SCHWERE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN UND IHRE THERAPIE
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Diplomarbeit SCHWERE PERSÖNLICHKEITSSTÖRUNGEN UND IHRE THERAPIE eingereicht von Elisabeth Scherr zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Institut für Klinische und Experimentelle Pharmakologie unter der Anleitung von Univ. Prof. i.R. Mag. pharm. Dr. Eckhard Beubler Univ.-Prof. Dr.med.univ. Josef Donnerer Graz, am 26.02.2016 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die/den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am 26.02.2016 Elisabeth Scherr eh ii Danksagungen Bei Herrn Prof. Beubler und Herrn Prof. Donnerer bedanke ich mich herzlich für die Vergabe und die ausgezeichnete Betreuung dieser Diplomarbeit. Mein größter Dank gilt meiner Familie, die mir dieses Studium ermöglicht hat, mir in jeder schwierigen Phase beiseite gestanden ist und mich sowohl finanziell als auch menschlich immer unterstützt hat. Außerdem möchte ich meinem Freund Gerhard für die mentale Unterstützung während der gesamten Studienzeit danken. iii Zusammenfassung Persönlichkeitsstörungen sind Beeinträchtigungen der Funktionsfähigkeit der Persönlichkeit und das Vorkommen pathologischer Persönlichkeitszüge. Diese stellen sowohl in der Praxis als auch in der Forschung ein relevantes Krankheitsbild dar, das sich negativ auf die Lebensqualität der Betroffenen sowie deren Umfeld auswirkt. Die unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen werden anhand ihrer zentralen Charakteristika, Symptomatik, Diagnosekriterien und verschiedenen Therapiemöglichkeiten vorgestellt. Ziel dieser Diplomarbeit ist es, einen Überblick über das Thema Persönlichkeitsstörungen zu liefern und relevante Aspekte der Ätiopathogenese sowie verschiedene Therapieoptionen und deren Wirksamkeit, unter Beachtung des aktuellen Standes der Wissenschaft, eingehend zu betrachten. Abstract Personality disorders are impairments of the functioning of the personality and the presence of pathological personality traits. They represent a both in practice and in research related mental illness, that negatively affects the quality of life of those afflicted, as well as their environment. The various personality disorders are presented on the basis of their central characteristics, symptoms, diagnostic criteria, and various treatment options. This thesis aims to provide an overview of the topic of personality disorders and relevant aspects of the etiopathogenesis and treatment options and their effectiveness in accordance with the current state of science. iv Glossar und Abkürzungen ASP Antisoziale Persönlichkeitsstörung BOR Borderline Persönlichkeitsstörung BZD Benzodiazepine DEP Dependente Persönlichkeitsstörung DSM Diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer Störungen HIS Histrionische Persönlichkeitsstörung ICD Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme MAO Monoaminooxidase NAR Narzisstische Persönlichkeitsstörung PS Persönlichkeitsstörung/en PAR Paranoide Persönlichkeitsstörung PTBS Posttraumatische Belastungsstörung SSRIs Selektive Serotonin Rückaufnahme Inhibitoren STP Schizotypische Persönlichkeitsstörung SUP Selbstunsicher- vermeidende Persönlichkeitsstörung WHO Weltgesundheitsorganisation ZWA Zwanghafte Persönlichkeitsstörung v Inhaltsverzeichnis Danksagungen........................................................................................................................ iii Zusammenfassung .................................................................................................................iv Glossar und Abkürzungen ..................................................................................................... v Inhaltsverzeichnis ..................................................................................................................vi 1. Allgemeiner Teil ............................................................................................................ 1 1.1 Begriffsbestimmung .............................................................................................. 1 1.2 Epidemiologie ........................................................................................................ 1 1.3 Allgemeine ätiologische Konzepte ........................................................................ 2 1.3.1 Genetik und Neurobiologie................................................................................ 2 1.3.2 Umweltfaktoren und Trauma............................................................................. 3 1.4 Diagnostik .............................................................................................................. 3 1.4.1 2. Diagnosekriterien und Klassifikation ................................................................ 3 Spezifische Persönlichkeitsstörungen............................................................................ 5 2.1 Cluster A ................................................................................................................ 5 2.1.1 Paranoide Persönlichkeitsstörung ...................................................................... 5 2.1.1.1 Definition und Symptomatik ..................................................................... 5 2.1.1.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ..................................................... 7 2.1.1.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................... 7 2.1.2 Schizoide Persönlichkeitsstörung ...................................................................... 9 2.1.2.1 Definition und Symptomatik ..................................................................... 9 2.1.2.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 10 2.1.2.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 11 2.1.3 Schizotypische Persönlichkeitsstörung............................................................ 12 2.1.3.1 Definition und Symptomatik ................................................................... 12 2.1.3.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 13 2.1.3.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 14 2.2 Cluster B .............................................................................................................. 14 2.2.1 Antisoziale Persönlichkeitsstörung.................................................................. 15 2.2.1.1 Definition und Symptomatik ................................................................... 15 2.2.1.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 18 2.2.1.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 19 2.2.2 Borderline Persönlichkeitsstörung ................................................................... 20 2.2.2.1 Definition und Symptomatik ................................................................... 20 vi 2.2.2.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 24 2.2.2.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 25 2.2.3 2.2.3.1 Definition und Symptomatik ................................................................... 26 2.2.3.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 27 2.2.3.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 27 2.2.4 Definition und Symptomatik ................................................................... 29 2.2.4.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 32 2.2.4.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 33 Cluster C .............................................................................................................. 33 2.3.1 Vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung ...................................... 34 2.3.1.1 Definition und Symptomatik ................................................................... 34 2.3.1.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 36 2.3.1.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 36 2.3.2 Dependente Persönlichkeitsstörung ................................................................. 38 2.3.2.1 Definition und Symptomatik ................................................................... 38 2.3.2.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 40 2.3.2.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 40 2.3.3 4. Narzisstische Persönlichkeitsstörung............................................................... 29 2.2.4.1 2.3 3. Histrionische Persönlichkeitsstörung............................................................... 26 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung ................................................................. 41 2.3.3.1 Definition und Symptomatik ................................................................... 41 2.3.3.2 Differentialdiagnose und Komorbidität ................................................... 43 2.3.3.3 Psychotherapeutische Ansätze ................................................................. 44 Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen............................................................. 45 3.1 Behandlungsgründe ............................................................................................. 45 3.2 Therapieplanung .................................................................................................. 47 3.3 Wirksamkeit der Psychotherapie ......................................................................... 48 Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen ......................................................... 50 4.1 Allgemeines ......................................................................................................... 50 4.1.1 Psychopharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen des Clusters A ......... 52 4.1.2 Psychopharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen des Clusters B.......... 52 4.1.3 Psychopharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen des Clusters C .......... 52 4.2 4.2.1 Wirkstoffgruppen................................................................................................. 55 Antipsychotika/Neuroleptika ........................................................................... 55 vii 4.2.2 Antidepressiva-Selektive Serotonin Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRIs)....... 57 4.2.3 Antikonvulsiva................................................................................................. 58 4.2.4 Anxiolytika-Benzodiazepine ........................................................................... 58 4.2.5 Andere pharmakologische Ansätze ................................................................. 59 5. Material und Methoden................................................................................................ 61 6. Darstellungsverzeichnis ............................................................................................... 62 7. Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 63 viii 1. Allgemeiner Teil 1.1 Begriffsbestimmung Unter Persönlichkeit versteht man die einzigartigen, individuellen Charaktereigenschaften und Verhaltensweisen eines Menschen, die ihn als solchen auszeichnen und sein Denken, Fühlen und Handeln bestimmen. Bei Persönlichkeitsstörungen handelt es sich jedoch um starre, im Charakter der Person verankerte und wahrscheinlich durch Prägung verhärtete, von der Norm abweichende Strukturen der Persönlichkeit, die sich wie ein roter Faden durch das Leben der Betroffenen ziehen und zu persönlichem Leid und/oder gestörter sozialer Funktionsfähigkeit führen. (1) PS sind bereits in der Kindheit oder Jugend vorhanden und durch keine andere hirnorganische oder psychische Störung erklärbar. (2) 1.2 Epidemiologie Die wenigen Studien zur Epidemiologie von PS in der Normalbevölkerung zeigen eine Lebenszeitprävalenz von etwa 10%. In psychiatrischen Einrichtungen kann man jedoch davon ausgehen, dass 30 – 50% der Patienten und Patientinnen Kriterien einer PS aufweisen. Unter den einzelnen PS schwankt die Lebenszeitprävalenz zwischen 0,1 und 7,8%, wobei üblicherweise mehrere zugleich auftreten. (3) 1 Abbildung 1: Geschätzte Häufigkeiten der einzelnen Persönlichkeitsstörungen bei der Allgemeinbevölkerung und bei ambulanten bzw. stationären psychiatrischen Patienten Rothenhäusler, Täschner 2 (1) 1.3 Allgemeine ätiologische Konzepte Wie auch bei anderen psychischen Störungen ist es bei Persönlichkeitsstörungen sinnvoll, vorliegende Wissens- und Forschungsmodelle in einem biopsychosozialen Rahmen zusammenzufassen. Es ist davon auszugehen, dass nicht ein ätiologischer Faktor allein, sondern genetische, biologische, psychische und soziale Prozesse zusammen, den Rahmen für die Erklärung der Entstehung einer Persönlichkeitsstörung bilden. (4) 1.3.1 Genetik und Neurobiologie Genetische Faktoren psychischer Störungen können lediglich über Zwillings- bzw. Adoptions- oder Familienstudien nachgewiesen werden. Diese belegen, dass 50% der Persönlichkeitsmerkmale genetisch bestimmt werden. Eine einzige Zwillingsstudie weist auf eine wesentliche genetische Relevanz für die Entstehung von Persönlichkeitsstörungen hin, wobei sich die genetischen Risiken für die einzelnen PS erheblich unterscheiden. (3) (5) 2 Perinatal erworbene Hirnfunktionsstörungen, die sich als Teilleistungsschwächen äußern, können durch eine herabgesetzte Anpassungsfähigkeit an problematische Umweltbedingungen ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung von PS spielen. (3) (6) 1.3.2 Umweltfaktoren und Trauma Auch chronisch negative Umwelterfahrungen können, ohne ein Vorhandensein adäquater protektiver Kofaktoren, an der Entwicklung einer PS mitwirken. Dazu zählen spezifisch belastende Lebensumstände oder akute bzw. kumulative, traumatische Erlebnisse. Als Beispiel anzuführen wären Verlust einer Hauptbezugsperson, schwere Erziehungsdefizite wie Vernachlässigung und körperliche oder sexuelle Missbrauchserfahrungen. (2) 1.4 Diagnostik Die Diagnose erfordert ein hohes Maß an Kompetenz und Fingerspitzengefühl und erfolgt in der Regel durch Psychiater und Psychiaterinnen bzw. Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen. (7) Sie beruht auf einer ausführlichen biografischen Anamnese gepaart mit der aktuellen psychopathologischen Befunderhebung. Weiters müssen etwaige hirnorganische Störungen anhand der Durchführung von somatischem und neurologischem Status ausgeschlossen werden. (2) 1.4.1 Diagnosekriterien und Klassifikation Die bekanntesten kategorialen Klassifikationssysteme für psychische Krankheiten, die „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme“ (ICD-10) und das „Diagnostische und statistische Handbuch psychischer Störungen“ (DSM) unterteilen die PS in ähnliche Kategorien. (8) Der gravierendste Unterschied zwischen den beiden Klassifikationssystemen besteht in der Inkludierung der schizotypischen und narzisstischen PS in DSM, die in ICD nicht in der Gruppe der Persönlichkeitsstörungen anzutreffen sind. Weiters unterteilt DSM die PS in drei Cluster. (9) 3 Cluster A: Cluster B: Cluster C: „die Merkwürdigen bzw. „die Impulsiven“ „die Ängstlich-Abhängigen Exzentrischen“ Paranoide PS Antisoziale PS Selbstunsichere PS Schizoide PS Borderline PS Dependente PS Schizotypische PS Histrionische PS Zwanghafte PS Narzisstische PS Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen mit einem sonderbaren oder mit einem dramatischen, emo- mit einem von Angst oder exzentrischen Verhalten tionalen oder Furcht unberechenbaren geprägtem Verhalten Verhalten Tabelle 1: Cluster A, B und C der Persönlichkeitsstörungen (3) Laut DSM-V müssen für die Diagnostik einer PS folgende Allgemeinkriterien erfüllt sein: Die charakteristischen Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen differieren in mindestens zwei der folgenden Punkte deutlich von den jeweiligen soziokulturellen Erwartungen der Umgebung: 1. Kognition (d.h. Wahrnehmung und Interpretation der eigenen Person, sowie von Mitmenschen und Ereignissen) 2. Affektivität (Variationsbreite, Intensität und Angemessenheit der emotionalen Ansprechbarkeit und Reaktion) 3. Zwischenmenschliche Beziehungsgestaltung 4. Impulskontrolle Die Abweichung und das dadurch verursachte Verhalten ist in vielen persönlichen und gesellschaftlichen Situationen unflexibel, unpassend oder unzweckmäßig. Es entstehen persönlicher Leidensdruck und/oder nachteilige Einflüsse auf die soziale Umwelt. Die Abweichung ist nachweislich stabil, lang andauernd und hat im späten Kindesalter oder in der Jugend begonnen. 4 Die Abartigkeit ist nicht durch Manifestation oder Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters zu erklären. Eine Organerkrankung, Verletzung oder deutliche Funktionsstörung des Hirns gilt es als mögliche Ursache auszuschließen. (10) 2. Spezifische Persönlichkeitsstörungen Im folgenden Kapitel werden die Merkmale der einzelnen Persönlichkeitsstörungen hauptsächlich auf der Grundlage des DSM-IV und V vorgestellt, da die meisten wissenschaftlichen Befunde auf den Klassifikationskriterien dieses Systems beruhen. (3) 2.1 Cluster A Cluster A umfasst nach DSM-V die paranoide, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörung. Personen mit einer PS des Cluster A verbinden sonderbare, exzentrische Verhaltensweisen. (3) 2.1.1 Paranoide Persönlichkeitsstörung 2.1.1.1 Definition und Symptomatik Paranoide Persönlichkeiten neigen dazu, anderen Menschen zu misstrauen. Sie halten sich selbst für tadellos und haben die Angewohnheit, ihre eigenen Fehler in andere hinein zu projizieren. Neutrale oder freundliche Handlungen anderer werden als böswillig ausgelegt und von ihnen bedrohlich oder kränkend erlebt. Laut DSM-V müssen mindestens vier der folgenden Kriterien vorliegen, um die Diagnose PAR zu stellen: 1. Verdächtigung anderer ohne angemessenen Grund, ihn/sie auszunutzen, zu schädigen oder zu täuschen. 2. Ungerechtfertigte Eingenommenheit von Zweifeln an der Loyalität und Vertrauenswürdigkeit von Partnern und Freunden. 3. Zurückhaltung im Vertrauensaufbau zu anderen aufgrund der Überzeugung, Informationen könnten absichtlich gegen sie verwandt werden; 4. Interpretieren in harmlose Bemerkungen oder Begebenheiten versteckte, abfällige Bedeutungen hinein. 5 5. Sind lange nachtragend und unverzeihlich bei Verletzungen, Kränkungen oder Herabsetzungen. 6. Nehmen Anfeindungen auf sich selbst oder ihre Position wahr, wo in Wahrheit keine sind und reagieren mit massiver Wut und inadäquater Gegenwehr. 7. Unbegründete, stetige Bezichtigung der Untreue des Partners oder der Partnerin. (10) Im Umgang mit anderen Personen fallen sie vermehrt durch ihre ausgeprägte Feindseligkeit und Überheblichkeit auf. Sie gelten als notorische Querulanten, die derart kompromisslos auf ihrer Meinung beharren, dass sie selbst vor häufigen Rechtsstreits nicht zurückschrecken. Hinter dieser Fassade leiden sie jedoch unter ihrer verstärkten Sensibilität für Misserfolge und Zurückweisung und verfügen über eine überaus geringe Frustrationstoleranz. (1) (3) (4) (11) Jedes Verhalten ihrer Mitmenschen wird feindlich gedeutet. Betroffene erwarten nur Schlechtes von ihrer Umwelt und sind der Überzeugung, ständig von anderen ausgenutzt zu werden. Sie sind der Meinung, sich ständig in der von ihnen als ungerecht wahrgenommenen Welt verteidigen zu müssen. Dies äußert sich in häufigen Anschuldigungen und einem übermäßigen Zweifel an der Vertrauens- und Glaubwürdigkeit anderer Personen. Auf ihre alltägliche Umgebung wirken sie daher übertrieben reserviert und vermeiden es, anderen Informationen über sich selbst Preis zu geben, aus Angst, diese könnten gegen sie verwendet werden. Gut gemeinte Ratschläge oder versuchte Hilfestellungen interpretieren sie als Kritik an ihrer Eigenständigkeit. Treten selbst geringe Konfliktsituationen auf, reagieren die Betroffenen unverhältnismäßig feindlich und weichen selbst auf lange Sicht nicht von diesen Gefühlen ab. Lassen sie sich dennoch auf intime Beziehungen ein, überwiegt das Bedürfnis den Partner/die Partnerin komplett zu kontrollieren und seine/ihre Treue wiederholt, ohne jede Berechtigung, in Frage zu stellen, was regelrecht fanatische Züge annehmen kann. Oft werden vermeintliche „Beweise der Untreue“ gesammelt, um ihre pathologische Eifersucht zu untermauern. (3) (12) Die nachvollziehbare Gegenwehr ihrer Mitmenschen, die als Reaktion auf das ständige, typisch kritisierende und anklagende Verhalten der Betroffenen eintritt, bestätigt sie unglücklicherweise nur in ihren ursprünglichen, negativen Erwartungen. 6 Langfristig entsteht also ein überaus realer, schädlicher Kreis aus sich selbsterfüllenden Prophezeiungen, da ihnen von ihrem Umfeld, aus Furcht vor ihrem Argwohn, mitunter tatsächlich Informationen verwehrt werden. Nicht selten kommt es so aufgrund des abnehmenden Vertrauens und mangelnder Kompromissbereitschaft zu einer steigenden sozialen Ausgrenzung und Isolierung. (4) 2.1.1.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Die PAR muss abgegrenzt werden von der paranoiden Psychose, bei der der Realitätsbezug gänzlich verloren gegangen ist. Dennoch können auch bei Betroffenen im Rahmen der PAR, primär in Zeiten, in denen sie überwiegend Stress und Überforderungen ausgesetzt sind, psychotische Episoden auftreten. Diese sind jedoch nur von kurzer Dauer und es treten im Gegensatz zur paranoiden Schizophrenie keine Halluzinationen oder formalen Denkstörungen auf. (11) (13) (14) Vermehrt können sich weiters somatoforme Schmerzstörungen und Agoraphobie manifestieren. Auch gilt es die PAR vom Eifersuchtswahn, hervorgerufen durch Schädigungen der Hirnrinde aufgrund von chronischem Alkoholabusus, zu differenzieren. Kommt es zur Überschneidung der PAR mit weiteren Persönlichkeitsstörungen, tritt sie überwiegend zusammen mit der zwanghaften und der narzisstischen PS auf.(13) 2.1.1.3 Psychotherapeutische Ansätze Aufgrund ihres ausgeprägten Misstrauens ihrer Umwelt gegenüber, sind paranoide Persönlichkeiten besonders schwer zu behandeln. Dementsprechend selten begeben sich Betroffene auch in Therapie. Gründe dafür sind häufig andere psychische Probleme oder Konfliktsituationen des Lebens. Am Anfang der Therapie sollte ein „Behandlungsauftrag des Patienten/der Patientin“ stehen, der beispielsweise die Eliminierung psychosozialer Konflikte oder Auslöser von Belastungen beinhaltet. Die Beschäftigung mit den existenten, unangenehmen Lebensumständen und den daraus entstehenden, negativen Gefühlen funktioniert bei Betroffenen ohne die Bewusstmachung ihrer Defizite und ohne Kritik an ihrer paranoiden Grundeinstellung. So wird dies von den meisten Patienten/Patientinnen als Therapieziel angenommen. Die Einsicht der Betroffenen ist also nicht das primäre Anliegen der Therapie. 7 Um eine tragfähige therapeutische Beziehung zu erlangen und beizubehalten, muss die Arbeit mit den Betroffenen möglichst transparent und verständnisvoll gestaltet werden, weshalb gerade zu Beginn der Therapie von konfrontativen Verfahrensweisen abgelassen werden sollte. Im Therapiefokus sollten geeignete Managementstrategien zur psychosozialen Konfliktlösung stehen, bei welchen der Therapeut/die Therapeutin als Berater/Beraterin, Unterstützer/Unterstützerin und Supervisor/Superviso rin fungiert. (4) (15) 8 2.1.2 Schizoide Persönlichkeitsstörung 2.1.2.1 Definition und Symptomatik „Schizoid“ als Begriff wurde von Eugen Bleuler (1911) geprägt, der bei Angehörigen im Umkreis schizophrener Patienten/Patientinnen Tendenzen wie soziale Zurückgezogenheit oder eigenbrötlerische Verständigungsarten untersuchte. Er bezeichnete die übertriebene Ausprägung dieser Introversionstendenz als "schizoide Persönlichkeit“. (13) (16) Zur Diagnosestellung der schizoiden PS anhand DSM-V, müssen mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt werden: 1. Haben keinen Wunsch nach oder keine Freude an engen Beziehungen, zuzüglich Familienangehörigkeit. 2. Nahezu ausschließliche Bevorzugung einzelgängerischer Unternehmungen. 3. Kaum oder kein Wunsch nach sexuellen Praktiken mit einem anderen Menschen. 4. Nur wenige Tätigkeiten bereiten Vergnügen. 5. Haben keine engen Freunde oder Vertrauenspersonen, bis auf erstgradige Verwandte. 6. Wirken gleichgültig gegenüber Lob oder Kritik anderer. 7. Zeigen emotionale Kühle, Reserve oder begrenzte Affektivität. (10) Schizoide Persönlichkeiten fallen zentral durch ihre ausgeprägte Distanziertheit und Gefühlskälte auf. Sie sind in ihrem Alltag und den darin verbundenen Aktivitäten einzelgängerisch, schüchtern und in sich gekehrt. Sie haben weder das Bedürfnis, noch Vergnügen daran, sozialen und emotionalen Interaktionen, auch nicht innerhalb ihres Familienverbands, nachzugehen und meiden diese dementsprechend. Auch abseits der Familie besteht außergewöhnliche Kontaktarmut, was sich ebenso auf ihr sexuelles Interesse übertragen lässt. An einem intakten Sexualleben oder einer Partnerschaft sind die Betroffenen weitgehend uninteressiert und hegen kein Verlangen nach Intimität. Dies führt dazu, dass sie häufig ihr Leben lang abgekapselt und einsiedlerisch wohnen. Sie zeigen weiters wenig Verständnis und Sensibilität für anerkannte soziale Regeln. 9 Durch ihre Unfähigkeit, Empathie zu zeigen oder zuzulassen, wirken sie auf andere kühl und distanziert und fallen durch ihren ausgesprochen flachen Affekt auf. Sie sind apathisch, sowohl gegenüber Anerkennung als auch Ablehnung anderer Personen. (3) (4) (11) Im Gegensatz zu anderen Menschen sind die Betroffenen unzulänglich gegenüber jeglichen Stimuli, die bei Gesunden Emotionen hervorrufen würden. (13) Jedoch sind sie in der Lage enorm viel Energie in Interessen zu stecken, die keine sozialen Interaktionen beinhalten, wie beispielsweise Mathematik oder Astronomie. Weiters können sie sehr tierlieb sein. Obwohl sie sich leicht in Tagträumen und Fantasiewelten verlieren können, erleiden sie dennoch keinen Realitätsverlust. (11) Im Berufsleben favorisieren sie Arbeiten, die ohne fremde Hilfe verrichtet werden können. Aufgrund ihrer fehlenden Beziehungen zu anderen Menschen und spärlichen Freizeitaktivitäten, sind sie beliebig einsetzbar. Diese enorme Flexibilität unterscheidet sie signifikant von anderen Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen und verschafft den Betroffenen häufig ein bedeutendes berufliches Ansehen. (4) 2.1.2.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Besonders schwierig ist die schizoide PS gegen mildere Verlaufsformen schwerwiegender Entwicklungsstörungen wie der Asperger-Störung abzugrenzen. Bei dieser Erkrankung bestehen zwar Störungen der zwischenmenschlichen Kontaktfähigkeit, jedoch zeichnet sie sich außerdem durch repetitive Angewohnheiten und Beschränkung auf stereotype Aktivitätsmuster aus. (13) (4) (17) Weiters bestehen Überschneidungen mit einigen Eigenschaften der Schizophrenie wie Verschlossenheit, Freudlosigkeit und Züge von sonderbarem und undurchschaubarem Verhalten. Ferner muss die Motivation der bestehenden, sozialen Distanzierung der Patienten und Patientinnen genau verdeutlicht werden, um sie so von der selbstunsicheren und schizotypischen PS zu unterscheiden. Während selbstunsichere Menschen sich aus Furcht vor Ablehnung anderer zurückziehen, haben Schizoide einfach kein Interesse an ihren Mitmenschen oder deren Meinungen und beschäftigen sich anderweitig. (13) Unterschiede zur STP bestehen vor allem in der Kommunikation mit anderen Menschen. Schizotype sind weitaus misstrauischer und feindseliger und legen ein exzentrischeres Verhalten als Schizoide an den Tag. (4) 10 Wegen ihres Daseins als Sonderling und ihres verminderten Willens, sich in die Gesellschaft einzugliedern, können Schizoide Depressionen entwickeln. Gelegentlich treten auch soziale Phobien auf, wenn der berufliche oder private Alltag der Betroffenen es erfordert, an normalen zwischenmenschlichen Aktivitäten teilzunehmen, für die sie keine entsprechende Kompetenz aufweisen, die für sie aber von existenzieller Bedeutung sind. Schließlich kann bei Einzelgängern, die konsequent jeden Kontakt vermeiden, durch die fortwährende Isolation eine Depersonalisationsstörung auftreten. Diese ist charakterisiert durch einen veränderten Bewusstseinszustand, der ein Gefühl der Entfremdung von der eigenen Person oder Umwelt beinhaltet. Selten können auch psychotische Phasen auftreten. (4) (17) 2.1.2.3 Psychotherapeutische Ansätze Gemeinsam mit dem Patienten/der Patientin werden zu Beginn der Therapie die Rahmenbedingungen vereinbart. Primäres Ziel sollte das vorsichtige Generieren einer vertrauensvollen, tragfähigen Beziehung sein mit besonderem Fokus auf Transparenz und Berücksichtigung des zugrundeliegenden Misstrauens gegenüber zwischenmenschlichen Kontaktaufnahmen. Der Therapeut/die Therapeutin sollte die Beziehung also langsam und einfühlsam aufbauen ohne sich vom Bemühen um Distanz des Patienten/der Patientin beeindrucken zu lassen. Weiters gilt es die Betroffenen mithilfe von empathischer Grundhaltung und neutrale n Zuhören zu ermutigen über ihr Innenleben zu berichten. Nach einer initialen Informations- und Motivationsphase in der der Therapeut/die Therapeutin das Ausmaß der Isolation des Patienten/der Patientin analysiert, werden aktuelle Probleme bearbeitet und die charakteristischen kognitiven Konstruktionen und Erlebnismuster definiert. Im späteren Therapieverlauf sollte schließlich der Schwerpunkt auf eine Förderung des Erlebens von interpersonellen Beziehungen und Gemütsbewegungen, sowie der Entwicklung von Mitgefühl gegenüber sich selbst und anderen, gesetzt werden. Manchmal beschränkt sich das Therapieziel bei schizoiden Persönlichkeiten auch lediglich auf eine verbesserte Gestaltung des Alleinseins. (4) (15) 11 2.1.3 Schizotypische Persönlichkeitsstörung 2.1.3.1 Definition und Symptomatik Innerhalb der ICD-10 ist die schizotypische PS als „schizotype Störung“ im Bereich der Schizophrenie und wahnhaften Störungen angeführt, da sie teilweise ein „genetisches Spektrum“ der Schizophrenie darstellt. Daher ist sie in dieser Klassifikation nicht den Persönlichkeitsstörungen zugeordnet, sondern fällt in das Syndromgebiet der Schizophrenie (F2). Sie umfasst einige Symptomatiken, die stark an die Schizophrenie erinnern, jedoch in zu abgeschwächter Ausprägung, um die Diagnose Schizophrenie zu stellen. Daher auch der Begriff „schizotypisch“, der historisch auf Rado (1953,1956) zurückgeht, der den „schizotypen Genotyp“ beschrieb, um eine Gruppe bedeutsamer Persönlichkeitseigenarten zu charakterisieren. (4) In Familien schizophrener Patienten und Patientinnen zeigt sich auch ein gehäuftes Auftreten der schizotypischen PS. Es wird also angenommen, dass Schizoide mit einem unvollständig exprimierten Genotyp für Schizophrenie ausgestattet sind und diese auch später entwickeln können. (18) Laut DSM-V müssen mindestens fünf der folgenden Kriterien vorliegen, um die Diagnose schizotypische PS zu stellen: 1. Vorhandene Beziehungsideen (ohne Beziehungswahn). 2. Eigenartige Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht der jeweiligen Kultur entsprechen. 3. Ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen, zuzüglich körperbezogener Illusionen. 4. Seltsame Denk- und Sprechweise (metaphorisch, umständlich, diffus, übergenau). 5. Skepsis und paranoide Vorstellungen. 6. Inadäquater oder schwacher Affekt. 7. Verhalten oder äußere Erscheinung imponieren merkwürdig oder exzentrisch. 8. Besitzen kaum enge Freunde oder Vertrauenspersonen, abgesehen von erstgradigen Verwandten. 9. Signifikante soziale Angst, die sich nicht durch Vertrauensgewinnung bessert, sondern verschlechtert und eher mit paranoiden Ängsten als mit negativer Selbstbeurteilung in Zusammenhang steht. (10) 12 Schizotypische Persönlichkeiten verfügen über ausgeprägte Verhaltensdefizite bei interpersonellen Beziehungen, sind aber im Gegensatz zu Schizoiden auch in ihrer Wahrnehmung und ihrem Denken verzerrt. Sie zeigen exzentrisches Verhalten, das sich in ihrem Auftreten und ihrer äußerlichen Erscheinung manifestiert. Sonderbare Anschauungen oder magische Eingebungen, darunter angebliche Fähigkeiten, über die sie zu verfügen glauben, die nicht mit den jeweiligen (sub)kulturellen Normen einhergehen, machen sich in ihrer Lebensgewohnheit bemerkbar. Dazu gehören beispielsweise Telepathie, Hellseherei, Aberglaube oder ein „sechster Sinn“. Ihre soziale Angst, die sich durch Misstrauen und Feindseligkeit gegenüber anderen Menschen bemerkbar machen kann, resultiert aus einer paranoiden Furcht, die sich selbst durch zunehmende Vertrautheit nicht reduzieren lässt, sondern dadurch eher verstärkt wird. Abgesehen von erstgradigen Verwandten haben auch Schizoide wenig bis keine engen Vertrauenspersonen und tendieren zu sozialem Rückzug. (17) (13) (19) Nicht selten treten regelrechte Beziehungsideen und selbstbezogene Denkweisen auf, jedoch ohne dabei Wahnkriterien zu erfüllen. Im Rahmen derer werden zufällige, alltägliche Vorkommnisse von den Betroffenen missinterpretiert und diesen eine herausragende, subjektive Bedeutung zugewiesen. Verständlicherweise stoßen sie mit ihren Annahmen bei den mitunter involvierten Personen auf nachvollziehbare Reaktionen wie Verwunderung und Unverständnis. (20) Affektiv sind schizotypische Menschen verflacht und reagieren häufig unpassend und nonkonform in bestimmten Lebenssituationen. Ihre Art zu sprechen imponiert oftmals weitschweifig, geheimnisvoll und tendiert zu übertragenen Bedeutungen. Besonders belastend sind die auftretenden pathologischen Veränderungen ihrer Wahrnehmung, die unter anderem Körpergefühlsstörung, Depersonalisation oder Derealisation beinhalten können. (17) Auch Schizotypische können in Stresssituationen temporär psychotische Symptome an den Tag legen. (3) 2.1.3.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Die herausforderndste Differenzierung der STP ist die zur Schizophrenie, daher muss der für eine Persönlichkeitsstörung typische, zeitlich stabile Verlauf seit der Jugend und/oder Kindheit gleichbleibend sein. Weiters können Ähnlichkeiten zur Asperger-Störung bestehen. 13 Unter den Persönlichkeitsstörungen weist die STP Überlappungen mit der unsicheren, paranoiden und schizoiden PS auf mit denen sie die soziale Isolation zuteil hat. Als Unterscheidungskriterien dienen hier die formalen und inhaltlichen Denkstörungen. Die Abgrenzung zur Borderline-PS gestaltet sich anhand der spezifischen Diagnosekriterien als weniger schwierig, da Borderline Patienten/Patientinnen sich selten aus der Gesellschaft zurückziehen. Es existieren aber selbst unter Borderline Betroffenen Subtypen mit komorbider Schizotypie. (13) (4) 2.1.3.3 Psychotherapeutische Ansätze Zu Therapiebeginn werden die aktuellen sozialen Lebensverhältnisse und existente Gegebenheiten einer genauen Problemanalyse unterzogen und so die eigenartig erscheinenden Denkmuster dargelegt. Bei den Betroffenen bestehen, ähnlich wie bei Schizophrenen, ausgeprägte Mängel der sozialen Fähigkeiten. Ein wichtiger Teil der Therapie sollte daher das Arbeiten an der Fähigkeit zum Erkennen von Emotionen und anderen sozialen Kompetenzen beinhalten. Nach dem Aufbau einer tragfähigen, respektvollen und transparenten therapeutischen Beziehung sollte der Behandlungsfokus auf eine Konfrontation mit der realen Wirklichkeit gerichtet werden, um dem Patienten/der Patientin zu einem besseren Verständnis seiner/ihrer realen Umgebung zu verhelfen und von etwaigen Fantasien, die oft als Kompensation ihrer Kontaktarmut dienen, allmählich abzulassen. Weiters muss man die Betroffenen frühzeitig über das Risiko des Auftretens psychotischer Episoden informieren und aufklären, sobald sie über Derealisationen oder rätselhafte körperliche Empfindungen klagen. (4) (15) 2.2 Cluster B Cluster B umfasst nach DSM-V die antisoziale, histrionische, narzisstische und die Borderline Persönlichkeitsstörung. Personen mit einer PS des Cluster B zeichnen sich aus durch besonders impulsive Verhaltensweisen. (3) 14 2.2.1 Antisoziale Persönlichkeitsstörung 2.2.1.1 Definition und Symptomatik Epidemiologisch sind Männer dreimal häufiger von antisozialer Persönlichkeit betroffen als Frauen. In forensischen Einrichtungen wiesen sogar 47% der Männer und 21% der Frauen antisoziale Anteile auf. (21) Die ASP definiert sich hauptsächlich durch ihre Wirkung auf den gesellschaftlichen Bereich, der sich in einer Respektlosigkeit gegenüber den Rechten der Mitmenschen bemerkbar macht. (19) Obwohl die wertenden Begriffe „Psychopathie“ und „Soziopathie“ aus den Diagnosesystemen eliminiert wurden, werden sie weiterhin in der Literatur verwendet. (4) (3) Laut DSM-V müssen mindestens drei der folgenden Kriterien vorliegen, um die Diagnose ASP zu stellen: 1. Weigerung und Unvermögen, sich gegebenen gesetzlichen und gesellschaftlichen Regeln anzupassen, was mehrfach zu Konflikt mit dem Gesetz bis hin zu Verhaftungen führt. 2. Unaufrichtigkeit, die sich in häufigem Lügen oder Betrügereien manifestiert. 3. Impulsives Verhalten und mangelnde Planungsfähigkeit. 4. Aggressivität und Reizbarkeit, Tendenz zu häufigen gewalttätigen Auseinandersetzungen oder Attacken. 5. Gewissenlose Missachtung der eigenen Sicherheit oder der anderer Personen 6. Durchgehende Unfähigkeit, Verantwortung zu übernehmen, stabil Beschäftigungen nachzugehen oder finanzielle Abkommen einzuhalten. 7. Reuelosigkeit und Abgestumpftheit mit Bekundung plausibler Rechtfertigungen, wenn andere Personen durch ihr Verhalten zu Schaden gekommen sind. (10) Weiters muss die Person das 18.Lebensjahr vollendet haben und bereits vor dem 15.Lebensjahr Störungen im Sozialverhalten gezeigt haben. (10) Dazu gehören definitionsgemäß: Aggressionen gegenüber Menschen und anderer Lebewesen Sachbeschädigung 15 Unaufrichtigkeit und Diebstahl Folgenschwere Verletzungen gesellschaftlicher Auflagen Beinahe 80% der Betroffenen entwickeln bereits vor dem 11.Lebensjahr die ersten Symptome, Jungen früher als Mädchen, bei denen sich erste Anzeichen der Störung erst in der Pubertät manifestieren können. Ein Kind, das bis zum 15.Lebensjahr keine Auffälligkeiten antisozialer Verhaltensweisen an den Tag legt, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit keine ASP entwickeln. (22) Aufgrund des starken Bezugs zu verbrecherischem Verhalten werden die Kriterien des DSM bezüglich ihrer Gültigkeit wiederholt diskutiert und angezweifelt, da die Differenzierung zwischen einfacher und persönlichkeitsbedingter Delinquenz und Dissozialität sich darin nicht ausreichend ergibt. Außerdem geht aus diesem System keine adäquate Berücksichtigung psychopathologischer Bedeutsamkeiten in Hinsicht auf Gemüt, interpersoneller Beziehungsmuster und der zugrundeliegenden Persönlichkeitsstruktur hervor, daher werden hier auch die ICD-10 Kriterien der ASP angeführt. (4) (13) (23) Auch bei ICD-10 müssen mindestens drei der folgenden Kriterien vorliegen, um die Diagnose ASP zu stellen: 1. Hartherziges Unbeteiligtsein gegenüber Emotionen anderer Menschen und wenig Mitgefühl. 2. Prägnante, ständige Unzuverlässigkeit und Geringschätzung von Gesellschaftsregeln und –normen. 3. Unvermögen längere Beziehungen beizubehalten, aber keine Probleme diese einzugehen. 4. Geringe Frustrationstoleranz und leicht auslösbares, aggressives und gewalttätiges Verhalten. 5. Unfähigkeit Schuldgefühle zu entwickeln und aus Erfahrungen oder Bestrafungen zu lernen. 6. Neigung zur Beschuldigung anderer oder zur Rationalisierung des eigenen Verhaltens, das zum Konflikt mit der Gesellschaft geführt hat. (4) 16 Die ICD-10 konzentriert sich somit eher auf die soziale Devianz ohne dabei unbedingt wie bei DSM-IV und V verbrecherische Tätigkeiten vorauszusetzen. Vielmehr wird so auch ein Fokus auf die bei der ASP vorliegenden Kompetenzen gelegt, wie den Mangel an Ängstlichkeit, die ständige Suche nach neuen Anregungen, Herausforderungen und Risiken. (4) Es fällt also auf, dass derartige Merkmale eben nicht nur Verbrecher kennzeichnen. Die Begriffe „adaptive Dissozialität“ oder „adaptive Soziopathie“ (Sutker und Allain 1983) sind zunehmend Gegenstände intensiver Forschung. (24) (4) Unter anderem sind dies Charaktereigenschaften, die sehr erfolgreiche Menschen auszeichnen und sich auch bei Abenteurern, Sportlern und Entdeckern finden lassen. Besonders bei einigen Politikern und hochrangigen Managern sind manche oder gar alle der ICD-10 Kriterien der ASP zu beobachten, da sie in ihrem Milieu aus ebenso dickhäutigen, aggressiven, unempathischen Kollegen genau diese Überlebensstrategien brauchen, um sich behaupten zu können. Gerade bei Politikern lässt sich häufig, wenn sie in Skandale involviert sind, bei denen soziale Normen und Gesetze überschritten wurden, ein Unvermögen zum Erleben von Schuldgefühlen beobachten. (4) Hare (1970,1991) weist in seiner Psychopathie-Checkliste, die in den letzten Jahren vermehrt an Bedeutung gewonnen hat, neben der dissozialen Lebensart, auch emotionale Auffälligkeiten wie hohe Angstschwelle und eine allgemeine emotionale Gleichgültigkeit auf. Mithilfe dieses Konzepts kann man die Abstufungen innerhalb der Kriterien besser hervorheben und so, vor allem unter Anwendung dieser Skala in der forensischen Psychiatrie, eine Verbesserung der Wertung von Gefährlichkeitsprognosen erreichen.(13) (19) 17 Tabelle 2: Items einer Checkliste persönlichkeitsspezifischer Merkmale der antisozialen Persönlichkeitsstörungen: Psychopathy-Checklist, mod. nach Fiedler (4) 1. glatter, oberflächlicher Charme 11. promiskuitives Sexualverhalten 2. übermäßiges Selbstwertgefühl 12. frühkindliche Verhaltensauffälligkeiten 3. Reizhunger/Neigung zu Langeweile 13. Fehlen realistischer, langfristiger Pläne 4. pathologisches Lügen 14. Impulsivität 5. manipulativ/beeinflussend 15. sorglos-unverantwortliches Handeln 6. Mangel an Gewissen/Schuldgefühl 16. Verweigerung der Verantwortung für eigenes Handeln 7. oberflächlicher Affekt 17. viele kurze Ehen oder Beziehungen 8. Gefühllosigkeit/fehlendes Mitgefühl 18. Jugenddelinquenz 9. parasitäre Lebensweise 19. Verletzung von Bewährungsauflagen 10. wenig Verhaltenskontrolle 20. kriminelle Flexibilität Neuere Studien haben gezeigt, dass man Personen, die die Kriterien einer ASP erfüllen, in Subtypen einordnen kann, die sich nicht ausschließlich auf ihre Tendenz zur Verantwortungslosigkeit und Illegalität konzentrieren. Diese berücksichtigen auch Assoziationen mit Psychopathie, Stimmungsstörungen und Drogenabhängigkeit, was vor allem für die Zukunft der Therapie der ASP nützlich wäre. (23) 2.2.1.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Von der ASP muss delinquentes Verhalten unterschieden werden, das im Rahmen einer schizophrenen oder manischen Phase zustande kommt, auch wenn eine Psychose eine gleichzeitig bestehende Antisozialität nicht ausschließt. (13) Da nicht jeder Verbrecher persönlichkeitsgestört ist, muss man natürlich anhand der spezifischen Charakteristika diejenigen unterscheiden, deren Delinquenz nur zu persönlichen Bereicherungszwecken dient und nicht im Rahmen einer ASP oder einer Suchterkrankung auftritt. (11) (4) Weiters findet man die ASP auch gehäuft bei Menschen mit Intelligenzminderung. Unter den Persönlichkeitsstörungen weist die ASP am meisten Ähnlichkeit mit der narzisstischen PS auf, jedoch tritt bei letzterer kein Hang zu Impulsivität oder aggressivem oder verbrecherischem Verhalten auf. 18 Symptomatische Überlappungen gibt es auch mit der Borderline-, der histrionischen und paranoiden PS. Antisoziale Personen neigen oft zu Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit. (13) 2.2.1.3 Psychotherapeutische Ansätze Noch immer herrscht bezüglich der Erfolgsaussichten bei der ASP aufgrund der häufigen Gleichstellung mit klassischer Delinquenz therapeutischer Pessimismus und Zwiespältigkeit in Bezug auf die Erfolgsaussichten der Therapie vor. Begründet wird diese Verdrossenheit über den Behandlungserfolg dadurch, dass circa die Hälfte aller Betroffenen mit ASP, die wegen gewalttätiger Ausschreitungen institutionalisiert wurden, innerhalb von 3 Jahren rückfällig und aufs Neue untergebracht werden müssen. Jedoch muss man beachten. dass diese Erfolgszahlen starken regionalen und zeitlichen Schwankungen unterliegen. Folgende Bedingungen versprechen bei ASP einen günstigeren Ausgang der Therapie: Wenige bisherige Einweisungen. Wenige vergangene Delikte und keine Institutionalisierungen in Kindheit und Jugend. Exakte Betreuung und Nachsorge durch qualifizierte Bewährungshelfer/Bewährungshelferinnen und/oder Therapeuten/Therapeutinnen. Fokus der Behandlung sollte bei der ASP auf jenen Merkmalen der Betroffenen liegen, die nachhaltig empirisch eine Assoziation mit Kriminalität zeigen. Therapeuten/Therapeutinnen sollten eine kritisch-offene, anteilnehmende aber klar abgegrenzte Beziehung zu den Betroffenen aufbauen und stets die Führung der Behandlung bewahren. Bei der Behandlung von Straftätern sollten folgende Ziele an erster Stelle stehen: Verbesserung von interpersonellen und sozialen Kompetenzen. Mitgefühl für die Folgen der verbrecherischen Handlungen für die Opfer. Aneignung einer eigenhändig gesteuerten Prävention von Rückfällen. (4) (15) 19 2.2.2 Borderline Persönlichkeitsstörung 2.2.2.1 Definition und Symptomatik Auf dem Gebiet der Persönlichkeitsstörungen ist die Borderline PS bisher diejenige, der am meisten Forschung gewidmet wurde. Neurobiologische Befunde deuten auf ein hyperreagibles limbisches System mit einem Mangel an kortikaler Kontrolle hin. Eine genetische Determination scheint bei der Entwicklung der BOR eine eher nachrangigere Rolle zu spielen. (18) (13) Die Prävalenz der BOR beträgt ca.1,5% in der Normalbevölkerung. Epidemiologisch lässt sich weiter feststellen, dass 8-11% der ambulanten und 14-20% der stationären Patienten/Patientinnen in psychiatrischen Therapien den Diagnosekriterien der BOR entsprechen. Zu den Risikogruppen zählen Patienten/Patientinnen mit Essstörung und Suchterkrankungen sowie Straffällige. In forensisch-psychiatrischen Einrichtungen und Gefängnissen stellt die BOR nach der ASP die zweithäufigste Persönlichkeitsstörung dar. (13) (25) In der Biographie der Patienten und Patientinnen lassen sich vermehrt psychosoziale Belastungen und negative Lebensereignisse wie schwere Vernachlässigung, sexueller Missbrauch sowie Gewalterfahrungen durch Bezugspersonen in der Kindheit empirisch feststellen. Im längeren Verlauf führen derartige Erfahrungen und Traumata bei Kindern zu einer Beschränkung der Entwicklung einer angemessenen Affektsteuerung und Verhaltenskontrolle. (3) (13) Der Begriff „Borderline“ wurde erstmalig von Adolph Stern (Psychoanalytiker, 1938) gebraucht, um eine Mehrheit bedeutender Verhaltensweisen und Emotionen eines krankhaften „Grenzgebiets“ zu veranschaulichen, das psychoanalytisch weder einer neurotischen noch einer psychotischen Störung zugeordnet werden konnte. Dieser wurde allerdings durch die „Schizotypie“ ersetzt und somit hat dieser Terminus seine inhaltliche Bedeutung weitgehend verloren. (3) (4) 20 Die BOR, auch emotional- instabile PS genannt, zeichnet sich hauptsächlich durch 4 bedeutende Symptomgefüge aus (13): Impulsivität Affektinstabilität Beziehungsformungsinstabilität Identitätsstörung Um die Diagnose BOR anhand DSM-V stellen zu können, müssen mindestens fünf der folgenden Kriterien erfüllt werden: 1. Verzweifelte Bemühungen wirkliches oder schlicht vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden. 2. Ein instabiles Muster interpersoneller Beziehungen, das gekennzeichnet ist durch den stetigen Wechsel von Idealisierung und Abwertung der jeweiligen Person. 3. Identitätsstörung: ausgeprägte Instabilität des Bildes oder der Wahrnehmung von sich selbst. 4. Impulsivität in mindestens zwei Bereichen, die zu etwaigen Schäden führen können wie Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, fahrlässiges Fahren, Essanfälle. 5. Wiederkehrendes selbstschädigendes Verhalten oder Drohungen, Andeutungen oder Versuche Suizid zu begehen. 6. Affektinstabilität, die sich nach der jeweilig vorherrschenden Stimmung richtet (Beispielsweise intensive Episoden von Dysphorie, Angst oder Reizbarkeit, die für gewöhnlich nur wenige Stunden und seltener einige Tage dauern). 7. Chronisches Gefühl einer inneren Inhaltslosigkeit. 8. Inadäquate, starke Wut oder das Unvermögen, Wut zu kontrollieren, was sich in häufigen Wutausbrüchen, andauerndem Ärger und Zorn, und wiederholten Handgemengen äußert. 9. Kurzfristige, durch vermehrten Stress ausgelöste, paranoide Vorstellungen oder schwere, dissoziative Symptomatik. (10) In der WHO-Klassifikation ICD-10 wird die BOR als „emotional instabile Persönlichkeitsstörung“ bezeichnet. Diese umfasst zwei Typen, den impulsiven Typus, der in DSM-V 21 nicht berücksichtigt wird und den klinisch relevanteren Borderline- Typus. Weiters liegt in der ICD-10 kein Hinweis auf dissoziative oder paranoide Erlebnisweisen vor. (13) Zentrales Charakteristikum der BOR ist die gesteigerte affektive Reaktion. Betroffene reagieren selbst auf schwache, emotional bedeutsame Reize mit überschießenden Gefühlsregungen, wobei es ihnen unmöglich ist, ihre unterschiedlichen Gefühlsausdrücke gegeneinander abzugrenzen. Wut, Trauer, Verzweiflung und Angst werden zu einem undifferenzierbaren Zustand der Dysphorie, der länger andauert und als ausgesprochen qualvoll und massiv strapaziös wahrgenommen wird. Ausgelöst werden diese durch reale oder eingebildete Erfahrungen von Verlassenwerden oder Ablehnung, wobei die zwischenmenschliche Nähe auch oft als bedrohlich interpretiert wird. Die klassischen Situationen, die diese Zustände auslösen, werden erklärt durch eine unabgeschlossene Ambivalenz zwischen einem Bedürfnis nach emotionaler Bindung und der gegenübergestellten Furcht vor Verlust der Selbstbestimmung. Dies macht auch die ausgesprochen instabilen, interpersonellen Beziehungen, die geprägt sind von einem ständigen Wechsel zwischen Trennungs- und Wiedervereinigungsprozessen, begreiflich. (13) 22 Abbildung 2: Selbstverletzte Arme einer Borderline-Patientin (26) Zur Linderung dieser unaufhörlichen Spannungszustände bedienen sich Borderline Persönlichkeiten der für sie charakteristischen Autoaggressionen. Selbstschädigende Verhaltensweisen, die zu vorübergehender Euphorie führen können, wie beispielsweise, unter Umständen teils drastische Selbstverletzung (z.B.: Brennen, Schneiden, Stechen, Verätzen, Schlagen, Eigenblutentnahme), bulimische Ess/Brechepisoden, parasuizidale Handlungen, aber auch Alkohol- und Drogenexzesse, helfen den Betroffenen die schädlichen Spannungszustände zu ertragen, um den quälenden negativen Emotionen kurzfristig zu entrinnen und ihre Selbstkontrolle wieder zu erlangen. Aus diesem Habitus heraus lassen sich eine hohe Komorbidität mit Essstörungen, vor allem Bulimia nervosa und Schäden durch die Einnahme psychotroper Substanzen erklären. (4) (27) (13) Weiters leiden Personen mit BOR unter einer instabilen Identitätswahrnehmung und einem negativen Selbstbild mit der Grundannahme, sie wären wertlos, schlecht, schuldig und verdienen es dafür bestraft zu werden. 23 Ihre Zukunftspläne sind mangelhaft wodurch sich ihr Lebenslauf aus Abbrüchen diverser Ausbildungen und Jobverlusten zusammensetzt. Auch bezüglich der Festlegung ihrer sexuellen Identität sind sie sehr wankelmütig, was in vorübergehender Homo- und Heterosexualität oder Tendenzen zur Transsexualität resultieren kann. In der Kindheit können dissoziative Amnesien vorbestanden haben und bei Patienten und Patientinnen mit schwerwiegenden traumatischen Erfahrungen kann es zum Auftreten von Pseudohalluzinationen und Flashbacks kommen. Die Rate der vollendeten Selbsttötungen beträgt bei Patienten und Patientinnen mit BOR 510%. (13) 2.2.2.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Schwierigkeiten in der Differenzierung von der BOR treten vor allem bei der posttraumatischen Belastungsstörung auf, jedoch ist das entscheidende Merkmal zwischen beiden Erkrankungen das zeitgleiche Auftreten eines Ereignisses massiver Bedrohung oder Existenzgefährdung, wodurch sich die PTBS von der BOR unterscheidet. Weiters treten im Rahmen der PTBS keine selbstschädigenden Handlungen oder affektive Überreaktionen auf. Problematisch wird die Differentialdiagnose gegenüber einer dauerhaften Veränderung der Persönlichkeit nach Extrembelastung, vor allem, wenn diese bis in die Kindheit zurückreicht. Gemeinsamkeiten mit anderen Persönlichkeitsstörungen hat die BOR vor allem mit der histrionischen und der dependenten PS. Besonders in forensischen Populationen sind überwiegend männliche Patienten zu finden, die auch antisoziale und narzisstische Eigenschaften demonstrieren. Komorbiditäten umfassen neben der PTBS weiters Depressionen, Angststörungen, Essstörungen und Substanzmissbrauch und -abhängigkeit. (13) 24 2.2.2.3 Psychotherapeutische Ansätze Zur Therapie der BOR existieren vier empirisch belegte, wirksame Verfahren: 1. Dialektisch Behaviorale Therapie 2. Mentalisierungs-basierte Therapie 3. Schematherapie 4. Übertragungs- fokussierte Psychotherapie Alle Formen der Therapie der BOR verbinden klare Vereinbarungen und Verhaltensvorschriften in Bezug auf den Umgang mit Suizidalität, Krisenintervention und Beeinträchtigungen der therapeutischen Rahmenbedingungen, die am Anfang der Therapie beschlossen werden. Bei der Wahl des Behandlungsfokus sei auf das „Prinzip der dynamischen Hierarchie“ hingewiesen. Da Borderline Patienten/Patientinnen häufig in unbeständigen, gewalttätigen und entwürdigenden Elternhäusern aufgewachsen sind, haben sie ein starkes Bedürfnis nach Kontrolle. Dies betrifft auch die Therapie. Gleichzeitig besteht eine geradezu intensive Abhängigkeit vom Therapeuten/von der Therapeutin, die sich auch bei geringen Änderungen der therapeutischen Strukturen in Aggression und übertriebener Angst äußern kann. (15) 25 2.2.3 Histrionische Persönlichkeitsstörung 2.2.3.1 Definition und Symptomatik Die histrionische Persönlichkeitsstörung leitet sich als einzige PS vom alten, psychoanalytischen Konzept der Hysterie ab. (28) Hysterie als Begriff stammt vom altgriechischen Wort „hystera“ ab, mit dem das für die Frau wesentliche Organ, die Gebärmutter, bezeichnet wurde. (29) Aufgrund des dadurch entstehenden Stigmatisierungsproblems wurde der Begriff „hysterisch“ schließlich durch „histrionisch“ ersetzt. Als „Histrione“ verstand man die Bezeichnung für einen Schauspieler im antiken Rom, was auf das typische, theatralische Verhalten dieser PS hindeuten soll. (30) Auch heute noch unterliegt die HIS einem Geschlechtsbias, da die Diagnose in Studien nach wie vor bei Frauen überwiegt. (4) Hauptmerkmale der HIS in der DSM-V beinhalten eine übertriebene Tendenz zur Emotionalisierung zwischenmenschlicher Beziehungen und ein ständiges Streben, Zentrum der Aufmerksamkeit zu sein. Zusätzlich müssen mindestens fünf der folgenden Kriterien erfüllt sein um die Diagnose HIS stellen zu können: 1. Finden Situationen in denen sie nicht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen äußerst unangenehm. 2. Im Kontakt zu anderen besteht häufig ein inadäquat sexuell- verführerisches oder provokantes Verhalten. 3. Präsentieren einen sich rasch ändernden und oberflächlichen Gefühlausdruck. 4. Setzen durchgängig ihr Äußeres ein, um das Zentrum der Aufmerksamkeit zu sein. 5. Übertrieben impressionistischer und wenig detaillierter Sprachstil. 6. Hang zur Selbstdramatisierung, Theatralik und übertriebenen Expression von Gefühlen. 7. Sind überaus suggestibel (leicht beeinflussbar durch andere Personen oder Umstände). 8. Schätzen Bekanntschaften enger ein, als sie wirklich sind. (10) 26 Zentrales Charakteristikum der HIS ist der ständige, starke Wunsch nach Aufmerksamkeit und Anerkennung, den sie durch ihr oftmals übertrieben emotionales Gehabe abverlangen. Betroffene legen dabei ein bühnengerechtes Verhalten an den Tag, um den Mittelpunkt der Beachtung zu erlangen und stellen dabei mehr da, als sie tatsächlich sind. Ihr Äußeres ist betont übertrieben reizvoll und verführerisch und ihre Art sich auszudrücken eher vage. Sie zeigen dabei eine übertrieben wirkende Anpassung insbesondere an ihre jeweilige Geschlechterrolle. Weibliche Betroffene imponieren dabei exzessiv dramatisch, gefühlsbetont, schutzsuchend und verführerisch, während Männer eine Tendenz zur Darbietung extremer Maskulinität mit machohaftem, provokant-zänkischem Gehabe und ausgiebigen Eroberungszügen an den Tag legen. Behandlungsbedarf entsteht meist erst dann, wenn das ständige Buhlen um Interesse und Bestätigung zu einem Erschöpfungszustand geführt hat oder sich der von den Betroffenen erwartete Erfolg nicht eingestellt hat. Histrionische Persönlichkeiten verstehen es zwar, sich gekonnt in Szene zu setzen, jedoch kann ihr übertriebenes und gekünsteltes Verhalten, das sie an den Tag legen, mit der Zeit bei ihrer Umgebung durchaus negative Gefühle erwecken. Therapeutische Hilfe wird also nicht wegen der HIS selbst, sondern aufgrund aufgetretener depressiver Verstimmungen, besonders in der Lebensmitte, aufgesucht. Diese ergibt sich aus der nachlassenden Leistungsfähigkeit und Attraktivität, durch Zurückweisung des Umfelds oder des Partners/der Partnerin und die dadurch resultierenden Zweifel am Selbstwertgefühl der Betroffenen. (13) 2.2.3.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Neben schweren depressiven Belastungsreaktionen zählen somatoforme Störungen, Konversionssyndrome, dissoziative Störungen und Angststörungen zu den Beweggründen für die Annahme therapeutischer Hilfe. Von hoher Bedeutsamkeit sind vor allem Überschneidungen mit anderen PS, die bei der HIS am häufigsten mit der antisozialen, narzisstischen oder der Borderline PS auftreten. (13) 2.2.3.3 Psychotherapeutische Ansätze Aufgrund ihrer ausgeprägten Kontaktfreude stellt der Beginn einer Therapie bei histrionischer PS üblicherweise kein Problem dar. 27 Von dem Therapeuten/der Therapeutin ist jedoch in hohem Maße Eifer, Geduld und Pflichtbewusstsein gefordert, um aus den dramatischen Präsentationen der Gefühle des Patienten/der Patientin und den vermeintlich nicht zu bewältigenden Problemen, die tatsächlichen Fakten herauszufiltern. Wichtig für den Therapeuten/die Therapeutin hierbei ist seine/ihre Zuwendung nicht von den dramatischen Inszenierungen der Betroffenen abhängig zu machen, da dies das pathologische Verhalten nur bestätigen würde. Im Laufe der Therapie wird also ein Punkt erreicht, bei dem die übertriebenen Erwartungen des Patienten/der Patientin hinsichtlich Therapieeffekt, Kompetenz und Unterstützung nicht erfüllt werden können, wodurch die Betroffenen häufig derart gekränkt werden, dass sie die Therapie abbrechen. Auf diese vorhersehbare Krise sollte sich der Therapeut/die Therapeutin daher optimal vorbereiten und dies auch mit dem Patienten/der Patientin besprechen. Sobald der Patient/die Patientin seine/ihre Dramatik langsam ablegt und sich tiefgreifenderen, sachlicheren Kommunikationsstilen zu bedienen anfängt, sollte die therapeutische Beziehung das Bestreben nach Zuwendung auch erfüllen. (15) 28 2.2.4 Narzisstische Persönlichkeitsstörung 2.2.4.1 Definition und Symptomatik Die Gewissheit um die Sicherheit, von anderen geschätzt und ein liebenswerter Mensch zu sein, ist ein natürliches Bestreben des Menschen. Unter gesundem Narzissmus versteht man eine optimistische Einstellung sich selbst gegenüber und einen stabilen Selbstwert. All dies sind wichtige Gesichtspunkte zur Entstehung eines gesunden Selbstwertgefühls. Dominieren jedoch übertriebene Ich-Bezogenheit bis hin zur Überlegenheit und ständigen Überschätzung der eigenen Person und Fähigkeiten das Verhalten, spricht man von pathologischem Narzissmus. Die Übergänge zwischen gesundem und krankhaftem Narzissmus sind jedoch fließend. In der griechischen Sage verliebt sich Narzissus in sein eigenes Spiegelbild und geht schließlich daran zugrunde. (6) Die Prävalenz der NAR in Felduntersuchungen liegt bei unter 1%, in klinischen Populationen 3% oder mehr. (31) Eine Geschlechtsverteilung zugunsten männlicher Personen ist Gegenstand von Diskussionen, allerdings liegen widersprüchliche Daten zu diesem Thema vor. (13) Unter den ätiologischen Erklärungsansätzen spielt besonders jenes von Kohut (1971) eine bedeutende Rolle. Er beschreibt die NAR als psychodynamisches Modell, ausgelöst durch einen Stillstand der persönlichen Entwicklung aufgrund frustrierender und seelisch erschütternder Beziehungserfahrungen in den ersten Lebensjahren. Der vorübergehende, entwicklungsbedingte, normale Narzissmus, also die Anschauung des überragenden Selbst bzw. der idealisierten, primären Bezugspersonen, oftmals die Eltern des Kindes, wird nicht, wie in der gesunden Entwicklung, abgelegt, sondern bleibt bestehen und bestimmt fortan das Erleben des Heranwachsenden. Resultierend aus dieser pathologischen Entwicklung entstehen nun unbefriedigte Größenansprüche und beschämende Gefühle der eigenen Minderwertigkeit. Somit wird der lädierte Selbstwert der Betroffenen durch Größenfantasien zu begleichen versucht. (32) (13) (4) (33) 29 Nach lerntheoretischer Auffassung nach Millon (1969) können auch ein verwöhnender Erziehungsstil und eine übertriebene Aufmerksamkeit und Nachsicht der Eltern gegenüber dem Kind sowie eine inkonsequente Kinderstube, in einer NAR resultieren. Häufig besitzt das Kind ein besonderes äußeres Merkmal oder Talent, aufgrund dessen ihm die Einstellung mitgegeben wurde, ohne große Mühen oder persönliche Anstrengungen, alles Begehrenswerte erreichen zu können und Gegenstand unaufhörlicher Bewunderung anderer zu sein. (4) (13) Diese Modelle bekräftigen die Bedeutung von Erfahrungen in der Beziehung mit intimen Bezugspersonen der Kindheit, jedoch fehlen empirische Studien zum Thema Erziehungsverhalten und der Entstehung der NAR weitestgehend. (33) Eine aktuelle Zwillingsstudie zeigt eine bedeutende, biologische Komponente auf, wobei die NAR, verglichen mit anderen PS, die höchste Erblichkeitsrate aufweist. (5) Abbildung 3: Narzissus, der sich unsterblich in sein Spiegelbild verliebt. (34) Im ICD-10 ist die NAR keine eigenständige Diagnose, sondern lediglich in der Kategorie 60.8 „andere spezifische Persönlichkeitsstörungen“ zu finden, da sie durch die geringe Prävalenz außerhalb des westlichen Kulturkreises und die zweifelhafte Reliabilität der Diagnose in Kritik geraten ist. (33) 30 Um die Diagnose NAR anhand DSM-V stellen zu können, müssen mindestens vier der folgenden Kriterien erfüllt werden: 1. Zeigen ein übertriebenes Selbstwertgefühl, neigen zur Übertreibung in Bezug auf die eigenen Fähigkeiten und erwarten selbst dann besondere Beachtung, wenn die erforderte Leistung nicht dementsprechend erbracht wurde. 2. Befassen sich mit Phantasien grenzenlosen Erfolges, Glanz, Macht, Schönheit oder idealer Liebe. 3. Sind der Überzeugung, einzigartig und außergewöhnlich zu sein und nur von ebenso besonderen oder angesehenen Menschen (mit höherem Status) oder Institutionen verstanden zu werden oder sich nur mit ebendiesen einlassen zu können. 4. Verlangen ständige, übermäßige Bewunderung. 5. Sind überaus anspruchsvoll, haben übertriebene Erwartungen an eine bevorzugte, gesonderte Behandlung oder automatische Akzeptanz der eigenen Erwartungen. 6. Sind in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, nutzen andere aus um die eigenen Ziele zu verwirklichen. 7. Legen einen Einfühlsamkeitsmangel an den Tag und sind nicht willig, die Gefühle oder Bedürfnisse anderer Menschen zu erfassen oder nachzuempfinden 8. Empfinden häufig Neid gegenüber anderen oder sind der Überzeugung andere seien neidisch auf sie. 9. Zeigen arrogantes oder überhebliches Verhalten oder dementsprechende Einstellungen. (10) Zu den essentiellen Merkmalen der NAR zählen Gefühle der eigenen Großartigkeit und Überlegenheit anderen Menschen gegenüber. Charakteristisch für diese PS ist eine übersteigerte Eitelkeit und Selbstidealisierung gepaart mit einem maßlosen Selbstbewusstsein, das jedoch als Kompensation für das tatsächliche, überaus geringe Selbstwertgefühl dient. So sind die Betroffenen gleichzeitig auch in hohem Maße kränkbar und weisen eine übertrieben starke Empfindlichkeit gegenüber jeglicher Kritik an ihrer Person oder ihrer Leistung auf. (13) (33) Ihr Aussehen und Verhalten wirkt auf ihr Umfeld oftmals arrogant und aufgesetzt. Sie stellen hohe Ansprüche und sind der Überzeugung, ihnen stehe aufgrund ihrer außergewöhnlichen Fähigkeiten eine besondere Behandlung zu. 31 In zwischenmenschlichen Beziehungen sind sie egoistisch, egozentrisch und wenig empathisch und kompromissbereit. Gehen sie Partnerschaften ein, verhalten sie sich oftmals ausbeuterisch. Der Partner/Die Partnerin dient lediglich als Mittel zum Zweck, um ihren Selbstwert zu steigern. In ihrer Jugend weisen narzisstische Persönlichkeiten häufig Probleme im Bildungsgang auf. Überprüfungen der eigenen Leistung werden vermieden und Ausbildungen frühzeitig beendet. Eine Motivation aus eigenem Antrieb heraus ist oftmals nicht vorhanden, was zu Langeweile und innerer Leere führt, sobald die Anerkennung und Bewunderung des Umfelds ausbleibt. Weiters neigen sie zu wechselhaften Stimmungslagen, die mit der Schwankung ihres Selbstwertgefühls einhergehen. (13) 2.2.4.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Bei Patienten und Patientinnen mit Gefühlen der Großartigkeit und Einzigartigkeit sollte zu allererst zwischen den spezifischen Eigenschaften der jeweiligen Person oder einem Einfluss psychotroper Substanzen sowie einer Manie oder Hypomanie differenziert werden. Die häufigste Komorbidität bei Personen mit NAR ist die Major Depression, die typischerweise nach Konfrontationen mit Zurückweisung oder bei Erreichen der eigenen Leistungsgrenzen auftritt und mit beträchtlicher Suizidalität einhergeht. Neben der Borderline-PS ist die NAR mit ca. 8 % diejenige mit der zweithöchsten Suizidrate. Überschneidungen mit anderen Persönlichkeitsstörungen treten vor allem mit der histrionischen und der antisozialen PS auf. Sowohl die NAR als auch die HIS nutzen Beziehungen gleichermaßen zur Stabilisierung ihres Selbstwerts aus und sind abhängig von der Bestätigung ihres Umfelds, jedoch ist das primäre Ziel einer histrionischen Persönlichkeit nicht wie bei der NAR, die außergewöhnliche Bewunderung, sondern vielmehr nur reine Anerkennung. Gemeinsamkeiten zwischen der ASP und der NAR ergeben sich aus der mangelhaften Empathie, jedoch besteht bei der ASP kein Wunsch nach Bewunderung. Tritt bei Narzissten Delinquenz auf, muss gegebenenfalls die Diagnose beider Persönlichkeitsstörungen gestellt werden. (13) 32 2.2.4.3 Psychotherapeutische Ansätze Narzisstische Persönlichkeiten suchen therapeutische Hilfe üblicherweise nicht aufgrund ihrer Persönlichkeit auf, sondern wegen den negativen Konsequenzen, die ihre Umgangsformen auf ihr Umfeld haben. Bei der Behandlung der NAR spielt die Haltung des Therapeuten/der Therapeutin eine entscheidende Rolle. Die Grundhaltung gegenüber dem Patienten/der Patientin sollte auf Verständnis basieren und einfühlsam, interessiert und respektvoll sein. Am Anfang sollte der Fokus auf dem Identifizieren und Ankurbeln positiver Ressourcen liegen, um die Motivation für die Behandlung bei dem Patienten/der Patientin zu fördern. Die im Verlauf der Therapie zu erwartenden angriffslustigen Entwertungen oder schmeichelnden Glorifizierungen sollten möglichst bald unterbunden werden. Im weiteren Fokus sollte die allmähliche Auflösung des für die Betroffenen charakteristischen Gefühls der Großartigkeit, und in weiterer Folge, die Entwicklung der Fähigkeit von Kritik- und Einfühlungsvermögen stehen. Die Basis der Behandlung der NAR ist ein Gleichgewicht aus Wertschätzung und kritischem Feedback. (15) (13) 2.3 Cluster C Cluster C umfasst nach DSM-V die selbstunsichere, dependente, und zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Personen mit einer PS des Cluster C zeigen ein auffallend ängstliches und furchtsames Verhalten. (3) 33 2.3.1 Vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung 2.3.1.1 Definition und Symptomatik Charakteristisch für die SUP ist eine tiefgreifende, schon früh im Leben erkennbare, soziale Gehemmtheit. Betroffene leiden unter Gefühlen der Unfähigkeit und Minderwertigkeit und sind hochsensibel gegenüber jeglicher negative n Beurteilung anderer. Bis heute gibt es kein ausreichend empirisch abgesichertes und allgemein akzeptiertes ätiopathogenetisches Modell zur Entstehung der SUP. Laut DSM-V beträgt die Prävalenz der SUP in der Allgemeinbevölkerung ca. 2-3 %, bei psychiatrischem Patientengut 11-15% und zählt somit zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen in klinischen Gruppen. (13) (11) (35) Zur Diagnosestellung der vermeidend-selbstunsicheren PS anhand DSM-V, müssen mindestens vier der folgenden Kriterien erfüllt werden: 1. Vermeidung beruflicher Aktivitäten, die mit innigerem interpersonellem Kontakt verbunden sind, aus Angst vor Missbilligung, Kritik oder Zurückweisung. 2. Lassen sich nur widerstrebend mit anderen Menschen ein, es sei denn sie sind sich sicher, dass sie gemocht werden. 3. Sind in intimeren Beziehungen sehr zurückhaltend, aus Angst beschämt oder lächerlich gemacht zu werden. 4. Sind stark davon eingenommen, in sozialen Situationen Kritik und Ablehnung zu erfahren. 5. Haben Hemmungen vor allem in neuen zwischenmenschlichen Situationen, aufgrund ihrer hypothetischen eigenen Unzulänglichkeit. 6. Halten sich für gesellschaftlich ungeschickt, persönlich unansprechend und anderen gegenüber unterlegen. 7. Vermeidend gegenüber persönlichen Risiken oder neuen Unternehmungen, da diese sich als peinlich-beschämend für sie erweisen könnten. (10) 34 Die drei grundlegenden Probleme dieser Persönlichkeitsstörung lassen sich laut Klassifikation also folgendermaßen zusammenfassen: Negatives Selbstbild Furcht, abgelehnt und kritisiert zu werden Vermeidungsverhalten. Ein weiterer wichtiger Aspekt, der weder in DSM-V noch in ICD-10 behandelt wird, jedoch bei Betroffenen überaus viel Leid verursacht, ist der widersprüchliche Konflikt zwischen Bindungs-Angst und Vermeidung einerseits, und die Suche nach Zuwendung und Sicherheit, also Bindungs-Sehnsucht andererseits. Auf den ersten Blick wirken Personen mit SUP unsicher, schüchtern und gehemmt, als würden sie sich für ihre eigene Existenz entschuldigen wollen. Dies passiert rein aus ihrer Überzeugung heraus, sie wären unbeholfen, unattraktiv und im Vergleich zu anderen minderwertig. Ihr Unbehagen in sozialen Situatione n kann sich in Gehemmtheit und mitunter einer Tendenz zu leichtem Erröten äußern. Bei weiterer Verhaltensexploration lässt sich die typische Vermeidung sozialer Situationen finden, worunter es zu schweren Einschränkungen ihrer gesellschaftlichen Kompetenz kommen kann. Aus diesem negativen Selbstbild ergibt sich die deutliche Kontaktscheue und eine erhöhte Alarmbereitschaft für potentielle Gefahren in sozialen Annäherungen. Solange sie nicht der Überzeugung sind, das garantierte Wohlwollen einer Person erlangt zu haben, bleiben sie weiterhin verschlossen. Weiters sind sie nicht sehr durchsetzungsfähig, wenn es um die Vertretung der eigenen Interessen geht. „Nein“ zu sagen bereitet ihnen Schwierigkeiten, was sie für andere ausnutzbar und anfällig für Missbrauch werden lässt. Persönliche Risiken einzugehen oder neue Betätigungen aufzunehmen, gestaltet sich für sie schwierig, da sie fürchten, Misserfolg zu ernten oder sich vor anderen zu blamieren. Trotz ihrer Erwartung, abgelehnt zu werden, verspüren die Betroffenen ein starkes Verlangen nach sozialer Nähe, Sicherheit und Schutz, was sie auf der einen Seite auf Außenstehende unterwürfig, andererseits aber auch, durch ihr Vermeidungsverhalten bedingt, unnahbar, arrogant und distanziert wirken lassen kann. (13) (4) 35 2.3.1.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Schwierig zu unterscheiden ist die SUP vor allem von der generalisierten Form der sozialen Phobie, wobei sich die beiden Störungen in der Schwere ihrer Ausprägung unterscheiden. Die Komorbiditätsrate beträgt laut einer Studie von Rettew mindestens 25%, wobei je nach Definition auch höhere Raten existieren. (13) (36) Hinsichtlich der psychischen Auffälligkeiten ist die SUP generalisierter, schwerwiegender, therapieresistenter und mit erheblicheren Funktionseinschränkungen verbunden als die soziale Phobie. (37) Deutlichere Unterschiede ergeben sich zwischen der SUP und der spezifischen Sozialphobie. Es gilt also zu prüfen ob der Patient/die Patientin die Furcht auf den sozialen Kontakt als solchen bezieht oder er/sie seine/ihre Angst sich auf eine spezielle Situation beschränkt. Auch darf nicht jede Angst vor neuen gesellschaftlichen Situationen und Unsicherheit in sozialen Hierarchien, die durchaus bei vielen Menschen auftritt, als SUP missinterpretiert werden. Pathologisch bedeutsam wird das Verhalten erst, wenn sich starke Erwartungsangst oder Vermeidungsverhalten abzuzeichnen beginnen. Weiters sind Betroffene überaus anfällig für andere psychische Erkrankungen wie Angststörungen, Depressionen, Zwangsstörungen, Somatisierungsstörungen und Substanzmissbrauch. Unter den übrigen Persönlichkeitsstörungen gibt es bei der SUP am häufigsten Überschneidungen mit der dependenten PS. Bei allen beiden PS verfügen die Betroffenen über Gefühle der Minderwertigkeit, erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Kritik und ein ausgeprägtes Bestätigungsbedürfnis. Bei der SUP liegt die Hauptmotivation jedoch darin, Kritik und Zurückweisung um jeden Preis zu vermeiden, während eine dependente Persönlichkeit ein übertriebenes Begehren nach Umsorgung an den Tag legt. (13) 2.3.1.3 Psychotherapeutische Ansätze Den Weg in die Therapie finden Patienten/Patientinnen mit SUP üblicherweise durch komorbide aufgetretene Achse-I-Störungen, die anhand der dynamischen Hierarchisierung auch vorerst in den Behandlungsfokus rücken sollten. 36 Im Zentrum der Therapie der SUP steht die charakteristische Selbstunsicherheit und Furcht vor sozialen Situationen, daher ist es für den Therapeuten/die Therapeutin wichtig das Vertrauen der betroffenen Person zu erlangen und ihr gleichzeitig zu signalisieren, dass sie in der therapeutischen Beziehung keine Zurückweisung zu befürchten hat. Jedoch sollte auch darauf geachtet werden, das typische Klammerverhalten des Patienten/der Patientin zu vermeiden um seine/ihre Autonomie zu erhalten. Bei SUP sind sowohl Einzel- als auch Gruppentherapien möglich. Die Gruppentherapie bietet den Betroffenen bereits eine Art Konfrontation mit ihren Ängsten vor sozialen Situationen und eine zusätzliche Möglichkeit, sich mit Hilfe von Rollenspielen, im Idealfall als Ergänzung zur Einzeltherapie, alternative Verhaltensstrategien anzueignen. Innerhalb der Gruppentherapie werden weiters kognitive Therapietechniken in die Rollenspiele eingebaut und soziale Fertigkeiten erprobt, reflektiert und gegebenenfalls verbessert, was den Patienten/Patientinnen auch den Umgang mit positiver und negativer Kritik lehren soll. Zusätzlich soll die Therapie der SUP dazu dienen das Selbstwertgefühl der Betroffenen zu stärken und mitunter durch den Einsatz von Entspannungsverfahren, ihre Ängste zu reduzieren. (13) (15) 37 2.3.2 Dependente Persönlichkeitsstörung 2.3.2.1 Definition und Symptomatik Personen mit DEP sind der Überzeugung ihr Leben nicht als eigenständiger Mensch führen zu können und von der ständigen Unterstützung anderer abhängig zu sein. Sie legen ein passives Verhalten an den Tag und klammern sich regelrecht an die ihnen nahestehenden Menschen. Mut zu jeglicher Eigeninitiative ist ihnen fremd, ebenso Verantwortung für ihr Tun zu übernehmen und für die eigenen Fehler einzustehen. (4) (13) Die Prävalenz der DEP in der Allgemeinbevölkerung beträgt etwa 1-2%, in klinischen Populationen variieren die Angaben zwischen 4,6% in der WHO-Untersuchung und bis zu 20% bei stationären psychiatrischen Patienten und Patientinnen. Weiters findet sich keine eindeutige Geschlechtspräferenz. Ätiologisch spielen ein Mangel an Lernerfahrungen bezüglich der Entwicklung von Eigenständigkeit, Durchsetzungsvermögen und einer autonomen Alltagsgestaltung eine wesentliche Rolle. Lerntheoretisch liegen die Ursachen dafür in einer verwöhnenden oder autoritären, überbehütenden Erziehung, die die Entfaltung der eigenen Persönlichkeit behindert oder nur unzureichend zulässt. Weiters werden auch bei der DEP prädisponierende biologische Faktoren diskutiert. (13) Laut DSM-V müssen mindestens fünf der folgenden Kriterien vorliegen, um die Diagnose der dependenten Persönlichkeitsstörung zu stellen: 1. Alltägliche Probleme zu meistern bereitet ihnen enorme Schwierigkeiten und sie bedürfen dabei ausgiebiger Unterstützung und Bestätigung anderer Personen. 2. Sind auf andere Personen angewiesen, damit diese die Verantwortung für ihre wichtigsten Lebensbereiche tragen. 3. Haben erhebliche Schwierigkeiten dabei, anderen zu widersprechen oder ihre Meinung zu vertreten, aus Angst die Unterstützung oder Zustimmung anderer zu verlieren (Beachte: wahre Furcht vor Bestrafung bleibt hier unberücksichtigt). 4. Haben Schwierigkeiten, Unternehmungen aus eigener Initiative zu starten oder Dinge unabhängig durchzuführen - weniger aus mangelndem Anreiz oder Energie 38 heraus, sondern eher aufgrund mangelnden Vertrauens in das eigene Erkenntnisvermögen). 5. Tun alles Denkbare, um die Fürsorge und Hilfestellung anderer zu bewahren bis hin zur selbstgewählten Übernahme unerfreulicher Tätigkeiten. 6. Fühlen sich alleine schlecht und ohnmächtig aus der übermäßigen Angst heraus, sich nicht eigenständig um sich kümmern zu können. 7. Geht eine enge Bekanntschaft in die Brüche, suchen sie sofort eine neue als Quelle der Geborgenheit und des Beistandes. 8. Sind in unrealistischem Maße von der Angst eingenommen, allein gelassen zu werden und sich ihrer selbst annehmen zu müssen. (10) Die drei grundlegenden Merkmale dieser Persönlichkeitsstörung lassen sich also folgendermaßen zusammenfassen: Passivität Unterwürfigkeit Geringes Selbstvertrauen (4) Aufgrund ihrer Gefühle der eigenen Hilflosigkeit und Schwäche und ihres fehlenden Eifers zur Übernahme von Eigenverantwortung suchen Betroffene in allen Situationen des Lebens Beistand durch andere, insbesondere den Partner/die Partnerin. Dieser/diese übernimmt für sie die Funktion der Hilfestellung, Gewährung von Schutz und der Versorgung. Dadurch sind Personen mit DEP stark darum bemüht, in einer partnerschaftlichen Beziehung zu leben und diese um jeden Preis aufrecht zu erhalten, weshalb ihre Angst, verlassen zu werden, mit Gefühlen der eigenen Insuffizienz auftreten. Sind sie eine Beziehung eingegangen, wird alles darangesetzt, diese zu bewahren. Konflikte werden vermieden und eigene Bedürfnisse und Wünsche dem Partner/der Partnerin untergeordnet. Dabei können aufgrund des hohen Einfühlungsvermögens und der Zusammenarbeit der Betroffenen überaus harmonische und stabile Partnerschaften hervorgehen. Allerdings werden auch diese immer infolge der ausgeprägten Verlassensängste, durch eine mögliche Trennung oder den Tod des Partners/der Partnerin als bedroht erlebt. 39 Durch die Tendenz ihre Hilflosigkeit zu demonstrieren und sich regelrecht an den Partner/die Partnerin zu klammern, können sie mitunter auch den Wunsch nach Distanzierung des Partners/der Partnerin verstärken. Infolgedessen kann die Partnerschaft auch konfliktbeladen ausfallen, was bei den Betroffenen zu erheblichen Krisensituationen und in weiterer Folge zu chronisch-depressiven Störungen aus der drohenden oder eingetretenen Trennungssituation heraus, führen kann. (13) (38) 2.3.2.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Dependente Verhaltensmuster lassen sich bei vielen psychischen Störungen finden, die Differentialdiagnose gestaltet sich also als durchaus schwierig. Depressive Episoden führen bei Patienten/Patientinnen häufig zu Gefühlen der Insuffizienz und zu Klammerverhalten, jedoch verschwinden diese Persönlichkeitsmerkmale wieder sobald die Depression abgeklungen ist. Symptome von Abhängigkeit treten auch bei anderen Persönlichkeitsstörungen auf wie bei der histrionischen, der selbstunsicher- vermeidenden und bei der Borderline-PS. Bezüglich Komorbidität haben Betroffene ein erhöhtes Risiko an affektiven Störungen und Angststörungen zu erkranken, welche durch Verluste wie Trennung oder Tod ausgelöst werden und des Öfteren chronisch verlaufen. (13) 2.3.2.3 Psychotherapeutische Ansätze Dependente Personen suchen sich therapeutische Hilfe gewöhnlicherweise dann, wenn sie beispielsweise aufgrund einer Trennungssituation oder nach dem Tod des Partners/der Partnerin plötzlich auf sich alleine gestellt sind und mit der Gesamtsituation und den auf sie zukommenden Aufgaben überfordert sind. Erfahrungsgemäß wird die neu bestehende Verantwortung alsbald dem Therapeuten/der Therapeutin übergeben, worauf er/sie sich dementsprechend vorbereiten sollte. Probleme können entstehen wenn der Therapeut/die Therapeutin ein zu hohes Maß an Verantwortung übernimmt und wegen seiner/ihrer professionell bedingten Intention zu helfen, zu fürsorglich agiert und dem Patienten/der Patientin zu wenig Autonomie überlässt. Zentrales Ziel der Therapie sollte also die Förderung der Eigenständigkeit darstellen, was sowohl durch psychodynamische als auch durch kognitiv behaviorale Interventionen erreicht werden kann. (15) (4) (13) 40 2.3.3 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung 2.3.3.1 Definition und Symptomatik Perfektionismus, Ordnungsliebe, Inflexibilität und starke Normorientierung sind typische Merkmale von Personen mit ZWA. Sie halten sich strikt an ihre Regeln, obwohl sie durch eben diese stark eingeschränkt werden. Historisch ist der anankastische Psychopath von Schneider (1923) und der „Analcharakter“ im Konzept der Psychoanalyse der ZWA ähnlich. In seiner Persönlichkeitsstruktur wird er als prämorbides Pendant des Zwangsneurotikers aufgefasst. Die Prävalenz der ZWA beträgt in der Allgemeinbevölkerung 2%. In psychiatrischen Populationen werden in WHO-Untersuchungen Zahlen von 3,6 % bis hin zu 9% angegeben. Spezifische Risikogruppen sind keine bekannt und die Verteilung auf beide Geschlechter ist ausgewogen. Ätiologisch können diese Verhaltensmuster als eine Antwort auf eine rigide, übermäßig kontrollierende Umwelt erklärt werden, in der das Bemühen um die Selbstbestimmung des Individuums als Gefahr der familiären oder gesellschaftlichen Ordnungsstruktur im psychosozialen Umfeld angesehen wird. Lerntheoretisch wird das Kind durch Ausbleiben des Erlernens eigenständiger Problemlösungen und Handlungskonzepte, bzw. der Bestrafung der eigenen Identitätsbildung, in seinem Selbstvertrauen verunsichert und lernt, den elterlichen Regeln bedingungslos Folge zu leisten. (13) (37) (39) Laut DSM-V müssen mindestens vier der folgenden Kriterien vorliegen, um die Diagnose ZWA zu stellen: 1. Beschäftigen sich exzessiv mit Details, Ordnung, Regeln, Listen, Organisationsplanung oder Konzepten, sodass der wesentliche Gesichtspunkt der Aktivität verloren geht. 2. Zeigen einen derartigen Perfektionismus, dass ein Erfüllen von Aufgaben blockiert wird (So können beispielsweise ursprüngliche Erledigungen nicht zu Ende geführt 41 werden, da die Betroffenen ihre eigenen, überstrengen Normen nicht befriedigen können). 3. Verschreiben sich über alle Maßen hinaus der Arbeit und Ertragsfähigkeit unter Verzicht von Freizeit und Freundschaftspflege (Dies ist jedoch nicht auf finanzielle Notwendigkeit zurückzuführen). 4. Sind bei Fragen bezüglich moralischer Gesinnung, Sittenlehre und Werten übertrieben gewissenhaft und rigide, wobei Kultur oder Religionszugehörigkeit nicht die Basis hierfür darstellen. 5. Sind unfähig, kaputte oder minderwertige Dinge zu entsorgen, auch dann nicht, wenn sie mit keiner besonderen emotionalen Bedeutung verbunden sind. 6. Geben Aufgaben nur ungern an andere weiter und arbeiten nur widerwillig mit anderen zusammen, wenn diese nicht exakt ihre eigene Art zu arbeiten übernehmen. 7. Sind sowohl gegenüber sich selbst als auch gegenüber anderen überaus sparsam, da sie der Überzeugung sind, ihre Ersparnisse für etwaige künftige Unglücke beiseite legen zu müssen. 8. Sind starrsinnig und beharren kompromisslos auf ihrer Meinung oder ihren Wertvorstellungen.. (10) Schon die äußere Erscheinung einer Person mit ZWA fällt durch Ordentlichkeit, Angemessenheit und Anpassung auf. Dies geht jedoch auf Kosten von Eigenschaften jener Dinge, die einen Menschen interessant machen und ihn auszeichnen wie Natürlichkeit und Leichtigkeit. Aufgrund ihrer Verlässlichkeit und Genauigkeit werden die Betroffenen in der Arbeitswelt geschätzt und sind für berufliche Tätigkeiten in Organisation und Verwaltung wie geschaffen. Unter anderen Menschen gelten sie jedoch wegen ihres unflexiblen, überkorrekten und pedantischen Auftretens und Arbeitsstils als Außenseiter. Ihre Fixierung an Normen und Regeln lässt sie oft als selbsternannte Ordnungshüter auftreten, die die Angewohnheit zeigen, die Einhaltung von Regeln auch bei ihren Mitmenschen zu überwachen. Ihre Ambition alles möglichst perfekt zu machen, kann ihre Produktivität allerdings auch in hohem Maße schmälern. Dies offenbart sich besonders bei Aufgaben bei denen Kreativität und Eigenständigkeit gefragt sind. 42 Auch bei diversen Veränderungen oder Umstrukturierungen am Arbeitsplatz sind sie schnell überfordert, was gelegentlich zu Dekompensationen führen kann. Zu ihren positiven Eigenschaften im zwischenmenschlichen Bereich zählen Treue, Verlässlichkeit und Pflichtbewusstsein, jedoch zeigen sie bei anderen Menschen dieselbe Strenge und Rigidität, die sie auch gegenüber ihnen selbst an den Tag legen. Weiters führen sie einen ausgesprochen anhedonistischen Lebensstil und sind misstrauisch gegenüber jeglichen Kundgebungen von Lebendigkeit, Genuss, Freude oder Unbekümmertheit, was persönliche Beziehungen erheblich belasten kann. Der Sinn des Lebens besteht für Personen mit ZWA ausschließlich aus Mühe, Anstrengung und Erfüllung von Pflichten. Die für sie bedrohlich wirkenden, eigenen Gefühle, Antriebe sowie sexuelle Lust, die Teil von sozialen Bindungen darstellen, können nicht entsprechend bekundet werden und erfordern ständige Kontrolle und Unterdrückung. Es ist also durchaus plausibel, dass das Unvermögen zum Ausdruck von Zuneigung und die mangelnde Lebendigkeit der Betroffenen auch für den/die jeweilige/n Partner/Partnerin im Alltag mit der Zeit zu erheblichem Leid führt. (13) (14) 2.3.3.2 Differentialdiagnose und Komorbidität Die ZWA muss in der Klinik sporadisch von umschriebenen Zwangsgedanken und Zwangsimpulsen abgegrenzt werden. Beide Störungen weisen Übereinstimmungen im mangelhaften Ausdruck von Gefühlen und in der Neigung zu Ritualen auf. Die Annahme einer Spektrumbeziehung konnte jedoch nie empirisch abgesichert werden. (13) Untersuchungen an Patienten/Patientinnen mit Zwangsstörungen ergab bei zwei Drittel der Teilnehmer eine Komorbidität mit einer Persönlichkeitsstörung. Über die gleichzeitige Diagnose einer zwanghaften PS wurde bei einem Drittel der Patienten und Patientinnen berichtet. (40) Wie bei der DEP ist auch die ZWA ein Risikofaktor für die Entstehung depressiver Störungen bei Betroffenen. Überlappungen mit der ZWA zeigt auch Tellenbachs „Typus melancholicus“, der durch einen prämorbiden Persönlichkeitstypus beschrieben wird und sich durch die Prädisposition 43 zu depressiven Erkrankungen, Gewissenhaftigkeit, Streben nach Harmonie und Normentreue auszeichnet. Weiters besteht ein erhöhtes Risiko für die Entstehung hypochondrischer und somatoformer Störungen und restriktiver Essstörungen. Unter den Persönlichkeitsstörungen gibt es vor allem Gemeinsamkeiten mit der schizoiden und der narzisstischen PS. Die ZWA und die NAR verbindet vor allem die Neigung zur Perfektion und Kritik an anderen Personen, jedoch fehlt den Narzissten der übermäßige Hang zur Selbstkritik durch den sich Zwanghafte auszeichnen. Sowohl Zwanghafte als auch Schizoide sind sozial distanziert. Die Differenzierung zwischen den beiden lässt sich aus der Begründung für diese Distanziertheit demonstrieren. Während bei der schizoiden PS das Vermögen zu Intimität und Gefühlsempfindung eingeschränkt ist, meiden Personen mit ZWA soziale Interaktionen eher aus Angst vor ihrer irrtümlich angenommenen Unberechenbarkeit von Gefühlen und ihrem übertriebenen Pflichtbewusstsein. (13) (15) 2.3.3.3 Psychotherapeutische Ansätze Die Psychotherapie der ZWA kann durchaus problematische Züge annehmen. Betroffene haben Probleme damit, sich auf die Therapie einzulassen, da sie eine Überwindung ihrer emotionalen Hemmung und, wie jede Art der Veränderung, in gewisser Weise einen Verlust von Kontrolle mit sich bringt. Die Schwierigkeiten für den/die zwanghafte/n Patienten/Patientin besteht darin, dass er/sie einerseits der Rolle des/der optimalen Patienten/Patientin entsprechen will, aber andererseits dafür Kontrolle abgeben muss, um dem Wunsch des Therapeuten/der Therapeutin nachzukommen, seine/ihre Probleme offen auszusprechen. Die Lösung des Problems besteht für den Betroffenen/die Betroffene darin, sich der Therapie vordergründig anzupassen, jedoch zu Rationalisierung und Intellektualisierung im Sinne eines passiven Protests zu neigen, was alsbald zu einem Machtkampf zwischen den beiden Parteien führen kann und schon bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden muss. Durch ein gut strukturiertes Behandlungsumfeld und eine auf Gegenseitigkeit beruhende therapeutische Beziehung, wird dem Patienten/der Patientin zu genügend Kontrolle verholfen, um die Therapie nicht zu gefährden und schließlich versucht, schrittweise den Weg zu 44 mehr Orientierung seiner/ihrer Emotionen, Offenheit, Spontanität, Genussfähigkeit und Risikobereitschaft zu ebnen. (13) (15) 3. Psychotherapie von Persönlichkeitsstörungen PS stellen, als eine der schwierigsten psychischen Störungen unter den psychiatrischen Krankheitsbildern, mit Sicherheit eine Herausforderung für den/die behandelnde/n Therapeuten/Therapeutin dar. Die Annahme, Persönlichkeitsstörungen wären nicht behandelbar, ist jedoch schlichtweg falsch. Es wäre allerdings unrealistisch und frustran, sich eine vollständige Genesung im Sinne einer idealen Persönlichkeitsstruktur zu erwarten. Dennoch kann die Persönlichkeitsstruktur sowohl klinisch, als auch im Hinblick auf die soziale Kompetenz, unter einer Therapie bedeutsam verbessert werden. Besonders bei bestimmten PS wie der Borderline und der antisozialen PS kann selbst ein geringer Rückgang der spezifischen Symptomatik einen durchaus signifikanten Unterschied ausmachen. (41) Das Therapieziel sollte somit eine langfristige und belastbare Kompensation der existenten Symptomatik sein. (19) Die Psychotherapie ist die derzeit vorherrschende, geeignete Methode für jene Patienten/Patientinnen mit Persönlichkeitsstörungen, die ein schwerwiegendes, dysfunktionales Muster an Erlebens- und Verhaltensweisen aufweisen. Ziel ist nicht unbedingt die Symptomänderung. Vielmehr geht es darum, den Betroffenen im Rahmen der Behandlung, ausreichend Strategien und Richtlinien im Umgang mit bisweilen nicht zu bewältigenden Problemen des sozialen Alltags beizubringen. (4) 3.1 Behandlungsgründe Aufgrund der Ich-Syntonie geben Persönlichkeitsstörungen allein eher selten Anlass für eine psychotherapeutische Behandlung. Es stellt sich also die Frage, warum Betroffene einen Therapeuten konsultieren. Diese lässt sich durch folgende vier Bedingungskonstellationen beantworten: 45 1.Vorhandensein einer Ich-dystonen psychischen Störung: Das Auftreten einer Depression, Agoraphobie oder Zwangsstörung wird von dem Patienten/der Patientin als belastend empfunden und stellt den Weg in die Behandlung dar. 2.Vorliegen einer spezifischen psychischen Störung die komorbid gepaart mit einer PS auftritt: Hier sollte primär die psychische Störung behandelt werden, da diese den eigentlichen Behandlungsgrund darstellt. 3.Eine PS ist der Grund für das Leid oder die Minderung der psychosozialen Fähigkeiten des Patienten/der Patientin: Sollte es in der Vergangenheit der Betroffenen bereits immer wieder unlösbare Konfliktsituationen, alle Lebensbereiche betreffend, gegeben haben, kann dies auf eine PS zurückzuführen sein, die hier im Behandlungsfokus stehen sollte. 4.Juristische Therapieauflagen ohne Eigenmotivation: Eine weitere Möglichkeit für den Beginn einer Therapie stellt die institutionelle Nutzung von Therapieangeboten als Folge von gerichtlichen Beschlüssen dar. Dies ist besonders bei Personen im Strafvollzug oder in forensisch-psychiatrischen Einrichtungen der Fall. Gründe dieser (richterlichen) Entscheidungen sind häufig Delinquenz oder kriminelle Tätigkeiten der Betroffenen. (4) Krisen zeigen sich bei Patienten und Patientinnen mit PS durch ausgeprägte Gefühlsinstabilität und Aufregung, Suizidalität, Substanzmissbrauch sowie Verhalten, das sie selbst oder andere maßgeblich schädigt. Eine therapeutische Intervention in der Krise sollte daher als oberstes Ziel anstreben, diesen Gefühlszustand zu entlasten und Betroffenen dabei behilflich sein, rasch wieder Kontrolle über ihr Verhalten zu erlangen, selbst wenn dieses durch die PS grundlegend beeinträchtigt ist. Ein Therapieversuch innerhalb der Krise, der darauf abzielt die PS vorrangig zu behandeln, wäre nicht sehr erfolgsversprechend, da er die momentane negative Gefühlslage durch weitere Aktivierung der Emotionen und Aufarbeitungen aus der Vergangenheit nur unnötig verstärken würde. (13) 46 3.2 Therapieplanung Die Behandlungsplanung muss unter Einbezug folgender Komponenten passieren: Störungsspezifische Eigenarten im Verhalten und Erleben und deren individuelle Ausprägung Komorbide Achse-I-Störungen Komorbide somatische Störungen Soziale Variablen Weiters sollte der Fokus der Behandlung auf einer gezielten Hierarchie basieren. Welches Problem wann behandelt werden sollte, richtet sich hierbei nach der gegenwärtigen Symptomatik des Patienten/der Patientin. An erster Stelle steht immer eine manifeste Bedrohung der Existenz der/des Betroffenen, also akute Suizidalität oder Fremdgefährdung. Danach folgen therapiegefährdende Einflüsse wie spezielle Eigenheiten, die den Patienten/d ie Patientin davon abhält, signifikanten Fortschritt in der Therapie zu erzielen. An dritter Stelle befinden sich Besonderheiten, die Resultat der gestörten Kontrolle des Verhaltens sind und Betroffene daran hindern, ihren Progress innerhalb der Behandlung fortzusetzen oder zur Krisenentstehung sowie deren Aufrechterhaltung maßgeblich beitragen oder diese fördern. Diese wären beispielsweise schwere dissoziative Symptomatik, Major Depression, exzessive Selbstmutilationen bei der Borderline PS, schwere Anorexie (BMI <14), aggressives und kriminelles Verhalten oder Substanz- und Drogenmissbrauch. Unter Störungen des Gefühlserlebens, das an vierter Stelle steht, versteht man das Problem, dass der Patient/die Patientin unter negativen Verhaltensweisen leidet, die eingesetzt werden um entweder negativen Emotionen zu entrinnen oder schnell wieder positive Gefühle zu gewinnen. Ein Beispiel hierfür wäre Vermeidungsverhalten. An letzter Stelle wären schließlich Probleme der Lebensgestaltung und Bewältigung des Alltags anzuführen zu denen Ausbildung, das Führen einer gesunden Partnerschaft und der Arbeitsplatz gehören. (15) 47 Abbildung 4: Dynamische Hierarchisierung der Behandlungsziele (15) 3.3 Wirksamkeit der Psychotherapie Langzeitstudien über die Entwicklung von PS ergaben eine auch über lange Zeit hinweg vorhandene, immense Beständigkeit der Störung. Ergebnisse aktueller Forschungen besagen jedoch immerhin, dass sich PS durch therapeutische Interventionen bis zu einem gewissen Grad verändern lassen, was mittlerweile auch die Zustimmung aller Therapieschulen gewonnen hat und anfangs nicht für möglich gehalten wurde. Diese Effektivitätsstudien untermauern den Therapieerfolg mit einem Rückgang der Persönlichkeitsstörung bis unter die diagnostische Grenze bei 25,8% der Patienten und Patientinnen pro durchgemachtem Behandlungsjahr, was die Besserung gegenüber natürlichen Bedingungen sogar versiebenfacht. Weiterhin unklar ist allerdings, welche Art der Psychotherapie bei welcher Persönlichkeitsstörung am effektivsten wirkt. Bisher erwiesen Langzeittherapien mit kognitiv-behavioraler und psychodynamischer Ausrichtung die bedeutendsten Wirksamkeitsnachweise, jedoch beziehen sich die meisten Studien darüber auf die Borderline und die selbstunsichervermeidende Persönlichkeitsstörung. 48 Folgende Merkmale haben sich in den verschiedenen Therapieverfahren als einheitlich erfolgreich erwiesen: Gute Struktur sowohl in den separaten Behandlungseinheiten als auch im vollständigen Verlauf der Therapie. Bestrebung um eine Erhöhung der Compliance des Patienten/der Patientin. Klare Definition des Hauptaugenmerks (wie selbstschädigendes Benehmen oder Probleme in zwischenmenschlichen Beziehungen) und feste Vereinbarungen des Therapieziels. Hohe theoretische Nachvollziehbarkeit für den Therapeuten/die Therapeutin und den Patienten/die Patientin. Langzeitbehandlung. Anpassungsfähige, tragfähige und starke therapeutische Beziehung. Überwiegend aktive, statt passive Haltung des Therapeuten/der Therapeutin. Enge Zusammenarbeit mit verfügbaren psychosozialen Diensten. Die Zukunft lässt eine Tendenz der Behandlungsangebote weg von schulspezifischen Psychotherapien und in Richtung störungsspezifischen, multimodalen oder womöglich integrativen Psychotherapien erkennen. (13) (42) 49 4. Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen 4.1 Allgemeines Psychopharmakologische Therapien bei PS spielen gegenüber übrigen Therapieverfahren nur eine sehr untergeordnete Rolle und kommen eher bei symptomatischen Krisensituationen zum Einsatz. Für einen länger andauernden medikamentösen Behandlungsrahmen gab es kein deutliches Therapierationale. Jedoch liegen mittlerweile auch einige empirische Studien in Bezug auf eine psychopharmakologische Handlungsweise vor, die sich anhand dreier Modelle abzeichnet: 1.Psychopharmaka behandeln eine Persönlichkeitsstörung direkt: Das Konzept der Persönlichkeit ist überwiegend biologisch festgesetzt und besitzt charakteristische intrapsychische und interpersonale Manifestationen. 2.Psychopharmaka beeinflussen bestimmte Kernmerkmale bzw. Symptomcluster der Persönlichkeitsstörung: Diese Symptomcluster repräsentieren abgegrenzte psychopathologische Dimensionen wie z. B. affektive Instabilität, Impulsivität/Aggressivität und kognitiv-perzeptive Organisation. Sie stehen mit biologischen Dispositionen in Wechselwirkung, die wiederum besondere Relationen zu speziellen Neurotransmittersystemen vorweisen. 3.Psychopharmaka behandeln die mit einer Persönlichkeitsstörung assoziierten komorbiden psychiatrischen Hauptdiagnosen Dieses Modell zeichnet sich durch die Annahme aus, dass nach dem Verschwinden der seelisch-pathologischen Symptome der jeweiligen Komorbidität, die relevanten Elemente der PS wieder zum Vorschein kommen, die anderer Therapiemethoden (z.Bsp. Psychotherapie) bedürfen. (15) (13) (1) Nach wie vor existieren keine spezifischen Arzneimittel, die für die Behandlung einer PS freigegeben sind. Jede Therapie bleibt also „off label“ und ist abhängig von der vorherrschenden Symptomatik. 50 Vorerst gilt es also abzuklären, ob neben der PS eine mit Psychopharmaka behandelbare psychische Störung existiert. Dazu gehören oftmals depressive Episoden, Angststörungen, Substanzmissbrauch und –abhängigkeit sowie Essstörungen. Die psychopharmakologische Behandlung lässt sich inzwischen durch mehrere neuropsychobiologische Studien absichern. Bestimmte temperamentsbedingte Dimensionen können gewissen Neurotransmittersystemfunktionen oder Störungen dergleichen zugeschrieben werden und bilden so die theoretische Grundlage der psychopharmakologischen Behandlung von PS. Orientiert man sich am Tiermodell, besteht ein Zusammenhang zwischen dem DopaminSystem und kognitiv-perzeptioneller Symptomatik, dissoziativer, histrionischer Symptomatik und Neugierde (Novelty seeking). Das serotonerge System lässt sich verbinden mit Dimensionen der Regulation von Affekt und Impulsivität sowie von Angst und Hemmungen, einstweilen das noradrenerge System charakteristische Funktionen für das emotionale arousal und die emotionale Reaktivität reglementiert. Weiters wird vermutet, dass Achse-I und Achse-II-Störungen dimensional auf einer gemeinsamen biologischen Basis beruhen. PS des Cluster-A stehen demnach in enger Beziehung zu schizophrenen Psychosen, PS des Cluster-B zu Substanzmissbrauch, Essstörungen und dissoziativen Störungen und PS des Cluster-C zu Angststörungen und depressiven sowie somatoformen Störungen. Zu den bedeutendsten Zielsyndromen von Persönlichkeitsstörungen, die mithilfe von Psychopharmaka behandelt werden können, gehören: Depressionen und andere affektive Symptome Außer Kontrolle geratene Impulsivität und Aggression Störungen der Wahrnehmung, Identität und Dissoziationssymptome Inadäquates, problembehaftetes Verhalten, mitunter im interpersonellem Kontakt Die Therapie findet innerhalb eines Gesamtbehandlungsplans statt, zu dem Psychotherapie, psychosoziale Hilfestellungen und die symptom- oder syndromorientierte pharmakologische und supportiv-psychiatrische Behandlung gehören. (43) (44) 51 4.1.1 Psychopharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen des Clusters A Zu Cluster A zählen die paranoide, die schizoide und die schizotypische PS. Alle diese Persönlichkeitsstörungen verbindet die Neigung zu atypischer Interpretation von Wahrnehmungen, eine zwischenmenschliche Distanziertheit sowie Einschränkungen des Gefühlserlebens. Diese Merkmale könnten auf eine Störung in der Aufnahme und Umwandlung sensorischer Reize zurückzuführen sein und mit pathologischen Variationen im Dopamin-System in Zusammenhang stehen. Empirische Daten zur Überprüfung der Wirksamkeit von Psychopharmaka stehen nur für die schizotypische PS zur Verfügung. Die vorhandenen kontrollierten Studien ergaben eine Wirksamkeit niedrig dosierter Neuroleptika. (13) 4.1.2 Psychopharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen des Clusters B Zu Cluster B zählen die antisoziale, die Borderline, die histrionische und die narzisstische PS. Im Zentrum des Cluster liegen Störungen der Impulskontrolle und eine ausgeprägte affektive Labilität mit schnell wechselnder Gemütslage und massiver emotionaler Reagibilität. Bisherige Untersuchungen nehmen nahezu ausschließlich Bezug auf die Borderline PS, deren Symptomatik einen Einsatz von Psychopharmaka durchaus rechtfertigt. Orientierende empirische Ergebnisse, bezogen auf die psychopharmakologischen Wirkstoffgruppen, existieren für Neuroleptika, Antidepressiva, Benzodiazepine, Lithium, Antikonvulsiva und Opiatantagonisten. Alle diese Studien beziehen sich lediglich auf den akuten Einsatz. (13) 4.1.3 Psychopharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen des Clusters C Zu Cluster C zählen die vermeidend-selbstunsichere, die dependente und die zwanghafte PS. 52 Zu den Hauptmerkmalen des Cluster zählen Angst, Ängstlichkeit, Risikovermeidung und Hemmungen im Verhalten. Generell herrschen bei den PS des Cluster C große Defizite in der psychopharmakologischen Therapie. Erfahrungen beschränken sich in erster Linie auf die selbstunsicher-vermeidende PS, wobei diese Aussagen sich aus der Pharmakotherapie der Sozialphobie herleiten. Erprobt wurde der Einsatz von SSRIs und selektiven und reversibeln MAO-Hemmern. (13) Tabelle 3: Psychopharmakatherapie bei Persönlichkeitsstörungen (1) Paranoid Niedrigdosierte Gabe von atypischen Antipsychotika (vorzugsweise Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Aripiprazol) zur positiven Beeinflussung der misstrauischen Grundeinstellung Schizoid Therapieversuch mit SSRIs in niedriger Dosierung zur positiven Beeinflussung der eingeschränkten emotionalen Ausdrucksfähigkeit in zwischenmenschlichen Kontakten Dissozial SSRIs in mittlerer bis höherer Dosierung zur positiven Beeinflussung von Beeinträchtigungen in der Impuls-/Aggressionsregulation. Zusätzlich kommt die Gabe von Stimmungsstabilisierern (vorzugsweise Valproinsäure in mittlerer Dosierung) in Betracht. Zur Durchbrechung psychomotorischer Erregungszustände ist die parenterale Applikation von Haloperidol oder Zuclopenthixolazetat indiziert. Benzodiazepine sind wegen möglicher paradoxer Reaktionen mit Erregung und Unruhe nicht zu empfehlen. Borderline SSRIs in mittlerer bis höherer Dosierung zur positiven Beeinflussung von Beeinträchtigungen in der Impuls-/Aggressionsregulation, anhaltenden Gefühlen von innerer Leere und Ängsten. Zusätzlich kommt die Gabe von Stimmungsstabilisierern (vorzugsweise Valproinsäure in mittlerer Dosierung) in Betracht. Stimmungsstabilisierer (vorzugsweise Valproinsäure, alternativ Lamotrigin) in höherer Dosierung zur positiven Beeinflussung von affektiver Labilität sowie selbstbeschädigenden und suizidalen Verhaltensweisen. Zusätzlich können SSRIs verordnet werden. Kurzfristige und niedrigdosierte Gabe von atypischen Antipsychotika (vorzugsweise Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Aripiprazol) zur 53 Kontrolle von mikropsychotischen Episoden, Derealisations- und Depersonalisationserleben, heftigen Angstzuständen und unerträglichen Spannungszuständen Gabe des Opiatantagonisten Naltrexon (z. B. Nemexin®, Dependex®, Revia®) bis 2-mal 50 mg/die zur positiven Beeinflussung von dissoziativen Phänomenen und Flashbacks Zur Durchbrechung psychomotorischer Erregungszustände ist die parenterale Applikation von Haloperidol oder Zuclopenthixolazetat indiziert Bei akuten suizidalen Krisen ist die kurzfristige Gabe von Benzodiazepinen wie Lorazepam oder Oxazepam angezeigt Histrionisch Therapieversuch mit SSRIs in niedriger Dosierung zur positiven Beeinflussung von überschäumenden Verhaltensweisen im emotionalen Bereich Narzisstisch Therapieversuch mit SSRIs in niedriger Dosierung zur positiven Beeinflussung von emotionaler Reagibilität und erhöhter Kränkbarkeit Zwanghaft Therapieversuch mit SSRIs in niedriger Dosierung zur positiven Beeinflussung von Ängsten vor Kontrollverlust und unkalkulierbarem Risiko Ängstlich Therapieversuch mit SSRIs in niedriger Dosierung zur positiven Beeinflussung von Angst, Ängstlichkeit, Gefahrenvermeidung und Verhaltenshemmung Abhängig Therapieversuch mit SSRIs in niedriger Dosierung zur positiven Beeinflussung von Angst, Ängstlichkeit, Trennungsängsten, Befürchtungen und Gefahrenvermeidung Vor Beginn der psychopharmakologischen Therapie muss darauf aufmerksam gemacht werden, dass gewisse Medikamente zwar in der Lage sind, gewisse Symptomkonstellationen zu lindern, aber keine einhergehenden zwischenmenschlichen Probleme oder psychosozialen Defizite zu beseitigen. (1) Anhand empirisch gesicherter Daten kann nun das in Abbildung 4 beschriebene psychopharmakologische Verfahren vorgeschlagen werden, welches bereits in den offiziellen Behandlungsleitlinien für die Borderline PS Anwendung findet. (44) 54 Abbildung 5: Behandlungsalgorithmus bei Persönlichkeitsstörungen (44) 4.2 Wirkstoffgruppen 4.2.1 Antipsychotika/Neuroleptika Neuroleptika sind Arzneimittel mit denen schizophrene Psychosen behandelt werden. Ihre antipsychotische Wirkung beruht auf einer Blockade der Dopamin D2 Rezeptoren. Darüber hinaus wirken sie antagonistisch auf Muskarinrezeptoren, α1-Rezeptoren, Histamin- und Serotonin-Rezeptoren. Alle Antipsychotika haben zugleich sedierende und antiemetische Wirkung, verschieden starke vegetative Nebenwirkungen und verursachen extra-pyramidal- motorische Störungen, weshalb sie nur bei entsprechender, strikter Indikation verordnet werden sollten. (45) 55 Tabelle 4: Die wichtigsten Neuroleptika (45) Klassische, schwach wirksame Neuroleptika Levomepromazin Chlorprothixen Zuclopenthixol Flupenthixol Dixyrazin Melperon Klassische, stark wirksame Neuroleptika Haloperidol Pimozid Atypische Neuroleptika Clozapin Olanzapin Quetiapin Risperidon Sulpirid Amisulprid Zotepin Ziprasidon Aripiprazol Die Mehrheit der Erkenntnisse bezüglich des Einsatzes von Neuroleptika in der psychopharmakologischen Therapie von Persönlichkeitsstörungen beruht auf offenen oder Fallberichtsstudien und bezieht sich vorwiegend auf die Borderline PS. Vorliegende offene Studien zeigten Wirksamkeit der Neuroleptika in Bezug auf schizotype und affektive Symptomatik und Impulsivität, Suizidalität sowie selbstverletzendes Verhalten. Zu den untersuchten Wirkstoffen zählen Haloperidol, Trifluperazin, das heute klinisch kaum mehr Verwendung findet und Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Aripiprazol. Besonders die Atypika Aripiprazol und Olanzapin zeigten in der Kurzzeitanwendung, besonders in Bezug auf die Wirkung gegen Aggression und Ärger, mittelgradig signifikante Effekte. Gegen kognitiv-perzeptuelle Verzerrungen, Stimmungsinstabilität und hinsichtlich des allgemeinen Funktionsprofils konnten geringgradig signifikante Effekte nachgewiesen werden. 56 Auch bei der antisozialen PS konnte unter Risperidon und Quetiapin eine Minderung von Aggression beobachtet werden. Orientiert man sich an verfügbaren Metaanalysen zur pharmakologischen Behandlung der Borderline PS, finden sich die breitesten Belege für eine Wirksamkeit für Topiramat (150– 250 mg/d), Lamotrigin (150–300 mg/d) und besonders Aripiprazol (10–15 mg/d). Zusammenfassend konnte mittels der vorliegenden Studien eine Beeinflussung unterschiedlicher Merkmale einer PS festgestellt werden. Neben Symptombesserung bezüglich Impulsivität und perzeptioneller Symptomatik wurde auch mehrmalig eine positive Wandlung des Affekts unter der neuroleptischen Behandlung geschildert. (43) (44) (46) 4.2.2 Antidepressiva-Selektive Serotonin Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRIs) Bei der psychopharmakologischen Behandlung von PS mit Antidepressiva erzielten die SSRIs in ihrer Wirkung die zuverlässigsten Effekte auf Impulskontrolle und Affekt und sollten auch aufgrund ihrer besseren Verträglichkeit gegenüber Trizyklika und MAO -Hemmern eindeutig favorisiert werden. (44) SSRIs hemmen den Transport von Serotonin in die präsynaptischen Nervenendigungen und finden üblicherweise Anwendung bei leichten bis mittelschweren depressiven Episoden. Eine merkliche Wirkung tritt nach ungefähr zwei Wochen ein. Zu ihren Nebenwirkungen gehören sedierende und anticholinerge Effekte, die jedoch weitaus schwächer als bei trizyklischen Antidepressiva ausfallen. Weiters können Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Störungen der Sexualfunktion auftreten. (45) Tabelle 5: SSRIs (45) Vertreter der SSRIs Citalopram Escitalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Dapoxetin 57 Zur Effektivität von SSRIs bei Persönlichkeitsstörungen existieren viele relevante Studien. Auch hier beziehen sich die meisten Ergebnisse auf die Borderline PS. Zu betonen sind besonders die signifikanten Besserungen der begleitenden, affektiven Symptomatik wie Depressivität und Angst. (43) (44) 4.2.3 Antikonvulsiva Bei der psychopharmakologischen Behandlung von PS mit Antikonvulsiva liegen Studien mit den Wirkstoffen Carbamazepin, Valproat, Lamotrigin und Topiramat vor, die sich wiederum in erster Linie auf die Borderline PS konzentrieren. Antikonvulsiva führen zu einer Inaktivierung von spannungsabhängigen Natriumkanälen und dadurch zu einem verminderten Natriumeinstrom, wodurch die Ausbreitung elektrischer Erregung gehemmt wird. Welcher der unterschiedlichen Effekte auf das zentrale und periphere Nervensystem die stimmungsstabilisierende Wirkung hervorbringt, ist jedoch unbekannt. Trotz der dürftigen Studienlage scheinen Antikonvulsiva bei PS stimmungsstabilisierende und impulskontrollierende Auswirkungen hervorzurufen. (43) (44) (45) 4.2.4 Anxiolytika-Benzodiazepine Benzodiazepine entfalten ihre Wirkung selektiv am GABAA-Rezeptor, einem ligandengesteuerten Ionenkanal, der üblicherweise durch GABA(Gammaaminobuttersäure) aktiviert wird. Durch einen Cl--Ionen-Einstrom in die Nervenzelle erfährt diese eine verstärkte Hyperpolarisation, wodurch sie gehemmt wird. Hauptwirkort ist das limbische System, wo eine große GABAA-Rezeptordichte herrscht. BZD wirken je nach Dosis angstlösend, muskelrelaxierend, antikonvulsiv, sedativ, hypnotisch und anamnestisch. Anxiolytische Verwendung finden BZD mit kurzer, mittlerer oder langer Wirkungsdauer. Sie sollten einschleichend begonnen werden und aufgrund ihres hohen Abhängigkeitspotentials auch nur über kurze Zeit verabreicht werden. Das Nebenwirkungsprofil der BZD umfasst, ihren beruhigenden Eigenschaften zufolge, Müdigkeit, Mattigkeit und verminderte Reaktions- und Leistungsfähigkeit. Weiters kann es bei längerfristiger Einnahme zur Toleranzentwicklung kommen. (43) (45) 58 Tabelle 6: Benzodiazepine (45) Wirkungsdaue r Verteter Ultra kurz Midazolam Sehr kurz (< 6 Stunden) Triazolam Brotizolam Kurz (12-18 Stunden) Lorazepam Oxazepam Lormetazepam Nitrazepam Flunitrazepam Mittel (24 Stunden) Bromazepam Alprazolam Lang (24-48 Stunden) Chlordiazepoxid Clobazam Diazepam Prazepam Eine psychopharmakologische Behandlung von PS mit BZD sollte grundsätzlich eher zurückhaltend erfolgen und ausschließlich in Akut- und Notfallsituationen zum Krisenmanagement eingesetzt werden. Sollte hierbei eine kurze Sedierung notwendig erscheinen, ist der Einsatz von BZD durchaus indiziert. Beachtet werden sollte allerdings, dass es, wenn auch sehr selten, unter BZD zur Initiierung eines impulsiven Kontrollverlusts und einer paradoxen Reaktion kommen kann. Weiters sollte gerade bei Persönlichkeitsstörungen aufgrund des hohen Abhängigkeits- und Missbrauchspotentials, eine Langzeittherapie mit BZD in jedem Fall vermieden werden. (43) (44) 4.2.5 Andere pharmakologische Ansätze Für die Anwendung des Opiatantagonisten Naltrexon (50-150mg/d) existieren positive Resultate bezüglich der Behandlung von dissoziativer Symptomatik und Autoaggression, besonders bei Borderline Patienten/Patientinnen. Hochdosierte Omega-3-Fettsäuren (1-2g/d) ließen bei Borderline Patienten/Patientinnen eine Besserung von Suizidalität und Depression erkennen. 59 Beta-Rezeptorblocker (Propanolol, Beginn mit 20mg/d, dann langsame Steigerung auf 200mg/d, mindestens 8 Wochen) und das Sympathomimetikum Clonidin (75-150 µg/d) können bei starker innerer Anspannung, Übererregung (hyperarousal) und Aggressionsverhalten als Reservemedikation eingesetzt werden. (43) 60 5. Material und Methoden Diese Diplomarbeit ist als eine Literaturrecherche zu sehen, die auf Basis aktueller Literatur den derzeitigen Forschungsstand zusammenfassend wiedergeben soll. Sie bezieht die Inhalte aus der systematischen und themenrelevanten Suche sowohl aus der medizinischen Meta-Datenbank „PubMed“ als auch aus Fachlexika, Fachzeitschriften und aktuellen Lehrbüchern, sowohl aus dem deutsch- als auch englischsprachigen Raum. Die Recherche wurde an der Bibliothek der Medizinischen Universität Graz durchgeführt. 61 6. Darstellungsverzeichnis Abbildung 1: Geschätzte Häufigkeiten der einzelnen Persönlichkeitsstörungen bei der Allgemeinbevölkerung und bei ambulanten bzw. stationären psychiatrischen Patienten ..... 2 Abbildung 2: Selbstverletzte Arme einer Borderline-Patientin (26) ................................... 23 Abbildung 3: Narzissus, der sich unsterblich in sein Spiegelbild verliebt. (34) .................. 30 Abbildung 4: Dynamische Hierarchisierung der Behandlungsziele (15) ............................ 48 Abbildung 5: Behandlungsalgorithmus bei Persönlichkeitsstörungen (44) ........................ 55 Tabelle 1: Cluster A, B und C der Persönlichkeitsstörungen (3) .......................................... 4 Tabelle 2: Items einer Checkliste persönlichkeitsspezifischer Merkmale der antisozialen Persönlichkeitsstörungen: Psychopathy-Checklist, mod. nach Fiedler (4) ......................... 18 Tabelle 3: Psychopharmakatherapie bei Persönlichkeitsstörungen (1) ............................... 53 Tabelle 4: Die wichtigsten Neuroleptika (45) ..................................................................... 56 Tabelle 5: SSRIs (45)........................................................................................................... 57 Tabelle 6: Benzodiazepine (45) ........................................................................................... 59 62 7. Literaturverzeichnis 1. Rothenhäusler H, Täschner K. Kompendium praktische Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Aufl. Wien: Springer; 2013. 2. Tress W. Persönlichkeitsstörungen: Leitlinie und Quellentext ; Leitlinien-Entwicklung der Fachvertreter für psychosomatische Medizin und Psychotherapie ; mit 21 Tabellen. Stuttgart: Schattauer; 2002. (Leitlinien psychosomatische Medizin und Psychotherapie). 3. Barnow S, editor. Persönlichkeitsstörungen: Ursachen und Behandlung ; mit fünf Fallbeispielen. 1. Aufl. Bern: Huber; 2008. (Klinische Praxis). 4. Fiedler P. Persönlichkeitsstörungen. 6., vollst. überarb. Aufl. Weinheim: Beltz; 2012. (Psychologie 2012). 5. Torgersen S, Lygren S, Oien PA, Skre I, Onstad S, Edvardsen J et al. A twin study of personality disorders. Comprehensive psychiatry 2000; 41(6):416–25. 6. Tölleem R, Windgassen K. Psychiatrie: Einschließlich Psychotherapie. Berlin/Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2012. 7. at-Redaktionsteam gg. 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