5 Tumore der Weichteile und Knochen
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Weichgewebe & Knochen Tumore etc. von Weichgewebe & Knochen aggressiven Fibromatosen -­‐ -­‐ -­‐ Neubildungen des Bindegewebes bestehen hauptsächlich aus veränderten Myofibroblasten und kollagenen Fasern, die sich zwischen den Zellen befinden; Anteile der Zellen und Fasern variieren wachsen zwar lokal infiltrierend und destruktiv, metastasieren jedoch nicht Häufigkeit -­‐ -­‐ -­‐ selten; Inzidenz von 3-­‐4 Fällen pro Million Menschen pro Jahr nach Entfernung häufig Rezidive an der selben Lokalisation erneut auf benigne Fibromatosen (Bsp: M. Dupuytren, M. Ledderhose) sind häufig Ursachen und Risikofaktoren -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Ursache ist nicht bekannt Veränderungen im genetischen Code der Bindegewebszellen vermutet Risikofaktoren sind keine bekannt ∅ Entartungsrisiko Symptome -­‐ -­‐ -­‐ in Abhängigkeit ihrer Größe und Lokalisation unterschiedliche Symptome als Knoten getastet oder durch ihre Masse zu Bewegungseinschränkungen/Schmerzen führen Einwachsen in Strukturen wie z.B. Nervenbahnen → Mißempfindungen, starke Schmerzen oder Verlust an Muskelkraft Diagnose -­‐ -­‐ Histologie • Proliferation v. Fibro-­‐/Myofibroblasten • ∅ Atypien, normale Mitoseaktivität • β-­‐Catenin-­‐Translokation (Färbung) • APC-­‐Mutation → wnt-­‐Dysregulation → FAP (Gardner-­‐Syndrom) (APC = adenomatous polyposis coli) MRT = Methode der Wahl, CT, Szintigraphie Therapie -­‐ -­‐ -­‐ Enno Operation • Therapie der Wahl • Tumor im Gesunden mit 2 cm zum Rand entfernen Systemische Therapie • Zytostatika • nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) • hormonelle Therapie (Antiöstrogene) • ggf. Chemotherapie erforderlich • regelmäßige Nachuntersuchungen mit MRT Prognose • je nach invasivem Wachstum und damit die operative Entfernungsmöglichkeit gute bis schlecht Prognose 1 Weichgewebe & Knochen Knochenzysten solitäre Knochenzyste -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ einkammerig, mit seröser Flüssigkeit gefült expansiv wachsend v.a. Jungen bis 20. LJ maligne Entartung sehr selten Histologie -­‐ -­‐ Zyste mit Bindegewebe ausgekleidet Siderophagen, Riesenzellen und mesenchymale Zellen in Zyste Lokalisation -­‐ -­‐ v.a. proximalen Humerus und Femur (Meta-­‐/Diaphysenbereich) → Gefahr pathologischer Frakturen Therapie -­‐ -­‐ Kürretage + Spongiosaauffüllung häufig Rezidive aneurysmatische Knochenzyste -­‐ Knochentumor, der zu blasenartigen Auftreibungen von Knochenbereichen führt Histologie -­‐ -­‐ Zysten blutgefüllt viele Riesenzellen Lokalisation -­‐ -­‐ v.a. Metaphysen der langen Knochen → Schmerzen, Spontanfrakturen Therapie -­‐ -­‐ Spontanheilung möglich Kürretage + Spongiosaauffüllung Enno 2 Weichgewebe & Knochen Sarkome -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ seltene bösartige Tumoren, vom mesenchymalen Weichteilgewebe (z.B. Bindegewebe, Muskelgewebe, Fettgewebe) oder Knochen ausgehend Häufigkeit von Knochentumoren beträgt ca. 0,1%, die der Weichteilsarkome ca. 1% aller bösartigen Tumoren im Erwachsenenalter Weichteilsarkomen → 79 verschiedene Typen • 61 als bösartige, 18 intermediäre (i.d.R. nur lokal wachsende) Sarkome unterschieden nach Abhängigkeit des Ursprungs Bindegewebe malignes fibröses Histiozytom MFH (11 %), Fibrosarkom (18 %) Fettgewebe Liposarkom (19 %) glattes Muskelgewebe Leiomyosarkom (7 %) quergestreifte Muskulatur Rhabdomyosarkom Gefäßsystem Angiosarkom, Hämangioperizytom synoviales Gewebe synoviales Sarkom, malignes Synovialom peripheres Nervengewebe malignes Schwannom, neurogenes Sarkom sympathische Ganglien Neuroblastom paraganglionäre Strukturen malignes Chemodektom Mischgewebe malignes Mesenchymom Ursachen -­‐ -­‐ -­‐ Weichteilsarkome mit bestimmten Erkrankungen gehäuft • Neurofibromatose, das Li-­‐Fraumeni-­‐Syndrom, das Retinoblastom, das Gardner-­‐ Syndrom. Auch nach Exposition gegenüber ionisierender Strahlung (Thorotrast, Strahlentherapie) oder chemischen Noxen (z.B. Dioxin, Arsen, Holzschutzmittel, Herbizide, Vinylchlorid (Angiosarkome der Leber)) sowie bei Immunsuppression bei Aids / Organtransplantation (Herpesvirus HHV-­‐8 → Kaposi-­‐Sarkom) können gehäuft Weichteilsarkome entstehen Osteosarkom mit bestimmten Erkrankungen • hereditäres Retinoblastom, Li-­‐Fraumeni-­‐Syndrom (autosomal-­‐dominante Mutation von p53-­‐Tumorsuppressorgen) sekundäre Osteosarkome nach vorausgegangener Strahlentherapie, nach Chemotherapie mit Alkylantien, bei fibröser Dysplasie, Knochenzyste oder Ostitis deformans (M. Paget) Diagnose -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ initial oft Röntgen, MRT, Biopsie und histologische Untersuchung typ.: Spindelzellen! Knochentumore: AP ↑ Metastasensuche: Röntgen-­‐Thorax, CT Thorax, Sonografie Abdomen, Skelettszintigrafie mit digitaler 3-­‐Phasen-­‐Technik, selten Angiografie Klinik Weichteilsarkomen -­‐ zu Beginn oft schmerzlose lokale Schwellung -­‐ im weiteren Verlauf können auf Grund von verdrängendem Wachstum eine Funktions-­‐ einschränkung und Schmerzen auftreten -­‐ Gewichtsverlust meist erst bei fortgeschrittenem Tumorleiden Enno 3 Weichgewebe & Knochen Osteosarkom -­‐ zeigt sich oft primär mit einer lokalen Schwellung, Induration, Überwärmung und Schmerzen -­‐ durch Verdrängung Funktionseinschränkungen -­‐ CAVE: Lungenmetastasen Therapie -­‐ -­‐ abh. von Art des Sarkoms, dem histologischen Grading, der Lokalisation und der Ausbreitung Heilung ist nur durch die Entfernung des Sarkoms durch eine Operation möglich Knochentumore Osteosarkom -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Enno bösartiger Tumor, der von polymorphen, knochenbildenden Zellen ausgeht Ätiologie • primäres Osteosarkom des Jugendlichen mit unklarer Genese • sekundäres Osteosarkom: M. Paget, Myositis ossificans Epidemiologie • Alter: Häufigkeitsgipfel 16.-­‐25. Lebensjahr • häufigster primär maligner Knochentumor • ♂ > ♀ • erhöhte Inzidenz bei Retinoblastoms → RB-­‐Gen wirkt als Tumorsuppressor Klinik • keine Frühsymptome, später Schwellung und Schmerz • Lokalisation: 60% kniegelenksnahe Metaphysen , aber jeder Knochen möglich • Metastasierung: Hämatogen! Erst Lunge, dann Skelett Konventionelles Röntgen • häufig Zeichen von Osteolyse und Osteosklerose nah beieinander • Malignitätszeichen (siehe oben) Histopathologie • irreguläre netzartige Bildung eines primitiven Faserknochens durch atypische polymorphe mesenchymale Zellen ("Maschendrahtosteoid") • Subtyp "Paraossales Osteosarkom" • vom Periost ausgehender, ins Weichteilgewebe wachsender Tumor mit gestielter Verbindung zur Knochenoberfläche Therapie • das Osteosarkom ist strahlenresistent! • neoadjuvante Chemotherapie und Operation (radikale Resektion) • histologische Aufarbeitung des Operationspräparats zur Evaluation des Erfolgs der neoadjuvanten Chemotherapie • Bestimmung der Tumorregression • zusätzlich: Bestimmung von Tumorgröße und Graduierung Prognose: 5 Jahres-­‐Überlebensrate ca. 50-­‐70% 4 Weichgewebe & Knochen Chondrosarkom -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ knorpelbildender, aber nicht knochenbildender Tumor Ätiologie: aus entarteten Enchondromen (sekundäres Chondrosarkom) Epidemiologie: • typischerweise Auftreten im Erwachsenenalter • kindliche Chondrosarkome sind äußerst selten Klinik: langsam infiltrierendes Wachstum, daher oft erst späte Diagnose Lokalisation: • Becken und proximales Femur • seltener auch Rippen und proximaler Humerus Bildgebung • konventionelles Röntgen/CT: ◦ Verkalkungen ◦ Mottenfraß-­‐ähnliche Osteolysen ◦ Durchbrechung der Kompakta mit Infiltration des Weichteilgewebes • MRT: bogenförmige KM-­‐Anreicherung Histologie • Einteilung in Grad I (lokal aggressiv wachsend) bis Grad IV (entdifferenziert) • zelldichtes, atypisches, nodulär aufgebautes Knorpelgewebe mit Einschluss nekrotischer Knochenbälkchen Therapie: • radikale Resektion, da kein Ansprechen auf Chemo-­‐ oder Strahlentherapie Prognose: • 5-­‐Jahres-­‐Überlebensrate ca. 50% • Rezidivneigung Ewing-­‐Sarkom -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ hochmaligner Knochentumor, aus undifferenzierten Mesenchymzellen des Knochenmarks Epidemiologie • Häufigkeitsgipfel 5.-­‐15. Lebensjahr; ♂ > ♀ Klinik: Schmerzen, Überwärmung, Schwellung, Fieber Lokalisation • Diaphysen langer Röhrenknochen (v.a. Femur und Tibia) • Metastasierung: Lunge, Knochen Diagnostik • konventionelles Röntgen: zwiebelschalenartige Abhebung des Periosts • BSG↑, CRP↑, Leukozytose im Labor • CD99-­‐Antigen-­‐positive Zellen • chromosomale Translokationen t(11;22)(q24;q12) • Histologie: Kleine, runde Tumorzellen mit PAS-­‐positiven Glykogenablagerungen Therapie • neoadjuvante Chemotherapie und Operation (radikale Resektion) • Radiatio bei Inoperabilität oder mangelndem Ansprechen auf Chemotherapie (auch in kurativer Absicht) Prognose: 5-­‐Jahres-­‐Überlebensrate ca. 50% Enno 5 Weichgewebe & Knochen Weichteilsarkomen -­‐ bei gut differenzierten Tumoren mit einer bestimmten Tumorgröße die alleinige Operation oft ausreichend -­‐ höher differenzierten Tumoren und Tumoren mit einer Größe > 5 cm, oder falls der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte → postoperative Strahlentherapie -­‐ Chemotherapie im Einzelfall -­‐ Inoperable Tumore durch Strahlentherapie und/oder Chemotherapie versuchen Operabilität zu erreichen (Down-­‐Staging) -­‐ Entfernung aller Metastasen Osteosarkome und Ewing Sarkome -­‐ immer Chemotherapie, sowohl vor Operation als auch nach Operation -­‐ Ewing Sarkome hoch strahlensensibel -­‐ Kontrollen in regelmäßigen Abständen Enno 6 Weichgewebe & Knochen Plasmozytom -­‐ -­‐ hochgradige Vermehrung eines B-­‐Lymphozytenstamms mit Produktion und Sekretion einer der Zellzahl proportionalen Menge Paraprotein (Immunglobulin) IgG (55%) oder freie monoklonale Kappa-­‐ oder Lambda-­‐Ketten = Bence-­‐Jones-­‐Protein • Monoklonale Gammopathie Asymptomatisches Myelom („smouldering myeloma“) • Symptomatisches Myelom ◦ Histologisch konfluierende Infiltrate/Plasmozytose > 30% ◦ Osteolysen ◦ Anämie CRAB: hypercalcemia, renal insufficiency, ◦ Niereninsuffizienz anemia, bone lesions ◦ Hyperkalziämie Inzidenz 4:100000/Jahr -­‐ 1 % aller bösartigen Tumoren, 10 % aller hämatologischen Malignome -­‐ Altersgipfel im 7. Lebensjahrzehnt; m:w = 1,5:1 Lokalisation: -­‐ Blut bildendes Knochenmark enthaltende Abschnitte der Wirbelsäule (meist Wirbelkörper), des Stammskeletts, der stammnahen langen Röhrenknochen und des Schädels • → häufigster Wirbelsäulentumor! Ausbreitung: hämatogen; gelegentlich direkte Varianten: -­‐ solitäres Plasmozytom: sehr selten nur ein, meist osteolytischer Knochenherd -­‐ nichtosteolytisches Myelom: diffus-­‐osteoporotisches Erscheinungsbild -­‐ generalisiertesosteolytischesMyelom: multiple Osteolysen -­‐ extraskelettales/extraossäres Plasmozytom: vorwiegend Befall der oberen und unteren Luftwege, der Thorax-­‐ und Abdominalorgane Klinik -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Enno Primärsymptom Skelettschmerzen: häufig unspezifisch, im Bereich BWS und LWS; bei 2/3 der Patienten pathologische Frakturen: bei 50% der Patienten neurologische Ausfälle: bei Wirbelsäulenbefall • anfangs motorische Schwäche • später Abnahme der Oberflächen-­‐ und Tiefensensibilität und Sphinkterkontrolle Infektionen der oberen Luftwege oder der Harnwege; bei 20% der Patienten Minimalkriterien für multiples Myelom im Vollbild: • Myelom-­‐typische histologische Veränderungen • 10% atypische Plasmazellen in Knochenmarkbiopsie • Osteolysen • Knochenschmerzen • Anämie • Niereninsuffizienz oder Hyperkalzämie • Paraprotein im Serumჼ3 g/dl oder Paraproteinurie 7 Weichgewebe & Knochen Diagnose Labor -­‐ BSG↑ (Sturzsenkung > 100mm in 2h), CRP↑, Kalzium↑, Kreatinin↑, Harnstoff↑, Gesamteiweiß↑; β2-­‐Mikroglobulin↑, Proteinurie (Bence-­‐Jones-­‐Proteine) -­‐ Immunelektrophorese: • Vermehrung von IgG (60%), IgA (18%), IgD, IgE u. IgM (zusammen 12%) -­‐ keine pathognomonischen Tumormarker; Verlaufskontrolle von β2-­‐Mikroglobulin und quantitative Bestimmung des Paraproteins in Serum und Urin Röntgen -­‐ primär kleine, später größere Aufhellungsherde, z.T. mit blasigen Auftreibungen -­‐ Kortikalisarrosionen oder ausgedünnte Kortikalisvorwölbungen -­‐ unspezifische Rarefizierung der Knochenbälkchen und Vergröberung der Spongiosabälkchen sowie diffuse Osteoporose -­‐ keine Sklerosierungen oder Periostreaktionen -­‐ in 30 % Schrotschussschädel (multiple Osteolysen) -­‐ ჼ Cave: Frakturgefahr der langen Röhrenknochen bei Osteolysenჼ> 2,5 cm Durchmesser und Kortikalisdestruktionჼ> 50 % der Kortikaliszirkumferenz CT -­‐ genaue Darstellung der ossären Läsion MRT -­‐ sensitivstes bildgebendes Verfahren, Signalintensität: T1: signalarm, T2 signalreich Szintigraphie -­‐ oft Normalbefund, neg. Szintigramm schließt Plasmozytom nicht aus, da diese oft nicht speichern (40% falsch negativ) Knochenmarkspunktion -­‐ erhöhte Zahl an Plasmazellen aller Reifungsstadien Differenzialdiagnose: -­‐ metastasierende Karzinome, schwere Osteoporose, Riesenzelltumor, Lymphom Therapie konservativ Chemotherapie -­‐ bei mehr als einer Osteolyse -­‐ Kombination verschiedener Zytostatika mit Kortisonpräparaten, Biphosphonate Strahlentherapie -­‐ bei solitären Läsionen Tumoreradikation möglich -­‐ meist Kombination von Chemo-­‐ und Strahlentherapie operativ -­‐ -­‐ Indikationen: pathologische Fraktur oder Frakturgefahr, neurologische Symptomatik Ziel: möglichst schmerzfreie und selbstständige Mobilisation der Patienten Vorgehen: radikale Resektion nur bei solitären Läsionen gerechtfertigt, sonst intraläsionale Kürettage zur Verkleinerung der Tumormasse Prognose -­‐ -­‐ -­‐ -­‐ Enno Heilung nur in Ausnahmefällen durch vollständige Entfernung eines solitären Herds möglich ohne Therapie versterben 50% der Patienten 3 Monate nach Diagnosestellung durch Chemotherapie Prognoseverbesserung auf 36 Monate häufige Todesursachen: bakterielle Infektionen oder Nierenversagen 8
