Laborinformation Labordiagnostik und Therapie

06/2013
Laborinformation
Labordiagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose ist in Europa und den USA die häufigste
von Zecken übertragene Infektionskrankheit. Sie manifestiert
sich an verschiedenen Organen wie Haut, Nervensystem, Herz,
Lymphsystem und Gelenken. Erreger ist die Spirochäte Borrelia burgdorferi, die in Europa von der Schildzecke Ixodes
ricinus (Holzbock) übertragen wird. Die Durchseuchungsrate
der Zecken liegt bei 10-30%. Reservoire sind Nagetiere, Igel
und Wild. Generell ist beim Stich das Infektionsrisiko relativ
gering, wenn die Zecke innerhalb von 24 Stunden in toto mechanisch entfernt wird (am besten mit einer Pinzette, keine
Verwendung von Öl oder Salben). Durch Zecken wird in Endemiegebieten (wie Niederbayern, Schwarzwald und weiten
Teilen Österreichs) auch die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) übertragen.
Klinische Manifestationen
Frühphase:
Erythema (chronicum) migrans (ECM), Borrelien-Lymphozytom, frühe Neuroborreliose (bei Kindern oft Facialisparese).
Spätphase:
Lyme-Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA),
sehr selten chronische Neuroborreliose.
!
Für akute Erkrankungen besteht eine Meldepflicht für den
behandelnden Arzt (Meldebogen des LGL für Lyme-Borreliose)
an das Gesundheitsamt.
Serodiagnostik
Die Bestimmung der IgG- und IgM-Antikörper gegen Borrelien erfolgt mittels ELISA und wird bei positivem Testausfall
durch einen Immunoblot bestätigt. Die Antikörperreaktionen
bzw. Banden in diesem Test lassen sich prinzipiell auch frühen
oder späten Phasen der Infektion zuordnen.
IgM-Antikörper können ca. 3 Wochen nach Zeckenstich
auftreten, aber auch jahrelang persistieren. IgG-Antikörper
lassen sich in der Frühphase ebenfalls oft nachweisen, können aber auch fehlen. Im Immunoblot finden sich vor allem
Antikörper gegen das sehr spezifische Osp C (25 kDa) und das
unspezifische Flagellin (41 kDa) sowie Antikörper gegen das
Oberflächenprotein VlsE (variable major protein like sequence, Expressed). Das ECM kann seronegativ verlaufen, ebenso
die Frühphase einer Neuroborreliose, sowie die Facialisparese bei Kindern. Isoliert positive IgM-Reaktionen im Serum
können auch falsch positiv sein, z. B. bei Patienten mit Lues,
Autoimmunkrankheiten oder bei Vorliegen eines Rheumafaktors.
Bei länger andauernden Infektionen und Spätmanifestationen ist der IgG-Antikörperachweis in aller Regel positiv. Im
Immunoblot können als Spätmarker IgG-Antikörper gegen
verschiedene spezifische Borrelienantigene wie Osp B (34 kDa),
p58 (58 kDa) und p83/100 (83 kDa) auftreten, aber auch als
Residualbefund lange persistieren. Ein Rückschluss auf die
Aktivität einer Infektion oder einen Therapieerfolg ist damit
nicht gegeben. Prinzipiell ist eine erneute Infektion auch bei
bereits vorbestehenden Antikörpern früherer Infektionen
möglich. Aufgrund fehlender Diagnostika-Standardisierung,
hauptsächlich bedingt durch die Verwendung unterschiedlicher Antigen-Präparationen, kann es vor allem im grenzwertigen / schwach positiven Bereich zu diskrepanten Befunden
zwischen den Tests verschiedener Hersteller kommen.
Die Labordiagnose einer Neuroborreliose ist allein durch
die Bestimmung der Antikörper im Serum nicht möglich. Sie
erfordert den Nachweis einer spezifischen intrathekalen Antikörpersynthese im ZNS durch Untersuchung eines LiquorSerum-Paares.
Da der serologische Befund vom Stadium der Infektion, der
Dauer und Schwere der Symptome und einer eventuell vorausgegangenen Antibiotikatherapie abhängig ist, sind für eine
aussagekräftige Interpretation folgende anamnestischen Angaben von besonderer Bedeutung:
1. Zeitpunkt des Zeckenstiches – falls er bemerkt wurde
2. Erkrankungsbeginn und Symptome sowie
3. Bisherige Therapie / frühere Infektionen
Direktnachweis
Die Borrelien sind wie andere Spirochäten schwer anzüchtbar. Deshalb ist die PCR zum Nachweis von Borrelien-DNA aus
einer Hautstanze beim ECM, in Gelenkpunktaten bei Arthritis
und mit geringer Sensitivität im Liquor bei neurologischen Befunden besser geeignet. Die Untersuchung der Zecke auf Borrelienbefall mittels der PCR (keine Kassenleistung) ist wenig
sinnvoll, da die Borrelien erst zum Ende der Blutmahlzeit
übertragen werden.
Derzeit nicht empfohlen werden der Borrelien-DNA-Nachweis
im Urin oder EDTA-Blut, die Bestimmung von CD57-positiven
Lymphozyten sowie der aufwendige und nicht standardisierte
Lymphozyten-Transformationstest (LTT), zumal er nichts über
die Aktivität einer Borreliose aussagt.
Therapie
Eine therapeutische Indikation ist in jedem Fall einer symptomatischen Infektion gegeben.
In den Frühstadien sowie bei Hautmanifestationen werden
allgemein Doxycyclin empfohlen. Bei der Behandlung von
Kindern hat sich Amoxicillin bewährt. Fortgeschrittene Sta-
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dien sollten parenteral behandelt werden (siehe Tabelle). Mit
Cephalosporinen wie Ceftriaxon wurden dabei die besten Erfolge erzielt, da sie die Blut- Liquor-Schranke besser passieren als z.B. Penicillin G. Eine vorübergehende Besserung unter
Doxycyclin bei der Therapie einer vermeintlichen Lyme-Arthritis
kann auch auf einer entzündungshemmenden Wirkung dieses
Medikamentes beruhen.
In der Schwangerschaft wird bei Zeckenstich eine Therapie
mit Amoxicillin bzw. Ceftriaxon empfohlen, ggf. prophylaktisch.
Auch unter Antibiotikabehandlung und nach einer klinisch
erfolgreichen Therapie verändern sich die IgG- und IgM-Antikörpertiter gegen Borrelien nur geringfügig oder gar nicht, sie
können auch über Jahre auf einem erhöhten Niveau erhalten
bleiben. Entscheidend für die Beurteilung des Therapieerfolges ist in allererster Linie die Verbesserung des klinischen Bildes.
Literatur:
Fingerle, Volker / Hautmann, Wolfgang (2013): Klinik,
Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose. In: Bayerisches
Ärzteblatt, 4/2013, S. 162-165.
2
Robert Koch Institut: Lyme-Borreliose. RKI-Ratgeber
Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte www.rki.de/
Infektionskrankheiten/Borreliose.
3
Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit: Information zur Meldepflicht von Lyme-Borreliose,
www. http://www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/
infektionskrankheiten_a_z/borreliose/lyme_meldepflicht.htm.
1
Therapieempfehlung bei Lyme-Borreliose
Antibiotikum
oral (p. o.) / intravenös (i. v.)
Erwachsene (Dosis/Tag)
Kinder Dosis/kg KG/Tag
Dauer(Tage)
Doxycyclin1 p.o.
2 x 100 mg oder 1 x 200 mg
Ab 9 J.: 4mg; max. 200 mg/Tag
14–21
Amoxicillin p.o.
3 x 500–1.000 mg
50 mg; max 2 g/Tag
14–21
Cefuroximaxetil p.o.
2 x 500 mg
30 mg
14–21
Azithromycin p.o.
2 x 250 mg
5–10 mg
10
Frühe Manifestationen:
2
Bei neurologischer Beteiligung oder bei schwerer Herzbeteiligung:
Ceftriaxon i. v.
1x2g
50–80 mg; max. 2 g/Tag
14–21
Cefotaxim i. v.
3x2g
150 mg; max 6 g/Tag
14–21
Doxycyclin1 p.o.
2 x 100 mg
Ab 9 J.: 4mg; max 200 mg/Tag
21–30
Amoxicillin p.o.
3 x 500–1.000 mg
50 mg; max 2 g/Tag
21–30
Ceftriaxon i. v.
1x2g
50–80 mg; max 2 g/Tag
14–21
Cefotaxim i. v.
3x2g
150 mg; max 6 g/Tag
14–21
Penicillin G i. v.
4 x 5 Mio. IE
200.000–500.000 IE
14–21
Späte Manifestationen3:
bei Erwachsenen auch bei unkomplizierter Neuroborreliose möglicherweise 300 mg erforderlich
2
bei Unverträglichkeit der anderen Substanzen
3
bei später Neuroborreliose intravenöse Therapie für 14–28 Tage
1
Abb.: Therapieempfehlung bei Lyme-Borreliose (aus Fingerle/Hautmann: S. 165.)
Abrechnung (Labor)
Untersuchung
EBM
GOÄ
1fach
1,15fach
Borrelia-IgM-Antikörper
32586
€ 7,10
4286
€ 20,40
€ 23,46
Borrelia-IgG-Antikörper
32586
€ 7,10
4286
€ 20,40
€ 23,46
Borrelia-IgM-Blot
32662
€ 20,30
A4408
€ 46,63
€ 53,62
Borrelia-IgG-Blot
32662
€ 20,30
A4408
€ 46,63
€ 53,62
bei positiven Testausfall:
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Die EBM Budgetbefreiungsziffer 32006 kann verwendet werden bei Erkrankungen oder Verdacht auf
Erkrankungen mit gesetzlicher Meldepflicht
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