Borderline-Persönlichkeitsstörungen: Epidemiologie, Ätiologie und
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Borderline-Persönlichkeitsstörungen: Epidemiologie, Ätiologie und Therapie Prof. Dr. med. K. Lieb Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg Literatur • Lieb K. et al., Borderline Personality Disorder, Lancet 364: 453-61 (2004) • Bohus, Lieb: Therapie der BorderlinePersönlichkeitsstörung. In: Voderholzer, Hohagen (Hrsg.) Therapie psychischer Erkrankungen. Urban und Fischer Verlag, München, 2005 • Folien im Internet: www.uniklinik-freiburg.de Kliniken - Psychiatrie und Psychosomatik Abt. Psychiatrie und Psychotherapie Aus- Fort- und Weiterbildung Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Epidemiologie und Symptomatik • Borderline und Sucht • Ätiologie und Neurobiologie • Behandlung – Psychotherapie – Pharmakotherapie Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Epidemiologie • Symptomatik – DSM-IV-Kriterien – Definition nach Leitsymptomen • Anspannung • Dissoziation Epidemiologie der Borderline-Störung • • • • Prävalenz: 1.5% (Adoleszenz 5%) ca. 60% Frauen ca. 80% frühe Traumatisierung Suizidrisiko: 4 - 9% • In psychiatrisch/psychotherapeutischer Behandlung: ca. 80% • Direkte Kosten ca. 6 Milliarden DM jährlich (15% der Kosten für psychische Störungen) • Hohe Komorbiditätsrate! Komorbide Achse-I-Störungen • • • • • • • Angststörungen: ca. 80% Affektive Störungen: ca. 80% Alkohol-Drogen: ca. 80% Schlafstörungen: ca. 70% Somatoforme Störungen: ca. 60% Essstörungen: ca. 45% Zwangsstörungen: ca. 30% Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Epidemiologie • Symptomatik – DSM-IV-Kriterien – Definition nach Leitsymptomen • Anspannung • Dissoziation Borderline-Persönlichkeitsstörung 3 Kernfaktoren: Affektive Instabilität, Impulsivität und instabile Beziehungen (Clarkin et al. 1993, Sanislow in press) Mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien nach DSM-IV: 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) 6.) 7.) 8.) 9.) Affektive Instabilität Impulsivität Instabile Beziehungen (Wechsel zw. Idealisierung und Abwertung) Schwierigkeiten, Wut und Ärger zu kontrollieren Identitätsstörungen Bemühen, allein sein zu verhindern Chronisches Gefühl der Leere Suizidalität und Selbstschädigendes Verhalten Stress-abhängiges paranoides Erleben, Dissoziationen Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Epidemiologie • Symptomatik – DSM-IV-Kriterien – Definition nach Leitsymptomen • Anspannung • Dissoziation 1. Leitsymptom: „Anspannung“ Erhöhte basale Anspannung mit situativ bedingter einschießender, starker Erregung. Beides wird als äußerst aversiv erlebt und kann keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden. Versuch der Reduktion der Spannungszustände durch dysfunktionale Verhaltensmuster. Spannungsprofil bei einer Borderline - Patientin Interval 1 Interval 2 Tension 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Tension increase Tension decrease Nacht Time Nacht 13:02 11:08 09:02 21:54 19:55 17:55 15:55 13:59 12:00 10:05 08:00 22:04 20:01 17:57 16:06 14:03 missing 2. Leitsymptom: „Dissoziation“ Dissoziation = Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder der Wahrnehmung der Umwelt (DSM IV) • (Depersonalisation, Derealisation) • somatoforme Dissoziation – – – – Optik Akustik Olfaktorisches System Kinästhesie • Bei ca. 75% der Borderline-Pat., hohe diagnostische Spezifität Korrelation zwischen dissoziativer Symptomatik und Spannung max 9 Intensität der Dissoziation 8 7 6 5 BPS Kontrollen 4 3 2 1 min 0 0 min 1 2 3 4 5 6 Intensität der Spannung 7 8 9 max Stiglmayr et al., Psych. Res. (in press) Dysfunktionale Verhaltensmuster zur Reduktion von Anspannung und Dissoziation Selbstverletzungen Suizidalität Hochrisiko-Verhalten Eß - Brechattacken Substanzmißbrauch Fremdaggressivität Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Epidemiologie und Symptomatik • Borderline und Sucht • Ätiologie und Neurobiologie • Behandlung – Psychotherapie – Pharmakotherapie Relevanz BPS + Sucht • Bis zu 80% der BPS Patienten komorbide Suchterkrankung • 17-61% aller Suchtpatienten haben eine BPS • Sucht im Jugendlichen-Alter als Prädiktor für eine BPS-Diagnose im ErwachsenenAlter • Sucht als wichtigster Risikofaktor für eine Chronifizierung der BPS • Teufelskreis affektive Instabilität, Substanzkonsum, Impulsivität Komorbidität BPS & Sucht schwere Abhängigkeit (3%, 2 400 000) 0,8% (640 000) BPS 1,2%, 960 000 Klinische Charakteristika von Alkohol-Patienten mit und ohne BPS Patienten der stationären Entwöhnungsbehandlung konsekutive Aufnahme SKID-II-Screening und Interview Pat. mit komorbider BPS Pat. mit anderen PS Pat. ohne komorbide PS (Jacob et al., in Vorbereitung) N (Gesamt) = 150 Bisher ausgewertet: N=16 Pat. mit komorbider BPS, N=50 Pat. ohne komorbide PS Klinische Charakteristika von Alkohol-Patienten mit und ohne BPS Patienten mit Alkoholabhängigkeit und komorbider BPS sind im Vergleich zu „reinen“ Alkoholikern … • … jünger und haben schwerere soziale Probleme • … schwerer krank und betreiben schwereren Konsum • … konsumieren v.a. im Zusammenhang mit unangenehmen Affekten, sozialen Konflikten und verschlechterter Impulskontrolle (Jacob et al., in Vorbereitung) MSAD: Remissionsraten BPS (Zanarini et al., 2003 AJP / JPD, 19 (5) 2005) Admission N=290 2 Jahre N =275 4 Jahre N=269 6 Jahre N=264 8 Jahre Remission 95 35% 133 50% 181 68 % 224 85% 6 (6.4%) 6 (4.6%) 4 3% Rückfall Suizide 11 (3,8%) MSAD: Risikofaktoren für Chronifizierung • Substanz-Mißbrauch (Faktor 4) • (Sexuelle) Gewalterfahrung im weiteren Verlauf (55%) • Schlechte Berufsausbildung • PTBS (Faktor 2.7) • Angststörungen; Depression; Essstörungen MSAD: Langzeitfolgen der BPS • Suizidraten steigen mit Alter (!) • Soziale Integration mangelhaft • Medizinische Probleme: – – – – Chronic Fatigue Fibromyalgie Metabolisches Syndrom (30% BMI>30) Orthopädische Probleme Zusammenfassung: Epidemiologie und Symptomatik • Anspannung und Dissoziation als Leitsymptome • Hohe Komorbiditätsraten • BPS und Sucht – Komorbidität – Negativprädiktor für Verlauf • Nach 8 Jahren 85% Remission (DSM-IV) • Nur geringe Rückfallraten • Aber: Schlechte Soziale Integration, Störungen der Affektkontrolle, hohe Achse I Persistenz, hoher Anteil an somatischen Problemen Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Epidemiologie und Symptomatik • Borderline und Sucht • Ätiologie und Neurobiologie • Behandlung – Psychotherapie – Pharmakotherapie Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Ätiologie – genetische Faktoren – Umweltfaktoren • Neurobiologie – Affektregulationsstörung -frontolimbischer Regelkreis – Spannungszustände - HPA-Achse – Analgesie - Schmerzverarbeitung Neurobehaviorales Konzept der Borderline-Störung Genetische Belastung Frühe Traumatisierung Invalidierendes Umfeld ImpulskontrollAffektregulationsStörung Eingeschränkte psychosoziale Realitätsorientierung Dysfunktionale Verhaltensmuster Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Ätiologie – genetische Faktoren – Umweltfaktoren • Neurobiologie – Affektregulationsstörung -frontolimbischer Regelkreis – Spannungszustände - HPA-Achse – Analgesie - Schmerzverarbeitung Gestörter fronto-limbischer Regelkreis der Affektregulation bei der BPS Präfrontaler Cortex ↓ Mangelnde Inhibition Amygdala ↑ ↑ ↑ Hyperaktivierung der Amygdala Material: IAPS 6 Controls Ε Amygdala 6 Borderline PD Ε left amygdala: 22 voxel T = 7.57 right amygdala: 31 voxel T = 8.40 p = 0.0001 cor. z-axis = -16 y-axis = - 4 Herpertz et al. Biol Psychiatry, 2001 (Herpertz et al., 2001) Hyperreaktivität der Amygdala bei der BPS (Donegan et al., 2003) 15 Kontrollen 15 BPS-Patienten Hyperreaktivität der Amygdala bei der BPS (Donegan et al., 2003) Hyperreaktivität auf alle 4 Stimuli • Generelle Übererregbarkeit auf Emotionen, unabhängig von deren Qualität, Hypervigilanz • Neigung zu negativer Interpretation neutraler Gesichter Volumenreduktion im linken orbitofrontalen Kortex bei BPS Manuelle Volumetrie Kontrollen (n = 8) Volumen [cm3] cm3 15 ** BPS (n = 8) 14 13 12 11 10 9 8 ** p < 0,01 L R Biol. Psychiatry, 2003 Präfrontale NAA-Reduktion bei BPS BPS (n = 12) Kon. (n = 14) NAA creatine choline myo-inositol (p< 0.01) Glut. 4.0 3.5 3.0 ppm 2.5 2.0 1.5 1.0 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 ppm J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 2001 MSOffice1 Volumetrie der Amygdalae bei BPS Manuelle Volumetrie Voxel-basierte Volumetrie Kontrollen (n = 8) cm3 BPD (n = 8) 4,5 4 3,5 3 2,5 ** n = 20 BPS n = 21 Kontrollen 2 1,5 1 Amygdala ** p < 0,01 Biol. Psychiatry, 2003 Neuroimage, 2003 Folie 34 MSOffice1 ; 16.03.2006 Regelkreis der Affektregulation bei der BPS Präfrontaler Cortex ↓ Hippocampus Anteriores Cingulum Amygdalae ↑ ↑ ↑ Untersuchung der Konnektivit ät der Konnektivität Hirnregionen mittels DTI Präfrontaler Cortex Anteriores Cingulum Hippocampus Amygdalae Modulation der Amygdala-Aktivität durch kognitive Strategien (Ochsner et al., 2002) Aufgabe: Kognitive Neubewertung von negativen Szenen mit neutralen Begriffen = Aktivierung durch Reappraisal = Modulation durch Reappraisal Stärkung der präfrontalen Hemmung als Therapieziel vor Therapie Präfrontaler Cortex ↓ Amygdalae ↑↑↑ nach Therapie Präfrontaler Cortex Amygdalae ↓ ↓ ↓ ↑ Borderline Research Freiburg Borderline-Störungen • Epidemiologie und Symptomatik • Borderline und Sucht • Ätiologie und Neurobiologie • Behandlung – Psychotherapie – Pharmakotherapie Therapie der BPS Allgemeines Lieb, Bohus et al., Lancet 2004 • Einzige Persönlichkeitsstörung, für die Ergebnisse aus RCTs vorliegen • Psychotherapie von zentraler Bedeutung! • Pharmakotherapie unterstützend, v.a. initial Pharmakotherapie der BPS Praxis-orientierte Leitlinien – „shared decision making“ – Klare Zieldefinition – Beibehaltung der Medikation in Krisensituationen – Primäre Behandlung komorbider Achse IStörungen – Medikation als Vorläufer für Psychotherapie Studiendesign-Probleme • Design-Probleme: – Hohe Gefahr des Selektions-Bias bei offenen Studien – Hohe Placeboresponseraten bzw. Symptomfluktuationen → Randomisierte kontrollierte Therapiestudien (RCTs) als Goldstandard • Weitere Probleme: – meist nur leicht bis mittelschwer kranke Patienten – Hohe Dropout-Raten Antidepressiva bei BPS * = beste Evidenz Übersicht: Lieb, Bohus et al., Lancet 2004 Wirksamkeits-Nachweis in placebokontrollierten RCTs Amitriptylin Soloff et al., 1986 Tranylcypromin Cowdry and Gardner, 1988 * Fluoxetin Markovitz et al., 1989 Salzman et al., 1995 Simpson et al., 2004 (DBT + Fluoxetin) * Fluvoxamin Rinne et al., 2002 Mianserin Montgomery et al., 1983 Phenelzin Soloff et al., 1993 Neuroleptika bei BPS * = beste Evidenz Übersicht: Lieb, Bohus et al., Lancet 2004 Wirksamkeits-Nachweis in placebokontrollierten RCTs Haloperidol Soloff et al., 1989 Soloff et al., 1993 *Olanzapin Bogenschutz & Nurnberg, 2004 Zanarini & Frankenburg, 2001 Soler et al., 2005 (Olanzapin + DBT) Olanzapin + Fluoxetin Internationale Multicenterstudie Ergebnisse 2006 Zanarini et al., 2004 Stimmungsstabilisierer bei BPS * = beste Evidenz Übersicht: Lieb, Bohus et al., Lancet 2004 Wirksamkeits-Nachweis in placebokontrollierten RCTs *Valproinsäure Carbamazepin Frankenburg & Zanarini, 2002 Hollander et al., 2001 Hollander et al., 2005 Cowdry & Gardner, 1988 De la Fuente & Lotstra, 1994 Topiramat Nickel et al., 2004 Nickel et al., 2005 Lamotrigin Tritt et al., 2005 Omega-3-Fettsäuren Zanarini und Frankenburg, 2003 Offene Therapiestudien Übersicht: Lieb, Bohus et al., Lancet 2004 Neuroleptika Clozapin Risperidon Ziprasidone Benedetti et al., 1998 Frankenburg & Zanarini, 1993 Chengappa et al., 1999 Rocca et al., 2002 Pascual et al., 2004 Stimmungsstabilisierer Oxcarbazepin Lamotrigin Valproinsäure Bellino et al., 2005 Pinto & Akiskal, 1998 (case series) Stein et al., 1995 Townsend et al., 2001 (case series) Andere Clonidin Naltrexon Loxapin Philipsen et al., 2004 Bohus et al., 1999 Villeneuve & Lemelin, 2005 Metaanalysen zur Pharmako- und Psychotherapie der BPS Lieb, Stoffers, Bohus & Fonagy Cochrane CDPLPG Group, Bristol, UK - systematische Suche der besten verfügbare Evidenz (RCTs) aus Publikationen und „grey literature“ - Integration der Befundlage (z.Zt. ca. 20 RCTs zur Pharmakotherapie, 10 RCTs zur Psychotherapie) - größere Teststärke durch Poolung der Studieneffekte - Regelmäßige Aktualisierung (The Cochrane Library) Differentialindikationen Beste Datenlage für Fluoxetin, Olanzapin, Valproinsäure – Wut: Fluoxetin (Simpson et al.: bei gleichzeitiger DBT-Behandlung kein sig. Unterschied zu Placebo bezüglich untersuchter Outcomes [BDI, STAI, DES, OAS-M, GAF]) – Affekt (Angst, Depressivität): Olanzapin – Aggressivität/Impulsivität: Valproinsäure CAVE: insgesamt sehr divergente Datenlage! Psychopharmaka bei Persönlichkeitsstörungen - immer off label • aber Begründung möglich: – Schwerwiegende Erkrankung – Keine zugelassenen Medikamente – z.T. gute Studienlage, v.a. für Fluoxetin, Olanzapin und Valproinsäure Psychotherapie • Dialektisch Behaviorale Therapie (M. Linehan) • Transference Focussed Treatment (O. Kernberg) • Mentalization Based Treatment (Bateman & Fonagy) • Schema Therapy (J. Young) Gemeinsamkeiten • Klare, zeitlich limitierte Vereinbarungen und Regeln • Hierarchisierung der Behandlungsfoci – Suizidalität – Dysfunktionales Verhalten – Emotionsregulation Evidenzlage ambulante Psychotherapie • DBT: Gute Evidenz, dass DBT im Vergleich zu TAU überlegen ist (7 CRT) – Responder / Nonresponder Analysen fehlen – Wirkfaktoren-Analysen fehlen • TFT: 1 Studie abgeschlossen, 1 Studie läuft. Erste Daten: nicht publiziert • MBT: 1 Studie positiv • Schema-T: 1 RCT gegen TFT; deutlich überlegen Module der ambulanten DBT • Einzeltherapie (1-2 x Woche) • Telephoncoaching • Fertigkeitentraining in der Gruppe (1x Woche) I. Innere Achtsamkeit II. Umgang mit Gefühlen III. Streßtoleranz IV. Zwischenmenschliche Fertigkeiten • Supervision DBT: Stadium I vs. Stadium II • Stadium I: Störungen der Verhaltenskontrolle – Ziel: Stabilisierung und Verhaltenskontrolle • Stadium II: Störungen des emotionalen Erlebens Starkes emotionales Leiden bei ausreichender Steuerungsfähigkeit auf der Handlungsebene – Ziel: Verringerung des emotionalen Leidens und Verbesserung der normativen Erlebensfähigkeit ABLAUF der stationären DBT Vorbereitung Diagnose + Aufklärung Stufe I Stufe II Stufe III Einzeltherapie Bezugspflege Sozialarbeiterin Bezugsgruppe Basisgruppe Körpertherapie Achtsamkeitsgruppe Ergotherapie 5-Sinne-Gruppe Skills-Gruppe Woche 1-3 Integration Eingangsdiagnostik Woche 4-8 Team Woche 9-12 Stufe III-Gespräch Stationäre DBT (Bohus, Lieb et al., 2005) • Es ist gesichert, dass 3 Monate stationäre DBT zu signifikanten Verbesserungen in fast allen relevanten Dimensionen aufweist • Post-hoc Analysen zeigen, dass ca. 55% “klinisch relevant” respondieren (mES: 1.8), aber ca. 45% nicht ansprechen (mES: 0.2) • Follow-up Daten zeigen, dass diese Effekte nach 1 und 2 Jahren stabil sind • Remission nach 4 Monaten bester Prädiktor für Langzeitverlauf Zusammenfassung • • • • Langzeitverlauf häufig positiv Komorbidität Sucht hochrelevant Neurobehaviorales Entstehungsmodell Pharmakotherapie mit SSRIs, VPA und Olanzapin evidenzbasiert • Dialektisch-behaviorale Psychotherapie, Schematherapie
