Bildgebende Verfahren in der Herzdiagnostik

UKM
Klinische Radiologie WS 2010/11
Universitätsklinikum
Münster
Bildgebende Diagnostik
des Herzens
Prof. Dr. med. David Maintz
Westfälische
WilhelmsUniversität Münster
Universitätsklinikum Münster
Institut für Klinische Radiologie
www.radiologie-ms.de
[email protected]
Kreislauf
Herz: Diagnostik
A. Anatomie und Topographie des Herzens
B. Bildgebende Untersuchungstechniken
C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen
• Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen
• Computertomographie (CT)
• Magnetresonanztomographie (MRT)
Kreislauf
Herz: Diagnostik
A. Anatomie und Topographie des Herzens
B. Bildgebende Untersuchungstechniken
C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen
• Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen
• Computertomographie (CT)
• Magnetresonanztomographie (MRT)
Anatomie - Lage des Herzens
große Gefäße
Sternum
Herz
Zwerchfell
Anatomie
LA
RA
RV
LV
Anatomie des Mediastinums
Anatomie der Koronararterien
Anatomie der Koronararterien
Kreislauf
Herz: Diagnostik
A. Anatomie und Topographie des Herzens
B. Bildgebende Untersuchungstechniken
C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen
• Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen
• Computertomographie (CT)
• Magnetresonanztomographie (MRT)
Kreislauf
Herz: Diagnostik
B. Bildgebende Untersuchungstechniken
• Projektionsverfahren:
• Thoraxübersichtsaufnahme in 2 Ebenen (AP / LAT)
• Koronarangiographie (inkl. Ventrikulographie)
• Schnittbildverfahren:
• Echokardiographie
• Computertomographie / Elektronenstrahltomographie
• Magnetresonanztomographie
• Nuklearkardiologische Verfahren (SPECT / PET)
Kreislauf
Herz: Diagnostik
A. Anatomie und Topographie des Herzens
B. Bildgebende Untersuchungstechniken
C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen
• Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen
• Computertomographie (CT)
• Magnetresonanztomographie (MRT)
Konventionelle Röntgendiagnostik
• p.a.- Aufnahme
• Linke Seitaufnahme mit Ösophagogramm
• Tiefe Inspiration
• Fokus-Filmabstand 2 m
– „paralleler Strahlengang“
– praktisch keine Abbildungsverzerrung
• Strahlenexposition: 0,1 - 0,3 mSv
Thorax posterior-anterior (p.a.) und seitlich
Herz: Topographie
Topographie: Randbildende Strukturen
• Herz- und
Gefäßkonturen
• Links
– Aortenbogen
– Pulmonalarterie
– Linkes Herzohr
– Linker Ventrikel
Topographie: Randbildende Strukturen
• Herz- und
Gefäßkonturen
• Rechts
– V. cava superior
– Rechter Vorhof
– V. cava inferior
Bestimmung der Herzgröße
• Keine feste Korrelation zwischen Herzgröße
und Grad der Erkrankung
• Verlaufsbeobachtung
• Transversaldurchmesser
• Herz-Thorax-Quotient (HTQ)
– HTD / TTD < 0,5
Bestimmung der Herzgröße: Rö.-Thorax p.a.
Perikarderguss: „Bocksbeutel“
Vergrößerung des linken Ventrikels
Aortenklappenfehler (Insuffizienz)
• Verbreiterung des Herztransversaldurchmesser
nach links
• Herztaille erhalten
• Abrundung der Herzspitze
• Verschmälerung des Retrokardialraums
• Dilatation der Aorta ascendens
Mitralvitium: Vergrößerung des linken Vorhofs
Mitralvitium
Mitralklappenfehler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vergrößerung des linken Vorhofs
Überragen der rechten Herzkontur
Aufspreizung der Trachealbifurkation
Einengung des Retrokardialraumes
Herztaille verstrichen
Kleiner Aortenbogen
Vergrößerung des rechten Ventrikels (MS)
Vergrößerung des linken Ventrikels (MI)
Lungenstauung
Akute Linksherzdekompensation
Ausgangsbefund
Status nach Therapie
Linksherzinsuffizienz
• Herzvergrößerung
• Erweiterte Oberlappenvenen
• Verstärkte periphere Lungengefäße
• Unscharfe, verbreiterte Hili
• Kerley-B-Linien (Septumlinien)
• Pleuraerguss
• Lungenödem
Lungengefäße
Lungengefäßzeichnung
• Niederdrucksystem
• Basale Gefäße weiter als apikale
– Querschnittsverhältnis 0,8
• Pulmonalvenöse Druckerhöhung
– Mitralstenose, Linksherzinsuffizienz
– Erweiterung der Oberfeldvenen, basoapikale
Umverteilung
– Flüssigkeitsaustritt ins Interstitium,
Bronchuswandödem, Kerley-Linien
• Pulmonale Hyperämie
– Shuntvitien
– Erweiterung aller Lungengefäße
Linksherzinsuffizienz
• Pulmonalvenöse Hypertonie
– Basoapikale Umverteilung
– Kein Flüssigkeitsaustritt
• Interstitielles Lungenödem
– Flüssigkeitsaustritt in das Interstitium
– Bronchuswandödem, Hilusunschärfe
• Alveoläres Lungenödem
– Flüssigkeitsaustritt auch in Alveolen
– Konfluierende Fleckschatten, Schmetterlingsödem
Hydrostatisches Ödem: Zeichen i. Thoraxübersicht
• Interstitiell (PVH II°)
– verdickte IL-Septen (Kerley-Linien)
– retikuläres Muster (basal / dorsal)
– Gefäßkonturunschärfen
– peribronchiale Manschetten ("cuffing")
– Transparenzminderung
– Pleuraverdickung
– Diaphragma-Elevation (Compliance )
Hydrostatisches Ödem – PVH II°
Mitralvitium
KHK
Hydrostatisches Ödem: Zeichen i. Thoraxübersicht
• Alveolär (PVH III°)
– initial milchglasartige azinär-fleckige Infiltration
– im Verlauf zunehmende Konsolidierung und
Homogenisierung
– perihiläre ("bat's wing", "butterfly") 
gravitationsabhängige Verteilung
– Pneumobronchogramm
– schnelle Rückbildung
Hydrostatisches Ödem – PVH III°
Akuter Myokardinfarkt
Computertomographie (CT)
• Axiale Schichtuntersuchung
• Spiral-Technik (Mehrschicht-Spiral CT)
• Nativ
– Nachweis und Quantifizierung von
Verkalkungen
• Nach KM-Gabe
– Herzmorphologie
– Nicht-invasive Koronardarstellung
Vorteile der Mehrschicht-Spiral CT
•
•
•
Kurze Scanzeit
– Bewegungsartefakte
– Perfusionsphasentrennung
Großes Volumen
– CT - Angiographie
– Polytrauma
Geringe Schichtdicke
– Isotrope Bildgebung
– Frei wählbare Bildebene
– 3D Darstellungen
EGK-Synchronisation
mit Spiralakquisition
Nicht-invasive Untersuchung der Koronararterien
Thorax-CT: Diagnostik des Herzens
Perikardzyste
Perikarderguss
CT des Herzens / Koronargefäße
• Geeignet zur nichtinvasiven Ausschlussdiagnostik
(ca. 95% negativer Vorhersagewert !!)
– Nicht sinnvoll bei bekannter KHK mit Interventionsbedarf
– Derzeit (nur bedingt) sinnvoll bei Koronargefäß-Stents
• 3-D Darstellung der Morphologie
• Große, herznahe Gefäße
Cardio-CT: Asymptomatischer Patient
Herz-CT: RIVA Stenose
Herz-CT: RCA Stenose ?
61 y-o man: Arrhythmogenic RV cardiomyopathy (ARVC)
Kreislauf
Herz: Diagnostik
A. Anatomie und Topographie des Herzens
B. Bildgebende Untersuchungstechniken
C. Schwerpunkt mit klinischen Beispielen
• Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen
• Computertomographie (CT)
• Magnetresonanztomographie (MRT)
Magnetresonanztomographie
• Multiplanare Schichtuntersuchung
• Unterschiedliche Sequenzen / Kontraste
• Nativ
– Morphologie
– Funktionsuntersuchung
– Flussmessungen
• Nach KM-Gabe
– Perfusion
– Darstellung von „Infarktnarben“
Herz-Anatomie in der koronaren Schnittebene
MRT des Herzens: Axiale Schichtführung
Hardware MRT des Herzens
Standardachsen Herzbildgebung
4-Kammerblick (4Ch)
Kurze Achse (SA)
2-Kammerblick (2Ch)
Funktionsanalyse
Quantitative Parameter:
Ejektionsfraktion
Schlagvolumen
Herzauswurfleistung
Enddiast. Volumen
Endsyst. Volumen
Enddiast. Wandmasse
Endsyst. Wandmasse
Kontraktilität:
Normokinesie
Hypokinesie
Akinesie
Dyskinesie
T1+T2: Gewebecharakterisierung
Herztumoren
Erkrankungen
des Herzmuskels
T1
T2
Echo
Lipomatose Vorhofseptum
Kein Myxom
FS
CT
Fall
Anamnese:
22-jährige Patientin
wiederholte Synkopen
Monomorphe
ventrikuläre
Tachykardien
Rö-Thx: RF
Echokardiographisch
RF in Vorderwand
Angiographisch
gefäßreicher Tumor
CT
T1 TSE KM
T2 TSE
SSFP Cine
Fall
Anamnese:
22-jährige Patientin
wiederholte Synkopen
Monomorphe
ventrikuläre
Tachykardien
Rö-Thx: RF
Echokardiographisch
RF in Vorderwand
Angiographisch
gefäßreicher Tumor
CT
T1 TSE KM
T2 TSE
SSFP Cine
MRT: „delayed enhancement“-Bildgebung
• Vermehrte Aufnahme von MRT-Kontrastmittel im
infarzierten Myokard
– Veränderte wash-in/wash-out Kinetik
– Verzögerte Diffusion vom intravasalen in den
extrazellulären interstitiellen Raum
– Vergrößerter Extrazellularraum
– Verlangsamter Auswascheffekt
– Aufnahme von KM in die geschädigte Zelle
• Aufnahmezeitpunkt 10 - 20 min nach KM
MRT: Vitalitätsdiagnostik
Myokardischämie
Regionale Wandbewegungsstörung & reduzierte Pumpfunktion
Revaskularisationsmaßnahme ?
Vitales Myokard
Avitales Myokard/Narbe
Funktionserholung
Kein Therapiebenefit
Ziel: Vitalitäts- / Erfolgsvorhersage vor Therapie
MRT: Transmurale Infarktausdehnung
MRT: Subendokardiale Infarktausdehnung
Kontrastmittelanreicherung im Infarktareal
TTC
MRT
Late Enhancement
Inversion Recovery
2D oder 3D
SL 1,5-10 mm
BH oder Nav
1,2x1,9 mm
TI individuell
Infarkt
Perikarditis
Myokarditis
Tumor
Kardiomyopathie