Abdominelle Radiologie - Universitätsklinikum Münster
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Abdominelle Radiologie Bildgebung des Pancreas und der Milz Rebecca Schmidt Christoph Schülke Institut für Klinische Radiologie Universitätsklinikum Münster [email protected] Pankreasanatomie Pankreas Diagnostische Verfahren • Endosonographie • ERCP Transabdomineller Ultraschall (TAU) • Multislice-CT • MRT • PET/CT Pankreas Protokoll (MDCT) • 1 Liter Wasser bis Scanbeginn • Lagerung: Rechtsseitenlage • Spasmolyse: 20-40 mg Buscopan® • Triphasisches CT mit intravenöser Kontrastmittelapplikation Tri-(Bi)phasisches Pankreas-CT arteriell Pankreasparenchym portalvenös (65 Sek.) (ca. 35-55 Sek.) Bolus tracking oder Testbolus, Schichtdicke 0,75 bis 3 mm Auswertung IPMN Multiplanare (curved) Rekonstruktionen Pankreas-MRT T2w Dyn. T1wGD MRCP MRAAngio Winziges Pankreas-CA MRT: Diffusionswichtung Bruegel et al., Am J of Roentgenol, 2008 Matsuki et al., Abdom Imaging, 2007 Pankreastumoren (1) • Duktales Adenokarzinom • Azinäres Adenokarzinom • Lymphom • Metastasen Pankreastumoren (2) • Neuroendokrine Tumoren Karzinoide Insulinom Glukagonom Somatostatinom Gastrinom VIPom Neuroendokrine Tumoren (Insulinom) Metastasen eines Nierenzellkarzinoms Pankreastumoren (3) Zystische Pankreastumoren mit Epithel ohne Epithel Serös Pseudozysten Muzinös SZN MZN VHL-assoziiert IPMN Degenerativ andere Lymphoepithelial Lymphom Kongenital Sarkom enterogen Adenokarzinom NET ~50% ~10% ~8% ~24% ~5% SPT ~3% Kosmahl, Klöppel et al., Pathologe 2005; 26:22-30 Intraduktale Papilläre Muzinöse Neoplasie (IPMN) Pankreasgangdilatation Unklarer CT-Befund PET/CT CT Unklarer CT-Befund: Artefakt? Pankreas-CA Schick et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008 Strobel et al., J Nucl Med, 2008 Umgebungsdiagnostik Beurteilung der Resektabilität Klinische Kriterien • Klinik, CA19-9 Level Morphologische Kriterien • Lokale Ausbreitung • Vaskuläre Infiltration • Lymphknotenbefall • Fernmetastasen Beurteilung der Resektabilität Gefäßummauerung Resektabilität 1 Quadrant (0-90°) 100% 2 Quadranten (90-180°) 57% 3 Quadranten (180-270°) 12% 4 Quadranten (270-360°) 0% Schwellenwert Schwellenwert 50% oder50% 180°oder 180° Sensitivität 84% Positiver Vorhersagewert 95% Lu et al., AJR 1997;168:1439-1443 Klauss et al., Pancreatology 2008; 204-210 Gefäßinfiltration Zusammenfassung Auswertung Tumorausbreitung • Axial und MPRs (orthogonal) • Parenchym, Gang, Struktur Lokale Ausbreitung: • T3-Stadium sowie Infiltration von Duodenum, • Magen und Mesocolon keine OPKontraindikation Vaskuläre Infiltration: • VMS und Pfortaderinfiltration keine OPKontraindikation • Infiltration von Tr. coel., A. hepatica com. AMS bedeutet Inoperabilität Lymphknotenbefall: • vermuteter Befall ist keine Kontraindikation Fernmetastasen: • Inoperabilität Befund Irresektabilität: • bei nur einem Zeichen große Zurückhaltung geboten • über Resektabiliät entscheidet der Chirurg Bildgebende Diagnostik Pankreas Entzündung Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis Akute Pankreatitis • interstitiell - ödematöse Form Volumenvergrößerung (in)homogene KM-Aufnahme • akut - nekrotisierende Form Dichteverlust und KM-Aussparung (=> Parenchymnekrosen) extrapankreatische entzündliche Infiltration und Fettgewebsnekrosen (nativ > 20 HE - Kontaktfläche zum Colon!) Akute nekrotisierende Pankreatitis Akute Pankreatitis Chronische Pankreatitis • umschriebene Organvergrößerung (in 80%) (Sklerolipomatose und/oder Gangerweiterung) • Atrophie des Pankreasparenchyms (in 20%) • Pseudozystenbildung (intra- und extrapankreatisch) • Parenchym- und Gangverkalkungen (in 30 - 50%) • Gangdilatation • peripankreatische Fibrosierungen (z.B.Fascia Gerota) Chronisch kalzifizierende Pankreatitis Milz: Normalanatomie Milz Anatomie • Aufbau: - bindegewebige Kapsel - von der Kapsel ziehen Trabekel in das Innere des Organs - Milzpulpa: retikuläres Maschenwerk (rote Pulpa) Lymphfollikel (weiße Pulpa = Malpighikörperchen) • Gefäße: A.lienalis Balkenarterien (Trabekel) Zentralarterie (von Malphigi-Körperchen umgeben) venöser Milzsinus V. lienalis Milz • Funktion: - Phagozytose und Abbau von Blutzellen - antigeninduzierte Differenzierung und Proliferation von Lymphozyten - „elastisches Herz“ des Pfortaderkreislaufs • Größe: Normalmaße • Radiodensität: nativ nach KM 4 x 7 x 11 cm („4711“) homogen (45 ± 5 HE) zunächst scheckige oder marmorierte Anreicherung nach 90-120 s homogene Anfärbung CT – arterielle Phase Sonographie Milz - zystische Erkrankungen • epidermoide Zysten • Pseudozysten nach Trauma oder Infarkt • parasitäre Zysten • Lymphangiomatose • Hämangiomatose Milz - Zyste Milz - solide Tumoren benigne • Hamartom • Hämangiom: kapillär oder kavernös maligne • Lymphome • Angiosarkom • Metastasen (malignes Mel., Lunge, Mamma) Milz - Lymphominfiltration Verletzungen der Milz - Klassifikation Typ Kriterien I II III IV lokalisierter Kapselriss, kleines subkapsuläres Hämatom kleine periphere Lazerationen, Parenchymeinblutung < 3cm Parenchymriß bis zum Hilus, Parenchymeinblutung > 3cm Trümmermilz, Gefäßabriss Milz - Trümmermilz Milz - vaskuläre Prozesse • Milzinfarkt (typ. Keilförmiger, peripherer, dichtegeminderter Defekt) • Milzvenenthrombrose Milz - Infarkt Milz - entzündliche Erkrankungen • granulomatöse Entzündungen - Tuberkulose - Histoplasmose - Brucellose • Milzabzess bei Septikämie (20-40 HE, Gas beweisend!) Milz – entzündliche Veränderungen Take Home Messages • Pancreas - nativ + mehrphasische KM-Gabe - Schwierigkeit: Tumor in chron. Pancreatitis èRadiologe!!! - interdisziplinäre Therapieentscheidung • Milz - Anamnese (Trauma! lymphatische Erkrankung) - variables Erscheinungsbild Vielen Dank für die Aufmerksamkeit [email protected]
