Qualitätsbericht 2006 Niedersächsisches Landeskrankenhaus

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Qualitätsbericht 2006
Niedersächsisches
Landeskrankenhaus
Wunstorf
Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf
Südstraße 25
31515 Wunstorf
Telefon (0 50 31) 93-0
E-Mail [email protected]
Internet www.nlkhwunstorf.niedersachsen.de
Medizin der Zukunft gestalten
Inhalt
  3
Einleitung
6
Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten  
des Krankenhauses
10
Struktur- und Leistungsdaten der  
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
10
Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie,
klinische Funktionsbereiche
14
Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -Psychotherapie
17
Qualitätssicherung
23
Qualitätsmanagement
27
Impressum
Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V
für das Berichtsjahr 2006
Pflicht- und freiwilliger Teil
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
Das Land Niedersachsen veräußerte 2007 nach einem Beschluss vom Juli 2006 seine Landeskrankenhäuser.
Das Landeskrankenhaus Wunstorf ging im Oktober 2007 in die Geschäftsbesorgung durch die Klinikum
Region Hannover GmbH über. Es wurde 1880 gegründet und blickt auf eine wechselvolle Geschichte zurück.
Das Haus genießt in der Fachwelt bundesweit hohes Ansehen, ist in die Stadt Wunstorf hervorragend
integriert und in der gesamten Region als Garant für eine verlässliche, offene und moderne Krankenhauspsychiatrie anerkannt.
Das Haus leistet für rund 708.000 Einwohner der westlichen Region Hannover sowie für die Landkreise
Nienburg und Schaumburg alle Aufgaben der regionalen Pflicht- und Vollversorgung. Die Kliniken für
Allgemeinpsychiatrie, für Gerontopsychiatrie und für Abhängigkeitserkrankungen sowie die Klinik für
Kinder- und Jugendpsychiatrie stehen für die Breite aller psychischer Erkrankungen in allen Altersstufen
zur Verfügung. Die Abteilungen halten auf 21 überschaubaren Stationen alle Möglichkeiten bereit, von  
der geschützten Aufnahme in einem überwachten Umfeld bis zur offenen Therapiestation und drei
Tageskliniken. Hinzu kommt die Institutsambulanz mit derzeit fünf Sprechstunden. Rund 85 Prozent der
Patienten kommen freiwillig. Einen besonderen Auftrag erfüllt die Klinik für forensische Psychiatrie und
Psychotherapie, die mit 103 Betten psychisch kranke Straftäter behandelt, sichert, aber auch rehabilitiert
und auf eine Entlassung in straffreier Bewährung hinführt. Als Teil der Institutsambulanz wird hierfür  
eine forensische Nachsorge angeboten.
Die therapeutische Kultur des Hauses entsteht aus der langjährigen Erfahrung, dem Wissen und Engagement aller Berufsgruppen, aus Teamgeist und Professionalität. Das Leitbild des Hauses wird gelebt. Es gibt
einen Umgang mit Patienten und ihren Familien vor, der auf ihre eigenen Fähigkeiten setzt, ihre Leiden
lindert und Stabilisierung bringt, ihre Krankheitsbewältigung, Selbstverantwortung und soziale Integration fördert. Die fachliche Differenzierung erstreckt sich auf alle etablierten Psychotherapieverfahren,
therapeutisches Milieu, verantwortungsvollen Umgang mit zeitweiligen Begrenzungen und rechtlichen
Vorgaben, sorgfältigen Medikamenteneinsatz und geht auf die einzelnen Erkrankungen mit spezialisierten
Angeboten ein. Alle ergänzenden Therapieverfahren sind vorhanden. Beispiele für die Kultur des Hauses
sind die Kunstwerkstatt, die Patientenzeitung, die Integration der Seelsorge mit eigener Kirche und das
Sozialzentrum mit kulturellen Veranstaltungen. Anwendungsbezogene Forschung hat ebenso ihren Platz
wie die anspruchsvolle Aus-, Fort- und Fachweiterbildung von Ärzten und Pflegekräften. Zum Ansehen des
Hauses tragen Fachtagungen und Publikationen und eine aktive Medienarbeit bei. Das Haus ist immer
wieder auch im Fernsehen präsent. Die Internetseite des Hauses hält ein reiches Informationsangebot vor.
Das Haus integriert sich auch aktiv in die übrige Versorgungslandschaft und war Ausgangspunkt zahlreicher Initiativen, die inzwischen zu etablierten komplementären Angeboten gereift sind.
Der Park des Krankenhauses, das offen mitten in der Stadt Wunstorf an die Fußgängerzone angrenzt, ist
mit seinen Skulpturengärten ein besonderer Anziehungspunkt. Im Saal des Sozialzentrums tagt regel­
mäßig der Rat der Stadt. In der Cafeteria gehen die Bürger zum Mittagessen. Die Substanz der Alt- und
Neubauten, die im parkähnlichen Gelände stehen, ist weitgehend saniert. Eine leistungsfähige Verwaltung
und Infrastruktur stellen die nötige Basis des therapeutischen Handelns dar.
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
Einleitung
Im Miteinander der Hierarchie-Ebenen und Bereiche des Hauses wird ein transparenter kooperativer
Führungsstil gepflegt, der die persönliche Weiterentwicklung, Motivation und die Eigenverantwortung
hoch hält. Das Haus gewinnt qualifizierte Kräfte und bindet sie. Es ist ein beliebter, verlässlicher Ort, um
Beruf und Familie in Einklang zu halten.
Das Haus ist sich seiner gesellschaftlichen Aufgabe und rechtsstaatlichen Verpflichtung bewusst und  
geht mit seiner Geschichte und seinem täglichen Handeln offen um. Es war 1939 bis 1941 Ausgangsort 
von Deportationen in die nationalsozialistischen Tötungsanstalten. Es wurde 1975 zu einem der Ausgangspunkte der Psychiatriereform und ist seit 1990 fachlicher Mittelpunkt für die Institutsambulanzen in
Deutschland. Es betont die Integration in die Gemeinde und seine Verpflichtung für die Region. Seine
sozialpsychiatrische Tradition ist ungebrochen. Die Verpflichtung für die Menschen, denen es mit ihren
schweren chronischen Leiden besonders schlecht geht, Respekt vor der Person, Professionalität und
therapeutische Hinwendung prägen die Arbeit.
Zugleich befindet sich das Haus seit Jahren in einer sehr aktiven Entwicklung und hat die Versorgungs­
landschaft aktiv mitgestaltet. Sanierungen, ein 2007 in Betrieb genommener Neubau und zuletzt ein
kompletter Umzug von 112 Krankenhausbetten für Abhängigkeitskranke von Bad Rehburg nach Wunstorf
in 2007, wurden im Bezugsjahr dieses Berichtes vorbereitet und waren besondere Arbeitsschwerpunkte.
Zu der Arbeit der Kliniken: Die Binnendifferenzierung der Angebote mit allen erforderlichen Berufsgruppen
ist hoch und ermöglicht qualifizierte Behandlung auch sehr schwer gestörter Patientinnen und Patienten
im Sinne der Vollversorgung. Dies wird durch die psychotherapeutische und soziotherapeutische Ausrichtung der Arbeit, aber auch durch Spezialangebote sichergestellt. Die Allgemeinpsychiatrie arbeitet mit
einer „inneren Sektorisierung“, das heißt bestimmte Stationen sind für Teile des Pflicht-Aufnahmegebietes
zuständig und arbeiten – ohne Aufgabe einer adäquaten Auslastung aller Bereiche – eng zusammen.  
Hier werden in Zusammenarbeit mit der Universität Heidelberg durch das „SYMPA-Projekt“ systemische
Methoden in die Routine von Stationen eingeführt. Die Gerontopsychiatrie hat die innere Sektorisierung
zugunsten einer Angebotsspezialisierung aufgegeben: Demenzkranke Patienten werden auf einer offenen
Station behandelt. Ein stationäres psychotherapeutisches Angebot wird intensiv genutzt. Die Klinik für
Abhängigkeitserkrankungen wurde formal im Oktober 2006 von der Fachabteilung Bad Rehburg getrennt
und ist im Mai 2007 nach Wunstorf umgezogen. Die in Bad Rehburg verbleibenden Maßregelvollzugsbetten wurden organisatorisch dem Nds. Landeskrankenhaus Brauel zugeordnet.
Ausblick: Die Arbeit steht weiterhin unter dem Zeichen eines starken Drucks, die Behandlungszeiten zu
verkürzen. Die Institutsambulanz trägt wirksam dazu bei und stellt für ihre Zielgruppe eine wirksame
Behandlung zur Verfügung. Nachdem vor Jahren alle so genannten „alten Langzeitpatienten“ aus lang­
jähriger stationärer Behandlung entlassen sind, wird eine wieder zunehmende Zahl dieser Patienten  
nach Scheitern einer Rehabilitation aus Heimen erneut eingewiesen. Sie sind bei schwersten Störungen
auf längere strukturierte Behandlung angewiesen, ohne dass die Wiedereingliederung in der alten Einrichtung immer gelingt. Die zunehmende Inanspruchnahme durch Menschen mit schweren persönlichen
Krisen und Störungen, die Missbrauch und Traumatisierungen erlitten haben, und unter stationären
Bedingungen längerfristig stabilisiert werden müssen, darunter auch viele Migranten, bedeutet eine
weitere fachliche Herausforderung.
Der Übergang zur Klinikum Region Hannover GmbH und damit zu einem kommunalen Träger, der aus dem
Beschluss des Landes folgte, ist mittlerweile beschlossene Sache, und das Klinikum hat im Oktober  
die Geschäftsbesorgung übernommen. Damit wird ein neues Kapitel in der Geschichte des Hauses auf­
geschlagen.
Verantwortlich
Name
Prof. Andreas Spengler
Abteilung
Ärztlicher Direktor
Telefon
Sabine Zurek
Verwaltungsdirektorin
0 503 1/93-1202
Dieter Salewski
Pflegedirektor
0 503 1/93-1204
Heinz-Andreas Eßrich
Controlling
Magdalena Plümpe
Personal im Pflege- und
Erziehungsdienst
Maria Resch
Ansprechpartner
Name
Dr. Cornelia Oestereich
Dr. Ulrich Diekmann
Dr. Michael von der Haar
(bis 30.09.2006)
0 503 1/93-1200
Email
Andreas.Spengler@nlkhwunstorf. 
niedersachsen.de
Sabine.Zurek@nlkhwunstorf. 
niedersachsen.de
Dieter.Salewski@nlkhwunstorf. 
niedersachsen.de
Heinz-Andreas.Essrich@nlkhwunstorf.
niedersachsen.de
BADO-Beauftragte
0 503 1/93-1287
Abteilung
Email
Magdalena.Pluempe@nlkhwunstorf.
niedersachsen.de
Maria.Resch@nlkhwunstorf. 
niedersachsen.de
Ärztliche Leitung
Allgemeinpsychiatrische
Klinik
[email protected]
Chefarzt der Fachabteilung
Bad Rehburg
[email protected]
Ärztliche Leitung
[email protected]
Gerontopsychiatrische Klinik
Dr. Gregor Könemann  
(ab 1.10.2006)
Ärztliche Leitung Klinik für
[email protected]
Abhängigkeitserkrankungen
Holger Dopheide
Pflegedienstleitung
Allgemeinpsychiatrische
Klinik
[email protected]
Pflegedienstleitung der
Fachabteilung Bad Rehburg
[email protected]
Dr. Monika HermaBoeters (bis 31.12.2006)
Ulrike Noben
Erika Böhm
Claus Daskiewicz
nachrichtlich
Andreas Tänzer
Stephan Schuchardt  
(bis 30.04.2007)
Chefärztin der Klinik
für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie
Pflegedienstleitung
[email protected]
Gerontopsychiatrische Klinik
Pflegedienstleitung
Klinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie und
Psychotherapie
[email protected]
Chefarzt Forensische Klinik
[email protected]
Pflegedienstleitung
Forensische Klinik
[email protected]
Links
www.nlkhwunstorf.niedersachsen.de
Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Andreas Spengler, ist verantwortlich für die Vollständigkeit
und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
A
Struktur- und Leistungsdaten
des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Hausanschrift: 
Haupthaus:  
Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf  
Südstraße 25  
31515 Wunstorf Telefon: 05031/93 - 0  
Fax: 05031/93 - 1207  
E-Mail: [email protected]  
Internet: www.nlkhwunstorf.niedersachsen.de
Weiterer Standort: 
Hausanschrift: 
Betriebsteil Fachabteilung Bad Rehburg (bis 30.05.2007)  
Friedrich-Stolberg-Allee 5  
31547 Bad Rehburg Telefon: 05037/90 - 0  
Fax: 05037/90 - 2000  
E-Mail: [email protected]
A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses
260320871
A-3 Standort(nummer)
00
A-4 Name und Art des Krankenhausträgers
Name: Niedersächsisches Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit  
Art: öffentlich
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
Ja, Universität: Medizinische Hochschule Hannover
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Allgemeinpsychiatrische Klinik:  
Versorgung erwachsener psychisch Kranker aller Diagnosengruppen mit Ausnahme gerontopsychiatrischer
und abhängigkeitskranker Patienten auf den Stationen 2.3., 2.4., 3.1., 4.1., 4.2., 5.1., 5.2., 9.0 und Tagesklinik A
sowie Institutsambulanz, allgemeinpsychiatrische Sprechstunde.
Gerontopsychiatrische Klinik:  
Versorgung gerontopsychiatrischer Patienten auf den Stationen 1.1., 1.2., 1.3., 8.1. und Tagesklinik G sowie
Institutsambulanz, gerontopsychiatrische Sprechstunde.
Fachabteilung Bad Rehburg (FABR) (fachlich verselbstständigte Abteilung):  
(bis 30. 9. 2007) Versorgung abhängigkeitskranker und komorbider Patienten auf den Stationen R 8, R 9,  
R 10, R 11, R 14, R 15 und Institutsambulanz, Suchtsprechstunde. Die Betten der Fachabteilung Bad Rehburg
gehören zur Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie im Sinne des Qualitätsberichtes. Diese Abteilung wurde ab 1. 10. 2007 als Klinik für Abhängigkeitserkrankungen weitergeführt und zog im Mai 2007
nach Wunstorf um.
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie (KJPP):  
Versorgung von Kindern ab dem 4./5. Lebensjahr und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr auf den Stationen J 1, J 2, J 3; Tagesklinik J; Institutsambulanz für Kinder und Jugendliche; kinder- und jugendpsychiatrische Sprechstunde; Klärungsstelle für dringliche stationäre Aufnahmen.
nachrichtlich: zwei Maßregelvollzugsbereiche für psychisch kranke und suchtkranke Straftäter gem. §§ 63
und 64 StGB in Wunstorf und Bad Rehburg, letzterer organisatorisch zugehörig bis 30. 9. 2006.  
Sie werden in diesem Bericht nicht näher dargestellt.
In den beiden forensischen Kliniken werden auch einstweilige Unterbringungen nach der StPO vollzogen
und Begutachtungen durchgeführt.
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja
Das Versorgungsgebiet umschließt die westlichen Teile der Landeshauptstadt und Region Hannover sowie
die Landkreise Nienburg und Schaumburg.
Versorgt werden insgesamt 708.000 Einwohner.
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses
A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr.
Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot
Kommentar/Erläuterung
MP03
Angehörigenbetreuung/ 
-beratung/-seminare
MP07
Beratung/Betreuung durch
Sozialarbeiter
Sozialarbeiterische Beratung wird auf allen Stationen durchgeführt.
MP17
Fallmanagement/Case
Management/Primary  
Nursing/Bezugspflege
Bezugspflege (Bezugstherapeutensystem) erfolgt auf allen Stationen.
MP25
Massage
MP33
Präventive Leistungsangebote/
Präventionskurse
Psychoedukation für Patienten mit rezidivierenden Erkrankungen
(Rückfallprophylaxe bei Psychosen).
MP52
Zusammenarbeit mit/Kontakt  
zu Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen für Alkoholkranke (AA, Guttempler, Gruppe 90,  
Blaues Kreuz), Patientenvereinigung (VPE), Therapiekette Nieder­
sachsen, Tagesstätten für Psychisch Kranke, Sozialpsychiatrische
Dienste, Reintegrationseinrichtungen, RPK-Angebote, berufliche
Rehabilitation.
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses
Nr.
Serviceangebot
Kommentar/Erläuterung
SA01
Aufenthaltsräume
große Tagesräume, Milieugestaltung, auf geschlossenen Stationen
separate Raucherräume
SA03
Ein-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
auf der Privatstation und auf den Stationen 4 und 5 (dort jeweils in
zwei Patientenzimmern)
SA04
Fernsehraum
Fernsehmöglichkeiten auf jeder Station
SA06
Rollstuhlgerechte Nasszellen
auf allen Stationen vorhanden
SA08
Teeküche für Patienten
auf allen Stationen vorhanden
SA11
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener
Nasszelle
Zwei-Bett-Zimmer sind auf allen Stationen (außer im Suchtbereich)
vorhanden, eine eigene Nasszelle steht in den Zwei-Bett-Zimmern der
Stationen 3, 4 und 5 zur Verfügung.
SA12
Balkon/Terrasse
auf offenen Stationen
SA18
Telefon
auf allen Stationen vorhanden
SA21
Kostenlose Getränkebereit- 
stellung (Mineralwasser)
SA22
Bibliothek
Patientenbücherei und wissenschaftliche Bibliothek
SA23
Cafeteria
Restaurantbetrieb im Sozialzentrum
SA27
Internetzugang
Zugang für Patienten im Sozialzentrum (Bibliothek)
SA28
Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten
Einkaufsmöglichkeiten in der unmittelbar benachbarten
Fußgängerzone
SA29
Kirchlich-religiöse Einrichtungen
(Kapelle, Meditationsraum)
Krankenhauskirche
SA30
Klinikeigene Parkplätze für
Besucher und Patienten
SA31
Kulturelle Angebote
Patientenzeitung, Patientenkino, Kunstwerkstatt, Konzerte, bunte
Nachmittage, Kunstausstellungen, Öffnung von Veranstaltungen für
die lokale Öffentlichkeit
SA33
Parkanlage
zwei Skulpturenparks, sehr großzügige Anlage, Kräutergarten
SA41
Dolmetscherdienste
muttersprachliche Dolmetscher werden zugezogen
SA42
Seelsorge
eineinhalb Stellen ev .Krankenhausseelsorge, Zusammenarbeit
mit der katholischen Nachbargemeinde und jeweiligen
Heimatgemeinden
A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses
Das Haus beteiligt sich an der Lehre in den Psychiatriekursen der Medizinischen Hochschule Hannover
(MHH), es ist als akademisches Lehrkrankenhaus der MHH anerkannt. Der Ärztliche Direktor ist Mitglied
des Lehrkörpers der MHH.
Forschungsprojekte u.a. zum Thema Zwangseinweisungen, Zwangsmaßnahmen, Evaluation der ambulanten Behandlung, Versorgungsepidemiologie, forensische Psychiatrie, systemische Therapie und weitere
Themen werden regelmäßig in Fachvorträgen, Fachartikeln und Buchbeiträgen publiziert.
Zu Schwerpunktthemen werden regelmäßig regionale und überregionale Fachtagungen veranstaltet oder
bei anderen Institutionen (z.B. Ev. Akademie Loccum) fachlich geleitet. Übersichten werden auf der Internetseite des Hauses unter Veranstaltungen und Service gegeben.
Forschungsprojekte und laufende Evaluationen sind auch unter den Projekten im Abschnitt D-5 dargestellt.
Aus-, Fort- und Weiterbildung sind im D-Teil des Berichtes erläutert.
Besondere Bedeutung haben aktuell: 
• Qualitätsmonitoring bei Suizid/Suizidalität, Zwangsmaßnahmen 
• Laufende Evaluation zu den Zwangseinweisungen, epidemiologische Übersichtsarbeiten zur  
Unterbringung in Deutschland 
• SYMPA-Projekt, Implementierung systemischer Methoden in die stationäre allgemeinpsychiatrische Versorgung in Zusammenarbeit mit der Universität Heidelberg 
• Laufende Evaluation und bundesweite Versorgungsepidemiologie bei den Institutsambulanzen
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V
434 Betten
A-13 Fallzahlen des Krankenhaus
Vollstationäre Fallzahl: 4.797 
Teilstationäre Fallzahl: 385
Ambulante Fallzahlen  
Fallzählweise: pro Jahr, nur abgerechnete Fälle 7.780 
davon Psychiatrie und Psychotherapie: 6.127 
davon Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie: 1.653
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
10
B
B-1
B-1.1
Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie,
klinische Funktionsbereiche
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Psychiatrie und Psychotherapie, klinische Funktionsweise 
Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung  
Fachabteilungsschlüssel: 2900
B-1.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im
Bereich Allgemeinpsychiatrie
Kommentar/Erläuterung
VP01
Diagnostik und Therapie
von psychischen und
Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
umfassende qualifizierte Motivations-, Entgiftungs- und Entwöhnungs­
behandlung, offene und geschlossene Stationssettings, Behandlung bei
schweren chronischen Folgeschäden und Doppeldiagnosen, Psychotherapie,
Pharmakotherapie, Soziotherapie, sofortige Überleitung in Rehabilitations­
einrichtungen bzw. komplementäre Angebote; Institutsambulanz
VP02
Diagnostik und Therapie von
Schizophrenie, schizotypen
und wahnhaften Störungen
umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei  
Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chroni­
schen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie,
systemische Therapie, Pharmakotherapie, Überleitung in komplementäre
Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz
VP03
Diagnostik und Therapie von
affektiven Störungen
umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei
Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chroni­
schen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie,
systemische Therapie, Pharmakotherapie, ggf. Überleitung in komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz
VP04
Diagnostik und Therapie von
neurotischen, Belastungs- und
somatoformen Störungen
umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei
Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chroni­
schen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie,
systemische Therapie, Traumatherapie, Pharmakotherapie, Überleitung in
komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz
VP05
Diagnostik und Therapie von
Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und
Faktoren
qualifizierte störungsangepasste psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Behandlung
VP06
Diagnostik und Therapie
von Persönlichkeits- und
Verhaltensstörungen
umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische Behandlung, offene und bei
Bedarf geschlossene Stationssettings, Behandlung bei schweren chroni­
schen Störungen und Multimorbidität, störungsangepasste Psychotherapie,
systemische Therapie, Traumatherapie, Pharmakotherapie, Überleitung in
komplementäre Angebote, tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz
VP10
Diagnostik und Therapie
von gerontopsychiatrischen
Störungen
umfassende qualifizierte sozialpsychiatrische und geriatrisch fundierte  
Diagnostik und Behandlung, offene und bei Bedarf geschlossene Stations­- 
settings, Behandlung bei schweren chronischen Störungen und Multimorbi­
dität, störungsangepasste Psychotherapie, systemische Therapie, Pharma­
ko­therapie, Überleitung bei Bedarf in Heime, komplementäre Angebote,
tagesklinische Behandlung; Institutsambulanz
VP00
Sonstige
Traumabehandlung
Behandlung von Migranten
Behandlung multimorbider Patienten
systemische Familientherapie (SYMPA-Projekt u.a.)
Nr.
Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot
Kommentar/Erläuterung
MP11
Bewegungstherapie
Einzel- und Gruppenbehandlung (altersgemäß angepasst), konzentrative
Bewegungstherapie, Sporttherapie, Walking- und Laufgruppe, Ballspiele
(eigene Sporthalle)
MP16
Ergotherapie
Beschäftigungstherapie, individuelle Arbeitstherapie, ergotherapeutische
Diagnostik- und Trainingsverfahren, Einsatz in Patientenwerkstätten
Druckerei, Malerei, Gärtnerei, Parkpflege, Tischlerei, Schlosserei
MP23
Kunsttherapie
Kunstwerkstatt
MP27
Musiktherapie
MP31
Physikalische Therapie
Massage, Elektrotherapie, Packungen
MP32
Physiotherapie/
Krankengymnastik
konzentrative Bewegungstherapie, Sporttherapie, Walking- und
Laufgruppen, eigene Sporthalle
MP34
Psychologisches/psycho- 
therapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst
psychiatrische Pharmakotherapie
Gruppenpsychotherapie
Einzelpsychotherapie
Psychoedukation
tiefenpsychologisch fundierte/psychodynamische Psychotherapie
dialektisch-behaviourale Therapie
traumazentrierte Psychotherapie
systemische und Familientherapie
Verhaltenstherapie
Milieutherapie
übende und soziotherapeutische Verfahren
Testpsychologie
standardisierte psychopathologische Befunderhebung
Sozialdienst, soziotherapeutische Trainings, Außenaktivitäten,
Entlassungsvorbereitung
Kostenregulierung, Rehabilitationsplanung und -Vorbereitung
MP39
Spezielle Angebote zur
Anleitung und Beratung von
Patienten und Angehörigen
systemische Familientherapie, Angehörigenbeteiligung,
Informationsgruppen
MP00
Sonstiges
Lichttherapie
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Serviceangebot
Kommentar/Erläuterung
SA00
Sonstiges
Sozialzentrum (Wunstorf), Sporthalle (Wunstorf), Sportplatz (Bad Rehburg),
Kunstwerkstatt (Wunstorf), Angehörigengruppen
B-1.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 4.587 
Teilstationäre Fallzahl: 348
*Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung auf internen Verlegungen beruhen.
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Fachabteilung
Psychiatrie und Psychotherapie
11
12
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top-Diagnosen
Rang
ICD-10
Ziffer
Absolute
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
1
F10
1254
Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol
2
F20
730
Schizophrenie
3
F32
471
Phase der Niedergeschlagenheit – Depressive Episode
4
F33
304
Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit
5
F05
303
Verwirrtheitszustand, nicht durch Alkohol oder andere bewusstseinsverändernde
Substanzen bedingt
6
F60
214
Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens
7
F43
162
Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im
Leben
8
F06
93
Sonstige psychische Störung aufgrund einer Schädigung des Gehirns oder einer
körperlichen Krankheit
9
F31
82
Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger
Hochstimmung – manisch-depressive Krankheit
10
F23
80
Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust
B-1.7 Prozeduren nach OPS
trifft nicht zu/entfällt
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz
Angebotene Leistung
Art der Ambulanz
Sprechstunde der Allgemeinpsychiatrischen Klinik
Multiprofessionelles Komplex- 
leistungsangebot
Psychiatrische Institutsambulanz nach  
§ 118 SGB V
Sprechstunde der Gerontopsychiatrischen Klinik
Multiprofessionelles Komplex- 
leistungsangebot
Psychiatrische Institutsambulanz nach  
§ 118 SGB V
Sprechstunde für Suchterkrankte
Multiprofessionelles Komplex- 
leistungsangebot
Psychiatrische Institutsambulanz nach  
§ 118 SGB V
B-1.11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
Kommentar / Erläuterung
AA03
Belastungs-EKG/Ergometrie
Kooperation mit externem Anbieter
AA08
Computertomograph (CT)
Kooperation mit externem Anbieter [24h verfügbar]
AA10
Elektroenzephalographiegerät (EEG)
differenzierte hirnelektrische Diagnostik, auch für Kinder und
Jugendliche
AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
Kooperation mit externem Anbieter [24h verfügbar]
AA27
Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät
(z.B. C-Bogen)
Röntgengerät für Skelett- und Übersichtsaufnahmen  
[24h verfügbar]
AA29
Sonographiegerät/Dopplersono- 
graphiegerät
Kooperation mit externem Anbieter
AA00
Sonstige
Basislabor, psychiatriespezifische Laborleistungen
B-1.12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte
Ärzte insgesamt (Belegärzte sind nicht vertreten): 62 
Davon Fachärzte (Nervenheilkunde, Psychiatrie und Psychotherapie): 18 
Belegärzte (nach § 121 SGB V): 0 Zahlreiche Zusatzqualifikationen sind vertreten, darunter
• Facharzt für Psychotherapeutische Medizin 
• Zusatzbezeichnung bzw. Bereich Psychotherapie (tiefenpsychologische und Verhaltensth.)  
• Facharzt für Neurologie 
• Schwerpunkt forensische Psychiatrie 
• Zertifikat forensische Psychiatrie (DGPPN) 
• Qualifikationen in der systemischen Familientherapie 
mehrere Fachärzte verfügen über das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer Nds.
B-12.2 Pflegepersonal
Pflegekräfte insgesamt: 268 
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger  
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 240 
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger 
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 35 
Zahlreiche Zusatzqualifikationen, z.B. Gerontopsychiatrie, forensische Psychiatrie, Pflegemanagement,
Einsatz ausgebildeter Mentoren und Praxisanleiter
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal
Kommentar
SP01
Altenpfleger
im Pflegedienst
SP02
Arzthelfer
in den Institutsambulanzen
SP05
Ergotherapeuten
Zu einem großen Teil verfügen die Ergotherapeuten sogar über akademische
Fachhochschul-Studienabschlüsse im Bereich Ergotherapie (Master, Bachelor).
SP13
Kunsttherapeuten
Kunstwerkstatt
SP15
Masseure/Medizinische
Bademeister
kurativ und psychohygienisch-präventiv flankierend
SP16
Musiktherapeuten
SP21
Physiotherapeuten
im zentralen Bereich
SP23
Psychologen
Die Psychologen sind langjährig erfahrene Therapeuten und verfügen über Zusatz­
qualifikationen bzw. die Approbation zum Psychologischen Psychothera­peuten.
Vertreten sind insbesondere auch Verhaltenstherapie und systemi­sche Therapie.
Psychologen führen, z.T. programmgestützt psychodiagnostische Untersuchungen
durch. Sie sind in die therapeutische Leitung ihrer Stationen einbezogen.
SP24
Psychotherapeuten
Siehe Psychologen. Angeboten werden Einzel- und Gruppentherapien, wobei verhaltenstherapeutische, gesprächspsychotherapeutische, tiefen­psychologische und
systemische Methoden zum Tragen kommen
SP25
Sozialarbeiter
zum Teil Zusatzausbildungen, z.B. in Systemischer Therapie.
SP26
Sozialpädagogen
zum Teil Zusatzausbildungen, z.B. in Systemischer Therapie.
SP00
Traumatherapeuten
verhaltenstherapeutische und systemische Methoden
SP00
Tanztherapeuten
wöchentliche Gruppe
SP00
Systemische
Familientherapeuten
Implementierung in den stationären Alltag der Allgemeinpsychiatrie durch das
SYMPA-Projekt. Fast alle Leitenden- und Oberärzte sind im Verfahren qualifiziert.
Familientherapie auch ambulant.
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
Fachabteilung
Psychiatrie und Psychotherapie
13
14
B-2
Fachabteilung Kinderund Jugendpsychiatrie
und -Psychotherapie
B-2.1
Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie 
Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung  
Fachabteilungsschlüssel: 300
B-2.2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkte im Bereich Kommentar/Erläuterung
Kinder- und Jugendpsychiatrie
VP04
Diagnostik und Therapie von  
neurotischen, Belastungs- und  
somatoformen Störungen
siehe VP08
VP08
Diagnostik und Therapie von
Entwicklungsstörungen
Versorgung von Kindern ab dem 4./5. Lebensjahr und Jugendlichen
bis zum 18. Lebensjahr auf altersentsprechenden Stationen und in
einer Tagesklinik; Institutsambulanz; Klärungsstelle für dringliche
stationäre Aufnahmen. Behandelt werden alle in diesem Fachgebiet
vorkommenden Krankheitsbilder mit Ausnahme von Jugendlichen,
bei denen eine (stoffgebundene) Suchterkrankung im Vordergrund
steht (Kooperation mit „Teen Spirit Island“ KJPP Bult), sowie von
Kindern und Jugendlichen, die einer sie besonders schützenden
Unterbringung bedürfen (Kooperation mit der Allgemeinpsychiatrie
im Hause und den KJPP Hannover und Hildesheim). Die Stationen
können fakultativ geschlossen geführt werden, eine Station mit
besonderen Schutz- und Sicherungsvorkehrungen gibt es nicht.
VP09
Diagnostik und Therapie von Verhal­
siehe VP08
tens- und emotionalen Störungen mit
Beginn in der Kindheit und Jugend
VP11
Diagnostik, Behandlung, Prävention
und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-,
Kinder- u. Jugendalter
Umfassende Verhaltens-, Leistungs- und Entwicklungsdiagnostik,
systemische Analyse der Familienstrukturen
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr.
Medizinisch-pflegerisches
Leistungsangebot
Kommentar/Erläuterung
MP11
Bewegungstherapie
mit Motopädie u. a.
MP16
Ergotherapie
MP20
Hippotherapie/Therapeutisches
Reiten
MP23
Kunsttherapie
MP27
Musiktherapie
MP30
Pädagogisches Leistungsangebot
Klinikschule für die schulpflichtigen Patienten, ggf. Einzelunterricht
MP34
Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/
Psychosozialdienst
differenzierte neuropsychologische und psychopathologische
Entwicklungs- und Leistungsdiagnostik, störungsangepasste
Psychotherapie (kognitiv-verhaltensorientiert, tiefenpsychologisch,
systemisch); ständige Einbeziehung der Angehörigen, komplexe
Soziotherapie, Beschulung, Milieutherapie, Begleitung bei der
Reintegration in das soziale Umfeld; Entlassungsvorbereitung
MP00
Sonstiges
EMDR, Psychomotorik (auch nach Aucouturier), Motopädie,
Erlebnis­thera­pie, traumazentrierte Therapie, Zusammenarbeit mit
Jugendämtern
mit externem Anbieter
Nr.
Serviceangebot
SA37
Spielplatz
Kommentar/Erläuterung
B-2.5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl: 209
 
Teilstationäre Fallzahl: 37
B-2.6 Hauptdiagnosen nach ICD
Top-Diagnosen
Rang
ICD-10
Ziffer
1
F92
2
3
Absolute
Fallzahl
Umgangssprachliche Bezeichnung
57
Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und des Gefühlslebens
F93
42
Störung des Gefühlslebens bei Kindern
F43
40
Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im
Leben
4
F90
22
Störung bei Kindern, die mit einem Mangel an Ausdauer und einer überschießenden Aktivität einhergeht
5
F32
8
5
F91
8
Störung des Sozialverhaltens durch aggressives bzw. aufsässiges Benehmen
7
F94
7
Störung sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit oder Jugend
8
F23
<= 5
Akute, kurze und vorübergehende psychische Störung mit Realitätsverlust
8
F33
<= 5
Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit
8
F63
<= 5
Ausgefallene Gewohnheiten bzw. Störung der Selbstbeherrschung
Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Bezeichnung der Ambulanz
Angebotene Leistung
Art der Ambulanz
Kinder- und Jugendpsychiatrie
Multiprofessionelles
Komplexleistungsangebot
Psychiatrische Institutsambulanz nach § 118 SGB V
B-2.11 Apparative Ausstattung
Nr.
Vorhandene Geräte
Kommentar/Erläuterung
AA03
Belastungs-EKG/Ergometrie
Kooperation mit externem Anbieter
AA08
Computertomograph (CT)
Kooperation mit externem Anbieter  
[24h verfügbar]
AA10
Elektroenzephalographiegerät (EEG)
differenzierte hirnelektrische Diagnostik, auch für
Kinder und Jugendliche
AA22
Magnetresonanztomograph (MRT)
Kooperation mit externem Anbieter  
[24h verfügbar]
AA27
Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät (z.B. C-Bogen)
Röntgengerät für Skelett- und Übersichtsaufnahmen [24h verfügbar]
AA29
Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät
Kooperation mit externem Anbieter
AA00
Sonstige
Basislabor, psychiatriespezifische Laborleistungen
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Fachabteilung Kinder- und
Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie
15
16
B-2.12 Personelle Ausstattung
B-12.1 Ärzte
Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 7  
Davon Fachärzte: 3 (mit psychotherapeutischen Zusatzqualifikationen) 
z.T. mit aktuellem Fortbildungszertifikat der Ärztekammer Nds.
B-12.2 Pflegepersonal
Pflegekräfte insgesamt: 40
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger  
(3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 18
Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger 
(3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 1 
Davon Erzieher und Heilerziehungspfleger: 22 
Zahlreiche Pflegekräfte verfügen über erlebnistherapeutische Weiterbildungen und über sonstige  
pädagogische und pflegerische Zusatzqualifikationen.
B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr.
Spezielles therapeutisches Personal
Kommentar
SP02
Arzthelfer
in der Institutsambulanz
SP05
Ergotherapeuten
SP06
Erzieher
SP10
Hippotherapeuten
SP13
Kunsttherapeuten
SP15
Masseure/Medizinische Bademeister
SP16
Musiktherapeuten
SP21
Physiotherapeuten
SP23
Psychologen
SP24
Psychotherapeuten
SP25
Sozialarbeiter
SP26
Sozialpädagogen
SP00
Sonstige
Zusammenarbeit mit externem Anbieter
im Haupthaus
im Haupthaus
Motopäde
C
Qualitätssicherung
C-1
Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V
(BQS-Verfahren)
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
trifft nicht zu/entfällt
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
trifft nicht zu/entfällt
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Das Haus beteiligt sich mit seiner psychiatrischen Institutsambulanz (§ 118 SGB V) an einer vertraglich
vereinbarten jährlichen Leistungs- und Qualitätsberichterstattung gegenüber den Landesverbänden der
gesetzlichen Krankenkassen. 
Siehe auch: Projektübersicht
Es beteiligt sich an einer vergleichenden Leistungs- und Qualitätsberichterstattung aller Niedersächsischen
Landeskrankenhäuser, die vom Niedersächsischen Ministerium für Soziales, Frauen, Familie und Gesundheit zuletzt für das Jahr 2004 herausgegeben wurde und in einem synoptischen Teil Leistungsdaten und
psychiatrische Kennwerte (z.B. Erstaufnahme- oder Wiederaufnahmeraten) im mehrjährigen Verlauf zeigt.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V
trifft nicht zu/entfällt
Freiwillige Angaben zu Teil C
Medizinisches Leistungsspektrum und Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilungen im Hause
•
•
Allgemeinpsychiatrische Klinik:
Die Therapeuten behandeln zusammen im multiprofessionellen Team das gesamte Spektrum psychi­- 
scher Störungen im Erwachsenenalter. Insgesamt stehen 186 stationäre und teilstationäre Therapie- 
plätze auf neun überschaubaren Stationen zur Verfügung. Die Allgemeinpsychiatrische Klinik versorgt 
Patienten und Patientinnen im Alter von 18-55 Jahren. Alle Settings, von der geschlossenen bis zur offenen Station, Tagesklinik und Ambulanz, werden vorgehalten. Versorgungsschwerpunkte sind die systemische und familientherapeutische Behandlung, die Traumatherapie, die Versorgung von Migran- 
ten, die intensive und bei Bedarf längerdauernde Behandlung schwer und chronisch erkrankter Perso- 
nen, Psychotherapie, ständige Suizidprävention.
Gerontopsychiatrische Klinik:
Der Abschied vom Berufsleben, der Verlust nahestehender Personen, körperliche Erkrankungen,  
Störungen von Merkfähigkeit und Gedächtnis führen im mittleren und höheren Lebensalter zu Krisen,  
in denen Menschen depressiv, ängstlich oder verwirrt reagieren. Die Gerontopsychiatrische Klinik ver- 
sorgt Patienten vom 56. Lebensjahr an. Es stehen 107 stationäre und teilstationäre Behandlungsplätze 
zur Verfügung. Alle Settings, von der geschlossenen bis zur offenen Station, Tagesklinik und Ambulanz, 
werden vorgehalten. Versorgungsschwerpunkte sind Assessment und Akutbehandlung Demenzkranker, 
die Strukturierung und Schutz bei suizidaler und Fremd-Gefährdung, Behandlung funktioneller und 
organischer Psychosen im Alter, aber auch Behandlung akuter Krisen und psychoreaktiver Störungen im
Alter und Psychotherapie insbesondere bei Altersdepressionen. Nur eine Aufnahmestation ist geschlossen.
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
17
18
•
Fachabteilung Bad Rehburg für Suchtkranke:
Behandlungsangebot für Menschen mit Abhängigkeits­erkrankungen, also Alkohol-, Medikamenten-  
und Drogenproblemen. Zugleich bietet die Fachabteilung Therapieangebote bei nicht stoffgebundenen krankhaften Verhaltensstörungen an, wie pathologischem Glücksspiel oder Essstörungen. Insgesamt stehen 117 stationäre und teilstationäre Therapieplätze auf sechs überschaubaren Stationen zur Verfü-
gung. Alle Settings, von der geschlossenen bis zur offen Station und Ambulanz, werden vorgehalten.  
Die Ambulanz hat Sprechstunden in Bad Rehburg und in Wunstorf. Die Abteilung wurde ab 1. 10. 2006 
als Klinik für Abhängigkeitserkrankungen weitergeführt und zog im Mai 2007 nach Wunstorf um.  
Leistungen, Behandlungskonzepte und Personal blieben dabei erhalten. Behandlungsschwerpunkte sind die qualifizierte Motivations- und Entzugsbehandlung bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit, Drogenabhängigkeit, besonders aber die Behandlung zugrundeliegender neurotischer und Persönlich-
keitsstörungen und begleitender oder komplizierender Psychosen. Dazu treten Angebote für multimor-
bide und chronisch Kranke mit Alkoholfolgeschäden, funktionellen Psychosen. Es werden frühzeitige Kontakte zu ambulanten und stationären Therapieeinrichtungen hergestellt. Das Rehburger Modell des nahtlosen Übergangs in die Rehabilitation ist besonders hervorzuheben.
•
Fachabteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie:
Für die Behandlung von Kindern- und Jugendlichen zwischen vier und 18 Jahren stehen 38 stationäre und teilstationäre Therapieplätze zur Verfügung. Behandelt werden alle in diesem Fachgebiet vorkom-
menden Krankheitsbilder mit Ausnahme von Jugendlichen, bei denen eine (stoffgebundene) Suchter-
krankung im Vordergrund steht (Kooperation mit „Teen Spirit Island“ KJPP Bult) sowie von Kindern und Jugendlichen, die einer sie besonders schützenden Unterbringung bedürfen (Kooperation mit der All-
gemeinpsychiatrie im Hause und den KJPP Hannover und Hildesheim). Die Stationen können fakultativ
geschlossen geführt werden, eine Station mit besonderen Schutz- und Sicherungsvorkehrungen gibt es nicht. Ansonsten werden alle Settings (offene Stationen, Tagesklinik, Ambulanz) vorgehalten. Die Abteilung setzt besondere Schwerpunkte bei den komplexen psychotherapeutischen Angeboten und der Mitbehandlung der Angehörigen und Bezugspersonen.
• Ein Versorgungsschwerpunkt ist jeweils für alle genannten Kliniken die Institutsambulanz mit ihrem multiprofessionellen Komplexleistungsangebot gem. § 118 SGB V.
nachrichtlich: 
• Klinik für forensische Psychiatrie und Psychotherapie (fachlich verselbstständigte Abteilung):  
Die Klinik versorgt psychisch kranke Straftäter im Rahmen des Maßregelvollzuges gem. § 63 StGB, nimmt auch einstweilig gem. § 126 a StPO Untergebrachte auf und führt forensische Begutachtungen  
in allen Rechtsgebieten durch. Sie verfügt über eine forensische Sprechstunde der Institutsambulanz.
•
Fachabteilung Bad Rehburg, Maßregelvollzugsbereich:  
Dieser Bereich wurde bis zum 30. 9. 2007 gemeinsam mit den klinischen Betten als fachlich verselbst-
ständigte Abteilung geführt, die ab 1. 10. 2006 in Vorbereitung ihres Umzuges nach Wunstorf ausge-
gliedert wurden. Dieser Maßregelvollzugsbereich verbleibt unter Leitung von Dr. M. v.d. Haar in Bad Rehburg und ist seit dem 1. 10. 2006 dem Nds. Landeskrankenhaus Brauel zugeordnet. Er nimmt auch einstweilig gem. § 126 a StPO Untergebrachte auf und führt forensische Begutachtungen in allen Rechts- 
gebieten durch. Er verfügt über eine forensische Institutsambulanz.
19
Ergänzende klinische und Leistungsindiaktoren in Tabellenform
1. Bettenmessziffern im Pflichtaufnahmegebiet (Stichtag 31. 12. 2006) Einwohnerzahl im Pflichtaufnahmegebiet: 708.000
Bereiche
Bettenmessziffer
Psychiatrie und Psychotherapie
5,24
Kinder- und Jugendpsychiatrie (Vergleichgröße, da ein Pflichtaufnahmegebiet nicht besteht)
0,51
Gesamt
5,75
Planbetten auf 10.000 Einwohner des Pflichtaufnahmegebietes; jeweils ohne Tagesklinikplätze)
2. Aufnahmedaten 2006
Aufnahmen im KHG-geförderten Bereich:
5308 KHG = finanziert nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (nur Psychiatrie und Psychotherapie; einschließlich Tageskliniken; jeweils ohne Kinder- und Jugend- psychiatrie, Psychosomatik und ohne Tagesstätte, abgegrenzten Pflegebereich, MRV-Betten usw.)
Anzahl der Aufnahmen im Krankenhaus (voll- und teilstationär)
5308
Aufnahmerate: Anzahl der Aufnahmen berechnet als Zahl der Aufnahmen auf 100.000
Einwohner des Pflichtaufnahmegebietes im Krankenhaus
749
Prozentualer Anteil der nicht aus dem Pflichtaufnahmegebiet kommenden Behandlungsfälle
2,2 %
Prozentualer Anteil der stationären Erstaufnahmen (die Person kam erstmals in diesem
Krankenhaus zur Aufnahme)
36,4 %
1048
zwei Mal
18,2 %
drei bis zehn Mal
10,3 %
mehr als zehn Mal
0,1 %
Der prozentuale Anteil aller Mehrfachaufnahmen an den Gesamtaufnahmen beträgt:
28,6%
ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie
Mehrfachaufnahmen im Berichtsjahr (Anzahl)
Mehrfachaufnahmen gesamt
Diese verteilen sich folgendermaßen:
ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie
3. Rechtsgrund der Aufnahme ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie
a. pro 100.000 Einwohner des Pflichtauf­nahmegebietes
Rechtsgrund
Freiwillige Aufnahmen
Aufnahmen
582
Betreuungsrecht
40
NPsychKG
75
Sonstige
8
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
20
b. Prozentualer Anteil bezogen auf die Gesamtaufnahmen
Rechtsgrund
Prozentualer Anteil
Freiwillige Aufnahmen
81,9 %
Betreuungsrecht
5,37 %
NPsychKG
10,1 %
Sonstige
4. Einweisende Institutionen
(Berichtsjahr 2006) Mehrfachnennungen möglich 
ohne Kinder- und Jugendpsychiatrie
Ärztliche Einweisungen
Allgemeinärzte
%
32,8 %
Allgemeinkrankenhäuser
13,1 %
Nervenärzte/Therapeuten
7,2 %
Gesundheitsamt
4,2 %
Notärzte
6,4 %
eigene Ambulanz
6,3 %
fremde Ambulanz
0,3 %
Psychiatrische Krankenhäuser
1,0 %
heimbetreuende Ärzte
0,4 %
sonstige Fachärzte
2,6 %
sonstige Ärzte
0,2 %
andere Suchteinrichtung
0,05 %
Psychiatrischer Notdienst
0,4 %
primär ohne ärztliche Einweisung
5,1 %
Sonstiges
4,0 %
unbekannt
1,6 %
keine Angaben
1,3 %
Nicht-Ärztl. Einweisungen
%
Polizei, Ordnungsamt
4,5 %
Angehörige, Bekannte
10,8 %
Betreuer
Patient selbst
5,2 %
41%
Heim
2,9 %
JVA
0,5 %
Begutachtung
1,5 %
Suchtberatung
0,2 %
Psychosozialer Dienst
0,6 %
Allg. soziale Dienste
0,3 %
Werkstatt für Behinderte
0,3 %
Sonstiges
<1%
unbekannt
<2%
NN
24 %
13 %
5. Zuordnung der Patienten zu den von der Personalverordnung Psychiatrie (Psych-PV)
definierten Behandlungsbereichen
(alle Abteilungen) 
(Jahresmittel aus 4 Stichtagserhebungen 2006, prozentual)
Bereich
A1
A2
A3
A4
A5
A6
Anzahl
Patienten
92
42
0
35
1
19
Bereich
S1
S2
S3
S4
S5
S6
Anzahl
Patienten
31
26
0
38
0
0
21
Bereich
G1
G2
G3
G4
G5
G6
Bereich
Anzahl
Patienten
17
10
1
000-
K1
K2
K3
K4
K5
K6
6. Entlassungen (Mehrfachnennungen möglich) 
(alle Abteilungen)
Entlassungsart
Absolut Prozent
4.857
96
3
98
7
0
6
0
403
8
Regulär entlassen, verlegt
Entweichung
Ausbruch
Nachträgliche Entlassung
verstorben (natürlicher Tod)
verstorben (unklare Todesursache)
verstorben (Suizid – auch Ausg./Urlaub)
verstorben (Unfall, Fremdeinwirkung)
gegen ausdrücklichen ärztlichen Rat
kurzfristige Rückkehr geplant
Ort
Altersheim, Altenpflegeheim
Psychiatrisches Dauerwohnheim
Psychiatrisches Übergangswohnheim
Betreutes Wohnen WG/Einzel
Heim für Kinder und Jugendliche
Entwöhnungsklinik
Somatisches Krankenhaus
Eigener Reha-/Pflegebereich (RFH)
Reha. Einr. (med./beruflich (z.B. RPK))
Ambulante Ergotherapie
Psych. häusliche Krankenpflege
Tagesstätte
Werkstatt für Behinderte
Privatwohnung
Absolut
365
301
130
195
14
180
191
entfällt
210
15
10
92
40
4.273
88,6 %
1,75 %
0,03 %
1,67 %
0,09 %
0%
0,06 %
0%
7,68 %
0,1 %
Prozent
6,65
5,48
2,59
3,37
0,3
3,48
3,74
entfällt
4,03
0,36
0,21
1,53
0,76
77,9
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
Anzahl
Patienten
49
28
1
4
0
13
22
7. Entlassungsdiagnosen ICD-10 im Berichtsjahr 2006 
(Diagnosestatistik für die jeweilige Fachabteilung, vollstationär behandelte entlassene Patienten,  
Definition nach Tabelle L4 der Bundespflegesatzverordnung)
Fachabteilung Psychiatrie und Psychotherapie
Störungen
Absolut
Prozent
460
10,23
1.594
35,45
F0
Organische, einschl. symptomatischer psychischer Störungen
F1
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F2
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
1041
23,15
F3
Affektive Störungen
866
19,26
F4
neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren
F6
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7
F8
F9
235
5,23
7
0,16
240
5,34
Intelligenzminderung
20
0,44
Entwicklungsstörungen
0-
0-
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
12
0,27
Absolut
Prozent
0-
0-
1
0,48
Fachabteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie
Störungen
F0
Organische, einschl. symptomatischer psychischer Störungen
F1
Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F2
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
6
2,87
F3
Affektive Störungen
15
7,18
F4
neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
42
20,1
0-
0-
3
1,44
F5
Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen oder Faktoren
F6
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7
Intelligenzminderung
1
0,48
F8
Entwicklungsstörungen
2
0,96
F9
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
138
66,03
D
Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Das Haus verfolgt eine auf die Region ausgerichtete Politik der verbindlichen Pflicht- und Vollversorgung
der Bevölkerung. Es setzt wirtschaftlich auf eine organische Entwicklung und Konsolidierung seiner
betrieblichen Ressourcen. Es betont die Mitarbeiter- und Patientenorientierung und einen hohen Qualifi­
kationsstand seiner Mitarbeiter. Es orientiert sich an den qualitativen Zielen und Vorgaben der Personal­
verordnung Psychiatrie. Es stellt seine Entwicklung aktiv nach außen dar. Es hat ein versorgungsorientiertes und betriebliches Leitbild entwickelt. Es ist mit dem Versorgungsumfeld gut vernetzt und offen.
Eine formelle Zertifizierung wurde noch nicht konkretisiert.
D-2 Qualitätsziele
Implizite Qualitätsziele sind neben der Substanzsicherung, baulichen Entwicklung (Vorbereitung eines
Umzuges von 112 Planbetten von Bad Rehburg nach Wunstorf, der 2007 stattfand, Vorbereitung eines
Bettengebäudes für zwei Stationen, Sanierung von Gebäuden) und ausgeglichenen wirtschaftlichen
Gesamtergebnissen die Einhaltung der gesetzten klinischen Leistungsziele (Fallzahlen, Dauer der Behandlung, u.a.), der Erhalt der individuell angepassten differenzierten diagnostischen und Behandlungsangebote auf hohem Niveau, die Vermeidung unnötiger Zwangsmaßnahmen, die Suizidprävention, die Anpassung der Versorgungsangebote an den regionalen Bedarf und das Umfeld. Ebenso die Aus-, Fort- und
Weiterbildung, Gewinnung und Bindung qualifizierten Personals und eine aktive Öffentlichkeitsarbeit.
Darüber hinaus Gesundheitsmanagement (Stressbewältigung, Nichtraucherschutz, Suchtprävention),
Milieuverbesserung.
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Haus hat eine Steuerungsgruppe Qualitätsmanagement, eine QM-Koordination, zahlreiche klinische
und betriebliche Projektentwicklungen. Das Qualitätsmanagement ist am EFQM-Modell ausgerichtet.
Mehrere Mitarbeiter sind fortgebildet, z.B. als EFQM-Assessoren, zwei Ärzte verfügen über die Zusatz­
bezeichnung Qualitätsmanagement der Ärztekammer Niedersachsen. Die einzelnen Projekte werden aus
allen Berufsgruppen breit getragen und liegen in der Federführung der QM-Koordinatorin, teilweise  
von Mitgliedern der Krankenhausleitung.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Das Haus arbeitet problem- und anlassbezogen mit einer fall- und personenbezogenen psychiatrischen
Basisdokumentation (z.B. zum Thema Zwangseinweisungen, Fixierungen), einem ständigen Monitoring
der Suizidgefährdung von Patienten. Es unterhält zahlreiche ständige Projektgruppen (vgl. D-5), ein
Intranet,  
es arbeitet an der Umsetzung von Ergebnissen einer umfassenden Mitarbeiter- und Patientenbefragung
des Jahres 2003, unter anderem im Gesundheitsmanagement. Es hat eigene etablierte Aus-, Fort- und
Weiterbildungsangebote für alle Berufsgruppen (insbesondere für die volle Facharztweiterbildung und
sozialpsychiatrische Qualifizierung der Pflegeberufe). Das Risiko- und Beschwerdemanagement ist gering
formalisiert und auf die besonderen Belange psychisch Kranker abgestellt. Berichterstattung besonderer
Vorkommnisse und Suizide erfolgt an den Krankenhausträger. Apparative Diagnostik und technische
Bereiche bedienen sich eigener Verfahren in ihrem jeweiligen Aufgabenbereich. Das Haus hat ein veröffentlichtes Leitbild.
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
23
24
D-5
Qualitätsmanagementprojekte
1. Projekt: SYMPA
Inhalt: Einführung systemischer Therapie in allgemeinpsychiatrische Regelstationen – Kooperation  
mit der Universität Heidelberg 
Ziel, Ergebnisse: Qualifizierung, Verbesserung von Diagnostik und Therapie, Evaluation.  
Positive Effekte sind nachweisbar. Übergang in die Regelversorgung 2007, Fachpublikationen
2. Projekt: Radar und CFB
Inhalt: Deeskalations- und Verhaltenstrainings für Krisensituationen 
Ziel, Ergebnisse: extern geleitete Schulungskurse, Multiplikation
3. Projekt: Ausbildungscurriculum für Gesundheits- und Krankenpflege
Inhalt: Entwicklungs- und Implementierungsprojekt der Krankenpflegeschule 
Ziel, Ergebnisse: ausformulierte Katalogversion, externe wissenschaftliche Begleitung
4. Projekt: Umzug der klinischen Betten aus der Fachabteilung Bad Rehburg
Inhalt: Vorbereitung des Umzugs einer Suchtabteilung mit Personal, Patienten und Ausstattung über 18 km 
Ziel, Ergebnisse: konkrete Planung und Vorbereitungen im Detail, Ablauforganisation (erfolgreicher  
Abschluss 2007)
5. Projekt: Sanierung und Bezug eines Gebäudes für forensische Psychiatrie
Inhalt: mehrjährige bauliche und technische Planung im Detail 
Ziel, Ergebnisse: Inbetriebnahme 2006
6. Projekt: Bau eines Bettengebäudes im Park
Inhalt: mehrjährige bauliche und technische Planung im Detail 
Ziel, Ergebnisse: Errichtung und Bezug 2007
7. Projekt: Personalentwicklung im Pflegedienst
Inhalt: Einführung eines ausformulierten Konzeptes 
Ziel, Ergebnisse: umgesetzt
8. Projekt: Suizidprophylaxe
Inhalt: tägliches Monitoring der aktuellen suizidalen Gefährdung aller stationären und teilstationären
Patienten 
Ziel, Ergebnisse: ständige Einrichtung
9. Projekt: Psychiatrische Basisdokumentation
Inhalt: ständige Infrastruktur für Qualitätssicherung 
Ziel, Ergebnisse: regelmäßige Evaluation, projektbezogene Einzelauswertungen, ständige Einrichtung
10. Projekt: Qualitäts- und Leistungsberichterstattung Institutsambulanz
Inhalt: interne Qualitätssicherung und externe Qualitätsberichterstattung 
Ziel, Ergebnisse: ambulante klinische Basisdokumentation und Leistungserfassung, Einrichtungsvergleich
in Niedersachsen, fortlaufendes Projekt, laufende Fachpublikationen
11. Projekt: Projektmanagement und Evaluation psychiatrischer Institutsambulanzen
Inhalt: Koordination und Beratung auf Landes- und Bundesebene, vergleichende Qualitätsbericht­erstat­
tung auf Landesebene, interne Qualitätssicherung  
Ziel, Ergebnisse: fortlaufendes Projekt, Erweiterung für forensische Patienten (ab II/2007) durch Aufbau
und Implementierung der forensischen Institutsambulanz (Nachsorge), jährliche Fachtagungen auf
Landes- und Bundesebene
12. Projekt: Zwangseinweisungen und rechtliche Unterbringung
Inhalt: versorgungsepidemiologische Vergleiche lokal, landes- und bundesweite Evaluation 
Ziel, Ergebnisse: fortlaufender Forschungsschwerpunkt und Evaluation seit 1988, Publikationen bundesweiter Daten 2006
13. Projekt: Fixierungen
Inhalt: internes Monitoring von Zwangsmaßnahmen 
Ziel, Ergebnisse: fortlaufendes Projekt
14. Projekt: Gesundheitsmanagement
Inhalt: Raucherentwöhnung, Stressbewältigungsmanagement 
Ziel, Ergebnisse: Vorbereitungen 2006, Einführung 2007
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Über die psychiatrische Basisdokumentation und die allgemeinen Leistungsdaten sowie über die institutionsübergreifenden Qualitätsberichterstattungen, z.B. zu Institutsambulanzen oder zu den anderen Niedersächsischen Landeskrankenhäusern, werden mehrjährige Entwicklungen und Trends verfolgt. Daten zu
Zwangseinweisungen oder Zwangsmaßnahmen, Suizidgefährdung werden fortlaufend und allgemeine
versorgungsrelevante Indizes (Herkunft der Patienten aus dem Einzugsgebiet, Wiederaufnahmen, Erstaufnahmen, einweisende Stellen, Art und Ziel von Entlassungen, Schweregrad der Störungen bei Aufnahme
und Entlassung, Medikamentenverbrauch, u.v.a.m. werden regelmäßig zur Bewertung der Gesamtentwicklung herangezogen. Gleiches gilt für Indizes, wie Teilzeitquoten, Frauenanteil, Fluktuation von Personal,
Qualifizierungsstand (Fortbildung der Fachärzte).
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
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Impressum
Herausgeber
Klinikum Region Hannover GmbH 
In den Sieben Stücken 2–4 
30655 Hannover 
Telefon: (05 11) 906-60 00  
Telefax: (05 11) 906-60 08 
E-Mail: [email protected] 
Internet: www.krh.eu
Redaktion
Prof. Andreas Spengler, 
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
Koordination
Dr. med. Petra Rambow-Bertram, 
Dorli Sommer, 
Qualitätsmanagement  
Klinikum Region Hannover
Gestaltung
Klinicom Gesundheitskommunikation
Nds. Landeskrankenhaus Wunstorf
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Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf
Südstraße 25
31515 Wunstorf
Telefon (0 50 31) 93-0
E-Mail [email protected]
Internet www.nlkhwunstorf.niedersachsen.de
Medizin der Zukunft gestalten
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