Wenn es schwer wird

Wenn es schwer wird
Dr. med. Andreas Weiss, DESA
Facharzt für Anästhesiologie
FMH Intensivmedizin
Agenda
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Vorstellung
Fallbericht
Probleme
Opiatfreie Anästhesie
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Zu meiner Person
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Conflict of interest
•  MSD
-  Bruges Clinical Anaesthesia ProgrammE
-  Networks in Anaesthesiology and Surgery Rome
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Adipositaschirurgie am Limmi
250
BPD
200
Sleeve
Redo
150
Magenbypass
Magenband
100
50
0
18.04.16 / 6
Saudi J Anaesth 2014; 8 (Suppl 1): S101–S104
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Saudi J Anaesth 2014; 8 (Suppl 1): S101–S104
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Saudi J Anaesth 2014; 8 (Suppl 1): S101–S104
Welches Gewicht?
•  Total body weight (TBW)
•  Ideal body weight (IBW)
-  Frauen: Grösse [cm] – 105
-  Männer: Grösse [cm] -100
•  Lean body weight (LBW)
-  Männer Plateau ≈100kg
-  Frauen Plateau ≈70kg
•  Adjusted body weight (ABW)
-  IBW + 0.4 (TBW – IBW)
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Anaesthesia 2015; 70: 859-76
Airway
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Airway Assessment und Management
Ab BMI ≥50: fiberoptisch wach nasale Intubation
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Anesthesiology 2006; 105: 885-91
Ramp
Laryngoskopie ↑
Ventilation ↑
Line of sight
Apnoezeit ↑
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Obes Surg 2004; 14:1171-75
Foif / foif
Acta Anaesthesiol Scand 2014: 58: 675-80
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Hypoxie
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Sleep-disordered breathing (SDB)
≥3 Vd.a. OSAS
≥5 Vd.a. schweres OSAS
Sensitivität ↑
Spezifität ↓
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Risikostratifikation
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SOBA UK Concensus Document
Perioperatives Management
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SOBA UK Concensus Document
Int. Survey on Current usage of OFA/LOA
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623 Anästhesisten weltweit
63% OFA oder LOA
4x Schweiz
Hauptindikationen OSAS, Adipositas, COPD
Hauptgründe ERAS, Respiratorische Probleme,
Hyperalgesie
•  87% no serious AE’s
•  Vorteile weniger PONV, schnellere Erholung,
weniger Sedation
•  Euroanaesthesia 2016 London
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Mulier ESPCOP Brugge 2015
Zentrale Wirkungen der Opioide
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Analgesie
Euphorie
Sedativ-hypnotische Wirkung
Muskelrigidität
Anxiolyse
Krämpfe
Temperaturabfall
Hormonfreisetzung
Miosis
Atemdepression
Antitussive Wirkung
Emetische und Antiemetische Wirkung
Blutdrucksenkung
Bradykardie
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Periphere Wirkungen der Opioide
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Verzögerte Magenentleerung
Spastische Opstipation
Störung des Gallenflusses
Harnverhaltung
Hemmung der Wehentätigkeit
Histaminfreisetzung
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Gründe gg. den Gebrauch von Opioiden
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Schwäche der pharyngealen Muskulatur
Immunsupression
Wundheilung
Postoperative Cognitive Dysfunction
Schlafqualität
Opioidinduzierte Hyperalgesie
Postoperative chronische Schmerzen
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ERABS
OFA, LOA
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Obes Surg 2014; 24: 753-58
Thrombose
Obstipation
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Paradigmenwechsel
•  Bewusslosigkeit
(=keine Schmerzwahrnehmung)
Inhalations•  Immobilität
anästhetika
•  Hämodynamische Stabilität
Sympathikusblockade
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Muskelrelaxantien
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Poorman‘s epidural
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Ann Surg 2007;246: 192-200
IL-6
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Anesth Analg 2012;115:934-43
>0.1 mg/kg
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Anesthesiology 2011; 115:575-88
Anesthesiology 1996;84:340-7
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Rezept OFA Limmi (175 seit 05/2015)
•  Dexmedetomidin (Dexdor®)
-  Loading mit 0.5 µg/kg IBW über 7.5 Minuten
-  0.1 – 1.0 µg/kg IBW/h
•  Lidocain (Rapidocain®) 1%
-  Loading mit 1.5 mg/kg IBW über 3 Minuten
-  2 mg/kg IBW/h
•  Ketamin (Ketalar®)
-  0.25 mg/kg IBW alle 30 – 60 min
•  Dexamethason (Fortecortin®)
-  8 mg i.v.
•  Magnesiumsulfat 20%
-  Loading mit 40 mg/kg IBW langsam i.v.
-  5mg/kg IBW/h
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Hämodynamische Stabilität
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Notizen des Arztes
•  20 konsekutive Patienten
-  15.01. – 14.02.2014 konventionell
-  25.06. – 23.07.2015 OFA
•  24h post op. 20mg vs. 17.85 mg Morphin
-  Aber: Intraop. Kein Fentanyl / Remifentanil
•  PONV 50% vs. 20% Rescue-Therapie
-  Gleiche Rückmeldung AWR-Personal
•  Pat. sind schneller fit
-  Steigen post op. selbständig ins Bett um
-  Positives Feedback
•  Antihypertensiva?
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Zusammenfassung
•  Medikamente nach Lean Body Weight resp.
Adjusted Body Weight dosieren
•  Airway Management abhängig von Airway
Assessement
•  Ramped position und Präoxygenierung mit
Pressure Support erleichtern Ventilation und
Intubation und verzögern Sättigungsabfall
•  OSAS-Screening mit STOP BANG-Score, evtl.
Schlaflabor
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Zusammenfassung cont‘d
•  Mit einer multimodalen Anästhesie kann man
Opioide ganz vermeiden
-  α2-Agonisten, i.v. LA, Ketamin, Steroide,
Magnesium, Nicht-Opioidanalgetika
•  Eine opioidsparende / opioidfreie Anästhesie
hilft perioperativ die Hauptprobleme bei
adipösen Patienten zu vermeiden
-  Hypoxie, Obstipation, PONV, Thrombose
•  Hohe Akzeptanz A-Team, AWR, IPS,
Operateure und Patienten
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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Farben – fest hinterlegte Limmi-Farben
Bei Bedarf werden die Limmi-Farben (Schriftfarbe, Diagramme)
eingesetzt. Diese sind bereits fix hinterlegt.
RGB-Farbwerte der Limmi-Farben
n Limmi-Blau
100% = R000 – G144 – B210
n Limmi-Orange
100% = R230 – G062 – B046
n Limmi-Grün
100% = R000 – G155 – B121
n Limmi-Pink
100% = R184 – G000 – B098
n Limmi-Grau
100% = R136 – G139 – B129
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Diagrammfarben
Für Diagramme/Charts stehen die vier Corporate Farben mit vier
Prozentabstufungen zur Verfügung (jeweils 100%, 60%, 40% und 20%).
Limmi-Blau
Limmi-Orange
Limmi-Grün
Limmi-Pink
Limmi-Grau
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Farbauswahl für eine Grafik
•  Die Farbschemen sind auf den
Folienmaster hinterlegt. Diese
werden als «Layout» angezeigt.
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Siehe nebenstehender Screen.
Mit der rechten Maustaste kann das
entsprechende Farblayout
ausgewählt werden – im Normalfall
wird dies «Titel und Inhalt» sein.
Wichtig!
Farbauswahl NICHT über das Register
«Entwurf»/Farben vornehmen – auf
diese Weise werden alle Folien in den
Farbwechsel miteinbezogen.
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Farben – manuell einstellbare RGB-Werte
Die Transparenz-Stufen der Limmi-Farben können auch manuell
eingestellt werden.
Limmi-Blau
n 80% = R051 - G166 - B219
n 60% = R133 - G202 - B233
n 40% = R206 - G234 - B246
Limmi-Pink
n 80% = R198 - G051 - B129
n 60% = R221 - G139 - B179
n 40% = R241 - G206 - B225
Limmi-Orange
n 80% = R235 - G101 - B088
n 60% = R243 - G162 - B155
n 40% = R250 - G218 - B215
Limmi-Grau
n 80% = R160 - G162 - B154
n 60% = R198 - G199 - B194
n 40% = R232 - G233 - B231
Limmi-Grün
n 80% = R051 - G175 - B148
n 60% = R133 - G207 - B191
n 40% = R206 - G236 - B229
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Einstellen der Farben
•  Schriftfarbe: Text aktivieren > Register «Start» > Symbol
Schriftfarbe auswählen – siehe Screenshot > RGB-Wert eingeben
•  Grafik/Formen: mit rechter Maustaste
auf Grafik/Form > «Grafik bzw. «Form»
formatieren» > Füllung bzw. Linienfarbe
anwählen > weiter gemäss Screenshot
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Health Survey for England - 2013
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Saudi Arabien
35.2%
Mexiko
32.8%
USA
31.8%
http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB16077
Inhalationsanästhesie
Bewusstlosigkeit
Hämodynamische
Stabilität
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Immobilität
Balancierte Anästhesie
Inhalationsanästhetika
Hämodynamische
Stabilität
Opioide
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Bewusstlosigkeit
MuskelImmobilität
relaxantien
„Kein Remifentanil bei chronischen Schmerzen“
Pain 2003;106:91-99
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Zu
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SÄZ 2015;96:1600-1602
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OFA am Limmi
•  Testserie 2014
•  Standardnarkose bei allen bariatrischen
Eingriffen seit Mai 2015
•  175 OFA
•  Ganzes Anästhesie-Team
•  Hohe Akzeptanz A-Team, AWR, IPS,
Operateure und Patienten
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0.12 mcg/kg IBW/h
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Perioperativ keine OpioideJ
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0.3mg Fenta = 30mg Morphin
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Perioperativ 44 mg MorphinL
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Abdominal Pressure Volume Relation
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http://publicationslist.org/jan.mulier
http://www.edexam.com.au/managingthe-obese-difficult-airway/
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http://www.sobauk.co.uk/