Gicht und Pseudogicht

Rheumatologie
Gicht und Pseudogicht
Wie man sie voneinander unterscheidet und welche Therapien empfehlenswert sind
Adrian Forster
Ursache der Gicht ist eine Störung des
Purinstoffwechsels mit einer Hyperurikämie, die zur Ablagerung von Uratkristallen in den Gelenken, Weichteilen und
Nieren führt. Der akute Gichtanfall ist
eine heftige entzündliche Reaktion, der
eine massive Kristallphagozytose zugrunde liegt. Die Pyrophosphatablagerungserkrankung (u.a. Pseudogicht) ist hingegen durch Ablagerungen von Kalziumpyrophosphatkristallen in Gelenken und
periartikulärem Gewebe sowie ein buntes
Bild klinischer Gelenkmanifestationen
charakterisiert. Dieses breite Spektrum
gibt naturgemäss oft zu Verwechslungen
mit anderen Gelenkerkrankungen Anlass.
Gicht: primär und sekundär
Die Gicht manifestiert sich durch rezidivierende akute Mono- bis Oligoarthritiden. Im Verlauf
werden diese chronisch. Ursache ist eine Störung des Purinstoffwechsels mit einer Hyperurikämie. Die Harnsäure
stammt aus der De-novoPurinsynthese, aus dem
Abbau von Nukleinsäuren
und zu einem kleinen
Teil aus der Nahrung. Die
Hyperurikämie führt zur
Dr. med.
Ablagerung von UratkrisAdrian Forster
tallen in den Gelenken,
Weichteilen und Nieren.
Der akute Gichtanfall ist eine heftige entzündliche Reaktion, der eine massive Kristallphagozytose zugrunde liegt.
Die primäre Gicht macht die Mehrzahl der Fälle aus. Männer sind viel häufiger betroffen; die
Gicht kann sich bei ihnen schon in jungem Erwachsenenalter manifestieren, am häufigsten
beginnt sie aber im fünften Lebensjahrzehnt.
Bei Frauen tritt die primäre Gicht nie vor der
Menopause auf. Mit der primären Gicht sind
oft Alkholabusus, Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Hyperlipidämie
assoziiert.
Die sekundäre Gicht tritt infolge von Medikamenten, zum Beispiel Diuretika (besonders
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Thiazide), niedrigdosiertes Aspirin und Ciclosporin A, sowie Niereninsuffizienz oder vermehrtem Zell-Turn-over (z.B. myelo- und lymphoproliferative Syndrome) auf.
Klinische Manifestationen der Gicht
Akuter Gichtanfall
Typisch ist eine perakute Monoarthritis, die oft
während der Nacht auftritt. Initial sind nur selten mehrere Gelenke beteiligt. Die Gicht beginnt meistens an den unteren Extremitäten,
am häufigsten am Grosszehengrundgelenk
(Podagra). Das betroffene Gelenk ist stark geschwollen, gerötet (Abbildung 1) und extrem
schmerzhaft (Abbildung 2). Die Attacke kann
von hohem Fieber begleitet sein. Eine septische Arthritis ist deswegen die wichtigste
Differenzialdiagnose. Auch Sehnenscheiden,
Schleimbeutel und Weichteile sind häufig betroffen. Auslösende Faktoren sind:
■ Alkoholkonsum
■ purinreiche Mahlzeiten
■ Fasten
■ diabetische Ketoazidose
■ Flüssigkeitsverlust (postoperativ, körperliche Anstrengung)
■ Stresssituationen (z.B. Unfall oder Infektion).
Auch ohne Behandlung dauert der Gichtanfall
meist nur wenige Tage. Oft bleibt eine Schuppung der Haut zurück. Im Verlauf werden die
Intervalle zwischen den Attacken kürzer, und
die Anzahl befallener Gelenke nimmt zu (Oligobis Polyarthritis).
Chronische nicht tophöse Gicht
Diese Form tritt meistens nach einer Phase
rezidivierender akuter Arthritiden auf. Sie ist
durch einen polyartikulären Befall mit nur geringen Entzündungsmanifestationen charakterisiert und kann zu progredienten Gelenkdestruktionen führen.
Abbildung 1: Podagra
(Foto: Dr. med. U. Meierhofer, Zürich)
ches sich mikroskopisch als Masse von Uratkristallen darstellt (Abbildung 5).
Urolithiasis und Gichtnephropathie
Bei etwa einem Fünftel der Patienten ergibt die
Anamnese eine Urolithiasis. Harnsäuresteine
absorbieren Röntgenstrahlen nur schwach. Bei
langjähriger starker Hyperurikämie kommt es
im renalen Interstitium zu Uratausfällungen,
welche zu einer Niereninsuffizienz führen
können.
Radiologische Befunde bei Gicht
Die Knochentophi sind als kleine ausgestanzte
Knochenläsionen oder paraartikuläre Zysten
zu erkennen, vor allem an den Interphalangeal- und Grundgelenken von Zehen und Fingern (Abbildungen 6 und 7). Der umgebende
Knochen bleibt gut mineralisiert, und der
Tophusrand ist sklerosiert. Die sekundärarthrotischen Veränderungen sind unspezifisch.
Tophöse Gicht
Tophi sind Uratkristallablagerungen in Weichteilen und an Knochen. Durch die Haut hindurch erscheinen sie als gelblich-weissliche
Knoten. Sie sind hauptsächlich periartikulär an
den Händen und in den Schleimbeuteln
(z.B. Olecranon) lokalisiert (Abbildung 3).
Mit einer Nadel kann weissliches breiiges
Material aspiriert werden (Abbildung 4), wel-
Abbildung 2: Historische Illustrationen zur Symptomatik der Podagra (Gillray J., 1799)
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Rheumatologie
■ Erhöhung der Uratlöslichkeit: Alkalinisie-
Abbildung 4: Sonografischer Befund und Synoviaaspiration bei Podagra
Abbildung 5:
Harnsäurekristalle
unter dem Polarisationsmikroskop
(Foto: M. Schmett,
Rheumaklinik USZ)
Abbildung 3: Weichteilbeteiligung bei Gicht
(Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)
Laborbefunde bei Gicht
Die Diagnose lässt sich durch den Kristallnachweis in der Synovialflüssigkeit oder im Tophusinhalt sichern. Am besten können die
Harnsäurekristalle mit dem Polarisationsmikroskop identifiziert werden: Sie stellen sich
als stark negativ doppelbrechende feine Nadeln dar. Selbst aus dem Grosszehengrundgelenk kann bei einer akuten Attacke fast immer etwas Synovialflüssigkeit aspiriert werden. Die Diagnose lässt sich auch im Intervall
stellen, indem das betroffene Gelenk gespült
wird; sogar bei einer lange zurückliegenden
Attacke enthält die Spülflüssigkeit meist noch
vereinzelte Kristalle.
Der Serumharnsäurespiegel ist meist erhöht
(über 420 µmol/l bei Männern und über
360 µmol/l bei Frauen). Eine alleinige Hyperurikämie bedeutet aber noch keine Gicht, und
ein normaler Serumharnsäurewert schliesst
eine solche nicht aus! Insbesondere sinkt die
Serumharnsäure während einer akuten Arthritis häufig in den Normbereich ab.
Therapie bei Gicht
Akuter Gichtanfall
Intraartikulär injizierte Kortikosteroide bringen die schnellste und stärkste Linderung.
Alternativ können kurzzeitig systemische
Steroide gegeben werden.
NSAR lindern, sofort gegeben und adäquat
dosiert, die Attacke ebenfalls gut. Besonders
wenn eine Niereninsuffizienz vorliegt, kann ihre Gabe aber gefährlich sein. Kortikosteroide
sind dann vorzuziehen.
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Colchicin eignet sich wegen seiner hohen
Toxizität nur bedingt. Die Dauer bis zum Wirkungseintritt ist länger als bei Kortikosteroiden
und nichtsteroidalen Antirheumatika.
Prophylaxe
Die Gichtprophylaxe umfasst Massnahmen zur
Erhöhung der Uratlöslichkeit, Verminderung
der Uratzufuhr, Hemmung der Uratsynthese
und Erhöhung der Uratausscheidung:
rung durch pflanzliche Diät verstärkt die renale Ausscheidung. Weitere Massnahmen
sind eine Verminderung des Fleischkonsums
und allenfalls die Verabreichung von Kaliumzitrat.
■ Verminderung der Uratzufuhr: purinarme
Diät (u.a. ohne Innereien und Krustentiere)
und Verzicht auf alkoholische Getränke, insbesondere Bier.
■ Hemmung der Uratsynthese: Allopurinol
(Zyloric®) hemmt die Xanthinoxidase. Mit
50 bis 450 mg/Tag lässt sich der Uratspiegel
meistens in den Normbereich bringen. Bei
Niereninsuffizienz muss die Dosierung angepasst werden: Beginn mit 50 bis 100 mg/Tag
und langsame Steigerung nach Massgabe
des Uratspiegels. Wird gleichzeitig Azathioprin (Imurek®) angewandt, ist dessen Dosierung auf ein Viertel zu reduzieren. Kommt es
unter Allopurinol zu einer allergischen Reaktion (Exanthem), ist eine Desensibilisierungsbehandlung möglich. Febuxostat (Adenuric®) wird demnächst als Alternative zur
Verfügung stehen; es hemmt ebenfalls die
Uratsynthese und ist in der EU bereits zugelassen.
■ Erhöhung der Uratausscheidung: Probenecid (Santuril®) ist das einzige noch verfügbare Urikosurikum. Allerdings wirken auch der
AT-II-Rezeptor-Antagonist Losartan (Cosaar®)
und der Lipidsenker Fenofibrat (Lipanthyl®)
etwas urikosurisch. Bei Nephrolithiasis oder
Niereninsuffizienz sind Urikosurika nicht
Merkpunkte zu Gicht und Pseudogicht
Gicht
– Im Alter und bei Frauen beginnt die Gicht weniger entzündlich und oft oligo- bis polyartikulär.
– Mittels Diät kann die Serumharnsäure selten um
mehr als 60 µmol/l gesenkt werden.
– Eine asymptomatische Hyperurikämie unter
800 µmol/l wird nicht behandelt.
– Allopurinol oder Urikosurika sind erst bei Gichtanfällen indiziert. Sie sind nur als langfristige
Dauertherapie sinnvoll.
– Die Therapie mit Allopurinol oder Urikosurika darf
erst nach Abklingen des akuten Gichtanfalls begonnen werden. Die Dosierung muss einschleichend erfolgen, da eine zu rasche Senkung der
Serumharnsäure erneute Anfälle provozieren
kann.
– Um während der ersten Wochen einer harnsäuresenkenden Therapie Anfälle zu vermeiden,
können NSAR, niedrigdosierte Steroide und –
falls nicht anders möglich – niedrig dosiertes
Colchicin (max. 1 mg/Tag) angewandt werden.
– Ziel der Therapie ist ein Uratspiegel unter
360 µmol/l und bei tophöser Gicht sogar unter
300 µmol/l.
Pyrophosphatablagerungserkrankung
– Im Alter ist die Pseudogicht die häufigste Ursache einer akuten Arthritis.
– Bei der Erstdiagnose sind zugrunde liegende
Stoffwechselstörungen auszuschliessen.
– Ein Schub kann durch andere Erkrankungen und
insbesondere einen Infekt (z.B. Pneumonie) provoziert werden.
– Bei mono- bis oligoartikulären Schüben sind
intraartikuläre Steroidinjektionen die wirksamste
Therapiemassnahme.
– Pseudogichtschübe können durch frühzeitige
Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika oder
Steroide kupiert werden.
– Bei der pseudorheumatoiden Arthritis sind die
bei der rheumatoiden Arthritis etablierten Basismedikamente meistens nicht wirksam.
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Rheumatologie
■ akute Arthritis (Pseudogicht)
■ chronische Arthritis (pseudorheumatoide
Arthritis)
Dieses breite Spektrum gibt naturgemäss oft zu
Verwechslungen mit anderen Gelenkerkrankungen Anlass. Am häufigsten sind Knie-,
Hand-, Schulter-, Hüft-, Fusswurzel- und Fingergrundgelenke (am häufigsten am Zeigeund Mittelfinger) betroffen.
Pyrophosphatarthropathie
(Pseudo-Osteoarthrose)
Abbildung 6: Gichttophi an den Fingern (Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)
Abbildung 7: Gichtarthropathie mit Knochentophi
(Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)
sinnvoll. Eine grosse Trinkmenge (über
2,5 Liter pro Tag) ist immer zu empfehlen.
Schwester der Gicht:
die Pyrophosphatablagerungserkrankung
Sie ist durch Ablagerungen von Kalziumpyrophosphatkristallen in Gelenken und periartikulärem Gewebe sowie ein buntes Bild klinischer Gelenkmanifestationen charakterisiert.
Die synonyme Verwendung des Begriffs «Chondrokalzinose» ist schlecht, weil dieser einen radiologischen Befund bezeichnet, welcher nicht
zwangsläufig Krankheitswert hat, und weil es
nicht nur im Knorpel, sondern auch in der
Synovialmembran, in der Gelenkkapsel, in
Sehnenscheiden, in Schleimbeuteln, in Ligamenten und in Sehnen zu Kristallablagerungen
kommt.
40 Jahren tritt sie nur selten auf. In der siebten
Lebensdekade sind etwa 6 Prozent der Bevölkerung betroffen, in der achten Dekade sind es
etwa 15 Prozent und in der neunten Dekade
über 30 Prozent. Im Gegensatz zur Gicht sind
Frauen häufiger als Männer betroffen. In etwa
5 Prozent der Fälle sind folgende Stoffwechselerkrankungen assoziiert: primärer Hyperparathyroidismus, Hämochromatose, Hypothyreose, Hypophosphatasie, Hypomagnesiämie. Am
Knie gehen häufig arthroskopische Eingriffe
voraus. Selten tritt die Erkrankung hereditär
auf; daran ist insbesondere bei jungem Alter zu
denken.
Nach der Erstdiagnose einer Pyrophosphatablagerungserkrankung ist eine zugrunde liegende Stoffwechselstörung mittels Laborbestimmungen von Kalzium, Ferritin und TSH, in
jungem Alter auch alkalischer Phosphatase
und Magnesium, auszuschliessen.
Sie ist die häufigste Form und zeigt das Bild einer gewöhnlichen Polyarthrose. An eine Pyrophosphatarthropathie ist besonders dann zu
denken, wenn Gelenke betroffen sind, welche
von der primären Polyarthrose üblicherweise
ausgespart bleiben, also beispielsweise die Fingergrund- und Handgelenke.
Destruierende Form
(pseudoneuropathische Arthropathie)
Sie ist durch eine sehr rasch ablaufende Gelenkzerstörung gekennzeichnet. Sie kann so
stark ausgeprägt sein, dass sie an eine neurogene Arthropathie (Charcot-Arthropathie) erinnert.
Akute Arthritis (Pseudogicht)
Es werden folgende Formen unterschieden:
■ Pyrophosphatarthropathie (Pseudo-Osteoarthrose)
■ destruierende Form (pseudoneuropathische
Arthropathie)
Sie ist durch eine akute Mono- bis Oligoarthritis gekennzeichnet, welche der Gicht sehr ähnlich ist. Das Grosszehengrundgelenk bleibt
aber meistens ausgespart. Sie befällt am häufigsten das Knie, gefolgt vom Hand- und Hüftgelenk. Oft kommt es auch zu einer Schwellung und Rötung der periartikulären Weichteile (Abbildung 8). Subfebrile oder febrile
Temperaturen (bis über 40 °C) sind nicht selten. Der Allgemeinzustand bleibt aber meistens recht gut. Bei einem Befall der Halswirbelsäule kann sich die Pseudogicht durch heftige Nackenschmerzen mit Blockierung der
HWS äussern («Pseudomeningitis»). Die Pseudogicht ist beim betagten Menschen die häufigste Ursache für eine akute Arthritis. Sie kann
Abbildung 8: Pseudogicht mit Weichteilschwellung der
rechten Hand (Foto: Dr. med. L. Schmid, Luzern)
Abbildung 9: Pseudorheumatoide Arthritis mit Schwerpunktsbefall MCP-Gelenke II und III
Klinische Manifestationen der Pyrophosphatablagerungserkrankung
Epidemiologie und Assoziationen der
Pyrophosphatablagerungserkrankung
Die Häufigkeit der Pyrophosphatablagerungserkrankung nimmt mit dem Alter zu; unter
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Rheumatologie
Abbildung 10: Meniskusverkalkungen
bei Pyrophosphatablagerungserkrankung
Abbildung 11: Pyrophosphatablagerungserkrankung mit Sekundärarthrosen
durch folgende Situationen getriggert werden:
■ Trauma des Gelenks (z.B. Distorsion)
■ akute internistische Erkrankungen (z.B.
Pneumonie oder Myokardinfarkt)
■ Operationen, insbesondere Parathyroidektomie
■ parenterale Flüssigkeitsgabe und Bluttransfusionen
■ Beginn einer Substitutionstherapie mit Thyroxin
■ Arthroskopie oder sonstige Gelenkeingriffe.
Bei Verdacht auf eine Pseudogicht muss immer
eine Gelenkpunktion durchgeführt werden,
um einen bakteriellen Infekt auszuschliessen.
Chronische Arthritis
(pseudorheumatoide Arthritis)
Bei chronischer polyartikulärer Entzündungsaktivität kann das Bild einer rheumatoiden
Arthritis vorgetäuscht werden, insbesondere
weil an den Händen oft symmetrisch die Handgelenke und die Fingergrundgelenke (am häufigsten am Zeige- und Mittelfinger) betroffen
sind (Abbildung 9). Zudem bestehen häufig
auch chronische Tendovaginitiden.
Radiologische Befunde bei Pyrophosphatablagerungserkrankung
Folgende Befunde sind charakteristisch (Abbildungen 10, 11 und 12):
■ «blätterteigartige» Meniskusverkalkungen
■ Verkalkungen des Discus triangularis carpi
■ lineäre Verkalkung der Symphyse
■ lineäre, feine Tüpfelung entlang der Oberfläche des hyalinen Knorpels
■ punktförmige Verkalkungen in der Synovialis
■ periartikuläre Verkalkungen von Sehnen
und Bändern.
Bestehen solche Befunde isoliert, also ohne
sonstige klinische oder radiologische Gelenk-
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Abbildung 12: Pyrophosphatablagerungserkrankung
mit sekundärer Gonarthrose
veränderungen, haben sie keinen Krankheitswert. Man spricht dann von der asymptomatischen oder lanthanischen Form.
Arthritis etablierten Basismedikamente oft
nicht als wirksam. In schweren Fällen wird
◆
dennoch Methotrexat versucht.
Laborbefunde
Korrespondenzadresse:
Dr. med. Adrian Forster
Chefarzt
Klinik St. Katharinental
8253 Diessenhofen
Tel. 052-631 63 01
Fax 052-631 63 02
E-Mail: [email protected]
Die Diagnose von Pyrophosphatablagerungserkrankungen wird durch die Analyse des Gelenkpunktats gestellt. Es sind schwach doppelbrechende, rechteckige oder rhomboide Kristalle nachzuweisen (Abbildung 13).
Potenzielle Interessenkonflikte: keine
Abbildung 13:
Pyrophosphatkristalle unter dem Polarisationsmikroskop
(Foto: M. Schmett,
Rheumaklinik USZ)
Literatur:
Lillicrap M.: Crystal arthritis: contemporary approaches to diseases of antiquity. Clin Med 2007; 7:
60–64.
Chen L.X., Schumacher H.R: Gout: an evidence-based
review. J Clin Rheumatol 2008; 14: S55–62.
Bei der Pseudogicht finden sich solche Kristalle immer auch intrazellulär, und die Leukozyten im Punktat betragen bis zu 100 000/µl. Im
Gegensatz zu einem bakteriellen Infekt liegt
der Anteil polynukleärer Leukozyten meist unter 90 Prozent. Das CRP und die BSG sind oft
stark erhöht.
Therapie bei Pyrophosphatablagerungserkrankung
Pillinger M.H., Keenan R.T.: Update on the management of hyperuricemia and gout. Bull NYU Hosp Jt Dis
2008; 66: 231–239.
Chohan S., Becker M.A.: Update on emerging uratelowering therapies. Curr Opin Rheumatol 2009; 21:
143–149.
Schneider P., Schneider I.: Calciumpyrophosphatdihydrat-Kristallarthropathie. Z Rheumatol 2004; 63:
10–21.
Rosenthal A.K.: Update in calcium deposition diseases. Curr Opin Rheumatol 2007; 19: 158–62.
Announ N., Guerne P.A.: Treating difficult crystal
pyrophosphate dihydrate deposition disease. Curr
Rheumatol Rep 2008; 10: 228–234.
Der Anfall wird mit NSAR und/oder systemischen Steroiden behandelt. Am effektivsten
und verträglichsten sind aber intraartikuläre
Steroidinjektionen.
Bei chronischen entzündlichen Verläufen eignen sich systemische Steroide in tiefer Dosierung (z.B. Prednison 5–7,5 mg/Tag). Ist der Bedarf höher, können Colchicin (2 × 0,5 mg/Tag)
und Magnesiumsupplemente versucht werden.
Leider erweisen sich die bei der rheumatoiden
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