Klinik der Herzmissbildung
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23/05/2017 Willkommen zum Kardiologie-Seminar im Wiedereinsteiger-Kurs Bern, 30.5.2017 Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern Gesundes Herz Insult Herzerkrankung Kompensiert Linke Seite Dekompensiert Rechte Seite 1 23/05/2017 Klinische Zeichen von Herzversagen Links: Husten Leistungsschwäche Dyspnoe Synkopen Rechts: Aszites Hepato/Splenomegalie Distension V. jugularis Hydrothorax/-perikard Ödeme Typ der Dysfunktion Pumpdysfunktion Erhöhte Vorlast = Volumenüberladung Erhöhte Nachlast = Drucküberladung Füllungsdysfunktion Kammern Herzbeutel Arrhythmien 2 23/05/2017 Der kardiologische Untersuchungsgang Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern Das Puzzle der kardiologischen Diagnostik ‚ $ Anamnese RX Klinische Labor Erfahrung Untersuchung EKG US Glück Glück 3 23/05/2017 Anamnese Erkennen von klinischen Zeichen seitens Tierbesitzer Der kardiologische Untersuchungsgang Diagnose Anamnese Klinische Untersuchung EKG (Holter ECG) Blutdruckmessung Röntgenuntersuchung Ultraschall Laboruntersuchungen Methoden der klinischen Untersuchung Inspektion Palpation Auskultaton Perkussion 4 23/05/2017 Inspektion der Schleimhäute 1. 2. 3. 4. Farbe Feuchtigkeit kapillare Füllungszeit Schleimhäute kranial (am Kopf) und kaudal (Uro-genitaltrakt) vergleichen Inspektion der Schleimhäute Farbe, Feuchtigkeit, kapillare Füllungszeit Zyanose: Blau-rote Verfärbung von Schleimhäuten, Haut und Nagelbett infolge Zunahme von reduzierten Hämoglobin mehr als 50 g/L (3 mmol/L) 5 23/05/2017 Zyanose- Typ der Verteilung Zentral Peripher Generalisiert. Schleimhäute sowie Haut sind verändert Lokalisiert Ursache Hypoxie: Reduzierter PO2, Shunts, VQ-mismatch, alveoläre Hypoventilation Ursachen: Vasokonstriktion, Obstrukion der Gefässe (Arterien oder Venen) Ursache Methemoglobinämie: Acetaminophen, Nitrate/Nitrite, Methylen Blau Zentrale Zyanose Normale Atmung Abnormale Atmung Reduzierte Atmungsbewegungen Inspirator. Stridor Neurolog. Probleme Obere Atemwege Inspirator. und/oder expirat. Dyspnoe Untere Atemwege Polyzythämie Shunts Larynxparalyse Trachealkollaps Fremdkörper …… Shunts Lungengeräusche abnormal Ödem oder nicht Pneumonie Vaskulitis……. Reduzierte Herztöne und Lungengeräusche Pleuralerguss Pneumoth. Perikarderguss 6 23/05/2017 Periphere Zyanose Palpation Puls Mechanische Auswirkungen von Herzaktion, deren Fortleitung in entferntere Regionen des Körpers durch das Gefäßsystem Beidseitig a. Femoralis Frequenz, Rhythmus, Stärke Gleichmässigkeit Abweichungen vom normalen Puls können für die Pulsfrequenz, den Rhythmus sowie die Pulsstärke vorliegen 7 23/05/2017 Graphische Darstellung diverser Pulsqualitäten und Mögliche Auslöser für diese Zustände Aus: Fox et al., Textbook of Canine and Feline Cardiology. Saunders 1999 Pulsuntersuchung 1. Puls beidseitig an a. femoralis palpieren (Bild 1) 2. Gleichzeitig Palpation Puls und Auskultation Thorax (Bild 2) 3. Gleichzeitige Palpation Herzspitzenstoss und Puls (Bild 3) Bild 2 Bild 1 Bild 3 8 23/05/2017 Palpation Thoraxwand Herzspitzenstoss (Ictus cordis): 1.Stärk 2.Breite 3. eventl. Fremitus Palpation Abdomen 1.Organomegalie (Leber, Milz) 2.Ballottement 3.Hepato-jugulärer Reflux Perkussion des Thorax Sonorer vs. gedämpfter Befund Jugularvenen 1. Stauung spontan 2. Stauung nach Druck auf das Abdomen 3. Stauung nach Druck auf die Vene 4. Abfluss nach Aufhebung der Stauung 9 23/05/2017 Kardiale Biomarker Marker einer Zellschädigung Marker veränderter Druckverhältnisse NTproANP/ANP Synthese und Speicher vorwiegend im Atrium CK-MB Myoglobin Troponin I & T werden aus der Herzmuskelzelle bei Zelluntergang freigesetzt NTproBNP/BNP Synthese hauptsächlich im Ventrikel (wenig auch im lAtrium) als Antwort auf Wandstress, kaum Zytosolspeicher Natriuretische Peptide 10 23/05/2017 Dyspnoe/Husten: Respiration versus CHF CHF vs Resp. & Resp. mit Herzerkrankung NT-proBNP > 1158 pmol/L • Sensitivität: 85,5 % • Spezifität: 81,3 % CHF vs Resp. mit Herzerkrankung NT-proBNP > 1265 pmol/L • Sensitivität: 82 % • Spezifität: 82 % NT-proBNP > 1829 pmol/L • Sensitivität: 65 % • Spezifität: 92 % Oyama MA, et al. JAVMA 2009, 11: 1319 – 1325, Oyama et al ACVIM 2008 Richtige Beurteilung der klinischen Untersuchung und abnormer Auskultationsbefunde Schwerpunkt Katze Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern 11 23/05/2017 Als Herzgeräusch bezeichnet man ein meist pathologisches, in oder am Herzen entstehendes Geräusch, das von außen am Brustkorb gehört werden kann. Dazu bedient man sich eines Stethoskops oder Mikrofons, bei lauten Geräuschen reicht auch ein auf den Brustkorb gelegtes Ohr. Herzgeräusche weisen in der Regel auf ein Krankheitsbild hin. http://de.wikipedia.org/wiki/Herzger%C3%A4usch „Sichere“ klinische Zeichen einer Herzerkrankung: 1. Systolisches HG > Grad 2/6 ohne Anämie (Hämatokrit über 20%) 2. Brustwandschwirren 3. Galopprhythmus 4. Disseminierte venöse Kongestion und/oder Effusionen ohne Hypoproteinämie 5. Persistierende Tachykardie oder Bradykardie 6. Tachyarrhythmien mit Pulsdefizit 12 23/05/2017 Herzgeräusch sehen und hören Innocent „Physiologisch“ nicht-kardial „Großes“ Anämie Schlagvolumen bei Hypertension Jungtieren Fieber Trächtigkeit Hyperthyreoidismus ↑ Sympatikotonus Pathologisch Abnorme Klappe Systolisch - Aortenstenose - Pulmonalstenose - AV Klappenregurgitation - ASD Diastolisch Aortenregurgitation Pulmonalregurgitation AV Klappenstenosen Shunt Systolisch und diastolisch -VSD Kontinuierlich -PDA -APF -Aneurysmen Herzmuskelproblem Systolisch -DCM, HCM, DCRV -DRVOTO -DLVOTO 13 23/05/2017 Klinische Bedeutung Diagnostisch Prognostisch Das Stethoskop 14 23/05/2017 Bügel anpassen Auswahl der Oliven Für eine optimale akustische Leistung ist es wichtig, die Ohroliven-Größe zu nutzen, die am besten zu Ihren Ohren passt. Ohroliven sind in verschiedenen Grössen und Härten des Materials erhältlich. 15 23/05/2017 Wie auskultiere ich einen Patienten? Wie auskultiere ich einen Patienten? 16 23/05/2017 Was ist der Klassiker? Kann ich eine Herzerkrankung ausschliessen im Fall, dass ich kein Herzgeräusch höre? Nein. Es gibt lebensbedrohende Herzerkrankungen welche kein/kaum ein Herzgeräusch auslösen. Perikarderguss, Arrhythmien, gewisse Herzmuskelerkrankungen seien erwähnt. Im Verlauf einer Erkrankung kann es zu Progression/Regression der abnormen Blutströmungen kommen und so den Auskultationsbefund beeinflussen. Als Beispiel: ein progressiver Druckausgleich in den Herzkammern beim Vorliegen von einem VSD. Die Reduktion des Herzgeräusches zeugt hier eine Verschlechterung des hämodynamischen Zustands. 17 23/05/2017 Kann ich eine Herzerkrankung ausschliessen im Fall, dass ich kein Herzgeräusch höre? Kann ich eine Herzerkrankung ausschliessen im Fall, dass ich kein Herzgeräusch höre? 18 23/05/2017 Kann ich eine Herzerkrankung ausschliessen im Fall, dass ich kein Herzgeräusch höre? Kann ich eine Herzerkrankung ausschliessen im Fall, dass ich kein Herzgeräusch höre? 19 23/05/2017 Kann ich eine Herzerkrankung ausschliessen im Fall, dass ich kein Herzgeräusch höre? Drourr et al. (2010): Prevalence of heart murmurs and occult heart disease in apparently healty cats. ACVIM proceedings. 100 Katzen- 14 hatten eine okkulte Herzerkrankung- 4 hatten KEIN Herzgeräusch Paige et al. (2009): Prevalence of cardiomyopathy in apparently healty cats. JAVMA 234, 1398-1403 103 Katzen- 16 hatten ein Herzgeräusch. 16 hatten eine KMP. Es waren aber nicht 16 Katzen mit Herzgeräusch welche auch eine KMP hatten. 11 vom 16 KMP Katzen hatten KEIN Herzgeräusch. Können Herzgeräusche auch temporär sein und innerhalb kürzester Zeit wieder verschwinden? Drourr et al. (2010): Prevalence of heart murmurs and occult heart disease in apparently healty cats. ACVIM proceedings. 100 Katzen- 44 hatten ein Herzgeräusch- bei 26 war es «labil» Paige et al. (2009): Prevalence of cardiomyopathy in apparently healty cats. JAVMA 234, 1398-1403 103 Katzen- 16 hatten Herzgeräusche- aber- zusätzlich 13 Katzen erst nach PROVOKATION 20 23/05/2017 Ist das Tier klinisch relevant Herzkrank im Fall das ein Herzgeräusch vorliegt? Nicht unbedingt. Vorsicht ist geboten. Der Patienten mit Herzgeräusch kann andere lebensbedrohend Erkrankungen haben und der Auskultationsbefund ist als Zufallsbefund zu deuten. Nakamura et al. (2011): Prevalence of echocardiographic evidence of cardiac disease in apparentely healty cats with murmurs. JFMS 13, 266-271 32 Katzen- 15 Katzen hatten Herzgeräusche OHNE nachweisliche Echo-Abnormitäten Beachte: Herzgeräusch + Dyspnoe ≠ Herzversagen Zusammenfassung Der Auskultationsbefund ist bei Katzen von geringerer Aussagekraft als der beim Hund. Die Kombination von Herzultraschalluntersuchung und Röntgenuntersuchung ermöglicht eine objektive Eischätzung des kardiovaskulären Systems bei der Katze. 21 23/05/2017 Richtige Anwendung und Interpretation: Thoraxröntgen Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern «Pollux», Jack Russel Terrier, 10 jährig, männlich, intakt 22 23/05/2017 Anamnese • Im Notfalldienst vorgestellt wegen Husten • Im Winter (also vor ca. 4-6 Mt.) schon mehrmals Husten gezeigt. War auch unter Antibiotika. • Seit längerem bekanntes Herzgeräusch • Benazepril-Therapie seit längerem • Pimobendan und Furosemid seit dem Vortag • Heute Husten weniger intensiv und der Allgemeinzustand ist etwas besser Klinische Untersuchung • Trias in der Norm • Allgemeinzustand etwas reduziert • Ab und zu spontaner, produktiver Husten; dieser ist jedoch nicht auslösbar • Links und rechts verstärkte, v.a. exspiratorische Atemgeräusche • Herzgeräusch systolisch II/VI PMI links. Puls rhythmisch und guter Qualität. 23 23/05/2017 24 23/05/2017 Thorax Röntgen in der Kleintierkardiologie Voraussetzung und Untersuchungsziele • Methoden kennen und anwenden, um die Grösse des Herzschattens korrekt beurteilen zu können • Veränderungen der Form des Herzschattens im Röntgenbild zu erkennen und zu beschreiben und jeweils der entsprechenden Struktur zuzuordnen • Veränderungen von Gefässen, Lunge, Pleura und Mediastinum und extrathorakalen Strukturen, die durch Rechts- oder Linksherzversagen verursacht werden, zu erkennen und korrekt einzuordnen Grundlagen Nativ-Röntgenbilder eignen sich nicht, um die Ursache einer Herzerkrankung festzustellen. Auskultation, Echokardiographie, Elektrokardiographie, angiographische und andere Methoden sind da weitaus besser geeignet. Die Sonographie hat gegenüber Röntgen als bildgebendem Verfahren in der Kardiologie grosse Vorteile. Während bei der Röntgenuntersuchung ein Summationsbild aus Herzmuskel, Herzkammern, Klappenapparat, Gefässen, Blut und dem Perikard als Kontur entsteht, können bei der Echokardiographie anatomische Strukturen und Bewegung von Kammern und Klappen in Systole und Diastole beobachtet und aufgezeichnet werden. Konzentrische und exzentrische Hypertrophie und Dilatation lassen sich leicht voneinander und von Perikarderkrankungen unterscheiden. Mittels M-Mode und Doppleruntersuchungen können zusätzlich quantitative Aussagen über den Zustand des Myokards gemacht werden, Klappeninsuffizienzen und Stenosen können quantifiziert werden. 25 23/05/2017 Voraussetzungen a Wichtigste Voraussetzung sind technisch korrekt angefertigte Röntgenaufnahmen. Abb. rl-Projektionen desselben Tieres. a: Der Thorax ist um die Längsachse rotiert, die kranial liegende Zwerchfelllage ist ein Zeichen, dass die Aufnahme in Exspiration angefertigt wurde. b: Korrekte Lagerung, Aufnahme in Inspiration. Der Herzschatten wirkt im Vergleich schlanker, Transparenz und Kontrast der Lunge sind normal. b Projektionen a R b Basis der Röntgenuntersuchung des Thorax ist ein Grundbildpaar, das aus zwei senkrecht zueinander stehende Projektionen besteht. Die seitliche Aufnahme mit dem Tier in rechter Seitenlage (laterolateralerechtsanliegende Projektion oder kurz rlProjektion) des Thorax stellt die Herzform etwas wirklichkeitsgetreuer dar als die lrProjektion. Diese Aufnahme stellt dagegen verhältnismässig mehr Lunge dar, bei Jungtieren mit grossem Thymus wird die kraniale Herzkontur besser dargestellt, und die Magenachse, als Parameter zur Schätzung der Lebergrösse, kann besser bestimmt werden. Abb. Golden Retriever 1j. In der lr-Projektion (a) stellt sich der Herzschatten leicht länger und schlanker dar als in der rl-Projektion (b). L 26 23/05/2017 Projektionen L dv In der dorsoventralen Projektion (dv) stellen sich Herzlage und -Form konstanter dar, und die Gefässtrukturen an der Herzbasis und im kaudodorsalen Lungenfeld sind besser L beurteilbar als in der vd-Projektion. In der vdvd Projektion (vd) stellt sich die Herzachse verlängert dar und zwischen Herz und Zwerchfell wird der lobus accessorius sichtbar. Lage und Form des Zwerchfells präsentieren sich in den beiden Aufnahmen ebenfalls unterschiedlich. Um Herzgrösse und –form zwischen 2 Aufnahmen (z.B. bei einer Verlaufsuntersuchung) vergleichen zu können, muss immer das gleiche Protokoll zur Ausführung kommen. Dorsoventrale dürfen nicht mit ventrodorsalen Aufnahmen verglichen werden. Röntgenanatomie a b c Eine Röntgenaufnahme des Herzens ist ein Summationsbild von allen durch das Perikard eingeschlossenen Strukturen (a). Wie die Kardangiographien nach selektiver Rechts- (b) und Linksherzkatheterisierung (c) zeigen, liegt das rechte Herz (ventriculus dexter und atrium dextrum) innerhalb des Herzschattens kranial, das linke Herz (ventriculus sinister und atrium sinistrum) kaudal. 27 23/05/2017 Röntgenanatomie Röntgenanatomie Die Ventilebene des Herzens mit den Herzklappen und den im Röntgenbild ebenfalls nicht sichtbaren Coronararterien liegt knapp dorsal der Herzmitte ventral und in etwa parallel zur vena cava caudalis. Die Aortenklappe (c) liegt praktisch in der Mitte des Herzschattens, die Pulmonalklappe kranial davon (b). Dieser Hund weist eine anatomische Besonderheit auf. Dem Aortenbogen entspringen drei Stammgefässe bestehend aus truncus bicaroticus, a. subclavia dextra und a. subclavia sinistra. Kenntnis der normalen Morphologie und Physiologie sind unabdingbar für das Verständnis von Röntgenaufnahmen. Neben dem Herzschatten selber ist die Trachea die für die Beurteilung wichtigste Leitstruktur. Normalerweise verläuft sie gerade und, abhängig von der Thoraxform, in einem 10-15° Winkel zur Wirbelsäule. Die Bifurkation (carina tracheae) projiziert sich in Inspiration in der Regel auf Höhe der 5. Rippe oder den 5. Interkostalraum, die beiden Stammbronchen sind übereinander projiziert. Die Lungengefässe lassen sich am besten im Bereich der Spitzenlappen differenzieren. Die Lungenarterie liegt dabei stets dorsal, die Vene ventral des Bronchus. 28 23/05/2017 Röntgenanatomie Röntgenanatomie Die meist leicht konkave kaudodorsale Kontur wird durch den linken Vorhof gebildet («Herztaille»). Sie geht ventral der vena cava caudalis in die leicht konvex geschwungene Kontur des linken Ventrikels über. Der Apex liegt kaudoventral knapp über oder in Kontakt mit dem Sternum. Kranioventral liegt die konvexe Kontur des rechten Ventrikels, die dorsal in die Kontur des rechten Atriums resp. Herzohrs übergeht. Im Winkel zwischen Mediastinum und Herzkontur kann sich auch die Kontur des Aortenbogens abbilden. Das Herz kann in 4 Quadranten geteilt werden. Eine Linie durch Carina und Apex trennt das kranial liegende rechte Herz vom kaudal liegenden linken Herz, die Linie senkrecht dazu die Atrien (dorsal) von den Ventrikeln. Normalerweise beträgt das Verhältnis des linken zum rechten Herzen 1:2. Diese Einteilung ist zwar eine Vereinfachung , die vor allem der sichelartigen Form des rechten Ventrikels nicht Rechnung trägt, aber als Schätzung hilfreich. Abhängig von der Thoraxform und der Lage der Herzachse wird der Herzschatten im Röntgenbild rundlich (Dobermann, Collie) bis längsoval projiziert. Die Herzspitze (apex cordis) liegt auf der Mittellinie oder leicht links davon. Die linke Herzkontur ist dabei eher gerade, die rechte Herzkontur abgerundet. Zum Verständnis der Komplexität des Herzschattens und der verschiedenen Konturabschnitte wird gerne die Zifferblattanalogie verwendet. Die meisten Strukturen des Herzens bilden dabei die Kontur eines Kreissegments der projizierten Herzkontur: zwischen 11 und 1 Uhr arcus aortae 1 und 2 Uhr truncus pulmonalis 2 und 3 Uhr auricula sinistra 3 und 6 Uhr ventriculus sinister 6 und 9 Uhr ventriculus dexter 9 und 11 Uhr atrium dextrum 29 23/05/2017 Grundlagen: Röntgenanatomie Dabei gilt es zu beachten, dass zwischen Rassen und Individuen oft grosse Unterschiede bestehen, die vor allem durch die Lage des Herzens im Thorax und Adaptation des Herzens an die unterschiedlichen Platzverhältnisse zu erklären sind. Zu beachten ist, dass beim Hund der linke Vorhof in der vd-Projektion keine Kontur bildet, sondern in die Mitte des Herzschattens zwischen die beiden Stammbronchen projiziert wird. a b Abb. a. Monate alter Boxer mit langgezogenem schlanken Herzschatten. Abb. b Franz. Bulldogge mit breiter und eher runder Herzform. Beachte auch das sehr breite craniale Mediastinum. Beurteilung der Herzgrösse und -form Nicht alle Herzerkrankungen führen zu einer Veränderungen der Herzgrösse und –form. Trotzdem stehen bei Verdacht einer Herzerkrankung diese beiden Kriterien sowie die Lungengefässe, die Lunge selber, Aorta und Vena cava im Zentrum der radiologischen Beurteilung. Pleuralspalt und Mediastinum sowie die Bauchhöhle mit Leber soweit abgebildet werden ebenfalls beurteilt. Eine für die Beurteilung wichtige Leitstruktur ist die Trachea mit den beiden Hauptbronchen. Kardiomegalie ist kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern bezeichnet eine Vergrösserung des Herzschattens mit allen durch das Perikard eingeschlossenen Strukturen. Sie kann kardiale oder extrakardiale Ursachen haben und tritt als Linksherzvergrösserung, Rechtshervergrösserung oder generalisiert (global) auf. Extrakardiale Ursachen sind Perikarderguss oder andere Perikarderkrankungen, aber auch Bradykardie, hochgradige Anämie oder Narkose. Dilatierte Kardiomyopathie und beidseitige AV-Klappeninsuffizienz sind Beispiele einer kardial bedingten Kardiomegalie . 30 23/05/2017 Grösse und Form des Herzschattens bei Kleintieren werden beeinflusst durch • Spezies • Thoraxform (Rasse) • Alter des Tieres • Lagerung des Tieres (rechts/links; Rücken/Bauchlage) • Systole und Diastole • nicht kardiogenen Faktoren wie Hydratationszustand (Hypo-, Hypervolämie), Sedation/Narkose, Anämie, Bradykardie, intrathorakalem Druck und Respirationsphase • Herzerkrankungen Herzgrösse a Die Grösse des Herzschattens soll immer als relative Grösse angegeben wird. b Abb. a: Schlanker Herzschatten und feine Lungengefässe bei einem Hund mit Flüssigkeitsverlust infolge Durchfall. Abb. b: Bradykardie, Herzfrequenz 35Min-1. Durch die verlängerte Diastole vermehrte Füllung der Herzkammern und deutlich vergrösserter Herzschatten. Herzgrösse 15° Golden Retriever: 2,5 IKR a 5° b Engl. Bulldogge: 3,5 IKR Eine gängige Methode beruht auf der Schätzung des Winkels der Trachea zur Wirbelsäule als Mass für die Höhe und der Anzahl der Interkostalräume für die Breite des Herzschattens. Beim Hund variieren die Normalwerte abhängig von der Thoraxform und der Grösse des Tieres sehr stark. Der Trachealwinkel beträgt im Mittel etwa 15°, kann bei kleinen und chondrodystrophen Rassen mit breitem und eher tonnenförmigen Thorax bedeutend kleiner, und bei sehr tiefbrüstigen Hunden bis zu 30° betragen. Als Normalwerte für die Breite gelten 2,5 Interkostalräume bei tiefbrüstigen bis 3,5 Interkostalräume bei kleinen und chondrodystrophen Rassen. Klinisch gesunder 3-jähriger Golden Retriever (a) und klinisch normale 2-jährige französische Bulldogge (b). Vergleiche Herzgrösse und -form und das Volumen, dass der Herzschatten jeweils im Thorax einnimmt 31 23/05/2017 Herzgrösse a b In der dv- oder vd-Projektion soll die Breite des Herzschattens beim Hund zwischen ½ und maximal 2/3 des Thoraxdurchmessers betragen. Der Abstand der Herzkontur zu Thoraxwand soll beidseits gleich sein. Abweichungen können Zeichen einer Herzvergrösserung aber auch einer Lungenpathologie (z.B. Atelektase) sein. Bei der Katze gilt, dass die Längsachse 2/3 des Thoraxdurchmessers nicht überschreiten soll, und der Querdurchmesser nicht über 2-2,5 Interkostalräume betragen soll. Abb a) Klinisch und sonographisch normaler Hund und normale Katze (b). Beachte die Formunterschiede. Bei beiden Spezies leicht schräg stehende Längsachse mit der Herzspitze links neben der Wirbelsäule Herzgrösse Th4 Buchanan JW, Bücheler J. Vertebral scale system to measure canine heart size in radiographs. J Am Vet Med Assoc 1995;206:194–199. Eine semiquantitative Methode wurde durch die amerikanischen Kardiologen Buchanan und Bücheler entwickelt, ursprünglich mit dem Ziel, Verlaufskontrollen am gleichen Tier zu quantifizieren. Dabei wird die Herzachse von der ventralen Kontur der Carina bis zur Herzspitze, der Querdurchmesser senkrecht zur Längsachse an der breitesten Stelle etwa auf Höhe der vena cava caudalis gemessen. Die beiden Strecken werden an die Wirbelsäule, beginnend mit der kranialen Endplatte von Th4 gelegt und die Anzahl Wirbel wird ermittelt. Die beiden Werte werden dann addiert und als relative „vertebral heart scale“ oder VHS-Grösse angegeben. In der zweiten Projektionsebene werden in gleicher Weise Länge- und Querdurchmesser ermittelt und wiederum, beginnend an der kranialen Kontur von Th4 als VHS Wert berechnet. 32 23/05/2017 Herzgrösse Form und Konturen b R L Als Normalwerte für die seitliche Projektion wurde an einer Population von 100 Hunden verschiedener Rassen ein VHS-Wert von 9,7+/- 0,5 ermittelt. Seither gilt ein Wert von 10,7 als obere Grenze für einen normalen Herzschatten. Ein VHS-Wert von 9,7 kann auch nicht für alle Rasse gelten. Für den Whippet, Greyhound, Boxer, Cavalier King Charles Spaniel, Beagle, und weitere Rassen wurden teilweise deutlich grössere Normalwerte (11.3 für den Whippet) ermittelt. Bei Tieren mit angeborenen Wirbelsäulenmissbildungen (Keil-, Blockwirbel) eignet sich die Methode ebenfalls nicht, Vorsicht ist auch bei Tieren mit kollabierten Zwischenwirbelpalten geboten. Für die Katze gilt der entsprechende Wert von 7,5+/-0,3 (<7,8) in den ll-Projektionen, ein Wert der auch in späteren Studien mit geringen Abweichungen bestätigt wurde. Ll-Projektion: Bei einer Rechtsherzvergrösserung verschiebt sich das Verhältnis der beiden Seiten von 1:2 weiter zugunsten der rechten Seite, die Herzspitze hebt sich vom Sternum ab, und die Auflagefläche des rechten Ventrikels mit dem Sternum verlängert sich. Bei hochgradigen Veränderungen wird oft die Trachea kranial der Carina nach dorsal verdrängt Abb. B. Pulmonalstenose bei einem 1jährigen Hund. Verhältnis linker (L): rechter Ventrikel (R) von 1:3, vom Sternum abgehobene Herzspitze und lange Auflagefläche des rechten Ventrikel auf dem Sternum. 33 23/05/2017 Form und Konturen In der dv-Projektion vermindert sich bei Rechtsherzvergösserung der Abstand zwischen rechter Herzkontur und Brustwand. Die linke Herzkontur bleibt gerade, um in einen breiten Apex, selten in einen eigentlichen Doppelapex, überzugehen, und die rechte Ventrikelkontur stellt sich ausladend und rund dar. Der Herzschatten wird daher oft mit einem gespiegelten „D“ verglichen. Eine konzentrische Hypertrophie des rechten Ventrikels z.B. infolge einer Pulmonalstenose führt in erster Linie zu einer Abrundung der Kontur bei normaler oder nur leicht zunehmender Herzgrösse. Bei Dilatation oder exzentrischer Hypertrophie eines Ventrikels sowie bei chronischem Perikarderguss liegt immer auch eine Vergrösserung des Herzschattens vor. D Abb. Pulmonalstenose bei einem 1-jährigen Hund. Normale linke Herzkontur, sehr breite Herzspitze in 6-Uhr-Position (Pfeile) und stark gerundete rechte Herzkontur mit vermindertem Abstand zwischen rechter Herzkontur und Brustwand (Doppelpfeil). Kleine Vorwölbung des truncus pulmonalis zwischen 1 und 2 Uhr. Form und Konturen Durch die Dilatation des linken Atriums wird in erster Linie der linke Bei einer Linksherzvergrösserung ist das Stammbronchus nach dorsal verlagert, das generelle Merkmal in beiden Resultat ist eine oft gut sichtbare Projektionsrichtungen die verlängerte Gabelung der beiden Stammbronchen. Herzachse. In der ll-Projektion zeigt sich Dabei kann der linke Stammbronchus diese als nach dorsal verlagerter Trachea, auch komprimiert werden (roter Pfeil). Die die in fortgeschrittenen Fällen bis an die „Herztaille“ geht verloren, die Kontur des Wirbelsäule verdrängt werden kann. linken Atriums (blaue Pfeilspitzen) verschiebt und verlängert sich als gebogene Kontur nach caudodorsal. Die Kontur des linken Atrium geht in die ebenfalls nach kaudal verschobene und begradigte Kontur des linken Ventrikels über. Die vena cava caudalis verläuft bei vergrössertem linken Ventrikel von caudoventral nach craniodorsal. Beachte: Bei einer Dilatation des linken Ventrikels wird auch die rechte Herzkontur abgerundet und nach kranial verschoben. 34 23/05/2017 Form und Konturen In der dv-Projektion zeigt sich eine Vergrösserung des linken Atriums durch eine Vergrösserung des Winkels der Stammbronchen (rote Pfeilspitzen) und einer mehr oder weniger grossen Abrundung der Kontur zwischen 2 und 3 Uhr. Eine hochgradige Vergrösserung des linken Herzohrs kann zu einer Abrundung der linken Herzkontur führen (Blaue Pfeilspitzen). Beachte auch die verminderte Distanz zwischen linkem Herzohr und Thoraxwand, selten kann es bei massiver linksatrialer Vergrösserung zu einer Verschiebung der Herzspitze nach rechts (Dextraposition ) kommen. Beurteilung der Lungengefässe Lungengefässe und mit Einschränkungen die Aorta und die Vena cava caudalis sind wichtige Indikatoren für die Funktion des Herzkreislaufsystems. Die Beurteilung dieser Strukturen ist daher ein wesentlicher Teil der Röntgenuntersuchung. Lungenarterien und Lungenvenen können Veränderung des Durchmessers, der Form und der Abgrenzbarkeit aufweisen. • Schlanke Lungengefässe und ein hoher Lungenkontrast können Zeichen einer pulmonalen Hypovolämie z.B. infolge einer generellen Hypovolämie, Pulmonalstenose, eines Perikardergusses mit Tamponade, Rechstherzversagens, Rechts-links-Shunts oder Addison sein. 35 23/05/2017 Beurteilung der Lungengefässe • • • Dilatierte Lungenvenen bei normalen Lungenarterien sind Zeichen eines Linksherzversagens mit Rückstau des Bluts in den Lungenkreislauf z.B. infolge Mitralinsuffizienz oder einer Kardiomyopathie. Dilatierte Lungenarterien mit normalen Venen können Zeichen einer Parasitose wie Dirofilariose oder Angiostrongylose, eines thromboembolischen Geschehens oder Folge einer chronischen Lungenerkrankung sein. Dilatation von Venen und Arterien kann Folge eines Links-rechtsshunts (Ventrikelseptumdefekt oder ductus arteriosus Botalli apertus), eines hyperdynamischen Zustandes, Hyperinfusion (iatrogen) sein oder Folgen eines schweren Linksherzversagens sein. «Lili», Hauskatze, 9 jährig, weiblich, kastriert 36 23/05/2017 Anamnese • Im Notfalldienst in der Nacht vorgestellt • Ist aus dem Bett gefallen und konnte plötzlich nicht mehr gehen • Schien Schmerzen zu haben • Inappetenz seit einigen Tagen Klinische Untersuchung • • • • Tachypnoe Galopprhythmus Herzgeräusch systolisch IV/VI PMI sternal Hintergliedmassen etwas kühl. Motorik und Puls aber beidseits vorhanden. 37 23/05/2017 38 23/05/2017 «Lilas», CKCS, 9 jährig, weiblich, kastriert Anamnese • Schon mehrere Episoden von Pharyngitis gehabt, Therapie mit Antibiotika und Prednisolon brachte jedoch nur wenig Verbesserung • Inappetenz, vor 3-4 Tagen Anorexie • Seit dem Vortag progressive Dyspnoe, klinge laut Besitzern wie Schnarchen • Herzgeräusch erstmals festgestellt vor 1 Jahr 39 23/05/2017 Klinische Untersuchung • Herzfrequenz: 112, Atemfrequenz: 84, Temperatur: 37.4°C • Dyspnoe • Inspiratorisches Knistern generalisiert über der ganzen Lunge auskultierbar • Herzgeräusch pansystolisch V/VI PMI links 40 23/05/2017 «Duke», Soft Coated Wheaten Terrier, 6 jährig, männlich, intakt 41 23/05/2017 Anamnese • • • • Leistungsschwäche Synkopen und Husten nach Aufregung/Belastung Seit 3 Wochen progressive Verschlimmerung Vorbehandelt mit: 3/4 Fortekor (Benazepril, 5 mg) SID und Furosemid 40 mg SID • Keine Besserung nach Therapie Klinische Untersuchung • Sehr unruhig • Herzfrequenz: 200, Atemfrequenz: 60, Temperatur: 38,7°C, SH: blass, KFZ: 3 Sekunden • Husten in Paroxysmen/Würgen mit schaumig-blutigem Auswurf • Laute Lungengeräusche auskultierbar • Rhythmischer, jedoch schwacher Puls • Herzgeräusch holosytolisch II/VI PMI links apikal 42 23/05/2017 43 23/05/2017 Richtige Anwendung und Interpretation: Herzsonographie Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern Grundlagen Im Vergleich zur Aussagekraft einer Echokardiographie erscheinen die Möglichkeiten der konventionellen Röntgenuntersuchung gering. Allerdings vermag Röntgen die Auswirkung einer Herzinsuffizienz auf Gefässe und Lunge (z.B. Lungenödem) darzustellen und ist deshalb auch heute noch eine wichtige Grundlage der meisten kardiologischen Untersuchungen. Die Echokardiographie bietet eine ideale Ergänzung und Alternative zur klassischen röntgenologischen Herzuntersuchung und hat in der Tiermedizin die früher oft eingesetzte Kardangiographie weitgehend verdrängt. Kontrastuntersuchungen werden heute vor allem bei interventionellen angioplastischen Verfahren (z.B. Verschluss eines ductus arteriosus Botalli apertus) eingesetzt. 44 23/05/2017 Indikationen für die Echokardiographie Medizinische: Zuchtfragen: Einschluss Herzerkrankung Ausschluss Herzerkrankungen Indikationsstellung zur TX Einschätzung des TX Erfolg Prognosestellung Maine Coon, Spynx, Norwegische Waldkatze... Was ermöglicht die HerzultraschallUntersuchung? Objektive und subjektive Einschätzung von: 1. 2. 3. 4. 5. Dimensionen der Herzkammern Anatomie und Funktion der Herzklappen Herzmuskelfunktion Strömungsparameter Perikard 45 23/05/2017 Physikalische Grundlagen Medizinischer Ultraschall (US) sind elastische Schallwellen im Bereich 1-10 MHz US hat Eigenschaften wie: Intensität, Frequenz, Geschwiendigkeit und wird REFLEKTIERT, absorbiert, gebrochen, gestreut Im Weichteilgewebe bewegt sich der US 1540 m/sec Höhere Frequnzen haben geringer Eindringstiefe jedoch ergeben bessere Auflösung des Gewebe US welcher von bewegten Objekten reflektiert wird unterliegt dem Dopplereffekt UltraschalluntersuchungWas wird gebraucht Patient Fellrasur: Pro vs. Contra Liegend vs. stehend/sternal Tisch Gepolstert, Ausschnitt für klein/gross, Riementisch Ultraschallgerät B-mode, M-mode, Datenarchivierung, EKG, Doppler-mode. Sektorschallköpfe 3-10 MHz 46 23/05/2017 Grundbegriffe der Echokardiographie Mann unterscheidet mehrere Formen der Ultraschalluntersuchung . Die Formen werden Modus genannt. Die Formen (Modi) sind als komplementär zueinander zu sehen. Ein sinnvolle Nutzen diverser Modi ermöglicht optimalen Einblick in Struktur, Dimension und Funktion diverser anatomischen Einheiten, sowie Messung von Richtung, Zeitpunkt und Geschwindigkeit der Blutströmung und Gewebsbewegung. Im B- Modus (Brightnes-mode) werde die auf einer Eben liegen Strukturen als Punkte unterschiedlicher Helligkeit dargestellt. Das Resultat ist ein Echtzeitbild durch eine Schnittebene. Dies ermöglicht einen Einblick in Struktur (Gewebsdicke, Lumendurchmesser, Größenverhältnisse, Bewegungsmuster usw.) 47 23/05/2017 Grundbegriffe der Echokardiographie Im M- Modus (Motion -mode) werden die auf einer Linie liegenden Strukturen als vertikale Bildzeile dargestellt. Dieser Modus ermöglicht den Einblick und Darstellung von Strukturen über einen längeren zeitlichen AblaufVeränderungen der Strukturen in Systole und Diastole können so begutachtet werden. Grundbegriffe der Echokardiographie Der Doppler- Modus basiert auf der physikalischen Eigenschaft von Schallwellen, dass diese bei der Reflektion an bewegten Objekten einer Frequenzverschiebung unterliegen. Dieses Frequenzverschiebung der Schallwellen ( Doppler-Shift genannt) ermöglicht das bestimmen von Strömungsrichtung, Strömungstyp und Strömungsgeschwindigkeit. In der Kardiologie unterscheidet man grundsätzlich drei Dopplerverfahren 48 23/05/2017 Grundbegriffe der Echokardiographie Farbdopplerverfahren (CFD, colour flow Doppler Im Farbdopplerverfahren werden sich bewegende Objekte (Blutkörperchen oder Gewebe) als Farbpunkte dargestellt. Bewegt sich das Objekt geradlinig (laminar) zum Schallkopf wird es mit roter Farbe dargestelltObjektebewegungen vom Schallkopf weg werden blau gekennzeichnet. Bewegt sich das Objekt mit einer hohen Geschwindigkeit oder in einer nichtlaminaren (turbulenten) Form, wird es im grüngelben Farbmuster gezeigt. Nichtlaminare Strömungen Endstehen an Stellen hinter Einengungen (Stenosen) und hinter Strukturen welche in der Strömung liegen (Klappen). Die Anwendung des CFD ermöglicht es abnorme Strömungen in Herz und Gefäßen festzustellen. Grundbegriffe der Echokardiographie Gepulstes Dopplerverfahren (PWD, pulsed wave Doppler) Beim gepulsten Dopplerverfahren werden Schallwellen in Impulsen abgegebene. Dementsprechend werden auch die reflektierten Schallwellen impulsförmig aufgenommen und verarbeitet. Der PW Doppler ermöglicht eine sehr genau Messung von Strömungsgeschwindigkeiten an einer ausgesuchten Stelle. Vereinfacht gesagtder PWD macht es möglich die Geschwindigkeit von einem speziphischem Auto in einer Kolone von Autos festzustellen. Aus technischen Gründen können aber Geschwiendikeiten über einem Gewissen Wert (Nyquist Grenze) nicht gemessen werden und der PWD gibt keine verwertbaren Messresultate. 49 23/05/2017 Grundbegriffe der Echokardiographie Kontinuierliches Dopplerverfahren (CWD, continous wave Doppler) Beim kontinuierlichen Dopplerverfahren werden Schallwellen kontinuierlich abgegeben. Dementsprechend werden auch die reflektierten Schallwellen kontinuierlich aufgenommen und verarbeitet. Diese Technik ermöglicht auch hohe Strömungsgeschwindigkeiten festzustellen. Bei diesem Verfahren ist es aber NICHT möglich festzulegen an welcher Stelle der Messung sich das schnellste Objekt befindet. Bildlich ausgedrückt- es kann zwar festgelegt werden wie schnell das schnellste Auto ist, es kann aber nicht gesagt werden WELCHES Auto am schnellsten ist. Die Anwendung der Kombination der drei erwähnten Doppler-Modi ermöglicht eine genau Feststellung von Richtung, Zeitpunkt und Geschwiendigkeit der Strömungen im Herzen. Grundbegriff Die Betrachtung des Herzen mittels Ultraschall wird in standardisierten Schnittebenen durchgeführt. Schnittebenen werden durch das Ansätzen des Schallkopfs (Ankopplung) an definierten Ansatzpunkten an den Brustkorb oder Bauch bekommen. Die Schnittebenen sind standardisiert um vergleichbarer Bilder zu bekommen welchen auch objektiv beurteilbar und vermessbar sind. Rassenunterschiede, Alters- und Grössenunterschiede sowie pathologische Veränderungen im Körperbau können die Ankopplungspunkt ggr. verlagern. Die Ultraschallunterschung kann am liegenden Tier aber auch am stehenden/sitzenden Tier durchgeführt werden. 50 23/05/2017 Rechtsparasternale Längsachse; Vierkammerbild An der Stelle wo der Herzspitzenstoss am stärksten ist wird der Schallkopf parallel zur Herzachse in den Zwischenrippenraum geführt und nach Möglichkeit nicht mehr von Brustkorb abgehoben. Der Schallkopf wird so positioniert, dass das Herz mit seinen vier Kammern und den Atrioventikulären Klappen dargestellt wird. Es sollten eine allgemeine Beurteilung der linksventrikulären Morphologie und der kontraktilen Verkürzung des linken Ventrikel durchgeführt werden, der Mitralklappenring soll begutachtet werden und der maximalen linksatrialen Durchmesser sollte eingeschätzt werden. Nach der linken Herzseite sollte die rechte Seite auf identische Art begutachtet werden Rechtsparasternale Längsachse; Linksventrikulärer Ausflusstrakt Durch ein feines Kippen und drehen des Schallkopfes für nur einige Grad gegen der Uhrzeigersinn wird im Längsachsenbild der linksventrikuläre Ausflusstrakt zusammen mit den Aortenklappen und den Trunkus aorticus dargestellt . Gelegentlich sind auch die Öffnungen zu den Koronararterien darstellbar. Anatomie (insbesondre Einengungen durch das interventrikuläre Septum) der Strukturen werden subjektiv begutachtet, die Aortenklappen in ihrem Aufbau und Funktion eingeschätzt. In dieser Schnittebene ist oft die Trikuspidalklappe und der rechte Vorhof gut einzuschätzen. 51 23/05/2017 Rechtsparasternale Kurzachse Durch eine drehen des Schallkopfes um 90 ° gegen den Uhrzeigersinnohne kippen oder Verlagerung nach dorsal oder ventral- wird nun das Herz aus dem Längsachsenbild in einem Kurzachsenbild dargestellt. In der Kurzachse sind mehrere Ebenen darstellbar. Wird die Ankopplungsfläche des Schallkopfs etwas ventral gesteuert, wird die linksventrikuläre Herzspitze gezeigt. Mit Kippbewegungen des Schallkopfs nach dorsal entstehen Schnittebenen welche im Bereich der Papillarmuskel, der Mitralklappe oder der Herzbasis sind. Das Herz wird in der Kurzachse „gefächert“ um eine Mehrzahl von Ebenen darzustellen. Rechtsparasternale Kurzachse; Papillarmuskeleben Von grosser Bedeutung ist die Schnittebene in welcher die Papillarmuskel dargestellt sind. Es soll ein möglichst symmetrisches Bild des linken Ventrikels (Papillarmuskeln gleicher Grösse) erzielt werden. Auf dieser Ebene werden klinisch relevante Messungen durchgeführt welche zu Schlussfolgerungen zur Struktur und Funktion des linken Ventrikels führen. In dieser Schnittebene wird der M-Modus eingesetzt um das Bewegungsmuster des linken Ventrikels im zeitlichen Verlauf (Systole und Diastole) darzustellen und vermessen zu können 52 23/05/2017 Rechtsparasternale Kurzachse; Herzbasis Mit einer geringgradigen Kippung des Schallkopfs aus der Papillarmuskelebene nach dorsal wird die Herzbasis dargestellt. Aortenwurzel (AP) und Aortenklappen NC (nichtkoronare), RC (rechtskoronare), LC (links-koronare) bilden and den Kommissuren den sogenannten „Mercedesstern“. Das linke Atrium (LA), der rechte Ventrikel Ausflusstrakt (RV, RVOT) und die Pulmonalarterie (PA) mit derer Klappen (PV) sind auch zu sehen. Man beurteilt die Morphologie des Aortenklappenring und der 3 Aortensegel. Der Innendurchmesser der Aorta und den Durchmesser quer durch das LA werden vermessen. Druckgradienten-Berechnung über die Strömungsgeschwindigkeiten Mitralis 53 23/05/2017 Druckgradienten-Berechnung über die Strömungsgeschwindigkeiten Mitralis Richtige Anwendung und Interpretation: Elektrokardiographiebefunde Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern 54 23/05/2017 Kurze Wiederholung der EKG-Diagnostik Typische Indikationsgebiete für EKGUntersuchungen 1. Bei der klinischen Untersuchung auffällige Abweichungen bei Herzfrequenz und/ oder –rhythmus 2. Überwachung bei der antiarrhythmischen Therapie 3. Elektrolytstörungen (insbesondere des Kaliumhaushaltes) 4. Narkoseüberwachung 5. Differenzierung unspezifischer Erkrankungen, die Synkopen, Schwäche, Lethargie oder Fieber verursachen Die Amplituden des EKG‘s R P T Isoelektrische Linie Isoelektrische Linie Q S 55 23/05/2017 Vermessung des EKG P-Welle: 0,15 mV 0,04 s 50 mm/s 1cm/mV Analyse des EKG‘s Welche Fragen sind bei der Rhythmusanalyse zu beantworten: Wie ist die Herzfrequenz? Ist der Ablauf der elekt. Aktivitäten rhythmisch/arrhythmisch? Wie ist das P-QRS Verhältnis? Kommt nach jedem P ein QRS? Kommt vor jedem QRS ein P? Ist die PQ-Überleitungszeit adäquat? Wie ist die Morphologie der Amplituden? 56 23/05/2017 Analyse des EKG‘s Für die Analyse eines EKG‘s ist die Kenntnis über die Eichung des EKG-Gerätes wichtig. Die Vorschubgeschwindigkeit des Papiers (hier 25 mm/s) und die Amplitude (1 cm/mV) sind für die korrekte Vermessung des EKG‘s zu berücksichtigen. Filter? Analyse des EKG‘s- Filter ein/aus? 57 23/05/2017 Aufnahmen im Stehen? Artefakte? 25 mm/sec. 1mV=10 mm 1. Wie ist die Herzfrequenz? Bei einer Papiergeschwindigkeit von 25 mm/s (entspricht 1500 mm/min) berechnet sich die Herzfrequenz folgend: HF = 1500 (mm/min) / R-R-Abstand (in mm) Bei einer Papiergeschwindigkeit von 50 mm/s: HF = 3000 (mm/min) / R-R-Abstand (in mm) HF = 1500 mm: 14 mm= 107 / min 14 mm 25 mm/s 1cm/mV 58 23/05/2017 2. Ist der Ablauf der elekt. Aktivitäten rhythmisch/arrhythmisch? Jede Abweichung in Ursprung, Frequenz, Weiterleitung oder Regelmäßigkeit der Impulse wird als Arrhythmie bezeichnet Arrhythmien können physiologisch oder pathologisch sein Es kann zwischen kontinuierlichen, periodischen und paroxysmalen Arrhythmien unterschieden werden 2. Ist der Ablauf der elekt. Aktivitäten rhythmisch/arrhythmisch? Physiologisch sind Rhythmen welche aus dem Sinusknoten entspringen, eine adequate Frequenz haben, sowie eine physiologisch Überleitung durch die Vorhöfe, den AV- Knoten und die Leitungswege der Kammern 59 23/05/2017 2. Ist der Ablauf der elekt. Aktivitäten rhythmisch/arrhythmisch? Supraventrikulär Physiologisch Pathologisch Ventrikulär „Physiologisch“ Pathologisch Blöcke Pathologisch 3. Wie ist das P-QRS Verhältnis? 3. Wie ist das P-QRS Verhältnis? Kommt nach jedem P ein QRS? Kommt vor jedem QRS ein P? 60 23/05/2017 3. Wie ist das P-QRS Verhältnis? Ist die PQ-Überleitungszeit physiologisch? 4. Wie ist die Morphologie der Amplituden? Die 95% Regel QRS normal: Supraventrikulärer Ursprung QRS bizzar: Ventrikulärer Ursprung 61 23/05/2017 4. Wie ist die Morphologie der Amplituden? „Benjamin“, Golden Retriever, 2j, m; vorgestellt wegen Aufnahme von Blättern eines Oleanderstrauches; Schleimhäute blaßrosa, feucht, KFZ<1,5 s; P=132/min, regelmässig;Herztöne rein 4. Wie ist die Morphologie der Amplituden? 62 23/05/2017 „Rex“ Rotweiler, 4 j, mk. Vorgestellt wegen orthopädischen Problemen. P 110/min, unregelmässig. Ansonst klinisch ohne besonderen Befund 50 mm/sec., 1 mV= 1 cm „Cookie“, CKCS, 5j., m. Schleimhäute blassrosa, feucht, P=60/min, unregelmäßiger Puls, massive Schwäche. In Seitenlage vorgestellt. 63 23/05/2017 „Mike“, Golden Ret., 8j, mk. Schleimhäute blassrosa, feucht, KFZ < 1,5 s; P=170/min, unregelmäßig. Systolisches HG 2/6 über Mitralis „Pina“, Zwergpinscher, 6j., w. Schleimhäute rosa, mäßig feucht, KFZ 1 sec. P=100/min, unregelmäßig, guter Qualität. Auskultation unauffällig 64 23/05/2017 „Aisha“, Boxer 10 j, wk. ARVCMP mit Synkopen „Benjamin“, Golden Retriever, 2j, m; vorgestellt wegen Aufnahme von Blättern eines Oleanderstrauches; Schleimhäute blaßrosa, feucht, KFZ<1,5 s; P=132/min, regelmässig;Herztöne rein 65 23/05/2017 Hund Bordeaux Dogge, m., 2 j., 49 kg, Schwäche. Schleimhäute blaßrosa, feucht, KFZ<1,5 s; Herztöne rein. Ggf. IV Herzton? Myokardiale und erworbene valvuläre Erkrankungen Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern 66 23/05/2017 Definition und klinisches Bild der Mitralendokardiose Chronische myxomatose Degeneration- Ursache unklar ! Kleine und mittelgrosse Rassen, männlich, Auftreten der klin. Symptome: 8-10 Jahren Mitral Klappen 62 %, Mitral + Trikuspidal 33% Trikuspidal 1% CAVE: Sonderform bei grossen Rassen Pathophysiologie Klappeninsuffizienz, Regurgitation Reduziertes Vorwärtsvolumen bei guter Kontraktilität Volumenüberlastung, Jet-Läsionen Klinische Symptome Husten, Leistungsschwäche, Synkopen, Gewichtsverlust Tachypnoe, Dyspnoe Verlängerte kapilläre Füllungszeit, blasse Schleimhäute Tachykardie, schwacher Puls, syst. Herzgeräusche (5. IKR), Brustwandschwirren 67 23/05/2017 Röntgenbefunde Kardiomegalie LV, LA Elevierte Trachea und Stammbronchen Dilatierte Lungenvenen Erhöhte Lungendichte, interstitiell-alveoläres Lungenödem EKG: Tachykardie, AES, VES, P-mitrale, hohe R2, ST Denivelation Mitralendokardiose: Röntgenbilder • • • Nachweis: Kardiomegalie (LV, LA) und objektive Grössenvermessung, Venenstauung, interstitiellem oder alveolären Lungeninfiltrat Herzinsuffizienz/Lungenödem Erkennen von wichtigen DDX für Husten: Tracheal- oder Bronchialkollaps. Ausschluss von speziellen Pneumopathien (spez. Neoplasien/ Metastasen) und bronchialen Veränderungen (chron. Bronchitis, PIE, andere) Verlaufskontrolle, bzw. Verwendung für Prognosestellung 68 23/05/2017 Mitralendokardiose Ultraschallbefunde RP LAX: grosses Kammerlumen und normale Wanddicke. Hgr. Regurgitation RP SAX: grosses Kammerlumen, Abnormale Verkürzungsfraktion über 50% Kardiomyopathien: Definition, Ursachen D: abnorme Erweiterung der Herzmuskultur wegen reduzierter Pumpfunktion/ reduzierter systolischen Funktion. U: 1° (primär)- abnorme strukturelle und funktionelle Proteine der Sarkomeren. Genetisch vorprogrammiert, wird komplex und rassenabhängig unterschiedlich vererbt. U: 2° (sekundär) Infektionen: Parvovirose, Borelliose, Trypanosomiasis. Endokrin: Hyperthyreodismus, Hypothyreoidismus. Intoxikation: Doxorubicin. Nutritiv: Taurin-/Karnitinmangel. Degenerativ: Chronische Klapperkrankungen. Dystropie/Entzündungen: Duchenne Muskeldystrophie, GDV, Pankreatitis…. 69 23/05/2017 Pathophysiologie Funktionelle und strukturelle Veränderungen der Zellen, die führen zu Kontraktilitätsmangel dieser zu niedrigem HMV und dadurch einer Herzinsuffizienz. Es entwickelt sich eine kompensatorischen Dilatation. Im veränderten Herzmuskel entstehen häufig Arrhythmien und die Dilatation induziert sekundäre Klappeninsuffizienz. • Prävalenz Die häufigste erworbene Erkrankung bei Hunde grosser und sehr grosser Rassen. Alter der Patienten liegt bei 3-8 Jahre. Der Cocker Spaniel und Portugiesischer Wasserhund sind Repräsentanten der kleinen/mittelgrossen Rassen. 70 23/05/2017 DKMP klinische Befunde Meistens klinische Zeichen von Linksherzversagen: Husten, Leistungsschwäche, Synkopen, Gewichtsverlust, Tachypnoe, Dyspnoe, plötzlicher Herztod, verlängerte kapillare Füllungszeit, blasse Schleimhäute, schwacher, arrhythmischer Puls mit Defiziten Gelegentlich klinische Zeichen von Rechtsherzversagen: Aszites, Ödeme, Hepato-/Splenomegalie, Jugularisstau/pulsation. Auch Kombination L und R möglich Abgeschwächter Herzstoss, nach kaudal verlagert, evt. abwesend Auskultation: Tachykardie oder Tachyarrhythmie, oft 3. HToder Summationsgallopp, leise systolische Herzgeräusche von Mitral-/Trikuspidalregurgitation DKMP Röntgenbefunde Es bestehen relativ grosse Rassenunterschiede, gelegentlich ohne deutliche Abweichungen von der Norm bis hin zu Kardiomegalie, Lungenödem, gestaute Lungengefässe, Pleuralerguss. 71 23/05/2017 DKMP EKG Befunde DKMP Ultraschallbefunde RP LAX: normales Kammerlumen und normale Wanddicke. Sinusarrhythmie. Normale Verkürzungsfarktion 35% RP LAX DKMP: reduzierte Wanddicke und dilatiertes Lumen des linken Ventrikels. Vorhofflimmern. Abnormale Verkürzungsfraktion 12% 72 23/05/2017 Vergleich der Klassifikationssysteme M. Deinert: Therapie erworbener Herzerkrankungen bei Hund und Katze. Enke 2010 CHIEF Klassifikation der caninen Herzerkrankungen STADIUM A STADIUM B STADIUM C STADIUM D Vorangegangene oder aktuelle klinische Symptome einer objektiv dokumentierten Herzinsuffizienz (HI) Risiko einer Herzerkrankung (HE); keine strukturelle HE dokumentiert; z.B.: genetische Prädisposition, gleichzeitige systemische Erkrankung mit kardiovaskulärer Auswirkung HE dokumentiert; keine Anzeichen einer Herzinsuffizienz (HI); C1 (vorangegangen): Keine klinischen Symptome (stabile HI) B1 ohne Kardiomegalie B2 mit Kardiomegalie C2 (aktuell): Geringe bis mittelgradige HI Therapieresistente HI, die nicht auf maximale/optimale Medikation anspricht (flankierende Maßnahmen nötig, um das Tier am Leben zu erhalten) C3 (aktuell): hochgradige, lebensbedrohliche HI +/- Zeichen geringer Auswurfleistung übernommen vom American College of Cardiology 73 23/05/2017 Therapie ? Praktisches Management von Stadium B: Keine Anzeichen einer HI bei Hunden DCM Diagnose • Klinische Untersuchung • Diagnostik sollte mindestens ein ECHO + Ausschluß anderer Ursachen umfassen +/- Holter - no PREB - EO: keine Therapie Behandlung - Fallweise Entscheidung*: - ACE-I - Pimobendan Degenerative Klappenerkrankung • Klinische Untersuchung • Keine Behandlung, da es zum jetzigen Zeitpunkt keinen ausreichenden Nachweis für eine Behandlung gibt. 74 23/05/2017 Praktisches Management von Stadium B: Keine Anzeichen einer HI bei Hunden Mitralendokardiose Diagnose Behandlung • Klinische Untersuchung • Keine Behandlung, da es zum jetzigen Zeitpunkt keinen ausreichenden Nachweis für eine Behandlung gibt. Prophilaktischer Einsatz von ACE-Hemmern bei Endokardiose The SVEP-Trial The VETPROOF-Trial 15 Monate 75 23/05/2017 Time to Event Median IQR Pimobendan 718.0 (441 – 1152) Placebo 441.0 (151 – 641) Log-rank p = 0.0088 Therapie der ME und DCMP 76 23/05/2017 Praktisches Management von Stadium C2: Geringe bis mittelgradige HI DCM • Furosemid + Pimobendan • ACE Hemmer Degenerative Klappenerkrankung • Furosemid + Pimobendan • ACE-Hemmer Von Fall zu Fall: Von Fall zu Fall : • Digoxin • Spironolacton • andere Diuretika • Kausaltherapie: Taurin, Schilddrüsenmedikamente • antiarrhythmische Therapeutika falls nötig Digoxin Vasodilatoren (Amlodipin/ Hydralazin) Spironolacton und andere Diuretika Praktisches Management von Stadium C3: hochgradig, lebensbedrohliche HI Furosemid i.v. CRI 1 mg/kg/h; Sauerstoff, Thorakozentese, Abdominozentese, Perikardpunktion Dopamin, Dobutamin, Nitroprussid, Beta-Blocker, Hydralazin, Amlodipin, Digoxin, Nitroglyzerin, Butorphanol, Buprenorphin, ACP, Aminophillin 77 23/05/2017 Video: Dr. R. Nizioloek Praktisches Management von Stadium D: Therapieresistente HI • PEEP- Ventilation, Pimobendan 3x/Tag, Sildenafil • eine Euthanasie ist zu erwägen Primäre HCM vs. sekundäre HCMP oder myokardiale Infiltration 1° HCM: primäre Herzmuskelerkrankung durch genetische Defekte Bei der Katze sind 2 Gene isoliert, beim Mensche sind mehr als 40 Gene bekannt welche zur HCM führen können 2° HCM: linksventrikuläre Hypertrophie durch chronische Drucküberladung Aortenstenose, systemische Hypertension, Hyperthyreose Wachstumsstimulation (Akromegalie) Infiltration neoplastisch oder entzündlich 78 23/05/2017 HCM: Prävalenz, Ursache und Formen P: Häufigste Herzerkrankung der Katze U: Idiopathisch; bei einigen Rassen genetischer Zusammenhang Gekennzeichnet durch konzentrische, primär linksventrikuläre und Papillarmuskelhypertrophie Betrifft vorwiegend junge und mittelalte Katzen Pathophysiologie der HCM Muskelverdickung erhöhte Rigidität diastolische Dysfunktion Mitralklappeninsuffizienz (SAM) dynamische Subaortenstenose (dSAS) Linksherzstauung, Lungenödem/Pleuralerguss Myokarddegeneration Hypoxie Arrhythmien SAM ist eine systolische anteriore Bewegung des septalen Mitralklappensegels in Richtung des linksventrikulären Ausflusstrakts. Ursache nicht komplett geklärt. Missfunktion des Klappenhalteapparats und/ oder Venturi-Effekt HCM: Anamnese und klinische Symptome und Befunde Oft lange symptomfrei und perakutes Auftreten von Dyspnoe/ Tachypnoe, Anorexie, Schwäche, Lähmung, Aszites. Katzen zeigen KEIN Husten bei Herzerkrankungen. Systolisches Herzgeräusch CAVE 30% Regel. Galopp-Rhythmus, Tachykardie/ Arrhythmie, abnormaler Auskultationsbefund der Lunge- knistern oder rasseln vs. gedämpfte Lungengeräusche 79 23/05/2017 HCM: Anamnese und klinische Symptome und Befunde Bei Dyspnoe muss eine PERKUSSION des Thorax durchgeführt werden um frei Flüssigkeit/grosse Masse festzustellen um daraufhin den Ablauf der Untersuchung zu optimieren. HCM: Röntgen Der Röntgenbefund ist unspezifisch. Kardiomegalie, gestaute Lungengefässe und Thoraxerguss sind oft nachzuweisen. In der Regel liegt eine massive Erweiterung der Vorhofschatten vor. 80 23/05/2017 HCM: Röntgen Der Röntgenbefund ist unspezifisch. Kardiomegalie, gestaute Lungengefässe und Thoraxerguss sind oft nachzuweisen. In der Regel liegt eine massive Erweiterung der Vorhofschatten vor. HCM:EKG Das EKG ist oft ohne Besonderheiten, supraventrikuläre Tachykardie mit Achsenverschiebung ist die häufigste Abweichung von der Norm. Extrasystolen und partielle Schenkelböcke werden beobachtet 81 23/05/2017 HCM: Ultraschall Hochgradig verdickte Muskulatur der linken Kammerwand, Reduktion des linksventrikulären Kammerlumen PR LAX RP SAX HCM: Ultraschall Hochgradig erweiterter linker Vorhof SAX LA/Ao; LA/Ao = 2,5 82 23/05/2017 Therapie asymptomatische Katzen Ist die Katze asymptomatisch? Es gibt keinen überzeugende Beweise, dass eine Therapie in der asymptomatischen Phase der Erkrankung das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt oder die Dekompensation verhindert Rein theoretisch sollte ein Gabe von β- Blockern, Ca-Kanalblockern, ACE-Hemmer hilfreich sein Therapie symptomatischer Katzen Punktion Thorax 83 23/05/2017 Therapie symptomatische Katzen im kongestiven Herzversagen Sauerstoff 50-100 mL/kg ACP 0,05 mg/kg Furosemid Bolus 1-2 mg/kg Furosemid CRI 0,25-0,5 mg/kg/h Dobutamin 2-5 (10) μg/kg/min Photos: Dr. A. Stosic Therapie symptomatischer Katzen Langzeit Therapie Furosemid 1 mg/kg BID Spironolakton ? MacDonald et al JVIM 2008 Diltiazem 0,5-1,5 mg/kg TID Diltiazem retard 30-45 mg/Katze BID ACE Hemmer (Ramipril, Imidapril, Enalapril, Benazepril) Atenolol 1-2 mg/kg SID/BID einschleichend (bei SAM?) Prophylaxe FATE? Aspirin oder Clopidogrel? 84 23/05/2017 control Feline Aortenthrombose - Therapie und Prognose Akuter Verschluss der Aorta durch einen verschlepptes Gerinnsel. Komplikation einer Herzmuskelerkrankung Kardiomyopathie, Entzündungen, Infektionen, Tumoren sowie Überfunktion der Schilddrüse Häufigkeit im Patientengut ist bei 0,5% Es muss eine Virchowische Triade vorliegen: Strömungsverlangsamung, Hyperkoagulabilität, Schädigung des Endothels Aufzweigung der abdominalen Aorta (trifurcatio aortae- Sattelthrombus). Ischämische Myo-/Neuropathie der Hintergliedmaßen 85 23/05/2017 Feline Aortenthrombose FATE Befunde und Diagnostik • Perakut auftretende Schmerzen • Parese/Paralyse der Hintergliedmaßen, kalte und zyanotische oder zyanotisch-graue Ballen, Muskulatur der Hinterbeine hart, Puls ist nicht zu palpieren • Kranialer Aortenthrombus: Parese/Paralyse der Vordergliedmaßen, Urämie, Durchfall • Krallenbett: keine/minimale Blutung nach anschneiden (abnorm dunkles, schwarzes Blut) Muskelenzyme im Blutserum (ASAT, Kreatinkinase) steigen um das Vielfache über den Normwert Feline Aortenthrombose FATE Befunde und Diagnostik • Nicht-invasive Doppleruntersuchung mittels Blutdruckmessgeräte • Ultraschalluntersuchung des Abdomens, Angiographie, Magnetresonanzuntersuchung und Computertomographie 86 23/05/2017 Progression der Gerinnselbildung Die Therapie Buprenorphin und Fentanyl iv oder als Dauertropfinfusion Sedation: Acepromazin Kongestives Herzversagen: Furosemid (CAVE- nicht in die Hintergliedmassen). Nach Erfolg/Bedarf in 1-2 Stunden wiederholt Sauerstoffkäfig, ACE-Hemmer, Ca++-Kanal Blocker 87 23/05/2017 FATE – Therapie Thrombolyse Gewebs Plasminogen Aktivator (t-PA), Streptokinase oder Urokinase Die Letalitätsrate in der Studienpopulation von 50% deutet aber auf eine hohe Komplikationsrate der Thrombolyse. Bei 54% der Katzen war nach 24 Stunden der Puls palpierbarer- aber- wegen Reperfusionsstörungen konnten nur 33% aus der Klinik entlassen werden FATE – Therapie Heparin alle 6-8 Stunden für 3-4 Tage. 200-300 IE/kg erste Gabe, danach 90 IE/kg TID, BID, SID in den kommenden Tagen: CAVE langsam ausschleichen. Niedermolekulares Heparin (NMH), theoretische Vorteile: selektive und gut steuerbare Gerinnungshemmung einmal tägliche, subkutane Applikation beim Menschen. Bei der Katze muss es BID bis TID angewendet werden. Hemmung der Thrombozytenaggregation: Aspirin soll in einer Dosis von 5 mg/Katze alle 72 Stunden verabreicht werden 88 23/05/2017 FATE – Therapie Clopidogrel: Hogan, D et al. Analysis of the Feline Arterial Thromboembolism: Clopidogrel vs Aspirin Trial (Fat Cat). Proceedings, ACVIM 2013. The study evaluated whether a thromboembolic event had occurred within one year and whether the patient had any adverse effects from the medication. The study found that there was a significant improvement in survival in patients receiving clopidogrel, with these cats surviving 8 months longer than cats receiving aspirin. Die Komplikationen 89 23/05/2017 Erkrankungen des Perikards Dr. vet. med. Alan Kovacevic, DECVIM-CA/cardiology Vetsuisse-Fakultät Universität Bern Departement für klinische Veterinärmedizin Abteilung Kardiologie Längass-Strasse 128 CH-3012 Bern Allgemeine Angaben Bau und Funktion des Perikard Erkrankungen des Perikard Mehrschichtiger fibroseröser Sack mit 0,25 ml/kg Flüssigkeit Kongenital: Hernien, Zysten Abgrenzung/Schutz/Fixation Reduktion der Friktion Schutz vor akuter Dilatation Kupplung der Ventrikel 1-8 % des kardiologischen Patientengut in der Kleintierpraxis Erworbene Entzündung: idiopathisch-IPE, Urämie Infektionen: Bakterien, Viren, Mykosen? Neoplasien: Mesotheliom, Lymphom Trauma: extern, intern Koagulopathien Rechtsherzversagen Konstriktive Perikarditis 90 23/05/2017 Peritoneoperikardiale diaphragmatische Hernie (PPDH) Vorkommen: 0,5% aller kongenitalen Herzmissbildungen (Perserkatzen, Weimaraner). Pathogenese: Nicht verschliessen der serösen Hohlräume. Oft verbunden mit anderen Missbildungen. Klinische Zeichen: Asymptomatisch, Erbrechen, Anorexie, Durchfall, Husten, Herzversagen oder Herztamponade. Abnormer Palpationsbefund. PPDH Thoraxröntgen l/l 91 23/05/2017 PPDH Röntgen v/d Kontraststudie Perikarderguss: Pathophysiologie und Ursachen Physiologisch liegt der intraperikardiale Druck bei Inspiration um 0 mmHg. Bei Zunahme der Flüssigkeit im Perikard steigt der Druck. Die Ursachen der Freisetzung von Flüssigkeit ist: erhöhte Permeabilität oder Erosion der Gefässe 92 23/05/2017 Druckverhältnisse Perikarderguss Klinische Zeichen bei Perikarderguss • Aszites, gestaute/pulsierende v. jugularis, Hepato-/Splenomegalie, hepato-jugularer Reflux • Leistungsschwäche, Abmagern • Schwacher und paradoxer Puls • Gedämpft: Herztöne, Lungengeräusche Perkussionsbefund auf Thorax 93 23/05/2017 Paradoxer Puls Radiologische Zeichen von Perikarderguss 94 23/05/2017 EKG Perikarderguss Elektrisches Alternanz und Niederspannung („low voltage“) Perikarderguss: Ultraschall RP LAX RP SAX Kollaps RV und RA, viel FF im Perikard. Keine eindeutige Ursache der FF zu erkennen Kollaps RV und RA, viel FF im Perikard 95 23/05/2017 Perikarderguss: Ultraschall RP LAX RP SAX Kollaps RV und RA, viel FF im Perikard Eindeutige UV (Masse) als Ursache der FF zu erkennen Kollaps RV und RA, viel FF im Perikard. Eindeutige UV. Perikarderguss und Pleuralerguss bei der Katze 96 23/05/2017 Therapeutisches Vorgehen Transthorakale Punktion Thorakoskopische Perikardioektomie Clip: U. Rytz Perkutane Ballonperikardiotomie Operative Perikardiotomie Weiterer Verlauf und Abklärungen Überwachung: Ultraschall- Nachkontrolle 1° 24 h post Punktion 2° 3-4 Wochen post Punktion Diuretika (Furosemid 1 mg/kg BID); Antibiotika nach Bedarf- eher nicht; Entzündungshemmer werden nicht empfohlen (Prednisolon, NSAIDS; Azathioprine) Zytologische Untersuchung, bakteriologische Untersuchung, mykologische Untersuchung pH Messung der Ergussflüssigkeit: pH unter 6,5 eher entzündliche Genese, über 7,5 eher neoplastischer Genese Falls Rezidiv (bei IPE ca 30-50%) : noch 2 Punktionen danach Perikardiotomie 97
