Perioprothetik 2 Zusatzmaßnahmen, Ästhetik
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489 Die Prothetik im Allgemeinen, die Perioprothetik im Besonderen hat in den letzten Jahren in den Industrieländern eine rasante Entwicklung und Wandlung – vor allem im Bereich von Materialien und Technologien – erfahren. Es geht nicht mehr nur um den funktionell und phonetisch akzeptablen Ersatz verloren gegangener Zähne, sondern auch weitgehend um eine optimale Ästhetik im sichtbaren oralen Bereich, ja darüber hinaus um ein positives, ansprechendes Erscheinungsbild des ganzen Individuums. Heutzutage zählt für den gesellschaftlichen Erfolg bis zu einem gewissen Grad auch das gesamte äußere Erscheinungsbild. Dabei müssen auch die Zahnärzte sich darüber im Klaren sein, dass ästhetische Forderungen des Patienten (s. auch Schönheitschirurgie) und ihre Lösungen nicht unmittelbar mit körperlicher Gesundheit zu tun haben. Einzig die individuelle Psyche lässt sich durch die erwähnten ästhetischen Maßnahmen festigen, diese haben damit doch wieder eine gewisse medizinische Bedeutung. Ziele, Probleme und Lösungen der ästhetischen Perioprothetik Ziel der ästhetischen Perioprothetik kann es nicht sein, einen Idealzustand bezüglich Zahnfarbe, -form und -stellung sowie Gingivaverlauf usw. herzustellen. Vielmehr ist die Rekonstruktion dem ganzen Individuum und seinen Wünschen anzupassen (Chen u. Schärer 1995; Garber u. Salama 1996; Schmidseder 1999; Rüfenacht 2000). Dargestellte ästhetische Probleme der Perioprothetik und mögliche Lösungen: • • • • • • • • • • • • Kronenrand – biologische Breite (Weite), dentogingivaler Komplex ästhetische Breite („esthetic width“, EW) – Umbrella-Effekt Lachlinie („smile line“) – Rot-Weiß-Proportionen chirurgische Kronenverlängerung – Prinzipien und Fall Papillenverlust – Klassifikation, Chirurgie und/oder Prothetik? Papillenverlust – prothetische Lösung mit Veneers Papillenverlust – prothetische Lösung mit Kronen zahnloser Kieferkamm – Zwischenglieder Kammdefekte – Klassifikationen Kammdefekt – prothetische Korrektur Kammdefekte – chirurgische Korrekturen im Prinzip Kammdefekt – chirurgische Augmentation einer Klasse 3 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Perioprothetik 2 Zusatzmaßnahmen, Ästhetik 490 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Kronenrand – biologische Breite – dentogingivaler Komplex Im sichtbaren Bereich kann der Kronenrand intrasulkulär der Gingiva entsprechend verlaufen. Dabei dürfen aber die parodontalen Gewebe in keiner Weise geschädigt werden. Dies erfordert Kenntnisse über Ausdehnung und Platzbedarf der suprakrestalen Strukturen, also über die sog. biologische Breite und den dentogingivalen Komplex (DGK) (Gargiulo et al. 1961; Nevins u. Skurow 1984). Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Parameter nicht bei allen Patienten gleich sind. So liegt die Höhe des Alveolarknochenrandes normalerweise ca. 3 mm vom Margo entfernt, eventuell aber auch weniger oder mehr. Dies lässt sich nur unter Lokalanästhesie ermitteln („bone sounding“). Nicht nur die Höhe des Alveolarknochens, sondern auch die Dicke des Knochens und der Gingiva (Phänotyp, S. 8) sind für die Lage des Kronenrandes von Bedeutung (Abb. 1206). 1204 Lage des Kronenrandes – Beispiel VMK-Krone 1 supragingival 2 epigingival (marginal) 3 intrasulkulär 1 und 2 sind parodontal freundlich, erfüllen aber nicht die heutigen hohen ästhetischen Ansprüche, v. a. bei VMKs. Die für den sichtbaren Bereich empfohlene intrasulkuläre Lage des Kronenrandes verlangt bei Präparation und Herstellung hohe Präzision, zugleich eine zuverlässige Zahnpflege. 1205 Biologische Breite und dentogingivaler Komplex (DGK) A Sulkus ca. 1 mm B epitheliales Attachment, Saumepithel ca. 1 mm C bindegewebiges Attachment ca. 1 mm Die Werte von A, B, C variieren von Zahn zu Zahn und individuell. Als biologische Breite = B + C wird der minimale Platzbedarf dieses Gewebes bezeichnet. Er darf nicht unterschritten werden. Wichtiger ist der dentogingivale Komplex (DGK). m s-g 1 i-s 2 3 MGL Mukogingivallinie BW biologische Breite „attached“ Gingiva = angewachsene Gingiva DGK freie Gingiva C C B B „biologic width“ A 1206 Unterschiedlicher Verlauf des alveolären Knochenrandes – Höhe und Dicke – gingivale Phänotypen 1 hoher Knochenrand, kurzer DGK DGK < 3 mm/„high crest“ – Vorsicht geboten: Die Präparation sollte höchstens 0,5 mm in den Sulkus gelegt werden! 2 normaler Knochenrand („bone sounding“ mit Sonde) 3 tiefer Knochenrand, langer DGK Die Platzierung des Kronenrandes hängt maßgeblich vom DGK ab. >3 mm =3 mm <3 mm 1 2 3 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. In der Standardprothetik bzw. im nichtsichtbaren Bereich sollte der Kronenrand nach wie vor supragingival liegen, um eine optimale Mundhygiene bzw. Plaquekontrolle zu ermöglichen. Ästhetische Weite – Umbrella-Effekt – Transparenz 491 Ästhetische Weite – Umbrella-Effekt – Transparenz schattet: Papillen und Margo gingivae des Kronenzahns erscheinen bläulich-dunkel. Beleuchtete transparente Kronen (Feldspatkeramik etc.) leiten das Licht weiter; die erwähnten Gingivaabschnitte werden von der Hinterseite aufgehellt: Sie zeigen ihre gewohnte rosa Färbung. Transparenz: Reflexion, Streuung und Transmission des Lichts hängen von den Materialeigenschaften der Rekonstruktion ab, bei transparenten Kronen und Veneers auch vom Zahnstumpf (Verfärbung, Aufbauten/Stifte) und Befestigungszement. 1207 Umbrella-Effekt Links: Schräg von oben einfallendes Licht (gelb; z. B. Zimmerbeleuchtung) kann nicht auf die Gingiva treffen, weil sie von der Oberlippe „abgeschirmt“ wird. Die VMK-Krone verhindert zudem eine Aufhellung „von hinten“: die marginale Gingiva erscheint deshalb dunkel, „tot“. Rechts: Semitransparente Materialien (Krone, Befestigungszement, Dentin) streuen das einfallende Licht: Daher zeigen die gingivalen Randpartien ihre natürliche Farbe. Opake vs. transparente Kronen und Veneers 1208 Im Durchlicht ... Links: Trotz schöner Transparenz im Inzisalbereich ist der Kronenkörper und die gesamte Gingiva abgedunkelt (Metallgerüst). Rechts: Transparente Materialien zeigen einen fließenden Übergang zum semitransparenten Zahnstumpf. Streulicht beleuchtet hier auch Gingiva und Papillenkörper. 1209 ... und im Auflicht Im direkten Auflicht – so wie der Zahnarzt seine Rekonstruktionen sieht – sind die oben erwähnten Effekte bei beiden Kronentechniken (VMK links, Empresskeramik rechts) weniger augenfällig. Allenfalls am Gingivarand sind Unterschiede zu erkennen. Perlmutteffekte ähneln denen am natürlichen Zahn. Fazit: Ästhetisch voll befriedigende Resultate sollten auch im „roten Bereich“ (Zahnfleisch) hohen Ansprüchen genügen. Sammlung D. Edelhoff Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Ästhetische Aspekte werden bei Kronen- und Brückenkonstruktionen immer wichtiger (Frontzahnbereich!). Ergänzend zur biologischen Breite (BW) haben Magne et al. (1999) unter dem Namen „ästhetische Weite“ („esthetic width“, EW) Effekte zusammengefasst, von denen jeder einzelne das Behandlungsresultat – im Sinne eines Mimikri der natürlichen Vorlage – verbessern hilft. Umbrella-Effekt: Nichttransparente Kronenränder (Metallgerüste, Alu-Keramikkerne etc.) verhindern eine diffuse Beleuchtung der marginalen Gingiva von der Hinter- bzw. Zahnseite, wenn die Oberlippe diesen Zahnrandbereich ab- 492 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Lachlinie – Rot-Weiß-Proportionen Im dentalen/parodontalen Bereich wird faziale Schönheit (Schmidseder 1998, Rifkin 2000, Rüfenacht 2000 u. a.) häufig anhand folgender Punkte analysiert und beurteilt: • Symmetrie von Gesicht und Dentition • Lippenform, -linien, „smile line“ (Lächeln) • sichtbare Rot-Weiß-Relationen (z. B. „gummy smile“) • Zahnproportion, -form und -textur, Zahnfarbe • Papillenverlust, Defekte des Kieferkamms Auf den folgenden Seiten werden vor allem parodontale ästhetische Probleme und Lösungsmöglichkeiten aufgezeigt. 1210 Hohe Lachlinie – Score 3 Viel Zahnfleisch wird beim erzwungen scheinenden Lächeln sichtbar (Score 0–3 siehe unten): „gummy smile“. Befunde: kurze Oberlippe, hyperplastische Gingiva, parodontale Taschen, abstehende künstliche Kronenränder, Mundatmung. Therapie: Parodontalbehandlung! Provisorischer Kronenersatz. (Nasenatmung verbessern.) Später Entscheid, ob das „gummy smile“ noch zu therapieren ist. 1211 Lachlinien – Klassen 4 Scores von 0–3 Jensen et al. (1999) klassifizieren die Position der Oberlippe in Relation zur Gingiva des Oberkiefers beim „Lächeln“ (Planungshilfe, falls eine Korrektur der Rot-WeißRelation erwünscht ist!). Test: Unverkrampftes Lächeln will geübt sein; die Dynamik der Oberlippe sollte kurz gestoppt werden, um die Lippenlinie bei geschlossenen Zahnreihen beurteilen zu können (Ruhelage). 1212 Sehr hohe Lachlinie Trotz normaler Lippenlänge wird beim Lächeln viel mehr als 3 mm Gingiva sichtbar (Score 3). Die zu kurzen Zähne weichen ab von den gewohnten Proportionen. Ursachen: Beim Sondieren zeigen sich entzündungsfreie Pseudotaschen infolge unvollständigem passivem Zahndurchbruch; dicker Gingivaphänotyp (vgl. S. 8) „Therapie“: nur auf Wunsch des Patienten faziale Kronenverlängerung durch Gingivektomie. Klassifizierung der „smile line“ Oberlippe – interdentale Gingiva / Margo Klasse Typus Bezeichnung Beurteilung: IDG interdentale Gingiva M Margo gingivae Score 0 „low smile line“ IDG weniger als 25% sichtbar M nicht sichtbar, Zähne versteckt Score 1 „average/ideal smile line“ IDG 25–75% sichtbar M an einzelnen Zähnen sichtbar Score 2 „high smile line“ IDG >75% sichtbar M <3mm (überall) sichtbar Score 3 „very high smile line“ IDG überall ganz sichtbar M < 3 mm breites Band maxillärer Gingiva sichtbar, evtl. über MGL hinaus „gummy smile“ Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Über die Ästhetik des menschlichen Gesichts wird seit Menschengedenken nachgedacht und geschrieben. Ästhetik ist in hohem Grade subjektiv, denn „die Schönheit liegt im Auge des Betrachters“ (auch im Spiegel!). Dennoch gibt es einige objektive, allgemein akzeptierte Richtlinien, die für Analyse und eventuelle Behandlung von ästhetischen Mängeln im dentalen Bereich hilfreich sind (Belser 1982: The esthetic checklist). Immer stellt sich dabei auch die Frage, ob und inwieweit Korrekturen überhaupt notwendig sind (Müller 1996, Zuhr 2001). Sie muss vorwiegend vom Patienten selbst beantwortet werden. Verlängerung der klinischen Krone – Prinzipien 493 Verlängerung der klinischen Krone – Prinzipien Die Gingivektomie wird oft bei unvollkommener Eruption des natürlichen Zahns oder bei Hyperplasien angewendet. Ostektomien (partiell oder rundum) sind indiziert, wenn der erforderliche Abstand zum Rand der geplanten künstlichen Krone nicht mindestens 2–3 mm betragen würde (biologische Breite) oder der Pfeilerzahn primär zu kurz für eine genügende Retention des prothetischen Ersatzzahns ist (Kronendefekte durch Karies, Fraktur; abradierte Zähne durch Knirschgewohnheiten etc.). Ästhetische Defizite wie Asymmetrien der Zahnlängen, störendes „gummy smile“ (Abb. 1210) ergänzen diese Liste. Die folgenden Seiten zeigen einen entsprechenden Fall. 1213 Chirurgische Kronenverlängerung – Schema Immer sind die Papillenerhaltung und die biologischen Maße zu beachten! Pfeilspitze (rot): verdünnter Lappen. 1 2 3 1 Gingivektomie/ Gingivoplastik z. B. Gingivahyperplasie 2 totale, Rundum-Ostektomie z. B. abradierter Zahn 3 partielle Ostektomie „ramping“ z. B. Schrägfraktur 1214 Kronenverlängerung – Fall Von einer 59-jährigen Frau (s. nächste Seite) werden Anfangsund Schlussbefund gezeigt. Gründe des Eingriffs: Attrition/Abrasion große Füllungen mit Karies Verfärbungen (vitale Z.) allgemein: Ästhetik des Oberkiefer-Frontgebiets • • • • C B BW C B A A 1215 Biologische Breite bei Kronenverlängerung durch Ostektomie Die Erhaltung der biologischen Breite (B + C) bzw. des individuellen dentogingivalen Komplexes (DGK) muss bei der geplanten Kronenverlängerung gewährleistet sein. Um z. B. einen „Zahn“ um 2 mm zu verlängern bzw. den Kronenrand tiefer zu legen, muss der Alveolarrand („crest“) > 5 mm tiefer liegen als der „alte“ Gingivarand! Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Kronen lassen sich je nach Indikation prothetisch, chirurgisch oder kombiniert verlängern. Die chirurgischen Möglichkeiten sind vielfältig (Brägger u. Lang 1991, Lauchenauer et al. 1991, Jorgensen u. Nowzari 2001) und der Situation entsprechend zu wählen. Gebräuchlich sind z. B.: • Gingivektomie/Gingivoplastik (GE/GP) • Lappen mit partieller Ostektomie („ramping“) • Lappen mit „Rundum“-Ostektomie 494 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Chirurgische Kronenverlängerung – Schritt für Schritt Der Eingriff erfolgte nach folgendem Protokoll: • Scaling/Entfernung des Zahnzements an den freigelegten Wurzeloberflächen: cave „creeping attachment“ (S. 412) • Pfeiler-Vorpräparation vor der Operation, zirkuläre Stufe • apikale Reposition der evtl. verdünnten Lappen, dem Alveolarknochen satt angelegt (Ziel: „0-mm-Taschen“) • Nahtverschluss; Zahnnachpräparation; neue Stufen min- • • Modifizierung • • destens 1–2 mm supragingival; Provisorium anpassen der Mundhygiene: im Operationsgebiet vorerst nur chemische (CHX), dann auch schonende mechanische Plaquekontrolle (feinste Spezialbürsten!) definitiver Kronenersatz erst nach vollständiger Heilung/ Maturation der Weich- und Hartgewebe 1216 Markierung der initialen Präparation – Stufen am ursprünglichen Margo Der erste der 5 Zähne 13, 12, 11; 21, 22 ist bereits vorpräpariert (Stufe und Inzisalkante). Rechts: Planung. Inzisal sollen die Kronen nur minimal verlängert werden (+). Der Knochen wird um ca. 3 mm abgesenkt (schraffiert). Bei dem zu erhaltenden dentogingivalen Komplex (roter Doppelpfeil) können/müssen die Kronenstümpfe um ca. 2–3 mm verlängert werden (vgl. gegenüber). 1217 Lappenbildung und Ostektomie – Beachten des DGK Der Präparationsrand an Zahn 11 (Sonde) entspricht dem präoperativen Gingivaverlauf. Um den Kronenstumpf auch um 3 mm zu verlängern, ist der Knochenrand um diesen Betrag apikalwärts abzutragen (s. rechts der Sonde). Rechts: Hand- und maschinengetriebene Instrumente für Ostektomie und Scaling. 1218 Überprüfen der Ostektomie Provisorisch wird nach ausgeführter Knochenresektion der ausgedünnte, bei Bedarf gekürzte Lappen – leicht nach apikal verschoben – reponiert. Es ist ersichtlich, dass ca. 3 mm Kronenlänge gewonnen werden, genügend, um eine einwandfreie Kronenretention zu gewährleisten (roter Doppelpfeil in Abb. 1220 links). AR – – ? + Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. auf Höhe des Gingivaverlaufs Horizontalinzisionen, fazial und oral, vertikale Entlastungen, Mobilisierung der Volllappen Ostektomie rund um die Frontzähne, mit gleich bleibendem Abstand – hier ca. 5 mm – zur zirkulären Stufe der Pfeilerpräparation Osteoplastik des fazialen Knochens: Bildung interradikulärer Einziehungen („embrasures/sluice ways“) • girlandenförmige Chirurgische Kronenverlängerung – Schritt für Schritt 1 1 A B C 1219 Schematische Darstellung des Eingriffs – Hartgewebe A Stummelförmiger, bis auf das Dentin abradierter Zahn. Gingivaverlauf (rot, 1). Zur Hälfte durchgeführte Knochenresektion. Wurzeloberfläche blau („periodontal ligament“). B Durchgeführte Ostektomie. Schmale blaue Schraffur = reduzierter Faserapparat. Zwischen den schwarzen Pfeilen die erforderliche „biologische Breite“. C Knochen-Gingiva-Verlauf (2), frühere (1) und jetzige Präparationsstufe. 1220 Nachpräparation – „Verlängerung“ der Pfeilerzähne Der faziale Lappen ist reponiert und mit dem oralen vernäht. Nun werden die zirkulären Stufen der Pfeilerzähne nicht näher als 1 mm an den neuen Gingivarand abgesenkt. Links: Im Schema ist die nur geringe apikale Lappenreposition (AR) eingezeichnet wie auch die Pfeilerverlängerung (roter Doppelpfeil) und die geringe inzisale Kronenverlängerung. 1221 2. Provisorium Nach 4 Wochen wird hier aus funktionellen Gründen (starke Parafunktionen der Patientin) ein verblocktes Langzeitprovisorium inkorporiert. Enge Interdentalräume sollen die „Neubildung“ der Papillen zwischen den relativ weit auseinander stehenden Zähnen fördern. Links: Operationsgebiet 7 Tage nach dem Eingriff. Die Heilung ist wenig fortgeschritten, Papillen fehlen ganz. 1222 Rekonstruktion – 6 Monate postoperativ Die definitiven, kräftigen VMKKronen mussten bereits 3 Monate nach der Operation eingegliedert werden. Die Zahnformen konnten etwas natürlicher (dreieckiger) gestaltet werden. Trotzdem haben sich in den weiten Zahnzwischenräumen spitz auslaufende Papillen ausgebildet. Auf Wunsch der Patientin wurde nun auch die Brücke 23–26 erneuert. Links: Im Röntgenbild sind die breiten Interdentalsepten erkennbar. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 2 495 496 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Papillenverlust – Klassifikation, Regeln • interproximaler Knochenabbau bei Parodontitiden; fehlende Stütze durch den Alveolarknochen 1223 Papillenindex – PIS Jemt hat 1997 eine Klassifizierung des Papillenverlusts publiziert, den „Papilla Index Score“ (PIS) mit den fünf Graden 0–4, der primär für Implantatkronen und benachbarte natürliche Zähne angewendet wird. Er unterscheidet drei Referenzlinien für die Messung der Papillen (rote Messlinien 0, á, 1 – oben links). punkte); bei Zähnen und Implantaten Papillen lassen sich nach wie vor nur schwerlich chirurgisch aufbauen (Miller-Rezessionsklassen 3 und 4; S. 163). Prothetisch hingegen ist der Erhalt oder Wiederaufbau einer Papille möglich, wenn die Distanz zwischen approximalem Knochenniveau und interdentaler Kontaktfläche unter ca. 5 mm gehalten wird (Tarnow et al. 1992). PIS 0 PIS 1 0 1/ 2 0 1 1 Referenzpunkte/-linien: höchste Kurvaturen (0), Mitte (1/2) und Kontaktpunkt (1) der Nachbarzähne Modif. Jemt 1997 Teilpapille füllt den Zwischenraum halb oder mehr; aber noch nicht vollständig Modif. Tarnow et al. 1992 oder chirurgischer Parodontitisbehandlung • Stellungsanomalien, lückiges Gebiss (fehlende Kontakt- Messung PIS Grad 0 PIS 0 – vollständiges Fehlen der Papille (großes schwarzes Dreieck) Grad 1 mehr als die Hälfte der Papille fehlt Grad 2 mindestens die Hälfte oder mehr der Papille ist vorhanden Grad 3 optimale Weichgewebskontur, die Papille füllt den ganzen Interdentalraum aus Grad 4 hyperplastische und entzündete Papille, unregelmäßige Weichgewebskonturen 1224 Möglichkeiten und Grenzen der Papillenrekonstruktion A Interdentaler Knochenverlust Die Distanz zwischen Knochenkamm (BC) und Kontaktpunkt/ -fläche (CP) sollte weniger als 5 mm betragen (roter Doppelpfeil), um eine Papille zu sichern oder zu „regenerieren“. B prothetisch: durch apikales Verlängern des Kontaktpunkts C chirurgisch: durch Versuch einer interradikulären Knochenregeneration? • Schrumpfungen nach klassischer geschlossener Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Die mukogingivale, plastische Chirurgie bietet heute viele Möglichkeiten, die Ästhetik zu verbessern. So lassen sich Rezessionen decken, Alveolarkammdefekte aufbauen, ein ungleichmäßiger Verlauf der Gingiva lässt sich ausgleichen und ein „gummy smile“ reduzieren. Der Verlust der Papille (resultierende „schwarze Dreiecke“), eine der für die Ästhetik wichtigsten Strukturen, stellt sie dagegen vor größte Probleme. Ursachen des Papillenverlusts sind: Teilpapille füllt weniger als die Hälfte des Zwischenraums; Gingiva mit leichter konvexer Kurvatur ganze Papille fehlt (schwarzes Dreieck); Gingiva ohne konvexe Kurvatur PIS 2 Norm PIS 3 N 2 PIS 4 3 4 Papille füllt den ganzen Zwischenraum: ideale Gewebekontur und Gewebeharmonie Papille hyperplastisch bedeckt zu viel Zahnsubstanz; unregelmäßige Gewebekontur veränderte Textur, evtl. Farbe BC ? <5 CP ? mm A B C Papillenverlust – prothetische Lösung mit Veneers 497 Papillenverlust – prothetische Lösung mit Veneers Optimale Ergebnisse ergeben sich aus der Zusammenarbeit von „Spezialisten“ der entsprechenden Fachgebiete. Eine 38-jährige Patientin mit aggressiver Parodontitis (AP) möchte ihre ästhetisch belastende Oberkieferfront (lange, gewanderte Zähne, unregelmäßige Lücken bzw. große schwarze Zwischenräume) sanieren lassen. Vorgeschlagen wird eine dreizeitige Therapie: 1 Parodontitistherapie bis zur Entzündungsfreiheit und stark reduzierten Sondierungstiefe 2 Orthodontie: Frontzahnachsen nach ästhetischen Richtlinien einstellen; gleichmäßige Abstände erzielen 3 Prothetik: Zähne verbreitern und Lücken schließen mit Veneers (Papillenersatz durch „lange“ Kontaktpunkte). 1225 Anfangsbefund Beim Lächeln der Patientin stören lange, schmale Zähne und durch Wanderungen entstandene, ungleichmäßig breite, „dunkle“ Lücken („negative spaces“). Der Verlauf der Inzisallinien ist unharmonisch. Diese ästhetischen Defekte bilden ein so großes psychisches Problem, dass sich die Patientin kaum mehr traut, den Mund zu öffnen oder gar zu lachen. f ZB o f ZB o 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 1226 Sondierungstiefen und Zahnbeweglichkeit im Anfangsbefund Interdental werden im ästhetisch besonders sensiblen Gebiet der Zähne 14–24 bis zu 9 mm tiefe Taschen gemessen. Die Zähne sind demgegenüber erstaunlich fest (ZB-Grad 1). Röntgenanfangsbefund Horizontale und vertikale approximale Knochendefekte, zum Teil über die Hälfte der Wurzellänge hinausgehend. 1227 Nach Schritt 1 – Parodontalbehandlung Das Parodont ist nach den Therapiephasen 1 und 2 weitgehend saniert und stabil. Risikofaktoren (genetische, erworbene) sind nicht bekannt. Die Patientin betreibt eine gute Mundhygiene, die während der parodontalen Erhaltungstherapie immer wieder kontrolliert wird. Nächster Behandlungsschritt ist die gleichmäßige Verteilung der Lücken durch den Kieferorthopäden. Sammlung P. Magne, B. Dubrez Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Bei der Behandlung (Lösung) schwerer ästhetischer Probleme müssen häufig neben mukogingivoplastischen Eingriffen sowie prothetischen Interventionen auch orthodontische Maßnahmen kombiniert angewendet werden. In solchen Fällen sollte das angestrebte Ziel genau definiert sein, um eine adäquate Planung zu gewährleisten. Der Patient ist auf den großen Aufwand einer solchen Therapie – zeitlich und kostenmäßig – hinzuweisen. 498 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik 1228 Nach Schritt 2 – der orthodontischen Behandlung Mit fixen Apparaturen wurden die Oberkiefer-Frontzähne so verschoben, dass gleichmäßig breite Lücken entstanden. In der jetzt vorgegebenen Stellung ist eine Versorgung der unproportionierten Zähne mit natürlich geformten, ideal proportionierten Veneers, bei gleichzeitigem Verschluss der Zahnzwischenräume, möglich. 1229 Schematische Planung der Präparation für die speziell gestalteten Veneers (Laminates) Links: Präparationsgrenzen, Einschubrichtung von fazial! Mitte: Eingesetzte Veneers spezieller Machart – natürliche Zahnform (gelb); abgedunkelte „wings“ (orange) bilden interdentale Kontaktflächen und füllen prothetisch die schwarzen Dreiecke! Rechts: Präparierter Zahn und Veneer mit „wings“ (orange), Pfeil: Einschubrichtung. 1230 Schritt 3: prothetische Versorgung – Präparation klinisch Die Zähne 13–23 sind für die Aufnahme der Verneers präpariert. Die Schneidekanten sind erheblich gekürzt, die Präparation reicht approximal relativ weit nach palatinal. Die faziale Stufe liegt gingivanah. Rechts: Markierdiamanten, die unterschiedliche Abtragtiefen einer Präparation präzise vorgeben. 1231 Zervikale Ansicht der Laminates der Zähne 11 und 21 und Spiegelbild Diese Detailansicht zeigt die ausgeprägte Verbreiterung der Zähne und auch Teile der aufgesetzten approximalen „wings“ (räumlich und infolge der dunkleren Färbung „zurückgesetzt“). Gut sichtbar ist die lange Kontaktlinie. Sie reicht von den Inzisalkanten bis unmittelbar zur Gingiva, die so eine flache „Papille“ bilden (vgl. Abb. 1233). Sammlung P. Magne Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Kieferorthopädische Therapie: A. Darendeliler Papillenverlust – prothetische Lösung mit Veneers 499 1233 Laminates in situ Die Ästhetik ist optimal wiederhergestellt. Insbesondere fallen der gleichmäßige Verlauf der Gingiva und die „wieder aufgebauten“ Papillen auf („rote Ästhetik“). Links: Röntgenbild von Regio 11; 21. Das knöcherne Zahnbett ist konsolidiert. Wegen der vorangegangenen kieferorthopädischen Behandlung ist der palatinal – im Bereich des natürlichen Schmelzes – eingeklebte dünne Retentionsdraht bis auf weiteres belassen worden. 1234 Schlussbefund – Lachlinie („smile line“) Auch die „weiße Ästhetik“ ist optimal wiederhergestellt: harmonischer Verlauf der Inzisallinie, normale Zahnproportionen, geschlossene Interdentalräume. Die sensible Patientin „wagt sich jetzt wieder unter die Leute“. Links: Der Erfolg der Behandlung fällt besonders im Vergleich zum Anfangsbefund (Abb. 1225) auf. 1235 Veränderungen der Sondierungstiefen an den Zähnen 14–24 während der Behandlung und im Recall Die fazial und fazial-approximal angegebenen drei Messungen der Sondierungstiefen zeigen im Verlauf von 9 Jahren eine Reduktion auf physiologische Werte. – 9 Jahre! 2001 1999 1997 1996 1994 1992 14 13 12 11 21 22 23 24 Sammlung P. Magne Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 1232 Approximale Ansicht der Laminates der Zähne 11 und 21 auf Spiegeln Die roten Markierungen zeigen hier die langen approximalen Kontaktlinien besonders gut. Mit dem zervikalsten Teil dieser Linie nähert man sich dem von Tarnow (Abb. 1224) beschriebenen maximalen Abstand von 4–5 mm zum Knochen an. Ab hier kann mittels dieser prothetischen Maßnahme, mit der Auffüllung des Zahnzwischenraums, mit einer „bleibenden“ Papille gerechnet werden. 500 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Papillenverlust – prothetische Lösung mit Kronen Die klassische Versorgung stark defekter Frontzähne ist nach wie vor die Krone. Beide – Vollkeramikkrone und metallverstärkte Krone (VMK) – haben ihre Indikationen (Edelhoff et al. 1998). Die semitransparente (feldspatische) Porzellankrone kommt dem natürlichen Zahn am nächsten, doch sind gewisse Vorbedingungen zu beachten: Zahn nicht verfärbt; keine opaken Füllungen, Befestigungszemente! Die VMKKrone ist indiziert bei stark verfärbten oder metallisch aufgebauten Zähnen (Schrauben, Stifte), insbesondere bei starken Knirschern. VMK- und andere, eher opake Kronen (Al- oder Zr-oxidisch) zeigen den „Umbrella-Effekt“, also die Dunkeltönung der marginalen Gingiva (S. 491), die auch bei aufgebrannter Stufe auftritt. Wo im Frontzahnbereich dennoch VMK-Kronen unumgänglich sind (z. B. bei Bruxern), kann eine modifizierte Gerüstgestaltung diesen negativen Effekt „ausblenden“: Das Metall endet 2–3 mm vor der Stufe. Diese ist rein keramisch, ohne Opaker, mit transluzentem Zement befestigt (Magne et al. 1999, Magne 2002). 1236 Ästhetik unterschiedlicher Kronenkonstruktionen 1 Porzellanvollkrone, leicht intrasulkulärer Kronenrand: optimale Ästhetik. 2 VMK auf devitalem Zahn; Metallstiftaufbau; Metallgerüst endet auf der Stufe: mit „Umbrella-Effekt“. 3 VMK auf vitalem, nichtverfärbtem Zahn; Metallgerüst endet ca. 2 mm vor der Präparationsstufe; Porzellan dort ohne Opaker, transparenter Zement: kein „Umbrella-Effekt“, Gingivasaum wird nicht abgedunkelt. 1 3 2 1237 Präparierte Zähne 11 und 21 Bei einer 40-jährigen Patientin mit Parafunktionen sollen nach Parodontalbehandlung die massiv verfärbten vitalen Frontzähne überkront werden. Gleichzeitig soll die Weichgewebsästhetik (schwarze Dreiecke, fehlende Papillen) verbessert werden. Rechts: Wie im vorherigen Fall (Restauration mit Veneers, S. 497 f) werden die Zwischenräume statt mit Papillen prothetisch – mit langen Kontaktlinien – geschlossen. 1238 Modifizierte VMKKronen auf Spiegel Das Metallgerüst reicht nicht bis zur Stufe. Die Kronenkeramik ist in diesem für die „ästhetische Breite“ wichtigen Bereich transluzent. Rot markiert die langen axialen Kontaktlinien. Rechts: Unteransicht der Kronen. Die Verkleinerung des Interdentalraums erfolgt durch kleine „Flügel“ aus Porzellan (s. auch Abb. 1229). Sammlung P. Magne * Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Fall: VMK-Kronen mit „wings“, bei fehlenden Papillen. Papillenverlust – prothetische Lösung mit Kronen 501 1240 Zahn- und Gingivaform Trotz ihrer zervikalen Breite und der langen Kontaktzone passen sich die Kronen den Restzähnen an. Beachte die Transluzenz im Inzisalbereich und die Farbe, die sich den Nachbarzähnen optimal anpasst. Die Zahnform wirkt dreieckig, schlank (hellere Partie), die dunkler getönte interproximale Partie mit den Kontaktwülsten wird kaum wahrgenommen. 1241 Front- und Eckzahnbereich im Vorbiss des Unterkiefers Die restaurierten zentralen Frontzähne artikulieren mit den Zähnen 42, 41 und 31. Die Patientin ist sich der früher anamnestisch angegebenen Parafunktionen nicht mehr bewusst. Beachte die gesunden parodontalen Verhältnisse und die Zahnformen im Unterkiefer. 1242 Harmonie von Inzisallinie und Verlauf der Unterlippe Dem Wunsch der Patientin nach verbesserter Ästhetik konnte weitgehend entsprochen werden. Die VMK-Kronen sind von den natürlichen Nachbarzähnen nicht zu unterscheiden („Mimikri“). Links: Die Plaquekontrolle muss sowohl sorgfältig als auch effizient sein. Sie erfolgt mit „Floss“, „Tape“ oder „Superfloss“. Sammlung P. Magne/QuintessenzVerlag 1999 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 1239 Kontaktlinien und Papillenbereich auf Modell (links) und im Mund (rechts) Durch die modifizierte Form der Kronen ist der Interdentalraum verkleinert, die fehlende Papille stört die Ästhetik nicht (s. Anfangsbefund, Abb. 1236). Nicht nur ist das ästhetische Resultat wesentlich verbessert, auch das häufige Speien beim Sprechen (Sprechhemmung!) wird damit behoben. 502 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Zahnlose Kieferkammabschnitte – Zwischenglieder Aus hygienischen Gründen wurde früher gefordert, ein Zwischenglied (ZWG) immer punkt- oder linienförmig auf den Alveolarfortsatz aufzulegen. Mit den erhöhten Anforderungen an die Ästhetik wurden – besonders im sichtbaren Frontzahnbereich – diese Regeln relativiert unter der Voraussetzung, dass die Patienten eine adäquate Hygiene auch unter den neu gestalteten („designten“) Zwischengliedern betreiben. Sattelförmige ZWG – „total ridge lap“ (Abb. 1243, A) können jeglicher Form von Kieferkamm „angelehnt“ werden. Die schwierige, meist mangelhafte Plaquekontrolle (Unterseite) wurde durch die Modifikation zum „modified ridge lap“ (B; Stein 1966) verbessert, geblieben sind die dunklen Zwischenräume (fehlende Papillen). Das „ovate pontic“ (C; Abrams 1981) wird in das modellierte Weichgewebe (mindestens 2–3 mm) eingelagert; es löst die obigen und weitere Probleme (Illusion interdentaler Papillen, „emergence profile“; Hygiene, Phonetik etc.). 1243 ZwischengliedGestaltungen im Frontbereich A „Total ridge lap“ ist schwierig zu reinigen (diagonale Führung des Superfloss). B Modifiziertes „ridge lap“ ist besser zu reinigen, neigt aber von palatinal her zu unangenehmer Speiseretention. C Ovoide sind optimal zu reinigen, natürliches „emergence profile“. Ovoide ZWG verlangen aber einen breiten Alveolarkamm und eine mindestens 2 mm dicke Schleimhaut (roter Pfeil). 1244 Nach Entfernung eines Provisoriums mit vier ovoiden Zwischengliedern – Frontbereich Mit dem Provisorium werden die ovoiden Ausformungen im weichen Kammgewebe konsolidiert. Bei dieser Art von ZWG formen sich „interdental“ neue Papillen aus (s. auch rechts). Die Zwischenglieder scheinen wie natürliche Zähne aus der Schleimhaut herauszutreten („emergence profile“). Diese Art Zwischenglied ist heute die beste funktionelle und ästhetische Lösung. 1245 Plaquekontrolle bei ovoiden Zwischengliedern Gleicher Patient wie oben mit seiner neuen definitiven VMKRekonstruktion. Superfloss ist auch hier das ideale Hilfsmittel. Einmal „eingefädelt“ zwischen Pfeiler 13 und ZWG 12 (links), lassen sich alle Interdentalräume und die jeweilige ovoide Basis des Zwischengliedes leicht optimal reinigen (Mitte, zwischen den Zähnen 11 und 21, rechts, unter ZWG 21). A B C Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Zwischenglied-Gestaltung im sichtbaren Bereich Kammdefekte – Klassifikationen 503 Kammdefekte – Klassifikationen Selbstverständlich können kleinere Defekte – vor allem im ästhetisch weniger sensiblen Seitenzahngebiet – belassen und/oder mit abnehmbarem Ersatz kaschiert werden. Einen chirurgischen Aufbau benötigen hingegen, vor allem im ästhetisch wichtigen Frontzahnbereich, Implantate (Knochenaufbau) oder fixe Brückenkonstruktionen (Weichgewebsaufbau; S. 505 f) für die Einlagerung der Zwischenglieder. Ein Unterlassen dieser vorbereitenden Eingriffe könnte zu inakzeptablen strukturellen, funktionellen und vor allem ästhetischen Kompromissen führen. Alveolarkammdefekte Alveolarkammdefekte – qualitative Klassifikation Nomenklatur nach Nomenklatur nach Seibert 1983 Allen 1985 horizontal bukkooraler Defekt bei normaler Kammhöhe vertikal apikokoronaler Defekt bei normaler Kammbreite Kombination horizontaler plus vertikaler Kammdefekt Klasse I Typ B Klasse II Typ A 1246 Qualitative Klassifikationen aufgrund der räumlichen Ausdehnung Nach Seibert (1983) und nach Allen et al. (1985): • Klasse I (Typ B) 33 % der Fälle • Klasse II (Typ A) 3 % • Klasse III (Typ C) 56 % 9% • kein Defekt (Chen u. Schärer 1995) Alveolarkammdefekte – Klasse III Typ C semiquantitative Klassifikation horizontale Schweregrade vertikale Schweregrade Maße in Bezug auf Zahnbogenkurvatur Maße in Bezug auf die benachbarten Papillenspitzen < 3mm 3–6mm > 6mm Nomenklatur leicht moderat schwer < 3mm 3–6mm > 6mm Nomenklatur leicht moderat schwer Prognosen im Detail A Defektklasse Klasse I Klasse II Klasse III C horizontaler Defekt leicht moderat ausgeprägt Prognose ++ + +/– Prognose ++ + +/– B Ausdehnung des Defekts Einzahndefekt Zweizahndefekt Dreizahndefekt Vierzahndefekt D vertikaler Defekt kein leicht moderat ausgeprägt Prognose ++ + +/– – Prognose ++ + +/– – 1247 Semiquantitative Klassifikationen Studer (1996) hat Alveolarkammdefekte nach ihrem Schweregrad klassifiziert bezüglich der Zahnbogenkurvatur und der benachbarten Papillenspitzen. Damit kann das Defektvolumen bzw. die notwendige Augmentation bestimmt werden, was mit obiger Klassifikation (Abb. 1206) nicht möglich ist. 1248 Erfolgsaussichten von Weichgewebsaugmentationen Aufgrund der verschiedenen Kriterien – Dimension, Ausdehnung des horizontalen und vertikalen Gewebeverlusts – lässt sich eine Prognose stellen, wobei die jeweils leichtesten und einfachsten Kammdefekte am sichersten zu beheben sind. Je ausgedehnter der Kammdefekt ist (Anzahl fehlender Zähne), umso mehr nimmt der Erfolg einer Weichteilaugmentation ab (Abb. 1255). Modif. S. Studer et al. 1996 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Alveolarkammdefekte, wie sie nach Trauma, Extraktionen oder parodontalen Erkrankungen entstehen, benötigen oft parodontalchirurgische Korrekturen, vor der prothetischen Versorgung. Sind Implantate (S. 511 f) oder festsitzende Brücken geplant, sollten diese Defekte sorgfältig evaluiert, klassifiziert und, wenn indiziert, korrigiert werden. Klassifikation der Defekte des Alveolarkamms (Seibert 1983, Allen et al. 1985, Wang u. Al-Shammari 2002): • horizontale Defekte H betreffen Kammbreite V betreffen Kammhöhe • vertikale Defekte • kombinierte Defekte C betreffen Breite und Höhe 504 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Kammdefekt – prothetische Korrektur Nicht unerwähnt soll bleiben, dass chirurgische Kammaugmentationen (Weichgewebe) und prothetische Lösungen oft kombiniert werden, wenn z. B. die operativen Korrekturversuche nicht zum vollen Erfolg geführt haben. 1249 Defekt und Ersatz Die verloren gegangenen zentralen Frontzähne werden – als doppeltes Zwischenglied – mittels langen, an die seitlichen Schneidezähne geklebten Geschieben abnehmbar verankert. Ästhetisch ist das Resultat unbefriedigend (fehlende Papillen wegen Kammdefekt; dunkles Dreieck); eine feuchte Aussprache macht es nicht akzeptabel. 1250 Zahnzwischenglieder – separates künstliches Zahnfleisch als Maske Eine Gingivamaske wird als zweiter abnehmbarer Teil den Raum zwischen ZWG und Kammdefekt ausfüllen, durch den Zahnteil „eingeklemmt“. Optimales Resultat bei minimalen Kosten; einfachste, wenn auch Sorgfalt erfordernde Plaquekontrolle (abnehmbarer Teil). 1251 Die kombinierte Rekonstruktion in situ Das Resultat lässt keinen Ersatz vermuten. Der entstellende zentrale Defekt („black triangle“) wird von der Zahnfleischmaske gefüllt/abgedeckt, ausgezogene Papillen verschließen die offenen Zahnzwischenräume. Der Verlauf über den Einsern entspricht den objektiven ästhetischen Prinzipien (Belser et al. 1981); er geht harmonisch in das natürliche Zahnfleisch der Nachbarzähne über. Sammlung C. Augustin Bei einer 38-Jährigen wurden die ästhetischen Probleme (fehlende Zähne 11; 21) nach unvollständiger Weichteilaugmentation auf einfache Art abnehmbar-prothetisch gelöst: • Pfeilerzähne 12 und 22 mit minimal invasiven, geklebten, geschiebeartigen Attachments für die ZWG • zentrale Inzisivi als VMK-Zwischenglieder (ZWG) in den natürlichen Proportionen (Länge und Breite) • Zahnfleischmaske aus rosa Porzellan, separat Die gesamte Rekonstruktion (Zähne, Zahnfleisch) ist für die Hygiene herausnehmbar; die Ästhetik ist optimal. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Wie bereits erwähnt, ist die einfachste prothetische Korrektur eines Kammdefekts die mit einer abnehmbaren Modellgussprothese. Aufwändiger, dafür ästhetisch besser, sind festsitzende oder bedingt abnehmbare Konstruktionen, z. B. auf Teleskopen oder Stegen. Kammdefekte – chirurgische Korrektur – Methoden 505 Kammdefekte – chirurgische Korrektur – Methoden Techniken zur Weichteilaugmentation • Rolllappen (Abrams 1980) Indikation: Klasse-I-Defekte mit leichtem Schweregrad, Einzelzahngebiet Kontraindikation: zu dünne Gaumenschleimhaut Vorteile: nur eine Operationsstelle; gute Ästhetik Nachteile: limitierte Ausdehnung • subepitheliales Bindegewebstransplantat (Langer u. Calagna 1982) Indikation: Klasse I-, -II- und -III-Defekte Kontraindikation: dünne Gaumenschleimhaut („Donor“) Vorteile: gute Ästhetik, minimales Risiko, großer Volumengewinn, kein Epitheldefekt im Gaumen • Onlay-Transplantat (Seibert 1983a) Indikation: Klasse-II-, aber auch Klasse-I- u. -III-Defekte Vorteile: großer Volumengewinn Nachteile: tiefe Gaumenwunde, ist zu decken Gestielter Rolllappen 1252 Rolllappentechnik Links: Deepithelisierung der Schleimhaut palatinal und Inzision für Bindegewebslappen. Mitte: Mobilisierung eines Bindegewebslappens palatinal und fazial (supraperiostale Weichteiltasche). Rechts: Einschlagen des palatinalen Lappens in die faziale „Tasche“. Nahtfixation. Sekundärheilung der palatinalen Wunde; Verband. Cave: Die benachbarten Papillen dürfen nicht verloren gehen. Inlay-Graft, „Pouch“, „ interpositional techniques“ 1253 Bindegewebstransplantation – Taschentechnik („envelope, poach“) Links: Bildung eines großen, dicken, trapezförmigen Spaltlappens von fazial bis weit nach palatinal (seitlich Vertikalinzision und palatinale Horizontalinzision). Mitte: Das aus dem seitlichen Gaumen entnommene Bindegewebe wird auf dem Periost platziert und mit Nähten fixiert. BGT Onlay-Graft Rechts: Der Spaltlappen deckt das Transplantat. 1254 Onlay-Transplantattechnik Links: Das deepithelisierte Empfängerbett wird mit kleinen Einschnitten versehen, um die Ernährung und Revaskularisierung des Transplantats zu gewährleisten. (Teil-)Misserfolge sind relativ häufig! Mitte: Transplantatbett und FST. FST Rechts: FST in situ. Das stützende Provisorium hat während der postoperativen Phase druckfrei anzuliegen (cave: Schwellung). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Kammkorrekturen im sichtbaren Bereich können mit Weichgeweben für Brückenzwischenglieder durchgeführt werden. 506 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik Kammaugmentation mit teilepithelisiertem Bindegewebstransplantat Bei Frontzahnverlust mit gleichzeitigem schwerem Kammdefekt ist eine definitive Kammrekonstruktion mit unterschiedlichen Techniken möglich: • Defektaufbau durch Kunststoff, abnehmbar • Zahnersatz durch Modellgussprothese (billig, einfach) oder Teleskopkonstruktion (aufwändig) • Weichteilaugmentation mit anschließender Versorgung mit fixer Brückenkonstruktion • Knochenaufbau und Zahnimplantate 1255 Präoperativer Befund Situation 6 Monate nach Unfall: Drei Frontzähne fehlen; der Kamm zeigt in horizontaler Richtung einen moderaten, vertikal einen schweren Defekt. Während der Heilungszeit trug der Patient ein einfaches, abnehmbares Klammerprovisorium. Planung: Kammaufbau mit Weichgewebe, kombinierte Inlay-/OnlayGraft-Technik. Rechts: Ausschnitt aus OPT – ausgeprägtester Knochendefekt! 1256 Schnittführungen Horizontalinzision, 2–3 mm palatinal vom Alveolarkamm. Vertikalinzisionen bis in die bewegliche Schleimhaut. Die Papillen der benachbarten Zähne (13 und 22) werden geschont. Rechts: Ansicht im orofazialen Schnitt nach Bildung eines Spaltlappens. Das geplante große, keilförmige Transplantat, das später aus dem Gaumen entnommen wird, ist an seiner Basis schmaler als auf der Höhe des neu geplanten Kammes. 1257 Phase 1: Lappenbildung Wegen der alten Narben und der ungleichmäßigen Knochenkontur ist es ziemlich schwierig, den Spaltlappen zu präparieren. Er wird vorläufig mobilisiert und in situ belassen, damit der Operateur sich nun der 2. Phase des Eingriffs, der Entnahme des Transplantats aus dem Gaumen widmen kann. Fall: Sammlung S. Studer und A. Adler Die Wahl der Lösung ist abhängig von der Ausdehnung des Kammdefekts, der definitiven Rekonstruktion, deren Prognose, den Wünschen und Möglichkeiten des Patienten und seiner Mitarbeit. Bei einem knapp 19-jährigen Patienten hat man sich nach seinem schweren Unfall mit dem Moped zu einer Weichteilaugmentation und anschließender Brückenversorgung seines ausgedehnten Frontzahn- und Kieferkammdefekts der Klasse 3 (Seibert 1983, S. 505) entschlossen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Vorgehen Schritt für Schritt Kammaugmentation mit teilepithelisiertem BGT 507 1258 Phase 2: Transplantatentnahme Großes, teilweise epithelbedecktes Transplantat, das aus Regio 22–26 des Gaumens entnommen wurde. Fettgewebe wird in diesem Fall zur Augmentation bewusst belassen (ohne tragende Funktion!). 1259 Phase 3: Transplantat in situ Der horizontale und vertikale, sich über drei Zähne erstreckende Defekt ist durch das sehr große Transplantat gänzlich ausgefüllt. Es ist palatinal mit resorbierbaren Nähten fixiert. Wenn immer möglich, sollten nur diese Nähte verwendet werden, damit die Annahme des Transplantats nicht durch die Nahtentfernung gestört wird. 1260 Unmittelbar nach der Operation Der zu Beginn des Eingriffs präparierte Spaltlappen ist über den nichtepithelisierten Anteil des Transplantats reponiert und an dessen Rand zur keratinisierten Mukosa mit nichtresorbierbaren Nähten fixiert worden. Dann Verschluss der Vertikalinzisionen. Schwellungsprophylaxe. Links: Der faziale Lappen bedeckt den nichtepithelisierten Teil des Gaumentransplantats, während dessen epithelisierter Teil freiliegt. 1261 8 Tage nach Operation – orale Ansicht Die primäre Heilung ist weitgehend abgeschlossen. Das Transplantat wurde bewusst etwas zu groß bemessen, um die erwartete Schrumpfung (ca. 20 %) zu kompensieren. Der Patient spült während 14 Tagen mit CHX-Lösung; nachher CHX-Spray im OP-Gebiet. Das freigeschliffene Provisorium soll jederzeit druckfrei im Operationsbereich sitzen. Sammlung S. Studer und A. Adler Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Links: Situationsnähte über der Entnahmestelle. Als Verband dient das Plattenprovisorium. 508 Perioprothetik 2 – Zusatzmaßnahmen, Ästhetik 1263 Zustand nach 9 Monaten Die Zwischenglieder (ZWG) der vor 7 Monaten eingesetzten provisorischen Brücke (modif. „ridge lap“) berührten während der Maturationsphase die augmentierten Weichteile linienförmig nur leicht im fazialen Bereich (Phonetik, Ästhetik). Rechts: Im Schema ein ZWG des Brückenprovisoriums. Rot gestrichelt die geplante Auskehlung (für ovoides ZWG) des mindestens 3 mm dicken Kammgewebes (hier problemlos). 1264 Chirurgische Auskehlung des Kammes Mit einem chirurgischen Kleineingriff wurden für die Einlagerung der 3 Zwischenglieder seichte Dellen gebildet; sie sind nach 2 Wochen (Bild) bereits epithelisiert. Damit treten nun die ovoid umgestalteten ZWG wie natürliche Zähne direkt aus dem Kamm heraus, es werden künstlich Papillen geschaffen. Rechts: Instrumente zur Gestaltung der Weichgewebsdellen: 5-mmDiamantkugel oder Elektroschlinge. 1265 Definitive Rekonstruktion – 2 Jahre nach Operation Die marginale Gingiva verläuft girlandenförmig, die Zähne scheinen aus dem Kammgewebe herauszutreten („emergence profile“). Die Zahnzwischenräume sind teils mit den neu gestalteten Papillen geschlossen, teils mit den langen interdentalen Kontaktflächen der ZWG bzw. Pfeilerzähne (vgl. Abb. 1262). Rechts: Im Schema die gut zu reinigenden, ovoid gestalteten ZWG (VMK-Rekonstruktion). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 1262 Zustand 2 Monate nach der Operation – vorpräparierte Pfeilerzähne Die zahnlosen Schleimhautabschnitte sind weitgehend verheilt. Der Kieferkamm weist in horizontaler und vertikaler Dimension fast physiologische Formen auf, sodass die Zwischenglieder in einem normalen Zahnbogen aufgestellt werden können. Die Zähne 13; 22 und 23 sind für das initiale fixe Provisorium bereits vorpräpariert. Kammdefekt – Aufbau mit Weichgewebstransplantat – Epikrise 509 Kammdefekt – Aufbau mit Weichgewebstransplantat – Epikrise Augmentationen können auf diverse Art erfolgen. Die Wahl hängt von der geplanten Rekonstruktion (Prothese, Brücke, Implantate; „Rückwärtsplanung“) ab. Ferner spielen Patientenfaktoren wie Operationsfreudigkeit, Compliance, ästhetische Erwartungen eine entscheidende Rolle. Bei dem Fall des 19-jährigen Patienten waren diese Grenzen sicher erreicht. Der große Defekt in vertikaler und horizontaler Richtung erforderte ein sehr umfangreiches Transplantat, dessen Einheilung nicht mit Sicherheit voraussehbar war. Auch ist die Entnahme eines so großen Gewebeteiles aus dem Gaumen nicht problemlos und für den Patienten belastend. Weitere ausfüllende und modellierende Nachoperationen sind zuweilen notwendig. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Während für die Osseointegration von Implantaten knöcherne Augmentationen erforderlich sind, genügen bei Brückenkonstruktionen Weichgewebsaufbauten, vor allem wenn im sichtbaren Bereich ovoide Zwischenglieder („ovate pontics“, „emergence profile“) eingelagert werden sollen. Solche Weichgewebsaugmentationen sind aber bezüglich Ausdehnung und Volumen begrenzt (Spendergebiet!). (Abb. 1266 L/R, 1267 L/R) Planungsproblem: fixe Brücke oder Implantate? Auf den Modellen wird die Ausdehnung der kombinierten vertikalen (oben links) und horizontalen (oben rechts) Defektanteile besonders deutlich: Klasse 3 (Seibert 1983). Klinische Bilder nach 2 (unten links) und 9 Monaten: Die Defektbehebung ist risikoreich (Ausdehnung, Maße). Trotz der aus der Fallanalyse resultierenden, wenig sicheren Prognose wurde bei diesem jungen Patienten der festsitzenden Brücke – nach vorheriger, ausgedehnter Weichgewebsaugmentation – der Vorzug gegeben. Einer Implantatlösung als Alternative standen in diesem Fall die folgenden, entscheidenden Nachteile entgegen: • Alter 19 Jahre, männlich: Wachstum bzw. Zahneruption nicht sicher abgeschlossen; Compliance? • Dauer/Ausdauer: Heilung nach gesteuerter Knochenregeneration (GBR) und Implantatsetzen dauert (Maturation des neuen Knochens); mehrere Provisorien? • Chirurgie: Aus ästhetischen Gründen (Frontbereich) sind in der Regel mehrere Eingriffe notwendig (Vestibuloplastik? BG-Transplantate vor GBR? • Ästhetik: Problematisch sind u. a. Zahnstellung, „emergence profile“, Papillenaufbau? Umbrella-Effekt (S. 491). Parodontologie und Zahnimplantate s. nächste Seiten. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
