Parodontaltherapie: Biofilmmanagement in der Vor- und

Dr. Dirk Vasel
Parodontaltherapie: Biofilmmanagement in der Vor- und
Nachsorge
Die Parodontitis gehört zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt. Ihre Entstehung beruht
auf einem komplexen multifaktoriellen Geschehen, dessen genaue Vorgänge voraussichtlich
nie bis ins letzte Detail geklärt werden können. Während man bis über die Mitte des
vergangenen Jahrhunderts hinaus die Mundhygiene und das Alter für die entscheidenden
Parameter gehalten hat, so können wir heute aufgrund von Studien davon ausgehen, dass
selbst eine gute bis sehr gute häusliche Mundhygiene allein wahrscheinlich nicht ausreicht,
um bei anfälligen Patienten die Entstehung einer Parodontitis zu verhindern.
Der wissenschaftliche Konsens heute ist, dass ohne das Vorhandensein bestimmter parodontalpathogener Bakterien keine Parodontitis entstehen würde. Zu diesen Keimen zählen
insbesondere Porphyromonas gingivalis (Pg), Tanerella forsythensis (Tf), Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Aa), Treponema denticola (Td) und Prevotella intermedia (Pi). Die
alleinige Anwesenheit dieser Bakterien ist aber offenbar nicht ausreichend für die Krankheitsentstehung. Denn wie man aus entsprechenden Studien weiß, können diese Keime
teilweise auch bei parodontal gesunden Patienten nachgewiesen werden. Weitere Faktoren
müssen demnach hinzutreten, um eine Parodontitis entstehen zu lassen. Zu diesen Faktoren
zählt im besonderen Maß das Rauchen, welches über die Aufnahme der im Zigarettenrauch
in großer Anzahl vorhandenen Giftstoffe zu einer systemischen Schwächung des
Immunsystems führt.
Die Raucherentwöhnung sollte daher fester Bestandteil prophylaktischer und therapeutischer
Bemühungen sein. Der Diabetes mellitus gilt als weiterer wichtiger ätiologischer Faktor.
Diabetiker haben aufgrund der veränderten Stoffwechselvorgänge und des damit verbundenen ungünstigen Einflusses auf Immunsystem und Entzündungsgeschehen ein deutlich
erhöhtes Risiko an einer Parodontitis zu erkranken. Allerdings kann ein gut eingestellter
Diabetes das Risiko vermutlich sehr stark absenken. Das Problem mit Diabetes mellitus ist
einerseits der in Zukunft zu erwartende weitere deutliche Anstieg der Erkrankungszahlen
insbesondere in den Industrienationen – mit einer hohen Anzahl unerkannter Erkrankungen und die häufig nicht ausreichende Einstellung der Erkrankten andererseits. Die Kooperation
zwischen Zahnmedizin und Humanmedizin wird daher an Bedeutung weiter zunehmen.
Neben den vorgenannten erworbenen Risikofaktoren scheint die genetisch bedingte
Prädisposition eine ganz entscheidende Rolle bei der Krankheitsentstehung zu spielen.
Inzwischen sind eine ganze Reihe von Genen bekannt, die zu erhöhter Krankheitsanfälligkeit
der betroffenen Patienten führen können. Aus diesen Erkenntnissen hat sich bereits vor
Jahren ein kommerziell erhältlicher Gentest entwickelt, der auf dem IL-1B-Gen beruht.
Copyright Dr. Dirk Vasel (2011)
Darüber hinaus können wir heute davon ausgehen, dass Erkrankungen und Umstände, die
zu einer längerfristigen Schwächung des Immunsystems führen, mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einhergehen, an einer Parodontitis zu erkranken oder eine bestehende Parodontitis zu verschlechtern. Hierzu kann beispielsweise auch chronischer, nicht kompensierter
psychischer und sozialer Stress führen.
Bei der Diagnostik und Therapieplanung der Parodontalerkrankungen sollten die vorgenannten Faktoren Berücksichtigung finden, um den Patienten möglichst ganzheitlich behandeln
zu können. So wie die Karies keine Fluoridmangelerkrankung ist, so ist auch die Parodontitis
keine Mundhygienemangelkrankheit, auch wenn sie früher fast ausschließlich so behandelt
wurde und dies auch heute noch bei vielen im Hinterkopf zu sein scheint. Die Parodontitis
auf Mundhygiene zu reduzieren würde dem komplexen Geschehen keineswegs gerecht.
Seit Anfang der neunziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts sprechen wir im Zusammenhang mit Parodontitis nicht mehr nur von dentaler Plaque sondern vielmehr von einem
bakteriellen Biofilm. Ein ausgereifter Biofilm ist durchaus komplex aufgebaut. Es liegen
einfache Stoffwechselprozesse vor und die Bakterien zeigen primitive Kommunikation
untereinander. Durch den Aufbau einer Art Schutzhülle sind die Bakterien innerhalb des
Biofilmes außerdem relativ gut vor äußeren Einflüssen geschützt. Zusammenfassend kann
festgehalten werden, dass sich die Bakterien innerhalb eines Biofilmes anders verhalten als
in Laborkolonien auf einer Blutagarplatte. Daher sind in vitro-Untersuchungen nur bedingt auf
die Situation in vivo übertragbar.
Zentraler Bestandteil jeder Parodontaltherapie ist die möglichst effektive Beseitigung des
dentalen Biofilmes. Allerdings wird es nicht möglich sein, alle parodontalpathogenen
Bakterien komplett aus dem Ökosystem Mundhöhle zu beseitigen. Vielmehr gilt es, die
Wurzeloberfläche so gut zu reinigen, dass dabei eine biokompatible Oberfläche entsteht, die
eine Reduktion der parodontalen Tasche und ein Reattachment ermöglicht. Diese Reinigung
sollte aber wiederum so schonend sein, dass körpereigene spontane Regenerationstendenzen nicht verhindert werden. Eine Wurzelglättung mit Entfernung des angeblich
bakteriell kontaminierten Zementes – wie dies früher propagiert wurde – ist heute obsolet.
Vielmehr sollte das Wurzelzement maximal geschont werden.
Der Patient wird es auch mit nahezu perfekter häuslicher Mundhygiene nicht schaffen, die
Neubildung des Biofilmes komplett zu verhindern. Er ist daher auf die regelmäßige
professionelle Unterstützung durch das zahnärztliche Fachpersonal angewiesen. Die
gezielte und minimalinvasive Entfernung neu entstandenen Biofilmes bevor dieser einen
Attachmentverlust fördernden Reifegrad erreicht hat, ist zentraler und in seiner Bedeutung
für die Stabilisierung der parodontalen Situation kaum zu überschätzender Bestandteil jeder
parodontalen Erhaltungstherapie.
Copyright Dr. Dirk Vasel (2011)
Aber nicht erst, wenn der Patient bereits an einer Parodontitis erkrankt ist, kommt dem
Biofilmmanagement eine große Bedeutung zu. Eine Vielzahl von Studien belegt, dass
Patienten, die für eine Parodontitis anfällig aber noch nicht erkrankt sind, auch mit einer
perfekten häuslichen Mundhygiene die Entstehung und Progredienz der Erkrankung wahrscheinlich nicht verhindern können. Es wäre daher wünschenswert, diese Patienten rechtzeitig zu identifizieren und mit gezieltem Biofilmmanagement vor einer Parodontitis zu
bewahren. Da die Identifikation dieser Patienten aber nach wie vor schwierig sein kann, ist
es empfehlenswert, allen Patienten prophylaktische Maßnahmen zu empfehlen und insbesondere Patienten mit bekannten Risikofaktoren (Rauchen, Diabetes etc.) ein mindestens
halbjährliches Recall nahezulegen, um der Entstehung parodontaler Probleme vorzubeugen.
Copyright Dr. Dirk Vasel (2011)
Hans-Dieter Klein
Patientenbindung durch behandlungsbegleitende
Kommunikation
Der Patient soll verstehen, warum er sich regelmäßiger zahnmedizinischer Betreuung in der
Praxis unterziehen muss. Durch aktive behandlungsbegleitende Kommunikation signalisiert
der Zahnarzt, die Prophylaxe-Fachkraft, die Rezeptionsfachkraft und die Stuhlassistenz an
entscheidenden Schaltstellen, wie wichtig die systematische und nachhaltige (Erhaltungs)Therapie ist.
Der Patient wird in diesen zahnmedizinischen Austausch einbezogen. Therapeutische, zahnerhaltende Konsequenzen kann er nachvollziehen. Dies ist umso wichtiger, je mehr es sich
um Selbstzahlerleistungen handelt. Bereits bei der Neupatientenaufnahme verdeutlicht dies
der folgende Aspekte beispielhaft.
Begrüßungsbrief
Nach dem telefonischen Erstkontakt verschickt die Rezeptionskraft folgenden Brief an den
Neupatienten:
Sehr geehrte Frau Neu,
Sie werden unsere Praxis in Kürze zum ersten Mal aufsuchen.
Gerne bestätigen wir Ihnen den vereinbarten Termin
Dienstag, 19. April 2011, 14:00 – 14:40 Uhr
zur zahnärztlichen Untersuchung.
Damit wir uns bestmöglich aufeinander einstellen, bitte ich Sie das beigefügte Anamneseblatt sorgfältig auszufüllen und zum Termin mitzubringen (Bitte denken Sie auch an das Mitbringen Ihres Bonusheftes).
Besonders wichtig in diesem Zusammenhang erscheint mir der Hinweis, dass unsere Praxis
in Ihrem Interesse ganz besonderen Wert auf Zahnerhaltung – Prophylaxe – legt. Unsere
Therapie wird immer zum Ziel haben, Sie möglichst mit Ihren eigenen Zähnen zahngesund
zu erhalten. Kronen, Füllungen, Brücken oder Prothesen werden wir damit mit hoher Wahrscheinlichkeit vermeiden.
Freuen Sie sich auf wunderschöne, gesunde Zähne
Der Brief zielt in diesem Fall darauf ab, dem Patienten einen klaren Hinweis auf das Konzept, in diesem Fall die Prävention zu geben.
Während der Behandlung liefert das Team immer wieder positive Signale. Z.B. am Ende
einer Prophylaxesitzung, wenn die Fachkraft den Fluoridlack aufträgt, sagt sie: „Ich konditioniere jetzt Ihre Zähne mit einem fluoridhaltigen Schutzlack. Der schützt Ihre Zähne für die
nächsten 4 Monate vor den schlimmsten Karies- / Säureangriffen.“ Sie erzeugt auf diese
Weise Sog. Der Patient weiß, dass er binnen 4 Monaten wieder kommen muss, denn dann
lässt die Schutzwirkung des Lacks nach. Damit ist in der finalen Terminvereinbarung kein
Druck notwendig, denn der Patient kommt freiwillig.
Bestätigung liefern
Am Ende bewegen den Patienten möglicherweise Zweifel, ob die getätigte finanzielle Ausgabe dem Gegenwert „reparierter oder erhaltener Zahn“ entspricht. In der Sozialpsychologie
spricht man von kognitiver Dissonanz. Der Patient sucht seine Ausgabe, sein Verhalten zu
rechtfertigen, er sucht Bestätigung. Hierin unterstützt ihn das Team. Der Arzt hat sich verabschiedet und das Behandlungszimmer verlassen. Jetzt hilft ihm die Zimmerassistenz Zweifel
auszuräumen, indem sie vor der Verabschiedung bemerkt: „Lachen Sie mich bitte noch einmal an. Sie sehen prima aus. Es ist perfekt.“
Der Patient erfährt zum ersten Mal von einer neutralen Fachperson, dass seine Entscheidung richtig war. Es ist die erste Bestätigung auf dem Weg zur sicheren Gewissheit.
Zeig mir Deine Zunge,
ich sag Dir,was Dir fehlt
6.Frühjahrskongress
EAZF
26.3.2011
Dr.R.Meierhöfer
www.AK-Zahnmedizin.de
1
Blick-Diagnostik
der Mundhöhle
in der chinesischen Medizin seit 400 v.Chr.
Diagnostikum auch bei den Indern, Tibetern
Arabern und Griechen in der Medizin
bis Mitte des letzten Jahrhunderts auch
bei uns Hilfsmittel in der Medizin
„Verdachtsdiagnostik“
2
1
Zahnfleischveränderungen durch:
Falsche Pflege
Überstehende Flg./Kronenränder
Dentale Materialien ( Kunststoff, Metall,etc)
Mangel an Vitaminen ( Folsäure/B12)
Pilze/Viren/Bakterien
Krankheiten (Diabetes/Aids,Carcinome,etc.)
Medikamente ( CHX,Aspirin,Hydantoin,etc)
3
Therapiemaßnahmen
Pflegeanweisungen
Korrektur der Kronen /Füllungen
Labornachweis der unverträglichen Materialien
Vitaminsubstitution
Medikamente gegen Pilze/ Viren/ Bakterien
Abklärung durch den Fachspezialisten
Austausch der Medikamente, wenn möglich
4
2
5
Kunststoff Typ I Allergie
6
3
Vollblutspektralanalyse
7
8
4
Gingivitis/Parodontitis bei einzelnen
Zähnen
Biß prüfen
Pflegehilfen ( Zahnseide, Kleinbürste,etc)
Zahn/Organbeziehung beachten
9
Zahn/Organbeziehungen
10
5
Zungendiagnostik
Zunge als Reflexzone innerer Organe ??
Nervale Versorgung durch:
n.hypoglossus ( Motorik)
n.glossopharyngeus/vagus (Geschmack/sensibel)
n.lingualis (sensibel ,vordere 2/3)
n.facialis (Transport sensibler Reize)
11
Zungendiagnostik
Zunge als Schaufenster des Verdauungstraktes?
Ende des Schleimhautschlauches
Vorverdauung (Enzyme, Mineralien,etc)
Topographisches Reflexsystem
(Leber,Gallenblase,Magen, Darm,Pankreas
Immunsystem)
12
6
Zungendiagnostik
am Besten beim nüchternen Patienten
gutes Licht
Nachfragen nach färbenden Nahrungsmitteln
(Rotwein,Blaubeeren,Curry etc.)
Medikamente: Eisen,Antibiotika etc.
13
Zeichen einer gesunden Zunge
Zartrosa Oberfläche
Papillen über die Zunge verteilt
hauchdünner,transparenter Belag
mäßig feucht
nicht zu dick/dünn
liegt ruhig, nicht schlaff im Mund
kein Zungenzittern
14
7
Zungendiagnostik
Farbe:
übermäßig rot bis purpur:
Hitze, Leberstau, schneller Puls, Verstopfung
sehr blass: Kälte, Frieren Energiemangel
Nieren/Blasenprobleme
15
Zungendiagnostik
dick, naß und geschwollen:
Flüssigkeitsstau, Schwermetallbelastung
Hypertonie
Dünn, flach, trocken:
Energielos, Trinkdefizite
Risse und Furchen:
Säure/Basenstörungen
Magenschleimhaut
16
8
Zungendiagnostik
Zahneindrücke am gesamten Zungenrand
Zunge als „Kaukissen“
Papillenverlust
Beläge in spezifischen Arealen
17
Zungendiagnostik
Zungenbelag:
trocken - Mangel an Flüssigkeit-Hitze im Körper
feucht - Flüssigkeitsstau-Kälte/ Nässegefühl
weiß, dünn - leichtes Krankheitszeichen
gelb, graubraun,schwarz - stärkere Erkrankung
je dicker, desto höhere pathogene Faktoren
18
9
Zungendiagnostik
19
Veränderungen an der Zunge durch:
Zu niedere Bißhöhe
Übersäuerung
Organerkrankungen (Magen, Darm, Leber,
Pankreas,etc.)
Mangel an Vitaminen/ Spurenelementen
Schwermetallbelastungen
Piercings
20
10
Sandertitration
bei Übersäuerung
21
Paradontitis
Cellulitis
Durchblutungsstörung
Blutviskosität
Herzinfarkt
Schlaganfall
Migräne
Sauerstoffversorgung
Übersäuerung
Karies
Schmerzempfindlichkeit
Osteoporose
Bluthochdruck
Zellschädigung
Adrenalinanstieg
Erschöpfung
Infektanfälligkeit
Depression
22
11
23
Labordiagnostischer Nachweis
IFN-Y = Gaspedal
IL-10 = Bremsepedal
24
12
Laboradressenliste
Labor Bayer: www.labor-bayer.de
Vollblutanalysen etc.
Medizinisches Labor Bremen: www.mlhb.de
Speichel-und Knochenanalyse
Institut für medizinische Diagnostik :
www.zahnarzt-diagnostik.de
Untersuchung dentaler Materialien
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Fortbildung Umweltzahnmedizin
Kurs: „Sinnvolle Labordiagnostik in der
modernen Zahnarztpraxis“
Weitere Infos unter:
[email protected]
26
13