6 Diskussion 6.1 Wanddicken, Massen, Diameter und Volumina des

6
Diskussion
6.1 Wanddicken, Massen, Diameter und Volumina des linken Ventrikels
In
der
Literatur
werden
Ventrikelgeometrie
Dialysepatienten
des
echokardiographische
linken
beschrieben.
Ventrikels
Eine
in
hohe
ca.
Veränderungen
der
70
%
bei
dabei
die
bis
Prävalenz
80
hat
linksventrikuläre Hypertrophie mit bis zu 76 % (16,24,51).
Dabei korrelieren der erhöhte linksventrikuläre Massenindex und nicht so sehr
die vergrößerten relativen Wanddicken eng mit der Zunahme kardialer
Ereignisse (24). In die Berechnung der linksventrikulären Masse gehen der
linksventrikuläre
enddiastolische
linksventrikulären
Hinterwand
Durchmesser,
und
die
die
Dicke
enddiastolische
der
Dicke
des
Interventrikularseptums ein.
Die
exzentrische
linksventrikuläre
Volumenüberlastung
als
auch
Hypertrophie,
die
durch
konzentrische
persistierende
Hypertrophie,
durch
Druckbelastung führen zur Erhöhung der linksventrikulären Masse (1,34,57).
Mit der vorliegenden Studie konnte die hohe Prävalenz der linksventrikulären
Hypertrophie
bei
Dialysepatienten
und
Nierentransplantierten
bestätigt
werden. Der linksventrikuläre Massenindex lag in der Hämodialysegruppe 2,
mit
der
interdialytischen
Gewichtszunahme
über
2,0
kg,
der
Peritonealdialysegruppe und der nierentransplantierten Gruppe deutlich über
dem prognostisch entscheidenden Wert von 126 g/m² und unterstreicht das
hohe kardiale Risiko.
Lediglich
in
der
Hämodialysegruppe
1,
mit
der
geringeren
Flüssigkeitsbelastung unter 2,0 kg, lag der linksventrikuläre Massenindex im
oberen Normalbereich und unterschied sich tendenziell von den anderen
Gruppen.
49
Allerdings gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen
Gruppen für diesen Parameter.
Die
echokardiographischen
Untersuchungen
der
Hämodialysepatienten
erfolgten an dialysefreien Tagen, so daß die prä- und postdialytischen
Veränderungen mit Abnahme der enddiastolischen Ventrikelvolumina und des
linksventrikulären Massenindex postdialytisch, außer Acht gelassen werden
konnten (38).
Die in dieser Arbeit erhobenen Ergebnisse für den linksventrikulären
Massenindex stimmen mit den von Foley ermittelten Werten, der insgesamt
227 Dialysepatienten (54% Hämodialysepatienten, 46% Peritonealdialysepatienten),
zu
Beginn
der
Dialysebehandlung
und
nach
einem
Jahr
Dialysetherapie untersuchte, überein (24).
Auch Silaruks fand in seinen Untersuchungen an 66 CAPD-Patienten im
Verlauf von zwei Jahren bei zwei Drittel der Patienten eine linksventrikuläre
Hypertrophie ( 75).
Takeda
untersuchte
76
chronische
Dialysepatienten
(33
Peritonealdialysepatienten, 33 Hämodialysepatienten) und erfaßte für alle
Dialysepatienten
ebenfalls
deutlich
pathologische
Werte
für
den
linksventrikulären Massenindex; dabei unterschieden sich die Langzeit–
CAPD- Patienten signifikant von den Kurzzeit–CAPD, den Lang- und KurzzeitHämodialysepatienten durch eine progrediente linksventrikuläre Hypertrophie
(78).
In
dem
hier
untersuchten
Unterschiede in der
Patientengut
gab
es
keine
signifikanten
Dialysedauer zwischen den Hämodialyse- und der
Peritonealdialysegruppe; tendenziell lag der Mittelwert der Dialysedauer der
50
Peritonealdialysepatienten unter den der Hämodialysepatienten (31,7±28,0
vs. 38,1±35,2 vs. 51,3±43,2 Monate).
In Anbetracht der kleinen Patientenzahl mußte auf eine Unterteilung in Kurzund Langzeitdialysedauer verzichtet werden.
Bezüglich der Altersverteilung gab es zwischen allen vier Gruppen keine
signifikanten Differenzen.
Im Vergleich der enddiastolischen Wanddicken des Interventrikularseptums
und der Hinterwand des linken Ventrikels stellten sich
Gruppen
keine
signifikanten
Unterschiede
zwischen den vier
dar.
Lediglich
Hämodialysegruppe 2, mit der größeren Flüssigkeitsbelastung
die
wies in der
Tendenz ein stärker hypertrophiertes Interventrikularseptum auf.
Eine asymmetrische Septumhypertrophie die von einigen Autoren als
charakteristisches Merkmal der urämischen Herzkrankheit bezeichnet wird,
konnte in dieser Studie bei keinem Patienten nachgewiesen werden.
Bernardi fand in seinen Untersuchungen an Dialysepatienten einen relativ
hohen Anteil der asymmetrischen Septumhypertrophie von 36,4 % (7).
Die
Anämie
ist
ein
unabhängiger
Risikofaktor
in
der
Genese
der
linksventrikulären Hypertrophie, die über eine chronische Erhöhung des
Herzminutenvolumens zur linksventrikulären Hypertrophie führt. Bei den
untersuchten Dialysepatienten lagen die Hämoglobin/Hämatokritwerte im
Grenzbereich; signifikante Unterschiede existierten nicht.
Allerdings
unterschied
sich
der
Hämatokrit
der
nierentransplantierten
Patienten signifikant von dem der Dialysepatienten.
Immer wieder wird der systolische Blutdruck als ein entscheidender Faktor in
der
Pathogenese
der
linksventrikulären
Hypertrophie
diskutiert
(21,24,43,86,88). Bezüglich der vor Echokardiographie gemessenen als auch
der gemittelten systolisch/diastolischen Blutdruckwerte der letzten zwei Jahre
51
konnten keine signifikanten Differenzen zwischen den vier Gruppen gefunden
werden. In der Tendenz zeigten aber die in den vergangenen zwei Jahren
gemittelten Blutdruckwerte der Hämodialysegruppe 2 mit der höheren
Flüssigkeitsbelastung und
der Peritonealdialysegruppe identisch hohe
hypertone Werte. Die antihypertensive Therapie war in beiden Gruppen
häufiger im Einsatz.
Hypertensive Hämodialysepatienten haben einen höheren linksventrikulären
Massenindex als normotensive Hämodialysepatienten
(19). Dies kann auch
den tendenziellen Unterschied zwischen den beiden Hämodialysegruppen in
bezug auf den linksventrikulären Massenindex und die enddiastolischen
Wanddicken des Interventrikularseptums und der Hinterwand des linken
Ventrikels erklären.
Die Peritonealdialyse wird als kreislaufschonenderes Verfahren durch den
kontinuierlichen
Flüssigkeitsentzug
diskutiert.
Außerdem
bleibt
die
Nierenrestfunktion unter CAPD länger erhalten (8,31,86).
Ein
Vorteil
der
Peritonaldialyse
im
Hinblick
auf
die
Echokardiographiewerte konnte nicht festgestellt werden. Ein
ermittelten
von anderen
Autoren beschriebener Rückgang der linksventrikulären Hypertrophie war
nicht zu bestätigen (2,17).
Dabei ist die Pathogenese der linksventrikulären Hypertrophie bei der
Peritonealdialyse noch nicht eindeutig geklärt.
Eine wichtige Rolle spielen die
infolge
schlechter
chronische
Kontrolle
Exposition
Hyperlipidämie
progredienten
(2,54).
mit
chronische latente Volumenüberladung,
des
Flüssigkeitshaushaltes,
hochprozentigen
Takeda
wies
linksventrikulären
auf
zum
Teil
und
die
Zusammenhang
der
Glukoselösungen
einen
Hypertrophie
Hyperinsulinämie/Insulinresistenz hin (79).
52
die
mit
der
Durch einen Dialysateinlauf von bis zu 2 Litern sind keine signifikanten
Veränderungen
im
Blutdruckverhalten,
Schlagvolumen,
Herzfrequenz,
Herzminutenvolumen und peripheren Widerstand im Vergleich zu Werten vor
der Füllung nachweisbar. Dagegen führen Füllungen von 3 Litern zum
deutlichen Anstieg des intraabdominellen Druckes und damit zum Abfall der
Vorlast (15,26).
In unserem Peritonealdialysepatientengut erfolgte die CAPD-Behandlung nur
bis maximal 2 Liter Beutelfüllung, in Abhängigkeit vom Körpergewicht.
Die
Nierentransplantation
Stoffwechsellage
zur
soll
durch
Normalisierung
der
Korrektur
der
urämischen
linksventrikulären
Hypertrophie
führen (29).
In
den
vorliegenden
Ergebnissen
zeigte
auch
Nierentransplantierten (mit guter Transplantatfunktion)
die
Gruppe
der
einen pathologischen
linksventrikulären Massenindex, allerdings tendenziell geringer als in der
Hämodialysegruppe 2 mit der höheren Flüssigkeitsbelastung und der Gruppe
der Peritonealdialysepatienten.
Andere Untersucher stellten ebenfalls fest, daß sich eine Regression der
linksventrikülären Hypertrophie nach erfolgreicher Nierentransplantation nur
unvollständig vollzieht (40,42,56,60,62,70,80).
Eine
wichtige
Rolle
spielt
dabei
das
Ausmaß
der
linksventrikulären
Hypertrophie vor Nierentransplantation (60,66,87).
Weiterhin ist die Hypertonie nach Nierentransplantation häufig und wird in den
meisten Fällen der immunsuppressiven Behandlung insbesondere durch
Cyclosporin mit ihren pressorischen Effekten zugeschrieben (80,87).
Die Parameter der linken Vorhöfe und der Aortenwurzeldurchmesser lagen für
die beiden Hämodialysegruppen und die Gruppe 4, der Nierentransplantierten
im Normalbereich, bei den Peritonealdialysepatienten war der linke Vorhof
gering vergrößert. Signifikante Unterschiede gab es nicht.
53
Ebenso konnten für die linksventrikulären Diameter keine signifikanten
Differenzen beobachtet werden. Die ermittelten Werte lagen in den für die
Normalpopulation aufgestellten Bereichen.
Dabei
wiesen
tendenziell
die
Hämodialysegruppe
2
und
die
Peritonealdialysegruppe infolge ihrer größeren Volumenbelastung die höheren
Werte für die linksventrikulären enddiastolischen Durchmesser auf.
6.2 Diastolische Funktionsstörung
Die diastolische Funktionsstörung ist
beim Dialysepatienten häufig. Unter
anderem
eine
fanden
Covic
et
al.
Häufung
der
diastolischen
Compliancestörung von 59 % bei Langzeithämodialysepatienten (16).
Der hohe Anteil an diastolischen Funktionsstörungen konnte mit den vorliegenden Ergebnissen bestätigt werden.
In
den
beiden
Hämodialysegruppen
und
der
Gruppe
der
Nierentransplantierten wurde ein Abfall von VE, eine Zunahme von VA und
damit ein Verhältnis von VE /VA kleiner 1 als Hinweis auf eine diastolische
Dysfunktion nachgewiesen.
Lediglich in der Erstuntersuchung der Peritonealdialysepatienten zeigte sich
der Index VE/VA gering größer als 1, so daß noch von einem Normalwert
auszugehen war.
Ein
signifikanter
Unterschied
zwischen
der
maximalen
Einstromgeschwindigkeit an der Mitralis zwischen der Hämodialysegruppe 2
und
der
nierentransplantierten Gruppe wurde festgestellt, mit deutlich
niedrigerem VE- Wert in der Gruppe der nierentransplantierten Patienten.
Insgesamt war aber das Verhältnis VE/VA zwischen den beiden Gruppen
wieder fast identisch und bestätigte die diastolische Dysfunktion.
54
Die diastolische Herzfunktion wird von verschiedenen ventrikulären und
extraventrikulären Faktoren beeinflußt:
Zu den ventrikulären Einflußfaktoren zählen die Geometrie des linken
Ventrikels
(Innenradius,
Wanddicke,
Myokardmasse,
Form)
und
visoelastische Eigenschaften (morphologisch: Fibrose, Bindegewebe, Alter;
funktionell: Tonus, Herzfrequenz, Diastolendauer).
Bei den extraventrikulären Faktoren spielt das Perikard eine zunehmende
Bedeutung, neben dem Pleuradruck und Blutvolumen (61).
Mit
der
dopplerechokardiographischen
Untersuchung
des
transmitralen
Einflußspektrums ist eine Abschätzung der diastolischen Funktion möglich.
Bei gestörter diastolischer Funktion/Relaxation sinkt VE und VA nimmt zu, der
Quotient nimmt ab.
Allerdings können diese Veränderungen auch mit zunehmenden Alter
auftreten, was bei der Beurteilung berücksichtigt werden muß (43).
Der verminderte Wert VE/VA kann
vorliegen,
wenn
es
nur
zu
bei normaler diastolischer Funktion
einer
Einschränkung
der
diastolischen
Funktionsreserve kommt. Anderseits kann der Quotient unter 1 sein, wenn es
gleichzeitig
zu
einer
diastolischen
Funktionsstörung
und
einer
Vorhofdysfunktion kommt (61).
Takeda fand in seinen Untersuchungen an 17 Langzeit-CAPD, 16 KurzzeitCAPD,
21
Langzeit-Hämodialysepatienten
und
22
Kurzzeit-
Hämodialysepatienten einen signifikant erhöhten A/E Quotienten in der
Gruppe
der
Langzeit-CAPD-Patienten
gegenüber
den
anderen
Dialysepatienten. Damit wies Takeda eine schlechtere diastolische Funktion
der Langzeit-Peritonealdialysepatienten nach (78).
Diese Tendenz ist, obwohl wir das umgekehrte Verhältnis, E/A benutzten, auf
unsere Ergebnisse übertragbar, denn es zeigte sich im Verlauf mit Zunahme
der Peritonealdialysedauer (Verlaufsuntersuchung nach einem Jahr) eine
55
signifikante
Abnahme
des
VE/VA-Quotienten
als
Hinweis
auf
eine
Verschlechterung der diastolischen Funktion.
Eine gewisse Abhängigkeit von der Dialysedauer ist damit zu postulieren.
Eine Tendenz der Verschlechterung der diastolischen Funktion wurden auch
von Huting et al. gesichert, der allerdings die CAPD-Patienten noch unterteilte
in Patienten mit und ohne linksventrikuläre Hypertrophie.
Beide Gruppen zeigten eine Verschlechterung der diastolischen Funktion (41).
Die Gruppe der nierentransplantierten Patienten hatte im Vergleich zu den
Dialysegruppen keine Besserung der diastolischen Funktion.
De Lima fand in einer Untersuchung von 17 Nierentransplantierten ähnliche
Befunde
mit
einer
Abnahme
des
E/AVerhältnisses
während
einer
Verlaufsuntersuchung im Intervall von 30±8 Monaten (18).
Bei den in dieser Arbeit untersuchten Dialyse- und transplantierten Patienten
konnten bis auf geringe Perikardverdickungen und minimale intraperikardiale
Flüssigkeitsansammlungen
keine
ausgeprägten
Perikardveränderungen
nachgewiesen werden, so daß dieser extrakardiale Einflußfaktor
der
diastolischen Funktion bei unserem Patientengut zu vernachlässigen ist.
Insgesamt soll erwähnt werden, daß zwischen den vier Gruppen bezüglich
des VE/VA-Verhältnisses kein signifikanter Unterschied gefunden werden
konnte.
Als wichtige Einflußfaktoren für die hohe Prävalenz der diastolischen
Dysfunktion bei allen Dialysepatienten als auch bei den Nierentransplantierten
spielen
die
Ventrikeleigenschaften,
wie
der
erhöhte
linksventrikuläre
Massenindex, die linksventrikuläre Hypertrophie neben den morphologischen
Veränderungen in der Urämie eine entscheidende Rolle.
Bei einer linksventrikulären Hypertrophie kommt es immer zu Veränderungen
der Lastbedingungen, die zu einer gestörten Relaxation führen.
56
Obwohl die Dopplerechokardiographie eine hohe Validität aufweist, kann sie
letztenendes nur Hinweise auf eine diastolische Dysfunktion geben.
Für eine exakte und vollständige Analyse der diastolischen Funktion sind
invasive Untersuchungen notwendig, wo die Vorhof- und Ventrikeldrücke und
die Volumenänderungen mit hoher zeitlicher Auflösung gemessen werden
können.
Ein erhöhter Pulmonalvenendruck bedeutet dabei bei normaler systolischer
Funktion eine diastolische Funktionsstörung (61).
6.3 Systolische Funktionsstörung
Die Inzidenz der systolischen Funktionsstörung wird in der Literatur für
Dialysepatienten allgemein mit 15 bis 20 % angegeben (44).
Die
in
allen
vier
Gruppen
mittels
M-Mode
Messungen
bestimmte
Ejektionsfraktion und die Ermittlung der Ejektionsfraktion mit der ScheibchenSummationsmethode lagen im Normalbereich.
Signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht zu eruieren.
Auch
lagen
die
Werte
für
die
systolische
Dickenzunahme
des
Interventrikularseptums und der Hinterwand, als ein weiterer Parameter für die
systolische Funktion im Normalbereich.
Somit
konnte
in
dem
vorliegenden
Patientengut
keine
systolische
Kontraktionsstörung nachgewiesen werden.
Andere Untersucher fanden ebenfalls
Normalbereiche für die systolischen
Parameter der Hämodialyse- und Peritonealdialysepatienten und stimmten mit
den von mir erhobenen Daten überein (3,24,32,75).
Zwischen den Herzminutenvolumina der Hämodialysegruppe 2 und den
Nierentransplantierten wurde
ein signifikanten Unterschied ermittelt, mit
einem höheren Herzminutenvolumen in der Hämodialysegruppe. Allerdings
lagen
beide
Werte
in
dem
für
die
57
Normalpopulation
angegebenen
Normalbereich und in anbetracht der hohen Schwankungsbreite von 14 bis
25% der Meßmethodik für das Herzminutenvolumen ist dieser signifikante
Unterschied von untergeordneter Bedeutung.
Nach Transplantation konnte in der Tendenz keine Verbesserung der
Ejektionsfraktion gesichert werden. Damit stimmen die Untersuchungen mit
den Ergebnissen von Peteiro überein, der ebenfalls keine Veränderung der
Ejektionsfraktion fand (65).
6.4 Verlaufsuntersuchung
Die
wichtigen
linksventrikulären
Parameter,
wie
linksventrikulärer
Massenindex, enddiastolische Wanddicken und Ejektionsfraktion, ergaben im
Verlauf nach einen Jahr in den einzelnen Gruppen keine signifikanten
Veränderungen.
Lediglich in der Hämodialysegruppe 1 war
Verschlechterung
mit
Zunahme
des
im Verlauf eine signifikante
enddiastolischen
linksventrikulären
Volumenindex zu erkennen.
Wie bereits erwähnt, zeigte sich in der Peritonealdialysegruppe im Verlauf
nach einem Jahr eine signifikante Verschlechterung der diastolischen
Funktion.
In der Gruppe der nierentranplantierten Patienten ergab der Quotient aus
enddiastolischem Interventrikularseptum und enddiastolischer Hinterwand des
linken Ventrikels
einen signifikanten Unterschied, mit Abnahme in der
Verlaufsuntersuchung. Da beide Quotienten im Normalbereich lagen und nur
in der Zweituntersuchung das Interventrikularseptum schmaler war, war dieser
Unterschied eher zu vernachlässigen.
58
6.5 Vergleich zwischen den Gruppen
In der vorliegenden Studie wiesen die echokardiographischen Messungen
sowohl in den Erst- als auch Verlaufsuntersuchungen keinen Vorteil
hinsichtlich des Einflusses auf das Herz für ein Dialyseverfahren auf.
Auch konnte für die Nierentransplantierten keine signifikante Verbesserung
der
kardialen
Funktion
bestätigt
werden.
Demnach
sind
die
beiden
Nierenersatzverfahren, als auch die Nierentransplantation als gleichwertig
einzustufen, in bezug auf die kardiale Beeinflussung.
Maiorca
et
al.
Dialysepatienten
haben
(51,3
über
%
einen
CAPD,
Zeitraum
48,6
%
von
HD)
zwölf
Jahren
untersucht
und
578
das
Patientenüberleben verglichen. Bei Beachtung der Altersverteilung und
Komorbidität konnte zwischen den CAPD- und Hämodialysepatienten kein
signifikanter Unterschied gefunden werden. Dabei wirkte sich das geringere
technische
Überleben
der
Peritonealdialyse
nicht
negativ
auf
das
Gesamtüberleben aus (53).
Auch
Sitter et al. fanden in ihren Untersuchungen ein ähnliches Überleben
zwischen CAPD und Hämodialyse bei vergleichbarer Komorbidität und unter
Berücksichtigung des Alters (76).
Tendenziell zeigte sich aber in dieser Studie für die Hämodialysegruppe mit
der geringeren Flüssigkeitsbelastung ein Vorteil bezüglich der kardialen
Funktion gegenüber den anderen drei Gruppen, so daß eine strenge
Volumenkontrolle von außerordentlicher Wichtigkeit ist.
Die
Auffassung,
die
CAPD
bei
kardiovaskulären
Erkrankungen
zu
favorisieren, ist nicht zu teilen. Dem günstigen Effekt der langsamen,
kontinuierlichen Ultrafiltration steht ein erhöhtes Atheroskleroserisiko durch
ein atherogenes Lipoproteinprofil gegenüber (2).
Vielmehr sollte man bei der Auswahl des geeigneten Dialyseverfahrens neben
dem
Alter,
der
Grundkrankheit,
der
Nierenrestfunktion,
besonderen
Risikofaktoren und eventuellen Kontraindikationen auf die Motivation des
59
Patienten, die Compliance und das soziale Umfeld besonderes Augenmerk
richten.
Die Peritonealdialyseverfahren haben in letzter Zeit durch Verbesserung der
Konnektorsysteme
und
durch
den
Einsatz
von
automatischen
Peritonealdialyseverfahren zur Erhöhung der Lebenqualität und besseren
adäquaten Dialyse geführt.
In der von Churchill durchgeführten CANUSA- Studie wurden 680 CAPD- und
CCPD– Patienten bezüglich Patientenüberleben in Abhängigkeit vom Beginn
der Dialyse, dem Ernährungsstatus, der wöchentlichen Kreatininclearance
und dem peritonealen Membrantransport untersucht. Für die sogenannten
high transporter ergab sich ein technisches Überleben von 71 % gegenüber
den low transportern
mit 79 %. Auch das Patientenüberleben unterschied
sich zu gunsten der low transporter mit 82 % versus 72 % (14).
Patienten mit einem höherem als durchschnittlichen Membrantranport haben
eine 2,18 mal höhere Mortalität (14). Mögliche Ursachen sind in einer
Flüssigkeitsüberladung,
einer
reduzierten
Ultrafiltration,
Malnutrition
und
erhöhten Glukosebelastung zu sehen. Diese Peritonealdialysegruppe sollte
mit einem automatischen Verfahren, der CCPD therapiert werden oder in die
Hämodialyse wechseln (14,15).
In
der
vorliegenden
Untersuchung
konnte
durch
die
begrenzte
Peritonealdialysepatientenzahl und den nur geringen Anteil an automatischen
Verfahren (2 Patienten) auf diesen wichtigen Aspekt nicht eingegangen
werden.
Die
zusammengefaßt
Peritonealdialysepatienten
werden.
In
mußten
weiterführenden
in
einer
Gruppe
Studien
sollten
echokardiographische Untersuchungen anhand größerer Patientenzahlen und
weiter gefaßter Beobachtungszeiträume vorgenommen werden. Dabei sollten
die
Hämodialyse mit der CAPD und den modifizierten automatischen
Peritonealdialyseverfahren in bezug auf ihre kardiale Wirkung verglichen
werden.
60