Entfernung von Lymphknoten - VulvaKarzinom
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VulvaKarzinom-SHG e.V. Kurzinformation Entfernung von Lymphknoten (Lymphonodektomie) Der Befall von Lymphknoten in der Leiste ist der wichtigste Faktor zur Vorhersage (Prognosefaktor) der weiteren Krankheitsentwicklung bei Patientinnen mit Vulvakarzinom. Die Lymphknoten in der Leiste sind die erste und häufig auch einzige Station von Absiedlungen (Metastasen) beim Vulvakarzinom. Eine Absiedlung in anderen Organen ist extrem selten und nur bei Lymphknotenmetastasen in der Leiste zu finden. Die nächste Station der Metastasierung sind nach den Leistenlymphknoten die Lymphknoten im kleinen Becken entlang der äußeren Beckenarterie. Die Lymphknotenentfernung ist nicht nur ein Vorhersagefaktor, sie wird oft auch als Maßnahme zur Behebung der Erkrankung genutzt. Die Patientinnen sollten in jedem Fall über das Risiko eines Lymphödems der Beine und der Serombildung in den Leisten informiert werden. Ein Serom ist die Ansammlung von Lymph- oder Blutflüssigkeit in Gewebehohlräumen. Das Risikio steigt, je mehr Lymphknoten entfernt werden und kann durch die Anwendung der Sentineltechnik minimiert werden. 1. Inguinofemorale Lymphonodektomie (Standard-Methode) Die inguinofemorale Lymphonodektomie bezeichnet die Entfernung von Lymphknoten innerhalb des sogenannten femoralen Dreiecks. Dabei handelt es sich um ein dreieckiges Gebiet an der Innenseite des Oberschenkels unmittelbar unterhalb der Leistenbeuge. Bei den Leistenlymphknoten werden zwei Gruppen von Lymphknoten unterschieden: • Die oberflächlichen Leistenlymphknoten (inguinales superficiales) liegen unter der Haut im Bereich des äußeren Leistenrings im Fettgewebe der Unterhaut. • Die tiefen Leistenlymphknoten (inguinales profundi oder iliofemorales) liegen meist an der Oberschenkelarterie (Arteria femoralis). Die Standard-Vorgehensweise beim Vulvakarzinom stellt sich derzeit wie folgt dar: • Ab Stadium T1 b (Infiltrationstiefe, d.h. Eindringtiefe in das umliegende Gewebe, über 1 mm) ist die Lymphonodektomie (Leisten) unverzichtbar, je nach Lage des Tumors ein- oder beidseitig. © und V.i.S.d.P.: VulvaKarzinom-SHG e.V., Kniprodestraße 94, 26388 Wilhelmshaven 1 VulvaKarzinom-SHG e.V. • Bei seitlich gelegenen Tumoren, die mindestens 1 cm von der medialen Linie entfernt sind, werden lediglich die auf der gleichen Seite befindlichen Lymphknoten entfernt, wenn die Lymphknoten auf der anderen Seite beim Abtasten oder bei den vor dem Eingriff durchgeführten Untersuchungen unauffällig sind. Bei N0-Befund (metastasenfrei) erfolgt keine Therapie der Lymphknoten auf der gegenüberliegenden Seite. • Bei weniger als 1 cm von dieser Medianlinie entfernten Tumoren werden auf beiden Seiten Lymphknoten entnommen. Die Union internationale contre le cancer (UICC, deutsch: Internationale Vereinigung gegen Krebs) gibt dazu an, es sollten mindestens sechs Lymphknoten pro Leiste entfernt werden. • Bei positiven (pN+) Befunden müssen beide Leisten radikal operiert werden. Dabei müssen sowohl die oberflächlichen als auch die tiefen Lymphknoten (unterhalb der Muskelhülle neben der Oberschenkel Arterie und Vene) entfernt werden. • Die Becken- (pelvinen) Lymphknoten werden ab drei befallenen Lymphknoten oder einer Metastase, die größer als zwei Zentimeter ist, bzw. einem Kapseldurchbruch entfernt und/oder bestrahlt. • Das Ergebnis einer „Studie der Gynecologic Oncology Group (GOG, deutsch: gynäkologisch onkologische Gruppe) für Vulvakarzinome mit klinisch unauffälliger Leiste N0-1 (Stehmann 1992)“ ist, dass eine primäre Bestrahlung der Leisten keine Alternative zur Operation darstellt. Diese Lehrmeinung hat bis zu dem heutigen Tage Gültigkeit. Das Risiko befallener Lymphknoten hängt beim Vulvakarzinom neben Größe und Einstufung (Grading) des Tumors erheblich von der Infiltrationstiefe ab. In frühen Tumorstadien sind bei ca. 80% der Patientinnen die entfernten Lymphknoten tumorfrei (pT1 91%, pT2 72%). 2. Sentinellymphonodektomie (Sentinellymphknoten = Pförtner- oder Wächterlymphknoten) Bei der Sentinel Methode werden 1-5 Lymphknoten vor der Operation markiert und danach entfernt. Wenn diese Sentinel- oder Wächter-Lymphknoten keine Krebsherde (Metastasen) aufweisen, kann auf die sonst übliche Leistenlymphknotenoperation verzichtet werden. Bei dieser Methode ist das Risiko für ein Lymphödem wesentlich geringer. Aufgrund des empfindlichen Areales, in das gespritzt werden muss, kann das etwas schmerzhaft sein. Für die Markierung wird einige Stunden vor dem Eingriff eine leicht radioaktive Substanz um den Tumor herum mit einer feinen Nadel gespritzt. Daraus ergibt sich nur eine ganz minimale Strahlenbelastung, die sich sehr schnell wieder abbaut. © und V.i.S.d.P.: VulvaKarzinom-SHG e.V., Kniprodestraße 94, 26388 Wilhelmshaven 2 VulvaKarzinom-SHG e.V. Innerhalb einiger Stunden wandert diese Substanz über die Lymphgefäße zu den ersten Lymphknoten, welche dann mit einer Sonde während der Operation gefunden und gezielt entfernt werden können. Meistens wird zusätzlich ein blauer Farbstoff um den Tumor injiziert, welcher innerhalb von wenigen Minuten ebenfalls zu den Lymphknoten wandert und diese zusätzlich markiert, so dass sie beim Operieren leichter erkennbar werden. Wenn man die Wächterlymphknoten (zwischen 1 und 5 Lymphknoten) gefunden hat, werden diese mittels Schnellschnitt im Pathologieinstitut untersucht. Wenn keine Metastasen nachgewiesen werden, wird die Operation beendet, andernfalls erfolgt die Standard-Lymphknotenentfernung (Lymphonodektomie). Das kann auch einige Tage nach Abschluss der ersten OP nötig werden, denn zur genaueren Untersuchung werden die entnommenen Lymphknoten, zusätzlich zum schon erfolgten Schnellschnitt, erneut genau unter dem Mikroskop untersucht. Dabei kann es vorkommen, dass noch kleine Metastasen gefunden werden und somit die Standardmethode in einer zweiten OP zur Anwendung gelangen muss. Wichtig: Bei Patientinnen mit Vulvakarzinom gilt die Sentinel-Lymphonodektomie in Deutschland noch nicht als Standard und sollte nur in Kliniken bzw. durch Ärzte mit ausreichender Erfahrung erfolgen. Hinweis: Die Orientierungshilfe ersetzt keine qualifizierte ärztliche Beratung, sondern dient lediglich zur Information und Vorbereitung der Patientin auf den Arztbesuch. Beispielsweise können und dürfen die Informationen der VulvaKarzinom-SHG e.V. nicht verwendet werden, um eigenständig Diagnosen zu stellen oder Behandlungen anzufangen. (Stand 18.04.2012) © und V.i.S.d.P.: VulvaKarzinom-SHG e.V., Kniprodestraße 94, 26388 Wilhelmshaven 3
