Ziekte gerelateerde Urgenties_Prof dr S Van Belle
Werbung
Ziekte gerelateerde Oncologische Urgenties Prof. Dr. S. Van Belle Medische Oncologie UGent -UZ Gent Inleiding Overzicht: – – – – Epidemiologie Overzicht urgenties Selectie belangrijkste urgenties Besluit(je) Epidemiologie Incidentie : – België : ongeveer 60.000 nieuwe gevallen 32500 mannen 27500 vrouwen – Vlaanderen: 36850 nieuwe gevallen 20890 mannen 15960 vrouwen Vr 43% Vr 45% M 55% M 57% – Anders: »165 nieuwe kankers per dag in België »101/dag in Vlaanderen »9.5 % hematologisch, »90.5 % vaste tumoren, »0.75 % kindertumoren Geschatte evolutie van de incidentie van kanker (België) +30 à 50 % op 10 jaa Kans om kanker te krijgen Uitgedrukt in % gedurende gehele leven: als vrouw: 34 % als man: 42 % Hoogste incidentie in Europa: Be, Nl, Lux (>< Port, Gr, Sp) Top 5 tumoren Vrouw n Man n 1 Borst 9697 Prostaat 8810 2 CRC 3689 CRC 5406 (9095) 3 Long 1776 Long 4486 (6262) 4 Uterus corp 1450 Hoofd-hals 1935 5 Huid 1147 Blaas 1685 Overzicht ziekte (kanker) gerelateerde urgenties Gevaarlijke urgenties (niet te missen!) Chirurgische urgenties – Obstructies, perforaties, bloedingen, infecties … Metabole urgenties – Hyperuricemie, tumorlysis syndroom, lactaatacidose, hypoglycemie, bijnier insufficiëntie … Andere Gevaarlijke urgenties Waarom gevaarlijk, – Vaak miskend – Gevolgen belangrijk voor levenskwaliteit – Snel te behandelen Typische casus Vrouw 69 jaar om 19 u vrijdagavond op spoedopname Rugpijn, sinds paar weken, pijnstilling Plots erger na autorit Al of niet oncologische voorgeschiedenis Casus Fysisch Onderzoek: – Algemeen: – Neurologisch: beginnende spierzwakte onderste ledematen Bijkomende onderzoeken: Ruggemergcompressie Epidemiologie: – 5 % van alle gemetastaseerde kankerpatiënten : epidurale metastasen – 1-5 % ontwikkelen RMC – 20 % van ptn met epidurale meta’s : RMC – 20.000 ptn/j in USA, 200 ptn/j in België – 10 % als initiële manifestatie kanker Ruggemergcompressie Pathofysiologie: – druk op ruggemerg door: » metastase in wervellichaam (95 %): invasie naar extradurale ruimte (1/4) collaps wervel met posterieure bulging (3/4) » leptomeningeale metastases » invasie foramina van wervels door paravertebrale tumor » intramedullaire metastase Ruggemergcompressie Pathofysiologie: – druk op ruggemerg resulteert in: » verstoring van de microcirculatie, later macrocirculatie » congestie, oedeem, bloedingen, necrose – belang snelheid ontstaan: (diermodel) » als snel ontstaan (< 75 min): reversiebel tot 9 u » Als gradueel (20-48u) : reversiebel tot 3-7 d Ruggemergcompressie Kliniek: – Pijn: 75-95 % » dagen tot maanden » erger bij drukmanoever en rechtstaand-zittend » locaal of radiculair – Spierzwakte (80 %) » al of niet voorafgegaan door sensorische stoornissen » evolutie naar parapareses dan paraplegie » later: urinaire, potentie en faecale stoornissen Ruggemergcompressie Interval diagnose kanker tot RMC: 0-20 j – longCa: 87 % binnen 3 m na diagnose – borstCa: tot 20 j na diagnose Localisatie: – Thoracaal – Lumbosacraal – Cervicaal 70 % 20 % 10 % Ruggemergcompressie Etiologie (%): – – – – – – – – Borst Long Lymfoom Prostaat Sarcoom Myeloom Nier Andere ( CUP) 21 17 9 7 7 6 6 27 Ruggemergcompressie Diagnostiek: – Kliniek ! – Conv. RX » Lymfoom 72 % afwijkend 60 % normaal! – MRI » Multiple sites 9-30% – CT of myelografie » Als MRI niet mogelijk Ruggemergcompressie Behandeling Dringende diagnose en behandeling!!! – beste resultaten als binnen 6 uur behandeld Mogelijkheden: – – – – Chirurgie Radiotherapie Combinatie chirurgie en radiotherapie Chemotherapie Altijd: Steroiden – Dexamethasone: 10 mg IV dan 4-8 mg per 6u » Hoge dosis niet beter (1000 mg dan 96mg/d) Ruggemergcompressie Beslissingsbasis: – Radiotherapie alleen: » Radiosensibele tumor » Geen instabiliteit wervels » Traag ontstaan – Chirurgie: » Radioresistente tumor » Instabiliteit wervels » Falen radiotherapie (beslising op 72 u) » Snelle progressie » diagnostisch Ruggemergcompressie Resultaten behandeling (Recente reeks in Oncol. Centrum) Status voor therapie Ambulant Status na RT en ster. (% ambulant) 98 Bedlegerig zonder paraplegie 60 Bedlegerig met paraplegie 11 Ruggemergcompressie Resultaten therapie (Collectie verschillende reeksen) Behandeling % ambulant % ambulant % winst voor na Chirurgie (n= 346) 40 64 59 Radiother. (n= 202) 52 76 46 Combinatie (n= 127) 53 89 68 Andere typische casus Man, 65 j, gekende longkanker – onder chemotherapie (cyclus 2 is 1 week geleden) Klachten: – – – – dyspnee, pijn retrosternaal, pijn beter bij vooroverbuigen hoest, orthopnoe, angstig, gevoel van te sterven, Waaraan denk je? Casus Klinisch onderzoek: – Meest opvallend: » Opzetting jugulaire venen » Afwezigheid harttonen » Paradoxale pols Daling systolische BD bij inspiratie (> 10 mm Hg) Casus 1 Welke onderzoeken: – RX thorax – EKG – Echocardiografie – Andere: Casus 1 Welke onderzoeken: – RX thorax – EKG – Andere: Echocardiografie Maligne pericarditis Voorkomen: – autopsie: 5,1 % (n=3327) metastasen in hart+pericard, 32 % pericard alleen – Klinisch: 1-21 % Etiologie: – Autopsie: long: 35 % alle pt borst: 25 % melanoom: 25 % – Ook bij: leukemie, lymfomen, sarcomen, GI tumoren Maligne pericarditis Pathofysiologie: – Meestal < 50 ml vocht in pericard – 2 mechanismes: » Obstructief door invasie mediastinum » Metastasen in pericard, doorgroei in pericard – Symptomen: als > 200ml (100-1500 ml) – Tamponade als > 500 ml (grote variabiliteit) Maligne pericarditis Symptomen: – Dyspnee, hoest, pijn, orthopneo, palpitaties, zwakte, moeheid, vertigo, angst, beter bij vooroverbuigen, Tekens: – Afwezigheid harttonen, jugulaire uitzetting, tekens hartvergroting – Paradoxale pols, hypotensie Maligne pericarditis Onderzoeken: – EKG : laag voltage – RX th: waterkruik hartschaduw, verlies van de pericardiale inkeping (gestrekte L hartboord) – CT en MRI – Echocardiografie Maligne pericarditis Behandeling Zekerheidsdiagnose: – pericard punctie en bewijs van maligne cytologie (8090 % pos.) Mogelijkheden: – Enkel drainage: 0-75 % controle (>1 m) – Drainage + sclerose: » tetra’s, bleomycine, mitoxantrone…: 75-100 % cont. » UZ: 24 u drainage met pigtail, bleo 60 mg IP, verwijderen catheder : 100 % contr. (>80 ptn) – Chirurgie: pericardiotomie, pleuropericard fistel: 100 % – Radiotherapie: 60-90 % cont. Nog een typische casus ! Man, 64 jaar om 22u op spoedopname Klachten: kortademig, gevoel te stikken, hoofdpijn sinds 2 dagen Anamnese: gevoel druk op hals, erger bij liggen, hoest, pijn op de borst Fysisch onderzoek: – opgezwollen en rood aangezicht, – periorbitaal oedeem – discreet oedeem armen Vena cava superior syndroom Oorzaak: compressie, invasie of trombose VCS of voedende venen Gekend sinds 1757 (aneurisma op syfilis) Vroeger: tuberculeuze mediastinitis, syfilitisch aneurisma Nu: oncologische oorzaken Vena cava superior syndroom VCS: omgeven door trachea, sternum, R bronchus, art. pulmonalis, perihilaire en paratracheale lymfeklieren (drainage R thorax en onderste linker thorax) Lengte: 6-8 cm, 2 cm intrapericardiaal, Draineert venen hoofd, hals, bovenste extremiteiten, bovendeel thorax Draineert vena azygos (collateraal systeem) Dunwandig Vena cava superior syndroom Symptomen Voorkomen (%) Dyspnee 63 Zwellen hoofdhals 50 Hoest 24 Zwellen arm 18 Pijn op de borst 15 Dysfagie 9 Vena cava superior syndroom Fysische tekens Voorkomen (%) Uitzetten venen hals 66 Uitzetten venen thorax 54 Oedeem aangezicht 46 Cyanose 20 Roodheid aangezicht 19 Oedeem armen 14 Vena cava superior syndroom Andere tekens: – – – – – – – – Gehoorsproblmen Heesheid Vertigo Karakterveranderingen Pleura uitstorting Syncope Lethargie ….. Vena cava superior syndroom Etiologie: – Maligne: » Bronchuscarcinoom » Lymfoom » Andere: borstCa, testisCa – Niet-maligne » Trombose » Andere 78-97 % 53-66 % 3-8 % 3-20 % 3-22 % 1-15 % 2-20 % Vena cava superior syndroom Bronchuscarcinoom: – – – – – SCLC Spinocel NSCLC Adenoca NSCLC Grootcellig NSCLC Ongeklasseerd 41 % 27 14 13 6 VCSS : in 3-15 % alle patiënten met longCa Meestal bij rechter localisatie Vena cava superior syndroom Niet maligne oorzaken: – – – – – – – – Duikende krop Thymoma Teratoma Dermoid cyste Tbc, actinomycose, histoplasmose Silicose, sarcoidose Bestraling Post heelkunde …. Vena cava superior syndroom Diagnostiek: – – – – – – – RX thorax 16 % normaal CT thorax 100 % abnormaal Bronchoscopie 52 % hist. diagnose Contrast of isotopen venografie MRI Mediastinoscopie 81 % hist. diagnose Thoracotomie 98 % hist. diagnose Vena cava superior syndroom Afwijkingen op RX Th Verbreed mediastinum Pleura uitstorting Hilaire massa (R) Diffuse infiltraten Cardiomegalie Paratracheale klieren Massa in med ant 64 % 26 % 12 % 7% 6% 5% 3% Vena cava superior syndroom Diagnostische algoritme: (ongekende oorzaak) – – – – – RX thorax CT thorax Bronchoscopie (pleurapunctie) Mediastino- of thoracoscopie – staging Casus deel 2 Intussen: 23 u, nog op spoed Diagnose gesteld: – VCSS – bronchuscarcinoom (RX thorax, CT thorax) – wat nu: » Verdere onderzoeken ? » Onmiddellijke behandeling? » Latere behandeling? Vena cava superior syndroom Behandeling Urgentie ? EERST DIAGNOSE Etiologisch Symptomatisch – – – – – SCLC NSCLC Lymfoom Andere maligniteiten Benigne oorzaken Diuretica Steroiden Positie patiënt Zuurstof Vena cava superior syndroom Behandeling Specifieke behandelingen: – – – – SCLC: chemotherapie en/of radiotherapie NSCLC: radiotherapie Lymfoom: chemotherapie Maligniteiten: radiotherapie VCSS door thrombose subcutane veneuze poorten – – – – Urokinase: bolus 4400E/kg, dan idem per uur Streptokinase: 250.000 E bolus, dan 100.000 E/u AntiCo: dubieus Verwijderen poort Vena cava superior syndroom Behandeling Niet-specifieke therapieën: – Stenting: als geen thrombus bij extrensieke compressie metalen “expandable” stent resultaat: 93 % verbetering – Transluminale angioplastie (ballon): zelfde indicaties, minder ervaring bij thrombose: locale urokinase – Bypass chirurgie beperkte ervaring bij benigne oorzaken Misschien nog een casus ? Vrouw 73 jaar, gebracht op spoed door familie Antecedenten: borstkanker (recent) Medicatie: Tamoxifen 20 mg/d Klachten: moeheid, dorst, polyurie, verward, constipatie, nausea, gewichtsverlies, Fys. ond.: uitgedroogd Onderzoeken: … Diagnose: Hypercalcemie Meest frekwente metabole urgentie bij kankerpatiënten (15-20/100.000 pers. populatie), – 10-20 % van alle kankerpatiënten voor 1995 – Sterk verminderd door secundaire preventie Definitie: Ca²+ > normaal – Normaliteit: 10 of 10.5 mg/dl – CAVE: uitgedrukt in mmol/lit meq/l Invloed albuminemie – Corr. Ca= gemeten Ca – alb (g/dl) + 4.0 ( x 4) ( x 2) Hypercalcemie Oorzaken Endocrien – – – – – – Prim Hyperparathyroidie Hyperthyroidie Pheochromocytoom Osteopetrosis Infant hyperfosfatasie Fam hypercalcemie met hypercalciurie Nierinsufficiëntie Infectieus – Tuberculose – Coccidioidomycose – HIV Hypercalcemie Oorzaken Granulomateus – Sarcoidose – Berylliose Dieet/Medicamenteus – – – – – Vit D intox Vit A intox, retinoiden Calcium supplementen Lithium Milk alkali syndroom Maligniteiten Hypercalcemie Kliniek Algemeen CZS Cardiaal Gastrointest Renaal Dehydratie Moeheid Bradycard Nausea Polyurie Anorexie Zwakte Kort QT Braken nefrocalcinose Pruritus Hypotonie Verlengd PR Constipatie gewichtsverlies Prox. Myopathie Brede T golf Ileus Verwardheid Arrythmie (Atr en vent) Pancreatitis E-aanval Coma dyspepsie Hypercalcemie Pathofysiologie: – Niet door direct botdestructie – Wel door botresorptie activerende stoffen: » PTH en iPTH » Vit D3 » Prostaglandines » Cytokines: TGF-alfa, IL-6, IL-1, GSF, TNF … Hypercalcemie Diagnose: labo Diffentiële diagnose botmetastasen vs paraneoplastisch: – Botscan – PTH en iPTH Hypercalcemie Behandeling: in functie calcemie – Vocht correctie » 2-6 lit/d fysiologisch (1 lit per mg/dl boven Nl) » start met 250-500 ml/u » correctie electrolyten » 24 u vooraleer effect – Bisfosfonaten » Werking: apotose van osteoclasten Hypercalcemie Bisfosfonaten: – – – – – – – – Pamidronate Etidronate Clodronate Alendronate Zolendronate Tiludronate Ibandronate Risedronate Hypercalcemie Meest gebruikt bisfosfonaat: – Zolendronate (Zometa): » Dosis: 4 mg over 15 min Eventueel: – Pamidronate (Aredia) » Dosis: acuut: 90 mg over 2-12 u – Clodronate: (Bonefos, Ostac) » Dosis: 1500 mg/d, 1-5 dagen Hypercalcemie Andere behandelingen: (falen op vocht plus bisfosfonaten): – – – – – Calcitonine Gallium nitraat Mithramycine Steroiden Loop diuretica Nieuw: denosumab (RANKL inhibitor) Hypercalcemie Preventie recidief: – Secundaire preventie zowel bij hypercalcemie als bij botmeta’s (borst, myeloom, prostaat, nier, …): – Zometa: » liefst IV : 4 mg/4 weken IV » Eventueel Bondronate per os Hypercalcemie Hospitalisatie? Ambulant – – – – – – – – – Ca < 12 mg/dl Geen nausea In staat te drinken Niet verward Normale nierfunctie Normaal EKG Milde constipatie Sociaal omringd Toegang tot spoedopname Hospitaliseren – – – – – – – – – Ca > 12 mg/dl Nausea of braken Dehydratie Verward Abn. nierfunctie Arrythmie Constipatie, ileus Alleen Beperkte toegang tot spoedopname Andere nog? Zie lijst bij begin: – Meestal wel herkenbaar en niet alleen oncologisch – Iets meer tijd om diagnose te stellen en probleem op te lossen (niet altijd!!!) Belang oncologische urgenties Zijn meestal onverwacht Zeer frekwent (meer kanker en langere overleving) Groot impact op levenskwaliteit Als goed behandeld geen tot weinig impact op prognose Niet fatalistisch benaderen !!!
