Arthroskopie von Knie und Schulter
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Arthroskopie von Knie und Schulter Informationen zur durchführung, dokumentation und Fehlervermeidung InhalT Vorwort 3 GruSSwort 4 Einführung 5 1. Rechtliche Vorgaben zur Durchführung von dokumentationsprüfungen im Bereich Arthroskopie Anforderungen an die schriftliche und bildliche Dokumentation arthroskopischer Operationen Schriftliche Dokumentation: Operationsbericht Bildliche Dokumentation: Digitale Datenträger > Allgemeine Anforderungen > Diagnostischer Rundgang Kniegelenk > Diagnostischer Rundgang Schultergelenk Überprüfung der Dokumentation Stichprobenprüfung Prüfungsinhalt Überprüfung durch die Arthroskopie-Kommission Ärzte prüfen Ärzte Bundesweiter Austausch Ergebnisse der Dokumentationsprüfungen und Konsequenzen für den geprüften Arzt Ergebnisse der Prüfungen Konsequenzen für den Arzt 2. Praktische Hinweise zur Dokumentation der Arthroskopie 6 7 7 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 10 Darstellung der geforderten Bildinhalte Identifikation in der Bilddokumentation Dokumentationswege Dokumentation des diagnostischen Rundgangs Diagnostischer Rundgang am Kniegelenk > Standardperspektiven > Zusatzpespektiven Darstellungshilfen Diagnostischer Rundgang am Schultergelenk > Standardperspektiven > Zusatzperspektiven Darstellungshilfen Darstellung und Dokumentation des prä- und postoperativen Befundes Auswahl der Perspektive Einsatz des Tasthakens Praktische Hinweise zur schriftlichen Dokumentation Angaben im Operationsbericht – Hinweise 11 11 13 14 14 15 15 16 18 19 19 20 3. Typische Befunde und ihre Darstellung 24 Typische Befunde am Kniegelenk Eingriffe am Meniskus > Innenmeniskusriss / Teilresektion > Innenmeniskusriss / Refixation > Außenmeniskusriss / Teilresektion > Außenmeniskusriss / Refixation Eingriffe am Knorpel > Chondrale Läsion / Mikrofakturierung > Osteochondrosis dissecans / Refixation Eingriffe bei freien Gelenkkörpern > Freie Gelenkkörper / Gelenkkörperentfernung > Chondromatose / Gelenkkörperentfernung 26 26 26 26 27 27 28 28 28 29 29 29 2 21 21 22 23 23 Eingriffe an der Synovialis > Synovitis bei Chondromatose / Synovektomie Eingriffe bei femoropatellarer Instabilität > Mediales Retinakulum / Raffung nach traumatischer Patellaluxation Eingriffe an Bändern > Vordere Kreuzbandruptur / Rekonstruktion > Hintere Kreuzbandruptur / Rekonstruktion 30 30 30 Typische Befunde am Schultergelenk Eingriffe am Labrum > Degenerativer Labrumschaden / Labrumglättung, Debridement > Chronische anteroinferiore Instabilität mit Bankartläsion / Labrum-Kapselrefixation, anteroinferiore Stabilisation Eingriffe am Knorpel > Chondralläsion Grad III – IV der glenoidalen Gelenkfläche / Abrasionsarthroplastik > Osteophyten / Resektion Eingriffe bei freien Gelenkkörpern > Freie Gelenkkörper / Gelenkkörperentfernung Eingriffe an der Synovialis und der Kapsel > Rheumatoide Arthritis / Anterosuperiore Synovektomie > Adhäsive Kapsulitis im Stadium II / 270° Arthrolyse > Multidirektionale Instabilität / Kapselraffung > Hill-Sachs-Defekt / Remplissage Eingriffe an der Bizepssehne > Teilruptur der langen Bizepssehne / Tenotomie > Teilruptur der langen Bizepssehne / Tenodese > SLAP II-Läsion / Rekonstruktion > SLAP IV-Läsion / Rekonstruktion Eingriffe an der Rotatorenmanschette > Artikularseitige Teilrisse der Supraspinatussehne / Debridement > Supraspinatussehne L-Riss / Rekonstruktion Eingriffe im Subakromialraum > Subakromiales Impingementsyndrom / Subakromiale Dekompression > Subakromiale (Arthro-)Fibrose / Adhäsiolyse > Tendinosis Calcarea / Kalkentfernung Eingriffe am Akromioklavikulargelenk > Osteophyten am ACG / Osteophytenresektion > ACG-Arthrose / ACG-Plastik 32 32 30 31 31 31 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 4. Service 40 Häufige Fragen Abkürzungsverzeichnis Weiterführende Informationen Notizen 41 42 42 43 Anhang Anhang 1: Dokumentationsbogen Arthroskopie Muster Anhang 2: Kurzüberblick häufige Fehler Anhang 3: Checkliste QualitätsbeurteilungsRichtlinie Arthroskopie 44 Impressum 48 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 45 46 47 Vorwort Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, die Arthroskopie zählt zu den häufigsten orthopädischen Eingriffen. Jede zweite der mehr als 500.000 Gelenkspiegelungen jährlich erfolgt ambulant – und seit mehr als 20 Jahren qualitätsgesichert. Mit dieser Broschüre wollen wir Sie unterstützen, die Qualität auf hohem Niveau zu halten. Die Qualitätssicherungs-Vereinbarung Arthroskopie gehört zu den ersten, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) abgeschlossen hat. Anfangs lag der Fokus vor allem auf der Strukturqualität. So dürfen Vertragsärzte seit dem Jahr 1994 nur dann Arthroskopien zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchführen, wenn sie bestimmte fachliche Anforderungen erfüllen und über ausreichend praktische Erfahrung verfügen. Der Facharztstatus allein reicht nicht aus. Einige Kassenärztliche Vereinigungen führten später auf eigene Initiative Stichprobenprüfungen ein, um so auch die Prozessqualität prüfen zu können. Diese Prüfungen finden heute bundesweit nach einem vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festgelegten standardisierten Verfahren statt – bislang allerdings nur im vertragsärztlichen Bereich. Die KBV konnte durchsetzen, dass auf lange Sicht ein sektorenübergreifendes Qualitätssicherungs-Verfahren zur Arthroskopie eingeführt wird, damit in Praxen und Krankenhäusern die gleichen Qualitätsstandards gelten. Die Beanstandungsquoten bei den bundesweiten Stichprobenprüfungen sind im Vergleich zu anderen QS-Verfahren relativ hoch. Eine konkrete Fehleranalyse zeigt aber, dass ein großer Anteil davon auf eher formalen oder technischen Fehlern beruht, die im Grunde leicht zu beheben sind. Aus diesem Grund hat sich die KBV entschlossen, zusammen mit Experten für arthroskopische Chirurgie die vorliegende Broschüre zu entwickeln. Sie greift die häufigsten Fehlerquellen bei der Dokumentation von Arthroskopien des Knie- und Schultergelenks auf und zeigt ganz konkret, wie diese vermieden werden können. Ärzte finden hierin zum Beispiel Hinweise, wie sie einen Eingriff einwandfrei dokumentieren und worauf sie bei der Bilddokumentation achten sollten. Zahlreiche Abbildungen aus der täglichen Praxis sorgen für eine hohe Anschaulichkeit. Mein besonderer Dank gilt den Mitautoren, Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Müller-Rath von der Orthopädischen Praxisklinik Neuss und Dr. med. Kai Ruße von der Klinik für Arthroskopie und Sporttraumatologie in Wuppertal. Ihre Erfahrungen sind in die Broschüre eingeflossen und sorgen so für einen hohen Praxisbezug. Ich wünsche Ihnen eine interessante Lektüre und verbleibe mit freundlichen kollegialen Grüßen Dr. Andreas Gassen Vorsitzender des Vorstands der KBV 1 KBV PRAXISWISSEN KBV / Arthroskopie SPEZIAL von / Arthroskopie Knie und Schulter von Knie / VORWORT und Schulter / Seite 3 grusswort Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, als Präsident der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA) begleite ich eine Vielzahl von Projekten zur Qualitätssicherung in der Arthroskopie. Die vorliegende Broschüre stellt hierbei einen besonderen Meilenstein dar. Denn erstmals werden die geltenden Regularien mit aussagekräftigen Bildern und Kommentaren aus „dem echten Leben“ kombiniert präsentiert. Die Broschüre stellt die entscheidenden Informationen für die Beurteilung der Prozessqualität in der Arthroskopie in kompakter und übersichtlicher Weise zusammen, die sowohl den ambulant tätigen Arthroskopeuren als auch den Mitgliedern der Qualitätssicherungskommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen eine wichtige Orientierung bieten. Diese Broschüre ermöglicht eine weitere Kalibrierung des Qualitätssicherungsverfahrens. Diese Notwendigkeit besteht vor dem Hintergrund der vielen Akteure in der Qualitätsbeurteilung und der Problematik, durch einfache Formfehler falsch-positive Auffälligkeiten zu erzeugen, unbedingt. Daher danke ich den Autoren und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für ihre mühevolle, akribische und für die Gemeinschaft der arthroskopisch tätigen Ärzte wertvolle Arbeit sehr. Prof. Dr. med. Peter Angele Präsident der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA) 4 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Einführung Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, die Entwicklung der Arthroskopie stellt ohne Zweifel einen der größten Meilensteine auf dem Gebiet der Gelenkchirurgie dar. Die minimal-invasive, gewebeschonende und damit verhältnismäßig schmerzarme Methode erlaubt die Durchführung auch komplexer Operationen als ambulanten Eingriff. Hierbei eine möglichst hohe Prozessqualität anzustreben, ist für jeden Operateur eine Selbstverständlichkeit, denn sie gilt als Garant für eine entsprechend hohe Ergebnisqualität und damit Patientenzufriedenheit. Vor diesem Hintergrund verwundert die hohe Beanstandungsquote in den bisherigen Stichprobenprüfungen. In einer aufgeregten berufspolitischen Landschaft werden solche Ergebnisse leider keiner ruhigen und konstruktiven Beurteilung unterzogen, sondern allzu schnell mit Vorwürfen und dem Ruf nach Sanktionen verknüpft. Aus vielen Gesprächen und der eigenen Analyse wissen wir, dass eine Reihe dieser Beanstandungen keine „schlechten Operationen“ reflektieren, sondern durch Formfehler in der Dokumentation gemäß der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie zustande kommen. Viele Operateure haben sich mit dem Richtlinientext nicht ausreichend vertraut gemacht und kennen die entsprechenden „Fallstricke“ nicht. Die sehr bürokratisch anmutende Richtlinie scheint dem Geist eines freiberuflich tätigen Arztes, welcher sich vornehmlich auf die Individualität des Falles konzentriert und seine Dokumentationsweise frei wählen möchte, zu widersprechen. Wir waren daher sehr erfreut, als die Kassenärztliche Bundesvereinigung auf uns mit dem Vorschlag einer solchen Broschüre zukam. Denn die gemeinsame Darstellung von Richtlinientext, ärztlichen Hinweisen, Interpretationshilfen und fotografischer Veranschaulichung bietet die Chance, hier eine Brücke zu schlagen. Wir haben uns bemüht, mit praxisnahen Beispielen mögliche Fallstricke bei der Beurteilung der von Ihnen einzureichenden Patientenunterlagen aufzuzeigen. Sämtliche arthroskopischen Bilder stammen aus der täglichen Versorgung unserer Patienten in Neuss und Wuppertal. Selbstverständlich möchten wir Ihnen hier weder ein Lehrbuch für Arthroskopie präsentieren noch strikte Vorgaben für Ihre Arbeitsweise machen. Wir hoffen vielmehr, dass die Bilder und Ausführungen insbesondere für „Neulinge“ im ambulanten Operieren eine wertvolle Hilfestellung bei Fragen der Operationsdokumentation sind. Es wäre für uns eine große Freude, wenn die Zahl der Beanstandungen bei den Stichprobenprüfungen sinken würde und diese Broschüre hierzu einen Beitrag leisten könnte. Wir möchten uns bei dem Team unserer Koautoren der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die sehr konstruktive Zusammenarbeit danken. Ein weiterer Dank gebührt dem Kollegen Dr. Andreas Klonz aus Heidelberg, der aus seiner Arbeit in der Qualitätssicherungskommission Baden-Württemberg wertvolle Tipps beigesteuert hat. Mit kollegialen Grüßen Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Müller-Rath Dr. med. Kai Ruße Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Orthopädische Praxisklinik Neuss, OPN Krankenhaus St. Josef, Wuppertal Klinik für Arthroskopische Chirurgie und Sporttraumatologie KBV PRAXISWISSEN SPEZIAL / Arthroskopie von Knie und Schulter 5 1 6 Rechtliche Vorgaben zur Durchführung von Dokumentationsprüfungen im Bereich Arthroskopie KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Anforderungen an die schriftliche und bildliche Dokumentation arthroskopischer Operationen Die Anforderungen an die Dokumentation arthroskopischer Operationen sowie die Durchführung von Dokumentationsprüfungen in diesem Bereich sind in zwei Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses geregelt. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten, Vertragszahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen. Die Organisation und Durchführung der Arthroskopie-Prüfungen richtet sich nach der „Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung“, die inhaltlichen Vorgaben (Kriterien zur Qualitätsbeurteilung) sind in der „Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie“ festgelegt. Sie betrifft ausschließlich Knie- und Schulter-Arthroskopien. Schriftliche Dokumentation: OperationsBericht Die Anforderungen an die schriftliche Dokumentation arthroskopischer Operationen sind in § 3 der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie geregelt (vgl. nebenstehende Abbildung). Die Prüfung der schriftlichen Dokumentation erfolgt also vorrangig auf der Grundlage des Operationsberichtes. Wenn aus dem vom Arzt eingereichten Operationsbericht die in der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie festgelegten Dokumentationsinhalte nicht oder nicht ausreichend ersichtlich sind, kann die Kassenärztliche Vereinigung weitere Unterlagen anfordern. Selbstverständlich kann der Arzt auch ergänzende Unterlagen einreichen, falls nicht sämtliche der nebenstehend genannten Angaben aus seinem Operationsbericht ersichtlich sind. Ein Muster eines Operationsberichts, welcher den Vorgaben der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie entspricht, befindet sich im Anhang Seite 45. Inhalt Operationsbericht nach § 3 der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie Patientenidentifikation (Name, Vorname, Geburtsdatum) Operationsdatum Name des Operateurs, ggf. der Assistenten, und des Anästhesisten Operationsgrund Diagnose mit Seitenangabe durchgeführte Operation ggf. Blutsperrezeit/Blutleerezeit Lagerung des Patienten Operationsdauer bei Normalbefund entsprechende Feststellung bei pathologischem Befund detaillierte Beschreibung (Lokalisation mit Seitenangabe, Größe, Form, Struktur usw.) Beschreibung des operativen Vorgehens Beschreibung des Endbefundes nach Abschluss der Operation begründete Benennung nicht darstellbarer beziehungsweise in der Bilddokumentation nicht zu beurteilender Areale Angaben zur Indikation eventueller Folgeeingriffe oder konservativer Maßnahmen KBV PRAXISWISSEN SPEZIAL / Arthroskopie von Knie und Schulter 7 Bildliche Dokumentation: Digitale datenträger Die Anforderungen an die bildliche Dokumentation arthroskopischer Operationen sind in § 4 der QualitätsbeurteilungsRichtlinie Arthroskopie geregelt. Allgemeine Anforderungen Die Dokumentation kann auf Videoband, Prints oder allgemein lesbaren digitalen Datenträgern (CD, DVD) erfolgen und muss zugreifbar archiviert sein. Sie muss klar und nachvollziehbar gekennzeichnet und eindeutig einem Patienten zuzuordnen sein. Zur eindeutigen Identifikation müssen die Patientenidentifikation, das Operationsdatum und der Name des Operateurs und der Praxis beziehungsweise Klinik aus der Bilddokumentation ersichtlich sein. Die Bilddokumentation muss eine Beurteilung des präoperativen Befundes und des Operationsergebnisses ermöglichen, ggf. unter Verwendung eines Tasthakens. Der präoperative Befund und das postoperative Ergebnis sollten aus einer vergleichbaren Perspektive und Kameraeinstellung dargestellt werden. Falls im Ausnahmefall wegen eines unvorhergesehenen technischen Defektes eine Bilddokumentation nicht möglich ist, muss dies im Operationsbericht unter Angabe der Gründe vermerkt werden. Die Kassenärztliche Vereinigung kann weitere Unterlagen anfordern, wenn aus den eingereichten Unterlagen die in der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie festgelegten Dokumentationsinhalte nicht oder nicht ausreichend ersichtlich sind. Diagnostischer Rundgang Kniegelenk Bei allen Arthroskopien des Kniegelenks ist ein diagnostischer Rundgang zu dokumentieren mit obligater Darstellung aller Kompartimente einschließlich Innenmeniskus mit Hinterhorn Außenmeniskus mit Hinterhorn Interkondylarregion (vorderes/hinteres Kreuzband) Femoropatellargelenk ggf. Darstellung der Befunde, die wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen (zum Beispiel Knorpelschaden, Synovitiden, Bandverletzungen). Diagnostischer Rundgang Schultergelenk Bei allen Arthroskopien des Schultergelenks ist ein diagnostischer Rundgang zu dokumentieren mit obligater Darstellung von Rotatorenmanschette – Übergang Humeruskopf langer Bizepssehne mit Ansatz Labrum mit Kapselkomplex ggf. glenohumeralem Knorpelbelag ggf. Darstellung der Befunde, die wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen (zum Beispiel Fehlen der glenohumeralen Bänder, Rotatorenmanschettenrupturen). Überprüfung der Dokumentation Stichprobenprüfung Die Dokumentationsprüfungen im Bereich Arthroskopie werden von den KVen als Stichprobenprüfungen durchgeführt. Nach der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung werden mindestens 4 % 1 der Ärzte, die arthroskopische Eingriffe am Knie oder an der Schulter durchführen und nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen, überprüft. Die Auswahl der zu überprüfenden Ärzte führt die Kassenärztliche Vereinigung per Zufallsgenerator nach einem statistisch gesicherten Verfahren durch. 1) Vgl. § 4 Abs. 2 Satz 1 Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung, bzw. Übergangsregelung bis zum 31. Dezember 2017: 10 % (vgl. § 5 Abs. 1 der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie) Prüfungsinhalt Die Stichprobenprüfung erfolgt auf der Grundlage der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von arthroskopischen Operationen am Knie- und Schultergelenk. Hierzu werden von der Kassenärztlichen Vereinigung bei jedem zu überprüfenden Arzt aus allen abgerechneten arthroskopischen Leistungen zufällig zwölf Patienten ausgewählt und diese dem Arzt zusammen mit dem jeweiligen Untersuchungsdatum und den entsprechenden Abrechnungsziffern schriftlich mitgeteilt. Dabei werden die im Rahmen der Behandlung dieser Patienten erstellten Operationsberichte und Bilddokumentationen angefordert. Sind aus den eingereichten Unterlagen die in der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie festgelegten Dokumentationsinhalte nicht oder nicht ausreichend ersichtlich, kann die Kassenärztliche Vereinigung weitere, darüber hinausgehende Unterlagen anfordern. Die Dokumentationsprüfung umfasst die folgenden Kriterien: medizinische Fragestellung Operationsgrund Durchführung der arthroskopischen Operation Dokumentation (Vollständigkeit, Schlüssigkeit, Nachvollziehbarkeit) 8 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Überprüfung durch die Arthroskopie-Kommission Ärzte prüfen Ärzte Bundesweiter Austausch Zur Durchführung der Stichprobenprüfungen im Bereich Arthroskopie haben die Kassenärztlichen Vereinigungen „Arthroskopie-Kommissionen“ eingerichtet. Diese Kommissionen setzen sich jeweils aus mindestens drei ärztlichen Mitgliedern zusammen, die auf dem Gebiet der Arthroskopie als besonders erfahren gelten. In der Regel sind es niedergelassene arthroskopisch tätige Ärzte aus dem jeweiligen KV-Bereich. An den Sitzungen der Arthroskopie-Kommissionen nimmt ein Vertreter aus der Verwaltung der Kassenärztlichen Vereinigung, meist aus der „Geschäftsstelle Qualitätssicherung“, mit beratendem Status und ohne Stimmrecht teil. Sämtliche Mitglieder unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Das Votum der ArthroskopieKommission zu den einzelnen Prüfergebnissen wird dem Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung zur letztlichen Entscheidung vorgelegt. Durch einen regelmäßigen Informationsaustausch und gemeinsame Treffen der Arthroskopie-Kommissionen der Kassenärztlichen Vereinigungen soll – unter Koordination der Kassenärztlichen Bundesvereinigung – gewährleistet werden, dass die Stichprobenprüfungen im Bereich Arthroskopie bundesweit nach den selben Kriterien durchgeführt werden. Bei diesen Treffen wird ferner über die zusammengetragenen Prüfergebnisse und über mögliche Qualitätsstandards beraten. Auch diese Broschüre kam unter Mitwirkung von ärztlichen Kollegen aus den Arthroskopie-Kommissionen und deren konkreten Erfahrungen bei der Durchführung von Stichprobenprüfungen zustande. Ergebnisse der Dokumentationsprüfungen und Konsequenzen für den geprüften Arzt Ergebnisse der Prüfungen Konsequenzen für den Arzt Die Arthroskopie-Kommission prüft zunächst die gesamte Dokumentation (Bild- und Schriftdokumentation) jedes Patienten der Stichprobe und nimmt auf der Grundlage der eingereichten 12 Patientendokumentationen schließlich eine Gesamtbewertung vor, die in eine der folgenden Beurteilungskategorien fällt: keine Beanstandungen geringe Beanstandungen erhebliche Beanstandungen schwerwiegende Beanstandungen Von großer Bedeutung ist hier insbesondere, dass der vom Arzt durchgeführte arthroskopische Eingriff in den eingereichten Unterlagen entsprechend den Vorgaben vollständig und im Hinblick auf den Einzelfall nachvollziehbar dokumentiert wurde. Bei festgestellten Beanstandungen entscheidet die Kassenärztliche Vereinigung auf Grundlage der Beurteilung und Empfehlung der Arthroskopie-Kommission über die zu treffenden Maßnahmen. Diese Maßnahmen sind konkret in der Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung aufgeführt. Sie reichen von einem kollegialen Beratungsgespräch über die schriftliche Empfehlung zur Beseitigung der festgestellten Mängel innerhalb einer angemessenen Frist, die Nichtvergütung oder Rückforderung bereits geleisteter Vergütungen der beanstandeten Leistungen bis hin zu einem Widerruf der Abrechnungsgenehmigung für arthroskopische Leistungen. In einigen Fällen muss der Arzt auch an einer Wiederholungsprüfung teilnehmen, um festzustellen, ob die Qualitätsmängel behoben wurden. TIPP Aus der Prüfpraxis der Arthroskopie-Kommissionen seien als Beispiele für erhebliche und/oder schwerwiegende Beanstandungen bei der schriftlichen Dokumentation etwa die fehlenden Angaben zur Anästhesieform oder zu eventuellen Folgeeingriffen oder konservativen Maßnahmen genannt. Bei der bildlichen Dokumentation sind es zu kleine Bildausschnitte, zu helle/dunkle/unscharfe Bilder, der fehlende Tasthakeneinsatz, ein nicht erkennbarer diagnostischer Rundgang oder die fehlende bildliche Dokumentation eines prä- und/oder postoperativen Befundes. Im Anhang findet sich eine Übersicht der häufigsten durch die Kommissionen festgestellten Fehler und deren Vermeidung. KBV PRAXISWISSEN SPEZIAL / Arthroskopie von Knie und Schulter 9 2 10 Praktische Hinweise zur Dokumentation der Arthroskopie KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Darstellung der geforderten Bildinhalte Identifikation in der Bilddokumentation Die Bilddokumentation muss klar und nachvollziehbar gekennzeichnet und eindeutig einem Patienten zuzuordnen sein. So schreibt es die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie vor. Zur eindeutigen Identifikation müssen aus der Bilddokumentation ersichtlich sein: Patientenidentifikation Operationsdatum Name des Operateurs Name der Praxis beziehungsweise Klinik In einer Dokumentationsprüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung wird die fehlende bildliche Dokumentation als schwerwiegender Mangel gewertet. Das Bildmaterial muss unbedingt eindeutig dem Patienten und dem untersuchenden Arzt beziehungsweise der Praxis zugeordnet werden können. Praxis: Orthopädische Praxisklinik Neuss Chirurg: Dr. Müller-Rath Identifikation Praxis und Arzt 05/02/2016 Die Richtlinie gibt vor, dass alle vier der genannten Angaben auf den Bildern vorhanden sein müssen. Dies ist aufgrund technischer Beschränkungen nicht in allen Fällen möglich. Eine eindeutige Zuordnung der Bild- und schriftlichen Dokumentation zu einem bestimmten Patienten und einer bestimmten Einrichtung kann auch dann möglich sein, wenn der Name und das Geburtsdatum des Patienten auf dem Bildausdruck erkennbar sind und die weiteren Angaben (zum Beispiel Operationsdatum, Operateur, Einrichtung) aus dem dazugehörigen Operationsbericht hervorgehen. Selbstverständlich muss der Operationsbericht eindeutig dem entsprechenden Patienten zugeordnet werden können (Dokumentationsbeispiele Seite 12) Üblicherweise erfolgt die einzureichende Bilddokumentation mittels eines Gesamtausdrucks der elektronischen Dokumentation oder mittels ausgedruckter Einzelbilder mit vollständiger Beschriftung. Operationsdatum Dokumentationsbeispiel 1: Ausdruck einer elektronischen Bilddokumentation. Die nach der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie geforderte Beschriftung der Bilddokumentation ist vollständig. TIPP Patient: Max Mustermann, 01.01.1960 Eingriff: ASK Schulter Patientenidentifikation Seite 2 Oft können Sie in Ihrem Dokumentationssystem bestimmte Einstellungen vornehmen, die eine Zuordnung zum Patienten erleichtern oder die Dokumentation vereinfachen. KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 11 TIPP Versetzen Sie sich in die Lage eines ärztlichen Kollegen der QS-Kommission. Dieser muss Ihre Bilder und den Operationsbericht ohne jegliche Kenntnisse des Patienten und des Operationsverlaufs im Nachhinein beurteilen können und auf Eindeutigkeit der Identifikationsmerkmale überprüfen. Stellen Sie daher sicher, dass Ihre Dokumentation vollständige Angaben enthält und mit wenigen aussagekräftigen Bildern Ihr operatives Vorgehen darstellt. Dabei kann eine Beschriftung der auf dem Bild erkennbaren Bildinhalte hilfreich sein, ist jedoch nicht verpflichtend. (Nutzen Sie hierzu auch die Checkliste im Anhang Seite 47.) Beim Ausdruck der Bilder mit einem Videoprinter werden die in der Bilddokumentation geforderten Angaben nicht immer automatisch auf die Bilder aufgedruckt. Eine eindeutige Zuordnung der Bilder zu dem Operationsbericht ist aber unbedingt erforderlich, zum Beispiel durch Beschriftung der Bilder, Patientenaufkleber oder auch durch das Anheften an den Operationsbericht. In dem unten gezeigten Dokumentationsbeispiel 2 ist die Kennzeichnung der Bilder durch die nachträgliche Beschriftung erfolgt (hier durch einen Aufkleber). So sind die Bilder eindeutig einem bestimmten Patienten zugeordnet (Patientenidentifikation und Operationsdatum). Aus dem Operationsbericht, der ebenfalls eindeutig diesem Patienten zuordenbar ist, gehen die weiteren Angaben, zum Beispiel zum Arzt und zur Praxis hervor. Identifikation des Arztes und der Praxis im Operationsbericht Patientenidentifikation und Operationsdatum im Operationsbericht und in der Bildbeschriftung 12 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Dokumentationsbeispiel 2: Operationsbericht und Ausdruck einer Bilddokumentation mittels analogen Videoprinters. Nachträgliche Beschriftung durch einen Aufkleber (verkleinerte Darstellung). Die nach der QualitätsbeurteilungsRichtlinie Arthroskopie geforderte Beschriftung der Bilddokumentation ist vollständig. Dokumentationswege Die Dokumentation kann gemäß der QualitätsbeurteilungsRichtlinie Arthroskopie auf Videoband, Prints oder allgemein lesbaren digitalen Datenträgern (CD, DVD) erfolgen, außerdem muss sie zugreifbar archiviert sein. Erstellung von Einzelbildern Für jede in der Richtlinie geforderte Einstellung (prä- und post-operativer Befund, diagnostischer Rundgang) sollte ein einzelnes Bild angefertigt und im Falle einer Dokumentationsprüfung beigefügt werden. Das Einzelbild darf nicht kleiner als 35 mm im Durchmesser sein. Bei Videoprintern können so vier Bilder pro Ausdruck (Papierformat 144 x 100 mm) dargestellt werden. Digital vorliegende Bilder müssen nicht ausgedruckt werden, sondern können auch auf Datenträgern (zum Beispiel CD, DVD) übermittelt werden. Einhaltung guter Bildqualität Häufig liegt der Grund für eine schlechte Bildqualität in einem Defekt des Lichtkabels oder der Optik. Daher sollten entsprechende Austauschinstrumente zur Verfügung stehen. Außerdem sollte bei der Funktionsprüfung im Rahmen der hygienischen Instrumentenaufbereitung besonderes Augenmerk auf Schäden an Lichtkabel oder Optik gelegt werden. Hinweise auf fehlerhafte Dokumentationen im Operationsbericht Falls ein unvorhergesehener technischer Defekt, beispielsweise ein defekter Videoprinter oder eine Störung der elektronischen Bildspeicherung, eine Bilddokumentation nicht ermöglicht, muss dies unter Angabe der Gründe im Operationsbericht vermerkt werden. Einschränkungen beim Einsenden von Videomaterial Fristen der Archivierung für die Dokumentation Aussagekräftige Bilder sind Videomaterial vorzuziehen. Nicht alle KVen akzeptieren eine Dokumentation mit ausschließlich Videomaterial (insbesondere nicht-digitalen Videos), da die Durchsicht für die Kommissionen mit hohem zeitlichen und teils technischem Aufwand verbunden ist. Außerdem besteht die Gefahr, dass im Video etwas übersehen werden kann. Die Aufbewahrungspflicht für Ihre Dokumentation beträgt wie üblich 10 Jahre. Sie richtet sich nach den allgemeinen Aufbewahrungsfristen gemäß § 10 Abs. 3 der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte. TIPP Dokumentationsformat: Die KV kann das Format für die Zusendung festlegen. Kontaktieren Sie gegebenenfalls Ihre KV, um das richtige Medium und Format frühzeitig auszuwählen. Darstellungsqualität: In manchen Fällen ist die Darstellung auf den Prints oder Speichermedien schlechter als auf dem Monitor. Bilder sind zum Beispiel zu dunkel oder unscharf. Nehmen Sie sich Zeit, um Ihren Drucker optimal einzustellen. Überprüfen Sie die Qualität Ihrer Bilddokumentation. Kontrollieren Sie am Ende eines Praxistages, ob die Dateien aller Patienten gesichert und lesbar sind. ≥ 35 mm Größenvorgabe bei Einzelbildern: Durchmesser nicht kleiner als 35 mm 144 mm 100 mm Problem: Zu dunkle Darstellung eines VKB mit gebrochenem Lichtkabel. Strukturen sind durch Dritte schwer beurteilbar. Videoprinter: Papierformat 144 x 100 mm (verkleinerte Darstellung), 4 Bilder pro Ausdruck, die Einzelbilder sind bei dieser Variante größer als 35 mm. Korrektur: Austausch des Lichtkabels Ergebnis: Deutliche Darstellung des VKB Bildqualität: Beispiel für die Korrektur einer schlechten Bildqualität KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 13 DOkumentation des Diagnostischen Rundgangs Bei jeder Arthroskopie des Knie- oder Schultergelenks muss ein diagnostischer Rundgang dokumentiert werden. Wie dies typischerweise aussehen kann, wird im Folgenden dargestellt. Diagnostischer Rundgang am Kniegelenk Für die standardisierte Diagnostik am Kniegelenk wird in der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie ein diagnostischer Rundgang gefordert. Dabei ist die Darstellung der folgenden Kompartimente obligat: Standardperspektiven: 1. Innenmeniskus mit Hinterhorn 2. Außenmeniskus mit Hinterhorn 3. Interkondylarregion (vorderes/hinteres Kreuzband) 4. Femoropatellargelenk Zusatzperspektiven: ggf. Darstellung der Befunde, die wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen. Anforderungen Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie: Standardperspektiven und Zusatzperspektiven Die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie fordert nur die hier genannten vier Standardperspektiven für den diagnostischen Rundgang am Kniegelenk. Falls sich in der präoperativen Diagnostik Hinweise auf Pathologien an Strukturen ergeben, die über die vier Standardperspektiven nicht darzustellen sind, sollten auch Zusatzperspektiven abgebildet werden. Diese Einstellungen sind zur Darstellung der Befunde immer dann gefordert, wenn sie wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen (zum Beispiel Knorpelschäden, Synovitiden, Bandverletzungen). Hinweis: In der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie wird die Abbildung der Interkondylarregion inklusive des vorderen und hinteren Kreuzbandes gefordert. Dieses ist jedoch arthroskopisch über den Blick durch ein anteriores Portal mittels bloßer Inspektion nicht möglich, da das hintere Kreuzband regelhaft durch ein Fettpolster bedeckt wird. Ebenso kann der Blick auf das vordere Kreuzband durch eine kräftige Plica infrapatellaris oder einen hypertrophen Hoffa’schen Fettkörper versperrt sein. In diesen Fällen genügt die schriftliche Ergänzung zum Befund der Kreuzbänder. Eine Darstellung der Kreuzbänder durch Resektion der die Sicht behindernden Strukturen ist selbstverständlich nicht notwendig. 14 / KBV KBV/PraxisWissen ArthroskopieSpezial von Knie / Arthroskopie und Schulter von / Kapitel Knie und 2 Schulter diagnostischer rundgang am Kniegelenk StandardPerspektiven 1. Innenmeniskus mit Hinterhorn 2. Außenmeniskus mit Hinterhorn 3. Interkondylarregion (vorderes/hinteres Kreuzband) 4. Femoropatellargelenk ZusatzPerspektiven Innenmeniskus mit pars intermedia und Vorderhorn Außenmeniskus mit Vorderhorn Außenmeniskushinterhornwurzel Innenmeniskushinterhornwurzel Tibialer Ansatz des zerissenen VKB mit Lig. Transversum Tibialer Ansatz hinteres Kreuzband Femoraler Ansatz des VKB bei alter Ruptur Femoraler Ansatz des VKB bei Insuffizienz Medialer Recessus mit einer Plica mediopatellaris Medialer Patellarand mit med. Trochlearand Lateraler Patellarand mit lat. Trochlearand Patellaspitze und zentrale Trochlea Lateraler Gelenkspalt mit Popliteussehne Popliteussehne Posteromediales Kompartment dorsomedialer Recessus Trochlea mit Cyclops Suprapatellarer Rezessus Medialer Recessus mit Umschlagfalte 15 DArstellungshilfen für den Diagnostischen Rundgang am Kniegelenk Manchmal erfordert der diagnostische Rundgang spezielle Manöver, um die entsprechenden Strukturen darzustellen. Innenmeniskus mit Hinterhorn Bei engen Gelenkverhältnissen kann es schwierig sein, den gesamten Innenmeniskus darzustellen. Bisweilen ist das Innenmeniskushinterhorn auf den bildlichen Darstellungen dann nicht vollständig abgebildet und das Bild kann nicht beurteilt werden. Ein möglicher Grund ist die fehlende Gelenkdistension – achten Sie daher stets hierauf. Eine Übersicht über das Innenmeniskushinterhorn wird häufig erst durch vollständige Kniegelenkstreckung erreicht. Eine weitere Fehlerquelle ist die Lichtkabelstellung. Durch Drehung des Lichtkabels lässt sich die Darstellung des gesamten Meniskus sicherstellen. Problem: Korrektur: Korrektur: Nicht ausreichende Darstellung des Innenmeniskus bei engen Gelenkverhältnissen. Hinterhorn und pars intermedia nicht sichtbar Entsprechende Gelenkdistension Drehung der Lichtkabelstellung Ergebnis: Ergebnis: Darstellung des Hinterhorns wie gefordert Intermediärzone und Vorderhorn und pars intermedia sichtbar AuSSenmeniskus mit Hinterhorn Die Inspektion des lateralen Gelenkspaltes kann bei engen Gelenkverhältnissen bisweilen ebenfalls eingeschränkt sein. In solchen Fällen ist es schwierig, den Außenmeniskus und die Knorpelsituation am Femur und an der Tibia sowie die Popliteussehne beziehungsweise den Popliteusschlitz darzustellen. Zur korrekten Darstellung des lateralen Gelenkspaltes inklusive des Außenmeniskus und der Popliteussehne kann die Lagerung des Knies in der 4er-Position von Vorteil sein. Hinweis Freie Gelenkkörper finden sich häufig im Hiatus Popliteus. Deshalb ist ein kurzer Blick dorthin zu empfehlen. Eine Bilddokumentation ist allerdings nur bei pathologischen Befunden erforderlich. Problem: Korrektur: Nicht ausreichende Darstellung des Außenmeniskus und des lateralen Gelenkspaltes bei engen Gelenkverhältnissen Lagerung des Knies in die 4er-Position Ergebnis: Außenmeniskus mit Intermediärzone sichtbar Hiatus Popliteus in 4er Position gut einsehbar 16 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Interkondylarregion Die Sicht auf die Kreuzbänder wird mitunter durch einen großen Hoffa’schen Fettkörper oder eine ausgeprägte Plica infrapatellaris behindert. Die Teilentfernung der genannten anatomischen Strukturen kann im Rahmen einer geplanten Kreuzbandoperation notwendig sein (siehe unten). Hinweis: Bei sehr großem Hoffa’schen Fettkörper und/oder großer Plica kann die Umlagerung des Beines in die 4er-Position helfen. Dabei stellt sich das vordere Kreuzband meist gut dar. Bei einer sehr ausgeprägten Plica sollten Sie auf deren Resektion nur aus Gründen der besseren Darstellung der Interkondylarregion verzichten. In diesem Fall reicht die textliche Beschreibung der Interkondylarregion. Problem: Korrektur: Ergebnis: Schlecht sichtbares VKB. Behinderung durch großen Hoffa’schen Fettkörper Teilentfernung des Hoffa‘schen Fettkörpers Gute Sicht auf das VKB vor geplanter Rekonstruktion Problem: Korrektur: Schlecht sichtbarer Notcheingang. Behinderung durch große Plica infrapatellaris Lagerung des Knies in die 4er-Position Ergebnis: Femoraler VKB-Ansatz sichtbar Femoropatellargelenk Essentiell für die Beurteilung ist die Darstellung der Knorpelverhältnisse im femoropatellaren Gleitlager. Die häufig einklemmenden Anteile des Hoffa‘schen Fettkörpers können meist gut durch den Arthroskopieschaft beiseite geschoben werden. 4-er Position Problem: Nicht ausreichende Darstellung des FPG durch einklemmende Weichteile des Hoffa’schen Fettkörpers Korrektur: Verdrängung der Weichteile Ergebnis: Ausreichende Sicht auf das FPG KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 17 Diagnostischer Rundgang am Schultergelenk Die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie fordert, dass bei allen Arthroskopien des Schultergelenks ein diagnostischer Rundgang zu dokumentieren ist. Dabei ist die Darstellung der folgenden Kompartimente obligat: Standardperspektiven: 1. Rotatorenmanschette – Übergang Humeruskopf 2. lange Bizepssehne mit Ansatz 3. Labrum mit Kapselkomplex 4. ggf. glenohumeraler Knorpelbelag Zusatzperspektiven: ggf. Darstellung der Befunde, die wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen. Anforderungen Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie: Standardperspektiven und Zusatzperspektiven Die Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie fordert nur die nebenstehend genannten Standardeinstellungen für den diagnostischen Rundgang am Schultergelenk. Der Richtlinientext differenziert nicht die verschiedenen Anteile der Rotatorenmanschette, der Kapsel und des Labrums. Es erscheint nicht sinnvoll, das gesamte Labrum 360°, sämtliche Ansätze der Rotatorenmanschette und alle Kapselanteile darzustellen, denn hierzu müsste eine Vielzahl von Bildern angefertigt werden. Für die bildliche Darstellung des diagnostischen Rundgangs ist es in der Regel ausreichend, die hier dargestellten vier Perspektiven anzufertigen. Selbstverständlich geht der diagnostische Rundgang über diese vier Perspektiven hinaus. Falls sich hierbei ausschließlich Normalbefunde beziehungsweise altersentsprechende Veränderungen zeigen, so reicht eine entsprechende Darstellung in der schriftlichen Dokumentation/im Operationsbericht. Ergeben sich in der präoperativen Diagnostik Hinweise auf Pathologien an Strukturen, die über die Standardperspektiven nicht abzubilden sind, sollten entsprechende Zusatzperspektiven fotografiert werden. Hierzu gehört insbesondere die Darstellung des Subakromialraumes. Ebenso sind weitere Bilder anzufertigen, wenn sich außerhalb der Standardeinstellungen pathologische Veränderungen oder Befunde zeigen, die für die weitere Therapie von Bedeutung sind. Gemäß der Richtlinie müssen beim diagnostischen Rundgang gegebenenfalls auch Befunde dargestellt werden, die wesentlich für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen sind (zum Beispiel Fehlen der glenohumeralen Bänder, Rotatorenmanschettenrupturen). 18 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter diagnostischer rundgang am Schultergelenk StandardPerspektiven 1. Rotatorenmanschette Übergang Humeruskopf 2. Lange Bizepssehne mit Ansatz SSP-Ansatz 3. Labrum mit Kapselkomplex SGHL, MGHL, anterosuperiores Labrum Oberrand der SSC, Anschnitt Bizepssehne 4. Glenohumeraler Knorpelbelag ZusatzPerspektiven Glenohumeralgelenk Anteroinferiores Labrum mit anteriorem IGHL Inferiorer Rezessus Posteriorer Kapsel-Labrumkomplex Lange Bizepssehne und Hervorluxieren mit Tasthaken Rotatorenmanschette Übergang Humeruskopf (ISP) Pulley-Region bare area Posteriorer humeraler Kapselansatz Subakromialer Raum Zur Dokumentation des subakromialen Raumes wird eine Abbildung des Akromions beziehungsweise des Ligamentum coracoacromiale und der Oberseite der Rotatorenmanschette empfohlen. Ligamentum coracoacromiale Rotatorenmanschettenoberseite KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 19 Darstellungshilfen für den Diagnostischen Rundgang am Schultergelenk Manchmal erfordert der diagnostische Rundgang spezielle Manöver, um die entsprechenden Strukturen darzustellen. Posteriore Gelenkstrukturen Problem: Korrektur: Fehlende Beurteilbarkeit des posterioren Labrums von posterior Umstecken des Arthroskops. Einsatz des Tasthakens Ergebnis: Gute Beurteilung des posterioren Labrums von anterior Falls sich posteriore Gelenkstrukturen nicht eindeutig über das posteriore Portal darstellen lassen, sollte das Arthroskop nach anterior umgesteckt werden. Eine Tasthakenprüfung ist bei der Fragestellung einer Labruminstabilität unerlässlich. Subscapularissehne Problem: Korrektur: Hier ist nur die Beurteilung des Subscapularisoberrandes möglich. Arm wurde flektiert und nach innen rotiert. Zur verbesserten Darstellung des Ansatzes der Subscapularissehne sollte der Arm flektiert und nach innen rotiert werden. Ergebnis: Gute Beurteilung des SSC-Ansatzes Rotatorenmanschettenruptur 20 Befund: Empfehlung: Irreparable Rotatorenmanschettenruptur Einsatz der Gewebefasszange zur Darstellung der fehlenden Repositionsmöglichkeit Als Beispiel für einen wesentlichen Befund für die Indikation eines Folgeeingriffs ist zum Beispiel ein irreparabler Schaden der Rotatorenmanschette abgebildet. Es empfiehlt sich, zum Beispiel die fehlende Repositionsmöglichkeit in der Prüfung mit der Gewebefasszange zu zeigen. KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Darstellung und Dokumentation des prä- und postoperativen Befundes Gemäß der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie muss die Bilddokumentation Folgendes ermöglichen: TIPP Der präoperative Befund und das postoperative Ergebnis sollten aus einer vergleichbaren Perspektive und Kameraeinstellung dargestellt werden. Eine Beurteilung des präoperativen Befundes und des Operationsergebnisses, ggf. unter Verwendung eines Tasthakens, muss sichergestellt sein. Erstellung weiterer Bilder: Bei komplexen Eingriffen kann es hilfreich sein, über die geforderte prä- und postoperative Darstellung hinaus weitere Bilder anzufertigen. Durch ein zusätzliches Bild, das beispielsweise einen wesentlichen Schritt des Vorgehens beinhaltet, erleichtern Sie den Mitgliedern der QS-Kommission, Ihr operatives Vorgehen nachvollziehen zu können. Obligate Darstellung des prä- und postoperativen Befundes Es reicht nicht aus, nur das Resektionsergebnis zum Beispiel am Meniskus zu zeigen, ohne zuvor die Pathologie abzubilden. Genauso ist es nicht ausreichend, einen Befund, zum Beispiel einer Rotatorenmanschettenrekonstruktion, schriftlich zu dokumentieren, diesen jedoch nicht durch ein Abschlussbild, welches zum Beispiel den Defektverschluss darstellt, festzuhalten. Vergleichbare Perspektive: Denken Sie bei der Einstellung der arthroskopischen Bilder daran, dass es dem an der Operation nicht beteiligten Betrachter nachträglich möglich sein muss, die Darstellung des Befundes vor und nach der Operation zu beurteilen. Die Darstellung sollte deshalb aus einer vergleichbaren Perspektive erfolgen. Gegebenenfalls können Beschriftungen auf den Bildern helfen, den Befund genau zu beschreiben. So kann die QS-Kommission das Operationsergebnis nachvollziehen und muss es nicht beanstanden. Auswahl der Perspektive Die Kamera- und Optikeinstellungen (Horizont und Lichtkabelstellung) sind so zu wählen, dass die anatomischen Strukturen eindeutig erkennbar sind. Innenmeniskusschaden Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ – Problem: Postoperativ – Korrektur: Gute Darstellung des Innenmeniskusschadens Nach Mobilisation des Innenmeniskuslappenrisses zeigt sich die Läsion eindeutig Bei veränderter Perspektive ist das Resektionsergebnis nicht eindeutig beurteilbar. Postoperativer Befund ist nicht nachvollziehbar. Einstellung der richtigen Perspektive Ergebnis: Eindeutiges Resektionsergebnis KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 21 Einsatz des Tasthakens Der Tasthaken sollte eingesetzt werden, um Befunde, die sich einer einfachen fotografischen Darstellung entziehen, deutlich zu machen (zum Beispiel extraartikulärer Schaden der langen Bizepssehne, Teilruptur des vorderen Kreuzbandes, Unterseitenlappenriss des Meniskus). Im unten gezeigten Beispiel kann der präoperative pathologische Befund ohne Tasthakeneinsatz nicht dargestellt werden, was in einer Dokumentationsprüfung bemängelt werden würde. Die korrekte Indikation zur Arthroskopie könnte in Frage gestellt oder die Durchführung der Operation nicht nachvollzogen werden. Wenn hingegen die Pathologie auch ohne Einsatz eines Tasthakens eindeutig erkennbar ist, so kann auf den Tasthakeneinsatz zu Dokumentationszwecken verzichtet werden. Innenmeniskus Mit TAsthaken Problem: Korrektur: Ergebnis: Offenbar intakter Innenmeniskus. Pathologie ist ohne Tasthaken nicht erkennbar. Palpation mit dem Tasthaken Der Unterseitenriss des Innenmeniskus kann nun gut diagnostiziert werden. TIPP Lappenriss ohne Tasthaken Nutzen Sie den Tasthaken zur bildlichen Darstellung nur dann, wenn tatsächlich verborgene Strukturen/ Pathologien sichtbar gemacht werden müssen oder zur palpatorischen Untersuchung, zum Beispiel Prüfung der Bandstabilität. Dabei muss der Tasthaken natürlich nicht auf allen Bildern erkennbar sein, sondern nur dort, wo diese Strukturen auch sichtbar gemacht werden müssen. Beurteilung: Lappenriss ist deutlich erkennbar. Tasthakeneinsatz ist nicht notwendig. 22 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Praktische Hinweise zur schriftlichen Dokumentation Neben der Dokumentation der Arthroskopie durch die Erstellung der relevanten Bilder ist auch die schriftliche Dokumentation entscheidend und in der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie geregelt. Sie muss Angaben beinhalten, welche das operative Vorgehen nachvollziehbar machen. Laut der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie müssen aus dem Operationsbericht mindestens die unten aufgeführten Angaben hervorgehen. INFO Berufsrechtliche Dokumentationspflicht: Eine vollständige Dokumentation ist kein Selbstzweck. Sie dient im Rahmen der Qualitätssicherung dazu, dass Sie nachweisen können, den Patienten zu Recht nach den medizinischen Standards arthroskopiert zu haben. Sie entspricht ferner Ihrer berufsrechtlichen Dokumentationspflicht 2. 2) Vgl. § 10 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte Inhalt Operationsbericht nach § 3 der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie HinweisE Patientenidentifikation (Name, Vorname, Geburtsdatum) Operationsdatum Falls der Name des Anästhesisten im Operationsbericht nicht aufgeführt ist, muss das entsprechende Anästhesieprotokoll beigelegt werden. Hier sollte auf die Anamnese, klinische Untersuchung und Ergebnisse bildgebender Untersuchungen eingegangen werden. Falls der Operationsgrund nicht im Operationsbericht dargestellt wird, sollten weitere Dokumente eingereicht werden, aus denen der Operationsgrund eindeutig ersichtlich und nachvollziehbar ist. Name des Operateurs, ggf. der Assistenten, und des Anästhesisten Operationsgrund Diagnose mit Seitenangabe durchgeführte Operation ggf. Blutsperrezeit/Blutleerezeit Lagerung des Patienten Operationsdauer bei Normalbefund entsprechende Feststellung bei pathologischem Befund detaillierte Beschreibung (Lokalisation mit Seitenangabe, Größe, Form, Struktur usw.) Beschreibung des operativen Vorgehens Beschreibung des Endbefundes nach Abschluss der Operation begründete Benennung nicht darstellbarer beziehungsweise in der Bilddokumentation nicht zu beurteilender Areale Angaben zur Indikation eventueller Folgeeingriffe oder konservativer Maßnahmen Der präoperative Befund muss sowohl in der Bilddokumentation als auch der schriftlichen Dokumentation dargestellt und ausreichend beschrieben werden. Beispielsweise reicht es nicht aus, von einem „Knorpelschaden“ zu sprechen, um eine Mikrofrakturierung zu rechtfertigen. Der Operateur sollte sowohl schriftlich formulieren als auch bildlich darstellen, dass es sich um einen Knorpelschaden Grad III oder IV (ICRS / Outerbridge) handelt. Das operative Vorgehen sollte nachvollziehbar dokumentiert werden, dabei dürfen sich die schriftliche und bildliche Dokumentation natürlich nicht widersprechen: Ein aussagekräftiges Bild des operativen Vorgehens zusätzlich zu den geforderten Abbildungen des präund postoperativen Befundes kann helfen, die im Text gemachten Aussagen zu unterstreichen. Die Dokumentation des postoperativen Befundes ist sowohl in der Bilddokumentation als auch der schriftlichen Dokumentation obligat. Beispiele für die Beschreibung des Endbefundes nach Operation können sein: Beispiele für die Beschreibung der Indikation eventueller Folgeeingriffe oder konservativer Maßnahmen können sein: „Aufgrund des irreparablen Korbhenkelschadens, beginnender Chondromalazie im medialen Kompartment und genu varum können Beschwerden über dem medialen Kompartment wiederkehren. In dieser Situation sollte mit dem Patienten gegebenenfalls frühzeitig die Indikation zur valgisierenden Osteotomie besprochen werden.“ „Aufgrund des festgestellten Knochenverlustes von ca. 15 % der Glenoidfläche besteht trotz stabiler Reparatur der Bankartläsion ein erhöhtes Reluxationsrisiko. Auf Überkopf- oder Kontaktsportarten sollte verzichtet werden.“ „Es resultierte eine spannungsfreie, vollständige, stabile Rekonstruktion der Supraspinatussehne.“ „Nach Innenmeniskusnaht finden sich in der Tasthakenprüfung stabile Verhältnisse.“ Falls in der bildlichen Darstellung Strukturen aufgrund besonderer anatomischer Gegebenheiten nicht dokumentierbar oder erreichbar sind, sollte dies in der schriftlichen Dokumentation erwähnt werden. Damit stellt der Arzt eine vollständige Dokumentation sicher. KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 23 3 24 Typische Befunde und ihre Darstellung KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Typische Befunde am Kniegelenk ab seite 26 Typische Befunde am Schultergelenk ab seite 32 Neben der nach der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie geforderten Dokumentation des diagnostischen Rundgangs (siehe Seite 8, 14 ff.) soll der Befund sowohl prä- als auch postoperativ dokumentiert und dargestellt werden. Je nach Befund unterscheiden sich aber die darzustellenden Strukturen. Im folgenden Teil der Broschüre werden daher typische Befunde an Knie- und Schultergelenk dargestellt und beschrieben. Diese beinhalten stets: den präoperativen und den postoperativen Befund sowie ein Bild, welches einen typischen/wesentlichen Operationsschritt dokumentiert. Insbesondere bei komplexen Eingriffen ist eine solche Darstellung hilfreich, um das operative Vorgehen zu verdeutlichen, auch wenn sie nicht obligater Bestandteil der in der Richtlinie geforderten Bilddokumentation ist. Es handelt sich hierbei um Darstellungsbeispiele, die der Anregung für vergleichbare Situationen dienen. KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 25 typische Befunde am kniegelenk Eingriffe am Meniskus Bei Eingriffen am Meniskus empfiehlt sich die Dokumentation des Schadens, beispielsweise vor und nach der Resektion aus möglichst ähnlicher Perspektive. Sollte der Schaden rein inspektorisch nicht darzustellen sein, empfiehlt sich der Einsatz des Tasthakens. So ist die Dokumentation für Dritte leichter nachvollziehbar. Innenmeniskusriss Teilresektion Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Innenmeniskushinterhornläsion Darstellung des Resektionsvorgangs Zustand nach partieller Resektion Innenmeniskusriss refixation 26 Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Längsriss am Innenmeniskushinterhorn Innenmeniskusnaht Befund nach Innenmeniskusnaht Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Innenmeniskuslängsriss an der Unterseite Nach Einbringen der Naht Befund nach Abschluss der Operation KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Idealerweise sollte die Anzahl der Nähte bildlich festgehalten werden. Dazu empfiehlt es sich, die Nähte an der Unterseite des Meniskus im Verlauf der Operation zu dokumentieren. AuSSenmeniskusriss Teilresektion Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Außenmeniskusläsion Resektionsvorgang Befund nach partieller Resektion AuSSenmeniskusriss Refixation Bei der Refixation des Außenmeniskus sind eine eventuelle Enge des Gelenkes sowie ein großer Hoffa’scher Fettkörper eine operative Hürde. Durch die Umlagerung des Beines in die 4er-Position und den Wechsel von Instrumenten und Arthroskopzugang können Sie diese meist leicht umgehen. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Außenmeniskusradiärriss Nach Vorlegen der Naht Befund nach Refixation KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 27 Eingriffe am Knorpel Zur Beurteilung der Knorpelsituation sollte nach Möglichkeit die Größe des Defektes beschrieben werden. Darüber hinaus ist es empfehlenswert, die Klassifikation, die bei den Befunden angewandt wurde, zu benennen. Bei knochenmarkstimulierenden Verfahren sollte im Abschlussbild das Austreten von Blut aus dem subchondralen Bett (gegebenenfalls nach Ablassen der Spülflüssigkeit beziehungsweise Betätigung der Saugung) demonstriert werden. CHONDRALE LÄSION MIKROFAKTURIERUNG Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Chondrale Läsion Grad IV (ICRS) nach Debridement Defekt nach Mikrofrakturierung Befund nach Abstellen der Spülflüssigkeit Osteochondrosis dissecans refixation 28 Präoperativ: Intraoperativ: Intraoperativ: Befund Osteochondrosis dissecans Herd Vor Mikrofakturierung Größenmessung des Defektes Intraoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Nach Mikrofakturierung Fixierung des Osteochondrosis dissecans Herdes Befund nach Refixation KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Eingriffe bei freien Gelenkkörpern Freie Gelenkkörper gelenkkörperentfernung Die Abbildung des Gelenkkörpers in der Fasszange gilt als ausreichend zur Dokumentation des postoperativen Befundes. Alternativ kann die Entfernung durch Darstellung des Kompartments ohne die zuvor vorhandenen Gelenkkörper dokumentiert werden. TIPP Präoperativ: Intraoperativ: postoperativ: Freie Gelenkkörper in der Fossa Intercondylaris Entfernung mit der Fasszange Befund nach der Entfernung der Gelenkkörper Chondromatose Gelenkkörperentfernung Die Entfernung der freien Gelenkkörper sollte idealerweise durch Darstellung des entfernenden Instrumentes dokumentiert werden, mindestens aber durch die Darstellung des Kompartments ohne die zuvor vorhandenen Gelenkkörper. Die Dokumentation des/der entfernten Gelenkkörper(s) ist alternativ zur Darstellung der eigentlichen Gelenkkörperentfernung möglich. Hierdurch kann außerdem ein über die Maße notwendiger Zeitbedarf zur Entfernung der Gelenkkörper begründet werden. Präoperativ: Postoperativ: Postoperativ: Multiple freie Gelenkkörper dorsolateral Befund nach Entfernung der freien Gelenkkörper Dokumentation der entfernten freien Gelenkkörper KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 29 Eingriffe AN DER Synovialis Synovitis bei Chondromatose Synovektomie Präoperativ: Intraoperativ: postoperativ: Befund Synovitis bei Chondromatose Synovektomie mit dem Shaver Befund nach Synovektomie Eingriffe bei femoropatellarer Instabilität medialeS Retinakulum Raffung nach traumatischer Patellaluxation Die Bildserie zeigt die Lateralisierung der Patella und den korrigierten Verlauf nach medialer Raffung. 30 Präoperativ: Intraoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Lateralisierte Stellung der Patella Vorgelegte Raffnähte Nach extrakapsulärem Knoten der Fäden Korrigierte Stellung der Patella KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Eingriffe an Bändern vordere Kreuzbandruptur rekonstruktion Idealerweise zeigt die Dokumentation zunächst die nachvollziehbar instabile Bandsituation mit am Ende der Operation eingesetztem Kreuzbandtransplantat aus möglichst ähnlichem Blickwinkel. Auch hier empfiehlt sich, bei rein inspektorisch nicht sicher zu beurteilender Instabilität den Tasthaken einzusetzen. Zur besseren Nachvollziehbarkeit der Operation ist es vorteilhaft, zumindest einen intraoperativen Teilschritt (zum Beispiel die Position des femoralen Bohrkanals) zu dokumentieren. Präoperativ: Intraoperativ: intraoperativ: Postoperativ: Darstellung des rupturierten Kreuzbandes Tasthakenprüfung Darstellung des femoralen Bohrkanals Befund nach Rekonstruktion hintere Kreuzbandruptur rekonstruktion Präoperativ: Intraoperativ: intraoperativ: Intraoperativ: Ein inspektorisch unauffälliger femoraler hinterer Kreuzbandansatz Elongiertes VKB bei hinterer Schublade Nach Ausgleich der hinteren Schublade spannt das VKB an Nach Anlage des femoralen Bohrkanals Die Insuffizienz des hinteren Kreuzbandes lässt sich im arthroskopischen Bild in der Regel leider NICHT zeigen. Aufgrund des femoralen Fettkörpers, der den Ansatz des hinteren Kreuzbandes verdeckt, können die Kreuzbandstrukturen nicht dargestellt werden. Die Diagnose einer hinteren Kreuzbandinstabilität muss vor der Operation zum Beispiel durch die Anfertigung gehaltener Röntgenaufnahmen gesichert werden. Auf eine Resektion des Fettkörpers – ausschließlich zur Darstellung – sollte verzichtet werden. Intraoperativ können indirekte Zeichen (zum Beispiel floppy ACL) auf eine Instabilität des hinteren Kreuzbandes hinweisen. Postoperativ: Befund nach Einzug Transplantat KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 31 typische Befunde am SCHULTERGELENK Eingriffe am Labrum degenerativer Labrumschaden LABRUMGLÄTTUNG/Debridement Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Aufgerautes Labrum Debridement mit dem Shaver Befund nach Debridement chronische anteroinferiore Instabilität mit Bankartläsion Labrum-Kapselrefixation anteroinferiore Stabilisation Präoperativ: Intraoperativ: intraoperativ: Intraoperativ: Labrumschaden Ankerplatzierung Fadenanker Nach Knoten einer Matratzennaht Die Bildserie zeigt eine anteroinferiore Stabilisation bei chronischer anteroinferiorer Instabilität mit Bankartläsion. Die Dokumentation einer Labrum-Kapselrefixation macht es notwendig, den zumeist anteroinferior liegenden Labrum-Kapsel-Schaden vor und nach Rekonstruktion zu zeigen. Sowohl zur exakten Analyse des Schadens als auch zur besseren Kontrolle der OP-Schritte wird empfohlen, das Arthroskop in das anterosuperiore Portal zu platzieren. Um das gewählte operative Vorgehen zu zeigen, sind gegebenenfalls mehrere Bilder notwendig. Die entscheidenden Schritte der Operation betreffen insbesondere die exakte Platzierung der Anker und eine korrekte Fadenführung, gegebenenfalls mit Raffung der Kapsel. 32 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Postoperativ: Befund nach Labrumrefixation Eingriffe am Knorpel Chondralläsion Grad III – IV der glenoidalen Gelenkfläche Abrasionsarthroplastik Der inferiore Abschnitt der Gelenkpfanne lässt sich gut über ein anteriores Portal darstellen und über ein posteroinferiores Portal erreichen. Bei knochenmarkstimulierenden Verfahren empfiehlt sich, im Abschlussbild das Austreten von Blut aus dem subchondralen Bett (gegebenenfalls nach Ablassen der Spülflüssigkeit beziehungsweise Betätigung der Saugung) zu demonstrieren. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Darstellung Knorpelschaden Abrasion Befund nach Abrasion mit Einblutung Osteophyten Resektion Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Osteophyt am Humerus im inferioren Rezessus Osteophytenresektion Befund nach Resektion Eingriffe bei freien Gelenkkörpern Freie Gelenkkörper Gelenkkörperentfernung Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Zwei freie Gelenkkörper im Rotatorenintervall retro-infracoracoacromial Gelenkkörperentfernung Befund nach Gelenkkörperentfernung Zur Dokumentation sollte ein Foto des Gelenkkörpers in der Fasszange vor Entfernung gemacht werden. KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 33 Eingriffe an der Synovialis und der Kapsel rheumatoide Arthritis anterosuperiore Synovektomie Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Syonvitis Synovektomie mittels HF-Instrument Befund nach Synovektomie adhäsive Kapsulitis im Stadium II 270° Arthrolyse Präoperativ: Intraoperativ: intra-/Postoperativ: Kapsulitis anterior Arthrolyse anterior Befund nach anteriorer Arthrolyse Präoperativ: Intra-/Postoperativ: Kapsulitis inferior Befund nach inferiorer Arthrolyse (ElektrochirurgieInstrument zur besseren Dokumentation belassen) Bei ausgeprägter Gelenkkontraktur gelingt es häufig nicht, einen typischen präoperativen Befund zu fotografieren, da der Gelenkraum erst im Rahmen der Operation zunehmend einsehbar wird. Daher sollten bei dieser Operation insbesondere die einzelnen operativen Schritte gezeigt werden. 34 Präoperativ: Intra-/Postoperativ: Kapsulitis posterior Befund nach posteriorer Arthrolyse (ElektrochirurgieInstrument zur besseren Dokumentation belassen) KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Multidirektionale Instabilität Kapselraffung Nicht immer ist es sinnvoll/möglich, den prä- und postoperativen Befund aus der gleichen Perspektive zu fotografieren. In dem hier gezeigten Besipiel lässt sich die Pathologie gut von posterior darstellen, die intraoperativen Schritte und das Abschlussbild werden jedoch mit der Optik in einem anterioren Portal angefertigt. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Erweitertes posteroinferiores Kapselvolumen im Blick von posterior Anker bei 6.30 Uhr zur posteroinferioren Kapselraffung Befund nach posteroinferiorer Kapselraffung im Blick von anterior Hill-Sachs-Defekt Remplissage Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Hill-Sachs-Defekt vor Remplissage Nach Einbringen von zwei Ankern und Vorlegen der Fäden Befund nach Remplissage KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 35 Eingriffe an der Bizepssehne Teilruptur der langen Bizepssehne Tenotomie Zur Dokumentation der erfolgten Tenotomie empfehlen wir die Fotografie der Absetzungsstelle sowie des retrahierten Stumpfs. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Postoperativ: Degenerative Teilruptur und Tendinitis der langen Bizepssehne Tenotomie mit dem elektrothermischen Instrument Absetzungsstelle am Bizepsanker Retrahierter Stumpf Teilruptur der langen Bizepssehne Tenodese Die Bildserie zeigt eine proximale Onlay-Tenodese mittels knotenlosem Anker am Sulcuseingang bei langstreckiger Degeneration der langen Bizepssehne und intakter Supraspinatussehne. Durch Hervorluxieren der langen Bizepssehne lässt sich der extraartikuläre Anteil der LBS beurteilen. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Teilruptur der langen Bizepssehne Einbringen eines Ankers zur Tenodese Befund nach Tenodese SLAP II-Läsion Rekonstruktion 36 Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Posterosuperiore SLAP II-Läsion SLAP-Rekonstruktion Befund nach SLAP-Rekonstruktion KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter SLAP IV-Läsion Rekonstruktion Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: SLAP IV-Läsion SLAP-Rekonstruktion Befund nach SLAP-Rekonstruktion Eingriffe an der Rotatorenmanschette artikularseitige Teilrisse der Supraspinatussehne Debridement Die Bildserie zeigt das Debridement eines artikularseitigen Teilrisses der Supraspinatussehne von weniger als 50 Prozent der Footprint-Tiefe. Es sollte ergänzend eine Darstellung der bursaseitigen Seite der Rotatorenmanschette gegebenenfalls mit Tasthakeneinsatz erfolgen, um abzuklären, ob eventuell eine Rekonstruktion notwendig ist. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Artikularseitiger Teilriss Supraspinatussehne Debridement mit dem Shaver Befund nach Debridement Supraspinatussehne L-Riss RekonstruktioN Die Bildserie zeigt die Rekonstruktion eines L-Risses durch Seit-zu-Seit-Naht und Doppelreihenrefixation in TOE (transosseous equivalent)-Technik. Durch Umstecken der Optik nach lateral oder posterolateral lassen sich das tatsächliche Defektausmaß, die Reparaturschritte und das Ergebnis besser als über das posteriore Portal beurteilen. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: L-Riss der Supraspinatussehne Ankerplatzierung und Fadenführung Befund nach Rekonstruktion der Supraspinatussehne KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 37 Eingriffe im Subakromialraum SubakromialesImpingementsyndrom Impingementsyndrom Subakromiale Subakromiale Dekompression Subakromiales Dekompression Die Bildserie zeigt die Akromioplastik bei Impingementsyndrom mit bursaseitigem Teilriss der Supraspinatussehne. Durch Darstellung der Rotatorenmanschettenoberseite und Unterseite des Akromions in der prä- und postoperativen Aufnahme lässt sich das Ausmaß des knöchernen Impingements und der Resektion erkennen. Alternativ kann die Akromioplastik unter optischer Kontrolle durch das laterale Portal und Resektion von posterior erfolgen. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Aufgerautes LCA und aufgeraute Supraspinatussehne bei subakromialem Impingement Akromioplastik mit der Fräse Befund nach subakromialer Dekompression Subakromiale (Arthro-)Fibrose Adhäsiolyse Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Subakromiale Adhäsionen Bridenentfernung mit dem elektrothermischen Instrument Gute Übersicht über den Subakromialraum nach Adhäsiolyse Tendinosis calcarea Kalkentfernung 38 Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Kalkdepotlage mit der Kanüle Kalkentfernung Sehnenoberseite nach Kalkentfernung KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Die Bildserie zeigt die Kalkentfernung aus der Supraspinatussehne mittels Tasthakeneinsatz. Da arthroskopisch durch Aufsicht auf die Sehne nicht gezeigt werden kann, ob der Kalk aus der Sehne entfernt wurde, sollte in dem Bild die Kalkentfernung als solche erkennbar sein. Eingriffe am Akromioklavikulargelenk Osteophyten am ACG Osteophytenresektion Die Bildserie zeigt die Osteophytenresektion am Akromion und der Klavikula bei asymptomatischer ACG-Arthrose (Coplaning). Da insbesondere der posteriore Abschnitt des ACG über das posteriore Standardportal schwer erkennbar ist, empfiehlt sich gegebenenfalls die Anlage eines posterolateralen Optikportals oder der Optikwechsel in das laterale Portal. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: Inferiore Osteophyten am ACG Osteophytenresektion mit der Fräse AC-Gelenk-Unterseite nach Osteophytenresektion ACG-Arthrose ACG-Plastik Die Bildserie zeigt die ACG-Plastik (laterale Klavikularesektion) über ein anterokraniales Arbeitsportal. Im abschließenden Bild sollte gezeigt werden, dass die Resektion vollständig erfolgte und auf der anderen Seite kein iatrogener Kapselschaden entstanden ist. Präoperativ: Intraoperativ: Postoperativ: ACG-Arthrose ACG-Plastik mittels Fräse Befund nach ACG-Plastik KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 39 4 40 Service KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter FAQ – Häufige Fragen Was passiert, wenn meine Dokumentation nicht den Vorgaben der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie entspricht? Je nach Schwere der festgestellten Qualitätsmängel reichen die Maßnahmen von einem kollegialen Beratungsgespräch bei nur geringen Beanstandungen bis zu einem Entzug der Abrechnungsgenehmigung bei schwerwiegenden Beanstandungen gehen. Mehr dazu auf Seite 9. Kann die Prüfung dazu führen, dass erbrachte Leistungen nicht honoriert werden? Stellt die QS-Kommission bei einer Stichprobenüberprüfung fest, dass die Bild- und Schriftdokumentation eines arthroskopischen Eingriffs erhebliche und/oder schwerwiegende Mängel aufweist, kann dies auch zur Folge haben, dass die Kassenärztliche Vereinigung die erbrachte Leistung nicht vergütet oder die geleistete Vergütung zurück verlangt. Mehr dazu auf Seite 9. Wie setzt sich die QS-Kommission zusammen? Eine QS-Kommission setzt sich aus mindestens drei auf dem jeweiligen Gebiet (hier Arthroskopie) besonders erfahrenen Ärzten zusammen. Mehr dazu auf Seite 9. Gibt es einen Musteroperationsbericht? Einige KVen bieten auf ihren Internetseiten Vorlagen für den Operationsbericht an. Sie können auch den Musteroperationsbericht von Seite 45 dieser Broschüre als Vorlage nutzen. Ist die bildliche Darstellung aller Kompartimente obligat? Um den Ansprüchen der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie zu genügen, sind die im Kapitel „diagnostischer Rundgang“ (Seite 14 ff.) geforderten Einstellungen obligat bildlich darzustellen. Die bildliche Darstellung weiterer Gelenkabschnitte richtet sich nach der zugrundeliegenden Pathologie. Sie müssen beispielsweise keine Spiegelung dorsaler Kniegelenkkompartimente (posteromedial/posterolateral) standardmäßig durchführen, es sei denn, hier zeigt die präoperative Diagnostik entsprechend arthroskopisch zu behandelnde Veränderungen (zum Beispiel freie Gelenkkörper). Unabhängig von den Vorgaben der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie hat eine Arthroskopie selbstverständlich den Anforderungen an eine Behandlung nach dem aktuellen medizinischen Standard zu genügen. Wann findet die erste Überprüfung nach Erhalt der Genehmigung statt? Die Dokumentationsprüfungen im Bereich Arthroskopie werden als Stichprobenprüfungen durchgeführt. Dabei werden pro Jahr derzeit mindestens 10 Prozent der Ärzte, die arthroskopische Eingriffe am Knie oder der Schulter durchführen und nach EBM abrechnen, überprüft. Die Auswahl der zu überprüfenden Ärzte führt die Kassenärztliche Vereinigung per Zufallsgenerator nach einem statistisch gesicherten Verfahren durch. Es ist also ab Genehmigungserhalt jederzeit möglich, in dieser Stichprobe gezogen zu werden. Dürfen die angeforderten Dokumentationen auch digital übermittelt werden? Ja. Die „Dokumentationswege“ sind auf Seite 13 der Broschüre näher beschrieben. Müssen Daten, die bereits im Anästhesieprotokoll erfasst sind, zusätzlich in den Operationsbericht aufgenommen werden? Nein. Falls jedoch zum Beispiel darauf verzichtet wird, im Operationsbericht die Operationszeit oder den Namen des Anästhesisten anzugeben, so sind diese durch das entsprechende Anästhesieprotokoll nachzuweisen. Ist die Dokumentation der Indikation mittels Kernspinaufnahmen ausreichend? Nein. Der Operationsgrund ergibt sich aus der Anamnese, der klinischen Untersuchung und gegebenenfalls der Ergebnisse bildgebender Untersuchung und sollte nachvollziehbar dokumentiert werden. KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 41 Abkürzungsverzeichnis ACG FPG IGHL ISP LBS MGHL SGHL SSC SSP VKB Akromioklavikulargelenk Femoropatellargelenk Inferiores glenohumerales Ligament Infraspinatus Lange Bizepssehne Mediales glenohumerales Ligament Superiores glenohumerales Ligament Subscapularissehne Supraspinatussehne Vorderes Kreuzband Weiterführende Informationen Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Arthroskopie: www.kbv.de/html/themen_2828.php Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie (Gemeinsamer Bundesausschuss): www.g-ba.de/informationen/richtlinien/70/ Qualitätsbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung: www.kbv.de/html/1748.php Weitere Informationen finden Sie auf den Seiten Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung: www.kbv.de/html/432.php#content7025 M. Strobel, T. Zantop: Arthroskopische Chirurgie, Springer 2014 J. D. Agneskirchner, L. Lafosse, P. Lobenhoffer: Arthroskopische Schulterchirurgie, Deutscher Ärzteverlag 2013 42 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Notizen KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 43 Anhang 44 KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Anhang 1 Dokumentationsbogen Arthroskopie Muster Praxisstempel Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum Operationsbericht OPerationsDatum Durchgeführte Operation Operateur ICD Code Assistent OPS Anästhesist Ggf. Blutsperrezeit/Blutleerezeit Operationsgrund Lagerung des/der Patienten/in Diagnose mit Seitenangabe Operationsdauer Bei Normalbefund entsprechende Feststellung: Bei pathologischem Befund detaillierte Beschreibung (Lokalisation mit Seitenangabe, Größe, Form, Struktur usw.): Beschreibung des operativen Vorgehens: Beschreibung des Endbefundes nach Abschluss der Operation: Begründete Benennung nicht darstellbarer beziehungsweise in der Bilddokumentation nicht zu beurteilender Areale: Angaben zur Indikation eventueller Folgeeingriffe oder konservativer Maßnahme: Angabe der Gründe falls im Ausnahmefall wegen eines unvorhergesehenen technischen Defektes eine Bilddokumentation nicht möglich ist: KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 45 Anhang 2 Kurzüberblick Häufige Fehler und ihre Vermeidung Die ärztlichen Qualitätssicherungs-Kommissionen prüfen seit vielen Jahren die Qualität von Arthroskopien. Die Stichprobenprüfungen zeigen immer wieder einige Mängel in der Dokumentation, die häufig mit minimalem Aufwand zu beheben sind. Siehe hierzu auch die Qualitätsberichte der KBV unter www.kbv.de/html/1748.php. Die unten gezeigte Übersicht listet die häufigsten Fehler auf, die durch die QS-Kommissionen festgestellt wurden und zeigt, wie diese vermieden werden können. 46 Fehler Hinweis Nicht alle geforderten Bildinhalte werden dokumentiert. Es werden nicht ausreichend Bilder angefertigt beziehungsweise vorgelegt. Daraus ergeben sich ggf. folgende Mängel: Die vollständige Bild- und Schriftdokumentation ergibt sich aus den Vorgaben der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie. Die Details hierzu finden Sie im Teil 1 dieser Broschüre und in der Checkliste auf der folgenden Seite. Fehlende bildliche Darstellung des prä- oder postoperativen Befundes Achten Sie auf die Wahl der richtigen Perspektive bei der Dokumentation des prä- und postoperativen Befundes (Seite 21). Die technische Qualität ist mangelhaft: die Bilder sind aufgrund eines technischen Fehlers nicht beurteilbar (Bild zu dunkel/unscharf ) Prüfen Sie frühzeitig die Einstellungen Ihres Druckers und stellen Sie eine gute Bildqualität sicher (Seite 13). Identifikation auf Bilddokumentation unzulänglich (Patienten-/Arztidentifikation) Bei der eindeutigen Identifikation in der Bilddokumentation ist entscheidend, dass die Bilder eindeutig einem Arzt und einem Patienten zugeordnet werden können – ggf. auch in Zusammenhang mit dem Operationsbericht. Beachten Sie hierzu die Hinweise zu den unterschiedlichen Dokumentationswegen (Seite 11 ff.). Diagnostischer Rundgang unvollständig dokumentiert Der diagnostische Rundgang ist vollständig, wenn mindestens alle nach der Qualitätsbeurteilungsrichtlinie geforderten Merkmale abgebildet wurden (Seite 8). Fehlender beziehungsweise mangelhafter Tasthakeneinsatz Nicht alle Strukturen können ohne Tasthaken sichtbar gemacht werden, manchmal kann deswegen der Befund oder das Operationsergebnis nicht nachvollzogen werden (Seite 22). Fehlende Angaben im Operationsbericht, zum Beispiel Lagerung des Patienten Operationsdauer Blutsperrezeit/Blutleerezeit Ungenaue/fehlende Indikationsangabe Ungenauer/fehlender post-/präoperativer Befund Name des Anästhesisten Die Angaben, die mindestens im Operationsbericht vorhanden sein müssen, ergeben sich aus den Vorgaben der Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie. Verwenden Sie ggf. den Dokumentationsbogen aus dieser Broschüre, auf dem alle notwendigen Angaben vorhanden sind und beachten Sie die Checkliste auf der folgenden Seite. KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter Anhang 3 Checkliste zur Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie Anforderungen bildliche Dokumentation Anforderungen schriftliche Dokumentation Sind Patient, Operateur und Praxis/Klinik sowie Operationsdatum eindeutig identifizierbar? Diese Angaben müssen untrennbar mit der Bilddokumentation verbunden sein. (Automatische Signierung in der EDV oder schriftlich auf den Bildern) Lassen die Bilder eine Beurteilung des prä- und postoperativen Befundes erkennen? Sind entsprechende Aufnahmen aus ähnlicher Perspektive gemacht? Patientenidentifikation (Name, Vorname, Geburtsdatum) Operationsdatum Name des Operateurs, ggf. der Assistenten Name des Anästhesisten Operationsgrund Diagnose mit Seitenangabe Ist das Fehlen eines Bildes im Operationsbericht vermerkt und erklärt? durchgeführte Operation Ist der diagnostische „Rundgang“ in Knie beziehungsweise Schulter vollständig? ggf. Blutsperrezeit / Blutleerezeit Lagerung des Patienten Knie: Femoropatellargelenk, Innen- und Außenmeniskus mit Hinterhorn, Interkondylarregion (vorderes/hinteres Kreuzband); Darstellung der Befunde, die wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen (zum Beispiel Knorpelschäden, Synovitiden, Bandverletzungen). Schulter: Rotatorenmanschette – Übergang Humeruskopf, lange Bizepssehne mit Ansatz, Labrum mit Kapselkomplex, glenohumeraler Knorpelbelag; Darstellung der Befunde, die wesentlich sind für die Indikation eines Folgeeingriffs oder das weitere konservative Vorgehen (zum Beispiel Fehlen der glenohumeralen Bänder, Rotatorenmanschettenruptur). Überrüfen Sie, ob Ihre Dokumentation vollständig ist. Operationsdauer bei Normalbefund entsprechende Feststellung bei pathologischem Befund detaillierte Beschreibung (Lokalisation mit Seitenangabe, Größe, Form, Struktur usw.) Beschreibung des operativen Vorgehens Beschreibung des Endbefundes nach Abschluss der Operation begründete Benennung nicht darstellbarer beziehungsweise in der Bilddokumentation nicht zu beurteilender Areale Angaben zur Indikation eventueller Folgeeingriffe oder konservativer Maßnahmen ggf. Anästhesieprotokoll den Unterlagen beifügen KBV PraxisWissen Spezial / Arthroskopie von Knie und Schulter 47 Hinweise: Sämtliche in dieser Broschüre gezeigten Bilder entstammen realen Patientensituationen und dienen nur der beispielhaften Erläuterung. Die gezeigten Instrumente und erkennbaren operativen Vorgehensweisen sind selbstverständlich optional. Die gewählten Kamera-Optik-Einstellungen werden empfohlen. Dennoch kann eine Anpassung an die jeweilige Situation erforderlich werden. Die Bilder weisen aus didaktischen und drucktechnischen Gründen eine hohe Druckqualität auf, die in der täglichen Praxisroutine nicht immer erforderlich ist. Aus Gründen der Lesbarkeit verwendet diese Publikation in der Regel die männliche Form der Personenbezeichnung. Selbstverständlich sind stets beide Geschlechter gemeint, wenn nicht anders vermerkt. KONTAKT Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin Telefon 030 4005-0, [email protected], www.kbv.de IMPRESSUM Herausgeber: Kassenärztliche Bundesvereinigung Autoren: Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Müller-Rath (Schulter); Dr. med. Kai Ruße (Knie); Frank Michel, KBV; Dr. med. Andreas Walter, KBV Unter Mitarbeit von: Dr. med. Andreas Klonz Redaktion: Kathrin Schenker, Daniela Ulferts, Dezernat 2 – Ambulante Qualitätsförderung und -darstellung; Dezernat Kommunikation Gestaltung: www.malzwei.de Druck: www.humburg-berlin.de Fotos: © Lopata/axentis.de, © Prof. Dr. med. Peter Angele, © Priv.-Doz. Dr. med. Ralf Müller-Rath, © Dr. med. Kai Ruße Stand: Dezember 2016 www.kbv.de
