Positionspapier Hebammenkreißsaal

Positionspapier Hebammenkreißsaal
Die Diskussion um die geburtshilfliche Versorgungslandschaft in Deutschland konzentriert
sich zurzeit auf die außerklinische (Hausgeburten/ Geburtshausgeburten in so genannten
Hebammengeleiteten Einrichtungen) und die klinische Geburtshilfe. Seit einigen Jahren gibt
es ein zusätzliches, noch relativ unbekanntes Modell: den Hebammenkreißsaal. Diese immer
noch neue Möglichkeit der hebammengeleiteten geburtshilflichen Betreuung vor, während
und nach der Geburt in einem Krankenhaus ist nicht nur vielen werdenden Eltern, sondern
auch Meinungsbildnerinnen1, Politikerinnen und auch Hebammen noch unbekannt.
Was ist ein Hebammenkreißsaal?
Im Hebammenkreißsaal werden gesunde Frauen in der Schwangerschaft, während und nach
der Geburt und im Wochenbett in der Klinik möglichst ausschließlich von Hebammen betreut.
Die Hebammen arbeiten selbstständig und eigenverantwortlich. Für die aktuelle Geburtskultur in deutschen Kreißsälen stellt dieses Versorgungkonzept eine Innovation dar.
Der Hebammenkreißsaal soll den herkömmlichen (also zurzeit überwiegend ärztlich geleiteten) Kreißsaal nicht ersetzen, sondern ergänzen. Das Modell sieht eine Kooperation zwischen
Hebammenkreißsaal und ärztlich geleitetem Kreißsaal vor; im Falle von Komplikationen während der Geburt ist eine schnelle Verlegung vom Hebammenkreißsaal in den ärztlich geleiteten möglich –oft sogar ohne den Raum zu wechseln. Grundlage für eine Verlegung –und
auch dafür, ob eine Frau überhaupt im Hebammenkreißsaal gebären kann –ist ein Kriterienkatalog, der interdisziplinär im Team zwischen Hebammen und Ärztinnen erarbeitet wurde.
„
Ziele des Betreuungsangebotes sind die Förderung der Eigenständigkeit und Selbst- und
Mitbestimmung der Gebärenden, die Unterstützung bei der Bewältigung der Herausforderungen der Geburt und der frühen Elternschaft durch die Stärkung der weiblichen Kompetenz
sowie ein Zugewinn an Lebensqualität und Zufriedenheit durch ein gelungenes Geburtserlebnis“2, beschreibt der Verbund Hebammenforschung das Konzept, das er seit Einführung des
ersten Hebammenkreißsaals in Deutschland mit einer Studie begleitet.
Der erste Hebammenkreißsaal in Deutschland wurde 2003 im Klinikum Bremerhaven Reinkenheide gegründet. Inzwischen haben 13 weitere Kliniken in der Bundesrepublik einen Hebammenkreißsaal eröffnet, zehn davon allein in den letzten vier Jahren. Weitere Kliniken sind
interessiert und zum Teil konkret in der Vorbereitung. Hebammenkreißsäle gibt es in Krankenhäusern unterschiedlicher Größe, Geburtenzahl und Versorgungsstufen.
Das Modell des Hebammenkreißsaals, wie es in Deutschland umgesetzt wird, ist noch weitgehend unbekannt. Es wird nicht einheitlich gelebt und ist nicht verbindlich scharf inhaltlich
definiert. Deswegen ist es für Kostenträger und auch für Ärztinnen so schwer, das Besondere
an diesem Betreuungsmodell zu erkennen und zu schätzen. Der Bezeichnung „
Hebammenkreißsaal“kann nicht geschützt werden; jede Klinik kann ihren Kreißsaal so nennen. Dadurch
fällt es Hebammen, Ärztinnen und Klinikleitungen schwer, den besonderen Charakter ihres
„
echten“Hebammenkreißsaals klar herauszustellen. Werdende Eltern können oft nicht auf
den ersten Blick erkennen, was einen Hebammenkreißsaal von anderen Geburtsorten unterscheidet. Es ist wichtig, das Modell „
Hebammenkreißsaal“mit weitgehend vergleichbaren
Inhalten zu füllen. Gemeinsam mit dem Verbund Hebammenforschung wurde hierzu ein
1
Zur besseren Lesbarkeit wird im Text ausschließlich die weibliche Form genannt, gemeint sind immer auch die männlichen
(Berufs-)Gruppen.
2
Verbund Hebammenforschung: Handbuch Hebammenkreißsaal – Von der Idee zur Umsetzung. Januar 2007
Konzept erstellt, welches Kriterien beschreibt3, die erfüllt sein sollten, um vom DHV als solcher auf seiner Website beworben zu werden (www.hebammenverband.de -> Elterninformationen).
Die Rolle der Hebammen im Hebammenkreißsaal
Die Hebammenhilfe ist eine persönliche und individuelle Betreuungsform, die allen Frauen
(nicht nur) im Kreißsaal zur Verfügung stehen sollte. Hebammenhilfe heute stärkt das Vertrauen der Frau in die eigene Gebärfähigkeit und fördert die Elternkompetenz. Sie hat sowohl
medizinische als auch psychosoziale Anteile und stärkt damit Kompetenzen und Ressourcen
der Mutter. Die Hebamme betreut und überwacht die physiologische Schwangerschaft, die
Geburt, das Wochenbett und die Stillzeit, indem sie den Blickwinkel auf die Mutter, das Kind
und die Familie richtet. Sie arbeitet eigenverantwortlich.
Die Betreuung der physiologischen Geburt ist eine den Hebammen vorbehaltene Tätigkeit4.
Chancen und Möglichkeiten des Hebammenkreißsaals
Erweiterung des geburtshilflichen Angebotes in der Klinik
98 Prozent der Schwangeren in Deutschland wählen die Klinik als Geburtsort. So gesehen ist
die Klinikgeburt ein Erfolgsmodell. Der Anteil an Klinikgeburten ist seit Jahren konstant. Immer mehr Frauen wünschen sich jedoch die Möglichkeit einer interventionsarmen, selbstbestimmten Geburt, mit kontinuierlicher, ausschließlicher Hebammenbetreuung. Das alles möglichst in einer behüteten Umgebung und vor allem mit einer Hebamme, die Zeit für sie hat.
Aber ein anderer Wunsch ist für viele dieser Frauen und Paare ebenso wichtig und bestimmend: ärztliche Hilfe im Notfall –in Minutenschnelle und vor Ort. Paare sollten den –für sie
–passenden Geburtsort finden.
Das Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal füllt hier eine Lücke: Es verbindet die Möglichkeit einer interventionsfreien/-armen Geburt mit dem ernst zu nehmenden Sicherheitsbedürfnis vieler werdender Eltern. Diese Sicherheit verbinden sie mit dem Gebären in einer
Klinik.
Förderung interventionsarmer Geburten
Hebammenkreißsäle setzen einen Kontrapunkt zu Entwicklungen, die das Wissen um normale (physiologische) Geburtsverläufe in Vergessenheit geraten lassen. Dabei ist sowohl das
Fachwissen von Hebammen, als auch die öffentliche Wahrnehmung von der angeblichen
Risikobehaftung des Gebärens und Geborenwerdens betroffen.
Eine dieser Entwicklungen ist die steigende Kaiserschnittrate. Nach Zahlen des Statistischen
Bundesamtes wurden in Deutschland 2010 fast ein Drittel aller Gebärenden per Kaiserschnitt
entbunden –mehr als doppelt so viele wie noch vor 20 Jahren5. Als Möglichkeit, diesen Entwicklungen im klinischen Setting entgegenzutreten, fordern Expertinnen: „
HebammenEinbindung: Die Voraussetzungen für eine hebammengeleitete Geburtshilfe sollten erhalten
bzw. weiter ausgebaut werden. Neben kosten- oder vergütungsseitigen Interventionen kön-
3
4
5
Verbund Hebammenforschung: Handbuch Hebammenkreißsaal – Von der Idee zur Umsetzung. Januar 2007
Hebammengesetz §4; 2. Abschnitt (1)
www.destatis.de/DE/PresseService/Presse/Pressemitteilungen/2012/03/PD12_098_231.html
nen auch strukturelle Innovationen einen sinnvollen Beitrag leisten: Ein erfolgreiches Modell
6
stellen z. B. die Hebammenkreißsäle dar.“
Ein weiterer Grund sind die gestiegenen Interventionsraten (bei Low-Risk-Frauen7) während
der Geburt in den vergangen Jahren. So haben nach einer retrospektiven Analyse der niedersächsischen Perinataldaten von 1984 bis1999 in diesen Jahren nur 8,2% der Low-RiskSchwangeren eine interventionsfreie Geburt erlebt.8
Verbesserung der Hebammenausbildung
Hebammen haben einen salutogenetischen Ansatz hinsichtlich Schwangerschaft, Geburt und
Wochenbett. Dabei sind sie verpflichtet, bei pathologischen Prozessen ärztliche Hilfe hinzuzuziehen. Diese Abgrenzung kann nur vorgenommen werden, wenn physiologische Prozesse
ausgiebig während der Ausbildung beobachtet und begleitet werden können.
Damit die Hebammenausbildung weiterhin alle Bereiche der Hebammenarbeit abdecken kann
und dabei fundiert bleibt, müssen künftige Hebammen eine ausreichende Zahl physiologisch
verlaufender, hebammenbegleiteter Geburten erleben. Eine ausgezeichnete Möglichkeit dazu
bietet die praktische Erfahrung in einem Hebammenkreißsaal, nämlich originäre Hebammenarbeit in der Klinik.
Viele Ausbildungskreißsäle sind an Level-1- und Level-2-Kliniken, an denen eher viele Risikoschwangerschaften und wenig normale Schwangerschaften betreut werden. Wenn es auch
an diesen Kliniken Hebammenkreißsäle gibt, dann können werdende Hebammen auch dort
normale Geburtsverläufe sehen, erleben und begleiten.
Evaluation der Effekte ausschließlicher Hebammenbetreuung in der Klinik
Von Beginn an ist der Hebammenkreißsaal in Deutschland Gegenstand der Forschung. Der
Verbund Hebammenforschung hat in zwei Projekten - in der „
Multicenter-Studie Versorgungskonzept Hebammenkreißsaal“und der „
Kosten/Nutzen- und Kosten/WirksamkeitsAnalyse“
- die Effekte des Hebammenkreißsaals eingehend untersucht (die Ergebnisse finden
Sie unter www.hebammenforschung.de → abgeschlossene Projekte).
Die Arbeit (nicht nur) in den Hebammenkreißsälen unterliegt einer stetigen Weiterentwicklung. Um die Qualität der dort geleisteten Geburtshilfe zu erfassen, müssen die Perinataldaten in Zukunft bundesweit kontinuierlich statistisch erhoben und evaluiert werden.
Steigerung der Arbeitszufriedenheit und Verweildauer im Beruf von Klinikhebammen
Eine Studie aus dem Jahr 2012 zur Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Geburtshilfe, die so genannte IGES-Studie9, hat gezeigt, dass immer weniger Hebammen in Vollzeit in der Klinik arbeiten, obwohl das Einkommen der angestellten Hebammen im
Untersuchungszeitraum um 6,9% gestiegen ist. Im Erhebungszeitraum (1991-2010) ging
der Anteil der in Vollzeit arbeitenden Hebammen um 50% zurück.
Die Gründe dafür sind vielfältig. Ein Grund ist sicherlich, dass Kliniken entweder Stellen für
angestellte Hebammen abbauen, um zum Beispiel für das Krankenhaus günstigere Verträge
6
www.faktencheck-kaiserschnitt.de (Bertelsmann-Stiftung)
gesunde Frauen ohne oder mit sehr geringem geburtshilflichem Risiko
8
Schwarz ,C.M. (2008). Entwicklung der geburtshilflichen Versorgung am Beispiel geburtshilflicher Interventionen 1984-1999
in Niedersachsen. Dissertation, TU Berlin
9
Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Geburtshilfe. Ergebnisbericht für das Bundesministerium für
Gesundheit; IGES GmbH 2012
7
mit freiberuflichen Beleghebammen zu schließen oder dieses tun, einfach um Personalkosten
einzusparen.
Wir sehen aber als Hauptgründe für den Rückzug angestellter Hebammen einerseits die Unzufriedenheit der Kolleginnen durch die zunehmende Arbeitsverdichtung (vor allem durch
Stellenabbau in den Kliniken), und andererseits die Entfremdung von der originären Hebammenarbeit durch die zunehmende Pathologisierung der Geburtshilfe. Für die Betreuung der
Gebärenden –die eigentliche Aufgabe von Hebammen im Kreißsaal, die ihnen durch das
Hebammengesetz10 vorbehalten ist –bleibt immer weniger Zeit.
Hebammenkreißsäle als Alternativmodell vorzustellen und zu unterstützen kann dazu führen,
dass angestellten Klinikhebammen an ihrem Arbeitsplatz die Ausübung einer individuellen,
familien- und frauenorientierten Geburtshilfe ermöglicht wird.
Folgen für Kliniken und das Gesundheitswesen
Die Einführung eines Hebammenkreißsaals bedeutet für eine Klinik nicht unbedingt Einsparungen im Bereich Hebammen/ärztliches Personal. Es müssen weiterhin Ärztinnen für den
Notfall (und die Schwangeren, die eine konventionelle Betreuung wollen oder brauchen) vorgehalten werden. Ersparnisse sind eher darauf zurückzuführen, dass personelle Ressourcen
besser eingesetzt werden können, indem Ärztinnen mehr Freiraum haben, um andere ärztliche, erlösrelevante Tätigkeiten durchzuführen. Die typische Hebammenarbeit der gekonnten
Nicht-Intervention ist für die meisten Ärztinnen im Übrigen kaum befriedigend.
Auch die Arbeit an der Einführung des Projektes kostet (Arbeits-)Zeit. Danach zeichnet sich
das Modell durch eine 1:1-Betreuung aus. Das bedeutet, jede Hebammen betreut eine Gebärende bzw. jede Gebärende erhält die Unterstützung, die sie braucht, um ihr Kind zu gebären. Der Hebammenkreißsaal setzt verfügbare Ressourcen anders ein und verschiebt Prioritäten in der Betreuung, mit dem Ziel, diese individueller an die Bedürfnisse der Frauen anzupassen: Welche Frau braucht wie viel Interventionen? Wie intensiv soll die Hebammenbetreuung sein? Wie viel ärztliche Präsenz ist nötig? Was wird überhaupt aus dem medizinischen Spektrum gebraucht, das die Geburtshilfe zur Verfügung hat? Diese Überlegungen und
Entscheidungen beinhalten gesundheitsökonomische Aspekte.
Das Ausmaß der unnötigen Interventionen in der jetzigen klinischen Geburtshilfe ist bekannt,
ebenso mögliche medizinische Folgen für Mutter und Kind, die der überflüssige Einsatz von
z.B. Wehenmitteln, Periduralanästhesien und Episiotomien hat. Hebammengeleitete Geburtshilfe, wie sie in Hebammenkreißsälen Platz hat, ist in der Lage, diese Interventionen signifikant zu senken. Ob die Kaiserschnittrate durch die konsequente Einführung von Hebammenkreißsälen gesenkt werden kann, ist noch nicht bekannt11. Das liegt aber an der ungenügenden Studienlage, die es zu beseitigen gilt. Leider wird im Moment in der Krankenhausfinanzierung jede Interventionen eher belohnt: denn je mehr Interventionen stattfinden, desto
höher der Erlös. Das ist für die Geburtshilfe, die in erster Linie einen auf Erfolg ausgerichteten Prozess begleitet, nicht angemessen und muss dringend verändert werden.
Gebären und geboren werden darf kein Prozess sein, der allein nach wirtschaftlichen Aspekten beurteilt wird. Gebären ist keine Krankheit, die in DRG abgebildet werden kann, obwohl
das so passiert. Gebären ist ein individueller Prozess, der individuelle Unterstützung benötigt.
Genau das kann ein Werbefaktor für die Kliniken sein: eine frauenzentrierte, hebammengeleitete Betreuung im Hebammenkreißsaal anzubieten, in dem die Frauen/Paare mit ihren
individuellen Bedürfnissen wahrgenommen und unterstützt werden.
10
Hebammengesetz § 4; 2. Abschnitt (1)
Bauer NH: Der Hebammenkreißsaal – ein Versorgungskonzept zur Förderung der physiologischen Geburt.
Universitätsverlag 2011; Kap. 5.9
11
Position des DHV im gesundheitspolitischen und gesellschaftspolitischen Diskurs
Es ist an der Zeit, Frauen (wieder) die Möglichkeit einer individuell betreuten und möglichst
interventionsarmen Geburt zu bieten. Dafür brauchen wir gute Hebammenarbeit –für die der
Hebammenkreißsaal optimale Rahmenbedingungen schafft. Denn: Die normale Geburt ist
etwas ganz Besonderes und gehört in die Betreuung von Hebammen.
Der DHV unterstützt und fördert die Einrichtung, Beforschung und Qualitätssicherung in Hebammenkreißsälen, egal ob sie bereits bestehen oder noch eingerichtet werden.
Wichtig sind dabei einheitliche, wiedererkennbare Konzepte und die Einhaltung des Modells
Hebammenkreißsaal, wie es bereits in 14 Kliniken in Deutschland praktiziert wird.
Wir sehen dabei die Vorteile des Hebammenkreißsaals nicht nur hinsichtlich seines berufspolitischen Effekts, sondern auch als Gegenpol zur zunehmenden Pathologisierung der normalen Geburt und als möglichen Ansatz, der steigenden Kaiserschnittrate entgegenzuwirken.
Stand: Dezember 2012
Karlsruhe im Dezember 2012
Martina Klenk
Präsidentin
Susanne Steppat
Beirätin für den angestellten Bereich
unter Mitarbeit von Christiane Terner
Der Deutsche Hebammenverband e.V. (DHV) ist ein Bundesverband, der sich aus 16 Landesverbänden zusammensetzt. Mit derzeit 17.820 (Stand Oktober 2012) Mitgliedern ist der
DHV der größte Hebammenberufsverband in Deutschland und vertritt die Interessen aller
Hebammen. In ihm vertreten sind angestellte und freiberufliche Hebammen, Lehrerinnen
für Hebammenwesen, hebammengeleitete Einrichtungen (Geburtshäuser), Familienhebammen sowie Hebammenschülerinnen und Studierende. So vertritt der DHV auch die Kolleginnen, die in so genannten Hebammenkreißsälen arbeiten. Die Gründung und Entwicklung
von Hebammenkreißsälen hat der DHV von Beginn an konstruktiv begleitet.