Klinische Evaluation der orofazialen Funktionen bei PatientInnen mit
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Klinische Evaluation der orofazialen Funktionen bei PatientInnen mit Anorexia Nervosa beziehungsweise PatientInnen in kieferorthopädischer Behandlung eingereicht von Heike MÜNCH, MSc Zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der Medizinischen Wissenschaft (Dr. scient. med.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Klinische Abteilung für allgemeine Pädiatrie Abteilung Psychosomatik und Psychotherapie unter Anleitung von Univ. Prof. Dr. Marguerite Dunitz-Scheer Priv. Doz. Dr. Brigitte Wendl Univ. Prof. Dr. Peter Scheer 2015 Heike Münch 1. Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig angefertigt und abgefasst und jene Personen und Institutionen, die am Zustandekommen der Forschungsdaten beteiligt waren, namentlich genannt habe. Andere als die angegebenen Quellen habe ich nicht verwendet und die den benutzen Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen habe ich als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit an der Dissertation und daraus entstandener Publikation wurde gemäß der Regeln der „Good scientific Practice“ durchgeführt. Graz, März 2015 Datum der Einreichung: März 2015 …………………………………… Unterschrift Seite I Heike Münch Danksagung Besonderer Dank gilt meinen DissertationsbetreuerInnen, Univ. Prof. Dr. Marguerite Dunitz-Scheer, Priv. Doz. Dr. Brigitte Wendl und Univ. Prof. Dr. P. Scheer für den konstruktiven wissenschaftlichen Input und die Begleitung durch alle Phasen dieser Arbeit. Für die Geduld und Professionalität bei allen statistischen Fragen danke ich Herrn Dr. med. Michael Koppitz. Ich danke den Herren der Führungsebene des Krankenhauses der Elisabethinen Graz, Prof. Dr. G. Stark, MMag. Dr. C. Lagger und Prof. Dr. T. Keck für die Bereitschaft mich durch die Gewährung einer Bildungskarenzzeit zu unterstützen. Unendliches Verständnis und Rücksichtnahme hat mir meine Familie geschenkt. Dafür danke ich meinem Mann Jürgen und meinen Kindern Johanna, Jakob und Clara. Seite II Abkürzungen und deren Erklärung Heike Münch 2. Abkürzungen und deren Erklärung AN ............................................................. Anorexia Nervosa anges. ........................................................ angesaugte ansp. .......................................................... anspannen BMI ............................................................ Body Mass Index geschl. ....................................................... geschlossen kp ............................................................... Kilopound li ................................................................. linker M. .............................................................. Musculus Mm............................................................. Musculi N ................................................................ Newton o. ............................................................... obere OFD ........................................................... orofaziale Dysfunktion OK ............................................................. Oberkiefer OL .............................................................. Oberlippe re ............................................................... rechter SLP ............................................................ Speech and Language Pathologist SZ .............................................................. Schneidezähne u. ............................................................... unterer UL .............................................................. Unterlippe vs ............................................................... versus Zungenfl..................................................... Zungenfläche ZNS ........................................................... Zentralnervensystem fMRT .......................................................... funktionelle Magnetresonanztherapie Seite III Abbildungsverzeichnis Heike Münch 3. Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Die funktionelle Anpassung in der Mundregion als Folge nasaler Obstruktion ............... 12 Abbildung 2: Stimmfunktionskreis ......................................................................................................... 13 Abbildung 3: zirkumorale Muskulatur .................................................................................................... 15 Abbildung 4: Korrekte Ruheposition der Zunge .................................................................................... 16 Abbildung 5: Ätiologiemodell der Anorexia Nervosa ............................................................................. 26 Abbildung 6:Präzisionsfederwaage ................................................................................................... - 41 Abbildung 7: Lippentrainer ................................................................................................................. - 41 Abbildung 8: Wangentrainer .............................................................................................................. - 41 Abbildung 9: Zungentrainer ............................................................................................................... - 42 Abbildung 10: standardisiertes Kaumaterial ...................................................................................... - 42 Abbildung 11: 3-D-Reliefplättchen ..................................................................................................... - 43 Abbildung 12: Hochreliefplättchen ..................................................................................................... - 43 Abbildung 13: Tiefreliefplättchen ....................................................................................................... - 44 Abbildung 14: homogen zerkautes Kaumaterial (rotatorische Kaubewegung) ................................. - 44 Abbildung 15: homogen zerkautes Material (rotatorische Kaubewegungen) ................................... - 44 Abbildung 16: Kauergebnis nach einem Beißvorgang ...................................................................... - 45 Abbildung 17: Kauergebnis nach einem Beißvorgang ...................................................................... - 45 Abbildung 18: Kauergebnis nach einem Beißvorgang ...................................................................... - 46 Abbildung 19: Das Ansatzrohr ........................................................................................................... - 46 - Seite IV Tabellenverzeichnis Heike Münch 4. Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Atmung und Lippenruhelage im Vergleich zwischen PatientInnen mit AN und OFD ........... 42 Tabelle 2: Kaubewegungen im Vergleich zwischen den PatientInnengruppen AN und OFD .............. 43 Tabelle 3: Kaubewegungen im Vergleich zwischen PatientInnen mit und ohne Sonde ....................... 43 Tabelle 4:Schluckmuster im Vergleich zwischen den PatientInnengruppen AN und OFD ................... 44 Tabelle 5: Schluckmuster im Vergleich zwischen PatientInnen mit und ohne Sonde ........................... 44 Tabelle 6: Stimmklang im Vergleich der PatientInnen AN und OFD ..................................................... 45 Tabelle 7:Stimme und Tonhaltedauer im Vergleich zwischen PatientInnen mit und ohne Sonde ........ 45 Tabelle 8: Artikulation und Lautbildung im Vergleich zwischen PatientInnen mit AN und OFD ........... 45 Tabelle 9: Ruhelagen im Vergleich der PatientInnengruppen ............................................................... 46 Tabelle 10: Morphologie im Vergleich der PatientInnengruppen .......................................................... 47 Tabelle 11: Zungen- und Lippenfunktionen im Vergleich der PatientInnengruppen ............................. 48 Tabelle 12: Vergleich der Diskriminationsfähigkeit, signifikante Ergebnisse ........................................ 49 Tabelle 13: Diskriminationsdauer im Vergleich der PatientInnengruppen ............................................ 50 Tabelle 14: Geschmackserkennung im Vergleich der PatientInnengruppen ........................................ 50 Tabelle 15: Anamnesebogen............................................................................................................. - 10 Tabelle 16: Beobachtungssetting OFD_01 ....................................................................................... - 12 Tabelle 17: Funktionsprüfung aus OFD_01 ...................................................................................... - 15 Tabelle 18: Sensibilitäts- und Geschmacksprüfung aus OFD_01 ..................................................... - 17 Tabelle 19: Altersverteilung, Darstellung der Mittewerte ................................................................... - 18 Tabelle 20: Altersverteilung, Darstellung der Mediane ..................................................................... - 18 Tabelle 21: Body Mass Index, Darstellung der Mittelwerte ............................................................... - 18 Tabelle 22: Kieferorthopädische Behandlung bei OFD ..................................................................... - 18 Tabelle 23: Myofunktionelle Therapie bei OFD ................................................................................. - 18 Tabelle 24: Häufigkeitsverteilung "Nahrungsmittelauswahl" ............................................................. - 19 Tabelle 25: Chi-Quadrat-Test "Nahrungsmittelauswahl" ................................................................... - 19 Tabelle 26: Häufigkeitsverteilung "Atmung" ...................................................................................... - 19 Tabelle 27: Chi-Quadrat-Test "Atmung" ............................................................................................ - 20 Seite V Tabellenverzeichnis Heike Münch Tabelle 28: Häufigkeitsverteilung „Schluckmuster flüssig“ ................................................................ - 20 Tabelle 29: Chi-Quadrat-Test "Schluckmuster flüssig" ..................................................................... - 20 Tabelle 30: Häufigkeitsverteilung "Schluckmuster fest" .................................................................... - 20 Tabelle 31: Chi-Quadrat-Test "Schluckmuster fest" .......................................................................... - 21 Tabelle 32: Häufigkeitsverteilung Kaubewegungen bei „Kaugut weich“ bezüglich Sonde ............... - 21 Tabelle 33: Chi-Quadrat Test „Kaubewegung bei „Kaugut weich“ bezüglich Sonde ........................ - 21 Tabelle 34: Mittelwerte für die Kaudauer ........................................................................................... - 22 Tabelle 35:T-Test für die Kaudauer ................................................................................................... - 22 Tabelle 36: Häufigkeitsverteilung "Kaugutzerkleinerung homogen mittel" ........................................ - 22 Tabelle 37: Chi-Quadrat-Test: „Kaugutzerkleinerung homogen mittel“............................................. - 23 Tabelle 38: Häufigkeitsverteilung „Kaugutzerkleinerung homogen weich“ ....................................... - 23 Tabelle 39: Chi-Quadrat-Test: „Kaugutzerkleinerung homogen weich“ ............................................ - 23 Tabelle 40: Häufigkeitsverteilung "Stimmklang" ................................................................................ - 24 Tabelle 41: Chi Quadrat Test "Stimmklang" ...................................................................................... - 24 Tabelle 42: Häufigkeitsverteilung "Artikulation" ................................................................................. - 24 Tabelle 43: Chi-Quadrat-Test "Artikulation" ...................................................................................... - 25 Tabelle 44: Häufigkeitsverteilung "Lautbildung" ................................................................................ - 25 Tabelle 45: Chi-Quadrat-Test "Lautbildung" ...................................................................................... - 25 Tabelle 46: Häufigkeitsverteilung "Stimmklang bei Sondenversorgung" .......................................... - 26 Tabelle 47: Chi-Quadrat-Test "Stimmklang bei Sondenversorgung" ................................................ - 26 Tabelle 48: Häufigkeitsverteilung "Tonhaltedauer bei Sondenversorgung" ...................................... - 26 Tabelle 49: Chi-Quadrat-Test "Tonhaltedauer bei Sondenversorgung" ............................................ - 27 Tabelle 50: Häufigkeitsverteilung „M. mentalis“ ................................................................................ - 27 Tabelle 51: Chi-Quadrat-Test "M. mentalis" ...................................................................................... - 27 Tabelle 52: Häufigkeitsverteilung "Lippenruhelage" (M. orbicularis oris) .......................................... - 28 Tabelle 53: Chi-Quadrat-Test "Lippenruhelage" (M. orbicularis oris) ................................................ - 28 Tabelle 54: Häufigkeitsverteilung "Augenlider morphologisch" ......................................................... - 28 Tabelle 55: Chi-Quadrat-Test "Aufgenlider morphologisch" ............................................................. - 29 Tabelle 56: Häufigkeitsverteilung „nasolabiale Falte“ ....................................................................... - 29 Seite VI Tabellenverzeichnis Heike Münch Tabelle 57: Chi-Quadrat-Test "nasolabiale Falte" ............................................................................. - 29 Tabelle 58: Häufigkeitsverteilung "Kinn morphologisch .................................................................... - 30 Tabelle 59: Chi-Quadrat-Test "Kinn morphologisch"......................................................................... - 30 Tabelle 60: Häufigkeitsverteilung "Gaumen morphologisch" ............................................................ - 30 Tabelle 61: Chi-Quadrat-Test "Gaumen morphologisch" .................................................................. - 31 Tabelle 62: Häufigkeitsverteilung "Kieferklasse" ............................................................................... - 31 Tabelle 63: Chi-Quadrat-Test "Kieferklasse" ..................................................................................... - 31 Tabelle 64: Häufigkeitsverteilung "Scheibe 1" ................................................................................... - 32 Tabelle 65: Chi-Quadrat-Test "Scheibe 1" ........................................................................................ - 32 Tabelle 66: Häufigkeitsverteilung "Scheibe 2" ................................................................................... - 32 Tabelle 67: Chi-Quadrat-Test "Scheibe 2" ........................................................................................ - 33 Tabelle 68: Häufigkeitsverteilung "Scheibe 4" ................................................................................... - 33 Tabelle 69: Chi-Quadrat-Test "Scheibe 4" ........................................................................................ - 33 Tabelle 70: Häufigkeitsverteilung "Kuppel" ....................................................................................... - 34 Tabelle 71: Chi-Quadrat-Test "Kuppel" ............................................................................................. - 34 Tabelle 72: Häufigkeitsverteilung „Blume H“ ..................................................................................... - 34 Tabelle 73: Chi-Quadrat-Test "Blume H" .......................................................................................... - 35 Tabelle 74: Häufigkeitsverteilung "Quadrat H" .................................................................................. - 35 Tabelle 75: Chi-Quadrat-Test "Quadrat H“ ........................................................................................ - 35 Tabelle 76: Häufigkeitsverteilung "Raute T" ...................................................................................... - 36 Tabelle 77: Chi-Quadrat-Test "Raute T" ........................................................................................... - 36 Tabelle 78: Mediane der untersuchten Variablen.............................................................................. - 36 Tabelle 79: U-Test der untersuchten Variablen ................................................................................. - 36 Tabelle 80: Mittelwerte der untersuchten Variablen .......................................................................... - 37 Tabelle 81: T-Test der untersuchten Variablen ................................................................................. - 37 Tabelle 82: Häufigkeitsverteilung „Geschmack süß“ ......................................................................... - 38 Tabelle 83: Chi-Quadrat-Test "Geschmack süß" .............................................................................. - 38 Tabelle 84: Häufigkeitsverteilung "Schluckmuster und Sonde aktuell" ............................................. - 38 Tabelle 85: Chi-Quadrat-Test "Schluckmuster und Sonde aktuell" ................................................... - 38 Seite VII Tabellenverzeichnis Heike Münch Tabelle 86: Häufigkeitsverteilung "Stimme bei Sondenversorgten" .................................................. - 39 Tabelle 87: Chi-Quadrat-Test "Stimmklang bei Sondenversorgung" ................................................ - 39 Tabelle 88: Häufigkeitsverteilung "Tonhaltedauer bei Sonde aktuell"............................................... - 39 Tabelle 89: Chi-Quadrat-Test "Tonhaltedauer bei Sonde aktuell" .................................................... - 40 Tabelle 90: Häufigkeitsverteilung "Sonde aktuell und Kaugutzerkleinerung homogen "weich" ........ - 40 - Seite VIII Inhaltsverzeichnis Heike Münch 5. Inhaltsverzeichnis 1. Eidesstattliche Erklärung ................................................................................................................. I 2. Abkürzungen und deren Erklärung ................................................................................................ III 3. Abbildungsverzeichnis ................................................................................................................... IV 4. Tabellenverzeichnis ........................................................................................................................ V 5. Inhaltsverzeichnis .......................................................................................................................... IX 6. Zusammenfassung ......................................................................................................................... 1 7. Einleitung ........................................................................................................................................ 3 8. Das orofaziale System .................................................................................................................... 9 8.1 Ätiologische Faktoren ............................................................................................................. 9 8.2 Entwicklung der orofazialen Funktionen ................................................................................ 9 8.3 Funktionen des orofazialen Systems ................................................................................... 10 8.4 Dysfunktionen des orofazialen Systems .............................................................................. 22 8.5 Diagnostik und Therapie des orofazialen Systems .............................................................. 23 9. Anorexia Nervosa ......................................................................................................................... 25 9.1 Epidemiologische Daten ...................................................................................................... 26 9.2 Ätiologische Faktoren ........................................................................................................... 26 9.3 Symptome und Verhaltensweisen........................................................................................ 27 9.4 Klassifikation und Diagnostik ............................................................................................... 27 9.5 Therapie der Anorexia Nervosa ........................................................................................... 28 10. Material und Methoden ................................................................................................................. 29 10.1 Beschreibung der Populationen ........................................................................................... 29 10.2 Beschreibung der Untersuchungsdurchführung .................................................................. 29 10.3 Beschreibung des Untersuchungsmaterials ........................................................................ 30 10.3.1 Das Beobachtungssetting .............................................................................................. 32 10.3.2 Die Funktionsprüfung..................................................................................................... 34 10.3.3 Die Sensibilitäts- und Geschmacksprüfung ................................................................... 37 10.4 Statistik ................................................................................................................................. 39 Seite IX Inhaltsverzeichnis 11. Heike Münch Ergebnisse .................................................................................................................................... 40 11.1 Analyse und qualitative Auswertung der Daten aus dem Anamnesegespräch ................... 40 11.2 Analyse und qualitative Auswertung der Ergebnisse aus OFD_01 ..................................... 41 11.3 Zusammenfassung der Ergebnisse ..................................................................................... 51 12. Diskussion ..................................................................................................................................... 53 12.1 Anorexia Nervosa ................................................................................................................. 53 12.2 Orofaziale Dysfunktion ......................................................................................................... 56 12.3 Ausblick ................................................................................................................................ 60 13. Limitationen ................................................................................................................................... 62 14. Literaturverzeichnis ..................................................................................................................... - 1 - 15. Anhang ........................................................................................................................................ - 9 - 15.1 Der Anamnesebogen ......................................................................................................... - 9 - 15.2 Untersuchungsmaterial .................................................................................................... - 12 - 15.3 Statistische Auswertungen ............................................................................................... - 18 - 15.4 Bildmaterial....................................................................................................................... - 41 - Seite X Zusammenfassung Heike Münch 6. Zusammenfassung Titel: Klinische Evaluation der orofazialen Funktionen bei PatientInnen mit Anorexia Nervosa beziehungsweise PatientInnen in kieferorthopädischer Behandlung Hintergrund: Orofaziale Funktionen erscheinen in der Beobachtung von PatientInnen mit dem Krankheitsbild Anorexia Nervosa aus logopädischer Sicht mitunter auffällig. Ziel: Ziel dieser Pilotstudie ist die Untersuchung der orofazialen Funktionen bei PatientInnen mit Anorexia Nervosa und bei PatientInnen in kieferorthopädischer Behandlung mit Verdacht auf eine orofaziale Dysfunktion. Methode: Es handelt sich um eine klinische Untersuchung der orofazialen Funktionen an 38 PatientInnen mit dem diagnostizierten Krankheitsbild Anorexia Nervosa und 41 PatientInnen mit Verdacht auf eine orofaziale Dysfunktion. Die Untersuchung der beiden Inanspruchnahmegruppen erfolgt mittels Anamnesebogen und dem zu Forschungszwecken zusammengestellten, nicht standardisierten, Diagnostikmaterial OFD_01. Die statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte mittels SPSS Version 15.0. Allen statistischen Testverfahren wurde ein Signifikanzlevel von 5% zugrunde gelegt. Ergebnisse: Signifikante Unterschiede zwischen den PatientInnengruppen wurden bezüglich des Stimmklangs (p=0.024), der Geschmackserkennung „süß“ (p=0.049), der Artikulation (p=0.001), der Lautbildung (p=0.002) und der Kaubewegung bei Kaugut „mittel“ (p=0.036) und bei Kaugut „weich“ (p=0.023) festgestellt. Der Einfluss einer Sonde zeigte sich in Bezug auf den Stimmklang (p=0.04), auf die Tonhaltedauer (p=0.004) signifikant auffällig. Bezüglich der Lippenfunktion, der Ruhelagen, der Morphologie sowie der Diskriminationsfähigkeit und -dauer zeigten sich ebenfalls signifikante Unterschiede zu Ungunsten der PatientInnen mit orofazialen Dysfunktionen. Schlussfolgerung: Auffälligkeiten der orofazialen Funktionen betreffen beide PatientInnengruppen in unterschiedlicher Ausprägung. Aufgrund dessen kann in beiden Inanspruchnahmepopulationen eine logopädische Intervention erforderlich sein. Weitere Forschungen auf diesem Gebiet sind erforderlich. Seite 1 Zusammenfassung Heike Münch Title: Clinical evaluation of orofacial functions in patients with Anorexia Nervosa and patients undergoing orthodontic treatment. Context: In certain cases of logopedic observation, orofacial functions of patients with Anorexia Nervosa appear disordered. Objective: The aim of this pilot study is to collect data related to the conglomerate of symptoms of orofacial functions. It is examined, whether there are parameters that correlate and/or differ between patients with Anorexia Nervosa and patients undergoing orthodontic treatment with suspected orofacial dysfunctions. Method: Within a clinical study the orofacial functions of 38 patients diagnosed with Anorexia Nervosa and 41 patients undergoing orthodontic treatment, with supposed orofacial dysfunctions, were examined. The investigation took the form of a medical history interview and the non-standard diagnostic material OFD_01. For statistical analysis SPSS, Version 15.0, was used. The level of significance was set at 5%. Results: Significant differences between the groups were exhibited for the vocal sound (p=0.024), the taste recognition "sweet" (p=0.049), the articulateness (p=0.001), articulation (p=0.002) and the chewing movements results in relation to the chewing result "medium" (p=0.036) and "soft" (p=0.023). Tubes significantly influenced the vocal sound (p=0.04), and the exposure of the vocal tone (p=0.004). Regarding lip, rest postures, morphology, oral discrimination and duration of oral discrimination, as expected, significant differences between the two patient groups were shown. No significant differences between the groups were exhibited for the tongue function and the tongue rest positure. Conclusion: The results of the study indicate abnormalities related to the orofacial functions within the two patient groups. Intervention from a speech and language therapist may be necessary for both populations. Based on these findings further research in this area is recommended. Seite 2 Einleitung Heike Münch 7. Einleitung Das orofaziale System ist eines der komplexesten und wichtigsten Funktionssysteme des menschlichen Organismus. Es steuert die Mimik, das Sprechen, das Kauen und das Schlucken durch sensomotorische Prozesse. Es umfasst die knöchernen, muskulären und sensorischen Strukturen der Mimik, des Kauorgans, der Zunge und des Gaumensegels sowie deren Funktionen. Die primär-vitalen Aufgaben der Mundorgane liegen nach Proff (2010) im Einführen, Zerkleinern, im Vorverdauen durch den Speichel und im Schlucken der Nahrung. Damit schaffen die Strukturen des Mundraums die Voraussetzungen für den Weitertransport, die Verdauung und die Verwertung der Nahrung für den Körper (1). Broich (2007) weist darauf hin, dass die Primärfunktionen Atmen, Saugen, Kauen und Schlucken die sensomotorische Grundlage für die Entwicklung der Sprechbewegungen und der Stimme, als Sekundärfunktionen des orofazialen Systems, bilden. Aus seiner Perspektive ist der orofaziale Komplex als funktionelle Einheit zu betrachten, wobei Störungen stets ganzkörperliche Symptome vorfinden lassen (2). Broich (2007) und Felgitscher-Cheese (2009) bezeichnen die Mundregion als ein hochsensibles Organ, dessen Funktionen eng mit dem Gesamtorganismus vernetzt sind. Sinneswahrnehmungen wie Gefühl, Geschmack, Geruch, Temperatur-, und Schmerzempfindung sowie die Tiefensensibilität sind im Mund angelegt. Körperliche Bedürfnisse, wie z. B. Nahrungsaufnahme, sind ebenso eng mit dem Mundraum verbunden, wie der geistig-seelische Bereich, also das in Beziehung treten mit anderen Personen auf unterschiedlichen Ebenen. So kann die Mundregion auch später Austragungsort psychischer Spannungen werden, die sich durch bekannte Parafunktionen, wie z.B. Bruxismus, Lippenbeißen, Wangenbeißen, Rhagaden oder funktionelle Progenie, zeigen können (2),(3). Klein et al. (2000), Biber (2012), und Sanchez-Molins et al. (2010) bezeichnen den Prozess der Nahrungsaufnahme, das Saugen, das (Ab)Beißen, das Kauen, das Seite 3 Einleitung Heike Münch Schlucken und die Nahrungsmittelauswahl als Voraussetzung für das Gedeihen der orofazialen Funktionen (4),(5),(6). Das Thema „Ernährung“ begleitet den Menschen von seiner Geburt bis zu seinem Tod. Die Themengebiete „Stillen vs. Flaschennahrung“, „gesunde Ernährung im Rahmen von elementarpädagogischen Projekten“, „Kalorien“, „Nährwerte“, „Zusatzstoffe“, „Ernährung im Alter“, „Ernährung von Kranken“, etc. werden ständig auch aus logopädischer Perspektive betrachtet. Mit verschiedensten Konsistenzen im Mundraum adäquat umzugehen stellt für das sich entwickelnde Kind eine Herausforderung dar, der nur durch ständiges Experimentieren begegnet werden kann. Sämig, suppig, flüssig, cremig, breiig, weich, fest, knackig, hart - im Laufe des Lebens lernt der Mensch diese unterschiedlichsten Konsistenzen problemlos zu beherrschen (7). Menschen, deren Mundfunktionen gestört oder nicht physiologisch entwickelt sind, können Einschränkungen in vielen Bereichen haben. Störungen der orofazialen Funktionen bilden sich im ICD-101 in allen Ebenen ab. In der ICF2 Klassifikation der Körperfunktionen (erste Ebene) sind intakte orofaziale Funktionen für die nachfolgenden Körperfunktionen von entscheidender Bedeutung: ICF Kapitel 4: Funktionen des kardiovaskulären, hämatologischen, Immun- und Atmungssystems ICF Kapitel 5: Funktionen des Verdauungs-, des Stoffwechsel- und des endokrinen Systems ICF Kapitel 7: Neuromuskuloskeletale und bewegungsbezogene Funktionen Die Kenntnis dieser funktionellen Zusammenhänge bildet die Grundlage für eine genaue logopädische Diagnostik und nachhaltige Behandlung von PatientInnen. Menschen mit dem Störungsbild Anorexia Nervosa gehören bislang nicht zu den PatientInnen, die aufgrund ihrer Essstörung in einer logopädischen Praxis Be1 International Classification of Diseases 2 International Classification of Functions Seite 4 Einleitung Heike Münch handlung finden. Die Nahrungsaufnahme und die Nahrungsmittelauswahl stehen bei PatientInnen mit Anorexia Nervosa während dieser Erkrankung im Mittelpunkt. Für Bruch (2004) hat die Nahrungsaufnahme bei diesen PatientInnen die missbräuchliche Funktion, Probleme, die ansonsten unlösbar erscheinen, durch Verweigerung des Essens zu bewältigen (8). Bryant-Waugh et al. (2008) beschreiben den Wunsch, Gewicht zu verlieren, als typisch für diese Störung. Hungergefühle werden unter großen Anstrengungen unterdrückt. Menschen mit Anorexia Nervosa vermeiden zu essen, wann immer es möglich ist (9). Aus dem logopädisch-diagnostischen Blickwinkel zeigen sich bei diesen PatientInnen mitunter Auffälligkeiten des orofazialen Systems. Die Dysfunktionen betreffen vorrangig die Stimme und die Körperhaltung als Sekundärfunktionen, sowie den orofazialen Tonus. Parallelitäten zu Kindern und Jugendlichen mit orofazialen Dysfunktionen scheinen zu existieren. Die Zusammenhänge zwischen einzelnen orofazialen bzw. oralen Funktionen bei PatientInnen mit Esstörungen wurden bereits in einigen Studien untersucht. Lo Russo et al. (2008) postulieren, dass orale Manifestationen von Essstörungen der Grund für Beeinträchtigungen der oralen Funktionen und das Auftreten von Schmerzen in diesem Bereich sein können. Diese können zu einer Einschränkung der Lebensqualität aufgrund von ästhetischen Veränderungen im oralen Bereich führen (10). Emodi-Perlmann et al. (2012) weisen das Auftreten von temporomandibularen Dysfunktionen 3 , oralen Habits und Bruxismus bei PatientInnen mit Essstörungen im Vergleich zu einer ernährungsgesunden Kontrollgruppe nach, es wurden jedoch keine signifikanten Werte im Vergleich zur Kontrollgruppe erreicht (11). Studien, in denen sämtliche orofaziale Funktionen aus logopädischer Sicht bei PatientInnen mit Anorexia Nervosa untersucht wurden, konnten nicht ermittelt werden.4 3 temporomandibuläre Dysfunktionen sind meistens schmerzhafte Beschwerden der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke. 4 Literatursuche dazu erfolgte in Pubmed ,e-journals und Journals der Universitätsbibliothek Graz Seite 5 Einleitung Heike Münch Dieser Umstand führte zur vorliegenden vergleichenden Untersuchung, die zeigen soll, ob bezüglich der orofazialen Funktionen Unterschiede zwischen PatientInnen mit Anorexia Nervosa und PatientInnen in kieferorthopädischer Behandlung, mit Verdacht auf orofaziale Dysfunktionen, existieren. Zu diesem Zweck wurde von der Dissertantin auf der Basis des bekannten Diagnostikschemas „MRFH“ nach Fischer-Voosholz und Spenthof (2002) das Studienuntersuchungsmaterial OFD_015 zusammengestellt. Mittels Anamnesebogen, -gespräch sollen in einem ersten Schritt relevante Daten erhoben werden. In einem zweiten Schritt soll die Beobachtung und Beurteilung der orofazialen Funktionen mit dem Untersuchungsmaterial OFD_01 erfolgen, das aus folgenden Teilen besteht. Beobachtungssetting Funktionsprüfung Sensibilitäts- und Geschmacksprüfung Zielsetzung: Ziel dieser Pilotstudie ist die Darstellung und der Vergleich der orofazialen Funktionen bei PatientInnen mit Anorexia Nervosa und bei PatientInnen in kieferorthopädischer Behandlung. 5 OroFazialeDiagnostik, Version 01 Seite 6 Einleitung Heike Münch Hypothesen: Zu den Zielsetzungen ergaben sich Erwartungen hinsichtlich der Untersuchungsergebnisse: Hypothese 1: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Präferenz von Konsistenzen. Hypothese 2: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Präferenz von Geschmacksrichtungen. Hypothese 3: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Primärfunktionen. Hypothese 4: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Sekundärfunktionen. Hypothese 5: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Ruhelagen. Hypothese 6: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Morphologie im Gesicht und Mundraum. Hypothese 7: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich hinsichtlich der Lippen- und Zungenfunktionen. Hypothese 8: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich hinsichtlich der intraoralen Diskriminiationsfähigkeit und Diskriminationsdauer. Hypothese 9: Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich hinsichtlich der Geschmackserkennung. Hypothese 10: Sondenversorgte PatientInnen unterscheiden sich in Bezug auf Stimmklang, Tonhaltedauer und Schluckmuster von PatientInnen, die nicht sondenversorgt sind. Seite 7 Einleitung Heike Münch Theoretische Grundlagen zu den Störungsbildern „orofaziale Dysfunktion“ und „Anorexia Nervosa“ werden in den nachfolgenden Kapiteln 8 und 9 erläutert. Das Kapitel 10 beinhaltet die Beschreibung der Studienpopulation, des Untersuchungsmaterials und der Untersuchungsdurchführung. Die Ergebnisse werden in Kapitel 11 präsentiert und in Kapitel 12 diskutiert und interpretiert. Das Untersuchungsmaterial, die statistischen Auswertungen sowie das Bildmaterial finden sich im Anhang. Seite 8 Das orofaziale System Heike Münch 8. Das orofaziale System Im folgenden Kapitel werden ätiologische Faktoren, die Entwicklung der orofazialen Funktionen, Dysfunktionen im orofazialen System sowie diagnostische und therapeutische Interventionen beschrieben. 8.1 Ätiologische Faktoren Die Ursachen für die Entstehung orofazialer Dysfunktionen sind vielfältig. Genetische Faktoren, prä- und perinatale Faktoren, Entwicklungsdefizite ungeklärter oder neurogener Genese, sowie Anomalien oder Wahrnehmungsstörungen, aber auch nicht altersentsprechende Nahrungskonsistenzen können u. a. die Ursache für das Auftreten einer orofazialen Dysfunktion sein (12),(13),(14),(15). Korbmacher und Giel (2007) bezeichnen u. a. persistierende orofaziale Dysfunktionen und falsche Ernährung als exogene Ätiologie Faktoren für Dysgnathien (16). 8.2 Entwicklung der orofazialen Funktionen Bereits sehr früh, in der 4. und 5. Schwangerschaftswoche, entwickeln sich die orofazialen Strukturen. Die Mundregion ist der erste Bereich, der in der 7. Schwangerschaftswoche auf taktile Stimuli reagiert (4). In der 6. Schwangerschaftswoche zeigt sich bereits eine kleine Zunge. Die Geschmacksknospen entwickeln sich ab der 7. Schwangerschaftswoche und treten pränatal im gesamten Mund- und Rachenbereich auf, um sich bis hin zum Erwachsenenalter auf bestimmte Bereiche der oralen und pharyngealen Schleimhaut zu reduzieren (17). Erste Schluckbewegungen werden durch passive Bewegungen des Daumens gegen die orofaziale Region in der 10. Schwangerschaftswoche ausgelöst, die bis zur 18. Schwangerschaftswoche reifen (18). Ein koordinierter, rhythmischer Ablauf des Saugens und Schluckens ist nach der 34. Schwangerschaftswoche möglich. Ab der 36. Schwangerschaftswoche ist die Reifung der orofazialen Funktionen abgeschlossen, und somit eine Nahrungsaufnahme möglich (19),(5). Mechanosensoren ermöglichen das intraorale Tasten, sie entwickeln sich ab der 7./8. Embryonalwoche und sind ab der 12. Schwangerschaftswoche funktionsfähig Seite 9 Das orofaziale System Heike Münch (17). Diese Sensoren ermöglichen die Fähigkeit der Gestalt- und Raumwahrnehmung. Ihre Aufgabe ist einerseits eine Schutzfunktion vor Fremdkörpern, andererseits wird die Synchronisation von Zungen- und Kiefermuskulatur unter Einbezug afferenter Informationen ermöglicht. Geschmacksrichtungen sind für den Embryo bereits über das Fruchtwasser erkennbar. Eingebettet in den Prozess der sensomotorischen Entwicklung, sich gegenseitig bedingend, reifen die orofazialen Strukturen. 8.3 Funktionen des orofazialen Systems Die Funktionen des orofazialen Systems lassen sich in Primär- und Sekundärfunktionen einteilen. Primärfunktionen inkludieren das Atmen, Kauen und Schlucken, die Sekundärfunktionen, auch als prälinguale Funktionen bezeichnet, beinhalten die Stimmgebung und die Artikulation. Orofaziale Funktionen unterliegen nach Furtenbach et al. (2013) im Entwicklungsalter sehr leicht störenden Einflüssen von außen, die ihre physiologische Reifung hemmen oder behindern (20). Nach Castillo Morales (1998) ist „die Funktion der gemeinsame Nenner, der die einzelnen Teile des orofazialen Komplexes miteinander verbindet und sie zu einem dynamischen System macht, durch das koordinierte Aktivitäten ermöglicht werden“. Störungen der Primärfunktionen wirken sich auf Sekundärfunktionen aus (21). Horn et al. (2014) weisen darauf hin, dass die Funktionsweise der orofazialen Muskulatur zu einem wesentlichen Teil die Form der Kiefer und der Zahnbögen, beeinflusst, sowie auch die Stellung der Frontzähne (22). Seite 10 Das orofaziale System Heike Münch Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Fehlfunktionen im orofazialen Komplex neben der gesamten Nahrungsaufnahme folgende weitere Faktoren betreffen: die Atmung die Stimmgebung die Artikulation die Kiefer- und Zahnentwicklung das Kauen das Schlucken den Muskeltonus6 Funktionen und Dysfunktionen stehen in engem Zusammenhang. Sie bedingen und unterstützen einander. Nachfolgend werden Funktionen und Dysfunktionen beschrieben, wobei aufgrund der vorhin erläuterten, komplexen Zusammenhänge, eine echte Trennung der einzelnen Funktionen nicht immer möglich ist: Die Atmung Die Atmung, als dynamische und lebenserhaltende Funktion, schließt alle körperlichen Strukturen ein. Die Ruheatmung findet durch die Nase statt, wobei die Nasenflügel weder eingezogen, noch aufgebläht erscheinen. Bei nasalem Atemmuster befindet sich die Mandibula in einer natürlichen Ruheposition. Piekartz (2005) weist darauf hin, dass nach Proffit und Fields (1993) die Mandibula und die Zunge eng mit der Atmung verbunden sind, da der Atembedarf der ausschlaggebende Faktor für die Haltung der Mandibula, der Zunge und des Kopfes ist. 6 Nach Laube et al. (2014) ist der Muskeltonus ist als dynamisches Geschehen zu betrachten, das sich in einer Wechselbeziehung zwischen aktivem (neurophysiologische Zustandsgröße) und passivem (biophysikalisch Zustandsgröße) Zustand bewegt (23). Seite 11 Das orofaziale System Heike Münch Die mandibuläre Ruheposition, bestimmt durch das muskuläre Gleichgewicht, ist die Voraussetzung für ein Gleichgewicht aller stomatognathen Strukturen und ermöglicht dem stomatognathen System sich zu regenerieren (24). Es gilt zwischen einer Nasen-, Mund- und einer gemischten Atmung zu differenzieren. Im physiologischen Ruhezustand ist bei korrekter Lippen- und Zungenruhelage eine Nasenatmung möglich. Bei sportlicher Betätigung kommt je nach Anstrengungsgrad eine gemischte Atmung oder eine reine Mundatmung zum Einsatz, um eine adäquate Versorgung des Körpers mit Sauerstoff zu gewährleisten. Ambrosio et al. (2009) weisen darauf hin, dass nach Timms und Trenouth (1988) und Schievano et al. (1999) eine Mundatmung immer eine Kombination zwischen Nasen- und Mundatmung ist. Jedoch sind nach Harvold et al. (1981) geöffnete Lippen kein verlässlicher Indikator für eine vorliegende Mundatmung (25). Insofern stellt das Erkennen einer reinen Mundatmung ausschließlich durch die Methode der klinischen Beobachtung eine Herausforderung dar. Zusammenhänge zwischen Mundatmung und der damit verbundenen Veränderung der orofazialen Strukturen sind in der Literatur hinlänglich beschrieben. Die gravierenden Auswirkungen einer pathologischen Mundatmung auf das stomatognathe System wurden unter anderen von Bahnemann (1979) beschrieben, und können in Fachkreisen als bekannt vorausgesetzt werden (26), (Abbildung 1). Abbildung 1: Die funktionelle Anpassung in der Mundregion als Folge nasaler Obstruktion Quelle: Piekartz, 2005, Seite 482 Seite 12 Das orofaziale System Heike Münch Die Stimme Hammer (2005) beschreibt die Stimme als Summe des Ausdrucks von Körperlichkeit, Persönlichkeit und Sprechsituation. Alle diese Bereiche beeinflussen sich gegenseitig, und wenn ein Einzelaspekt gestört ist, wirkt sich das auf den ganzen Reaktionskreis aus (27),(28), (Abbildung 2). Nach Smit et al. (2012) weisen Störungen der Stimme eine multifaktorielle Genese auf und zeigen sich auf verschiedene Art und Weise. Sie können ein schwerwiegendes Kommunikationsproblem darstellen und die Lebensqualität entscheidend einschränken (29). In unterschiedlicher Gewichtung sind somatische, konstitutionelle, habituelle und psychosoziale Faktoren an einer Störung der Stimme beteiligt (30). Der Zusammenhang zwischen Stimme und psychischer Belastung steht nach Bergauer et al. (2010) außer Frage, sehr unterschiedlich ist jedoch jene Grenze, bei der diese Belastung stimmlich hörbar und spürbar wird (31). Abbildung 2: Stimmfunktionskreis Die Stimmqualität ist abhängig von der Qualität der Atmung und von der Qualität der Bewegung und Körperstabilität. Nach Schneider-Stickler (2007) basiert eine genaue logopädische Untersuchung der Stimme stets auf einem fachärztlichen Befund. Um einen umfangreichen Stimmbefund erstellen zu können, stehen zahlreiche stimmdiagnostische Verfahren zur Verfügung (32). Seite 13 Das orofaziale System Heike Münch Die Artikulation Nach Kotten-Sederqvist (1982) können Artikulationsstörungen (phonetische Störungen) die Folge gestörter Primärfunktionen sein. Sie schlägt bei der Funktionsstörung vor, zu untersuchen, welche homorganische Primärfunktion der gestörten Sekundärfunktion entspricht und umgekehrt, wenn es sich um eine Primärfunktion handelt, welche Sekundärfunktion davon beeinträchtigt sein kann. Barret und Hansen (1978) verweisen auf die Veränderungen der normalen Artikulation durch ein abnormes Schluckverhalten (33). Nach Beushausen (2007) können Störungen der Artikulation blickdiagnostisch und akustisch festgestellt werden. Dazu können eine Vielzahl von Diagnostikmaterialien herangezogen werden (34). Die mimische Muskulatur Die mimische Muskulatur bedeckt flächig die Öffnungen des Kopfes und bestimmt dessen Form und Größe. Nach Friedrich et al. (2013) und Bigenzahn et al. (2003) drückt sie seelische und körperliche Empfindungen aus und stellt ein wichtiges Kommunikationsmittel dar (35),(12). Gedrange et al. (2004) postulieren, dass die postnatale Gesichtsentwicklung von exo- und endogenen Faktoren bestimmt wird. Diese können auch zu morphologischen und funktionellen Veränderungen der Muskulatur führen und den dentoseklettalen Bereich im Sinne einer eugnathen oder dysgnathen Entwicklung beeinflussen (36). Die logopädische Befundung der mimischen Muskulatur erfolgt üblicher Weise durch eine klinische und blickdiagnostische Untersuchung (vlg. Böhme et al, 2003) Die Lippen Die Lippenlage und Lippenfunktion sind ein Ausdruck der Funktionsweise aller umgebenden Muskeln. Während der Lippenruhelage sind Ober- und Unterlippe locker geschlossen. Bei korrekter Lippenfunktion liegen die Lippen locker aufeinander und übernehmen beim physiologischen Schlucken keine Funktion. Aus diesem Grund ist an der äußeren Gesichtsmuskulatur keine Beteiligung sichtbar. Seite 14 Das orofaziale System Heike Münch Die Lippenruhelage ist die Voraussetzung für eine Nasenatmung. Moschik (2013) weist darauf hin, dass Dysbalancen in diesem Bereich, durch die zirkumorale Muskulatur (Abbildung 3) kompensiert werden (37). Solche Kompensationsstrategien sind kräfteraubend und ermüdend und können deshalb nur zeitlich limitiert eingesetzt werden. Abbildung 3: zirkumorale Muskulatur Quelle: Diplomarbeit Dr. Moschik, Medizinische Universität Graz, 2013, Seite 20 Yata et al. (2001) weisen auf die Zusammenhänge zwischen einer inadäquaten Lippenruhelage und der Zahn- und Kieferstellung, sowie dem vertikalen Wachstum und dem damit verbundenen ästhetischen Problem hin (38). Zur Ermittlung der orofazialen Dynamik („Lippenkraft“) wird eine Präzisionsfederwaage mit Faden und Knopf verwendet (39). Nach Garliner (1989) wird die Lippenkraft in 4 Kategorien eingeteilt: (40) Kategorie 1: 0.0 N – 2.94 N - kein automatisierter Lippenschluss Kategorie 2: 3.92 N- 6.86 N - teilweise automatisierter Lippenschluss Kategorie 3: 7.85 N – 10.79 N - Lippenschluss wurde automatisiert Kategorie 4: 11.77 N – 14.71 N physiologischer Lippenschluss Seite 15 Das orofaziale System Heike Münch Die Zunge Die Zunge ist der Mittelpunkt des orofazialen Systems. Unter optimalen Bedingungen befindet sich die gesamte Muskulatur in korrekter Position und in einem eutonen Spannungszustand. Bei einer korrekten Ruhelage befindet sich der vordere Zungenrand im Bereich der Rugae, hinter den oberen Schneidezähnen (12),(41),(42),(24), (Abbildung 4). Abbildung 4: Korrekte Ruheposition der Zunge Quelle: Piekartz, 2005, Seite 479 Fachautoren sind sich einig, dass die Zungenruhelage für das orofaziale Gleichgewicht von besonderer Bedeutung ist (13),(43),(39),(33),(2),(35),(15),(41),(12). Zur Ermittlung einer korrekten Zungenruhelage kann neben der blickdiagnostischen Methode, unter Zuhilfenahme von Wangenhaltern, auch die Payne-Technik n. Garliner angewendet werden. Bei diesem Verfahren wird eine fluoreszierende Paste an der Zungenspitze aufgetragen und die Mundhöhle des Patienten nach dem Schlucken mit einer UV-Lampe ausgeleuchtet. Das Schluckmuster kann so diagnostiziert werden. Das Kauen Das Kauen ist ein komplexer Bewegungsablauf, der zwar willentlich, dennoch häufig nicht bewusst abläuft. Erste Kaubewegungen entwickeln sich ungefähr im sechsten Lebensmonat sobald feste Kost gereicht wird (44),(4). Die VoraussetSeite 16 Das orofaziale System Heike Münch zung dafür ist, dass Kiefer, Lippen und Zunge auf eine reife und koordinierte Art und Weise eingesetzt werden können (45). Nach Klein et al. (2000) ist zwischen einem vertikalem-phasischen Kaumuster, dem stereotype Bewegungsfolgen zugrunde liegen, und diagonal-rotatorischen bzw. zirkulär-rotatorischen7 Kaumustern zu differenzieren. Diese entwickeln sich ab dem 15. Lebensmonat. Eine Mischung aus beiden Kaumustern (vertikal und zirkulär-rotatorisch), bleibt bis ins Erwachsenenalter bestehen (4). Broich (2007) weist darauf hin, dass sich die Beiß- und die Bisskraft mit dem Prozess des Durchbruchs der bleibenden Zähne, zeitgleich mit dem Beginn des analytischen Denkens verstärken (2). Hugger et al. (2006) beschreiben drei sich rhythmisch wiederholende Kauzyklen, bis der Speisebolus seine „Schluckfähigkeit“ erreicht hat (46). Menschen zeigen, abhängig von ihrem Gebissstatus, eine Vielzahl von Kaustrategien. Das Ziel des Kauprozesses ist nach Peyron et al. (2004) ein sicheres Abschlucken des Bolus mit einem minimalen Aspirationsrisiko (47), wobei nach Woda et al. (2006) und Mc Neill (1998) die Kohäsion der Boluspartikel essentiell und ausschlaggebend für eine optimale Formgebung des Bolus selbst ist (48),(49). Das Kauen wird in der logopädischen Praxis blickdiagnostisch beurteilt. Das Schlucken Beim Schlucken werden 26 Muskelgruppen, gesteuert von 5 Hirnnervenpaaren, vom ZNS koordiniert und gesteuert (12). Der Schluckvorgang selbst ist somit ein komplexes Zusammenspiel orofazialer, pharyngealer, laryngealer und ösophagealer Strukturen mit dem Ziel, den Speisebolus in den Magen zu transportieren (22),(50). 7 Wenn festere oder zähere Speisen gekaut werden Seite 17 Das orofaziale System Heike Münch Der Schluckakt selbst läuft in folgenden vier Phasen ab: Orale Vorbereitungsphase oder Kauphase Orale Phase der Bolusbeförderung bis zur Auslösung des Schluckens Pharyngeale Phase Ösophageale Phase Aus entwicklungsphysiologischer Sicht ist zwischen einem, bei Säuglingen physiologischen, viszeralen Schluckmuster, und einem somatischen Schlucken bei Erwachsenen zu unterscheiden. Horn et al. (2014) verweisen, dass die Prävalenz eines viszeralen Schluckmusters mit 5 Jahren bei 50 % und bei 8 Jahren bei 33 % liegt (22). Das Schlucken wird ausgelöst, sobald der Bolus eine bestimmte Konsistenz erreicht hat. Diese wird durch die Partikelgröße und die Speichelzusammensetzung bestimmt (48). Die Partikelgröße selbst ist abhängig von der Konsistenz des Nahrungsmittels. Um die Partikelgröße nach wissenschaftlichen Maßstäben zu bestimmen, können zahlreiche Verfahren, z. B. das Siebverfahren angewandt werden (48). In der logopädischen Praxis wird das Schluckmuster üblicher Weise blickdiagnostisch beurteilt, im Gegensatz zum Schluckablauf, der durch verschiedene bildgebende Verfahren diagnostiziert werden kann. Die orale Stereognose Die orale Stereognose integriert und koordiniert nach Meilinger (1999) und Hahn et al. (1999) feinmotorische Aktivitäten und unterliegt nach Hahn (1988) einem Reifungsprozess, der vom 4.-6. Lebensjahr stark zunimmt und gegen das 70. Lebensjahr wieder abbaut (51),(33). Dahan et al. (2000) postulieren, dass die orale Stereognosefähigkeit neben der Wahrnehmungs- und Unterscheidungsfähigkeit ebenso die koordinative Fähigkeit erfordert, perzeptive Eindrücke zu sammeln. Sie gehen ebenso von einer Altersabhängigkeit der oralen Stereognosefähigkeit aus, und betonen zudem auch kulturelle Faktoren, sowie die Abhängigkeit vom Zahnstatus, von der Morphologie der Mundhöhle und von den oralen Habits (52). Seite 18 Das orofaziale System Heike Münch Nach Hugger et al. (2006) stehen zur Überprüfung der oralen Stereognose eine Vielzahl ähnlicher Prüfkörper (Stereognoseplättchen) zur Auswahl8 (46). Bigenzahn et al. (2003) bezeichnen Tests zur oralen Stereognose als ein wichtiges diagnostisches Instrument zur Beurteilung orofazialer Funktionen. Diese können Informationen über die orale Diskriminationsfähigkeit liefern. Einflussfaktoren zur Beurteilung der Stereognosefähigkeit sind: Zeit Kraftaufwand Qualität der Bewegungsabläufe (12). Mathys et al. (2014) und Hugger et al. (2006) weisen darauf hin, dass direkt an der Zungenspitze die Diskriminationsfähigkeit am besten ist. Die sogenannte Zweipunkteschwelle beträgt an der Zungenspitze ungefähr 1-2 mm und verändert sich in Richtung Zungenrücken bereits auf 9 mm (46),(17). Die Stereognoseplättchen werden daher bei dieser Untersuchung auf das vordere Drittel der Zunge des Probanden gelegt. Sobald der Prüfkörper vom Probanden erkannt wird, durch Hinzeigen auf die entsprechende Abbildung identifiziert. Es handelt sich bei der Überprüfung um eine psychophysische Testmethode, da der Test auch eine kognitive Komponente beinhaltet (46),(53). Mathys et al. (2007) beschreiben diese reziproke Tastfunktion, als spezielle Form der oralen Stereognosefähigkeit, die eine verbesserte intraorale Raumvorstellung ermöglicht und zur physiologischen Funktion der orofazialen Muskulatur beiträgt (17). Nach Hugger et al. (2006) werden große Testkörper werden leichter wahrgenommen als kleine, eckige eher als runde. Premkumar et al. (2011) postulieren, dass Form, Größe und Oberfläche des Testmaterials Einfluss auf das Untersuchungsergebnis haben, ebenso wie ein anterior offener Biss und der Gebissstatus insge- 8 Hirano (2004), Jakobs (1997), Garrett et al. (1994), Landt und Fransson (1975), Müller et al. (1995), Dahan (1991) Seite 19 Das orofaziale System Heike Münch samt. Die sensorischen und motorischen Fähigkeiten der Zunge spielen hier die entscheidende Rolle in der Stereognosefähigkeit (54). Eine operative Verkleinerung der Zunge bei Makroglossie wirkt sich nach Ingerval und Schmoker (1990) nur geringfügig auf die Stereognosefähigkeit aus (55). Bezüglich der Verbesserung der oralen Stereognoseleistung wiesen Dahan et al. (2000) nach, dass die orale Stereognoseleistung geschlechtsunabhängig ist und postulieren, dass es zu einer Verbesserung der oralen Stereognoseleistung bei wiederholtem Anbieten der Plättchen kommt (52). Premkumar et al. (2011) meinen, es sei ungeklärt, ob sich ein Training der oralen Stereognosefähigkeit auf die orofazialen Funktionen in Zusammenhang mit einem anterior offenen Biss auswirkt (54). Nach Böhme et al. (1978) treten sensorische und motorische Beeinträchtigungen immer in gekoppelter Form auf (56). Hahn (1988) und Böhme (2003) empfehlen daher eine Überprüfung der oralen Stereognose und des Geschmacks (44),(39). Der Geschmackssinn Die Sinnesqualitäten Geschmack und Geruch werden im Alltagsleben kaum voneinander getrennt. Hummel et al. (2011) weisen darauf hin, dass der Geschmacks- und Geruchssinn am Beginn des Verdauungstraktes vorwiegend der raschen und verlässlichen Überprüfung der Qualität und Genießbarkeit von Nahrung dienen (46). Sie beschreiben die Geschmacksknospen vorrangig am Rand des Zungenrückens liegend, vereinzelt am Gaumen, Pharynx und Larynx. Die sensiblen Fasern ziehen zum Geschmackskern und zum Geschmackskortex (46). Davaris et al. (2012) beschreiben den Geschmacks- und Geruchssinn als eine komplexe Sinneswahrnehmung, die an das Zusammenspiel einer Vielzahl von peripheren und zentralen morphologischen Strukturen gekoppelt sind (57). Somatosensible Empfindungen wie Mundgefühl, Konsistenz, Nahrungstextur, Temperatur etc. spielen nach Hummel et al. (2011) ebenso eine wichtige Rolle wie Sinnesempfindungen während der Mahlzeit (Seh- und Hörerlebnisse, Gefühle und Vorstellungen, Gewohnheiten und Stimmungen) (46). Seite 20 Das orofaziale System Heike Münch Chandrashekar et al. (2005) beschreiben den Geschmacks- und Geruchssinn als „verantwortlich für das Vorhandensein einer inneren Repräsentation der äußeren Welt“ (58). Den Grundgeschmacksqualitäten süß, salzig, sauer, bitter und umami können nach Hummel et al. (2011) und Chandrashekar (2005) folgende biologische Bedeutungen zugeordnet werden (58),(46): Süß: kohlehydrat- und kalorienreich Salzig: ausgewogene Balance der Elektrolyte, Vorhandensein von Natriumverbindungen Sauer: ist gemeinsam mit dem Salzgeschmack wichtig für den SäureBasenhaushalt Bitter: warnender Charakter Umami: verantwortlich für das Eiweißaroma, dient vermutlich zur Eiweißaufnahme Zur Diagnostik von Geschmacksstörungen werden Schwellentests, die Elektrogustometrie und das fMRT verwendet. Es werden Screenings zur Bestimmung der Erkennungsschwellen für süß, sauer, bitter und salzig durchgeführt. Ebenso kommen Forced-Choice-Verfahren mit steigenden Konzentrationen zum Einsatz. Problematisch ist hier die hohe Subjektivität der Messergebnisse, die von der Mitarbeit der Probanden abhängig sind. Davaris et al. (2012) und Hummel et al. (2011) weisen darauf hin, dass die Ergebnisse lediglich quantitativ ausgewertet werden können (57),(59). Schmeckstörungen werden nach Davaris et al. (2012) seltener diagnostiziert als Riechstörungen. Es gibt keine signifikanten Unterschiede zwischen Männern und Frauen (57). Ob und inwieweit Untersuchungen des Geschmacks in der logopädischen Praxis durchgeführt werden, konnte nicht ermittelt werden. Aus der Erfahrung der Verfasserin kann gesagt werden, dass sie keine routinemäßige Untersuchung darstellt. Seite 21 Das orofaziale System 8.4 Heike Münch Dysfunktionen des orofazialen Systems Eine orofaziale Störung kann nach Giel (2006) per definitionem mit den Begriffen „myofunktionelle Störung“, „orofaziale Dysfunktion“, „myofunctional oder orofacial disorder“ und „orofaziale Dyskinesie“ gleichgesetzt werden (60). Böhme et al. (2003) bezeichnen die orofaziale Dysfunktion als eine Dysbalance der gesamten muskulären Verhältnisse im Mund-, Hals-, und Nackenbereich (14). Giel hält fest, dass es dabei zu Störungen von Muskeltonus und –funktionen bzw. Bewegungsabläufen im orofazialen Komplex kommt, die die aufgrund motorischer, sensorischer und/oder skelettaler Abweichungen entstehen (60). Bereits Angle (1907) hat den Fehlfunktionen der orofazialen Muskulatur für die Entstehung von Gebissfehlentwicklungen eine große Bedeutung beigemessen (61). Korbmacher et al. (2001) verweisen auf eine in der Fachliteratur bekannte, hohe Prävalenz pathologischer, orthopädischer Befunde bei kieferorthopädisch auffälligen PatientInnen. Ebenso zeigen sich Auswirkungen von orthopädischen Grunderkranken auf die Kieferstellungen (62). Stahl et al. (2007) postulieren, dass kieferorthopädische Fehlfunktionen (z. B. frontal offener Biss, vergrößerte sagittale Schneidekantenstufe, Kreuzbiss u. a.) zu einem hohen Prozentsatz mit orofazialen Dysfunktionen einhergehen. Dabei etablieren sich die offene Mundhaltung und das viszerale Schluckmuster im Milchgebiss und werden auf das Wechselgebiss übertragen werden (63). In Zusammenhang mit dem Faktor „Haltung“ weisen Grabowski et al. (2007) darauf hin, dass bei Zusammentreffen der Faktoren Haltungsschwäche und Occlusionsstörung ein kieferorthopädischer Risikofall besteht. (64). Seite 22 Das orofaziale System Heike Münch Nach Bigenzahn et al. (2003) zeigen sich orofaziale Dysfunktionen durch: inkompletten Lippenschluss weiche Lippenstruktur Mundatmung Zungenpressen Zungenprotrusion interdentale Zungenlage vermehrten Speichelfluss periorale Ekzeme mimische Mitbewegungen beim Schlucken orofaziales Muskelungleichgewicht abweichende Unterkieferbewegungen ausgeprägte Rugae palatinae hohen, engen Gaumen Dysgnathie Störungen der Artikulation (12). 8.5 Diagnostik und Therapie des orofazialen Systems Nach Hanson und Mason (2003) beinhaltet die Diagnostik der Funktionen des orofazialen Systems die Bestimmung der An- bzw. Abwesenheit einzelner orofazialer Symptome unter Einbeziehung der Krankengeschichte, der Ätiologie, sowie Schwere und Umfang des vorliegenden Problems (65). Fischer-Voosholz et al. (2002) beschreiben die logopädische Diagnostik als die Beobachtung, Inspektion und Beurteilung aller Mund- und Gesichtsfunktionen und ihrer Auswirkungen auf die Zahn- und Kieferstellung, die Stimme, die Artikulation, das Schlucken, die Kopf- und Körperhaltung, sowie vegetative Funktionen (41). Böhme et al. (2003), Mehnert et al. (2009) und zahlreiche weitere Autoren betonen, dass in Ermangelung standardisierter und evidenzbasierter diagnostischer Methoden, orofaziale Muskelfunktionen und ihre Störungen von LogopädInnen üblicherweise durch klinische Beobachtung beurteilt werden (39),(66). Seite 23 Das orofaziale System Heike Münch Teilweise kommen Messinstrumente zur Diagnostik zum Einsatz, wie z. B. die Präzisionsfederwaage9. Zur Beurteilung sämtlicher orofazialer Funktionen existiert international kein veröffentlichtes, standardisiertes Untersuchungsverfahren für LogopädInnen. Eine ganzheitliche Therapie befasst sich nach Kittel (2014) mit orofazialen Atem-, Kau-, Haltungs-, grob- und feinmotorischen Koordinationsübungen in vielseitiger Weise (42). Ein solides Fachwissen und ausreichende klinische Erfahrung sind dazu erforderlich. Die Effizienz einer Therapie setzt eine individuelle Aufklärung hinsichtlich des Status quo und der Therapieziele, sowie Eigenmotivation von Seiten des Patienten voraus. Experten sind sich einig, dass die Diagnostik orofazialer Dysfunktionen eine ganzheitliche, interdisziplinäre Sichtweise der Fachrichtungen Logopädie, Kieferorthopädie, HNO/Phoniatrie, Pädiatrie, Physiotherapie und Psychologie erfordert (35),(67),(68),(39). 9 Wird auch als „Lippenwaage“ bezeichnet Seite 24 Anorexia Nervosa Heike Münch 9. Anorexia Nervosa Anorexia Nervosa ist die älteste, am besten erforschte, aber nicht häufigste Essstörung (69). Nielsen (2001) und Steinhausen (2002) bezeichnen sie auch als die am meisten gefürchtete Essstörung des Kindes- und Jugendalters mit der höchsten Todesrate (70). Es handelt sich nach Herpetz-Dahlmann (2015) um eine chronische Erkrankung bei Jugendlichen, mit einem Erkrankungsbeginn im Alter zwischen 14 und 19 Jahren (71). Wortwörtlich übersetzt bedeutet Anorexia Nervosa „nervöser Appetitverlust“. Die Betroffenen haben jedoch üblicherweise einen recht guten Appetit, den sie durch enorme Selbstdisziplin und aus dem Wunsch heraus, Gewicht zu verlieren, übergehen (9),(39),(38). Gerlinghoff (1999) beschreibt die Anorexia Nervosa als eine psychosomatische Erkrankung, die sowohl den Körper, als auch die Seele des Patienten betrifft. Es ist eine sehr komplexe Erkrankung, bei der eine Vielzahl an Faktoren zu berücksichtigen ist (69). Bruch (2004) beschreibt zwei Merkmale, die aus ihrer Sicht von fundamentaler Bedeutung für die Entwicklung einer Essstörung sind. Das ist einerseits die Unfähigkeit, Hunger und andere Körperempfindungen zu erkennen, und andererseits das fehlende Bewusstsein darüber, dass es das eigene Leben zu leben gilt (8). Bryant-Waugh (2008) bezeichnet als Schlüsselaspekt einer Anorexia Nervosa zweifellos die starke Beschränkung der Nahrungsaufnahme. Hinzu kommen aber auch andere, tiefer liegende Probleme, wie zum Beispiel die große Angst davor zuzunehmen, eine Herabsetzung des Selbstwertes und eine stark verzerrte Sicht des eigenen Körpers (9). Das Lesen von Biografien und Geschichten von an Anorexia Nervosa erkrankten Mädchen und Frauen erleichterten den Einstieg in eine Materie, zu der die Autorin, als Logopädin, bislang keinen Zugang hatte (72),(73),(74),(75),(76),(77),(78),(79). Seite 25 Anorexia Nervosa 9.1 Heike Münch Epidemiologische Daten Im Jugend- und jungen Erwachsenenalter zeigt sich die Erkrankung am häufigsten. Sie tritt nach Gerlinghoff et al. (2006) etwa zwischen dem 12. – 30. Lebensjahr auf und zeigt eine Inzidenzrate von 0,5% – 1,5 % (69). Betroffen sind mehrheitlich Frauen, im Verhältnis 1:20 erkranken jedoch auch Männer. Es besteht nach Gerlinghoff et al. (2000) ein Trend zu einem jüngeren Erkrankungsalter und einer Tendenz zu einer leichten Zunahme der Inzidenzraten (80). 9.2 Ätiologische Faktoren Nach Jahoda (2014) ist zwischen Auslösern und Ursachen dieser Erkrankung zu unterscheiden. Auslöser können Bemerkungen über beispielsweise das Aussehen sein, Ursachen sind tieferliegend und sehr komplex. Experten diskutieren an dieser Stelle individuelle, soziokulturelle, familiäre und auch genetische Faktoren, die in nachfolgender Grafik dargestellt sind (81). Abbildung 5: Ätiologiemodell der Anorexia Nervosa Quelle: https://www.aerzteblatt.de/callback/image.asp?id=10324 Seite 26 Anorexia Nervosa 9.3 Heike Münch Symptome und Verhaltensweisen Zahlreiche Studien dokumentieren, dass PatientInnen mit Anorexia Nervosa kalorien- und fettarme Nahrungsmittel bevorzugen und zunehmendes Interesse an der Zusammensetzung von Nahrungsmitteln zeigen (82),(70). Sie bevorzugen „gesunde Nahrungsmittel“, die sie häufig in einer wählerischen und stark ritualisierten Art und Weise zu sich nehmen. Das Gewicht wird ständig kontrolliert. Aufgrund einer massiven Unzufriedenheit mit dem eigenen Aussehen verweigern sie, insbesonders in der Öffentlichkeit, zu essen. Aus diesen Verhaltensweisen resultieren oftmals familiäre Konflikte, die wiederum einen sozialen Rückzug und den Verlust von Freunden nach sich ziehen können. Bei den Betroffenen besteht keine Krankheitseinsicht. Gründe für die Gewichtsabnahme können insbesonders jüngere Betroffene meist nicht nennen. Sie zeigen Ängste und Widerstand, sobald konkrete Vereinbarungen hinsichtlich einer geplanten Gewichtszunahme getroffen werden (70),(8),(9). Zunehmendes Untergewicht, Ausbleiben der Menstruation, ausgeprägte körperliche Aktivitäten, hohe Leistungsorientierung sowie zwanghaftes Verhalten (z. B. Ordnung) sind Zeichen einer Anorexia Nervosa (83). 9.4 Klassifikation und Diagnostik Die Anorexia Nervosa ist nach ICD 10, F 50.0 durch „[…absichtlich selbst herbeigeführten oder aufrechterhaltenen Gewichtsverlust charakterisiert…]“(84). Das tatsächliche Körpergewicht ist mindestens 15 % unter dem Erwarteten, bzw. gilt für den BMI die untere Grenze mit 17,5 kg/m², die jedoch für Erwachsene angegeben ist. Insofern sind die diagnostischen Kriterien für Kinder als problematisch anzusehen, da der BMI altersabhängig ist (70). Weiters liegt eine Körperschema-Störung vor, und es kommt zum Ausbleiben der Menstruation. Seite 27 Anorexia Nervosa 9.5 Heike Münch Therapie der Anorexia Nervosa Die Therapie der Essstörungen erfolgt multimodal. Sie stützt sich auf drei Säulen: somatische Rehabilitation und Ernährungstherapie individuelle psychotherapeutische Behandlung Einbeziehung der Familie (83). Seite 28 Material und Methoden Heike Münch 10. Material und Methoden Im nachfolgenden Kapitel werden die Studienpopulation und die Rahmenbedingungen zur Durchführung der Studie beschrieben und der Ablauf der Untersuchung dargestellt. Die Auswahl und Beurteilung der Variablen werden erläutert. Die Erkrankung Anorexia Nervosa wird im folgenden Kapitel mit AN abgekürzt, und orofaziale Dysfunktionen mit OFD bezeichnet. 10.1 Beschreibung der Populationen Die Studienpopulation setzte sich aus zwei PatientInnengruppen zusammen: PatientInnengruppe 1: PatientInnen mit Anorexia Nervosa (AN) PatientInnengruppe 2: PatientInnen in kieferorthopädischer Behandlung mit Verdacht auf orofaziale Dysfunktion (OFD). Es wurden 38 Untersuchungen an PatientInnen mit AN an der SEDU (Specialised Eating Disorder Unit) der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, Klinische Abteilung für allgemeine Pädiatrie, Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie, während des stationären Aufenthaltes oder während eines ambulanten Kontrolltermins durchgeführt. 41 PatientInnen mit Verdacht auf orofaziale Dysfunktion wurden von KieferorthopädInnen in die logopädische Praxis der Dissertantin zugewiesen und konnten in die Studie eingeschlossen werden. Die logopädischen Untersuchungen fanden in der Logopädischen Praxis, Kalkofenweg 4, 8046 Stattegg, statt. Die Altersspanne betrug 11;9 – 18;9 Jahre. Der Untersuchungszeitraum betrug ein Jahr. 10.2 Beschreibung der Untersuchungsdurchführung Zur Analyse der orofazialen Funktionen wurde die Methode der klinischen Untersuchung und Beobachtung angewandt, d. h. die Durchführung der gestellten Aufgaben wurde blickdiagnostisch und akustisch beurteilt (vgl. Böhme et al., 2003). Seite 29 Material und Methoden Heike Münch Die ProbandInnen bzw. deren Eltern wurden in einem Vorgespräch über die geplante Untersuchung im Rahmen eines Gesprächs informiert. Eine schriftliche Beschreibung der geplanten Untersuchung lag vor. Einwilligungserklärungen wurden von den PatientInnen selbst, bzw. deren Eltern unterzeichnet. Für die logopädische Untersuchung saßen sich ProbandIn und Untersucherin einander an einem Tisch gegenüber, auf dem Tisch war das jeweilige Untersuchungsmaterial vorbereitet. Die Untersuchungen verliefen in ungestörter Atmosphäre. 10.3 Beschreibung des Untersuchungsmaterials Jede Untersuchung begann mit einem Anamnesegespräch anhand eines Anamnesebogens und wurde unmittelbar nachher durch die logopädische Diagnostik fortgeführt. Dazu wurde das Diagnostikmaterial OFD_01, das im Wesentlichen in Anlehnung an das von Fischer-Voosholz und Spenthof (2002) veröffentlichte, nicht standardisierte, „MRFH-Diagnostikschema“ zusammengestellt worden ist (41), verwendet. Das gesamte Material ist im Anhang dargestellt. OFD_01 ist in folgende drei Abschnitte gegliedert: 1. Beobachtungssetting 2. Funktionsprüfung 3. Sensibiliäts- und Geschmacksprüfung Eine Punktegewichtung bei der Beurteilung der orofazialen Funktionen war nicht möglich, da nur für wenige Variablen Bewertungsschemata in der Literatur gefunden wurden. Von Seiten der Kieferorthopädie werden Versuche unternommen, einzelne orofaziale Variablen zu beurteilen. So wäre beispielsweise nach Duran (2013) eine Beurteilung des Lippenschlusses und der Morphologie der Nasenflügel bei der Inspiration nach einem Punkteschema möglich (85), nicht jedoch die restlichen Messgrößen. Aus diesem Grund wurde, wie in der logopädischen Praxis durchaus üblich, für die einzelnen Kennzahlen Parameter für „auffällig“ bzw. „un- Seite 30 Material und Methoden Heike Münch auffällig“ in Abstimmung mit der Literatur festgelegt und die Beurteilung dahingehend durchgeführt. Der Anamnesebogen Der Anamnesebogen wurde im Rahmen eines Anamnesegesprächs gemeinsam mit der PatientIn ausgefüllt und erfüllt im Rahmen der vorliegenden Studie drei Aufgaben: 1. Erheben folgender relevanter Daten: Tagesaktueller BMI Dieser wurde bei PatientInnen mit AN direkt aus der Krankengeschichte übertragen, PatientInnen mit OFD wurden vor der Untersuchung gemessen und gewogen und daraus der BMI errechnet Alter Ernährungsgewohnheiten Sondenstatus Bevorzugte Geschmacksrichtung Bevorzugte Konsistenz Bruximus kieferorthopädischer Behandlungsstatus myofunktioneller Therapiestatus relevante Operationen im HNO-Bereich 2. Allgemeine Fragen zur Ernährung 3. Spezielle Fragen zur Nahrungsmittelauswahl: Angabe jener Nahrungsmittel, die während der vergangenen drei Wochen verzehrt wurden – es wurde aus einer vorgegebenen Nahrungsmittelliste gewählt. Seite 31 Material und Methoden Heike Münch Nahrungsmittelauswahl: Ziel war es, eine möglichst große Bandbreite an Nahrungsmitteln, in möglichst allen Geschmacks- und Konsistenzkategorien anzubieten, die als Grundlage für eine Auswertung dienen konnten. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde zunächst eine Lebensmittelliste mit 8 Grundkategorien zusammengestellt: konsistenzbezogen: flüssig, honigartig, weich, fest, geschmacksbezogen: süß, pikant, neutral kaubezogen: abbeißpflichtig Die Kategorien wurden kombiniert und die Nahrungsmittel nun 14 kombinierte Kategorien zugeordnet: Die ProbandInnen unterstrichen jene Lebensmittel der Liste, die sie während der letzten drei Wochen konsumiert hatten. Die Auswertung: Die Nahrungsmittelauswahl bei PatientInnen mit AN und OFD wurde in dieser Form erstmals untersucht. Es stehen keine Auswertungskriterien zur Verfügung. Da bei PatientInnen mit AN mit einer sehr eingeschränkten Auswahl zu rechnen war, wurde die Nahrungsmittelauswahl bereits als „unauffällig“ gewertet, wenn aus mindestens 7 Kategorien, d. h. der Hälfte aller möglichen Kategorien ein Lebensmittel ausgewählt wurde. 10.3.1 Das Beobachtungssetting Das Setting ist in folgende drei Untersuchungsblöcke gegliedert, die im Anschluss beschrieben werden: Block 1: beinhaltet allgemeine Beobachtungen zu Primär- und Sekundärfunktionen Block 2: prüft Ruhelagen der orofazialen Muskulatur sowie die Gesichtsmorphologie Block 3: enthält intraorale Beurteilungskriterien (Morphologie und Kieferklasse) Seite 32 Material und Methoden Heike Münch Die allgemein gültigen Kriterien zur Beurteilung wurden von Voosholz et al. (2002) und Kittel (2014) übernommen und sind im Untersuchungsbogen OFD_01 unter „Beurteilungskriterien und Anweisungen“ eingetragen (41),(42). Allgemeine Beobachtungen Mittels der Variablen 2F bis 8B wurden der Stimmklang, die Tonhaltedauer, die Artikulation (akustisch), die Lautbildung (blickdiagnostisch), die Körperhaltung, die Kopfhaltung und die Atmung beobachtet und beurteilt. Die Anweisungen und Beurteilungskriterien der einzelnen Variablen können direkt aus dem Untersuchungsmaterial in der Rubrik „Beurteilungskriterien und Anweisungen“ entnommen werden. Ruhelagen/Gesicht Mittels der Variablen 10B bis 15B wurden die Ruhelagen des M.masseter, des M.temporalis, des M.mentalis, des M.occipitofrontalis (venter frontalis), der Zunge und der Lippen mittels Blickdiagnostik bzw. Tastbefund beobachtet und beurteilt. Es wurde bei der auffälligen Zungenruhelage nicht zwischen interdentaler, addentaler oder tiefer Zungenruhelage differenziert. Mittels der Variablen 17B bis 22B wurde die morphologische Situation der Lippen, der Augenlider, der Nase, der nasolabialen Falte, der Wangen und des Kinns beurteilt. Intraorale Beurteilung Mittels der Variable 24B wurde die Morphologie der Zunge beurteilt. Mittels der Variable 25B wurde die Morphologie des Gaumens beurteilt. Mittels der Variable 26B wurde die Beurteilung der Kieferklasse festgehalten. Seite 33 Material und Methoden Heike Münch 10.3.2 Die Funktionsprüfung Dieser Abschnitt überprüft die Mundfunktionen. Die einzelnen Teiluntersuchungen gliedern sich in: Lippen/Wangen Zunge Kiefer Kauen Schlucken Lippenfunktion/Wangenfunktion Mittels der Variablen 2F, 11F, 13F wurde die Lippenkraft10 überprüft, wobei die Überprüfung bei korrekter Durchführung mit Variable 2F abgeschlossen war. Die gesamte Messung konnte bei Bedarf zwei Mal wiederholt (11F und 13F) werden, was bei keiner Untersuchung notwendig war. Zur Bestimmung der perioralen Lippenkraft wurde eine Präzisionsfederwaage11 mit Faden und Knopf (Durchmesser 2,5 cm) verwendet. Die Fadenlänge betrug 40 cm. Die Messung der perioralen Lippenkraft wurde wie folgt durchgeführt: Die aufrecht sitzende Patientin positionierte den Knopf hinter Ober- und Unterlippe. Es wurde die Federwaage so platziert, dass der Faden gespannt war. Die ProbandIn wurde angewiesen, gegen den schnell steigenden Widerstand den Knopf so lange als möglich mit den Lippen festzuhalten. Diese Messung wurde dreimal wiederholt. Die Werte wurden in der Einheit Newton12 festgehalten. Daraus wurde der statistische Mittelwert errechnet. 10 Der Begriff „Lippenkraft“ wurde in Anlehnung an die Terminologie von Garliner (1980), übernommen. 11 Präzisionsfederwaage mit einem exakten Messbereich von 0-2500g 12 1kg entspricht 9,80665N Seite 34 Material und Methoden Heike Münch Mittels der Variablen 3F bis 10F wurde die Funktion der Lippenbewegung beobachtet und beurteilt. Mittels der Variable 12F wurde die Lippenbewegung bei Widerstand durch den Lippentrainer beobachtet und beurteilt. Mittels der Variable 14F wurde die Bewegung und Muskelkoordination der zirkumoralen Muskulatur bei Widerstand mittels Wangentrainer beobachtet und beurteilt. Zungenfunktion Mittels der Variablen 16F und 23F wurde die Zungenelevation bei Widerstand durch den Zungentrainer beobachtet und beurteilt. Die gesamte Übung konnte bei Bedarf einmal Mal wiederholt (23F) werden, was bei keiner Untersuchung notwendig war. Mittels der Variablen 17F bis 21F wurde die Funktion der Zungenbewegung beobachtet und beurteilt. Mittels der Variable 22F wurde die Zungenmuskulatur bei Widerstand mittels Holzspatel (lateral recht, lateral links, cranial, caudal) beobachtet und beurteilt. Kaufunktion Mittels Variable 31F wurde geprüft, inwieweit die Compliance der ProbandInnen zur Durchführung der nachfolgenden Kauaufgabe ausreichend war. Mittels Variable 32F wurden folgende Funktionen beobachtet und beurteilt: - Kieferbewegungen mit dem Kauziel „Zerkleinerung“ bei allen drei Konsistenzen - Kaudauer bei allen drei Konsistenzen Mittels Variable 35F wurde die Kaugutzerkleinerung beobachtet und beurteilt. Zur Überprüfung der Kaufunktion und Kaugutzerkleinerung wurde das standardisierte Kaumaterial von Slavicek et al. (2009) verwendet. Es handelt sich hierbei um zylindrische Kaupastillen in der Ausführung „weich“ (grün), „mittel“(kurkuma) und „hart“ (rot) in der Größe 2 x 1. Das Kaumaterial wurde freundlicherweise von Herrn Dr. Gruber Haymo, einem der Studienautoren, zur Verfügung gestellt (86). Seite 35 Material und Methoden Heike Münch Der Untersuchungsablauf gestaltete sich wie folgt: Das Kaumaterial wurde auf einem weißen Kartonteller platziert. Die Anweisung lautete: „Bitte kauen Sie jedes Stück so lange, bis Sie es schlucken würden. Bitte spucken Sie es dann auf diesen Teller“. Während des Kauens wurden die Kaubewegungen beobachtet und beurteilt. Nach dem Ausspucken des Bolus wurde das Ergebnis fotografiert und die zerkauten Stücke gezählt. Mittels Variable 36F wurde die Kaubewegung beurteilt. Es wurde, wie in Kapitel 9.3 beschrieben. zwischen einem vertikalem und zirkulärrotatorischem Kaumuster unterschieden. Demnach wurde das Kauergebnis eingeteilt – entweder zeigten sich nach einem Beißvorgang eher Stücke oder nach einem Kauvorgang eher eine netzartige Struktur des Kaugutes (dies ist in dieser Studie als „homogen“ bezeichnet. Mittels der Variable 33F wurde die Wahlreihenfolge des Kaugutes beobachtet und notiert. Mittels der Variable 34F wurde die Kaugutkonsistenzerkennung erfragt und notiert. Mittels der Variablen 37F und 38F wurde die Unterkieferrotation nach rechts und nach links beobachtet und beurteilt. Mittels der Variable 39F wurde geprüft, ob es bei der Durchführung der Kauaufgaben zu einem Knacken im Bereich des Kiefergelenks kommt. Schlucken Mittels der Variablen 41F und 42F wurde das Schluckmuster, d. h. die Zungenlage und Zungenfunktion während des Schluckens von Wasser (41F) und Salzstangen (42F) beobachtet und beurteilt.(4) Zur Untersuchung des Schluckmusters bei flüssiger Konsistenz wurde mittels einer Einwegspritze Wasser in die Wangentasche der ProbandInnen eingebracht und das Schluckmuster beobachtet und evaluiert. Seite 36 Material und Methoden Heike Münch Zur Untersuchung des Schluckmusters bei fester Konsistenz wurden die ProbandInnen gebeten, eine Salzstange zu kauen und anschließend mit offenen Lippen zu schlucken. Das Schluckmuster wurde beobachtet und evaluiert. Die Variablen 43F „Kopfmitbewegungen“ und 44F „Schultermitbewegungen“ lieferten zusätzliche Informationen zur Qualität der Schluckfunktion. Ein reifes, ungestörtes Schluckmuster läuft ohne unterstützende Mitbewegungen von Schultern und Kopf ab. 10.3.3 Die Sensibilitäts- und Geschmacksprüfung Sensibilitätsprüfung: Es wurde die Sensibilität, d.h. orale Diskriminationsfähigkeit, mittels spezieller Plättchen geprüft, und zusätzlich die Diskriminationsdauer mittels Stoppuhr gemessen. Den PatientInnen wurde mit geschlossenen Augen ein Tastplättchen in den Mund gelegt, mit dem Auftrag die Form zu bestimmen. Die Form wurde anhand der, vor der PatientIn liegenden Vorlage identifiziert, indem auf das entsprechende Plättchen gezeigt wurde. Zur Prüfung der oralen Stereognose (Variablen 2S bis 29S) wurden folgende Plättchen mit unterschiedlicher Oberfläche und Form verwendet: 3D Relief-Plättchen (14 Stück) Würfel/Lampenschirm/Hochhaus/Hochhaus Dubai/Halbrund/Kuppel/Zylinder/Pyramide/Dreieck Hochreliefplättchen (8 Stück) Welle/Dreieck/Ball/Blume/Gitter/Karo/Raute/Quadrat Tiefreliefplättchen (5 Stück) Punkte/Raute/Ball/Quadrat/Dreieck Die Benennung der einzelnen Plättchen erfolgte durch die Autorin. Die Diskriminationsdauer wurde mit einer Stoppuhr gemessen. Gestartet wurde, sobald das Plättchen auf der Zunge lag. Gestoppt wurde, sobald das Plättchen identifiziert war. Seite 37 Material und Methoden Heike Münch Geschmacksprüfung: Zur Überprüfung des Geschmacks wurde die Erkennungsschwelle für süß, sauer, bitter und salzig im Forced-Choice-Verfahren mit steigenden Konzentrationen angewandt. Die Konzentrationen wurden, beginnend mit Konzentration I, mittels Watteträger vom lateralen Zungengrund ausgehend zur Zungenspitze aufgetragen. Vor jedem Geschmackswechsel wurde ein Schluck Wasser getrunken. Jede Konzentration durfte 1 x wiederholt werden, ehe bei Nichterkennung zur nächsten übergegangen wurde.13 Der Geschmack wurde als „auffällig“ gewertet, wenn keine der angebotenen Konzentrationen richtig erkannt wurde. Die Geschmacksrichtungen „süß“ und „sauer“ wurden in drei Konzentrationen angeboten. Die Geschmacksrichtung „salzig“ in zwei Konzentrationen und die Geschmacksrichtung „bitter“ in einer Konzentration. Der Geschmackstest wurde in der Hausapotheke des Krankenhauses der Elisabethinen wie folgt hergestellt und in dieser Reihenfolge den ProbandInnen angeboten: Süß: Konzentration I (4 % Glukose), Konzentration II (10 % Glukose) Konzentration III (40 % Glukose) Sauer: Konzentration I (1 % Zitronensäure) Konzentration II (7,5 % Zitronensäure) Konzentration III (15 % Zitronensäure) Salzig: Konzentration I (2,5 % Kochsalz) Konzentration II (15 % Kochsalz) Bitter: Konzentration 1% Chinin HCl 13 Die Vorgehensweise wurde von der HNO-Ambulanz des Krankenhauses der Elisabethinen, Graz übernommen. Seite 38 Material und Methoden 10.4 Heike Münch Statistik Die Analyse der Daten erfolgte in Zusammenarbeit mit Herrn Dr. med Michael Koppitz. Für die Beschreibung der Studienpopulation wurden Häufigkeiten, Mittelwerte, Mediane und Standardabweichungen berechnet. Die Testung der Mittelwerte auf signifikante Unterschiede wurde mit dem Independent Sample T-Test durchgeführt. Der Mann-Whitney-U-Test wurde zur Testung der Mediane herangezogen. Die Häufigkeit der nominalskalierten Variablen wurde mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen. Die Überprüfung auf Normalverteilung erfolgte mittels des KolmogorovSmirnov-Tests. Allen statistischen Testverfahren wurde ein Signifikanzlevel von 5% zugrunde gelegt. Zur statistischen Analyse wurde SPSS 15.0 verwendet. Die Grafiken wurden mit dem Programm Windows EXCEL auf der Basis der statistischen Daten aus dem SPSS erstellt. Seite 39 Ergebnisse Heike Münch 11. Ergebnisse Im Rahmen der vorliegenden Studie wurden die orofazialen Funktionen bei insgesamt 41 PatientInnen in kieferorthopädischer Behandlung, mit Verdacht auf orofaziale Dysfunktionen, und bei 38 PatientInnen mit diagnostiziertem Störungsbild Anorexia Nervosa erstmals untersucht. Ziel dieser Pilotstudie war die Darstellung und der Vergleich der orofazialen Funktionen zwischen diesen beiden PatientInnengruppen. Das nachfolgende Kapitel zeigt die Ergebnisse aus dem Anamnesegespräch und der logopädischen Untersuchung mit OFD_01. Die zugrundeliegende statistische Auswertung findet sich im Anhang. Die Erkrankung Anorexia Nervosa wird im folgenden Kapitel mit AN abgekürzt, orofaziale Dysfunktion mit OFD bezeichnet. 11.1 Analyse und qualitative Auswertung der Daten aus dem Anamnesegespräch Das durchschnittliche Alter in der PatientInnengruppe AN betrug 15.9 Jahre (SD 1.8), in der PatientInnengruppe OFD 13.9 Jahre (SD 2.4). Der Median in der Gruppe AN betrug 15.9 Jahre, in der Gruppe OFD 13.4 Jahre. Die Geschlechtsverteilung, mit 20 männlichen und 21 weiblichen TeilnehmerInnen in der Gruppe OFD, und 2 männlichen und 36 weiblichen TeilnehmerInnen in der Gruppe AN, war nicht ausgewogen. Das ist darauf zurückzuführen, dass die Geschlechtsverteilung bei PatientInnen mit AN ein klares Überwiegen des weiblichen Geschlechts erkennen lässt. Zum Zeitpunkt der Datenerhebung waren 11 PatientInnen der Gruppe AN sondenversorgt, 27 Patienten hatten keine Nährsonde. Erwartungsgemäß bestand zwischen den beiden PatientInnengruppen OFD und AN ein signifikanter Unterschied (p<0.001) hinsichtlich des BMI. Der durchschnittliche BMI betrug in der Gruppe AN 15.6 kg/m² (SD 1.9), und in der Gruppe OFD 20.1 kg/m² (SD 2.8). Seite 40 Ergebnisse Heike Münch 80,5% der PatientInnen in der Gruppe OFD waren zum Untersuchungszeitpunkt von kieferorthopädischer Seite auffällig. Bei 78% dieser PatientInnengruppe war zum Untersuchungszeitpunkt eine myofunktionelle Therapie verordnet worden. Das bedeutet, der Hauptanteil der kieferorthopädisch-myofunktionell auffälligen PatientInnen lag in der Gruppe OFD. Alle PatientInnen mit AN bezeichneten ihre Ernährungsgewohnheiten selbst als auffällig. 69% der Gruppe AN zeigten tatsächlich eine auffällige Nahrungsmittelauswahl (p<0.001). Es wurde somit davon ausgegangen, dass der Hauptanteil der ernährungsauffälligen PatientInnen in der Gruppe AN lag. 11.2 Analyse und qualitative Auswertung der Ergebnisse aus OFD_01 Wie in der Einleitung bereits vorgestellt, wurden insgesamt zehn Kriterien mit den nachfolgend angeführten zehn unterschiedlichen Hypothesen untersucht, und beantwortet. 1. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Präferenz von Konsistenzen. 2. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Präferenz von Geschmacksrichtungen. 3. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Primärfunktionen. 4. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Sekundärfunktionen. 5. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Ruhelagen. 6. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich bezüglich der Morphologie im Gesicht und Mundraum. 7. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich hinsichtlich der Lippenund Zungenfunktionen. 8. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich hinsichtlich der intraoralen Sensibilität und Diskriminationsdauer Seite 41 Ergebnisse Heike Münch 9. Die beiden PatientInnengruppen unterscheiden sich hinsichtlich der Geschmackserkennung. 10. Sondenversorgte PatientInnen unterscheiden sich in Bezug auf Stimmklang, Tonhaltedauer und Schluckmuster von PatientInnen, die nicht sondenversorgt sind. Bezüglich der bevorzugten Geschmacksrichtung (Hypothese 1), sowie bezüglich der bevorzugten Konsistenz (Hypothese 2) besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden PatientInnengruppen. Bei der Untersuchung der Primärfunktionen Atmen, Kauen und Schlucken (Hypothese 3) zeigten sich folgende Ergebnisse: Es wurde deutlich, dass die PatientInnen der Gruppe OFD bezüglich der Atmung (p=0.003) signifikanter auffälliger sind als die PatientInnen der Gruppe AN. Das Ergebnis bezieht sich auf das häufigere Vorliegen einer Mundatmung, bzw. einer gemischten Mund/Nasenatmung als Symptom für eine OFD, und war somit zu erwarten. Ebenso zeigte sich die Lippenruhelage (p=0.016), die eine Voraussetzung für die Nasenatmung darstellt, in der PatientInnengruppe OFD signifikant auffälliger als bei den PatientInnen mit AN (Tabelle 1). orofaziale Dysfunktionen auffällig unauffällig Anorexia Nervosa auffällig unauffällig Sign. Atmung 22,80% 29,10% 6,30% 41,80% 0.003* Lippenruhelage 17,7% 34,2% 5,1% 43,0% 0.016* Tabelle 1: Atmung und Lippenruhelage im Vergleich zwischen PatientInnen mit AN und OFD Quelle: eigene Darstellung Signifikante Unterschiede zeigten sich bezüglich des Kauens nur bei den Kaubewegungen. Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich bezüglich der Kaufunktion. Bezüglich der Kaubewegungen wurde in der Beurteilung zwischen unreifen, vertikalen Beißbewegungen und reifen, zirkulär-rotatorischen Kaubewegungen unterschieden, die beim Zerkauen von festem, zähem Material zum Einsatz kommen sollten. Das Kauergebnis nach zirkulär-rotatorischen Kaubewegungen wurde als „homogen“ bezeichnet. Seite 42 Ergebnisse Heike Münch Es hat sich gezeigt, dass PatientInnen mit AN bezüglich Kaugut „mittel“ (p=0.003) und Kaugut „weich“ (p=0.011) signifikant seltener dieses zirkulär-rotatorische Kaumuster, und damit ein homogenes Kauergebnis aufweisen. (Tabelle 2). orofaziale Dysfunktionen Anorexia Nervosa vorhanden nicht vorhanden vorhanden nicht vorhanden Sign. Kauergebnis homogen bei Kaugut „hart“ 13,90% 38,00% 5,10% 43,00% 0.087 Kauergebnis homogen bei Kaugut „mittel“ 19,90% 32,90% 3,80% 44,30% 0.003* Kauergebnis homogen bei Kaugut „weich“ 27,80% 11,40% 24,10% 36,70% 0.011* Tabelle 2: Kaubewegungen im Vergleich zwischen den PatientInnengruppen AN und OFD Quelle: eigene Darstellung Ebenso konnte, bezüglich der Kaubewegungen, allerdings nur auf die Konsistenz „weich“ bezogen, ein signifikanter Unterschied zwischen PatientInnen mit und ohne Sonde (p=0.043) beobachtet werden. Bei nur 1,3% der PatientInnen mit Nährsonde zeigte sich ein homogenes Kauergebnis, also jene reifen, zirkulärrotatorischen Kaubewegungen. 12,7% der PatientInnen mit Nährsonde wiesen kein homogenes Kauergebnis auf. Keine signifikanten Unterschiede zeigten diesbezüglich sich bei den Konsistenzen „hart“ und „mittel“ (Tab 3). Sonde Keine Sonde vorhanden nicht vorhanden vorhanden nicht vorhanden Sign. Kauergebnis homogen bei Kaugut „hart“ 1,3%% 12,7% 17,7% 68,4% 0.680 Kauergebnis homogen bei Kaugut „mittel“ 2,5% 11,4% 20,3% 65,8% 1.000 Kauergebnis homogen bei Kaugut „weich“ 1,3% 12,7% 38,0% 48,1% 0.043* Tabelle 3: Kaubewegungen im Vergleich zwischen PatientInnen mit und ohne Sonde Quelle: eigene Darstellung In der Literatur wird, die Kau- bzw. Beißbewegungen betreffend beschrieben, dass ein vertikales Kaumuster bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben kann. Es wurde jedoch von Seiten der Autorin, aufgrund ihrer klinischen Beobachtungen angenommen, dass dies eher bei PatientInnen mit OFD auftritt. Die vorliegenden Ergebnisse wiederlegen diese Annahme jedoch. Seite 43 Ergebnisse Heike Münch Ebenso scheint es aufgrund des vorliegenden Ergebnisses eine Abhängigkeit zwischen der Art der Kaubewegung und der Härte des Kaumaterials zu geben, da beide PatientInnengruppen, wie auch die Sondenversorgten, bei Kaugut „hart“ übereinstimmend selten ein zirkulär-rotatorisches Kaumuster zeigten. Bezüglich des Schluckens zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den beiden PatientInnengruppen ebenso in Bezug auf den Sondenstatus. Der hoch signifikante Unterschied zwischen den beiden PatientInnengruppen bezieht sich auf das Schluckmuster bei flüssiger und fester Konsistenz (p<0.001), wobei die PatientInnengruppe OFD auffälliger war, als die PatientInnengruppe AN (Tabelle 4). orofaziale Dysfunktionen auffällig Anorexia Nervosa unauffällig auffällig unauffällig Sign. Schluckmuster "flüssig" 48,10% 3,80% 19,00% 29,10% 0.000* Schluckmuster "fest" 48,10% 3,80% 19,00% 29,10% 0.000* Tabelle 4:Schluckmuster im Vergleich zwischen den PatientInnengruppen AN und OFD Quelle: eigene Darstellung Bezüglich des Schluckmusters (p=0.034) zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Vergleich der sondenversorgten PatientInnen zum unversorgten Gruppenkollektiv (Tabelle 5). keine Sonde auffällig unauffällig Sonde auffällig unauffällig Sign. Schluckmuster "flüssig" 62,00% 24,10% 5,10% 8,90% 0.034* Schluckmuster "fest" 62,00% 24,10% 5,10% 8,90% 0.034* Tabelle 5: Schluckmuster im Vergleich zwischen PatientInnen mit und ohne Sonde Quelle: eigene Darstellung Das bedeutet, dass sich das Tragen einer Nährsonde auf das Schluckmuster auswirkt. Diese Schlussfolgerung wird durch das Ergebnis aus dem Vergleich der PatientInnen aus der Gruppe AN ohne Nährsonde mit den Probanden der Gruppe OFD untermauert, da sich hier keine signifikanten Unterschiede zeigten. Zur Beantwortung der Hypothese 3 kann daher zusammenfassend festgestellt werden, dass sich die Primärfunktionen der beiden PatientInnengruppen in vier Seite 44 Ergebnisse Heike Münch von fünf untersuchten Teilaspekten signifikant unterscheiden und bei PatientInnen mit OFD häufiger auffällig sind als bei PatientInnen mit AN. Bei der Untersuchung der Sekundärfunktionen Stimme und Artikulation (Hypothese 4), ergaben sich folgende Ergebnisse: PatientInnen mit AN zeigten im Vergleich zu PatientInnen mit OFD signifikant häufiger einen auffälligen Stimmklang (p=0.024) (Tabelle 6). orofaziale Dysfunktionen auffällig Stimmklang Anorexia Nervosa unauffällig 5,10% 46,80% auffällig unauffällig 15,20% Sign. 0.024* 32,90% Tabelle 6: Stimmklang im Vergleich der PatientInnen AN und OFD Bei jenen PatientInnen, die zum Untersuchungszeitpunkt mit einer Sonde versorgt waren (Tabelle 7), zeigte sich im Vergleich zum unversorgten Gruppenkollektiv ebenfalls signifikant häufiger ein auffälliger Stimmklang (p=0.04) sowie zusätzlich auch eine auffällige Tonhaltedauer (p=0.004). keine Sonde auffällig Sonde unauffällig auffällig unauffällig Sign. Stimmklang 13,90% 72,20% 6,30% 7,60% 0.04* Tonhaltedauer 6,30% 79,70% 6,30% 7,60% 0.004* Tabelle 7:Stimme und Tonhaltedauer im Vergleich zwischen PatientInnen mit und ohne Sonde Quelle: eigene Darstellung Diese beiden Ergebnisse korrelieren mit der klinischen Beobachtung und sind unter Einbeziehung des Wissens über die engen Wechselbeziehungen innerhalb des Stimmfunktionskreises (Abbildung 2) durchaus erwart- und nachvollziehbar. Bezüglich der Artikulation (p=0.001) und der Lautbildung (p=0.002) zeigte sich der erwartete signifikante Unterschied zwischen beiden Inanspruchnahmegruppen zu Ungunsten der PatientInnengruppe OFD (Tabelle 8). Das heißt, PatientInnen mit OFD sind bezüglich dieser Variablen häufiger auffällig als PatientInnen mit AN. orofaziale Dysfunktionen auffällig unauffällig Anorexia Nervosa auffällig unauffällig Sign. Artikulation 30,40% 21,50% 10,10% 38,00% 0.001* Lautbildung 27,80% 24,10% 8,90% 39,20% 0.002* Tabelle 8: Artikulation und Lautbildung im Vergleich zwischen PatientInnen mit AN und OFD Seite 45 Ergebnisse Heike Münch Die Hypothese 4 kann somit aufgrund der vorliegenden Ergebnisse bestätigt werden. Das Vorhandensein muskulärer Ruhelagen im orofazialen Bereich bildet die Grundlage für die Nasenatmung, das Schlucken und das Sprechen. Von höchster Relevanz für die logopädische Diagnostik einer OFD sind die Ruhelagen des. M. mentalis, die Zungen- und Lippenruhelage. Folgende Resultate ergaben die Überprüfung der Ruhelagen (Hypothese 5): Signifikante Unterschiede zeigten sich erwartungsgemäß bezüglich des M. mentalis (p=0.002) und der Lippen (p=0.016). Überraschender Weise zeigte sich aufgrund des hohen Anteils an Auffälligen bei den PatientInnen mit AN (25,3%) kein signifikanter Unterschied bezüglich der Zungenruhelage. Dies wäre aufgrund der, (in der klinischen Untersuchung) bei OFD häufig festgestellten Kombination von pathologischer Zungenruhelage und pathologischem Schluckmuster bei PatientInnen mit OFD zu erwarten gewesen. Bei den übrigen Ruhelagen wurden nur selten Auffälligkeiten in beiden PatientInnengruppen festgestellt. (Tabelle 9). Die vorliegenden Ergebnisse bezüglich der Ruhelagen lassen somit eine eindeutige Beantwortung von Hypothese 5 nicht zu. orofaziale Dysfunktionen Anorexia Nervosa Ruhelagen auffällig unauffällig auffällig unauffällig Signifikanz Mm. masseter 8,9% 43,0% 2,5% 46,6% 0.157 Mm. temporalis 6,3% 45,6% 1,3% 46,8% 0.203 M. mentalis 17,7% 34,4% 2,5% 45,6% 0.002* M. occipitofrontalis 3,8% 48,1% 0% 48,1% 0.241 Zungenruhelage 38,0% 13,9% 25,3% 22,8% 0.067 Lippenruhelage 17,7% 34,2% 5,1% 43,0% 0.016* Tabelle 9: Ruhelagen im Vergleich der PatientInnengruppen Quelle: eigene Darstellung Seite 46 Ergebnisse Heike Münch Auffälligkeiten in der Morphologie (Hypothese 6) zeigen sich klinisch üblicherweise in Zusammenhang mit orofazialen Dysfunktionen. Die vorliegenden Studienergebnisse bestätigen die Erwartungen bezüglich folgender signifikant unterschiedlichen morphologischen Strukturen: „Augenlider“ (p=0.001), nasolabialen Falte (p<0.001), Kinn (p=0.011), Gaumens (p=0.001) und Kieferklasse (p<0.001). Wie schon bei der Zungenruhelage (vgl. Tabelle 9) zeigte sich jedoch auch bei der Zungenmorphologie (Tabelle 10) und zusätzlich auch bei der Lippenmorphologie der zu erwartende signifikante Unterschied zwischen den beiden PatientInnengruppen nicht. orofaziale Dysfunktion Anorexia Nervosa auffällig unauffällig auffällig unauffällig Sign. Lippen 13,90% 38% 11,40% 36,70% 0.800 Augenlider 16,50% 35,40% 1,30% 46,80% 0.001* Nasolab. Falte 30,40% 21,50% 3,80% 44,30% 0.000* Kinn 16,50% 35,40% 3,80% 44,30% 0.011* Zunge 27,30% 24,10% 20,30% 27,80% 0.370 Gaumen 26,30% 25,30% 7,60% 40,50% 0.001* Kieferklasse 44,30% 7,60% 15,20% 32,90% 0.000* Tabelle 10: Morphologie im Vergleich der PatientInnengruppen Quelle: eigene Darstellung Die Hypothese 6 trifft somit nur auf einzelne Variable zu, nicht jedoch auf die Lippen und die Zunge, denen im orofazialen System aber eine hohe Bedeutung zukommt. Im Zuge der Untersuchung der Lippen- und Zungenfunktionen (Hypothese 7) wurde deutlich, dass die PatientInnen mit OFD erwartungsgemäß bezüglich der Lippenfunktionen bei nahezu allen Variablen signifikant auffälliger waren als PatientInnen mit AN. Das bedeutet, dass PatientInnen mit OFD die gestellten Aufgaben häufiger nicht korrekt durchführen konnten. Bezüglich der Zungenfunktionen wurde, wie schon bezüglich der Zungenmorphologie und der Zungenruhelage klar, dass PatientInnen mit AN sich nicht signifikant von PatientInnen mit OFD unterscheiden, wie das zu erwarten gewesen wäre. Lediglich bei einer einzigen Seite 47 Ergebnisse Heike Münch der Zungenfunktionsübungen, bei „Zungenspitze berührt Lippenrot OL“ (p=0.037) trat dieser erwartete signifikante Gruppenunterschied auf (Tabelle 11). Bezüglich der Lippenkraft zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden PatientInnengruppen. Lippen- und orofaziale Anorexia Zungenfunktion Dysfunktionen nervosa auffällig unauffällig auffällig unauffällig Sign. Lippen geschlossen "spitz-breit" 11,40% 40,50% 2,50% 45,60% 0.049* Lippen offen "spitz-breit" 13,90% 38% 2,50% 45,60% 0.014* OL über UL 17,70% 34,20% 2,50% 45,60% 0.002* UL über OL 15,20% 36,70% 2,50% 45,60% 0.007* u. SZ berühren OL 11,40% 40,50% 3,80% 44,30% 0.118 o. SZ berühren UL 12,70% 39,20% 2,50% 45,60% 0.026* re Mundwinkel ansp. 26,60% 25,30% 7,60% 40,50% 0.001* li Mundwinkel ansp. 26,60% 25,30% 7,60% 40,50% 0.001* Zungenkraft 36,70% 15,20% 13,90% 34,20% 0.000* Ansaugen der ges. Zungenfl. In den OK 22,80% 29,10% 11,40% 36,70% 0.096 anges. Zunge vom Gaumen lösen 19% 32,90% 8,90% 39,20% 0.084 Zungenspitze berührt Lippenrot OL 17,70% 34,20% 6,30% 41,80% 0.037* Zungenspitze berührt Lippenrot UL 15,20% 36,70% 6,30% 41,80% 0.104 Zungenspitze entlang Gaumennaht ventral-dorsal 8,90% 43% 7,60% 40,50% 1.000 Widerstandsprüfung Zunge 29,10% 22,80% 10,10% 38,00% 0.002* Tabelle 11: Zungen- und Lippenfunktionen im Vergleich der PatientInnengruppen Quelle: eigene Darstellung Die vorliegenden Resultate bezüglich der Lippen- und Zungenfunktion bestätigen, dass sich Auffälligkeiten der Morphologie und der Ruhelagen auch auf die Funktion auswirken können. Somit trifft die Hypothese 7 zwar bezüglich der Lippenfunktion zu, hinsichtlich der Zungenfunktion besteht kein eindeutig signifikanter Unterschied zwischen den beiden untersuchten PatientInnengruppen. Die orale Stereognosefähigkeit ermöglicht eine intraorale Raumvorstellung und trägt zur physiologischen Funktion der orofazialen Muskulatur bei. Die Gruppenunterschiede bezüglich der intraoralen Sensibilität (Hypothese 8) wurden mit insgesamt 27 unterschiedlichen Plättchen untersucht. Begonnen wurSeite 48 Ergebnisse Heike Münch de mit 3-D-Reliefplättchen, gefolgt von Hochreliefplättchen und Tiefreliefplättchen. Es war anzunehmen, dass PatientInnen mit OFD bei diesen Überprüfungen signifikant schlechter abschneiden würden als PatientInnen mit AN, da sowohl aus der Praxis, als auch aus der Literatur dieser Zusammenhang bekannt ist. Diese signifikanten Unterschiede bezüglich der Diskriminationsfähigkeit zeigten sich bei den 3-D-Reliefplättchen bei „Scheibe Gr. 1“ (p=0.049), „Scheibe Gr.2“ (p=0.038), „Scheibe Gr.4“ (p=0.016) und „Kuppel“ (p=0.001). Im Hochrelief konnten die Unterschiede bei den Plättchen „Blume“ (p=0.014) und „Quadrat“ (p=0.001) beobachtet werden. Bei den Tiefreliefplättchen bezieht sich das Ergebnis auf die „Raute“ (p=0.004), (Tabelle 12). Wie angenommen, haben PatientInnen mit OFD diese Plättchen seltener erkannt als PatientInnen mit AN. orofaziale Dysfunktionen Anorexia Nervosa Diskrimination 3-D-RELIEF auffällig unauffällig auffällig unauffällig Signifikanz Scheibe Gr.1 21,80% 30,80% 9,00% 38,50% 0.049* Scheibe Gr.2 26,90% 25,60% 12,80% 34,60% 0.038* Scheibe Gr.4 24,40% 28,20% 9,00% 38,50% 0.016* Kuppel 25,60% 26,90% 6,40% 41,00% 0.001* HOCHRELIEF auffällig unauffällig auffällig unauffällig Blume 32,10% 20,50% 15,40% 32,10% 0.014* Quadrat 16,70% 35,90% 1,30% 46,20% 0.001* TIEFRELIEF auffällig unauffällig auffällig unauffällig Raute 25,60% 26,90% 7,70% 39,70% 0.004* Tabelle 12: Vergleich der Diskriminationsfähigkeit, signifikante Ergebnisse Quelle: eigene Darstellung Bei den restlichen 20 Plättchen zeigten sich bezüglich der intraoralen Diskriminationsfähigkeit keine signifikanten Unterschiede zwischen den PatientInnengruppen. Erstmals wurde im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie auch die Diskriminationsdauer bei PatientInnen mit OFD und AN untersucht. Bezüglich der Plättchen „Scheibe 1“ (p=0.003), „Scheibe2“ (p=0.002), „Lampenschirm“ (p=0.049), „Würfel“ (p=0.015) und „Welle H (p=0.023)“ konnten signifikante Unterschiede bezüglich der Diskriminationsdauer zwischen beiden Inanspruchnahmegruppen festgestellt werden. (Tabelle 13). PatientInnen mit AN waren im Mittel schneller als PatientInnen mit OFD. Seite 49 Ergebnisse Heike Münch Mittelwert/Median SD Sign. Orofaziale Dysfunktionen Anorexia Nervosa Scheibe 1 8,7 4,4 Scheibe 2 6,7 4,2 Lampenschirm 8,2 5,9 1,1 0.049* Würfel 6,6 4,1 1 0.015* Welle H 6 4,3 1,4 0.003* 0.002* 0.023* Tabelle 13: Diskriminationsdauer im Vergleich der PatientInnengruppen Quelle: eigene Darstellung Zusammenfassend kann bezüglich Hypothese 8 gesagt werden, dass Gruppenunterschiede bezüglich der oralen Sensibilität bei einigen Variablen nachgewiesen werden konnten. Die Zunge ist entscheidend an dieser Fähigkeit beteiligt. Wieder muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass funktionelle und strukturelle Auffälligkeiten der Zunge in beiden PatientInnengruppen dieses Ergebnis erklären können. Die Durchführung der Geschmacksprüfung (Hypothese 9) erfolgte mittels Forced-Choice Verfahren mit steigenden Konzentrationen. Die Ergebnisse aus der Überprüfung des Geschmacks zeigen, dass das Erkennen der Geschmacksrichtung „süß“ in der PatientInnengruppe AN signifikant seltener aufgetreten ist, als in der Patientengruppe OFD (p=0.049). Beim Erkennen der Geschmacksrichtungen „sauer“, „salzig“ und „bitter“ konnten keine signifikanten Gruppenunterschiede festgestellt werden. Dennoch soll darauf hingewiesen werden, dass die PatientInnen mit AN bezüglich des Geschmacks häufiger auffällig waren, als die PatientInnen der Gruppe OFD (Tabelle 14). Erneut zeigten sich also in beiden PatientInnengruppen Störungen, die in Zusammenhang mit der Zunge stehen. orofaziale Dysfunktion Anorexia Nervosa auffällig unauffällig auffällig unauffällig Sign. Geschmack "süß" 10,10% 41,80% 20,30% 27,80% 0.049* Geschmack "sauer" 12,70% 39,20% 21,50% 26,60% 0.063 Geschmack "salzig" 17,70% 34,20% 20,30% 27,80% 0.495 Geschmack "bitter" 8,90% 43,00% 8,90% 39,20% 1.000 Tabelle 14: Geschmackserkennung im Vergleich der PatientInnengruppen Die Hypothese 9 bestätigt sich nur in Zusammenhang mit der Geschmackserkennung „süß“. Seite 50 Ergebnisse Heike Münch Die Ergebnisse aus der Gruppe der sondenversorgten PatientInnengruppe (Hypothese 10) wurden aufgrund der funktionellen Verbundenheit mit den untersuchten Primär- und Sekundärfunktionen bereits dort beschrieben. Sondenversorgte PatientInnen zeigten bezüglich des Stimmklangs, der Tonhaltedauer und des Schluckmusters signifikante Unterschiede zum unversorgten Gruppenkollektiv. Die Hypothese kann somit bestätigt werden. 11.3 Zusammenfassung der Ergebnisse Neben den dargestellten statistisch signifikanten Unterschieden zwischen den beiden PatientInnengruppen wurden im Rahmen der vorliegenden Arbeit auch relevante übereinstimmende Ergebnisse präsentiert, die zwischen den Inanspruchnahmegruppen beobachtet wurden. Signifikante Hauptergebnisse: PatientInnen mit AN zeigten im Vergleich zu PatientInnen mit OFD signifikant häufiger Auffälligkeiten der Stimme, der Kaubewegung bei mittlerer und weicher Konsistenz des Kaugutes und des Süßgeschmacks. Waren die PatientInnen zum Untersuchungszeitpunkt sondenversorgt, dann zeigten diese zudem auch noch signifikante Auffälligkeiten bezüglich der Stimme, der Tonhaltedauer, der Kaubewegung bei Kaumittel „weich“ und des Schluckmusters. Die PatientInnengruppe OFD zeigte sich bezüglich der Atmung, der Artikulation, der Lautbildung, des Schluckens, der Lippenruhelage, der Morphologie, sowie der Lippenfunktionen und der Diskriminationsfähigkeit und -dauer signifikant häufiger auffällig, als die PatientInnengruppe AN. Alle weiteren Punkte erwiesen sich wie bereits in der Annahme als nicht signifikant. Dadurch konnten erstmalig bei beiden klinischen Inanspruchnahmepopulationen die klinische Annahme durch eine nachvollziehbare Untersuchungsanwendung wissenschaftlich bestätigt werden. Seite 51 Ergebnisse Heike Münch Relevante, nicht signifikante Ergebnisse: Bezüglich der Zungenmorphologie, der Zungenruhelage und der Zungenfunktion, der Diskriminationsfähigkeit und des Geschmacks konnte der erwartete signifikante Unterschied zwischen den PatientInnengruppen bei vielen Variablen nicht gezeigt werden. Die Zunge, als Mittelpunkt des orofazialen Systems, unterliegt bekanntlich einer Vielzahl von störenden Einflüssen. Genau das machen die Ergebnisse dieser Arbeit deutlich. Seite 52 Diskussion Heike Münch 12. Diskussion Ziel der durchgeführten Pilotstudie war der Vergleich der orofazialen Funktionen bei zwei Inanspruchnahmegruppen. 41 PatientInnen mit Verdacht auf orofaziale Dysfunktionen (OFD), im Mittel 13.9 Jahre alt (SD 2.4), und 38 PatientInnen mit diagnostiziertem Störungsbild Anorexia Nervosa (AN), im Mittel 15.9 Jahre alt (SD 1.8), wurden untersucht. 12.1 Anorexia Nervosa PatientInnen mit AN zeigten im Vergleich zu PatientInnen mit OFD signifikant häufiger Auffälligkeiten der Stimme, der Kaubewegung bei mittlerer und weicher Konsistenz des Kaugutes und des Süßgeschmacks. Waren die PatientInnen zum Untersuchungszeitpunkt sondenversorgt, dann zeigten diese zudem auch noch signifikante Auffälligkeiten bezüglich der Stimme, der Tonhaltedauer, der Kaubewegung bei Kaumittel „weich“ und des Schluckmusters. Die Stimme ist nach Hammer (2004) die Summe des Ausdrucks von Körperlichkeit, Persönlichkeit und Sprechsituation Der Gebrauch des Stimmapparates ist für das Stimmklangresultat entscheidend, und dieses Klangresultat unterliegt dem Einfluss der Gesamtheit aller körperlichen Funktionen (28). Das Wissen über diese engen Wechselbeziehungen innerhalb dieses Stimmfunktionskreises erklärt, warum PatientInnen mit AN bezüglich der Stimme signifikant auffälliger sind als PatientInnen mit OFD. Nach Gerlinghoff (1999) und Bruch (2004) handelt es sich bei der AN um eine psychosomatische Erkrankung. Deshalb muss auch in Betracht gezogen werden, dass die beobachteten Auffälligkeiten der Stimme in der vorliegenden Arbeit ggf. psychischer Natur sein könnten. Interessant wäre hier zu prüfen, ob sich das Ergebnis einer rein akustischen Stimmbeurteilung bei einer Durchführung eines klinischen Stimmstatus bestätigen würde. Studien, mit dem vorrangigen Ziel einzelne Stimmparameter bei PatientInnen mit AN zu erheben konnten nicht ermittelt werden. Jedoch untersuchten Kucharska-Pietura et al. (2004) bei PatientInnen mit AN und einer gesunden Kontrollgruppe die Fähigkeit des Heraushörens von Emotionen aus Stimmproben. Sie konnten feststellen, dass PatientInnen mit AN das signifikant seltener konnten als gesunde Probanden (87). Seite 53 Diskussion Heike Münch Inwieweit diese PatientInnen mit AN selbst Stimmstörungen hatten wurde nicht dargelegt. Auch bei PatientInnen mit einer Nährsonde zeigten sich Stimme und Tonhaltedauer im Vergleich zum unversorgten Gruppenkollektiv auffällig. Wird nun zudem auch noch die Veränderung in der räumlichen Wahrnehmung im Ansatzrohr einbezogen, wird diese Auffälligkeit nachvollziehbar. Der Stimmklang bei PatientInnen, die im Rahmen einer Ernährungsstörung sondenversorgt sind, wurde in der vorliegenden Studie erstmals untersucht. Es liegen daher keine vergleichbaren Ergebnisse vor. Kaubewegungen können unter der Voraussetzung, dass Kiefer, Lippen und Zunge auf eine reife und koordinierte Art und Weise eingesetzt werden, durchgeführt werden. Die Kaubewegungen waren in der vorliegenden Arbeit bei PatientInnen mit AN, abhängig von der Härte des Kaugutes, signifikant unreifer, als bei PatientInnen mit OFD. Dieses Ergebnis war sehr überraschend. Pfaller (2012) untersuchte in einer vergleichbaren Studie ebenfalls das Kauen an 21 PatientInnen, mit und ohne orofaziale Dysfunktionen. Sie verwendete dazu dasselbe Kaumaterial und stellte fest, dass bei keinem der PatientInnen mit OFD ein homogenes Kauergebnis vorlag (88). Aufgrund dieser Studienergebnisse wurde auch für die vorliegende Studie ein ähnliches Ergebnis erwartet. Es hat sich jedoch gezeigt, dass, abhängig vom Kaumittel, nicht die Patientinnen mit OFD, sondern die PatientInnen mit AN und PatientInnen mit Sonde signifikant auffälliger waren. Slavicek (2010) weist diesbezüglich in seiner Studie darauf hin, dass die Fähigkeit zu kauen in engem Zusammenhang mit dem Gesundheitszustand und den Vitalfunktionen steht (89). Diese Aussage könnte das unerwartete Ergebnis vorerst erklären. Da Störungen des Kauens jedoch gravierende Auswirkungen im gesamten stomatognathen System zeigen können, sind weitere Forschungen in diesem Bereich notwendig. Vergleichbare Studien zu Untersuchungen des Kauens bei PatientInnen mit AN konnten nicht gefunden werden. Seite 54 Diskussion Heike Münch Nach Bruch (2004) sind sensorische Eigenschaften der Nahrung, ihr Geschmack und ihr Geruch – notwendig, um Nahrungsmittel zu unterscheiden und eine Auswahl zu treffen (8). PatientInnen mit AN konnten in der vorliegenden Studie den Geschmack „süß“ signifikant schlechter erkennen als PatientInnen mit OFD. Bei den restlichen Geschmacksrichtungen „sauer“, „salzig“ und „bitter“ zeigte sich in beiden Inanspruchnahmegruppen eine ähnliche Verteilung bezüglich der Auffällig- bzw. Unauffälligkeit. Chandrashekar et al. (2006) postulieren bezüglich der Süßerkennung einerseits, dass der Süßgeschmack die Identifizierung von hochkalorischen Lebensmitteln ermöglicht, die rasch Energie für den Stoffwechsel zur Verfügung stellen, andererseits wird die Wahrnehmung von Süßem eng mit Lustempfinden in Zusammenhang gebracht (58). Beides ist jedoch nicht möglich, wenn diesbezüglich eine Störung vorliegt. Die Studienlage in Bezug auf Geschmackstests ist umfangreich. Sowohl die verwendeten Untersuchungsverfahren, als auch die Ergebnisse sind unterschiedlich, dennoch zeigen alle Ergebnisse übereinstimmend, dass PatientInnen mit AN Störungen des Geschmacks aufweisen. Einige Studien werden nachfolgend angeführt: Nakai et al. (1987) fanden heraus, dass PatientInnen mit AN Auffälligkeiten in der Geschmackserkennung aller vier Geschmacksqualitäten zeigen. Diese Studienergebnisse basieren auf einer Studie mit 23 PatientInnen mit AN und 13 PatientInnen mit BN (Bulimia Nervosa) (90). Jirik-Bab et al. (1988) postulieren ebenfalls eine signifikante Verbundenheit von Geschmacksstörungen aller vier Geschmacksqualitäten mit dem Krankheitsbild AN. Dieses Ergebnis basiert auf einer Gruppe von neun PatientInnen mit AN, fünf PatientInnen mit Bulimia Nervosa und einer gesunden Kontrollgruppe von sieben Personen (91). Caspar et al. (1980) weisen darauf hin, dass in ihrer Untersuchung PatientInnen mit AN lediglich Auffälligkeiten der Geschmacksqualitäten „“sauer“ und „bitter“ zeigten (92). Seite 55 Diskussion Heike Münch Es existieren keine Studien, die Ergebnisse zu Geschmacksuntersuchungen bei PatientInnen mit OFD präsentieren. Aus diesem Grund ist nicht bekannt, ob diese PatientInnen im Vergleich zu orofazial gesunden Menschen Störungen des Geschmacks haben. Völlig unerwartet wurde aufgrund der vorliegenden Resultate deutlich, dass zwischen PatientInnen mit AN und PatientInnen mit OFD keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Zungenmorphologie, der Zungenruhelage, der Zungenfunktion, der Diskriminationsfähigkeit und des Geschmacks (bei „sauer“, „salzig“ und „bitter“) auftraten. Das orofaziale System integriert nach Schumacher und Schmidt (1983) die Wahrnehmung von Tastempfindungen (Berührung, Druck, Stellung und Bewegung). Diese nehmen Einfluss auf die Mimik und die Kommunikation. Die Zunge, als Mittelpunkt des orofazialen Systems spielt dabei einerseits eine wichtige Rolle, andererseits unterliegt sie bekanntlich einer Vielzahl von störenden Einflüssen, die bei PatientInnen mit OFD klinisch bekannt und in der Literatur hinlänglich beschrieben sind. Der Umstand, dass auch PatientInnen mit AN in einem hohen Ausmaß diese Auffälligkeiten zeigen macht deutlich, dass es in diesem Bereich weitere Untersuchungen geben sollte. Zudem sollten PatientInnen mit AN diesbezüglich untersucht werden und ggf. eine entsprechende logopädische Intervention stattfinden. 12.2 Orofaziale Dysfunktion Die PatientInnengruppe OFD zeigte sich bezüglich der Atmung, der Lippenruhelage, der Artikulation, der Lautbildung, des Schluckens beziehungsweise des Schluckmusters, der Morphologie, sowie der Lippenfunktionen und der Diskriminationsfähigkeit und –dauer (bei einigen Variablen) signifikant häufiger auffällig, als die PatientInnengruppe AN. Ein Vergleich der orofazialen Funktionen zwischen diesen beiden Inanspruchnahmegruppen wurde in der vorliegenden Arbeit angestellt. Aus diesem Grund bestand bezüglich der Ergebnisse zwar eine gewisse Erwartungshaltung, die jedoch nur bei den nachfolgend erläuterten Variablen auch eintrat. Bezüglich der Atmung und der Lippenruhelage, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Atmung steht, hat sich dieser erwartete signifikante GruppenunSeite 56 Diskussion Heike Münch terschied gezeigt. Die PatientInnen der Gruppe OFD waren diesbezüglich häufiger auffällig. Dieser Zusammenhang ist in der Literatur ausführlich beschreiben und nachvollziehbar (vgl. Bigenzahn 2003, Fischer-Voosholz 2002, Furtenbach 2013, etc.) Seemann et al. (2014), beschreiben dazu explizit das Vorhandensein und die signifikanten Auswirkungen der Mundatmung auf orofaziale Strukturen (93). Voß (2007) hat u. a. die Atmung und die Lippenruhelage an 189 Kindern, im Alter von 5.9 - 12.7 Jahren untersucht. Sie wies ebenfalls den Zusammenhang zwischen einer auffälligen Atmung und das Vorhandensein von Störungen der orofazialen Muskulatur, was Störungen der Lippenruhelage impliziert, nach (94). Bezüglich der Artikulation waren die PatientInnen mit OFD signifikant häufiger auffällig als die PatientInnen mit AN. Die Studienergebnisse von Stahl et al. (2007) und van Lierde et al. (2014) zeigen bei PatientInnen mit kieferorthopädischen Behandlung ebenfalls signifikante Auffälligkeiten der Artikulation. Da sich zum Untersuchungszeitpunkt 80,5% der PatientInnen mit OFD in kieferorthopädischer Behandlung befanden, ist dieses Ergebnis durchaus erklärbar und übereinstimmend. Es liegen keine Ergebnisse einer anderen Studie vor, in der die Artikulation logopädisch untersucht wurde. Das Schluckmuster gibt im Rahmen der logopädischen Diagnostik einen deutlichen Hinweis auf das Vorliegen einer Störung im orofazialen Komplex. Beide Inanspruchnahmegruppen unterscheiden sich in der vorliegenden Arbeit bezüglich des Schluckmusters, unabhängig von der verabreichten Konsistenz (flüssig oder fest), hoch signifikant. Die hohe Auffälligkeitsrate mit 48,1% in der PatientInnengruppe OFD war insofern zu erwarten, als dass ein auffälliges Schluckmuster (tongue thrust) ein häufiges, wenn nicht das häufigste Zuweisungskriterium zur myofunktionellen Therapie darstellt. Zahlreiche Studien (vgl. u. a. Stahl et al. 2007, Premkumar et al. 2011, van Lierde et al. 2014), die zur Untersuchung der wechselwirkenden Symptomatik bei orofazialen Dysfunktionen durchgeführt wurden, bestätigen das häufige Auftreten eines auffälligen Schluckmusters bei orofazialen Dysfunktionen (63), (95), (96). Seite 57 Diskussion Heike Münch Mendell et al. (2005) haben das Schlucken bei PatientInnen mit Bulimia Nervosa in Bezug auf oropharyngeale Konsequenzen untersucht, die Beurteilung des Schluckmusters fand jedoch dieser Studie keine Beachtung (97). Holmes et al. (2009) untersuchten das Schlucken bei PatientInnen mit AN in Bezug auf Dysphagien und postulieren, dass Schluckstörungen in schweren Fällen von AN vorkommen können. Es wird jedoch einschränkend bemerkt, dass allein eine Gewichtszunahme auch die Muskelaktivität verbessern, und das somit ein entscheidender Faktor zur Verbesserung des Schluckens sein könnte (98). Eine Beurteilung des Schluckmusters fand auch in dieser Studie keine Beachtung. Bezüglich der Morphologie waren PatientInnen mit OFD bei der Mehrzahl der geprüften Variablen auffälliger als die PatientInnen mit AN. Überraschender Weise wurde jedoch deutlich, dass die Zungenmorphologie und die Lippenmorphologie in beiden PatientInnengruppen ähnlich auffällig ist. Bezüglich der Morphologie der Lippen konnte eine relevante Studie von Romanos et al. (2012) ermittelt werden. Hier wird beschrieben, dass trockene, rissige Lippen und Rhaghaden bei PatientInnen mit AN gehäuft auftreten (99). Dahan et al. (2000) postulieren, dass die orale Stereognosefähigkeit neben der Wahrnehmungs- und Unterscheidungsfähigkeit ebenso die koordinative Fähigkeit erfordert, perzeptive Eindrücke zu sammeln (52). In der vorliegenden Untersuchung haben die Resultate in Bezug auf die Diskriminationsfähigkeit und Diskriminationsdauer signifikante Unterschiede zwischen beiden PatientInnengruppen gezeigt. Nachfolgend angeführte Studien machen einerseits deutlich, wie unterschiedlich diese Studienziele in Bezug auf die Diskriminationsfähigkeit sind, und zeigen andererseits wie verschieden die Interpretationen durch die Studienautoren erfolgt sind. Premkumar et al. (2010) untersuchten beispielsweise die orale Stereognosefähigkeit und weisen in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin, dass Form, Größe und Oberfläche der Testplättchen auf das Ergebnis Einfluss nehmen (95). Dahan et al. (2000) postulieren, dass bei jenen ihrer untersuchten PatientInnen, die die Plättchen nicht erkannt haben, Störungen der Wahrnehmung und Unterscheidungsfähigkeit, sowie ebenso der koordinativen Fähigkeit, perzeptive EindrüSeite 58 Diskussion Heike Münch cke zu sammeln, vorlagen (52). Insofern müsste in weiteren Studien geprüft werden, inwieweit sich Störungen der intraoralen Wahrnehmung auf die Muskelfunktionen im orofazialen Bereich auswirken, da nach Mathys et al. (2007) die orale Stereognosefähigkeit zur physiologischen Funktion der orofazialen Muskulatur beiträgt. Hugger et al. (2006) postulieren, dass runde Formen weniger leicht wahrgenommen werden als eckige (46). Die signifikanten Unterschiede bei der Wahrnehmung der „Scheiben“ in der vorliegenden Arbeit unterstützt diese Aussage, wenn davon ausgegangen wird, dass PatientInnen mit OFD ohnehin schon Beeinträchtigungen bezüglich der Wahrnehmungsfähigkeit haben. Dalaya et al. (2014) evaluierten Stereognose Levels in Zusammenhang mit dem Gebissstatus. Die Untersuchung zeigte eine Abhängigkeit des Scores von Alter, Gebissstatus und Zufriedenheit über den Gebissstatus (100). Zusammenfassend kann an dieser Stelle gesagt werden, dass das Einordnen des vorliegenden Ergebnisses aufgrund des Fehlens einer vergleichbaren Untersuchung sehr schwierig ist. Dennoch zeigen die Ergebnisse, dass die PatientInnen mit OFD sowohl beim Vorliegen signifikanter Unterschiede, als auch bei der Mehrzahl der nicht signifikanten Ergebnisse, schlechter im Diskriminieren waren als PatientInnen mit AN. Die Dauer, die für die intraorale Perzeption erforderlich ist, stellt nach Bigenzahn et al. (2003) ebenso ein Qualitätsmerkmal der Perzeptionsleistung dar. Signifikante Unterschiede hinsichtlich der Diskriminationsdauer zwischen den PatientInnengruppen zeigten sich bei einzelnen Stereognoseplättchen. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde hinsichtlich der Diskriminationsdauer auch beobachtet, dass PatientInnen mit AN, bis auf wenige Ausnahmen, im Mittel schneller in der oralen Perzeption sind, als PatientInnen mit orofazialen Dysfunktionen. Um vergleichbare Ergebnisse bezüglich der intraoralen Diskriminationsfähigkeit und –dauer erzielen zu können, müssten, unter der Verwendung eines einheitlichen Materials, Normen für das Diskriminieren und die Diskriminationsdauer festgelegt werden. Seite 59 Diskussion Heike Münch Sowohl die Diskriminationsfähigkeit als auch die Diskriminationsdauer wurde bei PatientInnen mit AN in dieser vorliegenden Arbeit erstmals untersucht, es existieren daher keine Vergleichsstudien. 12.3 Ausblick Nach Böhme et al. (2003) und Giel (2006) sind orofaziale Dysfunktionen durch eine Dysbalance der gesamten muskulären Verhältnisse im Mund- Hals- und Nackenbereich gekennzeichnet. Infolgedessen treten Störungen des Muskeltonus und der Muskelfunktionen auf. Das führt zu gestörten Bewegungsabläufen im orofazialen Komplex, die wiederum aufgrund motorischer, sensorischer und/oder skelettaler Abweichungen entstehen. Die vorliegenden Studienergebnisse zeigen, dass PatientInnen mit AN, ebenso wie PatientInnen mit OFD, Auffälligkeiten und Einschränkungen der orofazialen Funktionen aufweisen. Diese klinische Beobachtung konnte durch eine nachvollziehbare Untersuchungsanordnung nachgewiesen werden. Es wurde zudem deutlich, dass die unmittelbaren Zusammenhänge zwischen Struktur und Funktion, die von allen Forschern im Bereich OFD betont werden, tatsächlich am Beispiel der beiden Inanspruchnahmepopulationen nachgewiesen werden konnten. Die enge Wechselwirkung zwischen der Zunge, als das Zentrum des orofazialen Systems, und den umgebenden Strukturen konnte deutlich gemacht werden. Trotzdem lassen die Studienergebnisse allgemein gültige Rückschlüsse in Bezug auf strukturelle und funktionelle Störungen nur bedingt zu, da keine Ergebnisse einer orofazialen und ernährungsgesunden Kontrollgruppe vorliegen. Im Rahmen der Literaturrecherche wurde für beide PatientInnengruppen beobachtet, dass wenige vergleichbare Ergebnisse hinsichtlich der Untersuchung der orofazialen Funktionen existieren, was Anlass zu weiterführenden Forschungen gibt. Die gezielte logopädische Behandlung orofazialer Strukturen und Funktionen, mit dem Ziel den Heilungsprozess bei PatientInnen mit AN positiv zu beeinflussen, wäre eine spannende Herausforderung und müsste mittels einer Interventionsstudie wissenschaftlich begleitet werden. Seite 60 Diskussion Heike Münch Das biopsychosoziale Modell, das nach Egger (2005) Krankheit und Gesundheit nicht als Zustand, sondern als dynamisches Geschehen definiert (101), bildet die Erkenntnisse, die bezüglich der Wechselwirkungen zwischen dem stomatognathen System und den Körperfunktionen bestehen, deutlich ab. Unter Einbeziehung dieser Erkenntnisse kann davon ausgegangen werden, dass eine logopädische Behandlung bei Auffälligkeiten des orofazialen Systems Auswirkungen auf den Gesundungsprozess bei Anorexia Nervosa zeigen kann. Seite 61 Limitationen Heike Münch 13. Limitationen Es wurde kein standardisiertes Untersuchungsmaterial verwendet. Seite 62 Literaturverzeichnis Heike Münch 14. Literaturverzeichnis 1. Proff P. Malocclusion, Mastication and the Gastrointestinal System: A Review. J Orofac Orthop Fortschritte Kieferorthopädie. März 2010;71(2):96–107. 2. Broich I. Sprache - Körpersprache - Grundfunktionen: Neue Wege in Pädagogik, Sprachheilkunde, Logopädie und Physiotherapie. Auflage: 1., Aufl. Herbolzheim: Centaurus; 2007. 3. Felgitscher-Cheese D. Konzepte der Psychosomatischen Medizin und ihre Bedeutung für das Kausystem. [Graz]: Medizinische Universität Graz; 2009. 4. Klein MD, Morris SE. Mund- und Esstherapie bei Kindern: Entwicklung, Störungen und Behandlung orofazialer Fähigkeiten. Auflage: 2. München u.a.: Urban & Fischer Verlag; 2000. 380 p. 5. Biber D. Frühkindliche Dysphagien und Trinkschwächen: Leitfaden für Diagnostik, Management und Therapie im Klinischen Alltag. Auflage: 2012. Wien: Springer; 2012. 252 p. 6. Sánchez-Molins M, Grau Carbó J, Lischeid-Gaig C, Ustrell Torrent JM. Comparative study of the craniofacial growth depending on the type of lactation received. Eur J Paediatr Dent. Juli 2010;11. 7. Rützler H, Lobner K. Kinder lernen essen: Strategien gegen das Zuviel. Wien: Hubert Krenn; 2007. 240 p. 8. Bruch H. Eßstörungen: Zur Psychologie und Therapie von Übergewicht und Magersucht. Auflage: 9. Frankfurt am Main: Fischer Taschenbuch; 2004. 400 p. 9. Bryant-Waugh R, Lask B. Essstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Rat und Hilfe für Eltern. Auflage: 1. Bern: Huber, Bern; 2008. 10. Lo Russo L, Campisi G, Di Fede O, Di Liberto C, Panzarella V, Lo Muzio L. Oral manifestations of eating disorders: a critical review. Oral Dis. September 2008;14(6):479–84. 11. Emodi-Perlman A, Eli I, Friedmann-Rubin P, Goldsmith C, Reiter S, Winocur E. Bruxism, oral parafunctions, anamnestic and clinical findings of temporomandibular disorders in children. J Oral Rehabil 2012 Feb 39 2. 2012; 12. Bigenzahn W, Fischmann L, Hahn V, Hammerle E, Krüger M, Lleras B, u. a. Orofaziale Dysfunktionen im Kindesalter. 2. Auflage. Thieme; 2003. 106 p. 13. Meilinger M. Untersuchung ausgewählter Aspekte myofunktioneller Störungen im Vorschulalter. Herbert Utz Verlag; 1999. 236 p. Anhang - 1 - Literaturverzeichnis Heike Münch 14. Böhme G. Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen: Band 2: Therapie. Auflage: 4. München: Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; 2006. 488 p. 15. Clausnitzer V. Orofaziale Muskelfunktionstherapie ( OMF): Ein myofunktionelles Übungsbuch. Verlag Modernes Lernen; 2004. 206 p. 16. Schöler H, Welling A, Borchert J, Goetze H. Sonderpädagogik der Sprache. Hogrefe Verlag; 2007. 1213 p. 17. 124_Bewegen und Sprechen_Mathys-Suter.pdf [Internet]. 2007 [zitiert 29. Oktober 2014]. Verfügbar unter: http://www.logopaedieschweiz.ch/media/bulletin_archiv/124_Bewegen%20un d%20Sprechen_Mathys-Suter.pdf 18. Zinke-Wolter P. Spüren - Bewegen - Lernen: Handbuch der mehrdimensionalen Förderung bei kindlichen Entwicklungsstörungen. Auflage: 6., Aufl. Dortmund: borgmann publishing; 2005. 304 p. 19. Sadler JLTW. Medizinische Embryologie: Die normale menschliche Entwicklung und ihre Fehlbildungen. Auflage: 11. vollständig überarbeitete. Stuttgart u.a.: Thieme; 2008. 536 p. 20. Furtenbach M, Specht-Moser B, Adamer I. Myofunktionelle Therapie KOMPAKT I: Prävention: Ein Denk- und Arbeitsbuch. Wien: Praesens Verlag; 2012. 21. Morales RC. Die Orofaziale Regulationstherapie. München: Richard Pflaum Vlg GmbH; 1998. 22. Horn H, Kühnast K, Axmann-Krcmar D, Göz G. Influence of Orofacial Dysfunctions on Spatial and Temporal Dimensions of Swallowing Movements. J Orofac Orthop Fortschritte Kieferorthopädie [Internet]. September 2004 [zitiert 22. Oktober 2014];65(5). Verfügbar unter: http://han.medunigraz.at/han/8458/link.springer.com/article/10.1007/s00056004-0315-1 23. Laube W. Der Muskeltonus. Sprache - Stimme - Gehör. 2014;(3/2014):107– 13. 24. Piekartz H von, Aufdemkampe G, Biedermann H, Bryden L. Kraniofaziale Dysfunktionen und Schmerzen: Untersuchung - Beurteilung - Management. Stuttgart; New York: Thieme; 2001. 247 p. 25. Ambrosio AR, Trevilatto PC, Sakima T, Ignácio SA, Shimizu RH. Correlation between morphology and function of the upper lip: a longitudinal evaluation. Eur J Orthod. 1. Juni 2009;31(3):306–13. 26. Bahnemann F. Mundatmung als Krankheitsfaktor: Dritter Beitrag über Ursachen, Symptome, Folgen und therapeutische Konsequenzen eines funktionelAnhang - 2 - Literaturverzeichnis Heike Münch len Syndroms der Gesamtpersönlichkeit. Fortschritte Kieferorthopädie. Juli 1979;40(4):321–44. 27. Thallinger E. Stimmhygiene. Power Point Präsentation gehalten auf der; 2012. 28. Hammer SS. Stimmtherapie mit Erwachsenen: Was Stimmtherapeuten wissen sollten. Auflage: 2. Aufl. Heidelberg: Springer; 2004. 290 p. 29. Smits R, Marres H, de Jong F. The Relation of Vocal Fold Lesions and Voice Quality to Voice Handicap and Psychosomatic Well-Being. J Voice. Juli 2012;26(4):466–70. 30. Braun O. Sprachstörungen bei Kindern und Jugendlichen: Diagnostik - Therapie - Förderung. W. Kohlhammer Verlag; 2005. 378 p. 31. Bergauer UG, Janknecht S. Praxis der Stimmtherapie: Logopädische Diagnostik, Behandlungsvorschläge und Übungsmaterialien. Auflage: 3. Aufl. 2011. Berlin; Heidelberg: Springer; 2010. 250 p. 32. Schneider-Stickler B, Bigenzahn W. Stimmdiagnostik: Ein Leitfaden für die Praxis: Ein Leitfaden Fur Die Praxis. Auflage: 2007. Wien u.a.: Springer; 2007. 304 p. 33. Hahn V, Schneider C, Hahn H. Schauplatz Mund. Das orofaziale System als sensomotorische Einheit. München: Eigenverlag: Arbeitskreis für Myofunktionelle Therapie e.V. Gesellschaft für orofaziale Dyskinesien; 1999. 34. Beushausen U. Testhandbuch Sprache: Diagnostikverfahren in Logopädie und Sprachtherapie. Auflage: 1. Bern: Huber, Bern; 2007. 35. Friedrich G, Bigenzahn W, Zorowka P. Phoniatrie und Pädaudiologie: Einführung in die medizinischen, psychologischen und linguistischen Grundlagen von Stimme, Sprache und Gehör. Auflage: 5., überarb. Aufl. Bern: Verlag Hans Huber; 2013. 36. Gedrange T, Harzer W. Muscle Influence on Postnatal Craniofacial Development and Diagnostics. J Orofac Orthop Fortschritte Kieferorthop�die. November 2004;65(6):451–66. 37. Moschik C. Influence of orofacialmyology therapy on upper intercanine distance. [Graz]: Medizinische Universität Graz; 2013. 38. Yata R, Motegi E, Ueda K, Torikai T, Harazaki M, Isshiki Y. A lip seal study of Japanese children with malocclusion. Bull Tokyo Dent Coll. Mai 2001;42(2):73–8. 39. Böhme G. Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen, Bd.1: Klinik. Auflage: 4. München: Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; 2003. 490 p. Anhang - 3 - Literaturverzeichnis Heike Münch 40. Garliner D. Myofunktionelle Therapie in der Praxis. Karl F. Haug Fachbuchverlag; 1989. 41. Fischer-Voosholz M, Spenthof U. Orofaziale Muskelfunktionsstörungen KlinikDiagnostik-ganzheitliche Therapie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2002. 179 p. 42. Kittel A. Myofunktionelle Therapie. Auflage: 9., überarbeitete Auflage. Idstein: Schulz-Kirchner; 2014. 168 p. 43. Garliner PD. The importance of oro-facial muscle function and dysfunction in the treatment of various occlusal problems. Fortschritte Kieferorthopädie. 1. Mai 1986;47(3):215–20. 44. Hahn V. Myofunktionelle Therapie. München: Profil Verlag GmbH München; 1988. 45. Crickmay MC. Sprachtherapie bei Kindern mit zerebralen Bewegungsstörungen auf der Grundlage der Behandlung nach Bobath. Auflage: 7., Aufl. Berlin: Spiess, V; 2001. 156 p. 46. Hugger A, Türp JC, Kerschbaum T. Curriculum Orale Physiologie. Auflage: 1., Auflage. Berlin: Quintessenz Verlag; 2006. 408 p. 47. Peyron M-A, Mishellany A, Woda A. Particle Size Distribution of Food Boluses after Mastication of Six Natural Foods. J Dent Res. 1. Juli 2004;83(7):578– 82. 48. Woda A, Mishellany A, Peyron M-A. The regulation of masticatory function and food bolus formation. J Oral Rehabil. November 2006;33(11):840–9. 49. R.McNeill A. News of chews: the optimization of mastication. NATURE. 1998;Vol391:329. 50. Ertekin C, Aydogdu I. Neurophysiologie of swallowing. Clinical Neurophysiology. 2003;(114):2226–44. 51. Meilinger M. Untersuchung ausgewählter Aspekte myofunktioneller Störungen im Vorschulalter. Herbert Utz Verlag; 1999. 236 p. 52. Dahan JS, Lelong O, Celant S, Leysen V. Oral perception in tongue thrust and other oral habits. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Oktober 2000;118(4):385–91. 53. Dahan JS, Lelong O, Celant S, Leysen V. Oral percepton in tongue thrust and other oral habits. am J Orthod Dentofacial Orthop. 2000;118(October):385– 91. Anhang - 4 - Literaturverzeichnis Heike Münch 54. Premkumar S, Avathvadi Venkatesan S, Rangachari S. Altered oral sensory perception in tongue thrusters with an anterior open bite. Eur J Orthod. 1. April 2011;33(2):139–42. 55. Ingervall B, Schmoker R. Effect of surgical reduction of the tongue on oral stereognosis, oral motor ability, and the rest position of the tongue and mandible. Am J Orthod Dentofacial Orthop. Januar 1990;97(1):58–65. 56. Böhme G. Methoden zur Untersuchung der Sprache, des Spre-chens und der Stimme. Stuttgart, New York: Fischer; 1978. 57. Davaris N, Voigt-Zimmermann S, Arens C. Riech- und Schmeckstörungen. Laryngo-Rhino-Otol. April 2012;91(04):255–70. 58. Chandrashekar J, Hoon MA, Ryba NJP, Zuker CS. The receptors and cells for mammalian taste. Nature. 16. November 2006;444(7117):288–94. 59. Hummel T, Landis BN, Hüttenbrink K-B. Störungen des Riechens und Schmeckens. Laryngo-Rhino-Otol. März 2011;90(S 01):S44–55. 60. Siegmüller J, Bartels H, Brendel B, Giel B, Glück CW, Hammer S, u. a. Leitfaden Sprache Sprechen Stimme Schlucken. München: Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH; 2006. 496 p. 61. Angle EH. Treatment of malocclusion of teeth. 1907; 62. Korbmacher H, Eggers-Stroeder G, Koch L, Kahl-Nieke B. Correlations between Anomalies of the Dentition and Pathologies of the Locomotor System?a Literature Review. J Orofac Orthop Kieferorthop�die. 1. Mai 2004;65(3):190–203. 63. Stahl F, Grabowski R, Gaebel M, Kundt G. Relationship between Occlusal Findings and Orofacial Myofunctional Status in Primary and Mixed Dentition: Part II: Prevalence of Orofacial Dysfunctions. J Orofac Orthop Fortschritte Kieferorthopädie. März 2007;68(2):74–90. 64. Grabowski R, Kundt G, Stahl F. Interrelation between Occlusal Findings and Orofacial Myofunctional Status in Primary and Mixed Dentition: Part III: Interrelation between Malocclusions and Orofacial Dysfunctions. J Orofac Orthop Fortschritte Kieferorthopädie. November 2007;68(6):462–76. 65. Hanson ML, Mason RM. Orofacial Myology: International Perspectives. Charles C Thomas Publisher; 2003. 489 p. 66. Mehnert J, Landau H, Mußler A, Reinicke J, Müller-Hartwich R, Orawa H, u. a. Comparison between Logopedic and MRI Findings in Evaluating Tongue Function. J Orofac Orthop Fortschritte Kieferorthopädie. November 2009;70(6):455–67. Anhang - 5 - Literaturverzeichnis Heike Münch 67. Springer L, Schrey-Dern D, Bigenzahn W. Orofaziale Dysfunktionen im Kindesalter: Grundlagen, Klinik, Ätiologie, Diagnostik und Therapie. Auflage: 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart u.a.: Thieme; 2003. 68. Thiel MM, Fischer-Voosholz M, Spenthof U, Eisberg K. Orofaziale Muskelfunktionsstörungen: Klinik - Diagnostik - Ganzheitliche Therapie. Berlin u.a.: Springer; 2002. 200 p. 69. Gerlinghoff M, Backmund H. Essstörungen. Jugendmedizin [Internet]. Springer Berlin Heidelberg; 2006 [zitiert 11. Dezember 2014]. S. 219–29. Verfügbar unter: http://link.springer.com/chapter/10.1007/3-540-29718-9_29 70. Pauli D. Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und andere Essstörungen im Kindes- und Jugendalter. Rev Artic. 2013;59–69. 71. Herpertz-Dahlmann B. Adolescent Eating Disorders: Update on Definitions, Symptomatology, Epidemiology, and Comorbidity. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. Januar 2015;24(1):177–96. 72. Kella J. Zerbrich mich nicht: autobiografischer Roman. Auflage: 3. Norderstedt: Books on Demand; 2013. 164 p. 73. Anderson LH. Wintermädchen. Auflage: 3. Ravensburg: Ravensburger Buchverlag; 2012. 368 p. 74. Frey J. Luft zum Frühstück. Bindlach: Loewe; 2009. 75. Blobel B. Jeansgröße 0. Auflage: 1., Aufl. Würzburg: Arena; 2009. 256 p. 76. Stewart M. Essen? Nein, danke! Auflage: 12. Ravensburg: Ravensburger Buchverlag; 1998. 160 p. 77. Biermann B. Engel haben keinen Hunger: Katrin L.: Die Geschichte einer Magersucht. Auflage: 6. Weinheim; Basel: Beltz & Gelberg; 2013. 272 p. 78. Fehér C. Dann bin ich eben weg: Geschichte einer Magersucht. München: cbt; 2005. 192 p. 79. Hornbacher M. Alice im Hungerland: Leben mit Bulimie und Magersucht. Eine Autobiographie. Berlin: Ullstein Taschenbuch; 2010. 496 p. 80. Gerlinghoff M, Backmund H. Essen will gelernt sein: Ess-Störungen erkennen und behandeln. Weinheim; Basel: Beltz; 2000. 208 p. 81. Jahoda R. Psychogene Essstörungen. Donauuniversität Krems; 2014. 82. Steinglass J, Foerde K, Kostro K, Shohamy D, Walsh BT. Restrictive food intake as a choice-A paradigm for study: Restrictive Food Intake as a Choice. Int J Eat Disord. Januar 2015;48(1):59–66. Anhang - 6 - Literaturverzeichnis Heike Münch 83. Holtkamp K, Herpertz-Dahlmann B. Anorexia und Bulimia nervosa im Kindesund Jugendalter (10.01.2005) [Internet]. 2005 [zitiert 11. Dezember 2014]. Verfügbar unter: http://www.aerzteblatt.de/archiv/44902/ZertifizierteMedizinische-Fortbildung-Anorexia-und-Bulimia-nervosa-im-Kindes-undJugendalter 84. Internationale statistische Klassifikation der Krank Internationale statistische Klassifikation der Krank- heiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision – BMG - Version 20 14 [Internet]. Bundesministerium für Gesundheit, Wien; 2014 [zitiert 11. Dezember 2014]. Verfügbar unter: http://www.bmg.gv.at/cms/home/attachments/8/6/4/CH1166/CMS1128332460 003/icd-10_bmg_2014_-_systematisches_verzeichnis.pdf 85. Duran von Arx J. Functional diagnosis. Vortrag gehalten auf der; 2013; Graz. 86. Slavicek G, Soykher M, Gruber H, Siegl P, Oxtoby M. A novel standard food model to analyze the individual paramters of human mastication. iJsom. 2009;(Volume 2/Issue 4/2009). 87. Kucharska‐Pietura K, Nikolaou V, Masiak M, Treasure J. The recognition of emotion in the faces and voice of anorexia nervosa. Int J Eat Disord. 1. Januar 2004;35(1):42–7. 88. Pfaller K. Mastikationsstudie. Donauuniversität Krems; 2010. 89. Slavicek G. Human mastication. Int J Stomatol Occlusion Med. 30. Januar 2010;3(1):2941. 90. Nakai Y, Kinoshita F, Koh T, Tsujii S, Tsukada T. Taste function in patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Int J Eat Disord. 1. März 1987;6(2):257–65. 91. Jirik‐Babb P, Katz JL. Impairment of taste perception in anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord. 1. Mai 1988;7(3):353–60. 92. Casper RC, Kirschner B, Sandstead HH, Jacob RA, Davis JM. An evaluation of trace metals, vitamins, and taste function in anorexia nervosa. Am J Clin Nutr. 8. Januar 1980;33(8):1801–8. 93. Seemann J, Kundt G, Stahl de Castrillon F. Relationship between occlusal findings and orofacial myofunctional status in primary and mixed dentition: Part IV: Interrelation between space conditions and orofacial dysfunctions. J Orofac Orthop Fortschritte Kieferorthopädie. Februar 2011;72(1):21–32. 94. Voß E. Zahngesundheit, Gebissentwicklung und myofunktioneller Status bei Kindern eines Sprachheilpädagogischen Förderzentrums [Dissertation]. [Rostock]: Medizinische Fakultär der Universität Rostock; 2007. Anhang - 7 - Literaturverzeichnis Heike Münch 95. Premkumar S, Avathvadi Venkatesan S, Rangachari S. Altered oral sensory perception in tongue thrusters with an anterior open bite. Eur J Orthod. 1. April 2011;33(2):139–42. 96. Van Lierde K, Luyten A, D’haeseleer E, Van Maele G, Becue L, Fonteyne E, u. a. Articulation and oromyofunctional behavior in children seeking orthodontic treatment. Oral Dis. Januar 2015;n/a – n/a. 97. Mendell DA, Logemann JA. Bulimia and swallowing: Cause for concern. Int J Eat Disord. 1. November 2001;30(3):252–8. 98. Holmes SRM, Gudridge TA, Gaudiani JL, Mehler PS. Dysphagia in severe anorexia nervosa: A case report: Dysphagia in Severe Anorexia Nervosa. Int J Eat Disord. April 2012;45(3):463–6. 99. Romanos GE, Javed F, Romanos EB, Williams RC. Oro-facial manifestations in patients with eating disorders. Appetite. Oktober 2012;59(2):499–504. 100. Dalaya MV. A Study of Oral Stereognostic Proficiency in Dentulous and Edentulous Persons. J Clin Diagn Res [Internet]. 2014 [zitiert 30. Dezember 2014]; Verfügbar unter: http://han.medunigraz.at/han/pubmed/www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PM C4080084/ 101. Egger J. Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Psychologische Medizin. 2005;2(16):3–12. Anhang - 8 - Anhang Heike Münch 15. Anhang 15.1 Der Anamnesebogen Name Code Geb. Datum Alter in Monaten Gruppe K (OFD) P (AN) OFD: orofaziale Dysfunktionen AN: Anorexia Nervosa Anamnesebogen : Fragen an die PatientIn 1. Erhebung relevanter Daten Ernährungsgewohnheiten auffällig? nein ja, seit.................................... Anm............................................ Sonde: nein ja, seit................................... Sonde gehabt: nein ja BMI zum Zeitpunkt der Untersuchung: ......................................................................... bevorzugte Geschmacksrichtung: süß pikant keine bevorzugte Konsistenz: flüssig breiig cross fest keine Bruxismus: nein ja Kieferorthopädische Behandlung: nein aktuell Myofunktionelle Therapie nein angeraten aktuell beendet geplant .................. gehabt Anmerkung.: ...................................................... Operationen: nein ja Tonsillectomie Adenotomie 2. Allgemeine Fragen zur Ernährung Bist du/Sind Sie heikel? nein ja Anmerkung.: ...................................................... Ist die Einnahme von Mahlzeiten in der Familie geregelt (z. B. immer an einem bestimmten Platz, zu bestimmter Zeit) nein ja immer häufig Wurden/werden Mahlzeiten für die ProbandIn zubereitet? selten nie Anhang - 9 - Anhang Heike Münch Welchen Stellenwert hat gemeinsames Einnehmen von Mahlzeiten im Kreis der Familie für die ProbandIn: hoch mittel unwichtig Was wurde heute zum Frühstück gegessen .................................................................................................................................. Was wurde gestern zu Mittag gegessen ........................................................................................................................................ Was wurde gestern zu Abend gegessen ........................................................................................................................................ Was wurde gestern zwischendurch gegessen................................................................................................................................ 3. Erheben der Nahrungsmittelauswahl während der vergangenen 3 Wochen: Nahrungsmitteln, die gegessen wurden, bitte unterstreichen! Wasser, Tee, Saft, Kaffee, Milch, Kakao, Joghurt, Pudding, Trinkjoghurt, Apfelmus, Banane, Weintrauben, Apfel (ganz), Apfelstücke, Birne (ganz), Birnenstücke, Karotte (ganz), Karottenstücke, Paprika, Tomate, Semmel, Cornflakes eingeweicht in Milch, Müsli in Joghurt weiß, Buttermilch, Kuchen, Toast, Bauernbrot, Nüsse, Speck, weiches Ei, Wurst, Streichwurst, Emmentaler Käse, Mischbrot, Marmelade, Topfen, Butter, Striezel Nudelsuppe, Cremesuppe, Suppe mit Gemüsestückchen, Fleischlaibchen, Lasagne, Kartoffeln, Spaghetti, Hühnchen mit Knochen, Hühnerbrust, Pommes Frites, Schnitzel, Apfelstrudel, Kartoffelpüree, Spinat, Fisch, Spiegelei, Steak, Mischgemüse, Fischstäbchen, Kartoffelstrudel, Palatschinken, Reisauflauf, Reis, grüner Salat, Schweinsbraten mit Kruste, Topfenknödel, Ripperl, Röstkartoffel Auswertung: Wasser (N/1), Tee (N/1), Saft (S/1), Kaffee (N/1), Milch (S/1), Kakao (S/1), Joghurt weiß, gerührt (P/2), Joghurt weiß, stichfest, Pudding (S/3), Trinkjoghurt (S/2), Apfelmus (S/2),, Banane (S/3), Weintrauben mit Kernen (S/4), Apfel (ganz) (S/4/A), Apfelstücke (S/4), Birne (ganz) (S/4/A), Birnenstücke (S/4), Karotte (ganz)(P/4/A), Karottenstücke (P/4), Paprika (P/4), Tomate (P/3), Semmel (N/4), Cornflakes eingeweicht mit Milch (S/3), Müsli eingeweicht mit Joghurt (S/3), Buttermilch (P/2), Kuchen (S/3), Toast (getoastet) (N/4/A), Bauernbrot (N/4/A), Nüsse (N/4), Speck (P/4), weiches Ei (P/2), Wurst (P/3), Emmentaler Käse (P/3), Mischbrot (N/4), Marmelade (S/2), Topfen(P/3), Butter (N/3), Striezel (S/3) Klare Suppe (P/1), Cremesuppe (P/2), Suppe mit Gemüsestückchen (P/3), Fleischlaibchen (P/3), Lasagne (P/3), Kartoffeln (P/4), Spaghetti (P 3), Hühnchen mit Knochen (P/4/A), Hühnerbrust (P/4), Pommes Frites (P/4), Schnitzel (P/4), Apfelstrudel (S/3), Kartoffelpüree (P/3), Palatschinke (S/3), Spinat (P/2), Fisch (P/3), Spiegelei (P/4), Steak (P/4), Mischgemüse (P/3), Fischstäbchen (P/3), Kartoffelstrudel (P/3), Reisauflauf (S/3) Reis (P/3), grüner Salat (P/3), Schweinsbraten mit Kruste (P/4), Topfenknödel (S/3), Ripperl (P/4/A), Röstkartoffel (P/4) Tabelle 15: Anamnesebogen Quelle: eigene Darstellung Anhang - 10 - Anhang Heike Münch 8 Grundkategorien mit Abkürzungen: N: Neutral S: Süß P: Pikant A: Abbeißpflichtig 1: flüssige Konsistenz 2: honigartige Konsistenz 3: weiche Konsistenz 4: feste Konsistenz 14 kombinierte Kategorien: N/1: Wasser S/1: Saft, Milch, Kakao P/1: Tee, Kaffee, klare Suppe S/2: Trinkjoghurt, Apfelmus, Marmelade P/2: Joghurt weiß (gerührt), Buttermilch, Cremesuppe, Spinat, Pudding, weiches Ei N/3: Butter S/3: Banane, Cornflakes m. Milch, Apfelstrudel, Palatschinke, Reisauflauf, Topfenknödel, Striezel P/3: Emmentaler, Wurst, Topfen, Suppe mit Gemüsestückchen, Fleischlaibchen, Lasagne, Kartoffel, Spaghetti, Kartoffelpüree, Fisch, Spiegelei, Mischgemüse, Fischstäbchen, Kartoffelstrudel, grüner Salat, Reis, Röstkartoffel N/4: Semmel, Nüsse, Mischbrot S/4: Weintrauben mit Kernen, Apfelstücke, Birnenstücke, P/4: Karottenstücke, Paprika, Tomate, Speck, Hühnerbrust, Pommes Frites, Schnitzel, Steak, Schweinsbraten mit Kruste N/4/A: Bauernbrot, Toast getoastet S/4/A: Apfel ganz, Birne ganz P/4/A: Karotte ganz, Hühnchen mit Knochen, Ripperl Anhang - 11 - Anhang 15.2 Heike Münch Untersuchungsmaterial auffällig unauffällig Beurteilungskriterien und Anweisungen ☐ ☐ auffällig: Veränderung der MSSL, HBR 2-3 (Text: Der Nordwind und die Sonne) ☐ ☐ auffällig: ist eine THD <= 10 sec.: "atmen Sie ein und sprechen Sie dann so lange als möglich ein "i" ☐ ☐ auffällig: jede Abweichungen von korrekter Artikulation ☐ ☐ auffällig: add, int, lat (zuordnen) andere auch als auff. Beurteilen ☐ ☐ auffällig: Protraktion der Schultern; Aufrichtung des Oberkörpers nach Aufforderung nur kurz möglich, starre, rigide Aufrichtung ☐ ☐ auffällig: Kopfkippung nach re oder links, Reklinierte Kopfhaltung Beobachtung während der gesamten Untersuchung ☐ ☐ a uffä l l i g: offene Mundha l tung, Munda tmung, Mund-Na s ea tmung Block 2: Ruhelagen/Gesicht auffällig unauffällig Proband sitzt aufrecht, Kopf- und Körperposition beachtend, Zähne und Lippen locker geschlossen; Blick- bzw. Tastdiagnostik RUHELAGEN a u ☐ ☐ auffällig: wenn eine Ruhelage nicht korrekt ist li ☐ ☐ ☐ Tastbefund: unauffällig = physiologisch inaktiv re / li; Tastbefund: auffällig = unphysiologisch aktiv re/li re ☐ li ☐ ☐ ☐ Tastbefund: unauffällig = physiologisch inaktiv re / li; Tastbefund: auffällig = unphysiologisch aktiv re/li 12B M. mentalis ☐ ☐ Blickdiagnostik ev. Tastbefund, wenn unklares Ergebnis: unauffällig = inaktiv; auffällig = aktiv "Nadelkissenkinn" 14B M. occipitofrontalis (venter.fr.) ☐ ☐ Tastbefund und Blickdiagnostik: auffällig: Stirn hyper- oder hypoton ☐ ☐ auffällig: interdental, addental - Beobachtung mit der Rückmeldung d Prob. Abgleichen - Rückmeldung fließt in die Beurteilung ein ☐ ☐ auffällig: geöffnete Lippen(Blickdiagnostik - gesamte Untersuchung einbeziehen) a u 16B Gesicht insgesamt ☐ ☐ auffällig, wenn ein Parameter als "auffällig" gekennzeichnet wurde 17B Lippen ☐ ☐ auffällig: wulstig, trocken, rissig, Rhaghaden 18B Augenlider ☐ ☐ auffällig: lymphgefüllte Augenlider, "müde Augen" 19B Nase ☐ ☐ auffällig: prop. Zum Gesicht kleine Nase; schlitzförmige, schmale Nasenlöcher 20B Nasolab. Falte ☐ ☐ auffällig: keine Falte sichtbar, flaches Mittelgesicht 21B Wangen ☐ ☐ auffällig: Saugpölster 22B Kinn ☐ ☐ auffällig: Bei Einnehmen der Lippenruhepostition wird ein Nadelkissenkinn als Zeichen eines zu stark angespannten M. mentalis sichtbar auffällig unauffällig Das Beobachtungssetting Block 1: Allgemeine Beobachtungen 1B H☐ B☐ R☐ 2B Stimme 3B Tonhaltedauer THD: sec. 4B Artikulation 5B Lautbildung 6B add ☐ int ☐ lat ☐ Körperhaltung er st nach d er D ur chf ühr ung d er g esamt en T est ung b eur t eilen hypo ☐ hyper ☐ erst nach der Durchführung 7B Kopfhaltung der gesamten Testung beurteilen erst nach der Durchführung der 8B Atmung gesamten Testung beurteilen M ☐ N ☐ MN ☐ 9B Ruhelagen insgesamt re ☐ 10B M. masseter 11B M. temporalis 14B Zunge add ☐ int ☐ 15B Lippen GESICHT/morphologisch Block 3: intraorale Beurteilung 23B intraoral insgesamt auffällig, wenn Parameter "Zunge" oder "Gaumen" oder "KK" auffällig 24B Zunge 25B Gaumen 26B Kieferklasse/Okklusion I ☐ II ☐ II/1 ☐ II/2 ☐ III ☐ off. Biss ☐ 27B Karies ☐ ☐ auffällig: Bißeindrücke an den Zungenrändern, Medianfurche kaum sichtbar ☐ ☐ auffällig: ausgeprägte Rugae, hoher, schmaler Gaumen ☐ ☐ auffällig: alle außer I, Befund von Zuweisung KFO übernehmen, sonst auff/unauff. ☐ ☐ entfällt in der Auswertung "intraoral insgesamt" - nur zur Beobachtung Tabelle 16: Beobachtungssetting OFD_01 Quelle: eigene Darstellung Anhang - 12 - Anhang Heike Münch Mundfunktionen unauffällig auffällig Die Funktionsprüfung: Beurteilungskriterien und Anweisungen LIPPEN/WANGEN a u Lippenbewegungen insg. ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Messung 1........g; Messung 2.........g; Messung 3........g m. Lippenwaage 5 Wiederholungen; auffällig: inkorrekte Ausführung, Suchbewegungen, Mitbewegungen detto ☐ ☐ Messung 1........g; Messung 2.........g; Messung 3........g *bei Bedarf wiederholen ☐ ☐ Überprüfung mittels Lippentrainer bei geschl. Kiefer;Lippen müssen gegen Widerstand geschlossen werden. WH bis zur 2. Mitbewegung werden gezählt - nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung ☐ ☐ Messung 1........g; Messung 2.........g; Messung 3........g *bei Bedarf wiederholen ☐ ☐ Überprüfung mittels Wangentrainer bei geschl. Kiefer; Lippen müssen gegen Widerstand gespitzt werden. WH bis zur 2. Mitbewegung - werden gezählt nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung a u ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig ☐ ☐ Überprüfung mittels Zungentrainer; Zunge muss gegen Widerstand in Richtung harter Gaumen bewegt werden.WHbis zur 2. Mitbewegung - nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung Ansaugen der ges. 17F Zungenfläche in den OK ☐ ☐ 5 Wiederholungen; auffällig: inkorrekte Ausführung, Suchbewegungen, Mitbewegungen anges. Zunge vom Gaumen 18F lösen (Schnalzen) ☐ ☐ detto Zungenspitze berührt 19F Lippenrot Oberlippe ☐ ☐ detto Zungenspitze berührt 20F Lippenrot Unterlippe ☐ ☐ detto Zungenspitze entlang 21F Gaumennaht ventral-dorsal ☐ ☐ detto ☐ ☐ Der Spatel wirdgegen Widerstand m. der Zunge nach lat. re und li sowie nach cranial und caudal gedrückt; auffällig: eine Richtung kann nicht ausgeführt werden. Auffällig: Zunge "knickt" ab, tonusbedingte Schwierigk. ☐ ☐ Überprüfung mittels Zungentrainer; WH werden gezählt bis zur 2. Mitbewegung (egal welche) - nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung *nur bei Bedarf wiederholen 1F 2F Lippenkraft I 3F Lippen geschl. spitz - breit 4F Lippen offen spitz - breit 5F OL über UL 6F UL über OL 7F u.SZ berühren OL 8F o.SZ berühren UL 9F re Mundwinkel ansp . 10F li Mundwinkel ansp . 11F Lippenkraft II* Lippenbewegung Anz. WH....... 12F 13F Lippenkraft III* Wangenkraft Anz. WH....... 14F ZUNGE Zungenbewegungen 15F insg. Zungenkraft I Anz. WH....... 16F Widerstandsprüfung 22F Zungenkraft II* Anz. WH....... 23F KIEFER detto detto detto detto detto detto Kieferöffnung 3 x hintereinander prüfen 24F Kieferbewegungen ings . ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig 25F M.masseter ☐ ☐ Tasten am Muskelansatz UK-Rand bei geschl. Mund; auffällig: Druckschmerz 26F M.temporalis ☐ ☐ Tasten am Muskelansatz unter dem Jochbeinbogen bei weit geöffnetem Mund; auffällig: Druckschmerz 27F Kieferöffnung ☐ ☐ auffällig: weniger als 3 Finger hochgestellt 28F max. Kieferöffnung ☐ ☐ Tastbefund am Kiefergelenk: auffällig: nicht synchrone Kieferöffnung, Kieferöffnung über Kopfkippung nach dorsal; Knacken(?) Vorschieben UK bei max.Kieferöffnung ☐ ☐ auffällig: Vorschieben des UK 29F Anhang - 13 - unauffällig Heike Münch auffällig Anhang LIPPEN/WANGEN a u Lippenbewegungen insg. ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Messung 1........g; Messung 2.........g; Messung 3........g m. Lippenwaage 5 Wiederholungen; auffällig: inkorrekte Ausführung, Suchbewegungen, Mitbewegungen detto ☐ ☐ Messung 1........g; Messung 2.........g; Messung 3........g *bei Bedarf wiederholen ☐ ☐ Überprüfung mittels Lippentrainer bei geschl. Kiefer;Lippen müssen gegen Widerstand geschlossen werden. WH bis zur 2. Mitbewegung werden gezählt - nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung ☐ ☐ Messung 1........g; Messung 2.........g; Messung 3........g *bei Bedarf wiederholen ☐ ☐ Überprüfung mittels Wangentrainer bei geschl. Kiefer; Lippen müssen gegen Widerstand gespitzt werden. WH bis zur 2. Mitbewegung - werden gezählt nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung a u ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig ☐ ☐ Überprüfung mittels Zungentrainer; Zunge muss gegen Widerstand in Richtung harter Gaumen bewegt werden.WHbis zur 2. Mitbewegung - nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung Ansaugen der ges. 17F Zungenfläche in den OK ☐ ☐ 5 Wiederholungen; auffällig: inkorrekte Ausführung, Suchbewegungen, Mitbewegungen anges. Zunge vom Gaumen 18F lösen (Schnalzen) ☐ ☐ detto Zungenspitze berührt 19F Lippenrot Oberlippe ☐ ☐ detto Zungenspitze berührt 20F Lippenrot Unterlippe ☐ ☐ detto Zungenspitze entlang 21F Gaumennaht ventral-dorsal ☐ ☐ detto ☐ ☐ Der Spatel wirdgegen Widerstand m. der Zunge nach lat. re und li sowie nach cranial und caudal gedrückt; auffällig: eine Richtung kann nicht ausgeführt werden. Auffällig: Zunge "knickt" ab, tonusbedingte Schwierigk. ☐ ☐ Überprüfung mittels Zungentrainer; WH werden gezählt bis zur 2. Mitbewegung (egal welche) - nach 20 unauffälligen Bewegungen endet die Überprüfung *nur bei Bedarf wiederholen Mundfunktionen 1F 2F Lippenkraft I 3F Lippen geschl. spitz - breit 4F Lippen offen spitz - breit 5F OL über UL 6F UL über OL 7F u.SZ berühren OL 8F o.SZ berühren UL 9F re Mundwinkel ansp . 10F li Mundwinkel ansp . 11F Lippenkraft II* Lippenbewegung Anz. WH....... 12F 13F Lippenkraft III* Wangenkraft Anz. WH....... 14F ZUNGE Zungenbewegungen 15F insg. Zungenkraft I Anz. WH....... 16F Widerstandsprüfung 22F Zungenkraft II* Anz. WH....... 23F KIEFER Beurteilungskriterien und Anweisungen detto detto detto detto detto detto Kieferöffnung 3 x hintereinander prüfen 24F Kieferbewegungen ings . ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig 25F M.masseter ☐ ☐ Tasten am Muskelansatz UK-Rand bei geschl. Mund; auffällig: Druckschmerz 26F M.temporalis ☐ ☐ Tasten am Muskelansatz unter dem Jochbeinbogen bei weit geöffnetem Mund; auffällig: Druckschmerz 27F Kieferöffnung ☐ ☐ auffällig: weniger als 3 Finger hochgestellt 28F max. Kieferöffnung ☐ ☐ Tastbefund am Kiefergelenk: auffällig: nicht synchrone Kieferöffnung, Kieferöffnung über Kopfkippung nach dorsal; Knacken(?) Vorschieben UK bei max.Kieferöffnung ☐ ☐ auffällig: Vorschieben des UK 29F Anhang - 14 - Anhang Heike Münch a u 30F Kaufunktion insgesamt ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig 31F Kauaufgabe: Durchführung ☐ ☐ Bereitschaft zur Durchführung hart. KG (Ro) ☐ ☐ auffällig: keine deutlich erkennbaren Kaubewegungen mittl. KG (Ge) ☐ ☐ auffällig: keine deutlich erkennbaren Kaubewegungen weich. KG (Gr) ☐ ☐ auffällig: keine deutlich erkennbaren Kaubewegungen KAUEN 32F Kaufunktion 33F 34F 35F 36F 37F 38F 39F 40F hart. KG (Ro) Kaudauer: .......sec. mittl. KG (Ge) Kaudauer: .......sec. weich. KG (Gr) Kaudauer: .......sec. Wahlreihenfolge KG rot......gelb.....grün...... ☐ Kaugutkonsistenzerkennung ☐ Kaugutzerkleinerung rot=am härtesten; gelb= mittelhart; grün= weich hart:......Stücke; mittel:.....Stücke; weich:.....Stücke Homogenität ☐ ☐ "unauffällig" - wenn homogene Struktur des Kaumittels vorhanden Unterkieferacht n.li ☐ ☐ auffällig: Bewegung nicht möglich; Knacken Unterkieferacht n.re ☐ ☐ auffällig: Bewegung nicht möglich; Knacken Knacken des Kiefergel ☐ ☐ auffällig gilt ein regelmäßig beim Kauen auftretendes Knackgeräusch SCHLUCKEN a u Schluckmuster insgesamt ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig Wasser mittels Spritze in die Wangentasche re und li plazieren; auffällig: Herausrinnen des Wassers, laterales und/oder addentales und/oder interdentales Schluckmuster, kein isoliertes Schlucken möglich (Lippenpressen/Lippen geöffnet) ein ganzes Soletti wird gekaut und mit geöffneten Lippen geschluckt auffällig: Herauspressen des Kaugutes durch die Zahnzwischenräume, addentales und interdentales Schluckmuster, kein isoliertes Schlucken möglich (Lippenpressen/Lippen geöffnet) auffällig, wenn beobachtbar flüssig add ☐ int ☐ lat ☐ sonst ☐ ☐ ☐ fest add ☐ int ☐ lat ☐ sonst ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ auffällig, wenn beobachtbar 41F 42F 43F Kopfmitbewegungen 44F Schultermitbewegungen Tabelle 17: Funktionsprüfung aus OFD_01 Quelle: eigene Darstellung Anhang - 15 - Anhang Heike Münch Scheibe Gr 2 korrigiert ☐ ☐ Scheibe Gr 3 korrigiert ☐ ☐ Scheibe Gr 4 korrigiert ☐ ☐ Scheibe Gr 5 korrigiert ☐ ☐ Kuppel korrigiert ☐ ☐ Lampenschirm korrigiert ☐ ☐ Pyramide korrigiert ☐ ☐ Halbrund korrigiert ☐ ☐ Würfel korrigiert ☐ ☐ Zylinder korrigiert ☐ ☐ Hochhaus korrigiert ☐ ☐ Dreieck korrigiert ☐ ☐ Hochhaus Dubai korrigiert ☐ ☐ n .erkannt 5S 6S 7S 8S 9S 10S 11S 12S 13S 14S 15S 16S Karo korrigiert ☐ ☐ Blume korrigiert ☐ ☐ Gitter korrigiert ☐ ☐ Welle korrigiert ☐ ☐ Raute korrigiert ☐ ☐ Ball korrigiert ☐ ☐ Dreieck korrigiert ☐ ☐ Quadrat korrigiert ☐ ☐ Block 2: Dauer: intraorale Sensibilität 17S 18S 19S 20S 21S 22S 23S 24S Block 3: Dauer: intraorale Sensibilität Ball korrigiert ☐ ☐ 3 D - Ersatzrelief; Zeit; Reihenfolge bei Scheiben: 3/4/1/2/5 ☐ auffällig: nicht erkannt, gilt für alle Stereognoseformen Hochrelief - Ersatzrelief, Zeit ☐ auffällig, wenn eine Form nicht zugeordnet werden kann Tiefrelief - Ersatzrelief, Zeit n .erkannt korrigiert n .erkannt erkannt 4S ☐ Scheibe Gr 1 Block 1: Dauer: intraorale Sensibilität 2S ☐ erkannt Intraorale Sens. Insg. erkannt 1S unauffällig Block 1-4 intraorale Sensibilität auffällig Die Sensibilitäts- und Geschmacksprüfung: Anhang - 16 - ☐ ☐ Raute korrigiert ☐ ☐ Ball korrigiert ☐ ☐ Dreieck korrigiert ☐ ☐ Quadrat korrigiert ☐ ☐ Ball korrigiert ☐ ☐ Quadrat korrigiert ☐ ☐ Punkte korrigiert ☐ ☐ Raute korrigiert ☐ ☐ Dreieck korrigiert ☐ ☐ 22S Anhang 23S 24S 28S 29S 30S Block 4: labiale Sensibilität n.erkannt 27S Fadenprüfung - wird nicht durchgeführt!!! ☐ ☐ ☐ ☐ auffällig: wenn ein Parameter auffällig süß ☐ ☐ auffällig: Konz. III nicht erkannt sauer ☐ ☐ auffällig: Konz. III nicht erkannt salzig ☐ ☐ auffällig: Konz. III nicht erkannt bitter ☐ ☐ auffällig: Konz. II nicht erkannt Block 5: Dauer: Geschmacksprüfung Geschmacksbeurteilung 31S insgesamt 32S 33S 34S 35S Faden mit 7 Knöpfen entlang der locker geschlossenen Lippen ziehen unauffällig: alle Knöpfe werden erkannt n.erkannt 26S erkannt 25S erkannt Block 3: Dauer: intraorale Sensibilität Heike Münch Tiefrelief - Ersatzrelief, Zeit korrigiert n .erkannt 21S Welle erkannt 20S Tabelle 18: Sensibilitäts- und Geschmacksprüfung aus OFD_01 Quelle: eigene Darstellung Anhang - 17 - Anhang 15.3 Heike Münch Statistische Auswertungen Quelle aller nachfolgenden Tabellen: eigene Darstellung Group Statistics Alter Gruppe Alter N Mean Std. Error Mean Std. Deviation Orofaziale Dysfunktion 41 13,9131 2,38989 ,37324 Anorexia Nervosa 38 15,8931 1,77121 ,28733 Tabelle 19: Altersverteilung, Darstellung der Mittewerte Case Summaries Alter Gruppe N Median Orofaziale Dysfunktion 41 13,3611 Anorexia Nervosa 38 15,9931 Total 79 15,0083 Tabelle 20: Altersverteilung, Darstellung der Mediane Group Statistics Gruppe BMI N Mean Std. Error Mean Std. Deviation Orofaziale Dysfunktion 41 20,062 2,8078 ,4385 Anorexia Nervosa 38 15,558 1,9271 ,3126 Tabelle 21: Body Mass Index, Darstellung der Mittelwerte Gruppe * Kieferorthopädische Behandlung Crosstabulation % of Total Gruppe Total Orof aziale Dy sf unktion nein 9,8% 9,8% Kief erorthopädische Behandlung in bereits Behandlung in Planung stattgef unden 80,5% 4,9% 4,9% 80,5% 4,9% 4,9% Total 100,0% 100,0% Tabelle 22: Kieferorthopädische Behandlung bei OFD Gruppe * Myofunktionelle Therapi e Crosstabulation % of Total Gruppe Total Orof aziale Dy sf unktion nein 2,4% 2,4% My of unkt ionelle Therapie v om Arzt in empf ohlen Behandlung 78,0% 17,1% 78,0% 17,1% bereits stattgef unden 2,4% 2,4% Total 100,0% 100,0% Tabelle 23: Myofunktionelle Therapie bei OFD Anhang - 18 - Anhang Heike Münch Gruppe * Nahrungsmittelauswahl Crosstabulati on % of Total Gruppe Orof aziale Dy sf unktion Anorexia nerv osa Total Nahrungsmit telauswahl unauf f ällig auf f ällig 49,4% 2,5% 15,2% 32,9% 64,6% 35,4% Total 51,9% 48,1% 100,0% Tabelle 24: Häufigkeitsverteilung "Nahrungsmittelauswahl" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 34,802(b) 1 ,000 32,080 1 ,000 39,343 1 ,000 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,000 Linear-by-Linear Association 34,361 N of Valid Cases 79 1 ,000 ,000 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13,47. Tabelle 25: Chi-Quadrat-Test "Nahrungsmittelauswahl" Gruppe * 8B Atmung Crosstabulation % of Total Gruppe Total 8B Atmung unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 29,1% 22,8% Anorexia nerv osa 41,8% 6,3% 70,9% 29,1% Total 51,9% 48,1% 100,0% Tabelle 26: Häufigkeitsverteilung "Atmung" Anhang - 19 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Asymp. Sig. (2-sided) df 9,033(b) 1 ,003 7,604 1 ,006 9,481 1 ,002 Correc- Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,003 Linear-by-Linear Association 8,918 N of Valid Cases 79 1 ,003 ,003 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,06. Tabelle 27: Chi-Quadrat-Test "Atmung" % of Total F41 Schluckmuster flüssig unauffällig Gruppe Orofaziale Dysfunktion Anorexia Nervosa Total auffällig Total 3,8% 48,1% 51,9% 29,1% 19,0% 48,1% 32,9% 67,1% 100,0% Tabelle 28: Häufigkeitsverteilung „Schluckmuster flüssig“ Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2sided) df 25,288(b) 1 ,000 Continuity Correction(a) 22,936 1 ,000 Likelihood Ratio 27,654 1 ,000 Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Exact Sig. (2-sided) ,000 24,968 1 Exact Sig. (1-sided) ,000 ,000 79 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,51. Tabelle 29: Chi-Quadrat-Test "Schluckmuster flüssig" Gruppe * F42 Schluckmuster fest Crosstabulation % of Total F42 Schluckmuster fest unauffällig Gruppe Orofaziale Dysfunktion Anorexia Nervosa Total auffällig Total 3,8% 48,1% 51,9% 29,1% 19,0% 48,1% 32,9% 67,1% 100,0% Tabelle 30: Häufigkeitsverteilung "Schluckmuster fest" Anhang - 20 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2sided) df 25,288(b) 1 ,000 Continuity Correction(a) 22,936 1 ,000 Likelihood Ratio 27,654 1 ,000 Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,000 24,968 1 ,000 ,000 79 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,51. Tabelle 31: Chi-Quadrat-Test "Schluckmuster fest" Crosstab % of Total Sonde aktuell keine Sonde Sonde Total F35hw Kaugutzerkleinerung homogen "weich" nicht v orhanden v orhanden 38,0% 48,1% 1,3% 12,7% 39,2% 60,8% Total 86,1% 13,9% 100,0% Tabelle 32: Häufigkeitsverteilung Kaubewegungen bei „Kaugut weich“ bezüglich Sonde Chi-Square Tests Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by -Linear Association N of Valid Cases Value 4,872b 3,514 5,804 4,811 df 1 1 1 1 Asy mp. Sig. (2-sided) ,027 ,061 ,016 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,043 ,025 ,028 79 a. Computed only f or a 2x2 table b. 1 cells (25,0%) hav e expect ed count less than 5. The minimum expected count is 4,32. Tabelle 33: Chi-Quadrat Test „Kaubewegung bei „Kaugut weich“ bezüglich Sonde Anhang - 21 - Anhang Heike Münch Crosstab % of Total Group Statistics Gruppe N Mean Std. Deviation Std. Error Mean F32HD Kaudauer bei Kaugut "hart" Orofaziale Dysfunktion 41 51,63 25,499 3,982 Anorexia Nervosa 38 42,63 17,719 2,874 F32MD Kaudauer bei Kaugut "mittel" Orofaziale Dysfunktion 41 46,12 22,905 3,577 38 40,21 16,817 2,728 Orofaziale Dysfunktion 41 38,07 18,400 2,874 Anorexia Nervosa 38 34,18 14,744 2,392 F32WD Kaudauer bei Kaugut "weich" Anorexia Nervosa Tabelle 34: Mittelwerte für die Kaudauer Independent Samples Test Lev ene's Test f or Equality of Variances F F32HD Kaudauer bei Kaugut "hart" F32MD Kaudauer bei Kaugut "mit tel" F32WD Kaudauer bei Kaugut "weich" Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Sig. 1,122 ,770 2,306 ,293 ,383 ,133 t-t est f or Equalit y of Means t df Sig. (2-tailed) Mean Dif f erence St d. Error Dif f erence 95% Conf idence Interv al of t he Dif f erence Lower Upper 1,809 77 ,074 9,003 4,978 -,909 18,914 1,833 71,544 ,071 9,003 4,911 -,789 18,794 1,299 77 ,198 5,911 4,551 -3,151 14,973 1,314 73,266 ,193 5,911 4,499 -3,054 14,877 1,031 77 ,306 3,889 3,770 -3,619 11,397 1,040 75,465 ,302 3,889 3,739 -3,558 11,336 Tabelle 35:T-Test für die Kaudauer Crosstab % of Total Gruppe Orof aziale Anorexia Dy sf unktion nerv osa F35hm Kaugutzerkleinerung homogen "mitt el" Total Total v orhanden 19,0% 3,8% 22,8% nicht v orhanden 32,9% 44,3% 77,2% 51,9% 48,1% 100,0% Tabelle 36: Häufigkeitsverteilung "Kaugutzerkleinerung homogen mittel" Anhang - 22 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2-sided) df 9,227(b) 1 ,002 Continuity Correction(a) 7,669 1 ,006 Likelihood Ratio 9,952 1 ,002 Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,003 Linear-by-Linear Association 9,110 N of Valid Cases 79 1 ,002 ,003 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,66. Tabelle 37: Chi-Quadrat-Test: „Kaugutzerkleinerung homogen mittel“ Crosstab % of Total Gruppe Orof aziale Anorexia Dy sf unktion nerv osa F35hw Kaugutzerkleinerung homogen "weich" Total v orhanden 27,8% 11,4% 39,2% nicht v orhanden 24,1% 36,7% 60,8% 51,9% 48,1% 100,0% Total Tabelle 38: Häufigkeitsverteilung „Kaugutzerkleinerung homogen weich“ Chi-Square Tests Pearson Chi-Square Continuity Correctiona Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Linear-by -Linear Association N of Valid Cases Value 7,432b 6,228 7,609 7,338 df 1 1 1 1 Asy mp. Sig. (2-sided) ,006 ,013 ,006 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,011 ,006 ,007 79 a. Computed only f or a 2x2 table b. 0 cells (,0%) hav e expected count less than 5. The minimum expected count is 14,91. Tabelle 39: Chi-Quadrat-Test: „Kaugutzerkleinerung homogen weich“ Anhang - 23 - Anhang Heike Münch Gruppe * 2B Stimme Crosstabul ation % of Total Gruppe Total 2B Stimme unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 46,8% 5,1% Anorexia nerv osa 32,9% 15,2% 79,7% 20,3% Total 51,9% 48,1% 100,0% Tabelle 40: Häufigkeitsverteilung "Stimmklang" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 5,815(b) 1 ,016 4,542 1 ,033 6,003 1 ,014 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,024 Linear-by-Linear Association 5,741 N of Valid Cases 79 1 ,016 ,017 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,70. Tabelle 41: Chi Quadrat Test "Stimmklang" Gruppe * 4B Artikulati on Crosstabulation % of Total Gruppe Total 4B Artikulation unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 21,5% 30,4% Anorexia nerv osa 38,0% 10,1% 59,5% 40,5% Total 51,9% 48,1% 100,0% Tabelle 42: Häufigkeitsverteilung "Artikulation" Anhang - 24 - Anhang Heike Münch Value Pearson Chi-Square Continuity Correction(a) Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 11,498(b) 1 ,001 9,996 1 ,002 11,901 1 ,001 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,001 Linear-by-Linear Association 11,353 N of Valid Cases 79 1 ,001 ,001 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15,39. Tabelle 43: Chi-Quadrat-Test "Artikulation" Gruppe * 5B Lautbil dung Crosstabul ation % of Total Gruppe Total 5B Lautbildung unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 24,1% 27,8% Anorexia nerv osa 39,2% 8,9% 63,3% 36,7% Total 51,9% 48,1% 100,0% Tabelle 44: Häufigkeitsverteilung "Lautbildung" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity Correction(a) Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 10,540(b) 1 ,001 9,078 1 ,003 10,942 1 ,001 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,002 Linear-by-Linear Association 10,406 N of Valid Cases 79 1 ,001 ,001 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 13,95. Tabelle 45: Chi-Quadrat-Test "Lautbildung" Anhang - 25 - Anhang Heike Münch 2B Stimme * Sonde aktuell Crosstabulation % of Total 2B Stimme Sonde aktuell keine Sonde Sonde 72,2% 7,6% 13,9% 6,3% 86,1% 13,9% unauff ällig auff ällig Total Total 79,7% 20,3% 100,0% Tabelle 46: Häufigkeitsverteilung "Stimmklang bei Sondenversorgung" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2-sided) df 5,025(b) 1 ,025 Continuity Correction(a) 3,376 1 ,066 Likelihood Ratio 4,265 1 ,039 Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,040 Linear-by-Linear Association 4,962 N of Valid Cases 79 1 ,040 ,026 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,23. Tabelle 47: Chi-Quadrat-Test "Stimmklang bei Sondenversorgung" 3B Tonhaltedauer * Sonde aktuell Crosstabulation % of Total Sonde aktuell 3B Tonhaltedauer unauffällig auffällig Total keine Sonde Sonde Total 79,7% 7,6% 87,3% 6,3% 6,3% 12,7% 86,1% 13,9% 100,0% Tabelle 48: Häufigkeitsverteilung "Tonhaltedauer bei Sondenversorgung" Anhang - 26 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Asymp. Sig. (2-sided) df 12,433(b) 1 ,000 9,225 1 ,002 9,132 1 ,003 Correc- Likelihood Ratio Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,004 Linear-by-Linear Association 12,275 N of Valid Cases 79 1 ,004 ,000 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,39. Tabelle 49: Chi-Quadrat-Test "Tonhaltedauer bei Sondenversorgung" Crosstab % of Total 12B M. mentalis Gruppe unauffällig auffällig Orofaziale Dysfunktion 34,2% 17,7% 51,9% Anorexia Nervosa 45,6% 2,5% 48,1% 79,7% 20,3% 100,0% Total Total Tabelle 50: Häufigkeitsverteilung „M. mentalis“ Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 10,186(b) 1 ,001 8,477 1 ,004 11,300 1 ,001 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,002 Linear-by-Linear Association 10,058 N of Valid Cases 79 1 ,001 ,002 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,70. Tabelle 51: Chi-Quadrat-Test "M. mentalis" Anhang - 27 - Anhang Heike Münch Gruppe * 15B Lippenlage Crosstabulation % of Total 15B Lippenruhelage Gruppe l unauffällig auffällig Orofaziale Dysfunktion 34,2% 17,7% 51,9% Anorexia Nervosa 43,0% 5,1% 48,1% 77,2% 22,8% 100,0% Total Total Tabelle 52: Häufigkeitsverteilung "Lippenruhelage" (M. orbicularis oris) Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Asymp. Sig. (2-sided) df 6,254(b) 1 ,012 4,983 1 ,026 6,575 1 ,010 Correc- Likelihood Ratio Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,016 Linear-by-Linear Association 6,175 N of Valid Cases 79 1 ,012 ,013 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,66. Tabelle 53: Chi-Quadrat-Test "Lippenruhelage" (M. orbicularis oris) Gruppe * 18B Augenlider (morphologisch) Crosstabulation % of Total 18B Augenlider (morphologisch) unauffällig Gruppe Total auffällig Total Orofaziale Dysfunktion 35,4% 16,5% 51,9% Anorexia Nervosa 46,8% 1,3% 48,1% 82,3% 17,7% 100,0% Tabelle 54: Häufigkeitsverteilung "Augenlider morphologisch" Anhang - 28 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Asymp. Sig. (2-sided) df 11,434(b) 1 ,001 9,527 1 ,002 13,339 1 ,000 Correc- Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,001 Linear-by-Linear Association 11,290 N of Valid Cases 79 1 ,001 ,001 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,73. Tabelle 55: Chi-Quadrat-Test "Aufgenlider morphologisch" Gruppe * 20B nasolabiale Falte Crosstabulation % of Total 20B nasolabiale Falte Gruppe unauffällig auffällig Orofaziale Dysfunktion 21,5% 30,4% 51,9% Anorexia Nervosa 44,3% 3,8% 48,1% 65,8% 34,2% 100,0% Total Total Tabelle 56: Häufigkeitsverteilung „nasolabiale Falte“ Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 22,483(b) 1 ,000 20,288 1 ,000 24,841 1 ,000 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,000 Linear-by-Linear Association 22,198 N of Valid Cases 79 1 ,000 ,000 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,99. Tabelle 57: Chi-Quadrat-Test "nasolabiale Falte" Anhang - 29 - Anhang Heike Münch Gruppe * 22B Kinn (morphologisch) Crosstabulation % of Total 22B Kinn (morphologisch) unauffällig Gruppe auffällig Total Orofaziale Dysfunktion 35,4% 16,5% 51,9% Anorexia Nervosa 44,3% 3,8% 48,1% 79,7% 20,3% 100,0% Total Tabelle 58: Häufigkeitsverteilung "Kinn morphologisch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Asymp. Sig. (2-sided) df 6,924(b) 1 ,009 5,528 1 ,019 7,404 1 ,007 Correc- Likelihood Ratio Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,011 Linear-by-Linear Association 6,836 N of Valid Cases 79 1 ,008 ,009 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 7,70. Tabelle 59: Chi-Quadrat-Test "Kinn morphologisch" Gruppe * 25B Gaumen (morphologisch) Crosstabulation % of Total 25B Gaumen (morphologisch) unauffällig Gruppe Total auffällig Total Orofaziale Dysfunktion 25,3% 26,6% 51,9% Anorexia Nervosa 40,5% 7,6% 48,1% 65,8% 34,2% 100,0% Tabelle 60: Häufigkeitsverteilung "Gaumen morphologisch" Anhang - 30 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Asymp. Sig. (2-sided) df 11,005(b) 1 ,001 9,486 1 ,002 11,506 1 ,001 Correc- Likelihood Ratio Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,001 Linear-by-Linear Association 10,865 N of Valid Cases 79 1 ,001 ,001 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,99. Tabelle 61: Chi-Quadrat-Test "Gaumen morphologisch" Gruppe * 26B Kieferklasse Crosstabulation % of Total 26B Kieferklasse Gruppe unauffällig auffällig 7,6% 44,3% 51,9% 32,9% 15,2% 48,1% 40,5% 59,5% 100,0% Orofaziale Dysfunktion Anorexia Nervosa Total Total Tabelle 62: Häufigkeitsverteilung "Kieferklasse" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 23,676(b) 1 ,000 21,496 1 ,000 25,117 1 ,000 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,000 Linear-by-Linear Association 23,376 N of Valid Cases 79 1 ,000 ,000 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 15,39. Tabelle 63: Chi-Quadrat-Test "Kieferklasse" Anhang - 31 - Anhang Heike Münch Crosstab % of Total Gruppe Total S2 Scheibe Gr. 1 unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 30,8% 21,8% Anorexia nerv osa 38,5% 9,0% 69,2% 30,8% Total 52,6% 47,4% 100,0% Tabelle 64: Häufigkeitsverteilung "Scheibe 1" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 4,640(b) 1 ,031 3,642 1 ,056 4,759 1 ,029 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,049 Linear-by-Linear Association 4,581 N of Valid Cases 78 1 ,027 ,032 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,38. Tabelle 65: Chi-Quadrat-Test "Scheibe 1" Crosstab % of Total Gruppe Total S4 Scheibe Gr. 2 unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 25,6% 26,9% Anorexia nerv osa 34,6% 12,8% 60,3% 39,7% Total 52,6% 47,4% 100,0% Tabelle 66: Häufigkeitsverteilung "Scheibe 2" Anhang - 32 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 4,753(b) 1 ,029 3,797 1 ,051 4,831 1 ,028 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,038 Linear-by-Linear Association 4,692 N of Valid Cases 78 1 ,025 ,030 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 14,71. Tabelle 67: Chi-Quadrat-Test "Scheibe 2" Crosstab % of Total Gruppe Total S6 Scheibe 4 unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 28,2% 24,4% Anorexia nerv osa 38,5% 9,0% 66,7% 33,3% Total 52,6% 47,4% 100,0% Tabelle 68: Häufigkeitsverteilung "Scheibe 4" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 6,581(b) 1 ,010 5,405 1 ,020 6,785 1 ,009 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,016 Linear-by-Linear Association 6,497 N of Valid Cases 78 1 ,009 ,011 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,33. Tabelle 69: Chi-Quadrat-Test "Scheibe 4" Anhang - 33 - Anhang Heike Münch Crosstab % of Total Gruppe Total S8 Kuppel unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 26,9% 25,6% Anorexia nerv osa 41,0% 6,4% 67,9% 32,1% Total 52,6% 47,4% 100,0% Tabelle 70: Häufigkeitsverteilung "Kuppel" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 11,107(b) 1 ,001 9,547 1 ,002 11,732 1 ,001 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,001 Linear-by-Linear Association 10,965 N of Valid Cases 78 1 ,001 ,001 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,86. Tabelle 71: Chi-Quadrat-Test "Kuppel" Crosstab % of Total Gruppe Total S18 Blume H unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 20,5% 32,1% Anorexia nerv osa 32,1% 15,4% 52,6% 47,4% Total 52,6% 47,4% 100,0% Tabelle 72: Häufigkeitsverteilung „Blume H“ Anhang - 34 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 6,355(b) 1 ,012 5,262 1 ,022 6,453 1 ,011 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,014 Linear-by-Linear Association 6,273 N of Valid Cases 78 1 ,011 ,012 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 17,55. Tabelle 73: Chi-Quadrat-Test "Blume H" Crosstab % of Total Gruppe Total S24 Quadrat H unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 35,9% 16,7% Anorexia nerv osa 46,2% 1,3% 82,1% 17,9% Total 52,6% 47,4% 100,0% Tabelle 74: Häufigkeitsverteilung "Quadrat H" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 11,110(b) 1 ,001 9,228 1 ,002 13,001 1 ,000 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,001 Linear-by-Linear Association 10,967 N of Valid Cases 78 1 ,001 ,001 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,64. Tabelle 75: Chi-Quadrat-Test "Quadrat H“ Anhang - 35 - Anhang Heike Münch Crosstab % of Total Gruppe Total S28 Raute T unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 26,9% 25,6% Anorexia nerv osa 39,7% 7,7% 66,7% 33,3% Total 52,6% 47,4% 100,0% Tabelle 76: Häufigkeitsverteilung "Raute T" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 9,281(b) 1 ,002 7,873 1 ,005 9,683 1 ,002 Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,004 Linear-by-Linear Association 9,162 N of Valid Cases 78 1 ,002 ,002 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12,33. Tabelle 77: Chi-Quadrat-Test "Raute T" Case Summaries Gruppe Orofaziale Dy sfunktion N Median Anorexia nerv osa N Median Total N Median S4D Diskriminati onsdauer Scheibe 2 41 6,700 37 4,200 78 5,150 S7D Diskriminati onsdauer Scheibe 5 41 1,900 37 1,900 78 1,900 S8D Diskrimina tionsdauer Kuppel 41 5,000 37 4,300 78 4,850 S13D Diskrimina tionsdauer Zy linder 41 6,300 37 4,400 78 5,800 S14D Diskriminati onsdauer Hochhaus 41 5,800 37 4,300 78 5,000 S16D Diskriminati onsdauer Hochhaus Dubai 41 5,80 36 4,75 77 4,80 S20D Diskrimina tionsdauer Welle H 41 6,000 37 4,300 78 5,200 S21D Diskrimina tionsdauer Raute H 41 6,100 37 6,200 78 6,150 S22B Diskrimin ationsdau er Ball H 41 6,700 37 6,300 78 6,400 S24D Diskriminati onsdauer Quadrat H 41 5,400 37 4,800 78 5,250 S26D Diskriminati onsdauer Quadrat T 41 5,200 37 4,700 78 5,000 S28D Diskrimina tionsdauer Raute T 40 4,950 37 5,200 77 5,200 S29D Diskriminati onsdauer Dreieck T 41 4,800 37 3,200 78 4,150 Tabelle 78: Mediane der untersuchten Variablen Test Statisticsa S4D Diskriminati onsdauer Scheibe 2 Mann-Whitney U 455,500 Wilcoxon W 1158,500 Z -3,033 Asy mp. Sig. (2-tailed) ,002 S7D Diskriminati onsdauer Scheibe 5 693,000 1554,000 -,661 ,508 S8D Diskrimina tionsdauer Kuppel 616,000 1319,000 -1,426 ,154 S13D Diskrimina tionsdauer Zy linder 622,500 1325,500 -1,362 ,173 S14D Diskriminati onsdauer Hochhaus 609,000 1312,000 -1,496 ,135 S16D Diskriminati onsdauer Hochhaus Dubai 567,500 1233,500 -1,742 ,082 S20D Diskrimina tionsdauer Welle H 532,000 1235,000 -2,267 ,023 S21D Diskrimina tionsdauer Raute H 699,000 1402,000 -,596 ,551 S22B Diskrimin ationsdau er Ball H 671,000 1374,000 -,876 ,381 S24D Diskriminati onsdauer Quadrat H 644,000 1347,000 -1,146 ,252 S26D Diskriminati onsdauer Quadrat T 694,000 1397,000 -,646 ,519 S28D Diskrimina tionsdauer Raute T 736,000 1439,000 -,041 ,967 S29D Diskriminati onsdauer Dreieck T 577,000 1280,000 -1,817 ,069 a. Grouping Variable: Gruppe Tabelle 79: U-Test der untersuchten Variablen Anhang - 36 - Anhang Heike Münch Case Summaries S9D S2D S5D S6D Diskriminati S10D S11D S12D S13D S15D S17D S18D S19D S23D S25D S27D Diskriminati Diskriminati Diskriminati onsdauer Diskriminati Diskriminati Diskrimina Diskrimina Diskrimina Diskrimina Diskriminati Diskrimina Diskriminati Diskrimin Diskriminati onsdauer onsdauer onsdauer Lampensch onsdauer onsdauer tionsdauer tionsdauer tionsdauer tionsdauer onsdauer tionsdauer onsdauer ationsdau onsdauer Gruppe Scheibe 1 Scheibe 3 Scheibe 4 irm Pyramide Halbrund Würfel Zylinder Dreieck Karo H Blume H Gitter H Dreieck H er Ball T Punkte T Orofaziale Dysfunktion N 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 Mean 8,750 7,263 6,526 8,226 6,662 7,051 6,669 6,888 5,294 6,911 7,006 5,770 6,350 6,249 4,027 Anorexia nervosa N 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 Mean 4,403 5,316 4,851 5,997 5,159 5,689 4,127 5,716 4,830 6,324 5,846 5,827 4,935 4,903 4,119 Total N 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 Mean 6,688 6,340 5,731 7,169 5,949 6,405 5,463 6,332 5,074 6,633 6,456 5,797 5,679 5,610 4,071 Tabelle 80: Mittelwerte der untersuchten Variablen Independent Samples Test Lev ene's Test f or Equality of Variances F S2D Diskriminationsdauer Scheibe 1 S5D Diskriminationsdauer Scheibe 3 S6D Diskriminationsdauer Scheibe 4 S9D Diskriminationsdauer Lampenschirm S10D Diskriminationsdauer Py ramide S12D Diskriminationsdauer Würf el S15D Diskriminationsdauer Dreieck S17D Diskriminationsdauer Karo H S18D Diskriminationsdauer Blume H S19D Diskriminationsdauer Gitter H S23D Diskriminationsdauer Dreieck H S25D Diskriminationsdauer Ball T S27D Diskriminationsdauer Punkte T Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Equal v ariances assumed Equal v ariances not assumed Sig. 8,282 ,005 3,207 ,077 3,529 3,457 ,000 9,404 1,737 1,006 2,954 ,168 ,497 ,064 ,067 ,986 ,003 ,191 ,319 ,090 ,683 ,483 3,196 ,078 ,055 ,815 t-t est f or Equalit y of Means t df Sig. (2-tailed) Mean Dif f erence St d. Error Dif f erence 95% Conf idence Interv al of t he Dif f erence Lower Upper 3,026 76 ,003 4,3473 1,4368 1,4857 7,2089 3,157 48,886 ,003 4,3473 1,3773 1,5794 7,1151 1,930 76 ,057 1,9472 1,0091 -,0626 3,9570 1,967 70,903 ,053 1,9472 ,9901 -,0271 3,9215 1,860 76 ,067 1,6743 ,9001 -,1184 3,4669 1,908 65,738 ,061 1,6743 ,8776 -,0780 3,4265 1,998 76 ,049 2,2283 1,1152 ,0072 4,4494 2,051 65,191 ,044 2,2283 1,0867 ,0582 4,3985 1,842 76 ,069 1,5022 ,8158 -,1225 3,1270 1,852 75,992 ,068 1,5022 ,8109 -,1129 3,1174 2,481 76 ,015 2,5420 1,0244 ,5017 4,5823 2,582 51,512 ,013 2,5420 ,9846 ,5658 4,5182 ,618 76 ,538 ,4642 ,7511 -1,0319 1,9602 ,621 75,996 ,536 ,4642 ,7474 -1,0244 1,9527 ,641 76 ,523 ,5867 ,9150 -1,2357 2,4090 ,650 74,251 ,518 ,5867 ,9029 -1,2124 2,3857 1,357 76 ,179 1,1604 ,8551 -,5427 2,8635 1,386 69,478 ,170 1,1604 ,8374 -,5100 2,8308 -,063 76 ,950 -,0575 ,9067 -1,8633 1,7483 -,064 75,958 ,949 -,0575 ,9007 -1,8515 1,7364 1,742 76 ,086 1,4146 ,8120 -,2027 3,0320 1,769 73,239 ,081 1,4146 ,7997 -,1792 3,0084 1,457 76 ,149 1,3461 ,9240 -,4943 3,1864 1,483 71,547 ,142 1,3461 ,9075 -,4632 3,1553 -,153 76 ,879 -,0921 ,6009 -1,2888 1,1047 -,153 75,363 ,879 -,0921 ,6005 -1,2883 1,1041 Tabelle 81: T-Test der untersuchten Variablen Anhang - 37 - Anhang Heike Münch Crosstab % of Total Gruppe Total S32 Geschmack "süß" unauf f ällig auf f ällig Orof aziale Dy sf unktion 41,8% 10,1% Anorexia nerv osa 27,8% 20,3% 69,6% 30,4% Total 51,9% 48,1% 100,0% Tabelle 82: Häufigkeitsverteilung „Geschmack süß“ Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2sided) df 4,760(b) 1 ,029 Continuity Correction(a) 3,751 1 ,053 Likelihood Ratio 4,819 1 ,028 Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association Exact Sig. (2-sided) ,049 4,699 N of Valid Cases 1 Exact Sig. (1-sided) ,026 ,030 79 a Computed only for a 2x2 table b 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,54. Tabelle 83: Chi-Quadrat-Test "Geschmack süß" Sonde aktuell * F41 Schluckmuster flüssig Crosstabulation % of Total F41,F42 Schluckmuster unauffällig Sonde aktuell keine Sonde Total 24,1% 62,0% 86,1% 8,9% 5,1% 13,9% 32,9% 67,1% 100,0% Sonde Total auffällig Tabelle 84: Häufigkeitsverteilung "Schluckmuster und Sonde aktuell" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2sided) df 5,464(b) 1 ,019 Continuity Correction(a) 3,967 1 ,046 Likelihood Ratio 5,114 1 ,024 Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Exact Sig. (2-sided) ,034 5,395 1 Exact Sig. (1-sided) ,026 ,020 79 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,62. Tabelle 85: Chi-Quadrat-Test "Schluckmuster und Sonde aktuell" Anhang - 38 - Anhang Heike Münch 2B Stimme * Sonde aktuell Crosstabulation % of Total 2B Stimme Sonde aktuell keine Sonde Sonde 72,2% 7,6% 13,9% 6,3% 86,1% 13,9% unauff ällig auff ällig Total Total 79,7% 20,3% 100,0% Tabelle 86: Häufigkeitsverteilung "Stimme bei Sondenversorgten" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2-sided) df 5,025(b) 1 ,025 Continuity Correction(a) 3,376 1 ,066 Likelihood Ratio 4,265 1 ,039 Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,040 Linear-by-Linear Association 4,962 N of Valid Cases 79 1 ,040 ,026 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,23. Tabelle 87: Chi-Quadrat-Test "Stimmklang bei Sondenversorgung" 3B Tonhaltedauer * Sonde aktuell Crosstabulation % of Total Sonde aktuell 3B Tonhaltedauer unauffällig auffällig Total keine Sonde Sonde Total 79,7% 7,6% 87,3% 6,3% 6,3% 12,7% 86,1% 13,9% 100,0% Tabelle 88: Häufigkeitsverteilung "Tonhaltedauer bei Sonde aktuell" Anhang - 39 - Anhang Heike Münch Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Continuity tion(a) Correc- Likelihood Ratio Asymp. Sig. (2-sided) df 12,433(b) 1 ,000 9,225 1 ,002 9,132 1 ,003 Exact Sig. (2-sided) Fisher's Exact Test Exact Sig. (1-sided) ,004 Linear-by-Linear Association 12,275 N of Valid Cases 79 1 ,004 ,000 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,39. Tabelle 89: Chi-Quadrat-Test "Tonhaltedauer bei Sonde aktuell" Crosstab % of Total Sonde aktuell keine Sonde Sonde F35hw Kaugutzerkleinerung homogen "weich" Total v orhanden 38,0% 1,3% 39,2% nicht v orhanden 48,1% 12,7% 60,8% 86,1% 13,9% 100,0% Total Tabelle 90: Häufigkeitsverteilung "Sonde aktuell und Kaugutzerkleinerung homogen "weich" Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Asymp. Sig. (2-sided) df 4,872(b) 1 ,027 Continuity Correction(a) 3,514 1 ,061 Likelihood Ratio 5,804 1 ,016 Fisher's Exact Test Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided) ,043 Linear-by-Linear Association 4,811 N of Valid Cases 79 1 ,025 ,028 a Computed only for a 2x2 table b 1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,32. Anhang - 40 - Anhang 15.4 Heike Münch Bildmaterial Abbildung 6:Präzisionsfederwaage Quelle: eigene Darstellung Abbildung 7: Lippentrainer Quelle: eigene Darstellung Abbildung 8: Wangentrainer Quelle: eigene Darstellung Anhang - 41 - Anhang Heike Münch Abbildung 9: Zungentrainer Quelle: eigene Darstellung Abbildung 10: standardisiertes Kaumaterial Quelle: eigene Darstellung Anhang - 42 - Anhang Heike Münch Abbildung 11: 3-D-Reliefplättchen Quelle: eigene Darstellung Abbildung 12: Hochreliefplättchen Quelle: eigene Darstellung Anhang - 43 - Anhang Heike Münch Abbildung 13: Tiefreliefplättchen Quelle: eigene Darstellung Abbildung 14: homogen zerkautes Kaumaterial (rotatorische Kaubewegung) Quelle: eigene Darstellung Abbildung 15: homogen zerkautes Material (rotatorische Kaubewegungen) Quelle: eigene Darstellung Anhang - 44 - Anhang Heike Münch Abbildung 16: Kauergebnis nach einem Beißvorgang Quelle: eigene Darstellung Abbildung 17: Kauergebnis nach einem Beißvorgang Quelle: eigene Darstellung Anhang - 45 - Anhang Heike Münch Abbildung 18: Kauergebnis nach einem Beißvorgang Quelle: eigene Darstellung Abbildung 19: Das Ansatzrohr https://www.google.at/search?q=ansatzrohr+stimme&biw=1280&bih=685&tbm=isch&imgil=GrSOi6TclrKnUM %253A%2 Heruntergeladen am 13.3.2015 Anhang - 46 -
