Gastrointestinale Tumore - Praxisrelevant
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Gastrointestinale Tumore Praxisrelevant PD Dr. med. Frank Boxberger Prof. Dr. med. Franc Hetzer 15.06.2017 16.06.2017 Folie 1 Inzidenz: Schweiz 16.06.2017 Folie 2 Inzidenz: Schweiz 16.06.2017 Folie 3 Gastrointestinale Tumore – Praxisrelevant Ösophagus: Kasuistik Magen: Blutstillung Endosonographie Dünndarm: Kapselendoskopie Kolon: Kasuistik Vorsorge 16.06.2017 Folie 4 Indikationen zur endoskopischen Abklärung Anämie – Abklärung 16.06.2017 Folie 5 Akute gastrointestinale Blutungen 16.06.2017 Folie 6 Orientierungshilfe zur Lokalisierung der Blutungsquelle 16.06.2017 Folie 7 Ösophagus 16.06.2017 Folie 8 Ösophagus Kasuistik Pat. geb. 1976 Linksthorakale Beschwerden Dyspnoe Oberbauch - Schmerzen 04/2017 CT: Multiple konfluierende hypodense Leberläsionen von max. 5,4 cm Durchmesser Hochgradiger V. a. multiple Lebermetastasen und V. a. Lymphknotenmetastasen am Ligamentum gastrohepaticum 16.06.2017 Folie 9 Ösophagus Kasuistik Pat. geb. 1976 ÖGD Distale Speiseröhre Inversion Im Bereich der Z-Linie bei 38 cm bis 46 cm ab Zahnreihe: Exulzerierende polypöse RF bis in den Fundusbereich reichend = AEG - Tumor Typ III (sog. subkardiales Magenkarzinom) 16.06.2017 Folie 10 Klassifikation der Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs (AEG-Tumore) Höchste Inzidenzsteigerung aller soliden Karzinome v.a. bei männlichen Westeuropäern Manual, Tumorzentrum München. Gastrointestinale Tumoren. 7. Auflage 2006 Newnham et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:665-76 16.06.2017 Folie 11 Ösophagus Kasuistik Pat. geb. 1976 Histopathologischer Befund: Vereinbar mit einem Adenokarzinom (wenig differenziert) mit partieller Differenzierung wie ein hepatoides Adenokarzinom IHC 3+ POSITIV für HER2 Proteinexpression (3+ = starke Reaktion, starke Überexpression) HER2 (human epidermal growth factor receptor) gehört zur Familie der epidermalen Wachstumsfaktorrezeptoren Seltener Tumortyp Aggressives Verhalten mit frühzeitiger Metastasierung Aktuell: Palliative 1.-Linien-Chemotherapie mit Herceptin, Cisplatin und 5 Fluorouracil nach erfolgter Port - Implantation Herceptin: Trastuzumab, monoklonaler Antikörper (anti-HER2) 16.06.2017 Folie 12 Adenokarzinome des Magens und des ösophagogastralen Übergangs: Therapie 16.06.2017 Möhler et al. Dtsch Med Wochenschr. 2011;136:2492-5 Folie 13 Ösophagus Kasuistik Pat. geb. 1976 LDH CRP Tumormarker 16.06.2017 Folie 14 Ösophagus Kasuistik Pat. geb. 1976 BSR 16.06.2017 Folie 15 Ösophagus Prof. Hetzer 16.06.2017 Folie 16 Ösophagus Leistungsauftrag Spital Linth 16.06.2017 • Keine Oesophagusresektionen benigne und maligne Pathologien • Leistungsauftrag für Hiatushernien und Refluxerkrankungen Folie 17 Laparoskopiesche Hiatushernienplastik 16.06.2017 Folie 18 Laparoskopiesche Hiatushernienplastik Herr B., 81 jährig, leidet an einer massiven Refluxösophagitis bei kleiner paraösophagealer Hernie. Rezidivierende nächtliche Aspirationen und chronischer Husten sind die Symptome des Refluxes. Die Gastroskopie bestätigt den Befund. 16.06.2017 Folie 19 Laparoskopiesche Hiatushernienplastik 71 jährige Patientin symptomatische grosse Hiatushernie mit upside-down stomach 16.06.2017 Folie 20 Magen 16.06.2017 Folie 21 Magen Kasuistik I: Pat. geb. 1985 04/2017, Klinik: Obere gastrointestinalen Blutung, anamnestisch «rötlich» erbrochen 16.06.2017 Folie 22 Kasuistik I ÖGD 10.04.2017 • Proximale Corpusbereich (Vorderwand) • RF: Grösse ca. 2 cm, leichtgradig vermehrte Gefässzeichnung, fibrinbelegter Ulkusgrund, kontaktvulnerabel • Nach Biopsieentnahme: arterielle Blutung 16.06.2017 Folie 23 Kasuistik I ÖGD 10.04.2017 • Unterspritzung • Dreimalige Clip-Applikation • Zusätzliche Therapie mit Hemospray 16.06.2017 Folie 24 Kasuistik I 16.06.2017 Kontroll - ÖGD 11.04.2017 Folie 25 Kasuistik I Quiz 1. Adeno-Karzinom des Magens? 2. Ulcus ventriculi? 3. Lymphom? 4. NET? 16.06.2017 Folie 26 Kasuistik I Verlauf Erste Histopathologie (Biopsie): Soweit vorläufig beurteilbar: NET, G1-2 CT Thorax/ganzes Abdomen mit KM i. v.: Kein Hinweis auf eine weitere metastasensuspekte RF Subtotale Gastrektomie mit Roux-Y-Rekonstruktion am 15.04.2017 (Prof. Dr. med. F. Hetzer) Neuroendokriner Tumor • Vollständig exzidiert, max. 3,5 cm • Gut differenziert • Beginnende Infiltration der Lamina muscularis propria ohne Nachweis von Angioinvasion TNM-Klassifikation (UICC 8. Aufl. 2017): pT2, pN0 (0/13), G2; NET-Typ I Tumorboard: keine adjuvante Therapie, Kontroll-ÖGD in 3 Monaten 16.06.2017 Folie 27 Gastrointestinale Blutung 16.06.2017 Folie 28 Gastrointestinale Blutung Therapiemöglichkeiten Injektionstherapie Mechanische Therapie Adrenalin (zusätzliche vasokonstriktorische Komponente) mit physiologischer Kochsalzlösung verdünnt Fibrinkleber Gefäßobliteration mit einem N-Butyl2-Cyanoacrylat (Histoacryl®)/Lipiodol-Gemisch Sklerosierungstherapie Cliptherapie: Hämoclips Over-the-scope clip (OTSC) Gummibandligaturtherapie Metallstent Kompressionssonden TIPS Thermische Blutstillung APC-Therapie 16.06.2017 Folie 29 Hemospray Mineralstoffpulver: Speziell für die endoskopische Hämostase entwickelt In der Vergangenheit wurden ähnliche Materialien vom Militär zur topischen Hämostasetherapie verwendet Wie funktioniert Hemospray? Wenn Hemospray mit einer aktiv blutenden Stelle in Berührung kommt, absorbiert das Pulver Wasser, reagiert dann kohäsiv und adhäsiv und bildet eine mechanische Barriere über der blutenden Stelle Welche sind die zu erwartenden Vorteile gegenüber anderen Therapien? nicht-thermische, nicht-traumatische, kontaktlose Modalität Eine genaue Ausrichtung zur Therapie wie bei anderen endoskopischen Produkten ist nicht erforderlich 16.06.2017 Folie 30 Hemospray • Aerosol-Applikationssystems • Hemospray wird nicht vom Körper aufgenommen • Es passiert innerhalb von 72 Stunden den unteren Gastrointestinaltrakt • Klinische Erfahrungswerte zeigen, dass das Pulver den unteren Gastrointestinaltrakt ohne Okklusion passiert 16.06.2017 Folie 31 Magen Prof. Hetzer 16.06.2017 Folie 32 Magen Leistungsauftrag Spital Linth 16.06.2017 • Gasterektomie bei benigne und maligne Pathologien • Leistungsauftrag für bariatrische Eingriffe Folie 33 Magen Kasuistik II, Pat. 1967 11/2016, ÖGD - Indikation: epigastrische Schmerzen, Eisenmangel Submuköse RF, präpylorisches Antrum zur Magenhinterwand 16.06.2017 Folie 34 Kasuistik II Magen, Endosonograhie Kasuistik II, Pat. 1967 Auf die Mukosa/Submukosa beschränkte kleine echoarme spindelförmige RF (8.0 x 4.0 mm) 16.06.2017 Folie 35 Kasuistik II Magen, 01/2017 Kasuistik II, Pat. 1967 EMR 16.06.2017 Folie 36 Kasuistik II Magen, Verlauf 03/2017 Kasuistik II, Pat. 1967 Histopathologie: Magenschleimhaut vom Antrumtyp mit Polyp (7,5 mm): submukosal, inflammatorisch fibroid sog. Vanektumor: Seltene polypöse RF, die überwiegend im Magen, seltener auch im Dünndarm oder Kolon auftreten. Mutationen im PDGFRA-Gen sprechen dafür, dass es sich um eine echte Neoplasie handelt 16.06.2017 Folie 37 Magen/Endosono Prof. Hetzer 16.06.2017 Folie 38 Rendezvous-Technik Intraoperative Gastroskopie mit Diaphanoskopie Wedge Resektion Magen 16.06.2017 Folie 39 Bariatrische Eingriffe • Proximale Magenbypass • Schlauchmagen Dünndarm 16.06.2017 Folie 41 Dünndarm Kasuistik, geb. 1931 Diagnosen: • Schwere Eisenmangelanämie • Thrombozytose • Chronische Niereninsuffizienz • Koronare, hypertensive und valvuläre Herzkrankheit - paroxysmales Vorhofflimmern: OAK (Marcoumar) - RF: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie • Polymyalgia rheumatica • Polyarthrose Dig II bds, Dig III rechts • Osteoporose 16.06.2017 Folie 42 Dünndarm Kasuistik, geb. 1931 16.06.2017 Folie 43 Dünndarm Kasuistik, geb. 1931 Diagnostik ÖGD 09/2016: Kein frisches oder altes Blut im eingesehenen Bereich. Geringbis max. mittelgradige erythematöse Antrum- und Korpusgastritis. Geringgradige Zeichen einer Schleimhautatrophie im Fundusbereich. Kleine axiale Hernie. Koloskopie 09/2016: Kein frisches oder altes Blut im eingesehenen Bereich. Sigmadivertikulose. CT ganzes Abdomen und CT-Angiographie mit KM i. v.: Kein Nachweis einer Blutungsquelle. Hämoccult positiv 16.06.2017 Folie 44 Dünndarm Kasuistik, geb. 1931 Diagnostik ????????????? ????????????? ????????????? 16.06.2017 Folie 45 Dünndarm Diagnostik • MR - Sellink • Radionuklidszintigraphie • Erneute Angiographie (ein Blutungsnachweis gelingt bei einer Blutungsintensität von mindestens 1 ml/min) • Enteroskopie (z.B. Doppelballon) • Kapselendoskopie • Explorative Laparotomie (ultima ratio) Merke: Gastroskopie & Ileo - Koloskopie sehen nur ca. 30% des gesamten GIT ein! Ca. 20 - 30% von Läsionen in diesen Regionen können übersehen werden. Somit ggf. Wiederholung ÖGD und Koloskopie 16.06.2017 Folie 46 Dünndarm Diagnostik Kapselendoskopie, zuvor Kostengutsprache Aktive Sickerblutung (DD RF) im proximalen Jejunum (3 Stunden und 3 Minuten nach Kapselingestion) Laparotomie mit Dünndarmsegmentresektion (proximales Drittel des Jejunums), 03/17 (Prof. Hetzer) Histopathologie: Tumorfreies, 9 cm langes Dünndarmteilresektat mit einem gefässreichen, oberflächlich erodierten bis ulzerierten entzündlichen Granulationsgewebepolypen (Durchmesser 0,6 cm), vereinbar mit einem pyogenen Granulom: gutartiger vaskulärer Tumor aus der Gruppe der Hämangiome (exophytische Gefässproliferation, entzündliche Hyperplasie) 16.06.2017 Folie 47 Kapselendoskopie • Abklärung Dünndarm • Ambulante Untersuchung, Dauer 8h • Darmvorbereitung • Schlucken der Kapsel, ggf. endoskopische Einlage 16.06.2017 Folie 48 Kapselendoskopie Auswertung 16.06.2017 Folie 49 Dünndarm Prof. Hetzer 16.06.2017 Folie 50 Minilaparotomie (10cm) • Revision Dünndarm • Segmentresektion • End zu End Anastomose 16.06.2017 Folie 51 Kolon/Rektum 16.06.2017 Folie 52 Kolon/Rektum Prof. Hetzer 16.06.2017 Folie 53 59 jähriger Patient mit Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung und rezidivierenden Blutabgängen ab ano. Koloskopie Verdacht auf Rektum-Ca 16.06.2017 Folie 54 59 jähriger Patient mit Verdacht auf Rektum-Ca Staging 16.06.2017 • CEA • CT-Thorax/Abdomen • MRI kleines Becken Folie 55 59 jähriger Patient mit Verdacht auf Rektum-Ca Staging 16.06.2017 • CEA • CT-Thorax/Abdomen • MRI kleines Becken 4.71 ng/ml (<3.5ng/ml) Folie 56 59 jähriger Patient mit Verdacht auf Rektum-Ca Staging • CEA • CT-Thorax/Abdomen • MRI kleines Becken 16.06.2017 4.71 ng/ml (<3.5ng/ml) V. a. Rektumkarzinom mit wandüberschreitendem Wachstum. Vermehrte, nicht vergrösserte lokoregionäre Lymphknoten. Weiter distal eine wandständige Läsion im Rektum mit 2 cm Durchmesser unklarer Ätiologie und Dignität (DD Zweitläsion?). Kein Anhalt für Fernmetastasen. Folie 57 59 jähriger Patient mit Verdacht auf Rektum-Ca Staging • CEA • CT-Thorax/Abdomen • MRI kleines Becken 16.06.2017 4.71 ng/ml (<3.5ng/ml) V. a. Rektumkarzinom cT4, cN0, cM0 Transmurale Raumforderung am Übergang Colon sigmoideum zu Rektum mit Infiltration in das viszerale Peritoneum mit 2 metastasensuspekten lokoregionären Lymphknoten (T4a N1 nach 7. Auflage AJCC) und V. a. 1,5 cm messende Zweitläsion im Rektum ohne Wandüberschreitung. Folie 58 Regional Staging of Rectal Cancer • Endorectal ultrasound (EUS) • CT scan • MRI Regional Staging of Rectal Cancer www.vis.usz.ch Accuracy of MRI in predicting CRM n= 76 rectal cancers T1-T4 CRM ≥5mm on MRI 97.5% certainity CRM ≥1mm histology (MRI >6mm >2mm histology) Beets-Tan RGH. Lancet 2001;357:497-504 TME (Total Mesorectal Excision) TME (Total Mesorectal Excision) TME (Total Mesorectal Excision) 59 jähriger Patient mit Verdacht auf Rektum-Ca MRI kleines Becken Transmurale Raumforderung am Übergang Colon sigmoideum zu Rektum mit Infiltration in das viszerale Peritoneum mit 2 metastasensuspekten lokoregionären Lymphknoten (T4a N1 nach 7. Auflage AJCC) und V. a. 1,5 cm messende Zweitläsion im Rektum ohne Wandüberschreitung. 16.06.2017 Folie 66 59 jähriger Patient mit Verdacht auf Rektum-Ca Histologie Koloskopie Oberflächliche Anteile eines tubulovillösen Adenoms. Kein Nachweis von hochgradiger Dysplasie und Malignität. Höhe 8 cm CT: cT4, No, Mo MRI: mT4, N1 14 cm Leistungsauftrag Spital Linth • Proximales Rektum > 12 cm ab Ano Laparoskopische tiefe Rektumresektion 16.06.2017 Folie 67 59 jähriger Patient mit Verdacht auf Rektum-Ca Histologie Koloskopie Oberflächliche Anteile eines tubulovillösen Adenoms. Kein Nachweis von hochgradiger Dysplasie und Malignität. Höhe 8 cm CT: cT4, No, Mo MRI: mT4, N1 14 cm Leistungsauftrag Spital Linth • Proximales Rektum > 12 cm ab Ano Laparoskopische tiefe Rektumresektion TNM-Klassifikation (UICC 8. Aufl. 2017): pT2, pN0 (0/24), G2, LVI0, R0. 16.06.2017 Folie 68 Vorsorge 16.06.2017 Folie 69 Sekundäre Vorsorge = Früherkennungsmaßnahmen Untersuchungsverfahren für die Darmkrebsvorsorge FOBT (fäkaler okkulter Bluttest, Stuhluntersuchung) Immunologische Testverfahren Sigmoidoskopie, Sigmoidoskopie + FOBT Koloskopie (Darmspiegelung) CT-Kolonografie, MRT-Kolonografie Molekulare Screeningverfahren 16.06.2017 Folie 70 Sekundäre Vorsorge = Früherkennungsmaßnahmen 16.06.2017 Folie 71 Sekundäre Vorsorge = Früherkennungsmaßnahmen Vorsorgekoloskopie: Goldstandard (alle 10 Jahre, ab dem 50. LJ.): Seit dem 1. Juli 2013 übernimmt die Grundversicherung die Kosten Bei Ablehnung: Sigmoidoskopie (alle 5 Jahre) sowie fäkaler Okkultbluttest (FOBT) (jährlich) Bei Ablehnung: jährlich FOBT (Empfehlungsgrad: A, Evidenzgrad: 3b, starker Konsens) 16.06.2017 Folie 72 Vorsorgekoloskopie: Qualitätsparameter • Durchführung und Dokumentation eines «Team Time outs» • Spiegelung bis zum Coecum • Im Rahmen einer Vorsorge-Koloskopie sollen in ≥ 20% der Untersuchten Adenome detektiert werden (ADR) • Optimale Darmvorbereitung: geteilte Vorbereitung (split dose) • Sorgfältige Inspektion der Darmschleimhaut beim Rückzug (mind. 6 Min.) 16.06.2017 Folie 73 Darmspiegelung Stuhlverschmutzung 16.06.2017 Folie 74 Darmspiegelung Quiz 16.06.2017 Folie 75 Konsensus-Empfehlungen: Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie 16.06.2017 Folie 76 Appell: Gehen Sie zur Vorsorge-Koloskopie 16.06.2017 Folie 77 Promi-Paare werben „aus Liebe zur Vorsorge“ 16.06.2017 Folie 78 Gastrointestinale Tumore – Praxisrelevant Zusammenfassung Ösophagus: Kasuistik Magen: Blutstillung Endosonographie Dünndarm: Kapselendoskopie Kolon: Kasuistik Vorsorge 16.06.2017 Folie 79 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 16.06.2017 Folie 80
