Größere prognostische Aussagekraft

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CHRONISCHE POLYARTHRITIS
Größere
prognostische
Aussagekraft
Die serologische Diagnostik der Rheumatoiden Arthritis (RA) ist in
jüngerer Zeit weiter fortgeschritten. Vor allem der Nachweis von AntiCCP- und Anti-MCV-Antikörpern hat hohe Relevanz für den frühen
Nachweis bei oft noch uncharakteristischer Symptomatik.
Hoch spezifisch: Anti-CCP-Antikörper
Anti-CCP-Antikörper sind wertvolle Marker bei RFnegativen Patienten sowie bei Patienten mit einer frühen Krankheitsmanifestation, denn innerhalb der ersten
zwei Krankheitsjahre kann man diese Antikörper bei 41
bis 82 Prozent der Patienten nachweisen. CCP-Antikör-
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per besitzen eine dem RF vergleichbare Sensitivität. Die
Spezifität von > 90 Prozent ist der des RF allerdings klar
überlegen. Deshalb wurde CCP in die Empfehlungen
der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie zur Diagnostik der RA aufgenommen. CCP-Antikörper besitzen
eine prognostische Bedeutung mit guter Korrelation zu
radiologischen Veränderungen. Sie eignen sich nicht als
Verlaufsparameter, da sie die Krankheitsaktivität nicht
eindeutig widerspiegeln.
Überragende Sensitivität:
Anti-MCV-Antikörper
Der Nachweis von Antikörpern gegen das mutierte citrullinierte Vimentin (MCV) bietet eine vergleichbare diagnostische Sensitivität und Spezifität wie Anti-CCP-Antikörper.
Erste Untersuchungen lassen eine signifikante Korrelation
zwischen Anti-MCV-Antikörpertiter und Schweregrad der
RA sowie auch der Krankheitsaktivität vermuten. Die mutierten und citrulinierten Antigene konnten im Synovialgewebe von RA-Patienen nachgewiesen werden, weshalb ihre
Bedeutung im Rahmen der Pathogenese einer RA noch
Fotos: Luger/Fotolia, Kaulitzki/Fotolia
Der Nachweis spezifischer Autoantikörper und genetischer Marker bei RA-Patienten erlaubt eine frühzeitige
Diagnose und Risikostratifizierung. Für die Diagnostik
der RA ist der Nachweis des IgM-RF (Rheumafaktor)
international standardisiert und am weitesten verbreitet.
Neben diesem traditionellen Nachweis gibt es zahlreiche
neuere Antikörper, die beispielsweise gegen cyclisch
citrullinierte Antigene (z.B. anti-CCP, anti-MCV) oder
aber gegen das A2-Protein des nukleären Ribonukleoproteinkomplexes HNRNP-A2 (RA33-AK) gerichtet sind.
Auch der IgA-RF gewinnt aufgrund seiner hohen Sensitivität bei Frühmanifestationen der RA und der Korrelation
mit einem erosiven Verlauf (also der Krankheitsaktivität)
zunehmend an Bedeutung.
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weiterer intensiver Forschung bedarf. Sowohl der Nachweis von RF als auch von Anti-CCP kann der Erstmanifestation einer RA um viele Jahre vorausgehen. 45 Prozent der RF-negativen Patienten mit einer gesicherten RA
sind Anti-CCP positiv, während lediglich acht Prozent
der RF-positiven RA-Patienten negativ für Anti-CCP
sind. 67 Prozent der RA-Patienten sind für beide Marker
positiv. 15 Prozent der RA-Patienten sind für beide Marker negativ, also „doppelt seronegativ“.
Neuer Wegweiser:
das „Shared Epitope“
Das Auftreten von RA33-Antikörpern (hohe diagnostische Spezifität, relativ geringe diagnostische Sensitivität)
ist nicht mit dem RF assoziiert und kommt bei 45 Prozent seronegativer RA vor, häufig auch bei einer frühen
RA. Möglicherweise existiert hier ein zusätzlicher Parameter bei früher oder seronegativer RA.
Viele Studien konnten eine genetische Disposition für
die RA durch HLA-DRB1-Allele der HLA-DR-Region
auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6 zeigen. In nahezu allen untersuchten Bevölkerungsgruppen ist die RA
mit den HLA-DR4-Subtypen DRB1*04 und DRB1*01
assoziiert. Alle RA-assoziierten HLA-DRB1-Allele kodieren für spezifische Aminosäuresequenzen, die als „shared
epitope“ bezeichnet werden. Darunter versteht man das
Vorhandensein spezifischer Aminosäuresequenzmotive
im HLA-DR1 und HLA-DR4 Protein, die bei zirka 90
Prozent der RA-Patienten zu finden ist. Der Nachweis
des „shared epitope“ weist auf ein erhöhtes, relatives
Erkrankungsrisiko für RA hin und dient zusätzlich als
prognostischer Marker für den Verlauf und die Schwere
der Erkrankung. Die HLA-DRB1*04 „shared epitope“Allele sind prädiktiv für die progressive und destruktive
Verlaufsform der RA mit zusätzlichen Organmanifestationen, besonders dann, wenn anti-CCP ebenfalls nachgewiesen werden kann.
Therapieoptimierung durch
„Shared Epitope“
Auch der Erfolg einer medikamentösen Therapie ist vom
Vorhandensein verschiedener „Shared Epitope“-Allele abhängig: RA-Patienten mit den „Shared Epitope“-Allelen
DRB1*04 und DRB1*01 sprechen besser auf eine Kombinationstherapie mit Methotrexat-HydroxychloroquinSulfonamiden an (94 Prozent) als auf eine MethotrexatMonotherapie (32 Prozent). Die Methotrexat-Therapie
scheint dagegen bei Patienten ohne „Shared Epitope“ viel
besser (83 Prozent) anzusprechen als bei Patienten mit
„Shared Epitope“ (25 bis 36 Prozent).
Der Nutzen dieser neuen diagnostischen Möglichkeiten
wird beim kombinierten Einsatz von DMARD (disease
modifying anti-rheumatic drugs) und Biologicals noch
deutlicher: Patienten mit homozygoten „shared epitope“Allelen profitieren besonders von Etanercept im Vergleich
zu Methotrexat (76 Prozent versus 48 Prozent). Bei heterozygoten Allelen ist der Behandlungserfolg von Etanercept und Methotrexat mit 41 Prozent vergleichbar.
Fazit für die Praxis
• Neben dem Nachweis von IgM- und IgA-Rheumafaktoren hat sich nach Einführung des Anti-CCP Nachweises die labordiagnostischen Möglichkeiten zur Früherkennung und Prognoseabschätzung der RA ein weiteres
Mal erweitert. Die Bestimmung von MCV-Antikörpern
ist vielversprechend, muss aber in weiteren Studien noch
genauer untersucht werden. Ein weiterer Fortschritt
wird mit der Einführung der „shared epitopes“ erreicht.
• Eine moderne Behandlungsstrategie fordert heute
den frühzeitigen Therapiebeginn mit Basistherapeutika (DMARD) und/oder in Kombination mit Biologicals unmittelbar nach Diagnosestellung. Durch eine
kontinuierliche Therapienachführung, angepasst an die
Krankheitsaktivität, kann eine deutliche Verzögerung
des erosiven Prozesses und gelegentlich sogar eine nahezu vollständige Remission erreicht werden.
KONTAKT
Dr. med. Dipl. Biol. Norbert Ade
synlab Heidelberg
Telefon: 0 62 21 – 79 30
E-Mail: [email protected]
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