Aufklärungsbogen MRT - Röntgenpraxis Trostberg
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Röntgenpraxis Trostberg Gemeinschaftspraxis für Radiologie Siegerthöhe 3 83308 Trostberg Tel.: 08621/80616 - 0 Fax: 08621/80616 - 50 DW [email protected] Sprechzeiten: Mo - Do 08.00 bis 17.00 Fr 08.00 bis 13.00 und nach Vereinbarung Patienteninformation Magnetresonanztomographie (MRT) Patient: Vorname:_______________________ Nachname:_______________________________ Geburtsdatum:___________________ Wohnort:_________________________________ Krankenversicherung:_______________________________________________________ Liebe Patientinnen und Patienten! Die Magnetresonanztomographie oder Kernspintomographie ist eine technisch hoch entwickelte Methode, mit der detailreiche Bilder des Körperinneren erzeugt werden. Die Untersuchung ermöglicht den Nachweis, den Ausschluss oder die nähere Einordnung krankhafter Veränderungen und hilft bei der Klärung vorhandener Beschwerden. Manchmal werden Ihnen dadurch eingreifende diagnostische Maßnahmen erspart. Durch dieses Merkblatt werden Sie über den Ablauf und mögliche Untersuchungsrisiken informiert, damit Sie aus eigener Entscheidung in die Untersuchung einwilligen können. Falls Ihnen diese Basisinformationen nicht genügen, sind wir gerne bereit, weitere Fragen zu beantworten. Wie läuft die MRT-Untersuchung ab? Sie liegen dabei auf einem Untersuchungstisch, der sich langsam in ein, an beiden Seiten offenes, zylindrisches Gehäuse bewegt. Bei der Untersuchung entstehen laute Klopfgeräusche, die von elektromagnetischen Schaltungen herrühren. Diese Vorgänge sind völlig harmlos. Ein Hörschutz wird Ihnen zur Verfügung gestellt. Über eine Signaleinrichtung und Gegensprechanlage stehen Sie jederzeit mit dem Untersucher in Kontakt. Klingeln Sie jedoch nur im Notfall, da sich die Untersuchung sonst unnötig verlängert. Die durchschnittliche Untersuchungszeit liegt bei ca. 20 bis 45 Minuten. In dieser Zeit werden zahlreiche Bilder aufgenommen. Die MRT ist absolut schmerzfrei. Sie können vollkommen entspannt liegen, dürfen sich aber sich nicht bewegen, da sonst die Bildqualität leidet. Bei manchen Untersuchungen müssen Sie gelegentlich die Luft anhalten. Gibt es Untersuchungsrisiken? Bei Beachtung der unten genannten Sicherheitsmaßnahmen verläuft die Untersuchung in der Regel ohne Komplikationen und Risiken. Bleibende Schäden sind nicht zu erwarten. Bei Anwendung von Kontrastmitteln werden selten geringe Nebenwirkungen wie Übelkeit oder Allergien beobachtet. Was ist beim MRT zu beachten? Die MRT arbeitet mit äußerst starken Magnetfeldern, die im Alltag nicht vorkommen. Folgende Dinge lassen Sie daher bitte in der Kabine: • Uhr, Brille, Ohrringe, Schmuck • Elektronische Gerate • Scheck- und Kreditkarten (werden sonst gelöscht!) • Metallteile an der Kleidung (Gürtel, BH) • Lose Metallteile in der Kleidung (Kleingeld, Haarspangen, Werkzeuge, • Schlüssel, Flaschenöffner) • Herausnehmbaren Zahnersatz, Hörgerate Seite 1 von 2 Patienteninformation Magnetresonanztomographie (MRT) Wir bitten Sie nun uns noch ein paar wichtige Fragen zu beantworten (Zutreffendes bitte ankreuzen); Tragen Sie einen Herzschrittmacher / Neurostimulator Ja Nein Achtung!!! Patienten mit Schrittmacher dürfen hier im Kernspin NICHT untersucht werden!!!! Wurde bei Ihnen eine Ohr-OP mit Implantat (Cochleaimplantat) vorgenommen? Ja Nein Tragen Sie eine Zahnprothese/Hörgerät? Ja Nein Tragen Sie irgendwelche Metallprothesen (Hüft-/Knieprothese)? Ja Nein Haben Sie eine Granatsplitterverletzung oder andere metallische Fremdkörper und in welcher Region (vor allem im Bereich des Auges)? Ja Nein Tragen Sie ein Piercing? Bitte alles herausnehmen/entfernen. Ja Nein Haben Sie Tätowierungen? Bitte am MRT Bescheid geben. Ja Nein Wurde bei Ihnen eine Gefäß-Operation durchgeführt? (Gefäßclips?) Ja Nein Leiden Sie an einer ansteckenden Erkrankung? (z. B. infektiöse Gelbsucht, HIV, Tuberkulose?) Ja Nein Leiden Sie an einer Nierenfunktionsstörung bzw. einem chronischen Nierenleiden? Liegen derzeit aktuelle Laborwerte vor? Ja Nein Ja Ja Nein Nein Nur für Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen oder stillen Sie? Tragen Sie eine Kupferspirale? Tragen Sie bitte Ihre Größe und Ihr Körpergewicht ein: Größe_________ Gewicht_________ Ich habe den Aufklärungsbogen verstanden und alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet. Mit der Untersuchung und der evtl. Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel bin ich einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Unterlagen an den Überweiser, evtl. den Hausarzt und im Behandlungsfall (Operation, Kontrollen) an die anfordernde Praxis oder das Krankenhaus, weitergeleitet werden. Ich habe die Fragen gewissenhaft beantwortet und bin mit der Untersuchung einverstanden. _____________________________ _____________________________ Datum Unterschrift der/des Patientin/en bzw. des gesetzlichen Vertreters Wir bitten Sie, dieses Formular vor der Untersuchung der/dem Assistentin/en zu übergeben. Ärtzliche Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch: Name des/der Patienten/in: ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. Der Patient stimmt der Untersuchung zu Ja Nein Im Falle der Ablehnung der Untersuchung wurde der/die Patient/in über die sich ergebenden möglichen Nachteile informiert. ........................................................................................................... Seite 2 von 2
