17.10.10 Artikulationsschwierigkeiten infolge

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Physiotherapie bei Störungen der Tuba auditiva und Tinnitus
liegt und sich die Zungenränder an den Gaumen anlehnen, liegt die Zunge bei einem Mundatmer meistens im
mittleren oder unteren Bereich. Schluckt er, erfolgt ein
Anstoßen der Zunge an die Zähne.
Da eine geringe Belastung von unter 100 g ausreicht,
um Zähne zu bewegen, kann man sich vorstellen, dass es
bei ca. 2000 Kontakten der Zungenspitze an die Zähne zu
Verformungen des Zahnbogens, zum frontal offenen Biss
und anderen Kieferanomalien kommen kann.
17.10.10 Artikulationsschwierigkeiten
infolge falscher Zungenlage
Aufgrund eines frontal offenen Bisses kann es nun zum
Lispeln kommen, d. h. zu Fehlbildungen der „S“- und
„Sch“-Laute, da diese Laute bei ihrer Bildung stark von
der korrekten Zungenruhelage und einer guten Mundmuskulatur abhängig sind.
17.10.11 Schwierigkeiten in der auditiven
Wahrnehmung
Mundatmer haben ein erhöhtes Risiko, an Infektionskrankheiten zu erkranken. Besonders bei Kleinkindern
entwickeln sich hieraus oft Mittelohrentzündungen. Hierbei kann es zur Flüssigkeitsbildung hinter den Trommelfellen kommen. Wie funktioniert das – die „Erkältung“
spielt sich doch im Nasen-Rachen-Raum ab?
Die Verbindung zum Nasen-Rachen-Raum stellt die
Tuba auditiva her, die auch zur Belüftung des Trommelfells unbedingt notwendig ist. Die auf diesem Weg in das
Ohr gelangte Flüssigkeit kann sich auf die Hörleistung
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auswirken. Tritt diese Schallleitungsschwerhörigkeit zu
einem Zeitpunkt auf, wo das Gehör noch nicht vollständig
ausgereift ist, kann es zu einer Behinderung der Hörbahnreifung kommen.
Hieraus resultieren bei den Kindern oft Probleme beim
Richtungshören und aufgrund der nunmehr notwendigen
stärkeren Konzentration, die für das Hören aufgebracht
werden muss, eine Verminderung der Konzentration bei
gestellten Aufgaben. Die Kinder lassen sich durch Geräusche ablenken oder haben z. B. Schwierigkeiten, in einer
unruhigen Klasse den Worten des Lehrers zu folgen.
17.10.12 ADS, ADHS, Lern- und
Sprachentwicklungsverzögerung
Ebenso wie Kinder mit Winkelfehlsichtigkeit haben auch
Kinder, die Mundatmer sind, oft mit Nachteilen zu kämpfen. Wie gesagt, die Auswirkungen sind möglich und
immer nur in individueller Ausprägung sichtbar. Während bei Kindern mit der Winkelfehlsichtigkeit das Verrechnen des Bildes extra „Arbeitspeicherkapazität“ oder
Energie kostet, ist es bei Mundatmer-Kindern, die von
einer Mittelohrentzündung betroffen sind, die Mehrbelastung durch das erschwerte Hören und damit das verlangsamte Erlernen von Sprache und Sprachstruktur, wie
z. B. Grammatik. Viele Mundatmer haben, wie bereits
beschrieben, Atembeschwerden oder neigen leichter zu
Erkältungskrankheiten.
All diese Probleme können die Entwicklung verzögern.
Wenn wir die Kinder früh genug aus unseren Patienten
herausfiltern und adäquat behandeln, haben sie im weiteren Leben bessere Chancen.
17.11 Physiotherapie bei Störungen der Tuba auditiva und Tinnitus
Um das Gesamtbild von „Grenzen erkennen und Grenzen
überwinden“ abzurunden, sollten die physiotherapeutischen Möglichkeiten auch auf diesem Gebiet dargestellt
werden.
Viele Menschen leiden mittlerweile unter Tinnitus und
es ist nachvollziehbar, dass wir uns mit dieser Thematik
befassen. Aber warum mit Problemen der Tuba auditiva?
Für Menschen, die z. B. beruflich viel fliegen (Flugbegleiter, Piloten etc.) oder z. B. dem Tauchen als geliebtem
Hobby nachgehen wollen, ist eine funktionierende
Tubenbelüftung zum Druckausgleich existenziell wichtig.
Da sich unsere Praxis in der Nähe des Frankfurter Flughafens befindet, haben manche unserer Patienten dieses
Problem.
17.11.1 Störung der Tuba auditiva
Haben wir uns bis jetzt mit dem Gehör nur im Rahmen
der Mundatmung auseinandergesetzt, bei der es durch
Erkältungskrankheiten über die Tuba auditiva (Eustachische Röhre) zu leichter Flüssigkeitsbildung hinter
den Trommelfellen kommen kann, beschäftigen wir uns
nun mit der Funktion des Mittelohrs beim Druckausgleich.
Das Mittelohr ist ein mit Luft gefüllter Hohlraum der
über die Ohrtrompete, die Tuba auditiva, mit dem NasenRachen-Raum in Verbindung steht. Sie reicht vom Trommelfell bis an die knöcherne Abgrenzung des Innenohrs
und dient der Schallverstärkung mithilfe der Gehörknöchelchen und des Größenunterschieds zwischen Trommelfell und ovalem Fenster (dem Übergang zum Innenohr). Hinter der Pauke (Bereich hinter dem Trommelfell)
beginnt das Mastoid. Hier gibt es mehr oder weniger luftgefüllte Kammern, die durch die Pauke belüftet werden.
Die Tuba auditiva hat eine Länge von ca. 30 mm und
besteht aus einem knöchernen und einem von Schleimhaut ausgekleidetem, knorpeligen Anteil. Beim Fliegen,
aber auch beim Tauchen, also bei einer Erhöhung des
Umgebungsdrucks, sollte der aktive Druckausgleich möglich sein.
Aktiver Druckausgleich
Die bekannteste Methode, den Druckausgleich vorzunehmen, ist der Verschluss der Nase durch Zeigefinger und
Daumen bei gleichzeitigem Zusammenpressen des Mundes. Danach wird gegen den Widerstand der verschlossenen Nase ausgeatmet. Hierdurch kommt es zu einer Erhö-
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17 CMD – Grenzen erkennen und Grenzen überwinden?
hung des Druckes im Nasen-Rachenraum und in der
Folge zum Lufteinstrom in die Paukenhöhle. Der HNOArzt kann dies mit einem Otoskop anhand einer Vorwölbung des Trommelfells sehen. Die Funktion der Öffnung
der Tuba auditiva kann er durch nasale Endoskopie überprüfen.
Studie zur Mechanik der Tuba auditiva
In einer Studie „Mechanik der Tuba auditiva – Neue Konzepte zur Behandlung der klaffenden Tube“ schreiben
Sören Wenzel et al. (2006; früher UKE-Hamburg, jetzt
niedergelassen in Pinneberg), : „In Verbindung mit tierexperimentellen Paralyseversuchen wurde die entscheidende Rolle des M. tensor veli palatini für die Tubenmechanik definiert: durch seinen Zug an der Lamina
lateralis öffnet er die kranialen Tubenbereiche zur Ventilation, während er gleichzeitig die kaudalen Tubenanteile
komprimiert und eine pharyngeal gerichtete Drainage
erzielt wird.
Die biomechanische Wirkung des einzigen direkt
tubenangreifenden Muskels M. tensor veli palatini hängt
entscheidend von der Vektorumlenkung seiner isometrischen Kraftentfaltung durch Hypomochlien ab. […]
Neben einer relativ längenkonstanten Überkreuzungsstrecke zwischen Tensor- und medialem Pterygoidmuskel
und den bekannten gleitlagerartigen Faszienplatten
waren als neuer Aspekt insbesondere im Randbereich der
Überkreuzung regelhaft fibromuskuläre Interkonnektionen darstellbar. Sie heften fest an der Weber-Lielschen
Faszie an, die dementsprechend keine reine Verschiebeschicht zwischen den Muskeln darstellt, sondern ein Bindeglied zwischen den Muskeln. Diese intermuskulären
Verbindungen bilden offensichtlich das morphologische
Korrelat des funktionellen Synergismus zwischen beiden
Muskeln und lassen den M. pterygoideus medialis eine
indirekte, aber entscheidende Wirkung auf die muskuläre
Tubenmechanik ausüben.“
Neue Therapieverfahren beim Syndrom
der klaffenden Tube
„Die Dysfunktion der Tuba auditiva ist durch zwei in Morphologie und Funktion komplementäre Abweichungen
von der Norm charakterisiert: die Öffnungs- und die Verschlussinsuffizienz. […] Das Syndrom der klaffenden Tube
als Sonderform der Verschlussstörung ist durch einen den
Patienten häufig massiv belastenden Ohrdruck und eine
Autophonie charakterisiert […]“
„Aus der neuen Erkenntnis des wesentlichen Einflusses des M. pterygoideus medialis auf die Tubenmechanik und einer konsekutiven Verschlussinsuffizienz bei
einer muskulären Hypotrophie wurde dann ein neuer
Ansatz zur Therapie des Syndroms der klaffenden
Tube entwickelt. Durch eine spezielle Physiotherapie
des kraniozervikalen Muskelgefüges und die gleichzeitige Anpassung einer zahnärztlichen Aufbissschiene
wurde der M. pterygoideus medialis als Hypomochlion dynamisiert und stabilisiert sowie ein effizienter
Volumen- bzw. Funktionszuwachs erreicht.“
Die Tuba auditiva bildet eine offene Verbindung zwischen
Nasen-Rachen-Raum und Mittelohr. Durch die trichterförmige Erweiterung im Bereich des Pharynx bildet sie
eine Art Haken (Hamulus) aus, an dem ein membranöser
Teil ansetzt, der zum Pharynx her zunimmt. Oberhalb
dieses Hakens bleibt eine permanente Öffnung, das sog.
„Sicherheitsrohr“, welches eine konstante Belüftung des
Mittelohrs garantiert.
Die Tuba auditiva öffnet sich bei jedem Schluckakt,
wodurch einen Druckausgleich des äußeren Luftdrucks
und des Luftdrucks im Mittelohr stattfindet. Die Öffnung
der Tube erfolgt durch die Mm. tensor veli und levator
veli palatini sowie durch den M. salpingopharyngeus, die
physiotherapeutisch nicht direkt behandelbar sind.
Abb. 17.20 Lage der Tuba auditiva (Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. PROMETHEUS – Kopf und Neuroanatomie. 2006).
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Physiotherapie bei Störungen der Tuba auditiva und Tinnitus
Die indirekte Beeinflussbarkeit dieses Systems entnehmen Sie bitte o. g. Studie. In unserer physiotherapeutischen Praxis haben wir gute Erfahrungen mit der direkten intraoralen Behandlung der Mm. pterygoidei medialis
in kombinierter Physiotherapie und zahnärztlicher Schienentherapie gemacht.
17.11.2 Tinnitus
Ursachen
Was ist Tinnitus? Zunächst hören fast alle Menschen –
oder besser, sie nehmen Geräusche wahr. Der Unterschied zu einem Tinnituspatienten ist, dass die Geräusche
des Tinnitus von keiner anderen Person wahrgenommen
werden. Man unterscheidet den subjektiven vom objektiven Tinnitus.
● Beim subjektiven Tinnitus nimmt der Betroffene Geräusche, Töne, Pulsen oder Pfeifen in hoher Frequenz
wahr, welche für andere Nebenstehende nicht hörbar
sind, da sie durch keine äußere wahrnehmbare Quelle
hervorgerufen wurden.
● Im Gegensatz hierzu beruht der objektive Tinnitus auf
einer von außen wahrnehmbaren oder zumindest
messbaren Schallquelle (Beispiele: hochfrequente
Pfeife für Hunde, Ultraschall). Objektiver Tinnitus ist
allerdings im Vergleich zum subjektiven Tinnitus sehr
selten.
Es werden außerdem 3 verschiedenen Formen/Phasen
unterschieden:
● akute Form (aber potenziell reversible Funktionsstörung der Haarzellen, analog zum Hörsturz) – bis zu
einer Dauer von 3 Monaten
● subakute Phase – ab dem 3. Monat, aber meist ohne
komplette Restitution der Haarzellenschäden
● chronische Form – nach einem Jahr mit irreversiblen
Schäden
Es gibt viele Vermutungen über Ursachen von Tinnitus.
Hierzu gehören z. B.:
● Knalltrauma (z. B. durch Silvesterknaller, Schüsse)
● akutes Lärmtrauma (z. B. Disco)
● Hörsturz
● chronische Lärmschwerhörigkeit (z. B. durch Presslufthammer)
● idiopathische Innenohrschwerhörigkeit
● Morbus Menière
● Schädel-Hirn-Trauma mit oder ohne Felsenbeinfraktur
● Akustikusneurinom
● Otosklerose
● chronische Mittelohrentzündung
● Intoxikation mit Medikamenten wie ASS, Chinin, Aminoglykoside, Chemotherapeutika
● immune Schwerhörigkeit, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Nierenkrankheiten
● ZNS-Erkrankungen
● funktionelle Anämie
● Störungen der HWS oder des Kiefergelenks
● muskuläre Erkrankungen
Tinnitus kann an den verschiedensten Anteilen der Hörbahn entstehen (kochleäre Läsionen, Erkrankungen der
Hörnerven, zentralauditorische Schädigung, psychische
oder neurovegetative Faktoren). Hierzu gibt es verschiedene Hypothesen:
● pathologische Synchronisation der neutralen Aktivität
der Hörfasern, z. B. teilweiser Zusammenbruch der
Myelinscheiden, der zu einem „Übersprechen“ zwischen benachbarten Fasern führt
● Defekt in der Kutikularmembran oder im Ionenkanal,
der die Haarzelle periodisch depolarisiert und damit
neuronale Entladungen auslöst
● von äußeren Haarzellen ausgehender mechanischer
Anstoß, sog. kochleärer motorischer Tinnitus
Um es abzukürzen: Es gibt sehr viele Ursachen für Tinnitus. Was hat das Thema mit unserer Physiotherapie zu
tun? Es gibt einige, zugegeben wenige Ursachen des Tinnitus, bei denen Zahnärzte, Kieferorthopäden und Physiotherapeuten sehr viel Gutes tun können.
Physiotherapeutischer oder auch
zahnärztlicher Befund
Zunächst zur Untersuchung bzw. dem Ausschluss von
CMD als Ursache. Wir machen bei den Tinnituspatienten,
die zu uns überwiesen werden, erst einmal einen Haltungsstatus, bei dem wir uns die Statik und insbesondere
die HWS und die SIG ansehen. Dann folgt eine Funktionsanalyse der Kiefergelenke, ähnlich wie wir sie in Kap. 6
beschrieben haben. Der einzige Unterschied ist, dass wir
den Befund (meist als letzten Patienten abends) in absoluter Ruhe durchführen. Das bedeutet, Computer, Kopierer, Drucker, Lampen, besonders Leuchtstofflampen oder
Trafos von Halogenlampen, die leise Geräusche produzieren oder ein „Fiepen“ von sich geben könnten, werden
ausgeschaltet.
◆
Checkliste/Durchführung
Anschließend beginnen wir mit der Untersuchung. Hierbei lassen
wir uns für jede Grifftechnik ungefähr dreimal so viel Zeit wie bei
einer normalen Funktionsanalyse. Kommt es zur Verstärkung des
Geräuschs bei den Tests, ist dies ebenso gut, wie wenn es zur
Dämpfung oder Verminderung des Geräuschs kommt.
Jede Veränderbarkeit des Geräuschs ist ein Indiz dafür, durch Physiotherapie und/oder Zahnmedizin etwas verändern zu können.
Wenn keinerlei Veränderungen von dem Patienten bemerkt werden, besteht eine eher geringe Wahrscheinlichkeit, dass der Tinnitus mit unserem „Testgebiet“ zusammenhängen kann.
◆
Die Erfahrung in unserer Praxis hat gezeigt, dass die
interdisziplinäre Therapie in Zusammenarbeit mit Kieferorthopäden, wie z. B. Douglas Toll, auf diesem Gebiet sehr
oft Früchte trägt – leider aber nicht immer. In jedem Fall
jedoch können wir dem Patienten zumindest indirekt
über verbesserte Biomechanik, Entspannungstechniken
und verbesserte Körperwahrnehmung helfen, seine
Gesamtsituation zu verbessern, was dann wieder auf diesem Wege zu einer Entlastung und teilweisen Verände-
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rung z. B. der Höhe und Intensität der Geräusche beitragen kann.
Helfen können wir besonders in den Fällen, bei denen
die Hyperaktivität der Kaumuskulatur mit ursächlich für
den Tinnitus ist, z. B.
● wenn sie die Belastung reflektorisch auf den M. tensor
veli tympani und den M. tensor veli palatini überträgt,
die – wie schon im letzten Abschnitt erwähnt – an der
Öffnung der Tuba auditiva beteiligt sind,
● bei Aktivitätssteigerung des M. tensor veli tympani;
dann kann es zu einer Einwärtskippung des vorderen
Anteils der Fußplatte in das ovale Fenster kommen,
wodurch der endolymphatische Druck erhöht wird,
● bei Tonuserhöhung des M. tensor veli palatini, was
wiederum zur Funktionsstörung der Tuba auditiva
führt, woraus Belüftungsstörungen des Mittelohres
resultieren,
● wenn die intratympanale Muskulatur versucht, durch
Fehlen der Antagonisten jede Bewegung oder Verschiebung der einzelnen Knochen durch einen Rückschlag zu adjustieren oder zu korrigieren; damit kann
es zu einer Ermüdung der Mittelohrmuskeln mit Kontraktionszustand, zu unkontrollierten Bewegungen
der Gehörknöchelchen kommen, die autogene Vibrationen entstehen lassen, die Schwingungen im Lymphsystem des inneren Ohres und somit subjektiven Tinnitus zur Folge haben können,
● bei Stimulation von Triggerpunkten des M. masseter
kann es zum Auftreten von Tinnitus auf derselben
Seite kommen, da der Triggerpunkt des M. stapedius
in der gleichen „Pain Reference Zone“ liegt.
Zusätzlich können wir unterstützend behandeln bei
Fehlrotationen C0–C1, hierbei kann es möglicherweise
zur Veränderung der Fließgeschwindigkeit in den
Blutgefäßen z. B. der Carotis interna kommen, welche
wiederum das Innenohr versorgt.
●
Diskutiert werden auch direkte Einflüsse aus den Kiefergelenken:
● Bei anteriorer Diskusverlagerung kommt es meist
auch zu entzündlichen Prozessen im retrodiskalen
Gewebe (bilaminäre Zone), über eine Kapselpenetration nach posterior könnten sich diese in die Karotisscheide ausbreiten.
Physiotherapie
Die Physiotherapie wird beim Tinnituspatienten vergleichbar aussehen wie bei unseren CMD-Patienten:
● Anamnese
● Befund
● Haltungsstatus
● Grundbehandlung, Detonisierung der Kaumuskulatur
●
●
●
●
●
Entspannungstechniken
manuelle Therapie im Bereich des orofazialen Systems
und hierbei – ganz wichtig – der HWS
Krankengymnastik zur Verbesserung der Haltung, Aufrichtung
Körperwahrnehmung und Entspannung
und immer wieder den Patienten nachspüren lassen,
ob sich z. B. die Frequenz des Geräuschs unter der
Behandlung verändert
Ausblick
Mittlerweile klagen immer mehr Patienten über Tinnitus.
Etwa 15 % von ihnen haben häufig oder ständig Ohrgeräusche.
Für einige dieser Patienten stellt die Belastung des Tinnitus ein großes Problem dar. Die meisten haben sich
allerdings, soweit sich dies aus Studien, Veröffentlichungen und Befragung unserer Patienten ablesen lässt, mit
dem Tinnitus arrangiert. Viele Patienten bemerken den
Tinnitus nur nachts bei vollkommener Stille. Einige haben
sich Radios oder CD-Spieler mit Einschlaftimer in das
Schlafzimmer gestellt und kommen, ihren Berichten nach
zu urteilen, damit klar. Manche Patienten leiden allerdings sehr stark darunter und man sollte alles versuchen,
auch ihnen zu helfen.
Wir arbeiten seit vielen Jahren mit spezialisierten
HNO-Ärzten und Kieferorthopäden zusammen, die vermehrt Tinnituspatienten behandeln. Eine Erleichterung
konnte bei den meisten Patienten im Rahmen der interdisziplinären Zusammenarbeit erreicht werden. Hierzu
ist eine Studie von der Gruppe um Professor Koeck, Uni
Bonn, lesenswert (Linsen et al. 2006), die u.a mit einer im
Bereich der 7er erhöhten Schiene arbeiteten, die 24 Stunden zu tragen war. Durch leichten Druck auf die Kinnspitze nach kranial sollte hierbei die dekomprimierende
Wirkung des Hypomochleons zusätzlich verstärkt werden.
Die Gruppe kam in ihrer Studie zu folgendem Schluss:
„Die Ergebnisse zeigen eine Korrelation zwischen Tinnitus und den arthrogenen Leitsymptomen (Kiefergelenkgeräusche [Knacken/Krepitation], habituelle Diskusverlagerung, Deviationen bei Mundöffnung bzw. Mundschluss
und Entlastung des Kiefergelenkes bei dekomprimierenden Maßnahmen). Aus diesem Grund sollte die Behandlung von Patienten mit Tinnitus in Konsultation mit
einem mit CMD erfahrenen Zahnarzt erfolgen, da eine
Distraktionsschiene mit beidseitigem Hypomochlion zu
einer deutlichen Verbesserung der Tinnitus-Symptomatik
führen kann.“
Zusätzliche lesenswerte Informationen: Studien Universität Berlin 1999 (Peroz u. Kirchner), Greifswald 2000
(Bitter), Freiburg 2005 (Emmerich u. Maier).
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