Eine Dokumentvorlage für Abschlussarbeiten und andere
Werbung
Diplomarbeit Prognostische Aussagekraft der abgeleiteten Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio beim Pankreaskarzinom eingereicht von Friederike Sophia Seggewies Geb.Dat.: 18.09.1987 zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Innere Medizin Abteilung für klinische Onkologie unter der Anleitung der Betreuer Mag.rer.nat. Dr.med.univ. Martin Pichler Assoziierter Prof. PD Dr.med.univ. et scient.med. Armin Gerger Graz, den 29.05.2014 Unterschrift: Friederike Seggewies Eidesstattliche Erklärung i Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, den 29.05.2014 Unterschrift: Friederike Seggewies Es wird vom Autor darauf hingewiesen, dass aus Gründen der besseren Lesbarkeit in dieser Arbeit nur das Maskulinum verwendet wird. Selbstverständlich sind jedoch, sofern nicht explizit anders angegeben, immer beide Geschlechter gemeint. Danksagung ii Danksagung Zu Beginn möchte ich mich bei meinen zwei Diplomarbeitsbetreuern Herr Mag. Dr. Martin Pichler und Herr Ass.-Prof. PD Dr. Armin Gerger bedanken. Ein besonders großer Dank kommt hierbei meinem Erstbetreuer Herr Mag. Dr. Martin Pichler zugute, der während der gesamten Arbeitsphase stets ein offenes Ohr für mich hatte und immer erreichbar war. Dank ihm und seinem Engagement ist meine Motivation zu dem gewählten Thema stetig gewachsen. Zusammenfassung iii Zusammenfassung Einleitung Da es sich beim Pankreaskarzinom um einen sehr aggres- siven Tumor handelt, der mit schlechter Prognose und variabler Therapieresponse einhergeht, gilt es Parameter zu finden, die eine bessere individuelle Risikoabschätzung ermöglichen. Das Entzündungsparameter in Zusammenhang mit dem Tumorgeschehen stehen wurde schon vor längerer Zeit entdeckt. Daher wurde in dieser Studie ein bestimmter Entzündungsparameter, die abgeleitete Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio (dNLR) hinsichtlich ihrer prognostischen Aussagekraft in Bezug auf das Überleben bei Pankreaskarzinompatienten untersucht. Methoden Daten von 278 Patienten mit duktalem Adenokarzinom des Pankreas, welche in den Jahren 2004-2010 am LKH Graz in Behandlung waren wurden retrospektiv ausgearbeitet. Mittels Kaplan-Meier Kurven wurde das krebsspezifische Überleben dargestellt und anhand des log-rank Tests auf Signifikanz getestet. Daraufhin wurden ein univariates und ein multivariates Cox Modell berechnet, um die Unabhängigkeit von dNLR als prognostisch verwertbare Variable zu überprüfen. Basierend auf der Cox Regressionsanalyse wurden die Hazard Ratio und das 95% Konfidenzintervall berechnet. Ergebnisse Ein cut-off Wert von 2 wurde für die dNLR durch eine Re- ceiver Operating Characteristic Analyse (ROC) als optimal bestimmt, um die Kohorte bezüglich des krebsspezifischen Überlebens in zwei Gruppen zu unterteilen. Die Auswertung mittels Kaplan-Meier Kurve ergab, dass eine dNLR ≥ 2 mit einem verringerten krebsspezifischen Überleben bei Patienten mit Pankreaskarzinom assoziiert ist (p<0,001, log-rank Test). Die multivariate Analyse mittels Cox Regression ergab, dass die dNLR ein unabhängiger prognostischer Faktor in Bezug auf das Outcome bei Pankreaskarzinompatienten ist (Hazard Ratio 1,40; Konfidenzintervall 1,07-1,84; p=0,016). Schlussfolgerung In der vorliegenden Studie fand sich für eine dNLR ≥ 2 eine unabhängige prognostische Aussagekraft in Bezug auf das klinische Outcome von Patienten mit Pankreaskarzinom. Dieser Marker kann daher verwendet werden, um eine präoperative Risikoabschätzung bei Patienten mit Pankreaskarzinom zu ermöglichen. Schlagworte Pankreaskarzinom, abgeleitete Neutrophilen-Lymphozy- ten-Ratio, krebsspezifisches Überleben, klinisches Outcome Abstract iv Abstract Introduction Pancreatic cancer is one of the most aggressive cancer types and is often diagnosed in a late tumor stage. Prognostic factors are important for individual risk assessment and patient counseling. The association between inflammatory parameters and cancer incidence as well as clinical outcome of patients was discovered a long time ago. In this study the derived neutrophil to lymphocyte ratio (dNLR) was analyzed with regard to the clinical outcome of patients with pancreatic cancer. Methods Data from 278 patients with ductal adenocarcinoma of the pancreas, who were treated within the years 2004 and 2010 at the LKH Graz, were evaluated retrospectively. Kaplan-Meier curves were created to show the cancer-specific survival of the patients and log-rank test was used to test for significance. In addition univariate and multivariate Cox analysis were applied to show the independent prognostic significance of dNLR. Based on the Cox regression model, hazard ratio and the 95% confidence interval were calculated. Results A cut-off value of 2 was identified for the dNLR to divide the cohort into two prognostic groups. Kaplan-Meier curve showed that a dNLR ≥ 2 is significantly associated with a poor cancer-specific survival of patients with pancreatic cancer (p<0,001, log-rank test). The multivariate Cox analysis showed that dNLR is an independent prognostic factor in relation to the outcome of patients with pancreatic cancer (hazard ratio 1,40; confidence interval 1,07-1,84; p=0,016). Conclusion In the present study we identified a dNLR ≥ 2 as an inde- pendent prognostic factor for the clinical outcome of pancreatic cancer patients. The ratio can be used for a pre-treatment risk assessment in patients with pancreatic cancer. Keywords pancreatic cancer, derived neutrophil to lymphocyte ratio, cancer-specific survival, clinical outcome Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Eidesstattliche Erklärung ............................................................................... i Danksagung .................................................................................................... ii Zusammenfassung ........................................................................................ iii Abstract .......................................................................................................... iv Inhaltsverzeichnis .......................................................................................... v Abbildungsverzeichnis ................................................................................ vii Tabellenverzeichnis .................................................................................... viii Abkürzungsverzeichnis ................................................................................ ix 1 Einleitung .............................................................................................. 1 1.1 Motivation ............................................................................................... 1 1.2 Kapitelübersicht ...................................................................................... 3 2 Grundlagen ........................................................................................... 4 2.1 Pankreaskarzinom.................................................................................. 4 2.2 Der inflammatorische Parameter dNLR................................................ 14 3 Patienten und Methoden .................................................................... 18 3.1 Datenerhebung .................................................................................... 18 3.2 Statistische Auswertung ....................................................................... 19 4 Ergebnisse .......................................................................................... 22 4.1 Allgemein ............................................................................................. 23 4.1.1 Geschlecht, Alter, dNLR ....................................................................... 23 4.1.2 Tumor Stadium ..................................................................................... 24 4.1.3 Tumor Grade ........................................................................................ 26 4.2 Assoziation zwischen dNLR und anderen Variablen ............................ 27 v Inhaltsverzeichnis vi 4.2.1 Geschlecht ........................................................................................... 27 4.2.2 Alter ...................................................................................................... 27 4.2.3 Tumor Stadium ..................................................................................... 27 4.2.4 Tumor Grade ........................................................................................ 27 4.2.5 Zusammenfassung ............................................................................... 28 4.3 CSS der verschiedenen Variablen ....................................................... 29 4.3.1 Geschlecht ........................................................................................... 30 4.3.2 Alter ...................................................................................................... 31 4.3.3 Tumor Stadium ..................................................................................... 32 4.3.4 Tumor Grade ........................................................................................ 33 4.3.5 dNLR .................................................................................................... 34 4.3.6 Zusammenfassung ............................................................................... 34 4.4 Test auf Unabhängigkeit der prognostischen Faktoren ........................ 35 4.4.1 Geschlecht ........................................................................................... 35 4.4.2 Alter ...................................................................................................... 35 4.4.3 Tumor Stadium ..................................................................................... 36 4.4.4 Tumor Grade ........................................................................................ 36 4.4.5 dNLR .................................................................................................... 36 4.4.6 Zusammenfassung ............................................................................... 36 4.5 Zusammenschau aller signifikanten Ergebnisse .................................. 38 5 Diskussion .......................................................................................... 39 Schlussfolgerung ......................................................................................... 47 6 Literaturverzeichnis ........................................................................... 48 Anhang .......................................................................................................... 54 Abbildungsverzeichnis vii Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Pankreasskizze laut Netter [23] .................................................... 6 Abbildung 2 Therapie des resektablen Tumors [7,9] ...................................... 12 Abbildung 3 Therapie des nicht resektablen Tumors [7,9] ............................. 13 Abbildung 4 Berechnung der NLR [21] ........................................................... 16 Abbildung 5 Berechnung der dNLR [21] ......................................................... 17 Abbildung 6 Graphische Darstellung der Häufigkeitsverteilung von Geschlecht, Alter und dNLR (n=278) ....................................................................... 24 Abbildung 7 3D-Kreisdiagramm zur graphischen Darstellung der Tumorstadienverteilung (n=276) .......................................................... 25 Abbildung 8 3D-Kreisdiagramm zur graphischen Darstellung der Tumorgradeverteilung (n=246) ............................................................ 26 Abbildung 9 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf weibliche und männliche Patienten (p=0,194) (n=278). ................. 30 Abbildung 10 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf das Alter der Patienten (p=0,537) (n=278). ........................ 31 Abbildung 11 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf die Tumorstadien I-III und das Tumor Stadium IV (p<0,001) (n=276). ............................................................................................... 32 Abbildung 12 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf die Tumor Grade 1+2 und die Tumor Grade 3+4 (p=0,016) (n=246). ............................................................................................... 33 Abbildung 13 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf dNLR<2 und dNLR≥2 (p<0,001) (n=278)............................ 34 Tabellenverzeichnis viii Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Tumorklassifikation laut Herold [9] .................................................... 7 Tabelle 2 Tumorgrade [7] ................................................................................. 8 Tabelle 3 Häufikeitsverteilung von Geschlecht, Alter und dNLR (n=278 Patienten) ............................................................................................ 24 Tabelle 4 Staging für n=276 Patienten ........................................................... 25 Tabelle 5 Tumor Grade für n=246 Patienten .................................................. 26 Tabelle 6 Die Relation zwischen dNLR und anderen Variablen bei Patienten mit Pankreaskarzinom (n=278 Patienten). ........................................... 28 Tabelle 7 Ergebnisse der log-rank Analyse für n=278 Patienten .................... 29 Tabelle 8 Univariate und multivariate Cox Analyse in Bezug auf die Unabhängigkeit der Variablen. ............................................................. 37 Tabelle 9 Zusammenschau aller signifikanten Ergebnisse ............................. 38 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis AJCC American Joint Committee of Cancer ca. cirka CA 19-9 Carbohydrate-Antigen 19-9 CEA Carcinoembryonales Antigen CI Konfidenzintervall CRP C-reaktives Protein CSS krebsspezifisches Überleben (engl.: „cancer-specific survival“) CT Computertomographie DNA Desoxyribonukleinsäure dNLR abgeleitete Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio (engl.: „derived neutrophil to lymphocyte ratio“) 5-FU 5-Fluorouracil HR Hazard Ratio LMR Lymphozyten-Monozyten-Ratio MRT Magnetresonanztomographie NLR Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio TNM Tumor, Lymphknoten, Metastasen PET Positronen-Emissions-Tomographie PLR Thrombozyten-Lymphozyten-Ratio ROC Receiver Operating Characteristic UICC International Union Against Cancer VEGF Vascular Endothelial Growth Factor ix 1 Einleitung 1 1 Einleitung Das Pankreaskarzinom zählt wegen seiner hohen Mortalität zu den aggressivsten Tumoren. Da es meist in einem späten Stadium diagnostiziert wird und Chemotherapie oder Radikaloperation oft keine effektive Therapie darstellen, ergibt sich für die Patienten keine gute Prognose. Die meisten Patienten überleben nach der Diagnosestellung nicht länger als 12 Monate. [1] Prognostische Faktoren sind von Bedeutung zur Abschätzung des individuellen Risikos, der Patientenberatung und zur Planung und Stratifizierung eventueller therapeutischer Maßnahmen. Mit Hilfe von inflammatorischen Markern soll die Risikoabschätzung bei Diagnosestellung verbessert werden. Durch diese Arbeit soll der Einfluss eines bestimmten inflammatorischen Parameters untersucht werden. Dieser setzt sich aus den neutrophilen Granulozyten und den Leukozyten des Differentialblutbildes zusammen und wird als abgeleitete Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio (dNLR, aus dem englischen für derived neutrophil to lymphocyte ratio) bezeichnet. Abgeleitet deswegen, da dieser Parameter eine Vereinfachung des früher und gut untersuchten Parameters der Neutrophilen-Lymphozyten Ratio darstellt. Die vorliegende Arbeit untersucht die Aussagekraft und Unabhängigkeit der dNLR in Bezug auf die Prognose des Pankreaskarzinoms. 1.1 Motivation Prognostische Faktoren, wie die Tumorgröße, seine histologische Zusammensetzung und der Befall von Gefäßen und Lymphknoten in Form von Metastasen werden bereits genutzt, um die Prognose für Pankreaskarzinompatienten besser abschätzen zu können. [2] Diese Faktoren sind zwar sehr hilfreich, meist jedoch nicht ausreichend um eine präzise Risikoabschätzung bei der Diagnosestellung zu ermöglichen. 1 Einleitung 2 Auch immunologische und histologische Marker können für die Diagnose des Pankreaskarzinoms hilfreich sein, die Auswertung dieser ist jedoch teilweise sehr kostenintensiv und aufwendig. Der Zusammenhang zwischen Entzündungsparametern und Krebs wurde schon vor längerer Zeit nachgewiesen. [10] Leukozyten, insbesondere neutrophile Granulozyten und Lymphozyten spielen dabei eine wichtige Rolle. [11] In der Literatur sind mehrere Veröffentlichungen, welche die Aussagekraft der Neutrophillen-Lymphozyten-Ratio (NLR) untersuchen vorhanden. In Bezug auf das Pankreaskarzinom waren dessen Ergebnisse jedoch zunächst meist unzureichend und es konnte kein Zusammenhang zwischen einer erhöhten NLR und einer verkürzten Überlebenszeit nachgewiesen werden. Bisher wurden jedoch nur kleine Kohorten untersucht. Dennoch ließen sich auch einige positive Ergebnisse für den Zusammenhang einer hohen NLR und einer erniedrigten Überlebenszeit bei Pankreaskarzinompatienten finden. Alle Ergebnisse der NLR werden in der Diskussion dieser Arbeit weiter erläutert. Die von der NLR abgeleitete dNLR wurde bisher für das Pankreaskarzinom nur in der Studie von Procter et al, zusammen mit anderen Karzinomarten untersucht und in dieser erst kürzlich publizierten Studie auch erstmalig vorgestellt. In der Studie von Procter et al wurde ein sehr großes Patientenkollektiv von 12.118 Karzinompatienten aus einer populations-basierenden Datenbank auf die Aussagekraft von NLR und dNLR überprüft. Des Weiteren wurden die Ergebnisse beider Parameter miteinander verglichen. Diese Studie von Procter et al wurde durchgeführt, da für die Berechnung von der NLR neutrophile Granulozyten und Lymphozyten und für die Berechnung von der dNLR neutrophile Granulozyten und Leukozyten verwendet werden. Die NLR berechnet sich wie folgt: der Absolutwert der neutrophilen Gran nulozyten wird dividiert durch den Absolutwert der Lymphozyten (𝑁𝐿𝑅 = ly). Die dNLR berechnet sich wie folgt: der Absolutwert der neutrophilen Granulozyten wird dividiert durch die zuvor berechnete Subtraktion der Absolutwerte von Leukozyten n und neutrophilen Granulozyten (𝑑𝑁𝐿𝑅 = l−n). Die Rationale zur Einführung der dNLR und zum Vergleich mit der NLR war die Tatsache dass nicht immer alle Parameter bei einer Blutabnahme abgenommen oder dokumentiert werden, vor allem im Rahmen von klinischen Studien. Daher untersuchte die Publikation von Procter 1 Einleitung 3 et al die Aussagekraft beider Variablen, sodass bei fehlenden Daten zur Berechnung der klassischen NLR, die dNLR berechnet werden kann und dennoch eine ähnliche prognostische Aussagekraft erhalten bleibt. [21] Die dNLR ist demnach leichter in klinischen Studien, wo nicht selten nur Leukozyten und neutrophile Granulozyten in den Datenbanken dokumentiert werden, verwendbar und stellt durch ihre Berechnung eine Vereinfachung dar. Die Nullhypothese dieser Diplomarbeit ist, dass der inflammatorische Parameter dNLR das Outcome von Pankreaskarzinompatienten nicht voraussagen kann. Das mit dieser Studie untersuchte Patientenkollektiv umfasst eine Größe von 278 Patienten. An den Blutwerten der Patienten soll retrospektiv überprüft werden, ob dNLR eine prognostische Aussagekraft hat. Positiver Motivationsfaktor hierfür ist, dass für andere Karzinome, wie das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom [3] und das Kolonkarzinom in Stadium II und III [4] bereits eine Assoziation zwischen einer erhöhten dNLR und einem schlechten klinischen Outcome der Patienten bestätigt wurde. 1.2 Kapitelübersicht Nachfolgend wird ein kurzer Überblick über die einzelnen Abschnitte dieser Diplomarbeit gegeben. Kapitel 2, Grundlagen beschreibt das Pankreaskarzinom und die dNLR im Allgemeinen. Diese zwei Parameter sollen in den darauffolgenden Kapiteln miteinander verknüpft werden. Kapitel 3, Patienten und Methoden beschreibt die Auswertung der Patientendaten, inkludiert sind Ein- und Ausschlusskriterien. Die Ergebnisse werden in Kapitel 4 präsentiert. Des Weiteren werden die Einzelergebnisse miteinander verglichen und somit in Verbindung gesetzt. Kapitel 5, Diskussion, gibt eine Zusammenfassung der Ergebnisse der durchgeführten Studie wieder. Diese werden hierbei mit bereits publizierten Studien verglichen und diskutiert. Außerdem wird mit Gedankenanstößen zu weiterführenden Studien angeregt. 2 Grundlagen 2 Grundlagen 2.1 Pankreaskarzinom 4 Das Pankreaskarzinom belegt Rang 9 der häufigsten Tumore [5] und Rang 4 der mit Tumor in Verbindung stehenden Sterblichkeit weltweit [6]. Es ist nach dem Kolon- und Magenkarzinom das häufigste Karzinom in Bezug auf den Gastrointestinaltrakt. [7] Die meisten der betroffenen Patienten überleben nach der Diagnosestellung nicht länger als ein Jahr. Das schnelle Wachstum des Tumors und das späte Auftreten von Symptomen stellen wesentliche Faktoren für die schlechte Prognose dar. Bei mehr als 80% der Patienten ist der Tumor schon so weit fortgeschritten oder metastasiert, dass eine operative Sanierung ausgeschlossen werden kann, da sie keine Heilungschancen mehr verspricht. [2] Vorkommen und Ätiologie Die Inzidenz des Pankreaskarzinoms beträgt für die Gesamtbevölkerung 15 pro 100.000 Einwohner jährlich. [9] Allein bezogen auf Deutschland beträgt die Inzidenz für das Pankreaskarzinom ca. 12.000 Neuerkrankungen pro Jahr. [8] Männer erkranken häufiger als Frauen an dem Tumor. [9] Dennoch hat die Inzidenz bei den Frauen in den letzten Jahren deutlicher zugenommen als bei den Männern. [8] Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt überwiegend bei Patienten um das 70. Lebensjahr. Das mittlere Erkrankungsalter bei Männern beträgt 68 Lebensjahre, bei Frauen 70 Lebensjahre. Die Ursache ist bisher ungeklärt, es wird jedoch aus epidemiologischen Studien angenommen, dass genetische Disposition, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, chronische Pankreatitis und Adipositas als Risikofaktoren in Betracht gezogen werden können. [7,9] Bezüglich der Pathogenese wurde bereits festgestellt, dass das Pankreaskarzinom mit einer klar definierten molekularen Veränderung einhergeht. 2 Grundlagen 5 Am häufigsten ist eine K-Ras Mutation im Kodon 12 zu finden oder eine Inaktivierung der Tumorsuppressorgene p16 oder p53. Auch verschiedene Formen von Deletionen wurden bereits entdeckt. [10] Bei den anderen genannten Risikofaktoren wie chronische Pankreatitis und Diabetes ist es allerdings noch schwer festzustellen, ob ein eindeutiger Zusammenhang zwischen Pankreaskarzinom und den Risikofaktoren besteht, oder ob sie sich erst als Folge des Karzinoms manifestiert haben. Alkohol stellt keinen gesicherten Risikofaktor dar, kann aber bei übermäßigem Konsum zu einer chronischen Pankreatitis führen, welche wiederum einen Risikofaktor darstellt. [10] Auch Medikamente, insbesondere Inkretinmimetika werden als mögliche Ursache für das Pankreaskarzinom diskutiert. [7] Statistisch gesehen ist das Pankreaskarzinom mittlerweile für jeden 5. Krebstodesfall verantwortlich. [8] Pathogenese Die Entwicklung des Pankreaskarzinoms verläuft sequenziell. Aus morphologisch veränderten Pankreaszellen entsteht eine Dysplasie, welche als pankreatische intraepitheliale Neoplasie bezeichnet wird. Diese kann weiter entarten bis sich nach einiger Zeit das maligne Pankreaskarzinom daraus differenziert hat. [8] Lokalisation und Klassifikation Typischerweise handelt es sich beim Pankreaskarzinom meist um das Adenokarzinom, welches in 70% den Pankreaskopf befällt. In 90% geht dieses vom Epithel der kleinen Pankreasgänge aus, wobei es sich hierbei um ein duktales Karzinom handelt. In seltenen 10% geht es vom Azinusepithel aus, weshalb es die Bezeichnung azinäres Karzinom trägt. [9] In etwa 25% der Pankreaskarzinome gehen diese vom Pankreascorpus, in etwa 5% vom Pankreasschwanz aus. [8] Pankreascorpus und -schwanzkarzinome haben prognostisch gesehen keine guten Aussichten. [7] 2 Grundlagen 6 Des Weiteren können sich in ganz seltenen Fällen noch die periampullären Karzinome als Pankreaskarzinome präsentieren. [8] In der folgenden Abbildung wird ein kurzer Überblick über die Anatomie des Pankreas skizziert, um die Lokalisation von Kopf-, Corpus und Schwanzkarzinomen bildlich darzustellen. Abbildung 1 Pankreasskizze laut Netter [23] Die Zuordnung des Ausbreitungsgrades des Pankreaskarzinoms erfolgt mittels der „American Joint Committee of Cancer“ (AJCC) Stadien Einteilung und der TNM Klassifikation. Beide sind in der nachfolgenden Tabelle dargestellt. Beurteilt werden Tumorgröße, Lymphknotenbefall und Fernmetastasen. Aus diesen Informationen kann dem Pankreaskarzinom ein Tumorstadium zugeordnet werden. 2 Grundlagen 7 Die Einteilung des Pankreaskarzinoms in Stadien ist für die Beurteilung der Operabilität, die Prognoseabschätzung und für die Therapieplanung von großer Bedeutung. [8] Tabelle 1 Tumorklassifikation laut Herold [9] AJCC 2010 T (Tumorgröße) N (Lymphknotenme- M (Fernmetasta- tastasen) sen) Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1 N0 M0 Stadium IB T2 N0 M0 Stadium IIA T3 N0 M0 Stadium IIB T1-3 N1 M0 Stadium III T4 Jedes N M0 Stadium IV Jedes T Jedes N M1 Stadium 0 bezeichnet demnach eine Karzinomvorstufe. Bei dieser Stufe sind weder Lymphknotenmetastasen, noch Fernmetastasen vorhanden. [9] Stadium I unterteilt sich in zwei Unterstadien. Bei beiden sind weder Lymphknoten, noch Fernmetastasen vorhanden und der Tumor ist auf das Pankreas begrenzt. Bei Stadium IA beträgt der Durchmesser des Karzinoms bis 2 cm, bei Stadium IB überschreitet er 2 cm. [9] Stadium II lässt sich ebenso in 2 Unterstadien unterteilen. Auch hier sind keine Fernmetastasen vorhanden. In Stadium IIA ist der Tumor nicht mehr auf das Pankreas begrenzt. Er greift auf andere Organe über, jedoch unter Aussparung des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior. Lymphknotenmetastasen liegen keine vor. Im Stadium IIB kann der Tumor entweder nur auf das Pankreas begrenzt sein, oder andere Organe befallen. Für Zweiteres gelten dieselben Aussparungen wie für Stadium IIA. Die regionalen Lymphknoten sind jedoch meist befallen. [9] 2 Grundlagen 8 Stadium III beschreibt den Befall des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior. Es können Lymphknotenmetastasen vorhanden sein, Fernmetastasen jedoch nicht. [9] Stadium IV ist definiert als Tumor, der jedes T- und N-Stadium annehmen kann. Ausschlaggebendes Kennzeichen sind die Fernmetastasen, welche bei diesem Stadium vorhanden sind. [9] Die Zuordnung des Grades, welcher die Differenzierung des Pankreaskarzinoms genauer untersucht erfolgt nach dem „International Union Against Cancer“ (UICC) Schema. Tabelle 2 Tumorgrade [7] Grading nach UICC G1 gut differenziert G2 mäßig differenziert G3 schlecht differenziert G4 Undifferenziert Klinik Das Pankreaskarzinom wird meist erst in einem späten Stadium entdeckt, da Frühsymptome selten vorhanden sind. In späteren Stadien können unspezifische Symptome wie Appetitverlust, Bauchschmerzen, Gewichtabnahme oder Übelkeit auf das maligne Geschehen aufmerksam machen. Jedoch sind auch diese Symptome nicht eindeutig einem Pankreaskarzinom zuzuordnen und könnten auch zur Differenzialdiagnose chronische Pankreatitis passen. Häufig treten auch Rückenschmerzen bei Pankreaskarzinompatienten auf. Auch Ikterus und Pruritis können ein Hinweis auf ein malignes Geschehen des Pankreas sein. [9] 2 Grundlagen 9 Der Tumor selbst ist nur in seltenen Fällen tastbar und fällt häufig nur durch seine Auswirkungen auf. Eine Auswirkung kann beispielsweise ein tumorbedingter Verschluss des Ductus choledochus sein, welcher zu einer gefüllten, schmerzlos, geschwollenen Gallenblase und einem Ikterus führen kann. Dies wird als CourvoisierZeichen bezeichnet. [7] Eine Metastasierung des Karzinoms kann angezeigt werden durch eine Hepatomegalie, Aszites, supraklavikulär vergrößerte Lymphknoten links und eine periumbilikale Lymphknotenvergrößerung. [10] Vom klinischen Standpunkt her werden Patienten danach unterteilt, ob ihr Karzinom resektabel, nicht resektabel, aber ohne Metastasen ist oder bereits metastasiert hat. [10] Screening und Früherkennung Ein Routinescreening auf das Pankreaskarzinom wird derzeit noch nicht durchgeführt, da die Tumormarker Carbohydrate-Antigen 19-9 (CA 19-9) und Carcinoembryonales Antigen (CEA) nicht sensitiv und spezifisch genug sind und da die Auflösung von Computertomographie (CT) Geräten zu gering ist um eine Früherkennung zuzulassen. Endosonographie und verschiedene Biomarker wie beispielsweise inflammatorische Entzündungsparameter befinden sich derzeit in der Untersuchung. [10] Diagnose und Therapie Die Diagnostik des Pankreaskarzinoms lässt sich in mehrere Unterpunkte unterteilen. [10] Körperliche Untersuchung Bildgebung Gewebsdiagnostik und Zytologie Serummarker 2 Grundlagen 10 Die Bildgebung erfolgt mittels Sonographie, Magnetresonanztomographie (MRT), CT und bei Bedarf mit Zusatzuntersuchungen wie zum Beispiel der PositronenEmissions-Tomographie (PET) oder der Endoskopie des Ductus pancreaticus und Ductus choledochus. [9] Sie ist vor allem wichtig um zwischen Differenzialdiagnosen und Karzinom zu unterscheiden. Des Weiteren kann sie bei der Stadienzuteilung in Bezug auf die Tumorgröße oder die Information über mögliche sichtbare Metastasen behilflich sein. Zur anatomischen Darstellung des Pankreas ist das CT die Methode der Wahl. Da es auch die umgebenen Organe, Gefäße und Lymphknoten gut darstellt, hat es eine gute Aussagekraft bezüglich der Resektabilität des Karzinoms. Nur in seltenen Fällen wird statt oder zusätzlich der CT Untersuchung eine Untersuchung mittels MRT durchgeführt. Mit ihr können kleinere Läsionen besser dargestellt werden. In seltenen Fällen können mittels einer Endoskopie als Zusatzuntersuchung kleinere Läsionen, Strikturen oder Obstruktionen aufgezeigt werden. Außerdem kann über die Endoskopie eine bestehende Obstruktion direkt gestentet werden. Die Endosonographie kann sehr gute Aussagen bei kleinen Tumoren treffen, erfordert jedoch viel Erfahrung des Untersuchers. Dennoch hat sie großes Potenzial ein Pankreaskarzinom im Frühstadium zu entdecken. PET kann angewendet werden um Fernmetastasen aufzuzeigen, ist jedoch eine kostenintensive Untersuchung. [10] Eine Biopsie würde am zuverlässigsten Aufschluss über das Vorliegen eines Karzinoms geben. [9] Die Gewebsdiagnostik und Zytologie sind für eine präoperative Bestätigung des vorliegenden Pankreaskarzinoms bei positiver Bildgebung meistens von Nöten. Auch wenn der Patient inoperabel ist, muss diese Diagnose mittels Feinnadelbiopsie gesichert werden. [10] Die Bestimmung der Tumormarker CA 19-9 und CEA sind zur Frühdiagnostik nicht geeignet. Jedoch können sie für die postoperative Kontrolle auf Rezidivfreiheit eine gute Aussagekraft haben. Nicht zwingend sprechen erhöhte Tumormarker für ein Pankreaskarzinomrezidiv, sie könnten auch eine der Differenzialdiagnosen implizieren. Hierbei könnte es sich beispielsweise um eine Entzündung des Magen-DarmTraktes oder eine Cholestase handeln. [9] 2 Grundlagen 11 Die Therapie des Pankreaskarzinoms ist in erster Linie abhängig von dem Tumorstadium bei Diagnosestellung und wird häufig in einer Kombination angewendet. [8] Chirurgische Therapie Endoskopische Therapie Chemotherapie Strahlentherapie Schmerztherapie Für die chirurgische Therapie ist es in den meisten Fällen zum Diagnosezeitpunkt bereits zu spät. Auch das Ansprechen auf eine Chemotherapie bringt bisher nicht den gewünschten Erfolg. [7,9] Wird das Karzinom jedoch im Stadium I-II entdeckt, wird versucht das befallene Pankreasareal in toto mit dem Resektionsrand R0 zu entfernen, wobei auch eine Lymphknotenentfernung durchgeführt wird. [9] Beim Pankreaskopfkarzinom handelt es sich hierbei um eine pyleruserhaltende Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple, weshalb diese Operation auch den Namen Whipple-Op trägt. Hierbei werden der Pankreaskopf, das Duodenum, der distale Gallengang, die Gallenblase und ein Anteil des distalen Magens entfernt. Die Rekonstruktion erfolgt über zwei Jejunumschlingen, welche über eine End-zuSeit-Anastomose miteinander verbunden werden, wobei die eine Jejunumschlinge der Drainage der Gallenwege und des Pankreasrestes dient und die zweite Schlinge eine Verbindung zum Magen herstellt. [7,9] Beim Pankreascorpus und -schwanzkarzinom wird eine Pankreaslinksresektion mit Splenektomie durchgeführt. Bei einer totalen Pankreasresektion müssen lebenslang Pankreasenzyme und Hormone als Ersatz substituiert werden. [7,9] Die adjuvante Chemotherapie nach einer Resektion des Pankreaskarzinomes in Stadium I-II ist für eine Rezidivfreiheit zu empfehlen. Häufig genutzte Chemotherapeutika sind Gemcitabin und 5 Fluorouracil (5-FU) für 6 Monate. [7,9] 2 Grundlagen 12 Eine weitere Option, die sich derzeit in der adjuvanten Evaluierungsphase befindet, wäre die Kombination von Gemcitabin und Capecitabin (ESPAC-4), Gemcitabin und Erlotinib (CONKO-005) oder Gemcitabin und Erlotinib mit oder ohne 5-FU/Capecitabin-basierender ChemoStrahlentherapie (RTOG-0848). [11] Die neoadjuvante Radiochemotherapie wird bereits in Studien evaluiert und soll die Größe des Tumors verringern um eine bessere Operabilität zu erreichen. [7,9] Abbildung 2 Therapie des resektablen Tumors [7,9] Die palliative Therapie ist eine Option bei nicht resektablem Tumor oder Metastasen. Hierbei soll die Symptomfreiheit des Patienten im Vordergrund stehen, was bedeutet, dass ihm beispielsweise Schmerzen genommen werden sollen oder ein Ikterus verhindert wird. [7,9] Vor allem die medikamentöse Chemotherapie steht hier im Vordergrund. Lange Zeit war Gemcitabine der Goldstandard in der palliativen Behandlungssituation, seit kurzer Zeit gibt es auch positive Phase III Studiendaten für die Kombinationstherapie von Gemcitabine und Erlotinib oder von Gemcitabine und Nab-paclitaxel oder von der Mehrfachkombination aus Leucovorin, Fluorouracil, Irinotecan und Oxaliplatin, welche den Namen FOLFIRINOX® trägt. [11] Eine weitere Therapieoption ist die kombinierte Radiochemotherapie gefolgt von einer Chemotherapie. Bei noch nicht metastasierten Karzinomen kann auch eine Chemotherapie mit anschließender Radiochemotherapie angewendet werden. [12] 2 Grundlagen 13 Bei einem Rezidivbefall des Patienten kann eine Chemotherapie mittels 5-FU oder Gemcitabin angewendet werden. Die Wirksamkeit dieser ist jedoch sehr gering und die Evidenz aus Phase III Studien großteils noch nicht vorhanden. Weitere Therapieoptionen bei Rezidivbefall wären die palliative Radiotherapie, die palliative Chirurgie und die palliative Nervenblockade zur Schmerzausschaltung. [12] Treten beim Patienten Symptome eines Ikterus auf, kann mittels ERCP ein Stent in den Gallengang eingebracht werden, um diesen offen zu halten. Auftretende Tumorschmerzen können mit einer nach dem WHO-Stufenschema angepassten Schmerztherapie behandelt werden. [9] Abbildung 3 Therapie des nicht resektablen Tumors [7,9] Prognose Bei nicht einmal 3 von 20 Patienten kann das Pankreaskarzinom resektionsrandfrei operiert werden. Die 5-jahres Überlebensrate beträgt nach einer R0 Resektion eines Tumors des Stadium Ia 40%. Dies ist aber nur bei 10% der neu diagnostizierten Patienten mit Pankreaskarzinom der Fall. Die meisten Pankreaskarzinome werden erst in einem höheren Stadium diagnostiziert. Bei höherem Stadium sinkt die Prognose dramatisch ab. [9] Die 5-jahres Überlebensrate aller Patienten beträgt nur ungefähr 3% und das Verhältnis zwischen Inzidenz und Mortalität liegt bei 99%. Dies bedeutet, dass fast alle diagnostizierten Patienten mit Pankreaskarzinom auch daran versterben werden. Die mittlere Überlebensdauer nach Diagnosestellung beträgt meist nur ein Jahr. [8] 2 Grundlagen 2.2 14 Der inflammatorische Parameter dNLR Prognostische Faktoren sind von Bedeutung zur Abschätzung des individuellen Risikos, der Patientenberatung und der Planung eventueller therapeutischer Maßnahmen von Patienten mit diagnostiziertem Pankreaskarzinom. Mit Hilfe von inflammatorischen Markern soll eine Risikoabschätzung bei Diagnosestellung ermöglicht werden. Allgemein Ein Zusammenhang zwischen inflammatorischen Parametern und Malignität wurde schon vor 100 Jahren festgestellt und bestätigt. [13] Neuerliche Studien behaupten, dass nicht nur die Eigenschaften der Tumor Zellen dafür verantwortlich sind, dass der Tumor metastasiert, sondern dass auch systemische Faktoren eine wichtige Rolle dabei spielen. [14,15] In einigen Fällen kann ein inflammatorischer Prozess der Entstehung eines malignen Tumors voraus gehen. In anderen Fällen kann der inflammatorische Prozess dem malignen Geschehen folgen. Unabhängig von der Reihenfolge des Auftretens von Inflammation oder Malignität hat der inflammatorische Prozess viele die Progression des Tumors fördernde Wirkungen. Zu diesen zählen die Proliferation von malignen Zellen, die Förderung der Angiogenese und Metastasenbildung, die Unterdrückung der adaptiven Immunantwort und die Änderung der Antwort auf Hormone und Chemotherapeutika. Um eine bessere Diagnose und Behandlung zu ermöglichen gilt es den inflammatorischen Prozess bei einem malignen Tumorgeschehen näher zu untersuchen. [15] Für verschiedene solide Tumoren, wie dem Magenkarzinom oder dem Nierenzellkarzinom wurde bereits bestätigt, dass inflammatrische Parameter, wie Leukozyten, neutrophile Granulozyten, Lymphozyten und die Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio (NLR) in Zusammenhang mit einer erhöhten Mortalitätsrate stehen. [16,17] Auch in Bezug auf das Pankreaskarzinom wurde ein solcher Zusammenhang bereits bestätigt und publiziert. [18] Allgemein wurde in dem Abstract von Guthrie et al dargestellt, dass bis Oktober 2013 bereits mehr als 60 Studien an über 37.000 Patienten zur Untersuchung der 2 Grundlagen 15 Aussagekraft von NLR und des klinischen Outcomes der Patienten mit unterschiedlichen Karzinomen durchgeführt wurden. NLR galt dabei bei folgenden Einschränkungen als unabhängiger prognostischer Parameter: Bei einer unselektierten Kohorte wurde eine Studie an mehr als 12.000 Patienten durchgeführt. Bei operablen Tumoren wurden bereits 20 Studien an über 4000 Patienten durchgeführt. Bei Patienten, welche eine neoadjuvante Therapie und eine Resektion erhielten wurden bereits 5 Studien mit über 1000 Patienten durchgeführt. Bei Patienten, welche eine Chemo- und/oder Radiotherapie erhielten wurden bereits 12 Studien an über 2000 Patienten durchgeführt. Bei Patienten mit inoperablem Tumor wurden 6 Studien an ungefähr 1200 Patienten durchgeführt. Diese Studien wurden in 10 verschiedenen Ländern durchgeführt, insbesondere Amerika, Japan und China. Weitere 15 Studien, welche an 8500 Patienten in einem bereits fortgeschrittenen oder aggressiven Tumorstadium durchgeführt wurden, konnten aufzeigen, dass eine Korellation zwischen NLR und bereits bestehenden Tumorklassifikationen wie beispielsweise der Tumorgröße, der Lymphknoteninfiltration oder der Anzahl von Metastasen und somit mit einem verringerten klinischen Outcome der Patienten besteht. [19] In dieser Arbeit wird der inflammatorische Parameter dNLR hervorgehoben und genauer untersucht. Er lässt sich von dem inflammatorischen Parameter NLR ableiten und berechnet sich aus der Zahl der Neutrophilen und der Leukozyten. Die Zahl der Leukozyten, neutrophilen Granulozyten und Lymphozyten wird bei der Blutabnahme routinemäßig erfasst. Die Analyse ist sehr kostengünstig und hat zusätzlich eine Aussagekraft bezüglich des inflammatorischen Geschehens. Leukozyten Leukozyten, zu welchen die neutrophilen Granulozyten und die Lymphozyten zählen sind bedeutsam für die tumorbedingte Entzündung und Immunologie. [14,15] 2 Grundlagen 16 Weiters zählen zu Ihnen die basophilen und eosinophilen Granulozyten und die Monozyten. Sie bilden in Zusammenarbeit mit den lymphatischen Organen das spezifische und das unspezifische Immunsystem. Bei Entzündungen kann ihre Anzahl rasant in die Höhe schnellen und somit über 10000/µ𝑙 betragen. [20] Neutrophile Granulozyten Sie gehören zum unspezifischen Abwehrsystem, wobei sie die ersten Zellen sind die am Entzündungsort eintreffen und für die Phagozytose verantwortlich sind. In ihren Granula sind die vielen lysosomalen Enzyme dafür verantwortlich, dass die aufgenommenen Erreger abgetötet und unschädlich gemacht werden. Dabei gehen die neutrophilen Granulozyten meist selbst zu Grunde. [20] Lymphozyten Lymphozyten von der ungefähren Größe der Erythrozyten befinden sich im Blutsystem, während größere Lymphozyten sich im Lymphsystem aufhalten. Sie gehören zum spezifischen Abwehrsystem und können somit ihre Reaktion an den Krankheitserreger anpassen oder diesen nach erneutem Befall des Organismus wiedererkennen. [20] NLR Die Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio setzt sich aus den beiden beschriebenen Leukozytensubtypen zusammen und lässt sich wie folgt berechnen. Abbildung 4 Berechnung der NLR [21] 2 Grundlagen 17 dNLR Die derived Neutrophilen-Lymphozyten-Ratio berechnet sich folgendermaßen. Abbildung 5 Berechnung der dNLR [21] Die NLR und dNLR haben trotz unterschiedlicher Rechenformel eine ähnliche Aussagekraft, da ja vor allem die Granulozyten und Lymphozyten mengenmäßig den Hauptanteil der Leukozyten bilden. Da nicht immer alle Blutdaten der Patienten in elektronischer Form vorliegen oder bei der Blutabnahme abgenommen werden, können beide Formeln verwendet werden, je nachdem, ob Daten zu Lymphozyten oder Leukozyten im Detail vorliegen. [21] 3 Patienten und Methoden 3 Patienten und Methoden 3.1 Datenerhebung 18 Die Auswahl des Patientenkollektivs erfolgte retrospektiv. Sie inkludiert die Datenerhebung von 278 Patienten mit histologisch bestätigtem duktalen Adenokarzinom des Pankreas. Diese Patienten wurden in den Jahren 2004-2010 an der klinischen Abteilung für Onkologie am Landeskrankenhaus Graz vorgestellt. Die Datenerhebung erfolgte mittels MEDOCS®. Dieses moderne Kommunikationsnetzwerk enthält alle Patientendaten, welche für die Erstellung dieser Studie wichtig waren. Diese addieren sich aus Einträgen der Klinik für Onkologie und des Institutes für Pathologie am Landeskrankenhaus Graz. Für die Datenerhebung wurden die einzelnen Patienten in der Datenbank aufgerufen und relevante Daten in eine selbst erstellte Excel® Tabelle übertragen. Die Patienten wurden dabei pseudonymisiert, indem jeder einzelne Patient mit einer fortlaufenden Nummer kodiert wurde. Die gesammelten Daten wurden mit diesem Code versehen gespeichert und anschließend ausgewertet. Nur autorisierte Personen hatten Zugriff auf die Originalnamen. Die folgenden Daten wurden aus den im MEDOCS® gespeicherten Patientenbefunden übernommen: Alter Geschlecht Behandlungszentrum Geburtsdatum Diagnosedatum Datum der präoperativen Blutabnahme mit folgenden Blutbildparametern Neutrophile Granulozyten Lymphozyten Leukozyten 3 Patienten und Methoden 19 Operationsdatum ( falls vorhanden ) oder Datum des histologisch gesicherten Diagnosezeitpunktes TNM Stadium Tumor Grade Letztes ‚Follow-up‘ Todeszeitpunkt ( falls vorhanden ) Einschlusskriterien: Erstes Einschlusskriterium für die Aufnahme der Patienten war das Alter. Dieses durfte den Bereich zwischen 18 und 90 Lebensjahren weder über-, noch unterschreiten. Weiteres Einschlusskriterium war die präoperative Blutabnahme. Die Ergebnisse dieser durften im Idealfall 1-2 Tage vor dem Operationsdatum oder histologisch gesicherter Diagnose zurück liegen, maximal jedoch einen Monat. Die Tumorstadien wurden mittels der 7. Ausgabe des AJCC, 2010 definiert. Das ‚Follow-up‘ wurde in den ersten 3 Jahren nach Diagnosestellung alle 3 Monate durchgeführt. In den Jahren 3-8 kamen die Patienten nur alle 6 Monate zu einer Kontrolluntersuchung und danach nur mehr jährlich. Der Todeszeitpunkt wurde mittels Zentralregister der Statistik Austria ermittelt Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Graz geprüft und freigegeben (25-458 ex 12/13). 3.2 Statistische Auswertung Die Hauptzielgröße bei der statistischen Auswertung ist das krebsspezifische Überleben (CSS= „cancer-specific survival“) der Patienten mit diagnostiziertem Pankreaskarzinom. Sie wurde als Zeitspanne zwischen Operation oder histologisch gesicherter Diagnose und tumorspezifischen Todeseintritt in Monaten definiert und bestimmt somit das klinische Outcome der Patienten. 3 Patienten und Methoden 20 Die erfassten Daten der Patienten wurden mittels SPSS® Version 20.0 (SPSS Inc.,Chicago, IL, USA) ausgewertet. Auch die graphische Darstellung mittels Kaplan-Meier-Kurve und die tabellarischen Auflistungen wurden ebenfalls unter der Verwendung von SPSS® Version 20.0 realisiert. Mittels deskriptiver Statistik wurden für die Parameter Geschlecht, Alter, Tumor Stadium und Tumor Grade separate Häufigkeitstabellen erstellt. Damit konnte eine allgemeine Übersicht in der Geschlechterverteilung in männlich und weiblich, in den Altersklassen in unter und über 60 jährige Patienten, in die Tumor Stadien S1, S2, S3, S4 und in die Tumor Grade G1, G2, G3, G4 gegeben werden. Der cut-off Wert für dNLR wurde bei 2 gewählt, da er in den Aufzeichnungen von Procter et al auch bei 2 gewählt wurde. [21] Dies soll eine bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse beider Studien ermöglichen und eventuell eine Normierung des cutoff Wertes für dNLR in der Literatur veranlassen. Der cut-off Wert wurde von Procter et al über die Receiver Operating Characteristic Analyse (ROC) ermittelt und so ein optimaler Wert in Bezug auf die dNLR zur Aufteilung der Patienten hinsichtlich des krebsspezifischen Überlebens ermittelt. [21] Die ROC Analyse stellte hierbei die Abhängigkeit der richtig positiven Werte (Effizienz) mit den falsch positiven Werten (Fehlerrate) für dNLR dar. Sie wurde eingesetzt um den bestmöglichsten Wert für dNLR herauszufiltern. [22] Nachfolgend wurde auch für dNLR eine Häufigkeitstabelle angelegt. In Form von Kreuztabellen wurden die Parameter Geschlecht, Alter, Tumor Stadium und Grade mit dNLR kleiner und größer 2 verglichen. Mit Hilfe des Chi-Quadrat Tests nach Pearson konnte daraufhin getestet werden, ob eine Signifikanz zwischen den Parametern und dNLR vorliegt. Der Chi-Quadrat Test überprüft dabei die Unabhängigkeit der in der Kreuztabelle miteinander verglichenen Variablen. Damit testet er indirekt deren Zusammenhang. Die Variablen sind als voneinander unabhängig einzustufen, wenn die beobachtete Häufigkeit mit der erwarteten Häufigkeit übereinstimmt, also kein signifikantes Ergebnis vorliegt. Sie sind als voneinander abhängig einzustufen, wenn die beobachtete Häufigkeit signifikant von der erwarteten Häufigkeit abweicht. Die zweiseitige Signifikanzgrenze hierfür liegt bei einer Wahrscheinlichkeit von p kleiner gleich 0.05 (p ≤ 0,05). [14] 3 Patienten und Methoden 21 Kaplan-Meier Kurven zum Vergleich hinsichtlich des krebsspezifischen Überlebens wurden erarbeitet und anschließend wurde mittels log-rank Test geprüft, ob signifikante Unterschiede bestehen. Der log-rank Test vergleicht das Übereinstimmen der Überlebensverteilungen, wobei hierbei die Gewichtung aller Zeitpunkte gleich ist. Die zweiseitige Signifikanzgrenze liegt auch hierbei einer Wahrscheinlichkeit von p kleiner gleich 0.05 (p ≤ 0,05). [22] Das Cox Modell wurde verwendet um zu testen, ob die Variablen unabhängige Prognosefaktoren in Bezug auf das klinische Outcome des Pankreaskarzinomes darstellen. Hierfür wurden die Parameter Alter, Geschlecht, Tumor Stadium und Tumor Grade und dNLR mittels univariater und multivariater Analyse ausgewertet. Auch hierbei lag die zweiseitige Signifikanzgrenze bei p ≤ 0,05. Basierend auf der Cox Regressionsanalyse wurde die Hazard Ratio (HR) berechnet. Die Hazard Ratio zeigt den Vergleich der Ausprägung einer Variablen mit einer als Referenz definierten Variablen in Bezug auf das Risiko zu Versterben an. Die der HR korrespondierenden Konfidenzintervalle von 95% wurden ermittelt um die Streuung des Risikobereiches angeben zu können. Eine Limitierung für die statistische Auswertung mittels SPSS® war, dass nicht bei allen Patienten für jede der Variablen Tumor Stadium und Tumor Grade ein Ergebnis im MEDOCS® vorhanden war. Diese fehlenden Patientendaten sind jedoch bei den Ergebnissen dieser Arbeit vermerkt und in jedem Fall ersichtlich gemacht worden. 4 Ergebnisse 4 22 Ergebnisse Folgende Daten wurden erhoben und ausgewertet. Geschlecht Alter Tumor Stadium Tumor Grade dNLR berechnet aus neutrophilen Granulozyten und Leukozyten Nicht bei jedem der 278 ausgearbeiteten Patienten waren alle Daten im MEDOCS® verfügbar, da sie entweder nicht dokumentiert oder erhoben wurden. Dies führte dazu, dass bei der Auswertung teilweise ein kleineres Patientenkollektiv verwendet wurde. Bezogen auf die oben genannten Auswertparameter wurde folgende Anzahl an Patienten für die Analyse herbeigezogen. Bei Geschlecht, Alter und dNLR konnte das gesamte Kollektiv von 278 Patienten für die Auswertung verwendet werden. Beim Tumor Stadium konnten nur die Daten von 276 Patienten herangezogen werden. Hier fallen 2 Patienten wegen mangelnder Werte heraus. Beim Tumor Grade wurden die Daten von 246 Patienten verwendet. Hier fallen 32 Patienten wegen mangelnder Werte im MEDOCS® aus der Wertung heraus. Es fällt demnach auf, dass beim Tumor Stadium und Grade einige Patienten nicht in die Auswertung mit einbezogen werden konnten. Deshalb wird, wenn das Patientenkollektiv für die Auswertung der Daten nebeneinander in einer Tabelle von Bedeutung ist, auf eine gemeinsame Tabelle verzichtet und die Patientendaten werden einzeln aufgeführt oder eine gemeinsame Tabelle verwendet, wobei auf die fehlenden Patientendaten mittels eines Sternchens hingewiesen wird. 4 Ergebnisse 23 Die folgenden Unterkapitel sind so angeordnet, dass zunächst einmal die allgemeinen Ergebnisse präsentiert werden. Danach wird auf die Assoziation zwischen dNLR und den anderen Variablen eingegangen. Im Anschluss daran wird das krebsspezifische Überleben in Bezug auf die Parameter diskutiert. Das darauffolgende Kapitel beschreibt die Unabhängigkeit der Variablen und gibt an, ob die Variablen unabhängig voneinander einen prognostischen Einfluss auf das Outcome der Patienten mit Pankreaskarzinom haben. Den Abschluss bildet eine Zusammenfassung aller signifikanter Ergebnisse, welche übersichtlich nebeneinander dargestellt werden sollen. 4.1 Allgemein Die Auswertung mittels Häufigkeitstabellen ergab folgende Ergebnisse. 4.1.1 Geschlecht, Alter, dNLR Bei 125 (45%) weiblichen und 153 (55%) männlichen Patienten wurde ein Pankreaskarzinom diagnostiziert. 75 (27%) der 278 Patienten waren zum Diagnosezeitpunkt unter 60 Jahre alt, die Mehrheit von 203 (73%) der Patienten war bereits älter als 60 Lebensjahre. Das mittlere Lebensalter beträgt zusammen mit der Standardabweichung 64,8 ± 10,2 Jahre. Dieses Ergebnis ist stimmig mit dem in der Literatur beschriebenen Vorkommen vom Pankreaskarzinom. Die mittlere Überlebensdauer nach Diagnosestellung wurde mit 7 Monaten berechnet. Die meisten Patienten verstarben sehr früh. Insgesamt sind 255 (91,7%) Patienten der 278 Patienten verstorben. Für die dNLR wurde der cut-off Wert von 2 gewählt. Werte kleiner 2 lieferten 126 (45,3%) der Patienten. Werte größer 2 wurden bei 152 (54,7%) der Patienten berechnet. Die mittlere dNLR beträgt zusammen mit der Standardabweichung 2,79 ± 4,53. Die Häufigkeitsverteilung von Geschlecht, Alter und dNLR wird in Tabelle 3 dargestellt. 4 Ergebnisse 24 Tabelle 3 Häufikeitsverteilung von Geschlecht, Alter und dNLR (n=278 Patienten) Geschlecht Alter dNLR weiblich männlich < 60 ≥ 60 <2 ≥2 125 (45%) 153 (55%) 75 (27%) 203 (73%) 126 (45%) 152 (55%) Abbildung 6 veranschaulicht die Häufigkeitsverteilung von Geschlecht, Alter und dNLR graphisch in Form von einem Balkendiagramm. Abbildung 6 Graphische Darstellung der Häufigkeitsverteilung von Geschlecht, Alter und dNLR (n=278) 4.1.2 Tumor Stadium Laut AJCC Tumor Definition wurde Stadium I bei einem (0,36%) Patienten gefunden, Stadium II bei 9 (3,3%) Patienten, Stadium III bei 63 (22,8%) Patienten und Stadium IV bei 203 (73,55%) Patienten. Diese Häufigkeitsverteilung der Tumorstadien ist in Tabelle 4 dargestellt. 4 Ergebnisse 25 Leider konnte beim Tumor Stadium nur für 276 Patienten ein Wert im MEDOCS® gefunden werden. Es wird jedoch sehr deutlich, dass die meisten Patienten erst in einem sehr späten Stadium das Pankreaskarzinom diagnostiziert bekommen. In Stadium IV lassen sich bereits Fernmetastasen in anderen Organen finden und dies ist bei ungefähr als 3/4 der Patienten der Fall. Lediglich 1/4 der Patienten ist noch nicht von Fernmetastasen betroffen, es können jedoch trotzdem Lymphknotenmetastasen vorliegen. Tabelle 4 Staging für n=276 Patienten Stadium nach AJCC 2010 I II III IV 1 (0,4%) 9 (3%) 63 (23%) 203 (73,6%) Zur graphischen Veranschaulichung wurde ein 3D-Kreisdiagramm als Abbildung 7 erstellt. Abbildung 7 3D-Kreisdiagramm zur graphischen Darstellung der Tumorstadienverteilung (n=276) 4 Ergebnisse 26 4.1.3 Tumor Grade Bei der Einteilung in die Tumor Grade fehlt leider die Zuordnung von 32 Patienten, da diese im MEDOCS® nicht erfasst wurde. Dennoch besteht bei den 246 verbleibenden Patienten folgende Tumor Grade Verteilung. G1, gut differenziert ist der Tumor bei 22 (8,9%) Patienten. G2, mäßig differenziert ist er bei 115 (46.7%) Patienten. G3, schlecht differenziert ist er bei 104 (42,3%) der Patienten und G4, undifferenziert bei 5 (2%) Patienten. Diese Häufigkeitsverteilung wird in Tabelle 5 dargestellt. Tabelle 5 Tumor Grade für n=246 Patienten Grade nach UICC G1 G2 G3 G4 22 (9%) 115 (47%) 104 (42%) 5 (2%) Zur graphischen Veranschaulichung wurde ein 3D-Kreisdiagramm als Abbildung 8 erstellt. TUMOR GRADE Grade 4 2% Grade1 9% Grade 3 42% Grade 2 47% Abbildung 8 3D-Kreisdiagramm zur graphischen Darstellung der Tumorgradeverteilung (n=246) 4 Ergebnisse 4.2 27 Assoziation zwischen dNLR und anderen Variablen In diesem Kapitel wird die dNLR in Bezug zu den anderen Variablen wie Geschlecht, Alter, Tumor Stadium und Grade gesetzt. Hierbei wird die dNLR stets mittels dem gewählten cut-off von 2 unterteilt. Es soll untersucht werden ob ein größerer Wert als 2 für dNLR mit einer der Variablen in Relation steht. 4.2.1 Geschlecht Das Verhältnis zwischen dem Geschlecht und der dNLR ist laut Berechnung mit dem Chi-Quadrat Test nach Pearson nicht signifikant unterschiedlich, da der Wert der zweiseitigen Signifikanz p=0,124 beträgt und nicht unter der Signifikanzgrenze p≤0,05 liegt. Dies bedeutet, dass keine Assoziation zwischen Geschlecht und dNLR bei dem gewählten cut-off Wert von 2 besteht. 4.2.2 Alter Auch in Bezug auf das Alter konnten beim Vergleich mit der dNLR keine signifikanten Zusammenhänge festgestellt werden. Hier beträgt der Wert nach Pearson p=0,277 und liegt somit auch über der Signifikanzgrenze. 4.2.3 Tumor Stadium Beim Tumorstadium lässt sich jedoch eine Signifikanz berechnen. Bei einer Unterteilung des Tumor Stadiums in Stadium I-III und in Stadium IV konnte eine Signifikanz p<0,001 ist berechnet werden. Dies bestätigt, dass das Pankreaskarzinom, wie in der Häufigkeitstabelle (Tabelle 4) gezeigt, erst sehr spät diagnostiziert wurde. Des Weiteren bestätigt es aber auch, dass ein Wert größer 2 für dNLR mit einem hohen Tumor Stadium von IV signifikant in Relation steht. Hier lassen sich fast 45% der Gesamtzahl aller Patienten der retrospektiven Studie einordnen. 4.2.4 Tumor Grade Beim Tumor Grade lässt sich wiederum keine Assoziation mit der dNLR finden. Hier beträgt die berechnete Wahrscheinlichkeit p=0,518 und liegt somit nicht unter der Signifikanzgrenze. 4 Ergebnisse 28 4.2.5 Zusammenfassung Zusammenfassend lässt sich aus dem Vergleich der Variablen mit der dNLR bei einem cut-off von 2 nur beim Tumor Stadium eine signifikante Assoziation feststellen. Zwischen Geschlecht, Alter, Tumor Grade und der dNLR besteht keine Assoziation. Die Ergebnisse sind in Tabelle 6 übersichtlich dargestellt. Tabelle 6 Die Relation zwischen dNLR und anderen Variablen bei Patienten mit Pankreaskarzinom (n=278 Patienten). Charakteristika dNLR < 2 dNLR ≥ 2 p-Wert Weiblich 63 62 0,124 Männlich 63 90 < 60 38 37 ≥ 60 88 115 Stadium I-III 46 27 Stadium IV 79 124 G1 + G2 66 71 G3 + G4 48 61 Geschlecht Alter in Jahren 0,277 Tumor Stadium* < 0,001 Tumor Grade** * Beim Tumor Stadium liegt nur bei 276 Patienten ein Ergebnis vor. ** Beim Tumor Grade liegt nur bei 246 Patienten ein Ergebnis vor. 0,518 4 Ergebnisse 4.3 29 CSS der verschiedenen Variablen In diesem Kapitel werden die Ergebnisse hinsichtlich des krebsspezifischen Überlebens CSS präsentiert. Das krebsspezifische Überleben wurde als Zeitspanne zwischen der Operation oder histologisch gesicherten Diagnose und tumorspezifischem Todeseintritt in Monaten definiert. Zunächst wurden für jede Variable eine Kaplan-Meier Kurve zur Darstellung der Überlebensfunktion erstellt. Anschließend wurde mittels log-rank Test geprüft, ob Signifikanzen der Variablen bestehen. Die zweiseitige Signifikanzgrenze lag auch hier bei einer Wahrscheinlichkeit von p kleiner gleich 0.05 (p≤0,05). Die Ergebnisse der log-rank Analyse werden zunächst in Tabelle 7 übersichtlich dargestellt und weiter in den einzelnen Unterkapiteln noch einmal beschrieben. Tabelle 7 Ergebnisse der log-rank Analyse für n=278 Patienten Charakteristika p-Wert Geschlecht Weiblich 0,194 Männlich Alter < 60 0,537 ≥ 60 Tumor Stadium* Stadium I-III <0,001 Stadium IV Tumor Grade** G1 + G2 0,016 G3 + G4 dNLR <2 <0,001 ≥2 * Beim Tumor Stadium liegt nur bei 276 Patienten ein Ergebnis vor. ** Beim Tumor Grade liegt nur bei 246 Patienten ein Ergebnis vor. 4 Ergebnisse 30 4.3.1 Geschlecht Für das krebsspezifische Überleben beider Geschlechter wurde ein gemeinsamer Graph nach Kaplan-Meier erstellt. Hierbei ist auf der Abszisse die Überlebenszeit in Monaten, auf der Ordinate die kumulierte Überlebenswahrscheinlichkeit aufgetragen. Die Ergebnisse für die Unterteilung in männlich und weiblich sind in Abbildung 9 ersichtlich. Der statistische Test auf Gleichheit der Überlebensverteilung mittels log-rank liefert die Wahrscheinlichkeit von p=0,194 und ist somit ein nicht signifikantes Ergebnis. Schlussfolgernd liegt demnach kein signifikanter Unterschied im Überleben zwischen den in der Studie untersuchten Frauen und Männern vor. Überlebenszeit in Monaten Abbildung 9 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf weibliche und männliche Patienten (p=0,194) (n=278). 4 Ergebnisse 31 4.3.2 Alter Auch in Bezug auf das Alter, welches das Patientengut in Patienten jünger oder älter als 60 Lebensjahre aufteilt ist das Ergebnis nicht signifikant. Hier beträgt der errechnete Wert mittels log-rank p=0,537. Die Ergebnisse sind als Kaplan-Meier Kurve in Abbildung 10 dargestellt. Überlebenszeit in Monaten Abbildung 10 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf das Alter der Patienten (p=0,537) (n=278). 4 Ergebnisse 32 4.3.3 Tumor Stadium Beim Tumor Stadium lässt sich eine eindeutige Signifikanz von p<0,001 berechnen. Dieser Wert zeigt, dass zwischen Tumor Stadium und krebsspezifischem Überleben ein signifikanter Zusammenhang besteht. Das Tumor Stadium IV hängt eindeutig mit einer verkürzten krebsspezifischen Überlebensdauer zusammen. Dieses Ergebnis ist in der Abbildung 11 in Form der Kaplan-Meier Kurve ersichtlich. Überlebenszeit in Monaten Abbildung 11 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf die Tumorstadien I-III und das Tumor Stadium IV (p<0,001) (n=276). 4 Ergebnisse 33 4.3.4 Tumor Grade Auch beim Tumor Grade ergibt sich ein signifikantes Ergebnis im Vergleich von G1+G2 und G3+G4 bei der Überlebensfunktion. Hier beträgt der im log-rank Test berechnete Wert für die Signifikanz p=0,016. Der Graph der Kaplan-Meier Kurve ist in Abbildung 12 dargestellt. Ein hoher Tumor Grade (G3+G4) hängt mit einer verkürzten Überlebenszeit zusammen. Überlebenszeit in Monaten Abbildung 12 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf die Tumor Grade 1+2 und die Tumor Grade 3+4 (p=0,016) (n=246). 4 Ergebnisse 34 4.3.5 dNLR Der dNLR Signifikanzwert ist p<0,001 und bestätigt somit, dass dNLR ein signifikanter Parameter in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben darstellt. Ein höherer Wert für dNLR (≥2) hängt mit einer verkürzten Überlebenszeit CSS zusammen. Dieses Ergebnis ist in Abbildung 13 dargestellt. Überlebenszeit in Monaten Abbildung 13 Kaplan-Meier Kurve für das krebsspezifische Überleben in Bezug auf dNLR<2 und dNLR≥2 (p<0,001) (n=278). 4.3.6 Zusammenfassung Zusammenfassend ließ sich mittels Kaplan-Meier Kurve und log-rank Test demnach feststellen, dass bei den Variablen Tumor Stadium, Tumor Grade und dNLR eine signifikante Assoziation in Bezug auf das krebsspezifische Überleben vorliegt. 4 Ergebnisse 35 Bei Geschlecht und Alter liegt keine Assoziation mit dem CSS vor. Diese Parameter lieferten keine signifikanten Ergebnisse. 4.4 Test auf Unabhängigkeit der prognostischen Faktoren Die Unabhängigkeit der prognostischen Faktoren Geschlecht, Alter, Tumor Stadium, Tumor Grade und dNLR wurde mittels Cox Analyse untersucht. Hierzu wurden die uni- und die multivariate Analyse durchgeführt. Sowohl die univariate, als auch die multivariate Analyse lieferten für das Tumor Stadium, den Tumor Grade und die dNLR signifikante p-Werte (p≤0,05) als Ergebnis. Basierend auf der Cox Regressionsanalyse wurde die Hazard Ratio (HR) berechnet. Die Hazard Ratio zeigt den Vergleich der Ausprägung einer Variablen mit einer als Referenz definierten Variablen in Bezug auf das Risiko zu Versterben an. Die der HR korrespondierenden Konfidenzintervalle von 95% wurden ermittelt um die Streuung des Risikobereiches angeben zu können. 4.4.1 Geschlecht Beim Geschlecht lassen sich mittels Cox Analyse keine signifikanten Auffälligkeiten finden. Bei der univariaten Analyse beträgt der p-Wert p=0,214, die Hazard Ratio HR=1,17 und das 95% Konfidenzintervall gibt eine Streuung zwischen CI=0,91-1,50 an. Bei der multivariaten Analyse beträgt der p-Wert p=0,306, die Hazard Ratio HR=0,87 und das Konfidenzintervall CI=0,66-1,14. Weibliches und männliches Geschlecht sind demnach keine prognostisch unabhängigen Faktoren, um das krebsspezifische Überleben zu beurteilen. 4.4.2 Alter Auch beim Alter lässt sich in Bezug auf <60 und ≥60 Lebensjahre kein signifikanter p-Wert finden. Bei der univariaten Analyse beträgt der p-Wert p=0,554, die Hazard Ratio HR=1,09 und das Konfidenzintervall CI=0,82-1,44. Bei der multivariaten Analyse beträgt der p-Wert p=0,723, die Hazard Ratio HR=0,95 und das Konfidenzintervall CI=0,70-1,28. Dies bedeutet, dass auch das Alter kein prognostisch unabhängiger Faktor ist 4 Ergebnisse 36 4.4.3 Tumor Stadium Beim Tumor Stadium lässt sich bei der Unterteilung in Tumor Stadium I-III und Stadium IV ein signifikantes Ergebnis finden. Die univariate Analyse berechnet für das Tumor Stadium einen p-Wert von p<0,001, die Hazard Ratio beträgt HR=1,51 und das Konfidenzintervall CI=1,36-1,68. Die multivariate Analyse berechnete einen pWert von p<0,001 und stimmt somit mit dem vorhergegangenen Ergebnis überein. Die Hazard Ratio beträgt bei der multivariaten Analyse HR=1,52, das Konfidenzintervall CI=1,36-1,70. Die Ergebnisse bedeuten, dass ein hohes Tumor Stadium prognostisch für ein niedriges Outcome bei Patienten mit diagnostiziertem Pankreaskarzinom steht. Mit einem niedrigen Outcome ist eine Verkürzung der krebsspezifischen Überlebenszeit gemeint. Das Tumor Stadium ist ein prognostisch unabhängiger Parameter. 4.4.4 Tumor Grade Beim Tumor Grade wird in G1+G2 und G3+G4 unterteilt. Der p-Wert beträgt bei der univariaten Analyse p=0,021, die Hazard Ratio HR=1,36 und das Konfidenzintervall CI=1,05-1,78. Bei der multivariaten Analyse beträgt der p-Wert p=0,007, die Hazard Ratio HR=1,45 und das Konfidenzintervall CI=1,11-1,90. Beide Ergebnisse sind signifikant und bedeuten, dass ein hoher Tumor Grade mit einer niedrigen krebsspezifischen Überlebenszeit assoziiert ist und als prognostisch unabhängiger Faktor gilt. 4.4.5 dNLR dNLR wurde gemäß des gewählten cut-off Wertes in <2 und ≥2 unterteilt. Die univariate Analyse lieferte einen p-Wert p<0,001, eine Hazard Ratio von HR=1.60 und ein Konfidentintervall von CI=1,24-2,05. Bei der multivariate Analyse beträgt der pWert p=0,016, die Hazard Ratio HR=1,40 und das Konfidenzintervall CI=1,07-1,84. Die dNLR ist ein prognostisch unabhängiger Faktor in Bezug auf das Outcome des Pankreaskarzinompatienten. Je höher dNLR, umso geringer ist das krebsspezifische Überleben in Monaten. 4.4.6 Zusammenfassung Alle Ergebnisse der Cox-Analyse sind in Tabelle 8 dargestellt. 4 Ergebnisse 37 Tabelle 8 Univariate und multivariate Cox Analyse in Bezug auf die Unabhängigkeit der Variablen. Parameter univariate Analyse* HR (95% CI) Geschlecht Weiblich p-Wert 1 (Referenz) 1,17 (0,91-1,50) multivariate Analyse** HR (95% CI) p-Wert 1 (Referenz) 0,214 0,87 (0,66-1,14) 0,306 Männlich Alter in Jahren < 60 1 (Referenz) 1,09 (0,82-1,44) 1 (Referenz) 0,554 0,95 (0,70-1,28) 0,723 ≥ 60 Tumor Stadium Stadium I-III 1 (Referenz) 1,51 (1,36-1,68) 1 (Referenz) < 0,001 1,52 (1,36-1,70) < 0,001 Stadium IV Tumor Grade G1 + G2 1 (Referenz) 1,36 (1,05-1,78) 1 (Referenz) 0,021 1,45 (1,11-1,90) 0,007 G3 + G4 dNLR <2 1 (Referenz) 1.60 (1,24-2,05) 1 (Referenz) < 0,001 1,40 (1,07-1,84) 0,016 ≥2 * Bei der univariaten Cox Analyse liegen unterschiedliche Patientenzahlen vor. Bei Geschlecht, Alter und dNLR beträgt n=254, beim Tumor Stadium ist n=253, beim Tumor Grade ist n=224. ** Bei der multivariaten Cox Analyse beträgt die Patientenzahl n=223. Die Abkürzung HR steht für Hazard Ratio, CI für Konfidenzintervall und der p-Wert für die Wahrscheinlichkeit. 4 Ergebnisse 4.5 38 Zusammenschau aller signifikanten Ergebnisse In der folgenden Tabelle 8 sind alle signifikanten Ergebnisse der Analyse mit SPSS 20.0 zur übersichtlicheren Darstellung noch einmal aufgeführt. Hierbei sticht deutlich hervor, dass die dNLR in Bezug auf das krebsspezifische Überleben und auf die Unabhängigkeit signifikante Ergebnisse liefert. Tabelle 9 Zusammenschau aller signifikanten Ergebnisse Geprüft wurde Assoziation von dNLR (cut-off Signifikante Variablen von 2) und anderen Variablen CSS der Variablen Tumor Stadium (Stadium I-III versus Stadium IV); p<0,001 Tumor Stadium (Stadium I-III versus Stadium IV); p<0,001 Tumor Grade (G1+G2 versus G3+G4); p=0,016 Test auf Unabhängigkeit der dNLR (<2 versus ≥2); p<0,001 Tumor Stadium (Stadium I-III versus Variablen (univariate Analyse) Stadium IV); p<0,001 Tumor Grade (G1+G2 versus G3+G4); p=0,021 Test auf Unabhängigkeit der dNLR (<2 versus ≥2); p<0,001 Tumor Stadium (Stadium I-III versus Variablen (multivariate Analyse) Stadium IV); p<0,001 Tumor Grade (G1+G2 versus G3+G4); p=0,007 dNLR (<2 versus ≥2); p=0,016 5 Diskussion 5 39 Diskussion Die Antwort auf die Hypothese Die in der Einleitung aufgestellte Hypothese, dass die dNLR ein prognostisch unabhängiger Faktor in Bezug auf das klinische Outcome bei Pankreaskarzinompatienten ist, hat sich mit den Ergebnissen des vorangegangenen Kapitels bestätigen lassen. Sowohl die univariate, als auch die multivariate Analyse unterstreichen die prognostische Aussagekraft des Parameters und dessen signifikanten Einfluss auf das krebsspezifische Überleben in dieser großen Kohorte von 278 Pankreaskarzinompatienten. Der Zusammenhang von Entzündung und Malignität Leukozyten, besonders neutrophile Granulozyten und Lymphozyten werden oft in einen Zusammenhang mit einer Entzündungsreaktion des Körpers gebracht. Sie sind erhöht, wenn der Körper sich gegen eine Entzündung im Körper verteidigen muss. Dies kann bei einem harmlosen Schnupfen bis hin zu einer Sepsis vorkommen. Entzündungszellen können aber auch in anderen Fällen durch verschiedenste Ursachen aus dem Gleichgewicht geraten. Diese können zum Beispiel eine lokale oder systemische Infektion, Ischämie [24], das akuten Koronarsyndrom [25], Bluthochdruck [25], das metabolischen Syndrom [26], Diabetes mellitus [27] und die renale oder hepatische Dysfunktion sein [28]. Dass Entzündungszellen einen Einfluss auf das Tumorgeschehen haben ist schon lange bekannt. Vor 100 Jahren wurde bereits der Zusammenhang zwischen Leukozyten und malignem Gewebe entdeckt. [13] Es ist mittlerweile anerkannt, dass entzündliche Prozesse eine wichtige Rolle bei der Tumorprogression spielen. [14] Entzündungszellen können dafür verantwortlich sein, dass Wachstums- und Überlebensfaktoren vermehrt ausgeschüttet werden, die Angiogenese und die Lymphangiogenese gefördert werden, die Zerstörung der Desoxyribonukleinsäure (DNA) unterstützt wird oder dass die Tumorsuppressorgene, insbesondere p16 oder p53, 5 Diskussion 40 welche die unkontrollierte Teilung genomisch geschädigter Zellen unterdrücken können, ausgeschaltet werden. [29] Mit anderen Worten begünstigen sie die Proliferation, Invasion und Metastasenbildung der malignen Zellen. Hierbei sind die Leukozyten nachgewiesener Maßen von großer Bedeutung. [15] Bei der Berechnung der Formeln von der NLR und der dNLR muss entweder der Zähler der Rechenformel einen höheren Wert haben als der Nenner, oder der Nenner bedeutend gering sein im Vergleich zum Zähler um einen großen Wert für die Ratios zu erhalten. Der Zusammenhang von neutrophilen Zellen und Malignität wurde bereits erwähnt. Es wurde nachgewiesen, dass neutrophile Granulozyten in näherer Tumorumgebung oder im peripheren Blut einen Einfluss auf Angiogenese fördernde Faktoren, wie zum Beispiel den „vascular endothelial growth factor“ (VEGF) haben. Dadurch stimulieren sie indirekt die Tumor Progression und Entwicklung. [30] Cytokine, welche in das Tumorgeschehen involviert sind können wiederum eine Neutrophilie herbeiführen. Hierzu zählen beispielsweise Interleukin-6 oder Tumornekrosefaktor 𝛼. [31,32] Eine Neutrophilie könnte demnach wieder zu einer erhöhten NLR oder dNLR führen und somit in Zusammenhang mit einem schlechteren klinischen Outcome des Tumors stehen. [33] Auch bei den Lymphozyten wurden schon einige Zusammenhänge mit dem Tumorgeschehen explizit beschrieben. Sie haben eher eine tumorsupprimierende Wirkung und begünstigen somit die Prognose der Karzinome. [34] Dies wurde bereits beim Lungenkarzinom und beim Ovarkarzinom gezeigt. [35,36] Eine niedrige Zahl an Lymphozyten könnte demnach bedeuten, dass auch die Immunantwort des Tumors selbst erniedrigt ist, was wiederum eine schlechtere Prognose bedeutet. [37] Eine niedrige Anzahl der Lymphozyten kann zu einer erhöhten NLR führen und somit in Zusammenhang mit einem schlechteren klinischen Outcome des Tumors stehen. 5 Diskussion 41 Die Studie von Petrie et al evaluiert den Zusammenhang von Granulozyten und Lymphozyten oder T-Zellen in vitro. Hierbei fand sie heraus, dass eine erhöhte Neutrophilenanzahl in Zusammenhang mit einer erniedrigten Lymphozytenzahl steht. Die Studie besagt, dass Granulozyten diverse antigen-spezifische und spontane zytotoxische Funktionen in vitro regulieren können. Ähnliche Ergebnisse wurden bei der Studie von Shau et al gefunden. [38,39] Dass die NLR und dNLR eine ähnliche Aussagekraft in Bezug auf das klinische Outcome bei Karzinompatienten haben wurde bereits mit der Studie von Procter et al untersucht [21]. Dennoch bleibt die Frage offen, ob dies auch für unser Patientenkollektiv gilt und lässt Spielraum für die Untersuchung der Daten unter Augenmerk auf die ähnliche Aussagekraft von NLR und dNLR offen. Da nun auch der Zusammenhang von Prognose und dNLR erarbeitet wurde, wird das Thema der Störfaktoren, welche zu einer erhöhten dNLR führen können noch einmal aufgegriffen. Da es sich bei unserem Patientenkollektiv um eine heterogene Gruppe handelt und bei den zu behandelnden Patienten im Krankenhaus nie alle Störfaktoren ausgeschlossen werden können, sollte dNLR nicht als einziger Parameter zur Risikoabschätzung des Pankreaskarzinoms verwendet werden. Vielmehr ergibt die Kombination aus den gegebenen Informationen, welche von Patient zu Patient unterschiedlich sind das Ergebnis für die bestmöglichste Behandlung. Diese gegebenen Informationen können von Ultraschallbefunden über die Tumorgröße oder histologische Beschaffenheit bis hin zu den Entzündungsparametern reichen. In Bezug auf die Entzündungsparameter lässt sich noch feststellen, dass nicht nur bei der dNLR als alleiniger Parameter eine Aussagekraft hinsichtlich des Pankreaskarzinoms definiert wurde. Bei demselben Patientenkollektiv an Pankreaskarzinompatienten, die in den Jahren zwischen 2004-2010 am LKH Graz in Behandlung waren wurde bereits festgestellt, dass auch Parameter wie die Lymphozyten-Monozyten-Ratio (LMR), die NLR und das C-reaktives Protein (CRP) als prognostisch unabhängige Parameter in Bezug auf das Pankreaskarzinom gelten. [19,40] Die Aussagekraft von CRP als Entzündungsparameter und die postoperative Lymphknoten Ratio wurden bereits hinsichtlich des Überlebens nach einer Pankreasresektion beim Adenokarzinom an einer kleinen Kohorte von 91 Patienten in 5 Diskussion 42 der Studie von Sanjay et al untersucht und bestätigt. CRP und Lymphknoten-Ratio lieferten beide signifikante Ergebnisse. [41] Auch der Einfluss von Monozyten auf das Tumorgeschehen beim Pankreaskarzinom wurde erst kürzlich beschrieben. Es wurde herausgearbeitet, dass eine erhöhte Anzahl an Monozyten mit einem verkürzten krebsspezifischen Überleben in Verbindung gebracht werden kann. Dieses Ergebnis wurde an einer Kohorte von 377 Patienten in der Studie von Sanford et al festgestellt, welche alle Chemotherapie naiv waren und sich einer Pankreasresektion unterzogen haben. [42] Eine weitere Studie von Wang et al mit 177 Pankreaskarzinompatienten erbrachte die Ergebnisse, dass die NLR ein signifikantes Ergebnis in Bezug auf das klinische Outcome von Patienten mit Pankreaskarzinom liefert. Des Weiteren wurde bei den neutrophilen Granulozyten und den Leukozyten ein signifikanter Wert in der Einzeluntersuchung festgestellt, weshalb darauf zu schließen wäre, dass auch dNLR ein signifikantes Ergebnis liefert, dNLR wurde jedoch nicht untersucht. Des Weiteren erbrachte Albumin ein signifikantes Ergebnis. Auch Albumin käme damit als Parameter zur Risikoabschätzung bei Pankreaskarzinom in Frage. Nicht signifikante Ergebnisse lieferte diese Studie für die Thrombozyten-Lymphozyten-Ratio. Diese ist laut den angegebenen Ergebnissen kein prognostischer Faktor für Patienten mit Pankreaskarzinom. [43] Weitere positive Ergebnisse lieferte eine Untersuchung von Garcea et al mit 74 Pankreaskarzinompatienten. NLR lieferte hier ein signifikantes Ergebnis und gilt als unabhängiger Prognosefaktor. Ganz im Gegensatz dazu fielen die Ergebnisse von CRP und der Thrombozyten-Lymphozyten Ratio negativ aus. Diese lieferten keine signifikanten Ergebnisse. [44] Negative Ergebnisse bezüglich NLR lieferten jedoch auch schon einige Studien, bei welchen das Outcome der Patienten mit Pankreaskarzinom untersucht wurde. So ergab beispielsweise die Untersuchung von Clark et al von einem kleinen Patientenkollektiv von 44 resezierten Pankreaskarzinompatienten kein prognostisch relevantes Ergebnis in Bezug auf die NLR. [45] Ein weiteres negatives Ergebnis für NLR wurde bei der Studie von Sanjay et al mit 91 resezierten Pankreaskarzinompatienten gefunden. [41] 5 Diskussion 43 Neutrophile, Ganulozyten, Leukozyten, Lymphozyten und die aus ihnen berechneten NLR und Thrombozyten-Lymphozyten Ratio lieferten keine signifikanten Ergebnisse. [41] Der Grund für diese negativen Ergebnisse ist aus den Aufzeichnungen der Studien nicht ersichtlich. Vielleicht hat die NLR in den Studien wirklich keine Aussagekraft bei Pankreaskarzinompatienten. Vielleicht ist aber auch das Patientenkollektiv zu klein gewählt um sicher sagen zu können, dass wirklich kein signifikantes Ergebnis vorliegt. Des Weiteren kann auch ein Unterschied in der Wahl des cut-off Wertes zwischen den unterschiedlichen Studien liegen, welcher für das nicht signifikante Ergebnis verantwortlich ist. Daher wiederlegen die genannten negativen Studien nicht zwingend das Ergebnis unserer Studie, auch wenn sie zu einem anderen Ergebnis kommen. Es wurde bereits für einige Karzinome belegt, dass eine erhöhte NLR oder dNLR in Zusammenhang mit einer verkürzten krebsspezifischen Überlebenszeit steht. Die Studie von Procter et al mit dem größten Patientenkollektiv von 12.118 Patienten, die den Zusammenhang zwischen NLR und dNLR bei verschiedenen Karzinomarten wie beispielsweise dem Kolorektalkarzinom, Mammakarzinom, Bronchuskarzinom und vielen mehr untersucht, kommt zu dem Ergebnis, dass NLR und dNLR in signifikantem Zusammenhang mit einer reduzierten krebsspezifischen Überlebenszeit stehen. [21] Viele weitere Studien bestätigen diesen Zusammenhang in Bezug auf verschiedenste Karzinome. Ein Beispiel für den Zusammenhang zwischen NLR und klinischem Outcome stellt eine Studie von Walsh et al an Patienten mit dem kolorektalen Karzinom dar. [46] Auch für andere Karzinome, wie das Mundkarzinom [47], das Karzinom des Nasopharynx [48] und das Lungenkarzinom [49] sind hinsichtlich der NLR bereits positive Ergebnisse bezüglich des verringerten Outcomes vorhanden. Ein Beispiel für den Zusammenhang zwischen der dNLR und dem klinischen Outcome bietet die Untersuchung von Troppan et al an 290 Patienten mit diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom. [3] 5 Diskussion 44 Auch für das Kolon Karzinom in Stadium II oder III wurde bereits der Zusammenhang zwischen Überleben und einer Rezidivbildung mit der dNLR überprüft. Diese Studie von Absenger et al wurde an einem Patientenkollektiv von 372 Patienten durchgeführt. [4] Neuheitscharakter, Einschränkungen und weiterführende Maßnahmen Die Neuheit der durchgeführten retrospektiven Analyse liegt darin, dass die Untersuchungen mit 278 Patienten ein relativ großes Patientenkollektiv umfassen. Des Weiteren liegen schon einige Studien zum Outcome beim Pankreaskarzinom verglichen mit dem Parameter NLR vor. Ergebnisse zur dNLR wurden jedoch noch nicht publiziert. Ergebnisse zu einer erhöhten dNLR lassen sich nur in der Studie von Procter et al, wobei auch andere Karzinomtypen zusammen mit dem Pankreaskarzinom in die Auswertung mit einfließen finden. Da die dNLR bei anderen Tumoren jedoch schon analysiert werden konnte und signifikante Ergebnisse lieferten war die Durchführung der retrospektiven Studie an Pankreaskarzinompatienten sehr reizvoll. Die Ergebnisse der NLR beim Pankreaskarzinom lieferten bereits in verschiedenen Studien mit unterschiedlich großen Patientenkollektiven unterschiedliche Aussagen. Ob dies an der Anzahl des Patientengutes, an unzureichenden Daten der Blutparameter oder an der unterschiedlichen Wahl des cut-off Wertes liegt bleibt zu hinterfragen. Weitere Ergebnisse anderer Patientenkollektive zu dNLR und krebsspezifischem Überleben speziell beim Pankreaskarzinom bleiben abzuwarten. Einschränkungen dieser Studie gab es mehrere. Diese wurden teilweise schon im vorangegangenen Text erwähnt, werden im folgenden Abschnitt aber noch einmal übersichtlich erläutert. In Bezug auf uns unsere Studie zählen zu ihnen: Retrospektive Studie Heterogenes Patientenkollektiv dNLR als alleiniger Prognosefaktor unzureichend 5 Diskussion 45 Es handelt sich nur um eine retrospektive Studie, daher kann nicht vorhergesagt werden, ob eine erhöhte dNLR dem Patienten in seiner Behandlung wirklich geholfen hätte. Da die Vergleichsstudien auch alle retrospektiv durchgeführt wurden, wäre es sinnvoll diesbezüglich auch eine prospektive Studie zu untersuchen. Dies würde im Zusammenspiel mit den retrospektiven Ergebnissen dazu führen, dass die Therapie noch besser auf den einzelnen Patienten angepasst werden könnte. Die Radikalität des operativen Eingriffes, aber auch vor allem die Nachsorge und adjuvante Behandlung könnten dann besser gewählt und gesteuert werden. In manchen Fällen können die Entzündungsparameter und somit die zugehörigen Ratios auch bei lokaler oder systemischer Infektion, bei Ischämie [24], Diabetes oder renaler Dysfunktion [27] von ihren Normwerten abweichen. Da die Blutwerte der Patienten nur 1-2 Tage vor der Operation oder histologischen Diagnosesicherung zurück liegen, kann eine lokale oder systemische Infektion mit ziemlicher Sicherheit ausgeschlossen werden. Ischämie, Diabetes, renale Dysfunktion oder weitere Kriterien die für eine Veränderung der Entzündungsparameter verantwortlich sein können, wurden jedoch nicht erfasst und untersucht. Es könnten demnach auch diese als Ursache für eine erhöhte dNLR vorliegen. Es handelt sich bei dem untersuchten Kollektiv um eine heterogene Patientengruppe. Es wäre demnach sinnvoll, die Untersuchungen noch einmal an einem homogenen Patientenkollektiv durchzuführen, um so die Störfaktoren zu umgehen. Jedoch könnte es sich schwierig gestalten ein homogenes großes Patientenkollektiv aufzutreiben. Des Weiteren reicht dNLR allein nicht aus um eine Aussage über die Therapie des Pankreaskarzinoms treffen zu können. Hierfür ist das Zusammenspiel vieler Faktoren wie Tumorgröße, Histologie und anderer Entzündungsparameter wichtig. Thrombozyten-Lymphozyten Ratio und CRP haben bereits eine ähnliche Aussagekraft wie die von dNLR. Sie weisen auch signifikante Ergebnisse auf. [40] Dennoch wäre es sicher sinnvoll, noch andere Blutparameter wie beispielsweise das Albumin auf seine Wechselwirkung mit dem klinischen Outcome bei Pankreaskarzinompatienten zu untersuchen. Vielleicht kann aus der Summe aller Ergebnisse einmal ein Score zur besseren und früheren Beurteilbarkeit von Pankreaskarzinomen erstellt werden. 5 Diskussion 46 In Bezug auf Vergleichsstudien zählen zu den Einschränkungen: Wenige Studien zu dNLR sind vorhanden Unterschiedliche Wahl des cut-off Wertes Es gibt bereits eine Studie mit einem sehr großen Patientenkollektiv von 12.118 Patienten, welche verschiedene Tumorarten im Kollektiv zusammen untersucht und dNLR als prognostisch unabhängigen Faktor benennt. [21] Auch für das diffuse großzellige B-Zell Lymphom und für das Kolon Karzinom in Stadium II und III wurde dNLR als Prognosefaktor deklariert, welche eine verkürzte krebsspezifische Überlebenszeit mit sich bringt. [3,4] Dennoch konnten bisher nicht mehr Vergleichsstudien zu genau dem Thema gefunden werden. Auch der cut-off von dNLR wurde in den Vergleichsstudien anders gewählt. Bei unserer Studie liegt er genau wie bei der Studie von Procter et al bei 2. In der Studie, welche dNLR beim diffusen großzelligen B-Zell Lymphom untersucht liegt er hinsichtlich des 5-jahres Überlebens bei 4, hinsichtlich der Zeit bis zum Rezidivbefall bei 1,8. [3] In der Studie, welche dNLR beim Kolonkarzinom Stadium II und III untersucht liegt er hinsichtlich des Überlebens bei 2,2, hinsichtlich der Zeit bis zum Rezidivbefall bei 3. [4] Vielleicht wäre es sinnvoll die cut-off Werte für eine bessere Vergleichbarkeit der Studien einander anzupassen. Bei der Studie zum diffusen großzelligen B-Zell Lymphom wurde zunächst ein cut-off von 2 gewählt. Dieser lieferte jedoch bei der Auswertung nicht die gewünschten Ergebnisse, es lag teilweise keine Signifikanz vor, weshalb der cut-off Wert neu angepasst werden musste. [3] Es erscheint demnach sich als schwierig zu gestalten, dass alle Studien denselben cut-off Wert von 2 wählen. In unserer Studie lieferte die Zuteilung jedoch keine Probleme. Der cut-off Wert von 2 eignete sich sehr gut zur Auswertung der Daten. Schlussfolgerung 47 Schlussfolgerung 1. Die aufgestellte Hypothese, dass eine dNLR größer 2 mit einem niedrigen Outcome von Patienten mit Pankreaskarzinom in Verbindung steht konnte bewiesen werden. 2. Daher kann dNLR zwar nicht als alleiniger Parameter, aber als Parameter in Kombination mit anderen Informationen zur präoperativen Risikoabschätzung verwendet werden. 3. Ein signifikantes Ergebnis ergab sich bei der Assoziation von dNLR und dem Tumor Stadium. 4. Außerdem ergaben sich signifikante Ergebnisse bei der Untersuchung des krebsspezifischen Überlebens bei Tumor Stadium, Tumor Grade und dNLR. Alle drei Variablen stehen in engem Bezug zum Outcome beim Pankreaskarzinom. 5. Die Unabhängigkeit der prognostischen Faktoren Tumor Stadium, Tumor Grade und dNLR konnte bewiesen werden. Die Signifikanz der drei Variablen wurde mittels univariater und multivariater Analyse bestätigt. 6. Zusammenfassend lässt sich demnach sagen, dass Tumor Stadium, Tumor Grade und dNLR laut dieser retrospektiven Studie an 278 Patienten mit bestätigtem Adenokarzinom des Pankreas als prognostisch unabhängige Parameter ein antiproportionales Verhältnis zum Outcome der Patienten haben. Limitation der Ergebnisse In den Teilbereichen Tumor Stadium und Tumor Grade waren die Fallzahlen meist wegen fehlender Daten verringert. Der minimale Wert der analysierten Patienten betrug bei der multivariaten Analyse zur Testung auf die Unabhängigkeit der prognostischen Faktoren 223 von 278 Patienten. Hier beträgt die maximale Abnahme des Patientenkollektivs 20%. Dennoch hat diese Minderung der Fallzahlen nicht unbedingt eine Auswirkung auf die Bewertung der Ergebnisse, auch wenn sie die Gegenüberstellung dieser in einer gemeinsamen Tabelle erschwert. 6 Literaturverzeichnis 6 48 Literaturverzeichnis [1] Cubilla, A. L.; Fortner, J.; Fitzgerald, P. J. (1978): Lymph node involvement in carcinoma of the head of the pancreas area. In: Cancer 41 (3), S. 880–887. [2] Fortner, J. G.; Klimstra, D. S.; Senie, R. T.; Maclean, B. J. (1996): Tumor size is the primary prognosticator for pancreatic cancer after regional pancreatectomy. In: Ann. Surg. 223 (2), S. 147–153. [3] Troppan, K.; Deutsch, A.; Gerger, A.; Stojakovic, T.; Beham-Schmid, C.; Wenzl, K. et al. (2014): The derived neutrophil to lymphocyte ratio is an independent prognostic factor in patients with diffuse large B-cell lymphoma. In: Br. J. Cancer 110 (2), S. 369–374. [4] Absenger, G.; Szkandera, J.; Pichler, M.; Stotz, M.; Arminger, F.; Weissmueller, M. et al. (2013): A derived neutrophil to lymphocyte ratio predicts clinical outcome in stage II and III colon cancer patients. In: Br. J. Cancer 109 (2), S. 395–400. [5] Siegel, R.; Naishadham, D.; Jemal, A. (2012): Cancer statistics 2012. In: CA Cancer J Clin 62 (5), S. 10–29.. [6] Jemal, Ahmedin; Bray, Freddie; Center, Melissa M.; Ferlay, Jacques; Ward, Elizabeth; Forman, David (2011): Global cancer statistics. In: CA Cancer J Clin 61 (2), S. 69–90. [7] Arastéh, Keikawus; Baenkler, Hanns-Wolf (2013): Innere Medizin. 3., überarb. Aufl., S.664-666. Online verfügbar unter http://ebooks.thieme.de/9783131181633. [8] Classen, Meinhard (2009): Innere Medizin. 6., komplett überarb. Aufl., S.1034-1038. Online verfügbar unter http://institut.elsevierelibrary.de/product/innere-medizin3948. [9] Herold, Gerd (2013): Innere Medizin 2013, S. 506-507. [10] Longo, Dan L.; Dietel, Manfred (2013): Harrisons Innere Medizin. 18. Auflage, S.842-845. 6 Literaturverzeichnis 49 [11] Thota, R.; Pauff, James M.; Berlin, Jordan D. (2014): Treatment of metastatic pancreatic adenocarcinoma: a review. In: Oncology (Williston Park, N.Y.) 28 (1), S.70-74. [12] National Cancer Institute. Pancreatic Cancer Treatment (PDQ®), (2013). Online verfügbar unter http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/pancreatic/HealthProfessional/page1/AllPages. [13] Balkwill, F.; Mantovani, A. (2001): Inflammation and cancer: back to Virchow? In: Lancet 357 (9255), S. 539–545. [14] Coussens, Lisa M.; Werb, Zena (2002): Inflammation and cancer. In: Nature 420 (6917), S. 860–867. [15] Mantovani, Alberto; Allavena, Paola; Sica, Antonio; Balkwill, Frances (2008): Cancer-related inflammation. In: Nature 454 (7203), S. 436–444. [16] Mohri, Yasuhiko; Tanaka, Kouji; Ohi, Masaki; Yokoe, Takeshi; Miki, Chikao; Kusunoki, Masato (2010): Prognostic significance of host- and tumor-related factors in patients with gastric cancer. In: World J Surg 34 (2), S. 285–290. [17] Pichler, M.; Hutterer, G. C.; Stoeckigt, C.; Chromecki, T. F.; Stojakovic, T.; Golbeck, S. et al. (2013): Validation of the pre-treatment neutrophil-lymphocyte ratio as a prognostic factor in a large European cohort of renal cell carcinoma patients. In: Br. J. Cancer 108 (4), S. 901–907. [18] Stotz, M.; Gerger, A.; Eisner, F.; Szkandera, J.; Loibner, H.; Ress, A. L. et al. (2013): Increased neutrophil-lymphocyte ratio is a poor prognostic factor in patients with primary operable and inoperable pancreatic cancer. In: Br. J. Cancer 109 (2), S. 416–421. [19] Guthrie, Graeme J K; Charles, Kellie A.; Roxburgh, Campbell S D; Horgan, Paul G.; McMillan, Donald C.; Clarke, Stephen J. (2013): The systemic inflammation-based neutro-phil-lymphocyte ratio: experience in patients with cancer. In: Crit. Rev. Oncol. Hematol. 88 (1), S. 218–230. [20] Faller, Adolf; Schünke, Michael (1995): Der Körper des Menschen. Einführung in Bau und Funktion. 12. Aufl., S.177-178. [21] Proctor, M. J.; McMillan, D. C.; Morrison, D. S.; Fletcher, C. D.; Horgan, P. G.; Clarke, S. J. (2012): A derived neutrophil to lymphocyte ratio predicts survival in patients with cancer. In: Br. J. Cancer 107 (4), S. 695–699. 6 Literaturverzeichnis 50 [22] Bühl, Achim (2012): SPSS 20. Einführung in die moderne Datenanalyse. 13., aktual. Aufl., S. 298, S.281, S.829. [23] Netter, Frank H. (2011): Atlas der Anatomie. 5. Aufl., S.279. [24] Gary, Thomas; Pichler, Martin; Belaj, Klara; Hafner, Franz; Gerger, Armin; Froehlich, Harald et al. (2013): Neutrophil-to-lymphocyte ratio and its association with critical limb ischemia in PAOD patients. In: PLoS ONE 8 (2), S. e56745. [25] Tamhane, Umesh U.; Aneja, Sanjay; Montgomery, Daniel; Rogers, EvaKline; Eagle, Kim A.; Gurm, Hitinder S. (2008): Association between admission neutrophil to lymphocyte ratio and outcomes in patients with acute coronary syndrome. In: Am. J. Cardiol. 102 (6), S. 653–657. [26] Buyukkaya, Eyup; Karakas, Mehmet Fatih; Karakas, Esra; Akçay, Adnan Burak; Tanboga, Ibrahim Halil; Kurt, Mustafa; Sen, Nihat (2014): Correlation of neutrophil to lymphocyte ratio with the presence and severity of metabolic syndrome. In: Clin. Appl. Thromb. Hemost. 20 (2), S. 159–163. [27] Azab, Basem; Daoud, Jacques; Naeem, Fahad Ben; Nasr, Rabih; Ross, Jennifer; Ghimire, Pratima et al. (2012): Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a predictor of worsening renal function in diabetic patients (3-year follow-up study). In: Ren Fail 34 (5), S. 571–576. [28] Biyik, Murat; Ucar, Ramazan; Solak, Yalcin; Gungor, Gokhan; Polat, Ilker; Gaipov, Abduzhappar et al. (2013): Blood neutrophil-to-lymphocyte ratio independently predicts survival in patients with liver cirrhosis. In: Eur J Gastroenterol Hepatol 25 (4), S. 435–441. [29] de Visser, Karin E; Eichten, Alexandra; Coussens, Lisa M. (2006): Paradoxical roles of the immune system during cancer development. In: Nat. Rev. Cancer 6 (1), S. 24–37. [30] Kusumanto, Y. H.; Hospers, G A P; Mulder, N. H.; Tio, R. A. (2003): Therapeutic angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral and coronary artery disease: a review. In: Int J Cardiovasc Intervent 5 (1), S. 27– 34. 6 Literaturverzeichnis 51 [31] Ulich, T. R.; del Castillo, J.; Keys, M.; Granger, G. A.; Ni, R. X. (1987): Kinetics and mechanisms of recombinant human interleukin 1 and tumor necrosis factor-alpha-induced changes in circulating numbers of neutrophils and lymphocytes. In: J. Immunol. 139 (10), S. 3406–3415. [32] Ulich, T. R.; del Castillo, J.; Guo, K. Z. (1989): In vivo hematologic effects of recombinant interleukin-6 on hematopoiesis and circulating numbers of RBCs and WBCs. In: Blood 73 (1), S. 108–110. [33] Szkandera, Joanna; Stotz, Michael; Eisner, Florian; Absenger, Gudrun; Stojakovic, Tatjana; Samonigg, Hellmut et al. (2013): External validation of the derived neutrophil to lymphocyte ratio as a prognostic marker on a large cohort of pancreatic cancer patients. In: PLoS ONE 8 (11), S. e78225. [34] Rabinowich, H.; Cohen, R.; Bruderman, I.; Steiner, Z.; Klajman, A. (1987): Functional analysis of mononuclear cells infiltrating into tumors: lysis of autologous human tumor cells by cultured infiltrating lymphocytes. In: Cancer Res. 47 (1), S. 173–177. [35] Horne, Zachary D.; Jack, Robert; Gray, Zachary T.; Siegfried, Jill M.; Wilson, David O.; Yousem, Samuel A. et al. (2011): Increased levels of tumorinfiltrating lymphocytes are associated with improved recurrence-free survival in stage 1A non-small-cell lung cancer. In: J. Surg. Res. 171 (1), S. 1–5. [36] Sato, Eiichi; Olson, Sara H.; Ahn, Jiyoung; Bundy, Brian; Nishikawa, Hiroyoshi; Qian, Feng et al. (2005): Intraepithelial CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes and a high CD8+/regulatory T cell ratio are associated with favorable prognosis in ovarian cancer. In: Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 102 (51), S. 18538–18543. [37] Hoffmann, Thomas K.; Dworacki, Grzegorz; Tsukihiro, Takashi; Meidenbauer, Norbert; Gooding, William; Johnson, Jonas T.; Whiteside, Theresa L. (2002): Spontaneous apoptosis of circulating T lymphocytes in patients with head and neck cancer and its clinical importance. In: Clin. Cancer Res. 8 (8), S. 2553–2562. [38] Petrie, H. T.; Klassen, L. W.; Kay, H. D. (1985): Inhibition of human cytotoxic T lymphocyte activity in vitro by autologous peripheral blood granulocytes. In: J. Immunol. 134 (1), S. 230–234. 6 Literaturverzeichnis 52 [39] Shau, H. Y.; Kim, A. (1988): Suppression of lymphokine-activated killer induction by neutrophils. In: J. Immunol. 141 (12), S. 4395–4402. [40] Szkandera, J.; Stotz, M.; Absenger, G.; Stojakovic, T.; Samonigg, H.; Kornprat, P. et al. (2014): Validation of C-reactive protein levels as a prognostic indicator for survival in a large cohort of pancreatic cancer patients. In: Br. J. Cancer 110 (1), S. 183–188. [41] Sanjay, Pandanaboyana; de Figueiredo, Rodrigo S; Leaver, Heather; Ogston, Simon; Kulli, Christoph; Polignano, Francesco M.; Tait, Iain S. (2012): Preoperative serum C-reactive protein levels and post-operative lymph node ratio are important predictors of survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. In: JOP 13 (2), S. 199–204. [42] Sanford, Dominic E.; Belt, Brian A.; Panni, Roheena Z.; Mayer, Allese; Deshpande, Anjali D.; Carpenter, Danielle et al. (2013): Inflammatory monocyte mobilization decreases patient survival in pancreatic cancer: a role for targeting the CCL2/CCR2 axis. In: Clin. Cancer Res. 19 (13), S. 3404–3415. [43] Wang, De-shen; Luo, Hui-yan; Qiu, Miao-zhen; Wang, Zhi-qiang; Zhang, Dong-sheng; Wang, Feng-hua et al. (2012): Comparison of the prognostic values of various inflammation based factors in patients with pancreatic cancer. In: Med. Oncol. 29 (5), S. 3092–3100. [44] Garcea, G.; Ladwa, N.; Neal, C. P.; Metcalfe, M. S.; Dennison, A. R.; Berry, D. P. (2011): Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) is associated with reduced disease-free survival following curative resection of pancreatic adenocarcinoma. In: World J Surg 35 (4), S. 868–872. [45] Clark, E. J.; Connor, S.; Taylor, M. A.; Madhavan, K. K.; Garden, O. J.; Parks, R. W. (2007): Preoperative lymphocyte count as a prognostic factor in resected pancreatic ductal adenocarcinoma. In: HPB (Oxford) 9 (6), S. 456– 460. [46] Walsh, S. R.; Cook, E. J.; Goulder, F.; Justin, T. A.; Keeling, N. J. (2005): Neutrophil-lymphocyte ratio as a prognostic factor in colorectal cancer. In: J Surg Oncol 91 (3), S. 181–184. 6 Literaturverzeichnis 53 [47] Perisanidis, Christos; Kornek, Gabriela; Pöschl, Paul W.; Holzinger, Daniel; Pirklbauer, Katharina; Schopper, Christian; Ewers, Rolf (2013): High neutrophil-to-lymphocyte ratio is an independent marker of poor disease-specific survival in patients with oral cancer. In: Med. Oncol. 30 (1), S. 334. [48] He, Jian-Rong; Shen, Guo-Ping; Ren, Ze-Fang; Qin, Han; Cui, Cui; Zhang, Ying et al. (2012): Pretreatment levels of peripheral neutrophils and lymphocytes as independent prognostic factors in patients with nasopharyngeal carcinoma. In: Head Neck 34 (12), S. 1769–1776. [49] Yao, Yanwen; Yuan, Dongmei; Liu, Hongbing; Gu, Xiaoling; Song, Yong (2013): Pretreatment neutrophil to lymphocyte ratio is associated with response to therapy and prognosis of advanced non-small cell lung cancer patients treated with first-line platinum-based chemotherapy. In: Cancer Immunol. Immunother. 62 (3), S. 471–479. Anhang 54 Anhang Arbeitsablauf: Organisation: Konzeptformular Studienprotokoll Ethikantrag Literaturrecherche (PubMed, GoPubmed, MedUniGraz, Kf Uni Graz): Suchbegriffe: dNLR, NLR Pancreatic cancer Inflammation and cancer cancer-specific survival Inflammatory markers and cancer CRP and cancer PLR and cancer MLR and cancer Pseudonymisierung der Patienten (ursprünglich 332 Patienten) Datensammlung mit MEDOCS® (siehe Anhangstabelle) Überprüfung der Ein- und Ausschlusskriterien (effektiv 278 Patienten inkludiert) Übertragung der gesammelten Daten codiert in SPSS® Auswertung der Daten. Erstellen der Tabellen und Graphiken Zeichnen der anatomischen Abbildung (wegen Datenschutz vorhandener Abbildungen) Effektive Schreibarbeit Anhang 55
