Iatrogene Nervenläsionen

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Iatrogene Nervenläsionen
Prävalenz, Diagnostik und Therapie
Gregor Antoniadis, Thomas Kretschmer, Maria Teresa Pedro, Ralph W. König,
Christian P. G. Heinen, Hans-Peter Richter
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Iatrogene Nervenläsionen können bei chirurgischen Eingriffen,
durch mechanische Belastung während der Narkose, bei Injektion neurotoxischer Substanzen und bei anderen Prozeduren auftreten. Die Risikofaktoren
und das Vorgehen bei einer iatrogenen Schädigung sollten dem behandelnden
Arzt vertraut sein.
Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed und Vorstellung eigener
Daten der Autoren aus der Zeit von 1990 bis 2012.
Ergebnisse: In Studien mit großen Patientenkollektiven erwiesen sich 25 % der
zu behandelnden Ischiadikusläsionen, 60 % der Femoralisläsionen und 94 %
der N. accessorius-Verletzungen als iatrogen bedingt. Osteosynthesen, Osteotomien, Arthrodesen, Lymphknotenbiopsien im hinteren Halsdreieck, Karpaltunneloperationen sowie Eingriffe an Handgelenk und Knie waren häufige Ursachen für iatrogene Schäden. Am Bezirkskrankenhaus Günzburg wurden in 23
Jahren 340 iatrogene Nervenläsionen operiert. In einer Studie der Autoren aus
dem Jahr 2001 waren 17,4 % der behandelten traumatischen Nervenläsionen
auf eine iatrogene Schädigung zurückzuführen. 94 % der behandelten Nervenschäden ereigneten sich bei chirurgischen Eingriffen.
Schlussfolgerung: Die genaue Kenntnis der Nervenverläufe sowie ihrer anatomischen Verlaufsvarianten kann das Risiko einer Nervenverletzung minimieren.
Bei einer iatrogenen Nervenläsion sind eine frühe Untersuchung und Festlegung des Procedere für eine gute Prognose von entscheidender Bedeutung. Bei
fehlender Nervenregeneration sollte die Revisionsoperation 3 bis 4 Monate,
spätestens jedoch 6 Monate nach dem Trauma erfolgen. Sollte jedoch postoperativ in der Neurosonographie eine komplette Durchtrennung oder ein Kontinuitätsneurom nachgewiesen werden, ist eine unmittelbare Operation durchzuführen. Wird eine Nervendurchtrennung während einer Operation erkannt, ist entweder eine sofortige End-zu-End-Naht oder eine frühe Sekundärversorgung
nach drei Wochen erforderlich.
►Zitierweise
Antoniadis G, Kretschmer T, Pedro MT, König RW, Heinen CPG, Richter HP:
Iatrogenic neurological damage—prevalence, diagnosis and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(16): 273–9. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0273
Neurochirurgische Klinik der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg:
Prof. Dr. med. Antoniadis, Dr. med. Pedro, PD Dr. med. König
Neurochirurgische Klinik der Universität Oldenburg am Evangelischen Krankenhaus Oldenburg:
Prof. Dr. med. Kretschmer, Dr. med. Heinen
Ulm: Prof. Dr. med. Richter
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 16 | 18. April 2014
raumatische Nervenläsionen sind relativ selten
und betreffen hauptsächlich jüngere Patienten. Iatrogen bedingte Läsionen von Nerven kommen noch
seltener vor. Mögliche Ursachen sind (1, 2):
● direkte Schädigung im Operationsgebiet
● Druck durch Lagerung oder Zug während der
Narkose
● Injektion neurotoxischer Substanzen
● Kompression durch ein Hämatom nach Punktion
oder unter Antikoagulation
● Tourniquet (Blutleere)
● Orthesen oder Verbände
● Bestrahlung.
Der Anteil der iatrogenen Nervenläsionen lag in einer Studie bei 17,4 % aller operierten traumatischen
Nervenläsionen (3). In dieser Studie stand bei 94 % der
operierten Patienten die Nervenläsion in Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff. Eine Dominanz
postoperativer Nervenschäden wurde auch von anderen
Autoren beobachtet (4–7).
Studien mit großen Patientenkollektiven zeigten,
dass 25,2 % der behandelten Ischiadikusläsionen Folge
ärztlicher Maßnahmen waren (8). Ebenso waren 60 %
der Femoralisläsionen (9, 10) und sogar 94 % der Verletzungen des N. accessorius (11) iatrogen bedingt.
In einer retrospektiven Studie von Topuz et al. wiesen 29 von 73 operierten Patienten mit iatrogenen Nervenläsionen einen Ischiadikusausfall aufgrund von intraglutealen Injektionen auf (12).
Nervenschäden mit neurologischen Ausfällen können unterschiedliche Verläufe haben. Wenn sich die
motorischen und sensiblen Störungen nicht zurückbilden, sind operative Maßnahmen erforderlich
(Grafik). In einer Studie von Khan und Birch mussten
291 von 612 Patienten mit iatrogenen Nervenverletzungen operativ behandelt werden (13). Carofino et
al. berichteten, dass 10 von 26 Patienten mit iatrogenen Nervenläsionen nach Schulteroperationen bei
ausbleibender Besserung operativ behandelt werden
mussten (14). Aus den oben genannten Gründen steht
diese Patientengruppe im Vordergrund der Betrachtung der Autoren.
Im Folgenden sollen Ursachen, Diagnostik und Behandlungsstrategie iatrogener Nervenschäden besprochen werden. Ziel ist, den Blick für sie zu schärfen, damit die betroffenen Patienten eine angemessene Therapie zeitiger erhalten, als dies jetzt in der Regel der Fall
ist.
T
273
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GRAFIK
nicht erkannte Nervenverletzung
intraoperative Nervendurchtrennung
Neurochirurgen
hinzuziehen
scharfe
Durchtrennung
End-zu-End-Naht
stumpfe
Durchtrennung
oder kontusionelle
Schädigung der
Nervenstümpfe
a) Rückbildung der
Funktion in den nächsten
Wochen oder Monaten
a) keine Rückbildung
der Funktion in den nächsten
Wochen oder Monaten
b) Wandern des
Tinel-Zeichens nach distal
b) kein Wandern des
Tinel-Zeichens nach distal
klinische und
neurophysiologische
Kontrollen
frühe Sekundärversorgung in
3 Wochen
(autologe Nerventransplantation)
neurosonographisch
Verdacht auf
Kontinuitätsneurom oder
Nervendurchtrennung
neurosonographisch
kein Anhalt für ein
Kontinuitätsneurom oder
Nervendurchtrennung
operative Freilegung
in 3 Wochen
klinische und
neurophysiologische
Kontrollen
a) intraoperative
Ableitung von
Nervenaktionspotenzialen
bei Nichtbesserung operative
Freilegung in 3–4 Monaten
b) intraoperative
Neurosonographie
a) intraoperative
Ableitung von
Nervenaktionspotenzialen
Neurolyse oder autologe
Nerventransplantation
b) intraoperative
Neurosonographie
Neurolyse oder autologe
Nerventransplantation
Procedere bei iatrogenen Läsionen peripherer Nerven (modifiziert nach Antoniadis G, Pedro M, König R: Iatrogene Nervenläsionen – chirurgische Therapieoptionen.
Neurologisch: Fachmagazin für Neurologie 2/13, 24–26).
Ursachen iatrogener Nervenläsionen
Während operativer Eingriffe können Nerven durchtrennt (Abbildung 1), gequetscht, durch Cerclagen
komprimiert, von Schrauben durchbohrt und aufgedreht, aber auch bei der Entfernung von Osteosynthesematerial lädiert werden. Sie können außerdem durch
Retraktoren gedehnt, mit einem elektrischen Messer
durchtrennt oder durch aushärtenden Knochenzement
oder durch Koagulation thermisch geschädigt werden.
Nerven können auch deshalb durchtrennt werden,
weil sie im Operationsfeld nicht dargestellt oder nicht
als Nerv erkannt, sondern als Sehne (15–18) oder Gefäß verkannt wurden. Oder sie können zusammen mit
einem Nervenscheidentumor oder einem Lymphknoten
entfernt werden. Dies ist die häufigste Ursache von Läsionen des N. accessorius im hinteren Halsdreieck (Abbildung 2).
Der Nervenscheidentumor wird klinisch nur selten
als solcher erkannt. Mit wenigen Ausnahmen sind Nervenscheidentumoren gutartig (Schwannom, Neurofibrom) und bei angemessener chirurgischer Technik in
der Regel ohne funktionell relevantes Defizit entfernbar
(19). Die Ergebnisse verschlechtern sich aber, wenn die
Tumoren nicht als solche erkannt werden. Knight et al.
beschreiben eine aktuelle Serie von 234 behandelten benignen solitären Schwannomen. Hierbei hatte in 36 Fällen eine auswärtige Voroperation stattgefunden, welche
274
einen Zweiteingriff nötig machte. Bei 28 Fällen traten
nach dem Ersteingriff ein deutliches neurologisches Defizit und/oder ein neuropathisches Schmerzsyndrom auf
(20). In einer Serie von 88 benignen Nervenscheidentumoren wurde die richtige Diagnose präoperativ nur bei
8 % (7/88) der Patienten gestellt, obwohl alle ein positives Hoffmann-Tinelsches Zeichen am Ort des Tumors
hatten (21). 31-mal hatte die Diagnose „unspezifische
Schwellung“, 16-mal „unspezifischer Tumor“ und
13-mal „Ganglion“ gelautet. Ein großer Anteil der Patienten wurde allerdings vor der kernspintomographischen und neurosonographischen Ära behandelt.
Ein sehr wichtiger Aspekt, der jedem Operateur bewusst sein sollte, sind die verschiedenen Verlaufsvarianten der Nerven. Es ist nicht so selten, dass Nerven
anders verlaufen, als es in den anatomischen Atlanten
dargestellt wird. Durch die Kenntnis dieser Tatsache
kann das intraoperative Risiko einer Nervenverletzung
gesenkt werden.
Neben den anatomischen Kenntnissen ist ein umsichtiges, schonendes Präparieren erforderlich. Auch
beim Anzeichnen der Schnittführung sollte auf die subkutan verlaufenden Hautnerven geachtet werden. Wenn
im operativen Zugang Nerven die weitere Präparation
erschweren, dann sollten langstreckige Neurolysen
durchgeführt werden, um die Nerven zu mobilisieren
und aus dem Operationsgebiet zu verlagern.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 16 | 18. April 2014
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a
c
b
d
Gefährdende Eingriffe
Chirurgische Maßnahmen, die häufiger Nervenläsionen
verursachen, sind (6):
● Osteosynthese und Osteotomie
● Arthrodesen
● Lymphknotenbiopsie im hinteren Halsdreieck
● Karpaltunneloperation
● Varizenentfernung
● Entfernung einer Bakerzyste
● Leistenhernien-Operation.
Von den 340 Patienten, die von 1990 bis Dezember
2012 aufgrund von Nervenläsionen von den Autoren
operiert wurden, konnten bei 45 % große Eingriffe
(zum Beispiel unfall-, abdominalchirurgisch, orthopädisch), 27 % kleine Eingriffe, 15 % nervenchirurgische
Eingriffe und bei 4 % nichtchirurgische Maßnahmen
als Ursache zugeordnet werden. Bei 9 % der Eingriffe
war keine Zuordnung möglich (Tabelle 1).
Gefährdete Regionen
Besonders gefährdet sind der Karpalkanal und das
Handgelenk sowie das hintere Halsdreieck und der
Bereich des Knies einschließlich der Kniekehle (3).
Hier liegen die Nerven oberflächlich, nahe beieinander oder in der Nähe der Zielstruktur, zum Beispiel
eines Lymphknotens oder einer Bakerzyste. Dass der
N. ulnaris am Ellenbogen und N. peroneus am Caput
fibulae aufgrund ihrer oberflächlichen Lage besonders
gefährdet sind, bei Lagerung oder Gipsverband gedrückt zu werden, ist allgemein bekannt (3, 6, 22).
Häufig betroffene Nerven
Von 1990–2012 wurden in der Neurochirurgischen Klinik der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg 340 Patienten an iatrogenen Nervenläsionen operaDeutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 16 | 18. April 2014
Abbildung 1: Der N. ischiadicus wurde im
Rahmen einer Hüft-TEP-Operation bei
Hüftdysplasie vor drei Monaten durchtrennt.
Da die Nervenverletzung nicht erkannt
wurde, musste die Patientin mehrere
Monate lang konservativ behandelt werden.
a) Als bei einer NMR-Untersuchung eine
Kontinuitätsunterbrechung am Nerv
diagnostiziert wurde, erfolgte die
Vorstellung in der Klinik der Autoren.
b) Bei der Operation fand sich ein komplett
durchtrennter N. ischiadicus am oberen
Drittel des Oberschenkels.
c) Nach Resektion der Neurome wurde
d) eine autologe Transplantation mit zwölf
Suralisinterponaten aus beiden Unterschenkeln durchgeführt.
tiv behandelt. Das ist die größte Zahl operierter Nervenläsionen, die bisher publiziert wurde. Die Patienten wurden aus dem ganzen Bundesgebiet vorgestellt. Im Laufe
dieser Jahre hat die Zahl solcher Eingriffe an der Neurochirurgischen Klinik ständig zugenommen, von 10 Eingriffen im Jahre 2000 auf 27 im Jahre 2007 (Tabelle 1).
Bei den 340 operierten Patienten war der N. medianus der mit 17 % (58/340) am häufigsten betroffene
Nerv, gefolgt vom N. accessorius (54/340, 16 %),
N. radialis (44/340, 13 %), N. peroneus (43/340, 13 %),
N. ulnaris (29/340, 8,5 %) und N. femoralis (17/340,
5 %) (Tabelle 2). 41 der 55 iatrogenen Läsionen des N.
medianus ereigneten sich bei Karpaltunneloperationen.
Dabei waren die Verletzungen im Rahmen einer endoskopischen Operation (17/41) etwas häufiger als nach
einer offenen Medianusdekompression (24/41). Nervenverletzungen kommen bei offener Karpaltunneloperation zum Beispiel dann vor, wenn versucht wird, es
dem endoskopisch Operierenden hinsichtlich der Kürze
seines Hautschnitts (Mini-Inzision) gleichzutun und
das Retinaculum flexorum ohne adäquate Sicht zu
durchtrennen (Abbildung 3).
Bei den Revisionsoperationen wurden in 51 % der
Fälle eine Nervenrekonstruktion (End-zu-End-Naht
oder autologe Transplantation), in 42 % eine Neurolyse
(äußere Neurolyse, Epineuriektomie oder interfaszikuläre Neurolyse) und in 7 % eine Neuromresektion vorgenommen.
Klinische Aspekte
Die Diagnose einer iatrogenen Nervenläsion ist einfach. Besteht bei einem vorher in dieser Hinsicht
asymptomatischen Patienten nach einer ärztlichen
Maßnahme, vor allem nach einer Operation, ein neurologisches Defizit, dann steht dieses Defizit in den
275
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TABELLE 1
Art und Häufigkeit der operativen Eingriffe, die zu den iatrogenen
Nervenläsionen geführt haben* (1990–2012)*
Eingriffsart
Patientenzahl
große Eingriffe
(Unfall-, abdominalchirurgisch,
orthopädisch) (45 %)
152
Eingriffe (Patientenzahl)
– Osteosynthese (68)
– Herniotomie (21)
– Knie-Operation (10)
– Bandnaht (7)
– Hüft-Operation (7)
– Schulter-Operation (7)
– Entfernung der Exostose (7)
– Ellenbogen-Operation (6)
– Op bei Bizepssehnenruptur (3)
– Meniskus-Operation (3)
– Release M. gastrocnemius (2)
– Myotomie (2)
– Verlängerung der Achillessehne (1)
– Cerclage (1)
– Muskelfixierung (1)
– Parotis-Operation (1)
– Hämangioperizytom-Operation (1)
– Sprunggelenk-Operation (1)
– Operation am Beckenkamm (1)
– Mammaplastik (1)
– Laparoskopie (1)
kleine Eingriffe
(27 %)
93
– Lymphknotenentfernung (39)
– Varizen-Operation (18)
– Ganglionentfernung (7)
– Lipomentfernung (7)
– Bakerzystenentfernung (7)
– Hämatomausräumung (3)
– Abszessdrainage (3)
– Zystenentfernung (2)
– Fremdkörperentfernung (2)
– Fersensporn-Operation (2)
– Atheromentfernung (1)
– Muskelbiopsie (1)
– Knochenfragment (1)
nervenchirurgische
Eingriffe (15 %)
50
– endoskopische (15)
und offene Karpaltunneloperationen (16)
– Tenolyse (6)
– Release Zeigefinger (3)
– dupuytrensche Kontraktur (3)
– Neurinom-Operation (2)
– Kubitaltunnelsyndrom-Operation (2)
– Tarsaltunnel-Operation (2)
– Operation bei
Interosseus-anterior-Syndrom (1)
nichtchirurgische
Maßnahmen (4 %)
13
– Punktion Vene oder Arterie (5)
– Gipsverband (5)
– Lagerung (1)
– Injektion (1)
– Entfernung Saugdrainage (1)
Sonstige (9 %)
32
keine Zuordnung möglich
Gesamtzahl
340
*in einem Zeitraum von 23 Jahren in der Neurochirurgischen Klinik der Universität Ulm am Bezirkskrankenhaus Günzburg. Ein Teil dieser Ergebnisse wurde bereits publiziert (3, 29)
meisten Fällen mit dieser Handlung in Zusammenhang. Während dieses Defizit in der Regel sofort deutlich ist, gibt es einige Nerven, deren Verletzung ohne
eine genaue klinische Untersuchung nicht sofort offensichtlich ist. Das gilt besonders für die Durchtrennung
des N. accessorius, zum Beispiel bei einer Lymphknotenbiopsie in Lokalanästhesie am Hals. Zwar berichten
diese Patienten häufig über einen scharfen Schmerz
276
„wie ein elektrischer Schlag“ im Moment der Nervdurchtrennung. Die anschließenden Schulterschmerzen durch Ausfall des M. trapezius werden aber oft
fälschlicherweise als „Wundschmerz“ oder „Omarthrose“ interpretiert. Ein solcher Patient hat aber unmittelbar nach dem Eingriff Schwierigkeiten bei
gleichzeitiger Abduktion und Rotation des Arms im
Schultergelenk, einer Bewegung, wie sie beispielsweise beim Kämmen der Haare erfolgt.
Wenn ein ganzer Nerv oder ein Teil eines Nervs
ausgefallen ist und dieser Ausfall mit dem Gebiet, in
dem gearbeitet wurde, vereinbar ist, dann liegt auch
die Ursache dazu in dieser ärztlichen Maßnahme. Es
sollten somit umgehend die folgenden Fragen geklärt
werden:
● Um welche Art der Schädigung handelt es sich
(Durchtrennung, Druck, Dehnung)?
● Wo ist der Ort der Läsion?
● Was ist zu tun?
Voraussetzung für die richtige Diagnose und die daraus zu ziehenden Schlüsse sind eine gute Anamnese
und die klinisch-neurologische Untersuchung durch
einen in diesen Dingen erfahrenen Neurologen oder
Chirurgen zu einem möglichst frühen Zeitpunkt. Eine
obligat ergänzende elektrophysiologische Untersuchung ist hilfreich im Hinblick auf die Läsionshöhe
und das Regenerationspotenzial. Moderne bildgebende Verfahren wie Neurosonographie und MRN (Magnetresonanz-Neurographie) mit speziellen Sequenzen
können bei entsprechender Expertise des durchführenden Facharztes, gerade auch in Hinblick auf die therapeutische Strategie, wichtige Informationen liefern.
Der wichtigste prognostische Faktor in der Hand
des Arztes ist der Zeitpunkt der operativen Behandlung. Sie sollte zwischen dem 3. und 4. Monat, spätestens 6 Monate nach der Läsion, erfolgen. Bei klinisch
kompletten Nervenläsionen kommt es bereits nach einigen Wochen zu einem progredienten neuronalen
Zellverlust, der die absolute Regenerationsfähigkeit
nach einer erfolgreichen Transplantation einschränkt
(23, 24). Jenseits eines Intervalls von 6 Monaten verschlechtert sich die Aussicht auf eine postoperative
funktionelle Erholung oder zumindest Besserung erheblich (25).
Die Realität sieht leider anders aus: In der bereits zitierten Studie aus dem Jahr 2001 wurden unter 126
von den Autoren daraufhin untersuchten Patienten nur
43 (35 %) während der ersten 6 Monate nach dem iatrogenen Trauma operiert, 40 (32 %) 6 bis 12 Monate
danach und 41 (33 %) erst nach einem Jahr oder noch
später. Zwei Drittel erreichten die Autoren jenseits des
erwünschten Intervalls von 6 Monaten (3).
Grundsätzlich sind folgende Ursachen für die späte
Diagnose und Therapie verantwortlich:
● Der Nervenschaden wird nicht erkannt.
● Der Nervenschaden wird erkannt, aber es wird zu
lange auf spontane Besserung gehofft.
● Die erkannte Nervenverletzung wird vom Operateur verschwiegen und demzufolge werden entsprechende Maßnahmen nicht eingeleitet.
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Behandlung
Ein während einer Operation scharf durchtrennter
Nerv sollte möglichst sofort (primär) oder im Rahmen einer frühen Sekundärversorgung 2–3 Wochen
nach dem Trauma rekonstruiert werden (26). Letzteres gilt auch für eine nicht scharfe Durchtrennung
oder Zerreißung eines Nervs. Es gelten also die gleichen Prinzipien wie bei sonstigen traumatischen
Nervenschäden. Diese Operationen erfolgen unter
Vergrößerung, am besten mikrochirurgisch unter
optimaler Sicht und mit speziellen Mikroinstrumenten.
Ein solches Szenario ist aber die Ausnahme. In der
Regel ist der Mechanismus der Schädigung unbekannt. Das Studium des Operationsberichts ist nach
Erfahrung der Autoren meist unergiebig. Bei unbekanntem Schädigungsmechanismus und begründeter
Annahme, dass der Nerv Regenerationspotenzial hat,
wird an der Klinik der Autoren unter vierwöchigen
neurologischen Kontrollen 3 Monate abgewartet.
Haben sich die Ausfälle dann nicht oder nur irrelevant gebessert, sollte der Nerv bis zum 4. Monat freigelegt werden. Wenn bei der neurosonographischen
Untersuchung im Anschluss an die Operation ein
Neurom nachgewiesen wird, dann sollte nicht lange
abgewartet werden. Die Nervenoperation muss dann
3 Wochen nach der Läsion vorgenommen werden
(26).
Ein durchtrennter Nerv wird, wenn möglich, rekonstruiert. Meist gelingt dies nur durch eine autologe Nerventransplantation. Spendernerv ist üblicherweise der N. suralis am lateralen Unterschenkel. Andere Hautnerven, wie zum Beispiel der N. saphenus
und der N. cutaneus antebrachii medialis können
ebenfalls in Betracht gezogen werden (26). Bei erhaltener Kontinuität des Nervs gibt die intraoperative Neurographie, also die Nervenleitungsmessung
am freigelegten Nerv, Auskunft über seine Leitfähigkeit im Bereich der Läsion. Ist die Leitfähigkeit aufgehoben, dann werden das betroffene Nervenstück –
meist ist es als sogenanntes Kontinuitätsneurom verdickt – reseziert und der Defekt durch ein autologes
Transplantat überbrückt. Andernfalls beschränkt sich
der Operateur auf eine Neurolyse. In den letzten Jahren wird auch die intraoperative Neurosonographie
eingesetzt. Dadurch können die Faszikelstrukturen
sehr gut beurteilt werden. Auch komplette Kontinuitätsneurome können von Teilneuromen unterschieden werden (27).
Die Kombination der funktionellen Untersuchung
(Neurographie) und der morphologischen Untersuchung (Neurosonographie) ist sehr hilfreich bei der
operativen Behandlung von traumatischen Nervenläsionen in der peripheren Nervenchirurgie. Das genaue Procedere entspricht dem bei traumatischen
Nervenläsionen und ist in den interdisziplinären
Leitlinien der AWMF „Versorgung traumatischer
Nervenverletzungen“ dokumentiert (26).
Ein ganz entscheidender Faktor, der die Prognose
positiv beeinflusst, ist eine physiotherapeutische BeDeutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 16 | 18. April 2014
Abbildung 2:
Bei einer Lymphknotenentfernung
am hinteren
Halsdreieck in
Lokalanästhesie
wurde der
N. accessorius
verletzt.
a) Nachdem eine
komplette
Lähmung des
M. trapezius
persistierte,
lag bei der
intraoperativen
Inspektion ein
vollständig
durchtrennter
Nerv vor.
b) Die Überbrückung des
Defektes erfolgte
mit einem
Suralisinterponat.
a
b
TABELLE 2
Die am häufigsten betroffenen Nerven unter den 340
operierten iatrogenen Nervenläsionen von 1990–2012*
Nerven
Anzahl
Anteil
(95-%-Konfidenzintervall)
N. medianus
58
17 % (13 %; 21 %)
N. accessorius
54
16 % (12 %; 20 %)
N. radialis
44
13 % (9 %; 17 %)
N. peroneus
43
13 % (9 %; 17 %)
N. ulnaris
29
8,5 % (5,5 %; 11 %)
N. femoralis
17
5 % (3 %; 7 %)
*als autologes Material wurde meist der N. suralis verwendet
handlung, die nach Auftreten der Läsion beginnen
soll und postoperativ fortgeführt wird, bis eine Reinnervation der betroffenen Muskeln nachweisbar ist.
Eine Elektrotherapie ist nach Ansicht der Autoren
sehr empfehlenswert. Dadurch können die Muskelstrukturen länger aufrechterhalten werden, bis die
Regeneration nachweisbar ist.
Behandlungsergebnis
Im Jahr 2001 veröffentlichten die Autoren eine Studie
mit den ersten 126 operierten iatrogenen Nervenläsionen. Es konnten 97 Fälle mit einem mittleren Follow-up von 18 Monaten (3 Monate bis 7 Jahre und 8
Monate) ausgewertet werden. Hierbei handelt es sich
277
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Läsionen des N. accessorius, des N. radialis und
des N. tibialis haben eine besonders gute Prognose.
Der N. accessorius ist auch insofern eine Ausnahme,
als seine Rekonstruktion auch noch jenseits von 6
Monaten gute funktionelle Resultate erzielen kann
(28).
Patienten mit lagerungsbedingten Nervenschäden
brauchen mit ganz seltener Ausnahme nicht operiert
zu werden. Es handelt sich dabei um inkomplette Läsionen. Mit einer Erholung ist in 90 % der Fälle zu
rechnen (7, 29). Allerdings kann dies mehrere Monate in Anspruch nehmen.
a
Schlussfolgerung
b
Abbildung 3: Der N. medianus wurde vor acht Monaten bei einer endoskopischen Karpaltunneloperation in einer auswärtigen Klinik verletzt. Intraoperativ konnte ein durchtrennter
Nerv erkannt werden. a) Beide Nervenstümpfe waren durch eine narbige Brücke miteinander
verbunden. b) nach Resektion der Neurome wurde der N. medianus mit Suralisinterponaten
rekonstruiert.
um eine Subgruppe der in Tabelle 1 vorgestellten Patienten. 45 Patienten (46 %) zeigten eine leichte bis
eindeutige Rückbildung der motorischen und sensiblen Störungen und der Schmerzen. 23 Patienten
(24 %) hatten ein sehr gutes Ergebnis mit weitgehender Rückbildung der neurologischen Störungen. Bei
25 Patienten (26 %) blieben die neurologischen Ausfälle und die Schmerzen unverändert und weitere 4
Patienten (4 %) gaben eine Zunahme der Schmerzen
an. Insgesamt hatte sich bei 70 % der Patienten das
Befinden postoperativ gebessert (3). Die Ergebnisse
wären vermutlich noch besser gewesen, wenn diese
Patientengruppe nicht auch Nervenläsionen schlechter Prognose (zum Beispiel N. peroneus) eingeschlossen hätte und nicht zwei Drittel der Patienten erst jenseits eines Intervalls von 6 Monaten seit dem iatrogenen Trauma behandelt worden wären.
Iatrogene Nervenverletzungen kommen nicht so selten vor, wie man vermuten könnte. Sie machen an
operativen Nervenzentren mit entsprechender Expertise ein Fünftel der operierten traumatischen Nervenläsionen aus (zum Beispiel Daten der Autoren und
persönliche Kommunikation R. Birch, London) und
sind deshalb nicht zu vernachlässigen. Meistens sind
sie Folge chirurgischer Eingriffe. Der Zusammenhang zwischen der ärztlichen Handlung, meist einer
Operation, und der Nervenschädigung ist in der Regel offensichtlich.
Nach Ansicht der Autoren und auf der Basis der
Leitlinien zur Versorgung von Nervenverletzungen
ist es entscheidend, dass diese Patienten möglichst
schnell nach der Läsion kompetent untersucht, die
Diagnose gestellt und der Ort der Läsion definiert
werden, um so rechtzeitig die Weichen für die angemessene Behandlung stellen zu können (26). Häufig
wird dem Patienten jedoch mit therapeutischem Nihilismus begegnet.
Auf die Verletzung selbst, den betroffenen Nerven, den Ort und das Ausmaß der Schädigung, eventuelle Begleitverletzungen, das Alter des Patienten
und patientenspezifische Faktoren hat der beurteilende Arzt keinen Einfluss, wohl aber auf eine korrekte
Diagnose und den Zeitpunkt der „Reparatur“. Es ist
nicht akzeptabel, wenn solche Patienten ungerechtfertigterweise beruhigt oder ihnen gar die Nervenverletzung abgesprochen wird. Damit wird wertvolle
KERNAUSSAGEN
● Iatrogene Nervenläsionen können bei allen chirurgischen Eingriffen auftreten. Genaue anatomische Kenntnisse können die Gefahr einer intraoperativen
Nervenläsion erheblich senken.
● Sollte eine komplette Durchtrennung bei einem operativen Eingriff erkannt werden, dann sollte entweder eine End-zu-End-Koaptation oder eine
Rekonstruktion des Nervs im Rahmen einer frühen sekundären Versorgung erfolgen.
● Bei einer unmittelbar postoperativ diagnostizierten Nervenläsion sollte der Patient engmaschig neurologisch, neurophysiologisch und neurosonographisch kontrolliert werden. Wenn nach drei Monaten keine Besserung eintritt, ist eine Nervenexploration erforderlich. Sollte jedoch postoperativ in der
Neurosonographie eine komplette Durchtrennung oder ein Kontinuitätsneurom nachgewiesen werden, ist eine unmittelbare Operation durchzuführen.
● Die am häufigsten betroffenen Nerven waren der N. accessorius nach einer Lymphknotenbiopsie und der N. medianus nach offener und endoskopischer
Karpaltunneloperation.
● Die meisten Nervenverletzungen wurden bei operativer Versorgung von Frakturen oder Implantation von Gelenkprothesen registriert.
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Zeit verspielt und dadurch die Aussicht auf eine Besserung der Defizite gemindert oder sogar genommen.
Die britischen Orthopäden Birch, Bonney und
Wynn Parry (1998) haben es auf den Punkt gebracht
(4, 30): „Operationen in der Nähe von Nerven bergen
das Risiko einer Nervenschädigung. Es ist aber nicht
vertretbar, die Nervenläsion nicht zu erkennen, den
Schaden, seine Ursache und sein Ausmaß nicht zu
diagnostizieren und die notwendigen Maßnahmen zu
ihrer Behandlung nicht zu ergreifen. Die hauptsächlichen Gründe für das klinische Irren und die Nachlässigkeit sind: fehlendes anatomisches Wissen und
fehlende neurologische Dokumentation im Anschluss an die Operation.“
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 9. 2013, revidierte Fassung angenommen: 11. 2. 2014
LITERATUR
1. Kretschmer T, Heinen CW, Antoniadis G, Richter HP, Konig RW: Iatrogenic nerve injuries. In: Spinner RJ, Winfree CJ, eds.: Neurosurg
Clin N Am. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2004; 20:
73–90.
2. Wilbourn AJ: Iatrogenic nerve injuries. Neurol Clin 1998; 16:
55–82.
3. Kretschmer T, Antoniadis G, Braun V, Rath SA, Richter HP: Evaluation of iatrogenic lesions in 722 surgically treated cases of peripheral
nerve trauma. J Neurosurg 2001; 94: 905–12.
4. Birch R, Bonney G, Parry CW: Iatropathic Injury. In: Birch R, Bonney
G, Parry W, eds.: Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Edinburgh: Churchill Livingstone 1998: 293–333.
5. Muller-Vahl H: Iatrogenic lesions of peripheral nerves in surgery.
Langenbecks Arch Chir 1984; 364: 321–3.
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gregor Antoniadis
Neurochirurgische Klinik der Universität Ulm
am Bezirkskrankenhaus Günzburg
Ludwig-Heilmeyer-Straße 2
89312 Günzburg
[email protected]
Zitierweise
Antoniadis G, Kretschmer T, Pedro MT, König RW, Heinen CPG, Richter HP:
Iatrogenic neurological damage—prevalence, diagnosis and treatment.
Dtsch Arztebl Int 2014; 111(16): 273–9. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0273
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The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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