Äquatorialebene ausgebildet. Dabei
entwickelt sich eine lichtundurchlässige Membran, die sich auf der Oberfläche der Hinterkapsel ausbreitet, und zwar in dem Maß, wie Zellen proliferieren und auf die Hinterkapsel
migrieren (Pandey et al. 2004).
In den letzten Jahren wurde eine Beteiligung von Zytokinen bei der Nachstarentwicklung
entdeckt: Zytokine spielen eine entscheidende Rolle bei Entzündungsprozessen, immunologischen Reaktionen und bei der Antwort auf Verletzungen (Bsp: Kataraktoperation). Hier
soll noch einmal erwähnt werden, dass der Nachstar als eine Wundheilung nach der
Eröffnung der Linsenkapsel (Verletzung) verstanden werden kann. Wie viele andere Zellen,
produzieren Linsenepithelzellen bei oben genannten Auslösern ebenfalls Zytokine und
Wachstumsfaktoren: IL-1, IL-6, IL-8, TGFβ (Transforming Growth Factor β), b-FGF (basic
fibroblast growth factor-β) und PGE2. Eine besondere Bedeutung wird dabei dem TGFβ
zugeschrieben. Es handelt sich um einen Wachstumsfaktor, der an der Regulation von
Proliferation, Differenzierung, Adhäsion, Migration und Modulation von vielen entzündlichen und immunologischen Erkrankungen beteiligt ist (Sporn und Roberts 1990, Saika
2006). Außerdem spielt er eine große Rolle im Rahmen der Nachstarbildung. IL-1, b-FGF
und TGFβ konnten in Studien in Linsenepithelien, die während einer Kapsulotomie im
Rahmen einer Kataraktoperation gewonnen wurden, immunhistochemisch nachgewiesen
werden. Desweiteren wurde IL-6, TGFβ und PGE2 in proliferierten LEZ von autopsierten
Augen gefunden (Shigemitsu et al. 1998). Während IL-1 und b-FGF die Mitose der LEZ
stimulieren, hemmt TGFβ diese, und reguliert durch Supprimierung die Zellproliferation.
Alle drei Zytokine stimulieren jedoch die Kollagensynthese der LEZ (Nishi et al. 1996,
Kurosaka und Nagamoto 1994, Saika 2006). Darüberhinaus kann durch eine Überaktivierung von TGFβ, nach z.B. einer Kataraktoperation, eine erhebliche Fibrose durch Akkumulation von Kollagen entstehen, beispielsweise auf der Hinterkapsel, was eine verminderte
Sehfähigkeit nach sich ziehen kann (Saika 2006).
Einleitung
16
In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass IL-1 und IL-6 eine Entzündungsreaktion hervorrufen können (Malecaze et al. 1991). So ist es nicht verwunderlich, dass
auch durch die Schwere und Dauer einer Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke, z.B.
im Rahmen einer ECCE, die Stärke von Proliferation, Migration und Transformation der
LEZ, als Ausdruck der Wundheilung mit beeinflusst wird. Zytokine des Serums können in
das Kammerwasser gelangen, intraokular wirken, eine Entzündungsreaktion hervorrufen
und zu einer Kapselfibrose führen (Fagerholm 1982, Pandey et al. 2004).
Einen weiteren Einfluss auf Proliferation und Migration der LEZ, und damit auf die
Entwicklung eines Nachstars haben Zelladhäsionsmoleküle – CAMs. Diese humanen LEZ
expremieren ICAM-1, CD 44 und Integrine (Oshika et al. 1998). Sie bilden eine LEZBindung zu der darunterliegenden Kapsel aus und sind damit verantwortlich für die
Adhäsion zwischen LEZ und Linsenkapsel. Darüberhinaus spielen sie eine Rolle bei der
Signalübertragung von Zelle zu Zelle. Durch die Bindung zwischen LEZ und Kapsel sind die
LEZ überhaupt in der Lage zu proliferieren, zu migrieren und sich zu differenzieren. Bei
einer Ablösung der Zelle käme es zu einer Apoptose durch Stimulierung von ApoptoseSignalen oder Blockade von Überlebenssignalen (Ruoslahti 1997, McNamara et al. 2001).
Ein weiterer interessanter Faktor ist das Transferrin, was von LEZ gebildet und ins Kammerwasser abgegeben wird (McGahan et al. 1995). Dieses Eisentransportprotein besitzt bakteriostatische, antioxidative, antiinflammatorische Eigenschaften und fördert zudem die Zellproliferation und -differenzierung. Es ist daher mitbeteiligt an der Entwicklung eines Nachstars.
Davidson et al. fanden beispielsweise fünf mal höhere Transferrin-Konzentrationen in
Kapselsäcken mit Nachstar als in der Vergleichsgruppe mit gesunden Augen, was nahe legte,
dass Transferrin in hohem Maß von proliferierenden LEZ im Kapselsack gebildet wurde
(Davidson et al. 1998).
1.5.3 Einflussfaktoren
Das Intervall zwischen Operation und Ausbildung eines Nachstars variiert stark: zwischen
drei Monaten und vier Jahren post Op. Es werden zahlreiche Ursachen, die an einer
Nachstarausbildung beteiligt sind, diskutiert. So spielt zum Beispiel das Alter des Patienten
eine erhebliche Rolle. 1995 wurde in einer Studie festgestellt, dass das Wachstumspotential
der LEZ bei Kindern und Jugendlichen signifikant höher war als bei alten Patienten (Majima
1995). Wormstone et al. bestätigten diesen Sachverhalt und zeigten, dass die Wachstumsrate
der LEZ altersabhängig ist (Wormstone et al. 1997). Die Wahrscheinlichkeit der Nachstarausbildung ist bei jungen Patienten also erheblich höher. Es konnte sogar gezeigt werden,
Einleitung
17
dass die Entwicklung eines Nachstars bei einem 10 Jahre alten Kind drei Mal so schnell war
als bei einem 70 Jahre alten Menschen (Tetz und Nimsgern 1999).
Auch Krankheiten haben Einfluss auf die Ausbildung einer Kapseltrübung. In klinischen
Studien zeigten Patienten mit Retinitis pigmentosa eine höhere Inzidenz, Nachstar auszubilden als gesunde Patienten (Auffarth et al. 1997). Auch das Pseudoexfoliationssyndrom
hat eine höhere Neigung, zu einer Kapseltrübung zu führen (Küchle et al. 1997). Dasselbe
gilt für Patienten, die an einem Glaukom (Apple et al. 1992, Shin et al. 1998) oder einer
Uveitis (Krishna et al. 1998) erkrankt sind. Ob Diabetes mellitus Ursache für eine erhöhte
Nachstarrate darstellt, ist umstritten, da sich die Ergebnisse in den bislang durchgeführten
Studien widersprechen. Küchle et al. berichteten beispielsweise von einer verminderten
Inzidenzrate (Küchle et al. 1997), wohingegen Ionides et al. von einer erhöhten Nachstarausprägung sprachen (Ionides et al. 1994).
Auch Patienten mit hochmyopen Augen zeigen eine erhöhte Nachstarrate (MalukiewiczWisniewska et al. 1996, Ceschi und Artaria 1998).
1.5.4 Therapie
Als Standard, um Nachstar zu entfernen gilt heute die Kapsulotomie mittels NeodymiumYttrium-Aluminium-Garnat-Laser (Nd:YAG-Laser). Hierbei wird mittels Laser der zentrale
Teil der Hinterkapsel durchtrennt. Dazu konzentriert der gepulste Nd:YAG-Laser mit einer
Wellenlänge von 1064 nm eine sehr hohe Leistung von einigen Megawatt für sehr kurze Dauer
(Nanosekunden) auf eine sehr kleine Fläche. Dadurch entstehen Mikrorupturen des Gewebes.
Durch Ionisierung der Gewebemoleküle wird das Gewebe zerrissen und verdampft
(Photodisruption) (Grehn 2006 a). Da die Linsenhaptiken bis zu dem Zeitpunkt, ab dem eine
Laserbehandlung erst notwendig wird, längst in den Kapselsack eingewachsen sind, ist nach
Kapsulotomie nicht mit einer Linsenluxation zu rechnen. Der Vorteil dieser Behandlung liegt
darin, dass ein zweiter intraokularer Eingriff vermieden und eine hohe Erfolgsrate in Bezug auf
die Visusverbesserung erzielt wird (Koch und Schwenn 2001). Dennoch birgt dieses Verfahren
auch einige Nachteile und Risiken in sich: Es können Schäden an der IOL auftreten (Dick et al.
1997, Newland et al. 1999); während der Kapsulotomie kann es zu einem vorübergehenden
Anstieg des intraokularen Drucks kommen (Bath und Fankhauser 1986, Ge et al. 2000); es
kann sich ein zystoides Makulaödem ausbilden (Bath und Fankhauser 1986); es besteht die
Gefahr einer Netzhautablösung (Ranta et al. 2000) sowie eines Glaskörperschadens (Smith
et al. 1995).
Einleitung
18
In einer Studie zeigten Dick et al., dass jedes IOL-Material für sich spezifische Schäden
aufwies. Um einem IOL-Schaden daher vorzubeugen, legte er nahe, in Zukunft eine
individuelle Laserbehandlungsstrategie für das jeweilige Optikmaterial anzuwenden (Dick
et al. 1997).
Desweiteren verursacht die Laser-Kapsulotomie jährlich erhebliche Kosten und ist mit
einem hohen finanziellen Aufwand für das Gesundheitssystem verbunden. Auch stellt sie
eine Therapie dar, die den Wohlstandsländern vorbehalten ist.
1.5.5 Prävention
Nachstar-Verhütung ist ein wesentlicher Bestandteil des Forschungsinteresses. Die Entwicklung einer Kapseltrübung ist ein multifaktorieller Prozess, an dem sowohl die
chirurgische Technik als auch das Design und Material der IOL beteiligt sind. Apple hat
bedeutsame Faktoren der Nachstarprävention erarbeitet, die auf folgenden Prinzipien
beruht: 1. Intraoperatives Entfernen der LEZ, insbesondere der am Äquator und zur
Proliferation befähigten Zellpopulation; 2. Verhinderung eines Einwachsens von LEZ nach
zentripetal und damit Freihaltung der zentralen optischen Achse.
Er definierte sechs Faktoren, wovon jeweils drei der chirurgischen Technik und drei der
IOL zugeschrieben werden. Diese sollen im folgenden dargestellt werden (Apple 2000,
Trivedi et al. 2002, Pandey et al. 2004, Tetz und Nimsgern 1999):
1.5.5.1 Prävention in Bezug auf die chirurgische Methode
1. „Cortical-clean-up“ mit Hydrodissektion
Hierdurch sollen vor allem die LEZ entfernt werden, die in der Äquatorebene liegen und zur
Proliferation befähigt sind. Ein besonders gutes Ergebnis wird mittels der Hydrodissektion
erreicht. Der zeitliche Aufwand der Operation ist verringert, die Rinden- und LEZ-Entfernung
gelingt vollständiger und die Inzidenz, einen Soemmering-Ring auszubilden ist minimiert.
Darüber hinaus bestehen weitere operative Ansätze, den Kapselsack mechanisch zu
polieren. Eine mechanische Kürretage mit Hilfe von Skalpell oder Ultraschall stellt eine
Möglichkeit dar, LEZ zu entfernen (Mathey et al. 1994).
Eine weitere Methode um eine verbesserte Polierung des Kapselsacks zu erzielen, ist in
Erprobung: Mittels eines Wasserstrahlskalpells, einem Verfahren, das bereits in anderen
operativen Fachrichtungen, insbesondere in der Leberchirurgie eingesetzt wird, soll die Kapsel
ausreichend gereinigt werden. Vorliegende Ergebnisse machen Hoffnung, mittels dieser
Einleitung
19
Methode die Nachstarrate zu senken, jedoch befindet sich dieses Verfahren noch in einem
experimentellen Stadium, sodass ein klinischer Erfolg abzuwarten bleibt (Darman 2001).
2. IOL-Implantation in den Kapselsack
Der Vorteil, die IOL im Kapselsack zu fixieren, besteht darin, eine gute Zentrierung der
Optik zu gewährleisten und die IOL gegen das angrenzende uveale Gewebe abzuschirmen.
Desweiteren wird mit dieser Fixation die Barrierefunktion der IOL gegen LEZ erhöht. Diese
ist dann am höchsten, wenn die IOL vollständig im Kapselsack und in direktem Kontakt zur
Hinterkapsel zu liegen kommt. Studien zeigten, dass im Falle einer nicht vollständig im
Kapselsack fixierten IOL (beispielsweise, wenn eine Haptik außerhalb des Kapselsacks lag)
eine Lücke entstand. Damit war der Weg für LEZ freigegeben, um auf die Hinterkapsel und
in Richtung Sehachse zu wandern (Peng et al. 2000, Ram et al. 2001). In einer weiteren
Studie zeigte Auffarth et al., dass eine IOL, die im Kapselsack fixiert war zu einer deutlich
geringeren Hinterkapseltrübung führte, als eine sulcusfixierte IOL (Auffarth et al. 1998).
Abb. 3: Darstellung der LEZ-Migration auf die Hinterkapsel bei vollständiger und nicht-vollständiger
Kapselsack-Fixation (Ram et al. 2001)
3. Vollständige Kapsulorhexisüberlappung mit der IOL-Optik
Seit Einführung der Kapsulorhexis-Technik nach Neuhann kann gewährleistet werden,
dass die IOL sicher im Kapselsack implantiert und fixiert werden kann.
Bei Implantation der IOL sollte darauf geachtet werden, dass der Kapsulorhexisdurchmesser
(ca. 5,0–5,5 mm) etwas kleiner als der Optikdurchmesser ist, und dass die Ränder der Rhexis
auf der Optik zu liegen kommen (Ravalico et al. 1996). Die optimale Kapsulorhexisgröße
sollte ca. 0,5–1,0 mm kleiner als die IOL-Optik sein (Kohnen 2002). Dadurch wird
ermöglicht, dass die IOL vollständig vom Kapselsack umhüllt wird, die IOL in ihrer Lage im
Kapselsack stabilisiert und die Barrierefunktion gegen einwandernde LEZ verstärkt wird.
Desweiteren hilft eine intakte Rhexis, die IOL gegen das Kammerwasser abzuschirmt,
insbesondere im Rahmen eines Schadens der Kammerwasser-Blut-Schranke. Sie schützt die
Einleitung
20
IOL gegen die im Kammerwasser vorkommenden schädlichen Faktoren, wie beispielsweise
Entzündungsmediatoren (Pande et al. 1996).
1.5.5.2 Prävention durch IOL-abhängige Faktoren
1. IOL-Biokompatibilität
„Biokompatibilität“ eines Materials wird definiert als die Fähigkeit, den Stimulus zur
Zellproliferation zu verhindern. LEZ neigen dazu, sobald sie in Kontakt mit der IOL-Optik
kommen, sich zu vermehren. Das Material der IOL sollte daher so beschaffen sein, dass es
LEZ so wenig wie möglich zur Proliferation reizt. Denn je geringer die Zellproliferation,
desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer Nachstarausbildung.
2. Maximaler Kontakt zwischen Optik und Hinterkapsel
Hier tritt die „no space-no cell“-Theorie in Kraft: Je geringer der Abstand zwischen Optik
und Hinterkapsel , desto geringer die Nachstarrate (Apple et al. 1992).
Dieser Kontakt wird gefördert durch die hintere Konvexität der IOL und die nach hinten
abgewinkelten Haptiken. Auch die „Klebrigkeit“ des Materials hat einen positiven Einfluss
auf die Adhäsion zwischen Optik und Hinterkapsel. Deutlich wird das beispielsweise bei
der AcrySof, die unter anderem diese adhäsiven Eigenschaften aufweist und damit die
Barrierefunktion gegen migrierende LEZ verstärkt (Hollick et al. 1998).
3. Barrierefunktion der Optikkante
Eine entscheidende Rolle bei der Verminderung eines Nachstars, spielt das Kantendesign
der Optik. Mit Entwicklung der ersten Acryllinse (AcrySof) und der Feststellung, dass
diese erheblich geringere Nachstarwerte aufwies, führten zu der Überlegung, ob das
Kantendesign der IOL eine Rolle bei der Nachstarentwicklung spiele. 1998 demonstrierten
Nishi et al. dann in einer tierexperimentellen Studie, dass sich an der scharfen Optikkante
der AcrySof ein scharfer Kapselknick ausgebildet hatte und die LEZ-Migration dadurch
gehemmt wurde (Nishi et al. 1998). In weiteren experimentellen Studien zeigte er, dass
auch PMMA- und Silikonlinsen mit rechteckigen Kanten zu einer verminderten
Nachstarrate führten (Nishi und Nishi 1999, Nishi et al. 2000), und dass die AcrySof mit
abgerundeten Kanten erhöhte Werte aufwies (Nishi et al. 2001). In einer weiteren Studie
demonstrierte er, dass auch die Schärfe der rechteckigen Kante eine Rolle spielte, und
zeigte, dass der präventive Effekt von Silikonlinsen mit rechteckigen, aber stumpfen
Kanten zwar größer war als der von runden Kanten, aber geringer als der von scharfen
Einleitung
21
rechteckigen Kanten (Nishi et al. 2002). Er postulierte daher: „Je schärfer die Kante der
IOL-Optik, desto schärfer der Kapselknick und umso größer der präventive Effekt,
unabhängig vom IOL-Material“ (Nishi 2005). Er erklärte den hemmenden Effekt wie folgt:
„Der Kapselknick induziert eine Kontaktinhibition der migrierenden Zellen. Beobachtet
man Zellen in einer Zellkultur, so hören diese auf zu proliferieren, wenn sie einen
rechtwinkligen Wall erreichen. Sie bilden zwar mehrere Schichten, klettern aber nie an der
Wallwand entlang. In einem U-förmigen (analog: runde Kante) Wall dagegen, wandern sie
wegen der fehlenden Kontaktinhibition die Wand entlang. Dieses Phänomen ist auch als
„confluent culture“ bekannt und dient als Modell, die hemmende Wirkung der Optikkanten
auf migrierende Zellen zu erklären (Nishi 2005).“
Abb. 4: Schematische Darstellung der LEZ-Proliferation (Nishi 2005)
Darüber hinaus gibt es andere Erklärungsmodelle, z.B. dass aufgrund eines Kontaktdrucks
die Migration der LEZ gehemmt wird (Nagomoto und Fujiwara 2003). Es ist bis heute
nicht eindeutig geklärt, warum LEZ gehemmt werden zu proliferieren und zu migrieren.
Dass jedoch ein rechteckiges, scharfes Optik-Kantendesign eine entscheidende Rolle in
Bezug auf die Reduzierung der Nachstarausbildung spielt, belegen zahlreiche Studien.
Entscheidend ist auch, die Geschwindigkeit in der sich ein Kapselknick ausbildet, denn so
lange er nicht gebildet ist, können LEZ die Zeit nutzen, um auf die hintere Kapselfläche zu
migrieren (Nishi et al. 2002).
Einleitung
22
Abb. 5: Schematische Darstellung des Optikkantendesigns und seine Wirkung als Barriere gegen LEZ
(Peng et al. 2000)
Abb. 6: Schematische Darstellung der Kapselknickbildung an der scharfen hinteren Optikkante
(Hayashi und Hayashi 2005)
1.5.5.3 Prävention durch weitere mechanische Faktoren
In Anlehung an das Kantendesign wurden spezielle Ringsysteme entwickelt: z.B. der
Kapselknickring. Es handelt sich dabei um eine Weiterentwicklung des Kapselspannrings.
Dieser wurde mit dem Ziel entwickelt, einer asymetrischen Kapselsackschrumpfung und
damit auch einer IOL-Dezentrierung entgegenzuwirken (Dick und Schwenn 1999, Kurz
et al. 2005). Der Kapselknickring hat nun den Vorteil, dass er durch seine rechteckige
scharfe Kante nicht nur den Kapselsack gleichmäßig aufspannt, sondern auch als
Proliferationsbarriere für LEZ dient und so die Häufigkeit eines Nachstars reduziert (Nishi
und Nishi 1999).
Auch der Durchmesser der implantierten IOL scheint eine Rolle bei der Entwicklung einer
Kapseltrübung zu spielen (Lim et al. 1998, Nishi und Nishi 2003).
Desweiteren scheint das Material einen Einfluss auf die Nachstarentwicklung zu haben.
Wie schon erwähnt, hilft ein adhäsives Material einen optimalen Kontakt zwischen Optik
und Kapsel herzustellen. Darüber hinaus warfen mehrere Studien die Frage auf, ob die
Hydrophobie oder Hydrophilie des IOL-Materials eine Rolle dabei spielt. Heatly et al.
Einleitung
23
gingen dieser Frage nach und zeigten, dass hydrophile IOL eine Tendenz zu höheren
Nachstarwerten haben als hydrophobe IOL. Sie stellten jedoch auch in Rechnung, dass
aufgrund des in der Studie zugleich variierten Hapikdesigns, nicht allein das Material für
dieses Ergebnis verantwortlich gewesen sei (Heatly et al. 2005).
Weitere Studien, die das IOL-Material in Bezug auf ihr Nachstarverhalten untersuchten,
lieferten in der Literatur widersprüchliche Aussagen. Grund dafür sind die unterschiedlichen
Studiendesigns und die bisher fehlende einheitliche Quantifizierung des Nachstars.
1.5.5.4 Prävention durch pharmakologische Faktoren
Leider konnten bis heute noch keine Medikamente entwickelt werden, um Nachstar effektiv
zu verhindern. In den 90er Jahren versuchte man, mit verschiedenen antimitotischen
Substanzen die LEZ im Kapselsack abzutöten. Unter anderem wurden folgende zytotoxische
Substanzen eingesetzt: Mitomycin, Daunomycin, 5-FU, Colchizin oder Indomethazin (Hartmann et al. 1990, Ismail et al. 1996, Legler et al. 1993, Nishi et al. 1996 a, Power et al. 1994,
Ruiz et al. 1990). Diese Zytotoxine zeigten zwar in experimentellen Studien, dass sie einen
reduzierenden Effekt auf die Nachstarbildung hatten, jedoch waren ihre Nebenwirkungen auf
das umliegende intraokuläre Gewebe derart massiv, dass ein klinischer Einsatz zu vernachlässigen war. Die einzige Substanz, die einen Einsatz in der Klinik im Rahmen der Glaukomund Kataraktchirurgie fand, ist das Mitomycin C. Shin wies in einer Studie nach, dass nach
subkonjunktivaler Applikation Nachstar vermindert auftrat (Shin et al. 1998).
Auch wurden Untersuchungen mit der Anwendung von Antiphlogistica wie Indomethacin
(Nishi et al. 1995), Diclofenac (Nishi et al. 1995 a), Ciclosporin A (Cortina et al. 1997)
unternommen. Tetz et al. konnten eine Reduktion der Kapseltrübung bei der Anwendung
von Indomethazin nachweisen. Leider verschwindet der präventive Effekt bei kontinuierlicher Medikamentenapplikation. Mögliche Ursache für diesen Effekt ist ein toleranzinduzierter Mechanismus gegenüber Indomethazin (Tetz et al. 1996).
In einer weiteren Studie konnte gezeigt werden, dass die topische Anwendung von
Tranilast, ein antiallergisches und antiproliveratives Medikament, die Nachstarrate effektiv
senkt (Tobari et al. 1999). Langzeitstudien müssen zeigen, ob auch ein Langzeiteffekt zu
erwarten ist.
Auch der Einsatz von Immuntoxinen blieb nicht ohne Nebenwirkungen. Clark et al. untersuchten den Einsatz monoklonaler Antikörper gegen das Polypeptid Toxin Ricin A, einen
Inhibitor der Proteinsynthese. Nach einem Untersuchungszeitraum von zwölf Monaten war
Einleitung
24
die Nachstarrate zwar vermindert, jedoch beklagten Patienten das Auftreten eines
Flackerns im Auge (Clark et al. 1998).
Ein großes Problem vieler Pharmazeutika sind die Nebenwirkungen auf das umliegende
Augengewebe, da bisher eine selektive Applikation in den Kapselsack nicht möglich war.
Hoffnung macht ein neues System, was seit kurzem erprobt wird: Das PerfectCapsuleSystem der Firma Milvella aus Australien. Ein Vakuumdeckel wird mittels Vakuum auf
der Vorderkapsel fixiert. An diesem Deckel sind zwei Zulaufröhrchen befestigt: eines für
Vakuum, eines für die zu applizierende Flüssigkeit. Tierstudien zeigten nämlich, dass
AquaDest LEZ tötet, wenn sie 2–3 min. von der Flüssigkeit umspült werden (Fernandez
et al. 2004). Diese Idee, LEZ mittels hyperosmolarer Flüssigkeit zu bekämpfen, besteht
schon seit 1990. Maloof konnte in einer klinischen Studie zeigen, dass nach einer
Behandlung mit deionisiertem Wasser die Vorderkapselfibrose nach zwei Jahren post Op
signifikant vermindert war (Crowston et al. 2004).
Bretton et al. arbeiteten mit Polylysin-Saporin-Konjugaten. Der Vorteil dieses Konjugats
ist seine hohe Affinität zum Kapselsack, nicht aber zum umliegenden Augengewebe. Es
wird in die LEZ aufgenommen und zerstört diese. Getestet wurden die Konjugate an
bovinen LEZ (Bretton et al. 1999). Auch an Kaninchenaugen konnte ein verminderter
Nachstar verzeichnet werden, aber auch eine erhöhte Entzündungsreaktion.
Ein anderer Weg, präventiv gegen Nachstar vorzugehen liegt darin, die Zelladhäsion zu
verhindern. Mittels eines Peptids (RGD-Peptid) wurde in vitro und in vivo an Kaninchenaugen versucht, die Zelladhäsion durch Blockade der Adhäsionsmoleküle der LEZ zu
verhindern. Dieses Konzept beruht auf der Tatsache, dass LEZ, die nicht mit einer
Membran oder Linsenkapsel in Berührung kommen, keine Überlebenschance haben
(Ruoslahti 1997). Erste Untersuchungen zeigten Erfolge.
Entwicklungen innerhalb der Gentherapie gehen dahin, Suizid-Gene oder WachstumsInhibitor-Gene in die LEZ einzubringen. Ein System wurde von Couderc et al. vorgestellt:
Ein Gentransfersystem, bei dem ein „Suicid-Gen“ über eine Retrovirusinfektion in LEZ in
vitro eingeschleust und anschließend mit Ganciclovir behandelt wurde (Couderc et al. 1999).
In vivo konnten bisher jedoch noch keine Erfolge hinsichtlich der Nachstarprävention erzielt
werden.
Es bleibt daher festzuhalten, dass trotz erheblicher Bemühungen, das Problem „Nachstar“
nicht gelöst ist und weitere Untersuchungen durchgeführt werden müssen, um in Zukunft
einen präventiven Erfolg zu erzielen.
Einleitung
25
1.6 Auswertungsmethoden
Um Nachstarraten der unterschiedlichen Studien miteinander vergleichen zu können,
benötigt man Kriterien und Auswertungsmethoden, die reliabel, zeitsparend, benutzerfreundlich, kostengünstig und vor allem objektiv sind (Findl et al. 2003). Die bisher berichteten
Nachstarraten variieren von Studie zu Studie sehr stark, da unterschiedliche Kriterien benutzt
wurden, um Nachstar zu quantifizieren (Schaumberg et al. 1998).
Als Beispiel wird die Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie als klinischer Parameter in vielen
Studien beobachtet. Jedoch sollte die Nachstarinzidenz keinesfalls mit der Häufigkeit, mit
der die Nd:Yag-Laser-Kapsulotomierate angewendet wird, gleichgesetzt werden, denn die
Indikation zur Kapsulotomie variiert sehr stark von Augenarzt zu Augenarzt (Dick und
Augustin 2001).
Auch klinische Parameter, wie die Verschlechterung des Nah- und Fernvisus, erhöhte
Blendempfindlichkeit und verschlechterter Kontrastvisus, sind subjektive Wahrnehmungen
des Patienten und gelten, obwohl sie Hinweise auf eine Nachstarentwicklung sind, als
unzuverlässige Parameter, um eine objektive Aussage über die Nachstarinzidenz zu
machen. Betrachtet man diese Faktoren jedoch in Kombination mit anderen objektiven
Auswertungsmethoden, dann sind sie sehr hilfreich.
Bemühungen gehen folglich dahin, Methoden zu entwickeln, die möglichst objektiv sind
und den bereits zu Beginn erwähnten Kriterien entsprechen.
Viele Nachstarbewertungsschemata basieren heute auf der Auswertung digitalisierter Spaltlampenaufnahmen der Hinterkapsel. Die drei bekanntesten und am häufigsten verwendeten
Analyseprogramme sollen kurz vorgestellt werden:
1.6.1 POCO
Dieses in London entwickelte Computersystem basiert auf einer Pixelanalyse des
veränderten Gewebes. Die ermittelten Nachstarareale werden in Prozent (0–100%)
angegeben (Barman et al. 2000). In einer Vergleichsstudie von Findl et al. mit den beiden
anschließend aufgeführten Computerprogrammen beschrieb die Analyse die Nachstarintensität jedoch nicht adäquat, und es bleibt fraglich, ob dieses Auswertungsprogramm als
optimales Bewertungsschema dienen kann (Findl et al. 2003).
Einleitung
26
1.6.2 AQUA
AQUA (Automated Quantification of After-Cataract) wurde 2000 von der Arbeitsgruppe
um Findl herum entwickelt. Es handelt sich hierbei um ein vollautomatisiertes System, das
die Inhomogenität des Gewebes eines Bildes misst, und anhand dessen den Nachstar
ermittelt. Der Vorteil liegt darin, dass kein interaktiver oder subjektiver Schritt durch einen
Untersucher unternommen werden muss. Insgesamt hat sich dieses System bewährt und
wird im Rahmen vieler Studien als Bewertungsschema verwendet (Findl et al. 2003).
1.6.3 EPCO
„EPCO“ steht für: Evaluation of posterior capsular opacification. Diese Computersoftware
wurde 1997 von Tetz et al. vorgestellt und ist seitdem ein etabliertes System, dass häufig in
Studien zur Nachstarquantifizierung angewendet wird (Tetz et al. 1997, Tetz und Nimsgern
1999). Da diese Software auch in dieser Studie verwendet wurde, erfolgt eine exakte
Beschreibung im Kapitel „Patienten, Material, Methode“.
Ziel der Untersuchung
27
2. Ziel der Untersuchung
In den letzten Jahren wurden viele Studien durchgeführt, in denen Linsen aus unterschiedlichen Materialen und Designs hinsichtlich ihres Nachstarverhaltens und ihres postoperativen
Verlaufs miteinander verglichen wurden.
In der vorliegenden klinischen, prospektiven Studie sollen zwei hydrophobe faltbare Acrylatlinsen mit unterschiedlichem Kantendesign miteinander verglichen werden: Sensar AR-40e
vs. AcrySof MA60AC.
Die primäre Zielgröße ist der Nachstar. Dieser soll mittels digitalisierter Retroilluminationsbilder und dem Auswertungsprogramm EPCO 2000 hinsichtlich seines Vorkommens und
seiner Intensität erfasst und ausgewertet werden.
Zusätzlich soll untersucht werden, ob die beiden Linsen sich in Bezug auf folgende
Parameter unterscheiden: Fern- und Nahvisus, Kapsulotomierate, Auftreten photoptischer
Phänomene, Veränderungen des Kapsulorhexisdurchmessers im zeitlichen Verlauf,
Faltenbildung auf der Hinterkapsel und Dezentrierung der IOL.
Der Beobachtungszeitraum dieser Studie betrug sechs Monate.
Patienten, Material, Methodik
28
3. Patienten, Material, Methodik
3.1 Studienablauf
Die vorliegende Studie wurde prospektiv, randomisiert und doppel-blind durchgeführt.
Obwohl die Studie in drei Studienzentren ausgeführt wurde: Sulzbach, Karlsruhe und
Mainz, beziehen sich die Untersuchungen und Ergebnisse der vorliegenden Arbeit nur auf
Mainz.
Es wurden 52 Augen von 45 Patienten in die Studie eingeschlossen. Bei diesen Patienten
wurde an der Universitäts-Augenklinik Mainz in einem Zeitraum von Juli 2002 bis Januar
2003 eine extrakapsuläre Kataraktoperation mit anschließender IOL-Implantation durchgeführt. Die Untersuchungen waren im August 2003 abgeschlossen.
Alle Augen wurden von einem erfahrenen Operateur operiert. Alle Intraokularlinsen wurden
nach einer Clear Cornea Inzision, zirkulärer Kapsulorhexis und Phakoemulsifikation unter
standardisierten Bedingungen komplikationslos in den Kapselsack implantiert.
Unter randomisierten Bedingungen wurden den Patienten eine der beiden zur Verfügung
stehenden Intraokularlinsen implantiert. Die erste Gruppe erhielt dabei das Kunstlinsenmodell Sensar AR-40e der Firma AMO, die zweite Gruppe das Modell AcrySof MA60AC
der Firma Alcon. Bei beiden Linsen handelte es sich um faltbare hydrophobe Acrylatlinsen, wobei weder Patient noch Untersucher wussten, welches Modell eingesetzt worden war.
Nach Operation wurden zu folgenden Zeitpunkten Nachuntersuchungen unternommen:
innerhalb der ersten Woche (U1), zwischen ein bis drei Monaten (U2), nach einem halben
Jahr (U3). Bei jeder Untersuchung wurden Retroilluminationsfotos angefertigt, die zur
Auswertung eines eventuellen Nachstars, sowie zur Beurteilung von Dezentrierung und
Kapsulorhexisdurchmesser-Veränderungen herangezogen werden sollten. Alle Patienten
nahmen nach einer ausführlichen Aufklärung freiwillig an der Studie teil.
3.2 Patientenkollektiv
Insgesamt wurden 52 Augen von 45 Patienten operiert. Bei sieben Patienten wurden beide
Augen operiert und in die Studie mit eingeschlossen. Insgesamt erhielten 27 Patienten die
IOL Sensar AR-40e und 25 Patienten die Kunstlinse AcrySof MA60AC.
Während der Studie verstarb ein Patient nach der ersten postoperativen Untersuchung und
ein weiterer Patient nach der zweiten postoperativen Untersuchung. Der Tod der Patienten
Patienten, Material, Methodik
29
stand jedoch in keinem Zusammenhang zu der vorliegenden Studie. Desweiteren wollten
zwei Patienten nach der U1 und zwei weitere Patienten im Anschluss an die U2 ohne
Angabe von Gründen an der Studie nicht weiter teilnehmen.
3.3 Präoperativ erhobene Daten
Um eine Teilnahme an der Studie zu gewährleisten, wurde im Rahmen eines ausführlichen
Anamnesegespräches vor den ersten präoperativen diagnostischen Schritten folgende
Daten erhoben:
– Alter,
– Geschlecht,
– Diagnose,
– Vorerkrankungen am Auge,
– weitere Erkrankungen.
Im Rahmen der präoperativen Diagnostik wurden folgende Parameter untersucht bzw.
ermittelt:
– Achsenlänge,
– unkorrigierter Visus,
– korrigierter Visus,
– korneale Astigmatismus,
– sphärisches Äquivalent.
Die Achsenlänge wurde mittels des IOL-Masters der Firma Carl Zeiss Jena ermittelt und
diente als Grundlage zur Berechnung der Brechkraft der Kunstlinse. Das sphärische
Äquivalent ergab sich aus der durch Refraktion ermittelten Werte (Sphäre und Astigmatismus). Anschließend wurde eine vollständige Untersuchung des betroffenen Auges durchgeführt, einschließlich Spaltlampenuntersuchung und Fundusspiegelung in Mydriasis, um
weiter zu ermitteln, ob der jeweilige Patient für die Studie geeignet war.
Jeder Patient wurde vor Studieneinschluss ausführlich über Studienablauf, Studienziel und
mögliche Risiken aufgeklärt.
3.3.1 Untersuchungsmethode: IOL-Master
Der IOL-Master ist ein Gerät, mit dem die Achsenlänge des Auges, die Krümmungsradien
der Hornhaut und die Vorderkammertiefe ermittelt werden können, sodass präoperativ die
Intraokularlinsenstärke berechnet werden kann. Dieses Gerät bringt im Rahmen der pro Jahr
Patienten, Material, Methodik
30
zahlreich durchgeführten Kataraktoperationen eine erhebliche Erleichterung, spart Zeit bei
der Erfassung der biometrischen Daten und ist wesentlich komfortabler für den Patienten als
eine Ultraschallmessung. Die Daten können erhoben werden, ohne das Auge zu berühren
(„non-contact“-Verfahren), ohne ein Lokalanästhetikum zu applizieren und ohne die Pupille
zu erweitern. Darüberhinaus minimiert dieses Verfahren die Infektionsgefahr (Haigis und
Lege 2000). Desweiteren wird dem Gerät eine höheres Auflösungsvermögen, sowie eine
höhere Messgenauigkeit zugeschrieben als einer Messung mittels Ultraschallgerät (Haigis
et al. 1999). Insbesondere die Messung der Bulbuslänge ist ein unverzichtbarer Parameter bei
der IOL-Berechnung und erfordert höchste Genauigkeit. Im Rahmen der UltraschallBiometrie gingen 54% der Fehlrefraktionen nach IOL-Implantation auf eine fehlerhafte
Bulbuslängenmessung zurück (Olsen 1992).
Die Achsenlängenmessung beruht auf dem Prinzip der Teilkohärenz-Interferometrie
(Hitzenberger 1991). Vogel et al. beschrieben das Prinzip wie folgt: Von einer Laserdiode
wird ein Infrarot-Licht mit kurzer Kohärenz ausgestrahlt und in zwei Teilstrahlen mit
unterschiedlicher optischer Wellenlänge zerlegt. Im einen Schenkel des Interferometers
befindet sich das zu messende Auge, im anderen ein Fotodetektor. Beide Strahlen werden
an der Hornhaut und an der Netzhaut reflektiert. Interferenz tritt dann auf, wenn die
Wegdifferenz zwischen den Teilstrahlen kleiner als die Kohärenzlänge ist. Das vom
Fotodetektor erfasste Interferenzsignal wird in Abhängigkeit von der messtechnisch sehr
präzise bestimmbaren Position des Interferometerspiegels aufgezeichnet. Als Messgröße
erhält man die optische Weglänge zwischen Hornhaut und Netzhaut, was der Achsenlänge
entspricht (Vogel et al. 2001).
3.4 Einschlusskriterien
Eingeschlossen wurden Patienten mit folgenden Kriterien:
Pathologie:
operationswürdiger Katarakt
Alter:
40–80 Jahre
Sphärisches Äquivalent:
–10 bis +6 dpt
Kornealer Astigmatismus:
< 3 dpt
Visuserwartung:
≥ 0,63
Präoperativer Vcc:
≥ 0,2
Patienten, Material, Methodik
31
3.5 Ausschlusskriterien
Ausgeschlossen wurden Patienten mit folgenden Kriterien:
– Voroperationen am Auge,
– Hornhautdegenerationen/Narben,
– Cornea guttata,
– Glaukomschaden,
– diabetische Augenveränderungen,
– visuslimitierende Makulopathie,
– Uveitis/Iritis,
– Pseudoexfoliations-Syndrom,
– Pupillenweite nach medikamentöser Mydriasis < 6 mm.
3.6 Operativer Ablauf
Die Operation wurde von einem erfahrenen Operateur unter standardisierten Bedingungen
durchgeführt. Der operative Ablauf soll hier kurz geschildert werden:
Es wurde nach Eintropfen eines Bindehaut-Tropfanästhetikums und Applikation eines Mydriatikums eine Retrobulbäranästhesie mit Lidocain durchgeführt.
Über die Anlage einer Clear-Cornea-Inzision mit maximaler Breite von 3,2 mm wurde ein
Zugang zur Vorderkammer erreicht. Dieser Zugangsweg ist neben dem sklerokornealen
Tunnelschnitt eine weitere Möglichkeit, die Vorderkammer zu eröffnen, und wird als
Tunnelkonstruktion durch rein korneales Gewebe geführt. Die Schnittführung in der
Hornhaut bewirkt eine geringfügige Abflachung im betroffenen Meridian (geringere
Krümmung führt zu einer kleineren Brechkraft), sodass die refraktive Komponente gezielt
zur Astigmatismus-„Korrektur“ benutzt werden kann (Koch und Schwenn 2001). Ausserdem lässt sich festhalten, dass durch die Hornhauttunnelinzision einfacher und schneller zu
operieren ist (Menapace 1995).
Lokalisiert war der Schnitt bei 12 Uhr. Die Linsenkapsel wurde mit einer an der Spitze um
90º gebogenen Kanüle möglichst zentrisch und kreisförmig eröffnet. Der vertikale und der
horizontale Durchmesser der Kapsulorhexis wurden mit Hilfe eines Messinstrumentes
nach Engels durch den Operateur bestimmt und dokumentiert. Anschließend wurde der
Linsenkern mittels Hydrodissektion von der Rinde gelöst und durch Phakoemulsifikation
zertrümmert und abgesaugt. Es wurden Phakoemulsifikationsgeräte folgender Firmen
Patienten, Material, Methodik
32
verwendet: Geuder®, Megatron®, Accurus®. Dann folgte die Implantation der IOL unter
Verwendung eines der aufgeführten Viskoelastatika: Pehaluron, Healon, Visthesia,
Allervisc. Alle Implantate ließen sich gut im Kapselsack platzieren und positionieren. Zum
Schluss wurde das Viskoelastatikum abgesaugt, die Dichtigkeit der Inzision überprüft und
damit die Operation beendet. Außer bei zwei Patienten, die eine radiäre Einzelknopfnaht
erhielten, musste nicht genäht werden. Als letzter Schritt wurden den Patienten nach
Bedarf ein Antibiotikum, Kortikoide oder nichtsteroidale Entzündungshemmer appliziert.
Der Operateur beurteilte nach Beendigung der Operation die IOL-Implantation anhand
einer Skala von eins bis fünf. Dabei stand 1 für „sehr leicht“ und 5 für „schwer“.
Im allgemeinen ist zu sagen, dass alle Operationen komplikationslos verliefen und es nur
bei einem Patienten zu Einrissen der Kapsulorhexis kam.
3.7 Intraokularlinsen
Beide in dieser Studie verwendeten IOL-Modelle sind dreistückige, faltbare Hinterkammerlinsen aus hydrophobem Acrylmaterial mit PMMA-Haptiken. Der Optikdurchmesser beträgt
bei beiden Linsen 6 mm, der Gesamtdurchmesser 13 mm. Beide Linsen lassen sich
problemlos bei einer Inzisionsweite von 3,2 mm implantieren. Die Linsen unterscheiden sich
lediglich hinsichtlich ihrer Haptikangulation und ihrem Kantendesign.
3.7.1 Sensar AR-40e
Tab. 1: Technische Daten der Sensar AR-40e
Optik-Design
bikonvex, 3-stückig
Optik-Material
hydrophobes Acrylat
Optik-Durchmesser
6,0 mm
Gesamtlänge
13,0 mm
Haptik-Material
PMMA
Haptik-Winkel
6°
Kantendesign
hintere scharfe Kante
vordere abgerundete Kante
A-Konstante
118,4
Vorderkammertiefe
5,2 mm
Dioptrienbereich
6,0 bis 30,0 D;12,0 bis 26,0 D in 0,5 D-Schritten,
sonst in 1,0 D-Schritten
Patienten, Material, Methodik
33
Abb. 7: Elektronenmikroskopische Darstellung des Kantenprofils der Sensar AR-40e, Teilansicht
Da nach einer ECCE das „Nachstarproblem“ bisher noch nicht gelöst werden konnte,
werden Linsen entwickelt, die einen präventiven Effekt auf die Entstehung einer hinteren
Kapseltrübung haben sollen. Vor diesem Hintergrund ist auch das Modell Sensar AR-40e
entwickelt worden.
Die scharfe Hinterkante soll das Risiko der Nachstarinzidenz vermindern. In einer Vergleichsstudien von Hayashi et Hayashi hat sich die AR-40e gegenüber ihrer Vorgängerin, der AR40, die sowohl eine vordere, als auch eine hintere abgerundete Optikante aufweist,
hinsichtlich der Nachstarprävention bewährt, und es wurden deutlich geringere Nachstarwerte bei dem implantierten Modell AR-40e gefunden (Hayashi und Hayashi 2005). Die
abgerundete Vorderkante soll desweiteren zu einer verminderten Kantenspiegelung führen,
und damit zu einem verminderten Auftreten von photoptischen Phänomenen. Es wurde
gezeigt, dass eine scharfe Optikkante einen intensiveren Peak von reflektiertem Licht auf der
Retina verursacht und somit eine erhöhte Blendempfindlichkeit beim Patienten verursacht
(Holladay et al. 1999). In einer Studie belegte Casprini, dass die Sensar AR-40e-IOL eine
niedrige Inzidenzrate hinsichtlich des Auftretens photoptischer Phänomene aufweist
(Casprini et al. 2005).
Die niedrige Glasübergangstemperatur der Sensar AR-40e ermöglicht ein leichtes Falten und
Entfalten der Linse. Die IOL wird mittels einer Unfolder-Sapphire-Kartusche in das Auge
eingebracht und implantiert. Dieses Implanatationssystem wurde speziell für die Sensar-IOL
entwickelt. Es bietet den Vorteil, dass es leicht zu handhaben ist und erlaubt dem Operateur
eine sicherere und kontrolliertere Implantation, als dies mit der Pinzette möglich ist.
Patienten, Material, Methodik
34
3.7.2 AcrySof MA60AC
Tab. 2: Technische Daten der AcrySof MA60AC
Optik-Design
bikonvex, 3-stückig
Optik-Material
hydrophobes Acrylat, < 0,3% Wasser
Optik-Durchmesser
6,0 mm
Gesamtlänge
13,0 mm
Haptik-Material
PMMA
Haptik-Winkel
10°
Kantendesign
hintere scharfe Kante
vordere scharfe Kante
Anterior bikonvex
A-Konstante
118,4
Vorderkammertiefe
5,2 mm
Dioptrienbereich
6,0 bis 30,0 D (in 0,5 D-Schritten)
Abb. 8: Grafische Darstellung der MA60AC
Die AcrySof-IOL ist eine der am häufigsten implantierten Linsen. Mit ihren rechteckigen
scharfen Optikkanten zeigte sie bisher einen hervorragenden präventiven Effekt in Bezug
auf die Nachstarentwicklung.
Schon seit Einführung der AcrySof in den 90er Jahren fiel diese IOL aufgrund ihrer
verminderten Nachstarausbilung auf. In zahlreichen Studien konnte dieser präventive Effekt
belegt werden. In Vergleichsstudien mit PMMA- oder Silikonlinsen beispielsweise war der
Nachstar signifikant reduziert (Ursell et al. 1998). Zuerst wurde lange spekuliert und
Patienten, Material, Methodik
35
untersucht, was der entscheidende Faktor für diesen präventiven Effekt sei, bis Nishi et al. in
einer tierexperimentellen Studie demonstrierten, dass die scharfe hintere Optikkante mit
Ausbildung eines scharfen Hinterkapselknicks für die verminderte Nachstarinzidenz verantwortlich sei (Nishi et al. 1998). Sie griffen damit eine Beobachtung auf, die bereits 1996 in
einer Vergleichsstudie mit zwei PMMA-Linsen (scharfkantig vs. rundkantig) gemacht wurde
(Nagata und Watanabe 1996). Dieser Sachverhalt wurde dann in vielen weiteren experimentellen und klinischen Studien belegt (Kücüksümer et al. 2000, Schauersberger et al. 2001 a,
Auffarth et al. 2003, Findl et al. 2005, Findl et al. 2005 a).
Durch das adhäsive Optikmaterial, und damit einer verstärkten Bindung zwischen Optik und
Hintekapsel, wird der präventive Effekt der AcrySof hinsichtlich der Nachstarentwicklung
weiter verstärkt (Nagata et al. 1998).
In weiteren Studien wird allerding berichtet, dass Patienten mit einer implantierter AcrySofIOL sich vermehrt über das Auftreten von photoptischen Phänomenen (Lichthöfe, Lichtstreifen) und Blendungsempfindungen beschwerten (Ellis 2001, Shambhu et al. 2004,
Casprini et al. 2005). Manche Patienten erlebten diese Blendungen und grellen Bilder als so
unangenehm, dass sie um eine Explantation der IOL baten. Andere Patienten dagegen
fühlten sich durch diese Symptome kaum gestört und wieder anderen Patienten berichteten
davon, dass die Symptome nach einiger Zeit verschwunden waren (Arnold 1994, Hayashi
und Hayashi 2004, Dick und Augustin 2001). Das Auftreten dieser unerwünschten optischen
Bilder wird dadurch erklärt, dass „die scharfkantige Optik wie ein Spiegel wirkt, sodass
schräg einfallendes Licht einen nach zentral gerichteten Lichtstrahl erzeugen“ und damit auf
der Retina eine bogenförmige Reflexion um das primäre Bild herum bilden kann. Das kann
dann zum einen zum Auftreten von photoptischen Phänomene, zum anderen zu Blendungsempfindungen führen (Dick und Augustin 2001). Ein signifikanter Unterschied bzgl. der
Visusentwicklung und Kontrastempfindlichkeit in einem Vergleich zwischen PMMA-,
Silikon- und AcrySof-Linsen konnte jedoch nicht gefunden werden (Ursell et al. 1998).
Auch in einer Vergleichsstudie zwischen der AcrySof-Linse und der Sensar AR-40e konnten
keine Unterschiede festgestellt werden (Hayashi und Hayashi 2004).
Insgesamt sticht auch dieses AcrySof-Modell MA60AC durch seine leichte Handhabung
hervor: leichtes Falten, leichtes Implantieren, ausgezeichnete Biokompatibilität; die
erwähnten Nachteile dieser IOL treten gegenüber den Vorzügen dabei in den Hintergrund.
Außerdem wird dem Modell MA60AC nachgesagt, dass es durch seine modifizierte,
Patienten, Material, Methodik
36
mattierte, samtige Optikkante („textured square edge“) Blendungseffekte deutlich reduzieren
würde (Hayashi und Hayashi 2004).
3.8 Postoperativ erhobene Daten
Die Patienten wurden zu drei festgelegten Zeitpunkten nach ihrer Operation untersucht:
– nach einer Woche (U1),
– nach ein bis drei Monaten (U2),
– nach einem halben Jahr (U3).
Gefragt wurde jeweils nach:
– subjektiver Verträglichkeit,
– dem Auftreten photoptischer Phänomene,
– der Einnahme von Medikamenten, im Rahmen der stattgefundenen Kataraktoperation,
– einer eventuell durchgeführten Nd:YAG-Laser Kapsulotomie.
Bei jeder Untersuchung wurden folgende Parameter bestimmt:
– nicht korrigierter Fernvisus,
– korrigierter Fernvisus,
– korrigierter Nahvisus.
Mittels Spaltlampenuntersuchung und Fundusspiegelung konnten folgende Parameter ermittelt werden:
– Auflagerung auf der Linsenvorderfläche,
– medizinische Komplikationen wie:
• Hornhautödem/DCF,
• Hyphäma,
• Pupillarblock,
• Makuladegeneration,
• Uveitis,
• Ablatio retinae,
• Makulaödem,
• Sekundärglaukom,
• Endophthalmitis.
Patienten, Material, Methodik
37
3.8.1 Photoptische Phänomene
Es ist möglich, dass Patienten nach Implantation einer IOL von photoptischen Phänomenen
wie beispielsweise Lichthöfen, Lichtstrahlen, Lichtblitzen, sowie von einer vermehrten
Blendempfindlichkeit berichteten. Der Grund dafür liegt in der Lichtbrechung der
einfallenden Lichtstrahlen an der vorderen Optikkante. Besonders IOL mit scharfen Kanten
sind davon betroffen. Die „scharfe Optikkante wirkt dabei wie ein Spiegel, sodass schräg
einfallendes Licht nach zentral gerichtete Lichtstrahlen erzeugen“ (Dick und Augustin 2001),
und diese auf der Retina in Form von bogenförmigen Mustern konzentrieren kann.
Rundkantige IOL haben den Vorteil, dass sie gebrochene Lichtstrahlen auf eine größere
Fläche der Retina streuen und somit das Blendpotential reduzieren können (Holladay et al.
1999).
Um zu ermitteln, ob Patienten in der vorliegenden Studie photoptische Phänomene wahrgenommen haben, wurden sie befragt, ob postoperativ Lichtsensationen festgestellt
wurden. Im Falle eines Auftretens sollten diese Phänomene genauer beschrieben werden
(Lichthof um Lichtquelle, Lichtstrahlenkranz, Lichtpunkt/Lichtfleck, herabgesetzte Bildschärfe bei hellem Licht) und die Patienten wurden gebeten, auf einer Skala von eins bis
fünf anzugeben, inwieweit sie sich dadurch gestört fühlten; dabei stand „eins“ für „sehr
störend“ und „fünf“ für „gar nicht störend“.
3.8.2 Postoperative Lokalmedikation
Im Rahmen der standardisierten postoperativen Nachbehandlung nach Kataraktoperation,
haben Patienten Miotika, Antibiotika, Kortikoide oder nichtsteroidale Entzündungshemmer
erhalten. Es galt festzuhalten, welche Art der Medikation eingenommen oder aufgetragen
wurde, und wie lange die Behandlung mit dem jeweiligen Pharmazeutikum andauerte.
3.8.3 Visus- und Refraktionsbestimmung
3.8.3.1 Refraktion
Die Refraktion wurde zunächst mit dem Autorefraktometer (Automatic Refractor/Keratometer, Model 599, Firma Humphrey Instruments, San Leandro) objektiv bestimmt, diese
Werte in die Probierbrille übernommen und anschließend verifiziert oder durch subjektiv
bessere Gläser ersetzt.
Patienten, Material, Methodik
38
3.8.3.2 Fernvisus
Die Überprüfung des Fernvisus des operierten Auges wurde unter standardisierten Bedingungen durchgeführt. Das jeweils nicht untersuchte Auge wurde während der Untersuchung
abgedeckt. Dem Patienten wurde eine Sehprobentafel in einer Entfernung von 5 m angeboten.
Zuerst wurde das Sehvermögen ohne Korrektur (Vsc) dann das Sehvermögen mit Korrektur
(Vcc) getestet. Um die Visusentwicklung darzustellen, wurden die Messwerte der Sehschärfenbestimmung den abgebildeten Visusstufen nach DIN 58224 zugeordnet.
Folgende Tabellen wurden zur Ermittlung des nicht korrigierten und korrigierten Fernvisus
sowie des korrigierten Nahvisus benutzt.
Tab. 3: Zuordnung der Visusstufen zur
Tab. 4: Zuordnung der erhobenen Sehleistung zu
Sehschärfenbestimmung nach DIN 58224
Sehschärfe und Visusstufe
Visusstufe
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Werte der
Sehschärfenbestimmung
1,25
1
0,8
0,63
0,5
0,4
0,32
0,25
0,2
0,16
0,125
0,1
0,08
0,063
0,05
0,04
0,032
0,025
0,02
Fingerzählen
Handbewegungen
ermittelt
1,2
1,2p
1,2pp
1,0
1,0p
1,0pp
0,9
0,9p
0,9pp
0,8
0,8p
0,8pp
0,7
0,7p
0,7pp
0,6
0,6p
0,6pp
0,5
0,5p
0,5pp
0,4
0,4p
0,4pp
0,3
0,3p
0,3pp
0,2
0,2p
0,1
Sehschärfe
Visusstufe
1,25
21
1,0
20
0,8
19
0,63
18
0,5
17
0,4
16
0,32
15
0,25
14
0,2
13
0,16
0,1
12
10
Patienten, Material, Methodik
39
3.8.3.3 Nahvisus
Mit Hilfe von Lesetafeln nach Nieden wurde der Nahvisus ermittelt. Hierbei sollte der
Patient Texte und Zahlen lesen, die in ihrer Größe variierten und so die Lesefähigkeit im
Alltag widerspiegeln.
Die Patienten bekamen alle in einer Entfernung von 35 cm bei einer Beleuchtung des
Lesefeldes von 400–500 Lux die Lesetafel angeboten, wobei auch hier wieder das jeweils
nicht untersuchte Auge abgedeckt wurde. Die Nieden-Werte wurden in SnellenÄquivalente umgerechnet und der Visusskala nach DIN 58224 angeglichen, um die
Ergebnisse der verschiedenen Linsen miteinander vergleichen zu können.
3.8.4 Spaltlampenuntersuchung
Um eine maximale Dilatation des Auges zu erreichen, wurde dem Patienten Phenylephrin
2,5% und Tropicamid 0,5% appliziert. Bei der anschließend durchgeführten Spaltlampenuntersuchung und Fundusspiegelung wurde vor allem auf das Auftreten von Komplikationen
und Auflagerungen auf der Linsenvorderfläche geachtet.
3.8.5 Evaluation des Nachstars
3.8.5.1 Retroilluminationsfotos
Im Rahmen jeder Nachuntersuchung wurden Retroilluminationsbilder des betroffenen Auges
angefertigt. Es handelt sich dabei um standardisierte Spaltlampenaufnahmen der Hinterkapsel mit regredient einfallendem Licht. Angefertigt wurden die Bilder von einer routinierten
Fachkraft mit einer Spaltlampe der Firma Zeiss®, Modell 40SL/P und einer Spiegelreflexkamera der Marke Nikon®. Die Filmsensitivität betrug 400 ASA (Elitechrome 400, Kodak®
Select Series). Es wurden Bilder angefertigt, bei denen das Licht jeweils temporal und nasal
der Pupillenöffnug eingestellt und in 0 Grad-Stellung positioniert wurde.
Anschließend wurden die Aufnahmen mittels des Diascanners Microtek®, Modell Scan
Maker 8700, digitalisiert. Die Bilder wurden mit Hilfe des Softwareprogrammes Adobe
Photoshop bearbeitet; dabei wurden Lichtsensationen, die durch das auftretende Licht auf
der Hinterkapsel enstanden sind, durch Fusion zweier Bilder desselben Auges eliminert.
Patienten, Material, Methodik
40
3.8.5.2 EPCO 2000
EPCO steht für „Evaluation of posterior capsule opacification“, und ist ein SoftwareProgramm, welches zur Nachstarevaluierung 1997 von Tetz et al. entwickelt und veröffentlicht wurde (Tetz et al. 1997). Seitdem ist dieses Programm ein etabliertes System,
kommerziell auf dem Markt zu erweben und wird in vielen Studien als Auswertungsprogramm in Bezug auf den Nachstar genutzt. Die Bewertung des Nachstars verläuft dabei
auschließlich nach morphologischen Kriterien.
Zunächst wird ein digitalisiertes, standardisiertes Retroilluminationsfotos in das Programm
importiert (Abb. 9). Anschließend wird das gewünschte Areal, dass evaluiert werden soll,
vom Untersucher markiert (Abb. 10). Man hat die Möglichkeit, drei verschieden Bereiche
zu betrachten: Die gesamte IOL, den Bereich innerhalb der Kapsulorhexis oder eine frei
definierte Fläche der IOL.
Im folgenden umfährt der Untersucher mit der Computermaus das getrübte Areal hinter der
IOL-Optik (Abb. 11), grenzt diese Bereiche damit von dem restlichen Gewebe ab und
graduiert sie auf einer Skala von 0–4 (Abb. 12 und Abb. 13):
0 = kein Nachstar,
1 = minimal,
2 = mild,
3 = moderat,
4 = schwer.
Das Programm setzt anschließend dieses Areal in Bezug zu der beobachteten Fläche und
errechnet durch Multiplikation des Nachstargrades mit der Fläche der Hinterkapsel, die
von Nachstar betroffen ist, den PCO-Index (Posterior Capsule Opacification) – Nachstargrad (Abb. 14). Alle Abbildungen wurden dem Softwareprogramm EPCO 2000
entnommen.
Obwohl es sich um eine subjektive Auswertungsmethode handelt, die unter anderem stark
abhängig ist von der Fotoqualität, wurde dem Programm eine hohe Reliabilität und eine
geringe inter- und intraindividuelle Schwankungsbreite hinsichtlich der Untersuchungsergebnisse nachgewiesen (Nimsgern et al. 1998). Auch im Vergleich mit anderen Auswertungsprogrammen (POCO, AQUA, subjektive Auswertung durch erfahrenen Prüfer)
zeigte EPCO eine gute Korrelation mit dem objektiven AQUA-System (r = 0,93) und der
subjektiven Auswertungsmethode (r = 0,94). Tabelle 5 soll die verschiedenen Systeme, die
in dieser Studie verglichen werden, kurz vorstellen (Findl et al. 2003).
Patienten, Material, Methodik
41
Tab. 5: Darstellung verschiedener PCO-Quantifizierungsmethoden
EPCO Analyse
1997 Tetz et al.
Subjektive Analyse
durch erfahrene
Prüfer
Institut für
Ophthalmologie
Universität Wien
Methodik
subjektiv
Funktions- Abschätzung des indiprinzip
viduellen PCO-Grades
mit einem SoftwareProgramm, durch Bestimmung einzelner
Dichte-Areale (0–4)
und Berechnung des
PCO- Index
POCO System
AQUA System
St. Thomas' Hospital
and King's College,
London
Institute für
Ophthalmologie
Universität Wien
subjektiv
objektiv
Untersuchung der
Aufnahmen und
Einstufung des PCOGrades (0–10) durch
vier erfahrene Prüfer
Auswertung der Bilder Auswertung basiert auf
durch Pixelanalyse
einer Analyse von
unterschiedlichen
Angabe der PCOGraustufen, die
Areale in Prozent
unterschiedliche
(0%–100%)
Nachstarstärken
repräsentieren
(Durchführung unter
gleichen Bedingungen)
Abb. 9: Digitalisiertes Bild wird eingespielt
objektiv
Abb. 10: Markierung des zu beobachtenden
Bereiches (im Bsp.: gesamte Optik)
Abb. 11: Umrandung und Abgrenzung der Nachstarareale
Patienten, Material, Methodik
1 = minimal
42
2 = mild
3 = moderat
Abb. 12: Gradeinteilung der Nachstarstärke
Abb. 13: Einfärbung der Nachstarareale je nach Stärke (Grad 0–4)
Abb. 14: Berechnung des „Total PCO Score“
4 = stark
Patienten, Material, Methodik
43
3.9 Weitere Auswertungen
3.9.1 Kapsulorhexisschrumpfung
Intraoperativ wurde bereits vom Operateur der vertikale und horizontale Durchmesser der
Kapsulorhexis mit Hilfe des Messinstruments nach Engels gemessen und dokumentiert.
Diese Werte galten als Ausgangsgröße, um eine Kapsulorhexisschrumpfung im zeitlichen
Verlauf beobachten zu können.
Die angefertigten Retroilluminationsfotos wurden zur Auswertung digitalisiert und mit Hilfe
der Linealfunktion des Bildbearbeitungs-Programms Adobe Photoshop 5.0 vermessen. Es
wurden jeweils der horizontale und vertikale Rhexisdurchmesser bestimmt. Da der Optikdurchmesser mit 6 mm bekannt war, konnte proportional dazu die reale Größe errechnet
werden.
3.9.2 Faltenbildung auf der Hinterkapsel
Falten auf der Hinterkapsel sind ein häufiges Phänomen nach ECCE; sie wurden in
Zusammenhang mit AcrySof-Modellen bereits beschrieben. Jedoch konnte bisher kein Zusammenhang mit einer daraus resultierenden verminderten Sehfähigkeit festgestellt werden
(Wenzel et al. 1999).
Falten können jedoch die Eintrittspforte für LEZ sein. Diese können entlang der Falten
migrieren und zu einer beschleunigten hinteren Kapseltrübung führen (Wolken und Oetting
2001).
Auf den aufgenommenen Retroilluminationsfotos ist leicht zu erkennen, ob sich Falten auf
der Hinterkapsel ausgebildet haben. Aber auch im Rahmen der Spaltlampenuntersuchung
konnte bereits eine Aussage über das Vorhandensein von Falten getroffen werden.
3.9.3 Dezentrierung der IOL
Der Linsenmittelpunkt sollte optimalerweise genau in der optischen Achse des Auges
liegen. Ist die Linse nach nasal oder temporal verschoben, können Doppelbilder,
Blendungsempfindungen, photoptische Phänomene und Visusverlust entstehen. Durch die
Dezentrierung können die einfallenden Lichtstrahlen an einem Teil der IOL-Optik
gebrochen werden, was zu einer größeren Ablenkung der Strahlen führt, als dies bei
Brechung am Linsenmittelpunkt der Fall wäre.
Patienten, Material, Methodik
44
Auf den ersten postoperativen Retroilluminationsfotos wurde der Linsenmittelpunkt
bestimmt. Dieser diente als Bezugspunkt für eine eventuelle Dezentrierung. Hatte sich die
IOL nach nasal oder temporal verschoben, so konnte dies in den darauffolgenden
Aufnahmen nachgewiesen werden.
Die Vorgehensweise soll hier kurz beschrieben werden:
Auf den entwickelten Retroilluminationsbildern wurde zunächst der sklerokorneale
Übergang (Limbus) sowohl nasal als auch temporal als Fixpunkt markiert. Zur Anfertigung
der Farbabzüge vom Diapositiv wurde die Firma Prisma in Mainz beauftragt. Anschließend
wurde auf den entwickelten Bildern mit dem Zirkel der Linsenmittelpunkt ermittelt. Um nun
eine Dezentrierung der IOL auszumachen, wurde der Abstand vom Linsenmittelpunkt
sowohl zum nasalen Fixpunkt als auch zum temporalen Fixpunkt gemessen. Im Falle einer
Dezentrierung, konnte man eine Streckenzu- oder abnahme im Verlauf der Nachuntersuchungen verzeichnen.
Da der Durchmesser der Optik mit 6 mm bekannt war, konnte der reale Abstand Linsenmittelpunkt zu Limbus proportional errechnet werden.
3.10 Statistik
Die statistische Auswertung aller erhobener Daten erfolgte mit SPSS 12.0 für Windows.
Die kategorialen Daten der deskriptiven Statistik wurden mit absoluten und relativen
Häufigkeiten beschrieben. Stetige Daten wurden durch den Median mit den dazugehörigen
Quartilen veranschaulicht und graphisch durch Boxplot-Diagramme dargestellt. Die im
Ergebnisteil verwendeten Boxplot-Diagramme sind wie folgt aufgebaut: Der „Kasten“
liegt zwischen dem 1. und 3. Quartil, der Balken innerhalb des Kastens stellt den Median
dar. Die vom Kasten aus nach oben und unten verlaufende vertikale Linie, reichen von der
10. bis 90. Perzentile. Die Kreise stellen die Ausreißer, die Sternchen die Extremwerte dar.
Der Gruppenvergleich zwischen der Sensar AR-40e und der AcrySof MA60AC für stetige
Daten wurde mit dem U-Test nach Mann, Withney und Wilcoxon für unverbundene
Stichproben durchgeführt. Der Gruppenvergleich für kategoriale Daten wurde mit dem
Fisher-Test für unverbundene Stichproben durchgeführt. Für verbundene Stichproben
wurde für stetige Merkmale der Test nach Friedmann oder Wilcoxon für verbundene
Stichproben verwandtt; für kategoriale Merkmale wurde der Test nach McNemar
angewandt. Das Signifikanzniveau wurde auf ≤ 0,05 festgelegt.
Ergebnisse
45
4. Ergebnisse
4.1 Demographische Daten
Insgesamt konnten 52 Augen von 45 Patienten in die Studie eingschlossen werden. 27
Patienten erhielten die Sensar AR-40e, 25 Patienten die AcrySof MA60AC. Bei sieben
Patienten erfolgte in kurzem zeitlichen Abstand eine beidseitige Kataraktoperation. Untersucht wurden die Patienten nach Operation zu folgenden Zeitpunkten:
U1 = 1 Woche post Op,
U2 = 1–3 Monate post Op,
U3 = 6 Monate post Op.
Da es sich bei dieser Studie um eine randomisierte, prospektive Studie handelte, musste
nicht auf signifikante Unterschiede bezüglich der beiden Patientengruppen geachtet
werden. Es ergaben sich aber auch nach der statistischen Auswertung keine signifikanten
Unterschiede in Bezug auf: Geschlecht, Alter, rechtes (OD) oder linkes (OS) Auge,
Achsenlänge, Astigmatismus, sphärisches Äquivalent, präoperativer Vsc und Vcc.
Während der Studie verstarben zwei Patienten, ein Patient nach der U1, ein anderer Patient
nach der U2. Beide Probanden hatten eine AR-40e implantiert bekommen. Desweiteren
entschieden sich vier Patienten, nicht weiter an der Studie teilzunehmen. Zwei Patienten
beendeten die Studie nach der U1, zwei weitere Patienten im Anschluss an die U2. Alle
vier Testpersonen hatten eine MA60AC eingesetzt bekommen. Desweiteren wurde bei der
letzten Untersuchung bei drei Patienten keine Retroilluminationsbilder aufgenommen;
zwei dieser Patienten hatten eine AcrySof, ein Patient eine AR-40e implantiert bekommen.
Zusammenfassend fielen im Laufe der Studie neun Patienten aus, drei Probanden mit einer
implantierten Sensar AR-40e, sechs Teilnehmer mit einer eingesetzten AcrySof. In Bezug
auf die Hauptzielgröße – Nachstar – wird untersucht, ob die verminderte Probandenzahl
einen statistisch signifikanten Einfluss hat.
A) Sensar AR-40e
27 Patienten, davon 12 Männer und 15 Frauen, bekamen die AR-40e implantiert. Zum
Zeitpunkt der Operation waren die Patienten im Median 66 Jahre (Interquartil: 59–74) alt.
Zwölf Linsen wurden in das rechte Auge, 15 Linsen in das linke Auge implantiert. Die
Achsenlänge betrug im Median 23,21 mm. Die Brechkraft der implantierten Linse lag im
Mittel bei 21,76 ± 2,25 dpt. Das präoperative sphärische Äquivalent betrug im Mittel 0,66
Ergebnisse
46
dpt. (–4,75 bis +5,5 dpt.). Der präoperative Vsc lag im Median bei 0,25 (Interquartil: 0,16–
0,4), und der Vcc bei 0,4 (Interquartil: 0,25–0,5).
Bei der verminderten Probandenzahl ließen sich die gleichen Werte verzeichnen.
B) AcrySof MA60AC
25 Patienten erhielten die MA60AC, davon 16 Männer und neun Frauen. Neun Linsen
wurden in das rechte Auge implantiert, 16 Linsen in das linke Auge. Das Alter lag im
Median bei 68 Jahren (Interquartil: 57–73). Die Achsenlänge betrug im Median 23,62 mm.
Die Brechkraft der implantierten Linsen lag im Mittel bei 20,98 ± 2,43 dpt. Das
präoperative sphärische Äquivalent betrug 0,04 ± 2,08 dpt. (–6,88 bis +4,0 dpt). Der
präoperative Vsc lag im Median bei 0,32 (Interquartil: 0,2–0,4), und der Vcc bei 0,4
(Interquartil: 0,32–0,5).
Bei der verminderten Probandenzahl lag das Alter im Median bei 64 Jahren (Interquartil:
56–73). Weiter war ein Unterschied in Bezug auf den Vsc zu verzeichnen, der im Median
bei 0,2 lag (Interquartil: 0,125–0,4). Der Median des Vcc, sowie der Achsenlänge ergaben
identische Ergebnisse.
Abb. 15: Vergleichende Darstellung der IOL in Bezug auf die Geschlechtsverteilung (n = 52)
Ergebnisse
47
Abb. 16: Vergleichende Darstellung der IOL in Bezug auf die Altersverteilung (n = 52)
4.2 Nachstar
Es wurden die Nachstarraten für die gesamte Hinterkapsel, die zentrale 5-mm- und 3-mmZone mit Hilfe des Software-Programms EPCO gemessen.
A) Sensar AR-40e
Im Rahmen der Nachuntersuchungen bis zur 6-Monats-Untersuchung lag der Mittelwert
für die gesamte Hinterkapsel bei der U1 bei 0,0014 (Spannweite: 0,00–0,033), bei der U2
bei 0,0056 (Spannweite: 0,00–0,096) und nach einem halben Jahr bei 0,012 (Spannweite:
0,00–0,120). Für die 5-mm-Zone konnte für den Mittelwert folgende Ergebnisse
angegeben werden: U1: 0,0017 (Spannweite: 0,00–0,041); U2: 0,0059 (Spannweite: 0,00–
0,093); U3: 0,0143 (Spannweite: 0,00–0,146). Für die 3-mm-Zone wurden folgende Werte
dokumentiert: U1: 0,0025 (Spannweite: 0,00–0,061); U2: 0,0024 (Spannweite: 0,00–
0,061); U3: 0,0099 (Spannweite: 0,00–0,132).
Sehr ähnliche Ergebnisse wurden auch erzielt bei der verminderten Probandenzahl.
Ergebnisse
48
B) AcrySof MA60AC
Im Rahmen der U1 und U3 lag der Mittelwert für die gesamte Hinterkapsel, für die 5-mmund 3-mm- Zone bei 0,00. Bei der U2 lag der Mittelwert für die gesamte Hinterkapsel bei
0,0073 (Spannweite: 0,00–0,076). Für die 5-mm-Zone konnte im Mittel im Rahmen der U2
der Wert von 0,0091 (Spannweite: 0,00–0,098) und für die 3-mm-Zone ein Wert von
0,0005 (Spannweite: 0,00–0,010) angegeben werden.
Ähnliche Ergebnisse wurden auch mit einer verminderten Probandenzahl erzielt.
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Es bestand im Vergleich der beiden Intraokularlinsen bei keiner der Untersuchungen eine
statistische Signifikanz in Bezug auf die Nachstarentwicklung. Weder für die U1 (p-Wert
Hinterkapsel: 0,338; p-Wert 5-mm-Zone: 0,338; p-Wert 3-mm-Zone: 0,338), die U2 (pWert Hinterkapsel: 0,426; p-Wert 5-mm-Zone: 0,447; p-Wert 3-mm-Zone: 0,870) noch die
U3 (p-Wert Hinterkapsel: 0,065; p-Wert 5-mm-Zone: 0,065; p-Wert 3-mm-Zone 0,115)
war eine statistische Signifikanz zu verzeichnen.
Die nachfolgenden Grafiken (Abb. 17, 18 und 19) stellen die gemessenen Ergebnisse dar:
Abb. 17: Vergleichende Darstellung des PCO-Index der gesamten Hinterkapsel über den zeitlichen
Verlauf U1 bis U3 (n = 52) (* = Extremwerte)
Ergebnisse
49
Abb. 18: Vergleichende Darstellung des PCO-Index der 5-mm-Zone über den zeitlichen Verlauf U1
bis U3 (n = 52) (* = Extremwerte)
Abb. 19: Vergleichende Darstellung des PCO-Index der 3-mm-Zone über den zeitlichen Verlauf U1
bis U3 (n = 52) (* = Extremwerte)
Ergebnisse
50
4.3 Kapsulotomierate
Während der gesamten Zeit wurden zwei Kapsulotmien in der AR-40e-Gruppe durchgeführt, und diese auch erst nach einem halben Jahr. In der AcrySof-Gruppe waren bis zur
U3 keine Kapsulotomien zu verzeichnen.
4.4 Visus
4.4.1 Fernvisus
A) Sensar AR-40e
Der präoperativ erhobene, nicht korrigierte Visus lag im Median bei 0,25 (Interquartil:
0,16–0,4), und der korrigierte Visus bei 0,4 (Interquartil: 0,25–0,5).
Im Rahmen der U1 konnte im Median eine Verbesserung um vier Visusstufen für den nicht
korrigierten Visus verzeichnet werden, sowie eine Visusstufenerhöhung um drei Stufen im
Vergleich zwischen dem korrigierten Visus vor und nach Operation. Der Vsc betrug bei
der U1 im Median 0,63 (Interquartil: 0,5–0,8), der Vcc 0,8 (Interquartil: 0,5–1,0).
Die von den Patienten erreichten Visusstufen haben sich nach drei Monaten kaum verändert.
Im Rahmen der U2 konnte für den Vsc im Median ein Wert von 0,63 (Interquartil: 0,63–0,8)
verzeichnet werden, und für den Vcc ein Wert von 0,8 (Interquartil: 0,8–1,0).
Nach sechs Monaten hat sich der nicht korrigierte Visus etwas verbessert und betrug im
Median 0,8 (Interquartil: 0,63–1,0); der korrigierte Visus blieb unverändert und betrug im
Median 0,8 (Interquartil: 0,8–1,0).
B) AcrySof MA60AC
Bei Aufnahme der Patienten lag der unkorrigierte Fernvisus im Median bei 0,32
(Interquartil: 0,2–0,4), der korrigierte Visus bei 0,4 (Interquartil: 0,32–0,5).
Nach einer Woche, im Rahmen der U1, konnte eine Visusverbesserung sowohl für den
nicht korrigierten als auch für den korrigierten Visus um zwei Visusstufen verzeichnet
werden. Der Vsc betrug im Median 0,5 (Interquartil: 0,5–0,63), der Vcc 0,63 (Interquartil:
0,5–0,8).
Im Rahmen der U2 konnte noch einmal eine Verbesserung um eine Visusstufe verzeichnet
werden. Der Vsc lag im Median bei 0,63 (Interquartil: 0,5–0,8), und der Vcc konnte im
Median mit einer Sehschärfe von 0,8 (Interquartil: 0,63–1,0) angegeben werden.
Ergebnisse
51
Nach einem halben Jahr (U3) betrug der Vsc im Median 0,8 (Interquartil: 0,63–1,0), der
Vcc 1,0 (Interquartil: 0,8–1,0). Damit hat sich der Visus noch einmal um eine Visusstufe
verbessert.
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Beim interindividuellen Vergleich beider Linsentypen konnte kein statistisch signifikanter
Unterschied bezüglich der Sehschärfenverbesserung ermittelt werden.
Bei einem Vergleich des korrigierten Visus nach sechs Monaten konnte kein statistisch
signifikanter Wert ermittelt werden (p-Wert: 0,62). Auch bei einem Vergleich des unkorrigierten Visus (p-Wert: 0,87) lag keine statistische Signifikanz vor.
In der monatlichen Gegenüberstellung der beiden Intraokularlinsen ließen sich ebenfalls
vergleichbar nicht statistisch signifikante Werte ermitteln.
In den folgenden zwei Abbildungen (Abb. 20 und 21) sind die Messergebnisse ersehbar.
Abb. 20: Vergleichende Darstellung des unkorrigierten Visus nach IOL-Implantation über den Untersuchungszeitraum von präoperativ bis sechs Monate post Op (n = 52) (o = Ausreißer, * = Extremwerte)
Ergebnisse
52
Abb. 21: Vergleichende Darstellung des korrigierten Visus nach IOL-Implantation über den Untersuchungszeitraum von präoperativ bis sechs Monate post Op (n = 52) (o = Ausreißer, * = Extremwerte)
4.4.2 Nahvisus
A) Sensar AR-40e
Beim korrigierten Nahvisus ergab die Sehschärfe nach einer Woche im Median ein Wert
von 0,4 (Interquartil: 0,32–0,5). Im Rahmen der U2 konnte im Median ein Wert von 0,5
(Interquartil: 0,4–0,63) verzeichnet werden, und nach sechs Monaten lag der Median bei
0,63 (Interquartil 0,5–0,63).
B) AcrySof MA60AC
Nach einer Woche im Rahmen der U1 lag der Median bei 0,5 (Interquartil: 0,25–0,5).
Dieser blieb bei der U2 konstant und betrug ebenfalls 0,5 (Interquartil 0,5–0,63). Auch
nach sechs Monaten ließ sich keine Veränderung feststellen. Der Median lag somit auch
bei der U3 bei 0,5 (Interquartil: 0,5–0,63).
Ergebnisse
53
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Bei einem Vergleich der beiden Linsen war keine statistische Signifikanz hinsichtlich des
korrigierten Nahvisus zu verzeichnen, weder im Rahmen der U1 (p-Wert: 0,474), der U2
(p-Wert: 0,483), noch nach einem halben Jahr (p-Wert: 0,369).
Abb. 22: Vergleichende Darstellung des korrigierten Visus nach AR-40e- versus AcrySof-Implantation
über den Untersuchungszeitraum von einer Woche post-Op bis sechs Monate post-Op (n = 52)
(o = Ausreißer)
4.5 Dezentrierung
A) Sensar AR-40e
Im Rahmen der ersten Untersuchung wurden Aufnahmen des Auges im regredienten Licht
gemacht. Orientierend an dieser Aufnahme wurde der Linsenmittelpunkt bestimmt und
über die folgenden sechs Monate verglichen.
Im Rahmen der U2, nach 1–3 Monaten, konnte, verglichen zur vorhergehenden Untersuchung, im Median eine Lageveränderung um 0,1 mm festgestellt werden. Im Rahmen der
U3 kam es zu keiner weiteren Verschiebung im Vergleich zur Voruntersuchung. Insgesamt
lag damit im Median eine Dezentrierung der IOL von 0,11 mm vor. Dabei hat sich die IOL
Ergebnisse
54
bei 10 (41,67%) Personen von 24 nach nasal, bei 10 (41,67%) Patienten nach temporal
verschoben. Bei 4 (16,67%) weiteren Probanden war keine Dezentrierung zu beobachten.
B) AcrySof MA60AC
Bei der ersten Nachuntersuchung wurden Retroilluminationsfotos des operierten Auges
gemacht. Auf diesen Bildern wurde der IOL-Mittelpunkt bestimmt, der als Orientierungspunkt für die nachfolgenden Untersuchungen diente. Über sechs Monate wurden die Bilder
miteinander verglichen.
Nach 1–3 Monaten konnte im Median eine Verschiebung der IOL um 0,03 mm verzeichnet
werden. Im Rahmen der U3 konnte keine weitere Abweichung der IOL beobachtet werden.
Insgesamt lag im Median eine Verschiebung von 0,04 mm vor. Bei 6 (30%) Personen von
20 hatte sich die Linse nach nasal, bei 5 (25%) Untersuchten nach temporal verschoben.
Keine Dezentrierung war bei 9 (45%) Probanden zu verzeichnen.
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Im Vergleich beider Intraokularlinsen ließ sich kein statistisch signifikanter Unterschied in
Bezug auf eine Abweichung von der initialen Position beobachten (p-Wert nach sechs
Monaten: 0,10). Folgende Grafik (Abb. 23) verdeutlicht die Messergebnisse:
Abb. 23: Vergleichende Darstellung der Dezentrierung [mm] der IOL jeweils in Bezug auf die vorangegangene Untersuchung über den Zeitraum von U1 bis U3 (n = 52) (o = Ausreißer; * = Extremwerte)
Ergebnisse
55
4.6 Auflagerung auf der Linsenvorderfläche
A) Sensar AR-40e
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde mit Hilfe der Spaltlampenuntersuchung
festgestellt, ob es zu einer Auflagerung von LEZ auf der Optikoberfläche gekommen ist.
Nach einer Woche (U1) zeigten 10 (37,0%) von 27 Patienten eine Auflagerung. Die
Anzahl der Patienten mit einer Oberflächenauflagerung reduzierte sich auf 3 (11,5%) von
26 Patienten im Rahmen der U2. Nach sechs Monaten (U3) wiesen 3 (12%) von 25
Patienten eine Linsenauflagerung auf.
B) AcrySof MA60AC
Postoperativ konnte im Rahmen der U1 bei der klinischen Untersuchung bei 7 (28%) von
25 Patienten eine Linsenauflagerung auf der Optikoberfläche nachgewiesen werden. 6
(26,1%) von 23 Probanden wiesen bei der U2 eine Auflagerung von LEZ auf. Nach sechs
Monaten (U3) zeigten 6 (28,6%) von 21 Teilnehmern eine Auflagerung.
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Es ließ sich bei keiner Nachuntersuchung ein signifikanter Unterschied in Bezug auf eine
Auflagerung auf der Linsenvorderfläche beobachten (p-Wert U1: 0,562; U2: 0,273; U3:
0,264).
4.7 Medizinische Komplikationen
Im Rahmen der postoperativen klinischen Untersuchung wurde ermittelt, ob medizinisch
relevante Komplikationen aufgetreten waren. Als Vorlage galten folgende Komplikationen:
– Hornhautödem/DCF,
– Ablatio retinae,
– Hyphäma,
– Makulaödem,
– Pupillarblock,
– Sekundärglaukom,
– Makuladegeneration,
– Endophthalmitis,
– Uveitis,
– andere Komplikationen (z.B. Tyndall, Sicca, epiretinale Gliose).
Ergebnisse
56
A) Sensar AR-40e
Bei 11 (40,7%) von 27 Patienten wurde im Rahmen der U1 Komplikationen festgestellt.
Davon wurden bei drei Probanden ein Hornhautödem, bei zehn Personen Descemetfalten,
bei einem Patienten Hyphäma und bei zwei Patienten andere Komplikationen entdeckt.
Bei der U2 traten nur noch bei 2 (7,7%) von 26 Probanden Komplikationen auf. Einer zeigte
Descemetfalten, bei dem anderen Teilnehmer wurden andere Komplikationen gefunden.
Nach einem halben Jahr (U3) waren keine weiteren Komplikationen dokumentiert worden.
B) AcrySof MA60AC
Nach der ersten postoperativen klinischen Untersuchung (U1) zeigten 4 (16%) von 25
Patienten, die eine AcrySof implantiert bekommen hatten, Komplikationen. Bei einem
Patienten wurde ein Hornhautödem gefunden, bei zwei Personen Descemetfalten, und bei
drei Teilnehmern wurden andere Komplikationen dokumentiert.
Im Rahmen der U2 tauchten nur noch bei 1 (4,4%) von 23 Patienten andere Komplikationen auf, die in der Auswahlliste nicht aufgeführt waren.
Nach einem halben Jahr (U3) konnten bei 2 (9,5%) von 21 Patienten Komplikationen
gefunden werden, die aber auch unter die Kategorie „Andere Komplikationen“ fiel.
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Im Vergleich der beiden Linsen konnte im Rahmen der U1 eine vermehrtes Auftreten von
Komplikationen beobachtet werden (U1, Sensar AR-40e: 40,7%; U1, AcrySof MA-60AC:
16%). Trotz des erheblichen prozentualen Unterschiedes konnte dennoch kein statistisch
signifikanter Unterschied in Bezug auf postoperative Komplikationen festgestellt werden
(p-Wert U1: 0,068; U2: 1,0;U3: 0,203), was eventuell auf eine zu geringe Probandenzahl
zurückzuführen ist.
4.8 Photoptische Phänomene
A) Sensar AR-40e
Auf einer Skala von eins („sehr“) bis fünf („gar nicht störend“) sollten die Probanden, im
Falle eines Auftretens von Lichtsensationen festlegen, ob und wie stark sie diese als
störend empfunden haben. Weiter sollten sie beschreiben, in welcher Form sich ihnen diese
Sensation präsentiert:
Ergebnisse
57
– Lichthof um Lichtquelle,
– Lichtstrahlenkranz,
– Lichtpunkt/Lichtfleck,
– herabgesetzte Bildschärfe bei hellem Licht,
– andere Wahrnehmungen wie: Flimmern bei Blick ins Licht, Blinken, Lichtblitze,
– Lichtempfindlichkeit.
Im Rahmen der U1 gaben 5 (18,5%) von 27 Patienten das Wahrnehmen photoptischer
Phänomene an. Davon empfanden zwei Patienten diese Sensation als überhaupt nicht
störend, zwei weitere Teilnehmer bewerteten das Phänomen mit dem Wert „4“, und ein
Proband vergab den Wert „3“. Drei der Patienten berichteten dabei von einem Lichtstrahlenkranz, einer von einem Lichtpunkt und einer der Befragten berichtete von einem
anderen photoptischen Phänomen.
Bei der U2 nahmen 8 (30,8%) von 26 Patienten Lichtsensationen war. Sechs Teilnehmer
davon erlebten diese Wahrnehmung als nicht störend, ein Proband vergab den Wert „4“
und einer den Wert „3“. Alle acht Befragten gaben an, einen Lichtstrahlenkranz zu sehen.
Ein Patient ergänzte weiter, dass die Bildschärfe bei hellem Licht herabgesetzt sei.
Nach sechs Monaten (U3) berichteten nur noch 4 (16,7%) von 24 Patienten das Auftreten
von Lichtsensationen. Zwei Teilnehmer empfanden diese als gar nicht störend, und zwei
Personen vergaben den Wert „4“. Desweiteren berichteten zwei Patienten, dass sie diese
Sensation in Form eines Lichtstrahlenkranzes wahrnehmen würden, zwei Teilnehmer
beschrieben, dass sie einen Lichthof um eine Lichtquelle herum sehen würden und ein
Proband ergänzte noch ein anderes photoptisches Phänomen.
B) AcrySof MA60AC
Im Rahmen der Nachuntersuchungen wurde nach dem Auftreten photoptischer Phänomene
gefragt.
Nach einer Woche (U1) berichteten 5 (20%) von 25 Patienten von Lichtsensationen. Drei
der Patienten empfanden diese als gar nicht störend, ein Teilnehmer vergab den Wert „4“
und ein weiterer fühlte sich gestört und bewertete das Phänomen mit dem Wert „2“. Drei
Probanden beschrieben die Wahrnehmung als einen Lichtstrahlenkranz, zwei Patienten als
ein anderes photoptisches Phänomen.
Bei der U2 nahmen 6 (26,1%) von 23 Patienten Lichtsensationen war. Drei der befragten
Personen beschrieben sie als nicht störend, zwei Probanden vergaben den Wert „4“ und ein
Ergebnisse
58
Patient den Wert „3“. Zwei Probanden erzählten von einem Lichtstrahlenkranz, einer von
einem Lichtpunkt, und zwei weitere berichteten von einem Lichthof um eine Lichtquelle
herum. Ein Teilnehmer ergänzte noch ein anderes photoptisches Phänomen.
Nach sechs Monaten (U3) berichtete nur noch 1 Patient (5%) von 20 das Auftreten
photoptischer Phänomene. Er gab an, nicht gestört zu sein und beschrieb seine Wahrnehmung als einen Lichtpunkt.
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Im Vergleich der beiden IOL konnte keine statistische Signifikanz in Bezug auf das
Auftreten photoptischer Phänomene festgestellt werden (p-Wert U1: 1,0; U2: 0,761; U3:
0,428), obwohl ein erheblicher prozentualer Unterschied im Rahmen der U3 auftrat (U3,
Sensar AR-40e: 16,7%; U3, AcrySof MA60AC: 5%). Diese nicht vorhandene statistisch
Signifikanz kann durch eine zu kleine Probandenzahl erklärt werden.
4.9 Kapsulorhexisschrumpfung
Um Veränderungen der Kapsulorhexisgröße beurteilen zu können, wurde schon intraoperativ
vom Operateur der horizontale und der vertikale Rhexisdurchmesser bestimmt.
Auf den postoperativ angefertigten Bildern, die im regredienten Licht aufgenommen wurden,
wurden die Veränderungen über einen Zeitraum von sechs Monaten beurteilt und dokumentiert.
Die Kapsulorhexisschrumpfung jeder Linse wurde zu jedem Nachuntersuchungstermin auf
statistisch auffällige Veränderungen hin untersucht, und dann miteinander verglichen.
A) Sensar AR-40e
Bei der intraoperativ gemessenen Kapsulorhexisgröße betrug der horizontale Durchmesser
im Median 5,6 mm (Interquartil: 5,5 mm–5,88 mm), der vertikale Durchmesser 5,6 mm
(Interquartil: 5,5 mm–5,8 mm). Im Laufe der sechs Monate verringerte sich der horizontale
Durchmesser im Median auf 5,0 mm (Interquartil: 4,48 mm–5,4 mm), und der vertikale
Durchmesser auf 4,85 mm (Interquartil: 4,6 mm–5,3 mm). Nach sechs Monaten konnte eine
horizontale Kapsulorhexisschrumpfung im Median von 0,6 mm (Interquartil: 0,45 mm–0,85
mm) und vertikal von 0,7 mm (Interquartil: 0,45 mm–0,9 mm) festgestellt werden.
Desweitern wurde die Kapsulorhexisdurchmesser-Veränderungen in Bezug zu den jeweiligen Messwerte der vorangegangenen Untersuchung gesetzt. Dabei konnten statistisch
Ergebnisse
59
auffällige Veränderungen hinsichtlich des Rhexisdurchmessers, sowohl horizontal als auch
vertikal, verzeichnet werden. Tabelle 6 gibt die dabei ermittelten Ergebnisse in Bezug auf
Mittelwert, Standardabweichnug, Quartil, p-Wert und Größenabnahme [mm] des Rhexisdurchmessers wieder.
Tab. 6: Darstellung der Kapsulorhexisschrumpfung im horizontalen und vertikalen Durchmesser der Sensar
AR-40e über den Untersuchungzeitraum von U1–U3; die angegebenen Werte stellen die Differenz zur
jeweiligen Voruntersuchung dar (n = 27)
Sensar AR-40e
Kapsulorhexisschrumpfung [mm]
Mittelwert ± SD
Spannweite
Median
Quartil 1–3
p-Wert
U1
U2
U3
horizontal
0,49 ± 0,27
0,15 ± 0,33
0,07 ± 0,12
vertikal
0,52 ± 0,27
0,12 ± 0,18
0,05 ± 0,1
horizontal
0,0–1,0
0,0–1,4
0,0–0,4
vertikal
0,0–1,2
0,0–0,5
0,0–0,0
horizontal
0,5
0,1
0
vertikal
0,5
0
0
horizontal
0,28–0,70
0,0–0,15
0,0–0,15
vertikal
0,38–0,70
0,0–0,25
0,0–0,05
horizontal
0,000
0,007
0,017
vertikal
0,000
0,011
0,041
B) AcrySof MA60AC
Intraoperativ betrug der Median des horizontalen Durchmessers der Kapsulorhexis 5,5 mm
(Interquartil: 5,4 mm–5,8 mm), der vertikale Durchmesser 4,9 mm (Interquartil: 4,6 mm–
5,2 mm). Nach sechs Monaten hatte sich der horizontale Durchmesser im Median auf 4,95
mm (Interquartil: 4,68 mm–5,13 mm) verringert und der vertikale Durchmesser auf 5,0
mm (Interquartil: 4,68 mm–5,3 mm).
Beim intraindividuellen Vergleich der AcrySof konnte nach sechs Monaten eine
horizontale Kapselsackschrumpfung im Median von 0,5 mm (Interquartil: 0,4 mm–0,8
mm) und vertikal von 0,5 mm (Interquartil: 0,3 mm–0,63 mm) ermittelt werden.
Auch bei der AcrySof wurden die Größenveränderungen der Rhexis in Bezug zur vorangegangenen Messung gesetzt. Tabelle 7 gibt die Ergebnisse wieder.
Ergebnisse
60
Tab. 7: Darstellung der Kapsulorhexisschrumpfung im horizontalen und vertikalen Durchmessers der
AcrySof MA60AC über den Untersuchungzeitraum von U1–U3; die angegebenen Werte stellen die
Differenz zur jeweiligen Voruntersuchung dar (n = 25)
AcrySof MA60AC
Kapsulorhexisschrumpfung [mm]
Mittelwert ± SD
Spannweite
Median
Quartil 1–3
p-Wert
U1
U2
U3
horizontal
0,5 ± 0,24
0,18 ± 0,2
0,0 ± 0
vertikal
0,32 ± 0,22
0,11 ± 0,11
0,04 ± 0,06
horizontal
0,0–0,9
0,0–0,7
0,0–0,0
vertikal
0,0–0,9
0,0–0,3
0,0–0,0
horizontal
0,5
0,1
0
vertikal
0,3
0,1
0
horizontal
0,4–0,65
0,025–0,28
0,0–0,0
vertikal
0,2–0,5
0,0–0,2
0,0–0,1
horizontal
0,000
0,002
1,000
vertikal
0,000
0,003
0,096
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
Nach Abschluss der 6-Monats-Untersuchung konnte im Vergleich beider Linsen keine
statistisch
signifikanten
Veränderungen
bezüglich
der
Kapsulorhexisschrumpfung
festgestellt werden. Der p-Wert für horizontale Durchmesserveränderungen betrug 0,27,
der p-Wert für vertikale Veränderungen lag bei 0,65. Beim Vergleich des intraoperativ
gemessenen Durchmessers (p-Wert horizontal: 0,16; p-Wert vertikal: 0,12) konnte
ebenfalls keine statistische Signifikanz verzeichnet werden.
Beim monatlichen Vergleich der gemessenen Rhexisgrößen beider Intraokularlinsen
konnten keine statistisch signifikante Schrumpfung dokumentiert werden (p-Wert
horizontal: 0,75; 0,52; 0,76; p-Wert vertikal: 0,56; 0,76; 0,67).
Folgende Grafiken (Abb. 24 und 25) verdeutlichen die Messergebnisse:
Ergebnisse
61
Abb. 24: Vergleichende Darstellung der Veränderung des horizontalen Kapsulorhexis-Durchmessers
[mm] im zeitlichen Verlauf (post Op bis U3) (n = 52) (o = Ausreißer)
Abb. 25: Vergleichende Darstellung der Veränderung des vertikalen Kapsulorhexis-Durchmessers
[mm] im zeitlichen Verlauf (post Op bis U3) (n = 52) (o = Ausreißer)
Ergebnisse
62
4.10 Faltenbildung
A) Sensar AR-40e
Nach einer Woche, im Rahmen der U1 konnte bei 17 (70,8%) von 24 Patienten eine
Faltenbildung auf der Hinterkapsel beobachtet werden. Im Laufe der nachfolgenden
Untersuchungen reduzierte sich die Anzahl der Falten. Bei der U2 wurde nur noch bei 5
(20%) von 25 Patienten eine Faltenbildung beobachtet. Diese „Faltenrate“ blieb konstant
und hat sich im Rahmen der dritten Unersuchung nach sechs Monaten nicht verändert.
B) AcrySof MA60AC
Postoperativ wiesen 12 (54,5%) von 22 Probanden Falten auf dem hinteren Kapselblatt
auf. Im Rahmen der U2 verringerte sich die Rate der Faltenbildung, und es zeigten nur
noch 8 (38,1%) von 21 Patienten eine Faltenbildung. Nach sechs Monaten (U3) waren nur
noch bei 7 (33,3%) von 21 Patienten Falten auf der Hinterkapsel erkennbar.
C) Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC
In Bezug auf die Faltenbildung konnte kein statistisch signifikanter Unterschied bei einem
Vergleich der beiden IOL verzeichnet werden (p-Wert U1: 0,361; U2: 0,205; U3: 0,335),
obwohl die Hinterkapseln der AR-40e-Gruppe im Rahmen der U1 prozentual zu einer
vermehrten Faltenbildung neigten (U1, Sensar AR-40e: 70,8%; U1, AcrySof MA60AC:
54,5%). Das hier keine statistische Signifikanz festgestellt werden konnte, mag auf eine zu
geringe Probandenzahl zurückzuführen sein.
4.11. Medikation
Alle Patienten erhielten im Rahmen der standardisierten Kataraktoperation postoperativ
Gentamcin als Augensalbe und Dexamethason als Augentropfen. Diese wurde im Mittel
über einen Zeitraum von 4 Tagen angewendet, wobei die Applikation zwischen 1–9 Tagen
variierte. In einzelnen Fällen wurde die Applikation der Medikamente bei Bedarf verlängert.
Diskussion
63
5. Diskussion
5.1. Nachstar
Dank vieler neuer Entwicklungen und Verbesserungen ist es heute gelungen, die Kataraktoperation zu einer sehr erfolgreichen Behandlungsmethode zu machen. Dennoch treten
immer wieder Komplikationen auf. Eine der häufigsten „Nebenwirkungen“ ist die hintere
Kapseltrübung, die häufig mit einem reduzierten Visus einhergeht. Das zunächst durch die
Kataraktoperation erzielte positive Visusergebnis, wird durch die Entstehung eines
Nachstars wieder zunichte gemacht. Da die Laserbehandlung einer Cataracta secundaria,
die ebenfalls nicht komplikationsfrei ist, dem Gesundheitssystem jährlich enorme Kosten
verursacht, desweiteren es sich dabei um eine Behandlungsmaßnahme handelt, die
insbesondere Wohlstandsländern vorbehalten ist, liegt es im besonderen Interesse, die
Nachstarrate zu reduzieren (Pandey et al. 2004). Trotz vieler wissenschaftlicher Forschungen ist es jedoch bisher nicht gelungen, den Nachstar sicher zu verhindern.
In der vorliegenden Studie wurden zwei Linsen, Sensar AR-40e vs. AcrySof MA60AC,
hinsichtlich ihrer Nachstarausprägung untersucht. Die Studie stützt sich dabei auf die
quantitative Analyse mittels Spaltlampenfotografie und auf klinische Kriterien wie
Fernvisus, Nahvisus und die eventuell erfolgte Nd:YAG-Kapsulotomierate.
Mehrere Faktoren spielen eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung und Ausprägung
einer Cataracta secundaria:
1.
medizinische und sozio-demographische Aspekte des Patienten, wie Alter,
ophthalmologische oder systemische Vorerkrankungen, Art der Katarakt;
2.
chirurgisches Verfahren: Kapsulorhexis, Phakoemulsifikation, Hydrodissektion;
3.
IOL-Material (Biokompatibilität), IOL-Design, Haptikdesign, IOL-Platzierung.
In der vorliegenden Studie wurden Patienten mit okulären und systemischen Erkrankungen
ausgeschlossen. Auch das Alter der Patienten musste zwischen 40–80 Jahren liegen.
Studien zeigten, dass das Wachstumspotential von LEZ bei Kindern und Jugendlichen
signifikant höher war als bei alten Patienten (Majima 1995, Wormstone et al. 1997).
Desweiteren erfolgten alle Operationen unter standardisierten Bedingungen und wurden
von demselben erfahrenen Operateur durchgeführt. Durch die Hydrodissektion konnten
LEZ und Kernreste entfernt werden, die mitverantwortlich sind für die Ausbildung einer
hinteren Kapseltrübung. Auch die Implantation in den Kapselsack (Auffarth et al. 1998),
Diskussion
64
sowie das Anlegen einer Kapsulorhexis mit Überlappung der Ränder auf der Optik
(Ravalico et al. 1996), setzt die Nachstarrate nachweislich herunter.
Alle diese Maßnahmen wurden durchgeführt, um mögliche Einflussfaktoren auf eine
Nachstarbildung auf ein Minimum zu reduzieren, die Nachstarrate zu senken und um den
Fokus der Auswertung auf das IOL-Design zu lenken.
Bei beiden Modellen handelte es sich um faltbare dreistückige hydrophobe Acrylatlinsen
mit einem Optikdurchmesser von 6 mm und einem Gesamtdurchmesser von 13 mm. Die
Haptiken bestanden aus PMMA, unterschieden sich aber in ihrer Haptikangulation. Der
entscheidende Unterschied der beiden IOL lag aber in ihrem Kantendesign: Während die
Sensar AR-40e eine scharfe Hinterkante und eine runde Vorderkante hatte, wies die
AcrySof MA60AC eine scharfe Hinter- und Vorderkante auf.
Es wurden die Nachstarraten für die gesamte Linsenhinterfläche, für die zentrale 5-, und 3mm-Zone mit Hilfe des Computerprogramms EPCO 2000 quantitativ ermittelt. Es wurde
damit der Tatsache entsprochen, dass der zentrale Nachstar mit einer Trübung der
zentralen Sehachse, den größeren Einfluss auf die Sehqualität hat, als eine Trübung der
peripheren Regionen.
Die Nachstarrate betrug in der Gruppe, die eine Sensar AR-40e implantiert bekommen
hatten, nach einem halben Jahr für die gesamte Hinterkapsel 0,012, für die 5-mm-Zone
0,0143, und für die 3-mm-Zone 0,0099. Die Rate in der AcrySof-Gruppe betrug nach sechs
Monaten für die gesamte Hinterkapsel 0,00. Es ergab sich kein signifikanter Unterschied
zwischen diesen beiden Gruppen.
Diese Ergebnisse lassen sich gut mit Ergebnissen anderer Studien vergleichen, die
ebenfalls für die AcrySof-IOL niedrige Nachstarwerte erzielten (Žemaitien÷ et al. 2004,
Mester et al. 2004, Hayashi und Hayashi 2005). Begründet werden die geringen Nachstarwerte in erster Linie mit dem scharfen Optikkantendesign.
Die AcrySof-IOL fiel schon seit ihrer Einführung in den 90er Jahren wegen ihrer verminderten Nachstarausbildung auf. Studien belegten den nachstarreduzierenden Effekt der
Acryl-Linse, und Ursell konnte in einer Vergleichsstudie zeigen, dass die AcrySof-IOL zu
einer stärker verminderten Kapseltrübung führte als die PMMA-Linse oder Silikonlinse
(Ursell et al. 1998). Nishi konnte dann „im histopathologischen Bild einer tierexperimentellen Studie“ (Nishi 2005) zeigen, dass ein scharfer Hinterkapselknick, ausglöst durch die
scharfe Optik-Hinterkante verantwortlich sei für die reduzierte Nachstarrate (Nishi et al.
1998).
Diskussion
65
Viele weitere Studien, die das Kantendesign von Intraokularlinsen hinsichtlich der Nachstarrate untersucht haben, berichteten von ähnlichen Ergebnissen. So berichteten schon 1996
Nagata und Watanabe, dass PMMA-IOL mit scharfen Kanten zu einer stärker reduzierten
Nachstarrate führten als dasselbe Modell mit runden Kanten (Nagata und Watanabe 1996).
Das gleiche Ergebnis ergab sich in einer Studie von Findl et al., in der ebenfalls PMMALinsen mit runden gegen scharfe Kanten über einen Zeitraum von fünf Jahre verglichen
wurden (Findl et al. 2005 a). Bei einem Vergleich von Silikonlinsen mit scharfen und
runden Kanten wurde ebenfalls gezeigt, dass das scharfkantige Modell zu einer verminderten Nachstarausbildung führte (Kruger et al. 2000). In einer Studie von Auffarth et al.
zeigte sich, dass die AcrySof- und die CeeOn-Edge-IOL mit scharfen Kanten zu
geringeren EPCO-Werten führten als IOL mit abgerundeten Kanten. Zwischen den beiden
scharfkantigen Modellen waren jedoch keine Unterschiede hinsichtlich der Nachstarrate
beobachtet worden. Eine wichtige Beobachtung, die in dieser Studie darüberhinaus
gemacht wurde, war die Auswirkung des Aufliegens der Kapsulorhexisränder auf der
Optikoberfläche auf das Nachstarverhalten der Linsen. Bei einer Überlappung um mehr als
20% wurde eine verminderte Nachstarrate verzeichnet (Auffarth et al. 2003).
Auch der Sensar AR-40e wird eine reduzierende Nachstarbildung zugeschrieben. In einer
Vergleichsstudie von Buehl et al. konnte gezeigt werden, dass die Sensar AR-40e (scharfe
Hinterkante, abgerundete Vorderkante) gegenüber ihrer Vorgängerin der Sensar AR-40 mit
abgerundeter Vorder- und Hinterkante hinsichtlich einer reduzierenden Nachstarrate überlegen war (Buehl et al. 2005 a). Hayashi et Hayashi erzielten in ihrer Studie, die auch die
Sensar AR-40 mit der Sensar AR-40e verglichen, ähnliche Ergebnisse, die ebenfalls zu der
Erkenntnis führte: Die IOL mit scharfer Optik-Hinterkante weist geringere Nachstarwerte
auf, als die IOL mit abgerundeter Hinterkante (Hayashi und Hayashi 2005). In einer Studie
von Rabsilber et al. wurden ebenfalls für die AR-40e geringe EPCO-Werte erzielt. So
zeigte sich nach zwei Jahren für die gesamte Hinterkapsel ein Wert von 0,15 ± 0,2 und für
die zentrale 3- mm-Zone ein Wert von 0,09 ± 0,15 (Rabsilber et al. 2006).
Der Sachverhalt, dass ein scharfes Kantendesign, einen präventiven Effekt gegenüber der
Nachstarbildung hat, könnte auch in der vorliegenden Studie der aussschlaggebende Grund
für die verminderte Nachstarrate sein. In zahlreichen Studien konnte bisher gezeigt
werden, dass beide IOL, sowohl die Sensar AR-40e als auch die AcrySof-IOL wegen ihres
Kantendesigns zu geringen Nachstarwerten führten. Das bestätigt zum einen die Tatsache,
dass in der vorliegenden Studie bei beiden IOL nur sehr geringe EPCO-Werte zu
beobachten waren, und dass beim Vergleich der beiden IOL hinsichtlich der Nachstar-
Diskussion
66
ausbildung kein statistisch signifikanter Unterschied vorlag. Neben dem optimalen Design
der IOL, den durchgeführten präventiven Massnahmen, den strikten Ein- und Ausschlusskriterien bei der Auswahl des Patientenkollektivs und den optimalen chirurgischen
Massnahmen muss jedoch auch in Rechnung gestellt werden, dass der zu beobachtende
Zeitraum (sechs Monate) sehr kurz, und die Probandenzahl (n = 52) sehr klein war. Studien
geben an, dass erst nach einem Zeitraum von Monaten bis Jahren mit einer hinteren
Kapseltrübung zu rechnen ist. So stellten Schaumberg et al. in einer Studie folgende
Nachstarinzidenzen zusammen: 11,8% nach einem Jahr, 20,7% nach 3 Jahren, 28,5% nach
fünf Jahren (Schaumberg et al. 1998). Es bleibt daher zu prüfen, ob sich das Nachstarverhalten der beiden IOL über einen längeren Zeitraum verändert, und ob tatsächlich kein
statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich der beiden IOL zu verzeichnen ist.
Festzuhalten bleibt aber die Tatsache, dass nach der vorliegenden Studie zwischen den
beiden IOL innerhalb eines halben Jahres kein statistisch signifikanter Unterschied im
Nachstarverhalten zu verzeichnen war. Da beide IOL über eine scharfe Hinterkante
verfügten, die laut vieler Studien eine Barriere gegen LEZ darstellt, war dieses Ergebnis zu
erwarten. Die scharfe Hinterkante ist eine mögliche Erklärung für die verminderte
Nachstarrate und den nicht vorhandenen Unterschied zwischen den beiden scharfkantigen
Modellen.
Wie die Studie von Auffarth et al. zeigte (Auffarth et al. 2003), hat aber nicht nur das
Kantendesign einen reduzierenden Einfluss auf die Nachstarbildung, sondern auch andere
Faktoren scheinen maßgebend für einen präventiven Effekt zu sein. Viele Studien wiesen
nach, dass eine Kapsulorhexis-Größe, die etwas kleiner als der Optikdurchmesser war, und
deren Ränder auf der Optikoberfläche zu liegen kamen, zu einer verminderten Nachstarrate
führte (Ravalico et al. 1996, Hollick et al. 1999). Dieser Sachverhalt wurde in einer Vergleichsstudie von Daynes et al. zwischen Silikon und dreistückigen Aycryllinsen untersucht.
Die IOL waren dabei einmal komplett von der Rhexis überlappt, einmal nicht. Die
Nachstarwerte wurden mit dem Softwareprogramm EPCO ausgewertet. Nach drei Jahren
lag der Wert für die Acryllinsen bei einem kompletten Überlappen der Optik bei 0,43
± 0,72, und bei einer inkompletten Überlappung bei 0,64 ± 0,73 (Daynes et al. 2002).
Entscheidend ist auch das Implantieren der IOL in den Kapselsack, um eine LEZMigration auf die Hinterkapsel, und damit eine einhergehende hintere Kapseltrübung zu
verhindern (Auffarth et al. 1998).
Diskussion
67
Auch die Biokompatibiliät der IOL spielt eine Rolle. Unter „Biokompatibilität“ versteht
man die Fähigkeit eines Materials, die postoperative Zellproliferation, und damit den
toxischen Effekt auf das Gewebe zu minimieren (Apple 2000). Somit hängt der Grad der
Linsenproliferation und das Ausmass der Nachstarausprägung mit der Biokompatibilität
des Materials zusammen. In der vorliegenden Studie wird beiden Linsen eine gute
Biokompatibilität zugeschrieben.
Auch wurde dem Acrylmaterial eine starke Adhäsion zur Kollagenmembran nachgewiesen, was zu einem geringen Spalt zwischen Hinterkapsel und Optik führt („No space,
No cell“- Theorie), damit ebenfalls die Zellmigration auf die Hinterkapsel verhindert und
zu einer verminderten Nachstarrate führt (Nagata et al. 1998).
Das Haptikdesign scheint ebenfalls eine Rolle in Bezug auf die Nachstarausbildung zu
spielen. Nishi et Nishi zeigten in einer Studie, dass „dicke“ Haptiken einer einstückigen
Acryl-Linse im Vergleich zu einer dreistückigen Acryllinse mit dünnen Haptiken in Bezug
auf die Nachstarausbildung unterlegen war. Sie begründeten diese Tatsache damit, dass die
massive Haptik den Kontakt zwischen Vorder- und Hinterkapsel gestört hat, somit kein
Kapselknick ausgebildet werden konnte, und LEZ auf die Hinterkapsel migrierten (Nishi
und Nishi 2003). Jedoch scheint die Haptikangulation keinen Präventionseffekt aufzuweisen. In einem Tierexperiment mit Kaninchen konnte demonstriert werden, dass IOL mit
scharfen Kanten und unterschiedlichen Haptikangulationen zu keinen unterschiedlichen
Nachstarraten führten (Schmidbauer et al. 2002). Auch Ayaki et al. bestätigten diese
Tatsache und belegten in einer Studie, dass der scharfen Optikkante einer IOL bezüglich
des präventiven Effekts gegenüber einer Nachstarbildung mehr Bedeutung zukommt als
der Haptikangulation (Ayaki und Ishida 2003).
Es bleibt somit festzuhalten, dass durch Einführung des Scharfkantendesigns die Nachstarrate stark reduziert wurde. Trotz vieler präventiver Faktoren bestätigen Studien, dass eine
scharfe Optik-Hinterkante, und der dadurch erzielte Kapselknick die ausschlaggebenden
Faktoren sind, um einer hinteren Kapseltrübung präventiv entgegen zu wirken (Nishi
2005). Die vorliegende Studie bestätigt diese Tatsache.
5.2 Visus
Die Verschlechterung des Visus stellt im Rahmen der Cataracta secundaria einen
klinischen Parameter dar, und dient als Hinweis für eine Trübung der Hinterkapsel im
Bereich der Sehachse. Eine Visusverschlechterung macht jedoch keine Aussage darüber,
Diskussion
68
wie stark die Ausprägung des Nachstars ist. Schon kleinste Trübungen können eine
Verschlechterung der Sehfähigkeit nach sich ziehen, wenn die zentrale Sehachse betroffen
ist; andererseits kann ein bereits klinisch sichtbarer Nachstar zu keiner Visuseinschränkung
führen, sofern er nicht die zentrale Sehachse berührt (Apple et al. 1992).
5.2.1 Fernvisus
Der korrigierte Fernvisus betrug vor Operation in beiden IOL-Gruppen im Median 0,4.
Nach einem halben Jahr betrug der korrigierte Visus in der Sensar-Gruppe im Median 0,8
und in der AcrySof-Gruppe 1,0. Das bedeutet, dass sowohl präoperativ als auch nach sechs
Monaten kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen zu
verzeichnen war. Dieses Ergebnis deckt sich mit der Tatsache, dass die Nachstarwerte sehr
niedrig waren und die zentrale Sehachse von einer hinteren Kapseltrübung nicht betroffen
war.
Ähnliche Ergebnisse wurden für die Sensar AR-40e in einer Studie von Buehl et al. erzielt
(Buehl et al. 2002, Buehl et al. 2005 a). Seine Arbeitsgruppe verglich die AR-40 IOL
(Vorder- und Hinterkante abgerundet) mit der AR-40e (Hinterkante scharf, Vorderkante
abgerundet). Die Linsen wurden ein Jahr, zwei Jahre, drei Jahre postoperativ hinsichtlich
ihres Nachstarverhaltens miteinander verglichen. Dabei wurden auch klinische Kriterien
wie beispielsweise der Fernvisus beobachtet. Für die Sensar AR-40e konnte nach einem
Jahr post Op ein Fernvisus im Mittel von 0,9 erzielt werden (Buehl et al. 2002, Buehl et al.
2005 a). Auch Packer et al. erzielten in ihrer Vergleichsstudie zwischen der AR-40e- und
der Tecnis Z9000-IOL ähnliche Visusergebnisse: Für die AR-40e-IOL wurde nach drei
Monaten postoperativ einen Visus im Mittel von 0,96 erzielt (Packer et al. 2004).
Die vorliegenden Ergebnisse decken sich ebenfalls mit einer Vergleichsstudie von Hayashi
et Hayashi (Hayashi und Hayashi 2004). Sie verglichen die IOL AcrySof MA60AC mit der
Sensar AR-40e, jedoch unter einem anderen Gesichtspunkt als in der vorliegenden Studie.
Sie betrachteten hauptsächlich die Sehfähigkeit der Patienten bei auftretenden Blendungsempfindungen. Sie fanden jedoch sowohl bei Vorhandensein als auch beim Wegfall einer
Blendungsquelle beim Vergleich der beiden Linsen keinen Unterschied in der Sehfähigkeit
der Patienten (Hayashi und Hayashi 2004).
Diskussion
69
5.2.2 Nahvisus
Für den korrigierten Nahvisus lagen die Ergebnisse für die Sensar-Gruppe sechs Monate
nach Op im Median bei 0,63, die Ergebnisse der AcrySof-Gruppe lagen im Median bei 0,5.
Auch hier war kein statistisch signifikanter Unterschied zu verzeichnen.
Eine vergleichbare Studie, die den Nahvisus bei IOL mit unterschiedlichem Kantendesign
vergleicht, konnte in der Literatur nicht gefunden werden.
Jedoch handelt es sich auch hierbei um einen klinischen Parameter, der keinen eindeutigen
Hinweis auf einen vorliegenden Nachstar geben kann.
5.3 Kapsulotomierate
In der vorliegenden Studie wurden nach einem halben Jahr in der AR-40e-Gruppe zwei
Kapsulotomien durchgeführt. In der AcrySof-Gruppe wurde kein Patient kapsulotomiert.
Jedoch kann man hier nicht von einer Unterlegenheit der AR-40e gegenüber der MA60AC
ausgehen, und es sollte keinesfalls die Nachstarinzidenz mit der Kapsulotomierate gleichgesetzt werden: Oft führt nämlich eine Visusverschlechterung, ausgelöst durch eine
Nachstarbildung, pseudophake Patienten zum Arzt. Es obliegt jedoch dem subjektiven
Ermessen des jeweiligen Augenarztes eine Laserbehandlung zu indizieren oder nicht (Dick
und Augustin 2001). Desweiteren führt nicht jeder klinisch sichtbare Nachstar zu einer
Visusverschlechterung, sondern erst dann, wenn die hintere Kapseltrübung die zentrale
Sehachse erreicht. Das hat zur Folge, dass ein erhebliche Zahl an Patienten, die bereits
einen Nachstar ausgebildet haben, aber deren Sehfähigkeit nicht eingeschränkt ist, einen
Augenarzt gar nicht aufsuchen.
Es soll an dieser Stelle auch noch einmal darauf hingewiesen werden, dass der zu
beobachtende Zeitraum für die Entstehung eines behandlungswürdigen Nachstars sehr
klein ist. In einer Studie von Mian et al. wurde die Nd:Yag-Laser Kapsulotomierate
zwischen drei- und einstückigen Acryllinsen verglichen (Mian et al. 2005). Unter den vier
Vergleichslinsen, war die AcrySof MA60AC eine der dreistückigen IOL. Es zeigte sich,
bei einem Beobachtungszeitraum im Mittel von 35,4 Monaten, dass Patienten im Mittel
erst nach 28,2 Monaten kapsulotomiert wurden. Auch wurde insgesamt nur bei 10 (14%)
von 71 Patienten eine Laserbehandlung durchgeführt (Mian et al. 2005). Auch für die AR40e liegen Ergebnisse vor, die nahelegen, dass nicht vor einem Jahr post Op mit einer
Kapsulotomie zu rechnen ist (Buehl et al. 2002, Buehl et al. 2005).
Diskussion
70
5.4 Dezentrierung
Es ließ sich nach einem halben Jahr bei beiden IOL nur eine minimale Dezentrierung,
entweder nach nasel oder temporal feststellen. Die Dezentrierung der Sensar AR-40e lag
im Median bei 0,11 mm und die der AcrySof MA60AC im Median bei 0,04 mm. Es zeigte
sich jedoch im Vergleich der beiden Linsen kein statistisch signifikanter Unterschied in
Bezug auf die Dezentrierung.
Eine Dezentrierung der IOL kann unangenehme Folgen für den Patienten haben: Auftreten
von Doppelbildern oder photoptischer Phänomene, mögliche Wahrnehmung des Optikrandes oder des Haptikansatzes. Laut der Firma Allergan liegt die kritische Grenze, bis zu
der eine Dezentrierung toleriert werden kann, für einige multifokale Modelle bei ca. 1 mm
ab Ideallinie (Weidler 2001), bei der aber bereits mit einer verminderten Sehleistung
gerechnet werden muss. Eine Dezentrierung von 0,2 mm bis 1,0 mm führt laut einer Studie
von Hansen et al. zu einem Verlust der optischen Zone von 7 bis 20% (Hansen et al. 1988).
Da in dieser Studie die Dezentrierungswerte weit unter der angegebenen kritischen Grenze
lagen, musste demnach nicht mit Komplikationen einer Dezentrierung gerechnet werden.
In dieser Studie wurde als Referenzpunkt für eine eventuelle Dezentrierung die erste
postoperative Untersuchung genommen, da innerhalb der ersten Woche von keiner wesentlichen Dezentrierung ausgegangen wurde. Im Vergleich mit ähnlichen Studien lassen sich
die Ergebnisse der vorliegenden Studie gut gegenüberstellen.
Tab. 8: Aufstellung von Ergebnisse hinsichtlich einer Dezentrierung bei AcrySof und Sensar AR-40e
(modifiziert nach Immel) (Immel 2003)
Jung 2000
Immel 2000
Anzahl
19 AcrySof
34 AcrySof
Messzeitpunkt
1.Tag, 1. ,2. Monat 1. Tag, 1., 2., 3. Monat
1. Woche, 1.–3., 6. Monat
Dezentrierung [mm]
0,29 ± 0,03
0
0
0
0
0,26 ± 0,03
0 ±0,11
0,02 ± 0,26
0,03 ± 0,06
0,1 ± 0,13
0,2 ± 0,01
0,005 ± 0,19
0,06 ± 0,24
0 ± 0,41
0 ± 0,08
0 ± 0,19
0,06 ± 0,23
Auswertung
EAS 1000
Eigene Studie 2006
28 AR-40e
Retroillumination
25 AcrySof
27 AR-40e
Retroillumination
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie fallen im Vergleich zu der Studie von Immel etwas
niedriger aus, was aber durch Messungenauigkeiten erklärt werden kann. Immel konnte
auch in seiner Studie beim Vergleich der beiden Linsen keinen statistisch signifikanten
Unterschied in Bezug auf eine Dezentrierung feststellen (Immel 2003).
Diskussion
71
Da im Vergleich andere Studien nicht den ersten Untersuchungszeitpunkt als Ausgangswert genommen haben, sondern direkt mit einer Dezentrierung nach Operation gerechnet
haben, muss beim Vergleich der Werte die Standardabweichung beachtet werden. So
decken sich die Ergebnisse dieser Studie nach ein bis drei Monaten mit 0 ± 0,04 gut mit
einer Studie von Jung, der für die AcrySof nach einem und zwei Monaten post Op
folgende Werte aufwies: 0,26 ± 0,03 und 0,2 ± 0,01 (Jung et al. 2000).
In einer neuesten Studie von Nejima et al. ließen sich ebenfalls nur minimale Dezentrationswerte für die AcrySof MA60AC feststellen (Nejima et al. 2006).
Leider waren in der Literatur vergleichbare Werte bezüglich einer Dezentrierung für die
Sensar AR-40e nicht zu finden, da bisher keine Untersuchungen mit einer solchen Fragestellung an dem Modell Sensar AR-40e unternommen worden sind.
Es lässt sich dennoch festhalten, dass die AcrySof MA60AC nach einem halben Jahr
vergleichbare Ergebnisse erbringt wie in anderen Studien, und eine leichte Tendenz zur
Dezentrierung hat. Die Dezentrierung ist jedoch insgesamt vernachlässigbar, und die IOL
ist nach Implantation als stabil anzusehen.
Da es keine vergleichbaren Studien für das AR-40e Modell gibt, in der vorliegenden Studie
kein signifikanter Unterschied zur MA60AC vorliegt,und auch für die AR-40e die Dezentrierung nur in einem geringen Masse festzustellen war, bleibt nur zu sagen, dass sie als
gleichwertig stabil mit einer gleichwertig geringen Tendenz zur Dezentrierung angesehen
werden kann.
5.5 Auflagerung auf der Linsenvorderfläche
Nach einer Woche zeigte sich im Rahmen der U1 in der AR-40e-Gruppe eine vereinzelte
Zell-Auflagerung auf der Optikoberfläche bei 37% (n = 27) der untersuchten Augen. Diese
Zahl verminderte sich jedoch erheblich, sodass nach sechs Monaten nur noch bei 12%
(n = 25) eine Auflagerung zu verzeichnen war. In der AcrySof-Gruppe wurde nach einer
Woche eine Zell-Auflagerung bei 28% (n = 25) der untersuchten Augen beobachtet, die
nach einem halben Jahr bei 28,6% (n = 21) lag. Aufgrund der veränderten Patientenanzahl
ließ sich jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied nachweisen. Bei den Zellen
handelte es sich entweder um eine vereinzelte LEZ-Auflagerung oder um Entzündungszellen.
Diskussion
72
LEZ sind der äußerste Teil der humanen Linse und liegen in direktem Kontakt zur
Oberfläche des inneren Kapselblatts. Trotz „kortikalem clean-up“ verbleiben LEZ nach
Operation an der Kapsel, proliferieren und bilden eine einschichtige Zellschicht auf der
Kapseloberfläche (Marcantonio und Vrensen 1999). Dennoch sind LEZ nicht beschränkt
auf die Linsenkapsel. Sobald LEZ in Berührung mit der IOL kommen, fangen sie an zu
proliferieren. In unterschiedlichem Ausmaß erscheint daraufhin eine membranöse
Proliferation der LEZ von der Kapsulotomiekante auf die Optikoberfläche, bzw. es beginnt
ein Migrieren der LEZ auf die Hinterkapsel. Dadurch kann sowohl eine vordere als auch
hintere Kapseltrübung entstehen. Im Unterschied zum Nachstar beeinträchtigt die vordere
Kapseltrübung nur selten den Visus. Sie kann jedoch die Inspektion oder Behandlung der
Retina beeinträchtigen. Auch spielen die LEZ nach Transformation zu Myofibroblasten bei
der Ausprägung einer Kapsulorhexis-Phimose mit IOL-Dezentrierung eine Rolle (Davison
1993, Spang et al. 1999).
Der LEZ-Wachstum auf der Optikoberfläche wird begünstigt durch das Material der IOL.
Entscheidend dabei ist die Biokompatibilität des Materials, d.h. das Material sollte so
beschaffen sein, dass es LEZ so wenig wie möglich zur Proliferation anreizt. Diesen
Sachverhalt, dass LEZ-Wachstum auf der Optikoberfläche eher material- als designabhängig ist, bestätigten zahlreiche Studien (Schauersberger et al. 2001, Tognetto et al.
2003, Schild et al. 2005).
Darüberhinaus zeigte Schauersberger et al., dass eine höhere LEZ-Wachstumsrate auf der
Optikoberfläche bei hydrophilen Linsen (Hydroview) zu verzeichnen war als bei hydrophoben IOL (AcrySof, Sensar) (Schauersberger et al. 2001). Barbour et al. bestätigten
diesen Sachverhalt in einer tierexperimentellen Studie, in der eine PMMA-Linse mit einer
AcrySof- und einer Hydroview-IOL verglichen wurde. Die hydrophilen Linsen zeigten
eine höhere Affinität zu LEZ als die hydrophoben Linsen (Barbour et al. 2005).
Eine weitere Rolle spielen Entzündungszellen, die insbesondere nach Operation an der
Zellauflagerung auf der Optikoberfläche beteiligt sind. Im Rahmen einer postoperativen
Entzündungsreaktion sind vor allem Monozyten und Makrophagen auf der Linsenoberfläche zu beobachten (Wolter 1985). Barbour et al. zeigten in der bereits oben
erwähnten Studie, dass auch eine Auflagerung von Entzündungszellen auf der Optikoberfläche materialabhängig sei. Es zeigte sich jedoch, im Gegensatz zu einer LEZAuflagerung, dass die hydrophile Acryl-IOL Hydroview die langsamste und niedrigste
Reifungsrate an Makrophagen aufwies, während auf der hydrophoben Acryl-IOL der
Diskussion
73
Anteil an Entzündungszellen auf der Optikoberfläche verhältnismäßig größer war (Barbour
et al. 2005). Es kann jedoch davon ausgegangen werden, dass der Anteil an Entzündungszellen mit Abklingen der postoperativen Entzündungsreaktion rückläufig ist. In einer
Vergleichsstudie von Buehl et al., AR-40 versus AR-40e, wurde nach drei Jahren bei
beiden Linsen eine komplette Regression der Zell-Auswucherung beobachtet (Buehl et al.
2005 a). Das deckt sich mit der Beobachtung in der vorliegenden Studie, dass die Rate der
Zellauflagerung sich von der U1 zur U3 hin vermindert hat. Es ist anzunehmen, dass
zunächst vermehrt Entzündungszellen zu sehen waren und nur vereinzelt LEZ. Da in dieser
Studie jedoch keine Mengenangabe über die Zellen, die auf der Optikoberfläche zu sehen
waren, gemacht wurde, sondern nur festgehalten wurde, ob eine Zellauflagerung vorlag,
und um welche Zellen es sich handelte, müsste in einer weiteren Studie überprüft werden,
wie hoch der Anteil der jeweiligen Zellpopulation ist. Desweiteren wäre über einen
längeren Zeitraum zu überprüfen, ob die Zellauswucherung weiter rückläufig ist.
5.6 Photoptische Phänomene
Im Rahmen der Nachuntersuchungen berichteten Patienten vereinzelt vom Auftreten
photoptischer Phänomene. Es ergab sich jedoch bei dem Vergleich der beiden Linsengruppen zu keinem Untersuchungszeitpunkt ein statistisch signifikanter Unterschied in
Bezug auf das Erscheinen von Lichtsensationen, obwohl im Rahmen der U3 in der SensarGruppe prozentual mehr Patienten über das Auftreten von photoptischen Phänomenen
berichteten als in der AcrySof-Gruppe. Dieser Sachverhalt könnte durch eine zu kleine
Probandenzahl erklärt werden. Desweiteren wurden die wahrgenommenen Lichtsensationen in den meisten Fällen als „nicht störend“ oder als nur „geringfügig störend“
angegeben. Nach einem halben Jahr bewerteten beispielsweise von den fünf Patienten (n =
44), die optische Phänomene wahrgenommen hatten, drei Patienten die Lichtsensationen
mit dem Wert „5“ (nicht störend), und 2 der Befragten mit dem Wert „4“ (kaum störend).
Folgende Tabelle stellt die Inzidenzrate dar.
Tab. 9: Darstellung der Inzidenzrate der photoptischen Phänomene über den Untersuchungszeitraum von U1–
U3
Sensar AR-40e
AcrySof
U1
18,5% (n = 27)
20,0% (n = 25)
U2
30,8% (n = 26)
26,1% (n = 23)
U3
16,7% (n = 24)
5,0% (n = 20)
Diskussion
74
Das Kantendesign der IOL spielt, neben der Wirkung auf die Entwicklung eines Nachstars,
auch eine Rolle bei der Entwicklung von ungewollten photoptischen Phänomenen, die
ebenfalls die Sehfunktion einschränken können. Diese unerwünschten Lichtsensationen
traten, wie frühere Studien zeigten, vor allem in Zusammenhang mit der scharfkantigen
Optikgestaltung der AcrySof-IOL auf, was in einigen Fällen sogar zur IOL-Explantation
führte (Dick und Augustin 2001). Studien belegen, dass scharfe Kanten eher zu
unerwünschten optischen Phänomenen führen als abgerundete IOL-Kanten. So konnte
Holladay et al. in einer Studie von 1999 zeigen, dass eine IOL mit runden Kanten im
Vergleich zu einer scharfkantigen IOL das Auftreten unerwünschter optischer Bilder
verringerte (Holladay et al. 1999). Auch Ellis kam zu ähnlichen Ergebnissen, und
bestätigte, dass scharfkantige IOL zu permanenten unerwünschten Lichtsensationen führen
können (Ellis 2001).
Dieser Sachverhalt wird dadurch erklärt, dass Lichtstrahlen, welche durch die Optikkanten
einfallen durch die zwei scharfen Kanten und die gerade Seite der IOL abgelenkt, nach
zentral gerichtet und auf die Retina konzentriert werden. Dort bilden sie eine bogenförmige
Reflexion um das primäre Bild herum. Dabei wirkt die scharfkantige Optik wie ein Spiegel
(Dick und Augustin 2001). Dagegen wird Licht, das auf eine IOL mit einer abgerundeten
Kante fällt, abgelenkt oder gestreut, sodass die Bildung von Reflexionsbögen auf der
Retina vermieden wird, und das Primärbild ungestört und klar bleibt (Erie et al. 2001).
Dabei zeigten Studien, dass vor allem die Vorderkante entscheidend für das Auftreten
photoptischer Phänomene ist. Buehl et al. konnten allerdings in ihrer Vergleichsstudie
zwischen der IOL AR-40e (scharfe Hinterkante, runde Vorderkante) und der AR-40
(abgerundete Vorder- und Hinterkante), die sich nur hinsichtlich ihrer Hinterkante
unterschieden, keinen Unterschied in Bezug auf das Auftreten photoptischer Phänomene
feststellen (Buehl et al. 2002, Buehl et al. 2005 a). Wie diese Studie von Buehl et al.,
zeigen auch andere Studien, dass die Sensar AR-40e das Auftreten von unerwünschten
optischen Phänomene minimiert. Casprini et al. verglichen beispielsweise fünf faltbare
IOL miteinander, von denen eine die Sensar AR-40e war. Es zeigte sich auch hier, dass die
AR-40e den scharfkantigen Modellen überlegen war und zu geringeren photoptischen
Phänomenen führte (Casprini et al. 2005).
In vorangegangenen Studien wurde gezeigt, dass Patienten mit implantierten AcrySofModellen sich vermehrt über das Auftreten von photoptischen Phänomenen und Blendungsempfindungen beschwerten (Erie et al. 2001, Ellis 2001, Shambhu et al. 2004, Casprini
et al. 2005). Einige Patienten baten sogar um eine Explantation der IOL (Dick und
Diskussion
75
Augustin 2001). Jedoch kann nicht davon ausgegangen werden, dass sich jeder Patient
beim Auftreten eines photoptischen Phänomens gestört fühlt, was auch die vorliegende
Studie widerspiegelt. Im Gegenteil, die Mehrzahl der Patienten empfinden die Symptome
subjektiv als nicht unangenehm. Wieder andere Patientne berichteten sogar davon, dass die
Phänomene nach einiger Zeit verschwanden (Erie et al. 2001, Arnold 1994, Hayashi und
Hayashi 2004). Durch eine Eintrübung der Vorderkapsel ist es beispielsweise möglich,
dass diese Lichtsensationen wieder verschwinden. „Dennoch ist es schwierig, auf eine
Eintrübung zu warten, insbesondere, wenn die Rückfläche der Vorderkapsel poliert
wurde,“ (Dick und Augustin 2001).
Eine Lösung, Lichtsensationen zu verhindern, besteht in der Modifizierung des Kantendesigns.
Hayashi et Hayashi verglichen, wie die vorliegende Studie, die IOL MA60AC mit der AR40e hinsichtlich photoptischer Phänomene. Es handelte sich bei beiden IOL um Linsen mit
modifiziertem Kantendesign. Die MA60AC wies im Gegensatz zu anderen AcrySofModellen eine mattierte samtige Kante auf („textured square edge“), und war somit in der
Lage, das reflektierte Licht zu streuen und nicht auf die Retina zu konzentrieren. Die
Vorteile der AR-40e lagen in dem abgerundeten Kantendesign, wie oben bereits erwähnt.
Im Vergleich der beiden Linsen ergaben sich keine Unterschiede in Bezug auf das
Auftreten photoptischer Phänomene oder Blendungsempfindungen. Die Untersucher
begründeten dieses Ergebnis damit, dass scheinbar das modifizierte Kantendesign der
MA60AC genauso effektiv Linchtsensationen minimierte wie das abgerundete Kantendesign der AR-40e (Hayashi und Hayashi 2004). Die vorliegenden Studie bestätigt diese
Tatsache.
5.7 Medizinische Komplikationen
Im Rahmen der U1 konnte in der AR-40e-Gruppe bei 40,7% (n = 24) der untersuchten
Augen ein Auftreten an medizinischen Komplikationen festgestellt werden. Descemetfalten wurden dabei in der Gruppe als häufigste Komplikation festgestellt. Dagegen war in
der AcrySof-Gruppe nur bei 16% (n = 25) der untersuchten Augen medizinische
Komplikationen dokumentiert worden. Auch hier wiesen die meisten Patienten Descemetfalten auf. Der Anteil an Patienten mit medizinischen Komplikationen konnte sich jedoch
innerhalb eines Jahres erheblich reduzieren, sodass in der AR-40e-Gruppe nach sechs
Monaten keine Komplikationen mehr gefunden wurden, und in der AcrySof-Gruppe nur
Diskussion
76
noch bei 9,5% (n = 21). Trotz erheblichem prozentualen Unterschied im Rahmen der U1,
konnte keine statistische Signifikanz ermittelt werden.
Die Descemetmembran (Lamina limitans posterior) stellt als Basalmembran eine Teil der
Hornhaut des Auges dar. Sie ist 10 µm dick, wird vom Hornhautendothel gebildet und gilt
als besonders widerstandsfähig. Aufgebaut ist sie aus elastischen Fasern (Grehn 2006).
Im Rahmen einer Kataraktoperation, kann es zu Schäden an der Hornhaut, insbesondere an
der Descemetmembran kommen. Gegelegentlich treten kleinen Ablösungen der Basalmembran im Bereich der Inzision auf, die aber in der Regel nicht zu Komplikationen
führen. Ausgelöst wird eine Ablösung meist durch eine inkomplette Penetration mit
stumpfen Instrumenten. Entstehen großflächige Ablösungen, können diese zu einem
Hornhautödem führen. Bei einer Ablösung eines kleinen Gebietes kann eine Readaptation
durch die Eingabe von Luft in die Vorderkammer erreicht werden. Verschlechtert sich der
Zustand der Horhaut jedoch, kann eine chirurgische Revision erforderlich werden (Koch
und Schwenn 2001).
In der vorliegenden Studie wurden hauptsächlich Falten auf der Descemetmembran beobachtet, die innerhalb eines Jahres verschwunden waren. Lediglich bei vier Patienten wurde
im Rahmen der U1 ein Hornhautödem dokumentiert, das aber zu keinen weiteren Komplikationen führte und bereits im Rahmen der U3 nicht mehr festzustellen war.
Die vorliegende Studie ergab im Vergleich der beiden Linsen keinen statistisch signifikanten Unterschied. Da die Probandenzahl jedoch sehr klein war, bleibt zu klären, ob die Sensar
AR-40e innerhalb einer größeren Stichprobe postoperativ eine höhere Tendenz zu medizinischen Komplikationen aufweist, und ob sich dadurch ein Unterschied zur AcrySof
MA60AC ergibt.
5.8 Kapsulorhexisschrumpfung
In der AR-40e-Gruppe konnte, ausgehend vom intraoperativ gemessenen horizontalen
Kapsulorhexisdurchmesser, nach einem halben Jahr im Median eine Schrumpfung um 0,6
mm und im vertikalen Durchmesser eine Schrumpfung um 0,7 mm gemessen werden. In
der AcrySof-Gruppe war nach einem halben Jahr im Median eine Schrumpfung sowohl im
horizontalen, als auch im vertikalen Durchmesser von 0,5 mm zu verzeichnen. Im
Vergleich der beiden Linsen lagen hinsichtlich der Kapsulorhexisschrumpfung keine
statistisch signifikanten Unterschiede vor. Es lässt sich zudem festhalten, dass die Rhexis
Diskussion
77
beider Linsen relativ synchron und gleichmäßig über den Zeitraum von sechs Monaten
geschrumpft ist.
Mit Einführung der Kapsulorhexis wurde ein weiterer großer Schritt unternommen, dem
Nachstar präventiv entgegen zu wirken. Studien belegen, dass insbesondere, wenn die
Kapsulorhexis den kompletten Optikrand bedeckt, d.h. der Kapsulorhexisdurchmesser etwas
kleiner als der Optikdurchmesser gehalten wird, die Nachstarrate vermindert ist (Ravalico
et al. 1996, Hollick et al. 1999). Die Rhexis dient damit als Schutz oder Barriere gegen
proliferierende LEZ auf die Hinterkapsel. Dadurch wird ein vorschnelles Einwandern der
Epithelzellen effektiv verhindert und so einer beschleunigten Nachstarentwicklung entgegengewirkt.
Weitere Studien zeigen, dass eine Kapsulorhexisgröße von 4,5 mm bis 5,5 mm, d.h mit
einem Kapsulorhexisdurchmesser, der 0,5 mm bis 1,0 mm kleiner ist als die Optik, eine
überschießenden Kapselsackschrumpfung verhindert und ein gleichmäßiges Schrumpfen der
Rhexis begünstigt (Kohnen et al. 1998 a). Außerdem wird dadurch eine feste Platzierung der
IOL im Kapselsack ermöglicht, und einer eventuellen Dezentrierung entgegengewirkt.
Kottler konnte in einer Studie verdeutlichen, dass bei einer Rhexisgröße von über 6 mm es
zu einer statistisch signifikanten Häufung an Dezentrierungen der IOL kam (Kottler 2000).
In der vorliegenden Studie wurde im Durchschnitt ein Kapsulorhexisdurchmesser von 5,53
mm gemessen.
5.9 Faltenbildung
Zu Beginn der Auswertung der Retroilluminationsfotos wurde auf dem Blatt der
Hinterkaspel ein vermehrtes Auftreten von Falten beobachtet. Im Rahmen der U1 wurde in
der AR-40e-Gruppe bei 70,8% (n = 24) und in der AcrySof-Gruppe bei 54,5% (n = 22)
Falten entdeckt. Diese verringerten sich im Laufe der Nachuntersuchungen, sodass nach
sechs Monaten in der Sensar-Gruppe nur noch bei 20% (n = 25) und in der AcrySofGruppe noch bei 33,3% (n = 21) der untersuchten Augen eine Faltenbildung auf der
Hinterkapsel zu sehen war. Obwohl im Rahmen der U1 in der AR-40e-Gruppe prozentual
eine vermehrte Faltenbildung zu beobachten war, konnte bei einem Gruppenvergleich
keine statistisch Signifikanz ermittelt werden.
In vorangegangenen Studien wurde bereits über die Faltenbildung nach IOL-Implantation
berichtet. Jedoch scheint sie nicht in Zusammenhang mit einer Sehverschlechterung zu
Diskussion
78
stehen (Wolken und Oetting 2001), was auch in dieser Studie gezeigt werden konnte. Bis
zur letzten Nachuntersuchung wurde von keiner verminderten Sehleistung berichtet.
Indirekt können Falten jedoch eine Rolle bei einer Visusverschlechterung spielen. Sie
haben Einfluss auf die Nachstarentwicklung. Wolken et Oetting beschrieben in ihrer
Studie, dass Falten auf der Hinterkapsel eine Art Kanal bilden. Diese Unregelmäßigkeit der
Hinterkapsel erlaubt LEZ, an der Barriere der scharfen Hinterkante vorbei zu migrieren,
auf die Hinterkapsel zu wandern und einen regeneratorischen Nachstar auszubilden, der
wiederum zu einer Visusverschlechterung führen kann (Wolken und Oetting 2001).
Ein möglicher Grund für die Entstehung der Falten ist die Größe der IOL. Mit einem
Gesamtdurchmesser von 13 mm ist die Linse eigentlich für einen Kapselsack mit einem
durchschnittlichen Durchmesser von 10,4 mm (Vass et al. 1999) zu groß. Durch das
Implantieren von zu groß gewählten IOL-Modellen kann dies durch eine Dehnung des
Kapselsacks, zu einer Zerrung des Kapselsacks, einer Belastung der Zonulafasern und zu
einer Ausbildung von Falten auf der Hinterkapsel führen (Guthoff et al. 1990). Lim et al.
postulierten in einer Studie, dass es die „ideale“ IOL-Größe nicht gäbe, da der Durchmesser der menschlichen Linse mit dem Alter variiere. Sie legten daher nahe, jeden Fall
individuell zu behandeln und den IOL-Durchmesser in Abhängigkeit vom jeweiligen
Kapselsack-Durchmesser zu wählen. Sie beschrieben in ihrer Studie, in der sie unterschiedliche IOL-Größen auf ihr Verhalten im Kapselsack untersuchten, dass eine IOL, die
im Verhältnis zum Kapselsack im Durchmesser zu klein gewählt war, zu einer instabilen
Fixation und Dezentrierung führte. Eine IOL, die für ihren Kapselsack hingegen zu groß
gewählt war, zog eine Dehnung und Zerrung des Kapselsacks nach sich (Lim et al. 1998).
Eine weitere Möglichkeit der Faltenbildung liegt in der Proliferation und Transformation
der A-Zellen begründet. Diese können nach Kataraktoperation zu myofibroblastenartigen
Zellen entdifferenzieren und sind dann in der Lage, α-SMA zu bilden. α-SMA ist eine
Isoform des Aktins, das normalerweise in glatten Muskelzellen vorkommt. Durch Bildung
dieses Aktins können sich die myoepithelialen Zellen kontrahieren und auf der
Linsenhinterkapsel Falten verursachen (Schmitt-Graff et al. 1990, Auffarth et al. 2005). Da
jedoch die Nachstarbildung in der vorliegenden Studie sehr gering war, ist es unwahrscheinlich, das α-SMA an der Faltenbildung mit beteiligt war.
Interessanterweise können die Falten nach einiger Zeit wieder verschwinden. Dieses Phänomen kann auf die Kapselsackschrumpfung zurückgeführt werden. Das erklärt möglicherweise auch in der vorliegenden Studie den Rückgang der Falten.
Zusammenfassung
79
6. Zusammenfassung
Ziel dieser prospektiv randomisierten Studie war der Vergleich zweier hydrophober Intraokularlinsen: Sensar AR-40e versus AcrySof MA60AC. Die Hauptzielgröße war dabei, die
Linsen in Bezug auf ihr Nachstarverhalten miteinander zu vergleichen. Desweiteren
wurden sie in Bezug auf folgende Parameter gegenübergestellt: Visusentwicklung,
Kapsulotomierate, Dezentrierung, Auflagerung auf der Linsenvorderfläche, photoptische
Phänomene, Kapsulorhexisschrumpfung, Faltenbildung.
In die Studie konnten insgesamt 52 Augen von 45 Patienten eingeschlossen werden. 27
Patienten erhielten die IOL Sensar AR-40e der Firma AMO und 25 Patienten bekamen die
IOL AcrySof MA60AC der Firma Alcon implantiert. In beiden Fällen handelte es sich um
faltbare, hydrophobe, dreistückige Acrylatlinsen mit PMMA-Haptiken. Beide Linsen
wiesen ein modifiziertes Kantendesign auf: Die AR-40e bestand aus einer abgerundeten
Vorder- und einer scharfen Hinterkante; die MA60AC wies eine scharfe Vorder- und
Hinterkante auf, wobei die Kantengestaltung gegenüber anderen AcrySof-Modellen
„mattiert und samtig“ („textured square edge“) war. Die interessierenden Parameter
wurden nach der ersten postoperativen Woche (U1), nach ein bis drei Monaten (U2) und
nach sechs Monaten (U3) erhoben.
Innerhalb dieses Zeitraumes ließ sich beim Vergleich der beiden Linsen bei keinem der zu
untersuchenden Parameter ein statistisch signifikanter Unterschied feststellen.
Die Nachstarbildung war – und das ist ein wesentliches Ergebnis – bei beiden Linsen
minimal ausgeprägt; es lagen keine statistisch signifikanten Unterschiede im Vergleich der
beiden Linsen vor. Dieses Ergebnis war andererseits zu erwarten, da bereits in vielen
Studien über die geringe Nachstarausprägung nach Implantation der Sensar AR-40e und
diverser AcrySof-Modelle berichtet wurde, und der Untersuchungszeitraum für eine
Nachstarausprägung außerdem sehr kurz war. Es bleibt daher zu klären, ob sich das
Nachstarverhalten der beiden Linsen ggf. über einen längeren Beobachtungszeitraum
verändert, und ob dann eventuell doch Unterschiede zu finden sind.
In Bezug auf die klinischen Parameter, die ihrerseits einen Hinweis auf eine beginnende
Cataracta secundaria geben können, waren ebenfalls keine statistisch signifikanten Unterschiede zu verzeichnen. Sowohl in Bezug auf Fern- und Nahvisus als auch auf die
Kapsulotomierate verhielten sich die beiden Linsen unauffällig und gleichwertig.
Zusammenfassung
80
Bei beiden Linsen ließ sich eine minimale Tendenz der Dezentrierung feststellen, die
jedoch ohne klinische Konsequenz blieb. Auch hier gab es im Vergleich der beiden Linsen
keinen zu vermerkenden Unterschied.
Hinsichtlich einer Zellauflagerung auf der Optikoberfläche wurde zwischen den beiden
Linsen keine Unterschiede festgestellt, und insgesamt konnte von der U1 bis zur U3 eine
rückläufige Zellauflagerung beobachtet werden. Das könnte für eine anfängliche postoperative Entzündungsreaktion, mit Auflagerung von Entzündungszellen sprechen, die mit
der Zeit abgeklungen ist. Da jedoch nicht der Anteil der jeweiligen Zellpopulation
gemessen wurde, bleibt in weiteren Studien zu überprüfen, wie hoch der jeweilige Zellanteil ist, und ob sich daraus Unterschiede für die beiden Linsen ergeben.
Vereinzelt berichteten Patienten von photoptischen Phänomenen, die aber in den meisten
Fällen zu keiner wesentlichen subjektiven Störung des Patienten führten. Auch konnte
beim Vergleich der beiden Linsen hinsichtlich eines Auftretens optischer unerwünschter
Bilder oder Blendeffekte kein objektiver Unterschied festgestellt werden. Dieser Sachverhalt deckt sich mit einer Studie von Hayashi, der ähnliche Ergebnisse erzielte (Hayashi
und Hayashi 2004).
Die Kaspulorhexis beider Linsen ist über den Zeitraum von sechs Monaten relativ gleichmäßig und synchron geschrumpft, und es ließen sich auch hier keine statistisch
signifikanten Unterschiede feststellen.
In Bezug auf die Faltenbildung verhielten sich die Linsen gleichwertig; es konnte
wiederum kein statistisch signifikanter Unterschied beobachtet werden. Es wurden Falten
bei beiden Modellen auf der Hinterkapsel festgestellt, die aber zum Zeitpunkt dieser Studie
zu keinen klinisch relevanten Symptomen führten. Weitere Studien können zeigen,
inwiefern Falten die Eintrittspforte für LEZ bilden, und ob sich daraus Unterschiede für die
beiden Linsen-Modelle ergeben.
Hinsichtlich medizinischer Komplikationen konnte zu Beginn ein vermehrtes Auftreten
von Descemetfalten beobachtet werden. Diese waren aber nach einem halben Jahr nicht
mehr auszumachen. Auch hier konnte in der vorliegenden Studie kein statistisch signifikanter Unterschied im Vergleich der Linsen festgestellt werden.
Abschliessend kann auf der Basis dieser prospektiv-randomisierten Studie gesagt
werden, dass sich beide Linsen für die Kleinschnitt-Kataraktchirurgie eignen und ohne
Zusammenfassung
81
Einschränkung empfohlen werden können. Es lassen sich innerhalb eines halben Jahres
bei keinem der untersuchten Parameter statistisch signifikante Unterschiede feststellen.
Es bleibt jedoch zu überprüfen, ob sich bei einem längeren Beobachtungszeitraum
Abweichungen, insbesondere hinsichtlich einer Nachstarausbildung, ergeben.
Literaturverzeichnis
82
7. Literaturverzeichnis
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clinical study. Medicina 40, 721–730
Danksagung
98
Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. Burkhard Dick, Direktor der Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses Bochum-Langendreer – Universitätsklinik – der Ruhr-Universität Bochum, danke
ich herzlich für die Möglichkeit, diese Studie unter seiner Betreuung durchzuführen, für
seine engagierte Unterstützung bei der Umsetzung dieser Arbeit und seine Hilfe und Zeit
bei auftretenden Fragen und Problemen. Danke fürs Mutmachen!
Frau Dr. med. A. Repp danke ich herzlich für ihre Unterstützung und Hilfe bei der Durchführung sämtlicher Vor- und Nachuntersuchungen, für ihr offenes Ohr und das geduldige
Beantworten meiner Fragen. Die Zusammenarbeit hat großen Spaß gemacht!
Besonders bedanken möchte ich mich auch bei allen Patienten, die an der Studie teilgenommen haben und bereit waren, diese Zeit zu investieren. Ohne sie wäre die Studie
nicht möglich gewesen.
Herrn Welsch und seinem symphatischen Team aus dem Fotolabor der Universitätsaugenklinik Mainz danke ich herzlich für die Hilfe bei der Durchführung der gesamten fotografischen Arbeit und für die Möglichleit, während der Auswertungen „Asyl“ im Labor
gewährt bekommen zu haben.
Herrn Dr. med. I.J. Limberger von der Universitätsklinik Heidelberg gilt mein besonderer
Dank für seine engagierte Hilfe im Umgang mit EPCO 2000. Vielen Dank!
Herrn Prof. Dr. M. Berres und Herrn Spriestersbach, Institut für medizinische Statistik und
Dokumantation der Universitätsklinik Mainz, danke ich für die schnelle und geduldige
Hilfe im Umgang mit SPSS, bei der statistichen Auswertung meiner Arbeit und der Erstellung der Grafiken.
Frau Buchner danke ich dafür, dass sie mir jederzeit tatkräftig zur Hilfe stand.
Frau Runkel-Fey und Frau Maser-Wahle, Bibliothek der Universitätsaugenklinik Mainz
danke ich für ihre Hilfe bei der Literaturrecherche.
Danksagung
99
Meinem Mann danke ich ganz herzlich für seine liebevolle Unterstützung, seine Ermutigung, seine Hilfe beim Korrekturlesen und bei allen Kleinigkeiten, die um die Arbeit
herum erledigt werden mussten.
Herrn Köberlein möchte ich danken für die ausführliche Einführung in das Softwareprogramm Adobe Photoshop und für seine Hilfe beim Layout der Arbeit.
Ein großer Dank geht an meine Familie und an Familie Hasselkus, die mich ermutigt und
motiviert haben, und damit entscheidend dazu beigetragen haben, dass diese Arbeit
zustande gekommen ist.
Lebenslauf
100
Curriculum Vitae
Persönliche Daten
Name
Sonja Illig, geb. Conradt
Wohnort
Mollerstr. 43
64289 Darmstadt
Tel.: 06151/9674189
E-Mail: [email protected]
Geburtsdatum
20.10.1976
Geburtsort
Aachen
Familienstand
verheiratet
Nationalität
deutsch
Konfession
evangelisch
Schulbildung
09/1983–12/1986
Grundschule in Würzburg
01/1987–06/1996
Schweizer Schule Bangkok
Literargymnasium
Abschluss: Matura mit Gesamtnote: 2,4
Berufsausbildung
10/1997–09/2001
Studium der Humanmedizin an der
Rheinisch-Westfälischen-Technischen Hochschule Aachen
10/2001–05/2005
Studium der Humanmedizin an der
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
06/05 Approbation als Ärztin
Famulaturen:
09/2002–10/2002
PD Dr. Dr. habil Merkle, Städtische Frauenklinik Berg
08/2002–10/2002
Prof. Dr. Pfeiffer, Universitäts-Augenklinik Mainz
02/2003–03/2003
Dr. med. Majdandzic, Gastroenterologische und
Rheumatologische Praxis, Mainz
Praktisches Jahr (Dr. Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden):
04/2004–06/2004
Prof. Dr. Ell, Klinik Innere Medizin II (Gastroenterologie)
Lebenslauf
101
06/2004–08/2004
Prof. Dr. Frickhofen, Klinik Innere Medizin III
(Onkologie/Hämatologie)
08/2004–10/2004
Prof. Dr. du Bois, Klinik für Gynäkologie und gynäkologische
Onkologie
10/2004–12/2004
PD Dr. Gonser, Klinik für Geburtshilfe und Pränatalmedizin
12/2004–01/2005
Prof. Dr.Wenda, Klinik für Unfallchirurgie
01/2005–02/2005
Prof. Dr. Lorenz, Klink für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Ärztliche Prüfungen
03/2000
Physikum, schriftlicher Teil
Physikum, mündlicher Teil
Note „ausreichend“
Note „befriedigend“
03/2002
1. Staatsexamen
Note „befriedigend“
03/2004
2. Staatsexamen, schriftlicher Teil
2. Staatsexamen, mündlicher Teil
Note „ausreichend“
Note „gut“
05/2005
3. Staatsexamen
Note „gut“
Promotionsarbeit
Augenklinik des Knappschaftskrankenhauses BochumLangendreer – Universitätsklinik – der Ruhr-Universität
Bochum
Betreut durch Herrn Prof. Dr. med. Burkhard Dick
Thema: Klinische Vergleichsstudie zweier hydrophober,
faltbarer Acrylatlinsen mit unterschiedlichem Kantendesign
Weitere praktische Erfahrungen
10/1994
Praktikum in einem staatlichen Krankenhaus in Bangkok,
im Rahmen eines Schulpraktikums (Dauer: 3 Wochen)
10/1996–03/1997
Praktikum in Vollzeit im Alten-, Pflege- und Pfründeheim der
Stiftung Juliusspital in Würzburg
05/1999–11/1999
Studentische Aushilfskraft im Luisenhospital Aachen
Besondere Kenntnisse
Englisch in Wort und Schrift
Fundierte Thai-Sprachkenntnisse
gute MS-Office- und Internet-Erfahrung
Sonstiges
seit 08/1997
leitende Mitarbeiterin eines christlichen Diskussionskreises für
Studenten und bundesweite Gremienarbeit bei Navigatoren e.V.