Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut
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1. Tumoren 1 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße von <Mirjana Ziemer> Inhalt 1.1.8 1.1.8.1 1.1.8.2 1.1.8.3 1.1.8.4 Einleitung Benigne kutane vaskuläre Neoplasien Vaskuläre Hyperplasien und Nachahmer vaskulärer Tumoren Malformationen von Gefäßen und vaskuläre Hamartome Teleangiektasien Eine übersichtliche und verständliche Klassifikation vaskulärer Proliferationen zu erstellen, ist nach wie vor schwierig bis unmöglich. Prinzipiell muss unterschieden werden zwischen Neoplasien, Malformationen, vaskulären Hyperplasien und Teleangiektasien (Tab. 6). Zu den wichtigsten Vertretern der benignen vaskulären Neoplasien gehören die Hämangiome. Die klassischen infantilen Hämangiome treten im Kindesalter auf und zeigen im Allgemeinen sowohl ein vorhersehbares Wachstum als auch Involution. Abnorme Kaliberschwankungen der Gefäße hingegen bezeichnet man als Malformationen. Es handelt sich um dilatierte Gefäße (keine Gefäßvermehrung) mit abnormen Wänden, ausgekleidet durch normales Endothel. Malformationen sind statischer Natur. Die teilweise schwierige Unterscheidung von Hämangiomen und vaskulären Malformationen ist durch den Einsatz immunhistochemischer Spezialfärbungen ergänzt worden. So ist immunhistochemisch die Expression von Wilms-Tumor-1 (WT-1) einem Transkriptionsfaktor - im Zytoplasma der Endothelzellen von Hämangiomen, nicht jedoch von vaskulären Malformationen gezeigt worden. Histomorphologisch zeichnen sich gutartige vaskuläre Neoplasien in der Mehrzahl der Fälle durch ihren baumartigen (arborisierenden) Aufbau aus. Maligne Gefäßtumoren zeigen im Gegensatz dazu ein dissoziierendes Muster. Der Aufbau der Blutgefäße ist zweischichtig aus CD31-positiven Endothelzellen und alpha-Glattmuskelaktin-positiven Myoperizyten in der Peripherie. Lymphatische Gefäße haben keine Myoperizyten. Dem Vorhandensein von typischen Mitosen wird in gutartigen vaskulären Neoplasien keine besondere Bedeutung beigemessen. Im Kindesalter treten praktisch keine malignen Gefäßtumoren auf. Cave: Hämangioendotheliome wurden ursprünglich als borderline-maligne oder „semimaligne“ eingeordnet, da sie selten, in der Regel regional, zu metastasieren schienen und lediglich eine lokale Rezidivfreudigkeit oder ein aggressives Wachstum aufwiesen. Heute besteht jedoch kein Zweifel darüber, dass es sich bei den so bezeichneten Hämangioendotheliomen um eine hetereogene Gruppe von Tumoren handelt. So ist das Epithelioidzellhämangioendotheliom tatsächlich ein low-grade Angiosarkom. Hingegen ist der früher als „semimalignes“ Spindelzellhämangioendotheliom bezeichnete Tumor reaktiver Natur zurückzuführen auf multiple Thromben. Derartige Veränderungen werden nunmehr als Spindelzellhämangiom bezeichnet. Der Begriff „Hämangioendotheliom“ sollte deshalb nicht mehr verwendet werden. 2 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Hämangiome ⇔ Hämangioendotheliom (benigne) Spindelzellhämangioendotheliom ⇔ Angiosarkome (maligne) Epithelioidzellhämangioendotheliom Möglichkeiten der Unterteilung von vaskulären Läsionen der Haut nach Art der Erkrankung: • Vaskuläre Hamartome • Malformationen • Teleangiektasien • Benigne vaskuläre Neoplasien • Reaktive vaskuläre Hyperplasien • Maligne vaskuläre Neoplasien Nach Art der proliferierenden/vorherrschenden Struktur: • Ausgehend von Endothelzellen (bei den meisten Gefäßneubildungen) • Ausgehend von der muskulären Gefäßwand (z.B. Angioleiomyom) • Ausgehend von den Glomuszellen (z.B. Glomustumoren) • Ausgehend von den Perizyten (z.B. Myoperizytom) In Abhängigkeit vom Gefäßtyp bzw. -kaliber: • Kapilläre • Venöse • Arterielle • Gemischte • Lymphatische Tabelle 1: Benigne kutane vaskuläre Neoplasien a) Lymphgefäßtumoren b) Hämangiome Benignes Lymphangioendotheliom Kapilläres Hämangiom • Seniles Hämangiom • Erworbenes elastotisches Hämangiom Kapillär-kavernöses Hämangiom • Klassisches infantiles Hämangiom Arterio-venöses Hämangiom Lobuläres kapilläres Hämangiom • Granuloma pyogenicum • Büschelartiges Hämangiom • Glomeruloide Hämangiom • Epithelioides Hämangiom Infiltrierendes Hämangiom • Mikrovenuläres Hämangiom Targetoides hämosiderotisches Hämangiom 1. Tumoren c) Sonstige: 3 Angiomatose Glomustumoren Myoperizytom Angioleiomyom Tabelle 2: Vaskuläre Hyperplasien und Nachahmer vaskulärer Tumoren Akroangiodermatitis Spindelzellhämangiom Reaktive intravasale papilläre endotheliale Hyperplasie Bazilläre Angiomatose Lymphatische endotheliale • Beningne lymphangiomatöse Papeln und Proliferationen nach RöntPlaques genbestrahlung • Atypische vaskuläre Läsionen nach Bestrahlung Tabelle 3: Malformationen von Gefäßen Lymphatische Malformationen Sonstige • • • Lymphangioma circumscriptum Kavernöses Lymphangiom/zystisches Hygrom Lymphangiomatose • • • • • Naevus flammeus Livedo reticularis teleangiectatica Verruköses Hämangiom Sinusoidales Hämangiom Naevus anaemicus • • Alterungsphänomen Teleangiektasien als Krankheitssymptom • Angiokeratoma corporis naeviforme circumscriptum Solitäre Angiokeratome/Angiokeratoma corporis diffusum Angiokeratoma Mibelli Angiokeratoma scrotis sive vulvae Tabelle 4: Teleangiektasien Lymphektasien Naevus araneus Lippenrandangiom Angioma serpiginosum Sekundäre Teleangiektasien Angiokeratome • • • 1.1.8.1 Benigne kutane vaskuläre Neoplasien Lymphgefäßtumoren Lymphgefäßtumoren sind im Vergleich zu Hämangiomen deutlich seltener. Allerdings konnte mittels immunhistochemischer Marker bei einer Reihe bislang als Blutgefäßtumoren betrachteter Entitäten eine Lymphgefäßdifferenzierung nachgewiesen werden (z.B. Nachweis des ausschließlich im lymphatischen Endothel exprimierten Podoplanins). Derartige Neoplasien umfassen u.a.: 4 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße • Das „Hobnail“-Hämangiom (siehe unten) • Das papilläre intralymphatische Angioendotheliom (sog. DabskaTumor) • Maligne Tumoren: Kaposi-Sarkom und diverse Angiosarkome Benignes Lymphangioendotheliom (BLAE) Oberflächliche, erworbene Proliferation von Lymphgefäßen. Beim „Hobnail“-Hämangiom (siehe unten) handelt es sich wahrscheinlich um eine Variante eines Lymphangioendothelioms. Klinik Am Stamm oder an den Extremitäten entstehender, größenprogredienter rostbrauner Fleck. Histologie Dünnwandige Gefäße in der papillären Dermis, ausgefüllt mit einem leicht eosinophilen Material. Infiltrierendes Wachstumsmuster. Protuberierende Endothelien. Differenzialdiagnosen Aufgrund des infiltrierenden Wachstumsmusters bestehen Verwechslungsmöglichkeiten mit einem frühen Stadium eines Kaposi-Sarkom. Allerdings betrifft das Kaposi-Sarkom den Papillarkörper der Dermis in der Frühphase nicht. Therapie Kryotherapie, Laser oder Exzision. Intralymphatisches Angioendotheliom Synonym: Dabska Tumor Ursprünglich als malignes endovaskuläres papilläres Angioendotheliom bezeichnet, handelt es sich beim Dabska Tumor nicht um eine einheitliche Tumorentität. Tatsächlich verbergen sich hinter den beschriebenen Dabska Tumoren verschiedene Neoplasien, darunter niedrig-maligne retiforme Hämangioendotheliome. Heute sollte unter dem Begriff Dabska Tumor lediglich das papilläre intralymphatische Angioendotheliom verstanden werden. Letztgenannter ist ein gutartiger lymphatischer Tumor. Prinzipiell handelt es sich um eine äußerst seltene Entität. Klinik Die Tumoren treten bevorzugt am Hals und am Kopf, selten in exrakutanen Organen auf. Es besteht ein lokales infiltratives Wachstum, welches die Abgrenung erschwert und zu den häufigen klinischen Rezidiven führt. Histologie Intralymphatische glomerulide Strukturen („dabskoid-tufts“). Diese sind von einer Schicht protuberierender Endothelzellen überzogen („hob-nails“). Fokal kommt es zur Gefäßokklusion. Umliegendes und auch intraluminales lymphozytäres Infiltrat. Therapie Exzision. 1. Tumoren 5 Hämangiome Klinik Hämangiome, die in der mittleren und tiefen retikulären Dermis lokalisiert sind, erscheinen blau. Höhergelegene Läsionen bzw. Anteile einer Läsion imponieren rot. Ein schwarzer Farbton ist Ausdruck von Hämorrhagien innerhalb der Hornschicht. Auf mögliche Differenzialdiagnosen oder spezielle therapeutische Ansätze wird im Folgenden nur bei Notwendigkeit im Einzelfall eingegangen. In vielen Fällen sind Hämangiome einer Exzision, Laser- oder Kryotherapie und elektrokaustischen Behandlung zugänglich. Histologie Lobuläre, arborisierende Konfiguration (ausgenommen infiltrierende Hämangiome). Komplette Lumina sind durch blande, CD31-positive, endotheliale Zellen ausgekleidet. Alpha-Glattmuskelaktin-positive perizytische Manschetten unterschiedlicher Stärke. Klinisch-histologische Varianten Kapilläres Hämangiom Varianten: Seniles Hämangiom (Synonym: Tardives Hämangiom) Beim senilen Hämangiom handelt es sich am ehesten um ein degeneratives Phänomen. Klinik Stecknadelkopfgroße bis mehrere Millimeter durchmessende hell- bis lividrote, scharfbegrenzte leicht erhabene Knötchen, die sich auf Druck kaum entleeren. Oft multiple Hämangiome am Rumpf (Abb. 1). Abgegrenzt werden müssen sie von dem sehr ähnlich imponierenden glomeruloiden Hämangiom. Histologie Dilatierte, interkonnektierende, dünnwandige Lumina (Abb. 2). In länger bestehenden Läsionen epidermale Atrophie. Abb. 1 Kapilläre Hämangiome (tardive Hämangiome) 6 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Abb. 2 Thrombosiertes kapilläres Hämangiom Erworbenes elastotisches Hämangiom Synonym: Aktinisches Hämangiom Klinik Die auf lichtgeschädigter Haut, meist am dorsalen Unterarm oder lateralen Hals, langsam wachsende, erythematöse Läsion erinnert an ein superfizielles Basalzellkarzinom. Histologie Diskontinuierliche, superfizielle Kapillarproliferation parallel zur Oberfläche. Kapillär-kavernöses Hämangiom Variante: Klassisches infantiles Hämangiom (Synonyme: Kapilläres oder kavernöses Hämangiom) Klinik Infantile Hämangiome werden meist erst innerhalb der ersten Lebenswochen klinisch manifest (im Gegensatz zu den vaskulären Fehlbildungen, die bereits bei Geburt gut zu erkennen sind). Ausschlaggebend ist nicht die Unterscheidung in kapilläre oder kavernöse Formen, sondern allein die Tiefe der Läsion. Tiefe infantile Hämagiome können bis in die Subkutis reichen und imponieren klinisch blau-livide oder schimmern nur blassblau durch die Haut durch. Oberflächliche Läsionen haben eine eher hellrote Farbe. Im Vergleich zum Körperwachstum entwickeln sie sich überproportional, und aus den anfänglichen rötlichen Makulae entstehen im Verlauf elastische Tumoren mit lobulärer Oberfläche (Abb. 3). 1. Tumoren 7 Abb. 3 Kavernöses Hämangiom Am häufigsten sind der Kopf und Hals betroffen, selten unter Einbezug der Schleimhäute. Zu berücksichtigen ist, dass Fehlbildungen extrakutaner Strukturen assoziiert sein können, so z.B. Augendefekte. Bei lumbosakralem Auftreten sollten urogenitale Defekte und Anomalien des Rückenmarks ausgeschlossen werden. Multiple neonatale Hämangiome können ohne jegliche extrakutane Beteiligung (benigne neonatale Hämangiomatose) oder aber assoziiert mit einer Vielzahl von Hämangiomen interner Organe auftreten (diffuse neonatale Hämangiomatose). Die Mortalität im Säuglingsalter bei diffuser neonataler Hämangiomatose ist hoch. In jedem Fall sollte eine diagnostische Abklärung mittels Sonographie, vor allem Duplexsonographie und MRT, erfolgen. Eine lebensbedrohliche Komplikation bei sehr großen, schnell wachsenden Hämangiomen ist das Kasabach-Merritt-Syndrom. Dabei kommt es zu einer Thromobozytopenie, einer hämolytischen Anämie sowie einer akuten oder chronischen Verbrauchskoagulopathie, ausgelöst durch vielzählige Thromben im Tumor. Histologie Wachstumsphase Zellreicher Tumor aus dichtgepackten, regulären, kapillären Gefäßen mit plumpen, jedoch ansonsten unauffälligen Endothelien. Die Gefäßlumina sind oft stark komprimiert und schwer zu erkennen. Reichlich Mitosen. Stationäre Phase Die Gefäße werden distinkter mit gut erkennbaren Lumina. Der Tumor zeigt den typischen arborisierenden, lobulär-septierten Aufbau. Involutionsphase Gekennzeichnet durch eine Fibrose, die nach Rückbildung der Gefäße hinterbleibt. 8 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Therapie 80-90% der Tumoren zeigen eine Spontaninvolution. Als Ausdruck der beginnenden Fibrose erscheint die Läsion mit weißlichen Streifen durchsetzt. Nach vollständiger Rückbildung, 90% bis zum 9. LJ, hinterbleibt eine schlaffe, atrophe Narbe mit Teleangiektasien. Für oberflächliche Läsionen sind die allerdings schmerzhafte Kontaktkryotherapie und Lasertherapie mit gepulsten Farbstofflasern adäquat. Tiefergelegene Tumoren können mit der perkutanen Nd:YAG-Laser-Therapie behandelt werden. Glukokortikoide in einer Dosierung von 2-3mg Prednisolon/kg/KG (jeden zweiten Tag) oder die intraläsionale Applikation von Triamcinolon-Kristallsuspension können erwogen werden. Die Therapie erfordert jedoch nach Einsetzten der Involution eine Erhaltungsdosis (Nutzen-Risiko-Abwägung!). Die Sklerotherapie wird nur noch in Ausnahmefällen vorgenommen, die systemische Interferontherapie (IF alpha-2a) ist massiven, stark proliferierenden Tumoren vorbehalten. Beim Kasabach-Merritt-Syndrom ist eine schnellstmögliche Antikoagulation erforderlich. Arterio-venöses Hämangiom Klinik Die Läsionen finden sich bevorzugt perioral, an den Lippen oder Akren. Ihr Auftreten kann mit Lebererkrankungen assoziiert sein. Eine reaktive Natur wird vermutet. Histologie Umschriebene Ansammlung großer, dickwandiger, fibromuskulärer Gefäße in der oberen und mittleren Dermis (Abb. 4), vor allem Venen. Abb. 4 Arterio-venöses Hämangiom 1. Tumoren 9 Lobuläres kapilläres Hämangiom Varianten: Granuloma pyogenicum (Synonym: Granuloma teleangiectaticum). Am ehesten handelt es sich um eine reaktive Hyperplasie. Das Granuloma pyogenicum ist jedoch keineswegs „pyogen“. Klinik Die polypoiden oder gestielten, roten bis rot-braunen Läsionen finden sich an der Haut und den Schleimhäuten. Die Tumoren wachsen innerhalb weniger Wochen und zeigen oft eine nässend-krustige, leicht blutende Oberfläche (Abb. 5). Abb. 5 Granuloma pyogenicum Histologie Charakteristika eines septierten, lobulären kapillären Hämangioms (Abb. 6a und b). V-förmiger Aufbau mit einer zuleitenden Vene in der tiefen retikulären Dermis. Begrenzt von einer epidermalen Collarette. Häufig erodierte bis ulzerierte Oberfläche, durchsetzt von neutrophilen Granulozyten. Cave: Falls neutrophile Granulozyten auch in tieferen Anteilen derartiger Läsionen erscheinen, muss differenzialdiagnostisch an die bazilläre Angiomatose gedacht werden (1.1.8.2). 10 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Abb. 6a Lobuläres kapilläres Hämangiom (Übersicht) Abb. 6b Lobuläres kapilläres Hämangiom (Detail) Büschelartiges Hämangiom Synonym: tufted hemangioma, Angioblastom Nakagawa Klinik Am Kopf, Hals oder oberen Stamm bei Kindern und jungen Erwachsenen zu findender Plaque mit randständigen und durchsetzenden Papeln. Histologie Dermaler Tumor. Büschelartige Tumorlobuli aus Gefäßknäulen projizieren in ektatische, jedoch präexistente dermale Venen und lymphatische Gefäße (kano- 1. Tumoren 11 nenkugelartiges Muster). Desmoplastisches Stroma. In der Peripherie dilatierte, halbmondförmige Hohlräume. Differenzialdiagnose: Glomeruloides Hämangiom Glomeruloides Hämangiom Klinik Die eruptiven, multiplen, dunkelroten, einige Millimeter großen Knötchen finden sich am Stamm und an den Extremitäten. Abgegrenzt werden müssen sie vom senilen Hämangiom, insbesondere da das glomeruloide Hämangiom ein kutaner Marker für ein POEMS-Syndrom, Plasmozytom oder den Morbus Castleman ist. Histologie Diffuse Durchsetzung der Dermis mit dilatierten Gefäßen, die intra-vaskuläre glomerulumartige Formationen aufweisen. Eosinophile Globuli (wahrscheinlich Paraproteineinlagerungen) finden sich im Zytoplasma der endothelialen Zellen. Differenzialdiagnose: Büschelartiges Hämangiom, seniles Hämangiom Epitheloides Hämangiom Synonym: Angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie Klinik Es handelt sich um erythematöse, aggregierte Papeln oder kleine Plaques. Sie treten bevorzugt am Kopf (vor allem an der Stirn und periaurikulär) sowie am Hals auf. Histologie Dünn- und dickwandige, abnormale Gefäße, oft mit Muzineinlagerungen innerhalb der Wand. Plumpe, in das Lumen hineinragende, kuboidale, endotheliale Zellen („hobnail“-artiges Erscheinungsbild), die zugleich intrazytoplasmatische Vakuolen aufweisen. Indistinkte Lumina. Lymphozyten und Eosinophile im umliegenden, perivaskulären Infiltrat. Cave: Abzugrenzen ist der Morbus Kimura, der keinen vaskulären Tumor, sondern eine chronisch entzündliche, endemisch in Asien auftretende Erkrankung darstellt. Lymphoidzellige Infiltrate mit Eosinophilen finden sich zusammen mit einer regionalen Lymphadenopathie und Bluteosinophilie. Infiltrierendes Hämangiom Varianten: Mikrovenuläres Hämangiom. Klinik Es findet sich ein solitärer, erhabener Knoten, der an ein Basalzellkarzinom oder Pseudolymphom erinnern kann. Histologie Schwer abzugrenzende, dünnwandige, verzweigende Gefäße mit kollabiert erscheinenden, unscheinbaren Lumina innerhalb eines desmoplastischen Stromas. Meist keilförmiger Aufbau. 12 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Targetoides hämosiderotisches Hämangiom Synonym: „hobnail“ Hämangiom Hier liegt eigentlich ein Tumor lymphatischer Endothelien vor. Klinik Das klinische Erscheinungsbild ist targetoid, mit schießscheibenartiger Zonierung (erhabenes rostrotes Zentrum und hämorrhagischer Randsaum). Histologie Im zentralen Anteil dilatierte, dünnwandige Hohlräume mit intraluminalen endothelialen Projektionen („hobnails“). In der Peripherie und Tiefe dissezierende Verteilung gebogener, schlitzförmiger Lumina. Mäßiges, lymphozytäres Infiltrat, Erythrozytenextravasate und Hämosiderin. Cave: Das “hobnail-“ oder Schuhzwecken-Phänomen ist nicht spezifisch für das targetoide hämosiderotische Hämangiom, da es sich auch bei einer Reihe von anderen vaskulären Tumoren findet. Normale “hobnails” sind endotheliale Protuberationen der Lymphgefäße. Angiomatosen Unter dem Begriff Angiomatose verbergen sich verschiedene Krankheitsbilder: • Diffuse neonatale Hämangiomatose (siehe klassisches infantiles Hämangiom) • Diffuse dermale Angiomatose • Angiomatose • Lymphangiomatose (siehe benigne Lymphgefäßtumoren) Diffuse dermale Angiomatose Klinik Die diffuse dermale Angiomatose ist eine erworbene, benigne vaskuläre Proliferation, charakterisiert durch schlecht umschriebene, livide, häufig ulzerierte Plaques. Bedingt ist sie zumeist durch ischämische Zustände (z.B. in Assoziation mit arteriovenösen Shunts oder einer peripheren Gefäßerkrankung). Histologie Diffuse, interstitielle Proliferation CD31-positiver, blander endothelialer Zellen innerhalb der papillären und retikulären Dermis. Therapie Eine frühzeitige Korrektur der assoziierten ischämischen Situation beschleunigt die Rückbildung. Angiomatose Die Angiomatose stellt eine kombinierte hamartomatöse Gefäßbildung dar, die in der Kindheit oder dem jugendlichen Alter auftritt. 1. Tumoren 13 Klinik Kapillaren und dilatierte Venen proliferieren innerhalb der Kutis, Subkutis und der Muskulatur kompletter Regionen. Meistens einhergehende Vergrößerung der betroffenen Extremität. Varianten: • Regionale, nicht-aggressive kutane Angiomatose • Aggressive kutane Angiomatose verbunden mit einer Infiltration tiefer gelegener Strukturen, insbesondere Osteolysen (Gorham-Stout-Syndrom). Histologie Vielzählige Venen, Kapillaren und kavernöse Lumina innerhalb der Dermis und Subkutis. Diffuses Muster proliferierender CD31-positiver und alphaGlattmuskelaktin-positiver Zellen. Unscharfe Begrenzung. Therapie Gegebenenfalls partielle Exzision. Glomustumoren Der Glomus-Apparat der Dermis stellt Shunts zwischen den kleinen Venen und den Arterien dar. Die gewundenen Verbindungskanäle sind von Endothelzellen ausgekleidet und von spezialisierten glatten Muskelzellen (Glomuszellen) umgeben. Glomustumoren gehen von diesen spezialisierten Muskelzellen aus. Ob es sich um ein Hamartom oder eine Neoplasie handelt, ist unklar. Bei gleichzeitig vorhandenen deutlich erweiterten Gefäßen wird vom Glomangiom gesprochen. Klinik Glomustumoren treten typischerweise als rot-livide Knoten, solitär, in akraler Lokalisation, insb. unter den Fingernägeln auf und sind schmerzhaft (Abb. 7). Multiple Läsionen sind beschrieben (autosomal-dominanter Erbgang). Abb. 7 Glomustumor 14 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Histologie Glomustumor Stränge und noduläre Ansammlungen kleiner, runder, epithelioider Zellen mit blasseosinophilem Zytoplasma. Glomangiom Endothelausgekleidete, dilatierte Gefäße werden von mehrreihigen Glomuszellen umgeben (Abb. 8). Abb. 8a Glomustumor (Übersicht) Abb. 8b Glomustumor (Detail) 1. Tumoren 15 Abb. 9a Glomangiom (Übersicht) b Abb. 9b Glomangiom (Detail) Differenzialdiagnosen Siehe druckschmerzhafte Tumoren zusammengefasst unter “lend an egg” (Kapitel 1.1.7). Therapie Exzision. 16 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Myoperizytom Das Myoperizytom geht von den myoiden Gefäßwandzellen (Myoperizyten) aus. Es handelt sich um eine Gruppe von Tumoren. Darunter findet sich u.a. das infantile und adulte Myofibrom und das Glomangioperizytom sowie Myoperizytom. Viele der zuvor als Hämangioperizytom bezeichneten Tumoren werden heute als Variante eines Myoperizytoms betrachtet. Die Diagnose „Hämangioperizytom“ sollte heute nicht mehr verwendet werden. Klinik Aufgrund des multizentrischen Wachstums imponieren die hautfarbenen oder leicht rötlichen Tumoren meistens plaqueförmig, aber auch in Form von Knoten. Histologie Meist biphasisches Muster multipler Knoten, myxoider Spindelzellen und kleiner ovalärer Zellen. Vielzählige, hirschgeweihartig verzeigte Gefäße. Monophasisches Muster möglich. Differenzialdiagnosen Glomustumoren. Therapie Exzision. Angioleiomyom Klinik Häufig umschriebener Tumor, meist unter 3cm groß, an den unteren Extremitäten Erwachsener. Die meist schmerzhaften, solitären Läsionen liegen in der oberflächlichen Subkutis, seltener in der tiefen Dermis. Histologie Dickwandige Blutgefäße. Bündel und Wirbel glattmuskulär differenzierter Zellen (Koexpression von alpha-Glattmuskelaktin und Desmin) (Abb. 10a,b). Häufig degenerative Stromaveränderungen. Abb. 10a Angioleimyom (Übersicht) 1. Tumoren 17 Abb. 10b Angioleimyom (Detail) Differenzialdiagnosen Glomustumoren, Weichteiltumoren. Therapie Exzision. 1.1.8.2 Vaskuläre Hyperplasien und Nachahmer vaskulärer Tumoren Akroangiodermatitis Synonym: Pseudo-Kaposi-Sarkom Reaktive vaskuläre Neubildung bedingt durch arterio-venöse Kurzschlüsse oder chronische Stase. Klinik Die Veränderungen finden sich bevorzugt an den distalen Extremitäten (Akroangiodermatitis Mali), insbesondere an den Füßen, Knöcheln, distalen Unterschenkeln oder im Bereich iatrogener arterio-venöser Shunts. Klinisch zeigen sich dunkelrote, konfluierende Papeln und Plaques. Histologie Proliferation lobulär gruppierter, kapillärer Gefäße mit regelrechter Struktur im oberen Korium. Verbunden mit Hämosiderose und Fibrosklerose. Differenzialdiagnosen Die dunkelroten, konfluierenden Papeln und Plaques erinnern teilweise an ein Kaposi-Sarkom (daher auch der Begriff des Pseudo-Kaposi-Sarkoms). Therapie Beseitigung der Zirkulationsstörung. 18 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Spindelzellhämangiom (ehemals: Spindelzellhämangioendotheliom) Es handelt sich um eine reaktive, intravasale Endothelproliferation nach (multipler) Thrombosierung, meist in Assoziation mit einer lokalen Malformation der Blutgefäße oder Gerinnungsstörungen (z. B. Kryoglobulinämie). Klinik Solitäre oder multiple, meist akrale hämorrhagische Knoten. Manchmal spontane Regression. Histologie Areale dünnwandiger, kavernöser, teils thrombosierter Gefäße. Daneben Areale plumper, sich ins Lumen vorwölbender, endothelialer Zellen. Weiterhin Spindelzellareale mit schlitzförmigen Gefäßlumina (ähnlich Kaposi-Sarkom). Teilweise besteht eine Komponente glatter Muskeln. Differenzialdiagnosen Kaposi-Sarkom. Therapie Operative Sanierung. Ggf. spontane Regression abwarten. Reaktive intravasale papilläre endotheliale Hyperplasie Synonym: Massons Pseudoangiosarkom Reorganisation bzw. Rekanalisation eines Gefäßthrombus bzw. Weichteilhämatoms. Klinik Feste, rot-livide subkutane Knoten. Teils schmerzhaft. Histologie Papilläre Proliferationen innerhalb eines Gefäßlumens. Die Papillen stellen im wesentlichen Fibrin und kollagenes Bindegewebe dar und sind von unauffälligen Endothelzellen überzogen. Differenzialdiagnosen Metastatisches Geschehen, Angiosarkom. Therapie Exzision. Bazilläre Angiomatose Die bazilläre Angiomatose wird ausgelöst durch die beiden Rickettsien-Arten Bartonella (Rochalimaea) henselae und quintana. Betroffen sind fast ausschließlich ältere, immunsupprimierte Patienten. Neben der Haut sind bei etwa einem Viertel der Patienten das Skelettsystem (schmerzhafte, osteolytische Herde) und seltener auch die Leber, Lymphknoten, Muskulatur oder ZNS betroffen (Hoffmann 2005). Klinik Die kutanen Läsionen erinnern klinisch vor allem an ein Granuloma teleangiectaticum, bei ausgedehnteren Befunden an ein Kaposi-Sarkom. Bei Knochenbeteiligung Schmerzen und Erhöhung der alkalischen Phosphatase. 1. Tumoren 19 Histologie Kleine, ovaläre Blutgefäße in einem ödematösen Stroma. Auskleidung durch plumpe Endothelzellen. Umliegendes und durchsetzendes Infiltrat aus Lymphozyten, neutrophilen Granulozyten und Makrophagen. Mittels Silberfärbung Nachweis der Bakterien als granuläres Material. Differenzialdiagnosen Siehe Klinik. Therapie Antibiose (Makrolide, z.B. Erythromycin 4x500mg und Rifampicin, eventuell in Kombination über mindestens 4 Wochen). Lymphatische endotheliale Proliferationen nach Röntgenbestrahlung Das Auftreten kutaner vaskulärer Proliferationen als Komplikation einer Bestrahlungstherapie ist sehr selten, jedoch gut dokumentiert. Fast ausschließlich sind Frauen betroffen. Die mittlere Bestrahlungsdosis in solchen Fällen liegt bei 40-60Gy. In Anbetracht zunehmender brusterhaltender Bestrahlungstherapien beim Mammakarzinom ist die Inzidenz zunehmend. Das Spektrum reicht von benignen lymphangiomatösen Papeln oder Plaques (BLAP) und atypischen vaskulären Läsionen (AVL) mit einem benignen klinischen Verhalten bis hin zum aggressiven Angiosarkom. Teilweise ist es äußerst schwierig, diese Entitäten exakt voneinander zu unterscheiden. Hinzu kommt, dass diese Läsionen eine hohe klinische Variabilität zeigen und u.a. teleangiektatischen Gefäßveränderungen eines Radioderms ähneln können. Vermehrungen unregelmäßig konfigurierter Lymphgefäße in Bestrahlungsfeldern waren unter den Namen „atypische vaskuläre Läsionen“ (Fineberg 1994) und „benigne lymphangiomatöse Papeln“ (Diaz, 1999) beschrieben worden. In einigen Fällen konnten allmähliche Übergänge von unregelmäßig konfigurierten Lymphgefäßen in atypische Endothelzellverbände, die Kriterien für ein Angiosarkom erfüllen, gezeigt werden. Das ließ die Schlussfolgerung zu, dass es sich bei benignen lymphangiomatösen Papeln oder Plaques und atypischen vaskulären Läsionen in Radiatio-Arealen möglicherweise um „Präangiosarkome“ handelt. Dieser Ansicht widerspricht jedoch die Tatsache, dass mehrjährige Nachbeobachtungszeiten benigner lymphangiomatöser Papeln oder Plaques bisher keinen Anhalt für Malignität ergaben. Der gutartige klinische Verlauf steht scheinbar im Gegensatz zur schlechten Prognose von Angiosarkomen. Für die Klärung der tatsächlichen Dignität von vaskulären Neubildungen in Radiatio-Arealen sind vorerst klinische Kontrollen von betroffen Patienten erforderlich. Beningne lymphangiomatöse Papeln und Plaques nach Bestrahlung (Synonym: BLAP) Klinik Bereits ca. 1 Jahr nach Bestrahlung können benigne lymphangiomatöse Papeln oder Plaques entstehen. Es finden sich solitäre, mehrere Millimeter durchmessende, erythematöse Papeln bis Vesikel bzw. kleinere erythematöse Plaques im Bestrahlungsareal. Einblutungen, wie man sie typischerweise bei Angiosarkomen findet, liegen nicht vor. 20 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Histologie In der oberen Dermis irregulär dilatierte Lumina dünnwandiger Gefäße mit einem verzweigten, anastomosierenden Muster. Diskontinuierliche Endothelzellschicht mit flachen Kernen. Vielzählige, sich in die Lumina hinein projizierende, ebenfalls von Endothel ausgekleidete Stromapapillen. Atypische vaskuläre Läsionen nach Bestrahlung (Synonym: AVL) Klinik Klinisch ähnlich wie die benignen lymphangiomatösen Papeln und Plaques, teilweise jedoch größer bis hin zu erythematös-lividen Knoten und Plaques, imponieren die deutlich später, meist nach einigen Jahren, entstehenden, atypischen vaskulären Läsionen. Das Zeitintervall für die Entstehung atypischer vaskulärer Läsionen ist mit durchschnittlich 3,5 Jahren deutlich kürzer verglichen mit dem durchschnittlichen Zeitintervall, nach dem Angiosarkome in Bestrahlungsarealen entstehen (6 Jahre) (Brenn 2005). Histologie In der gesamten Dermis schlecht umschriebene, irreguläre, teils schlitzförmige Gefäßlumina. Auskleidung durch Endothelzellen mit hyperchromatischen Kernen, die jedoch im Übrigen unauffällig sind. Differenzialdiagnosen der lymphatischen endothelialen Proliferationen Abgegrenzt werden müssen Angiosarkome, die sich meist erst später als 10 Jahre (durchschnittlich 6 Jahre) nach Bestrahlung entwickeln. Die Tumoren sind deutlich tiefreichender und die Endothelien zytomorphologisch auffälliger. Häufig finden sich Einblutungen. Therapie der lymphatischen endothelialen Proliferationen Entscheidend ist die histopathologische Abklärung zum Ausschluss eines Angiosarkoms. Eine allgemein gültige therapeutische Festlegung gibt es nicht. Empfohlen wird die komplette Exzision. Bei erneutem Auftreten von Hautveränderungen sind Verlaufsbiopsien erforderlich. In jedem Fall gehören die Patienten in eine enge Nachbeobachtung (alle 3 Monate). 1.1.8.3 Malformationen von Gefäßen und vaskuläre Hamartome Lymphangioma circumscriptum Das Lymphangioma circumscriptum ist eine kongenitale bzw. im frühen Kindesalter auftretende Malformation. Es ist oft mit einer Lymphangiomatose und/oder einem kavernösen Lymphangiom (zystischem Hygrom) assoziiert. Klinik Die Malformation findet sich bevorzugt im Bereich der proximalen Extremitäten und der Extremitätengürtel. Klinisch zeigen sich meist in Gruppen angeordnete kleine Bläschen, die eine klare oder (auf Grund einer Blutgefäßkomponente) auch hämorrhagische Flüssigkeit enthalten (Abb. 11a, b). 1. Tumoren 21 Abb. 11a Lymphangioma circumscriptum Abb. 11b Lymphangioma circumscriptum (hämorrhagisch) Histologie Dilatierte, dünnwandige Gefäße in der papillären und oberen retikulären Dermis, ausgefüllt mit einem leicht eosinophilen Material. Zytologisch blande Endothelzellen (Abb 12). 22 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Abb. 12 Lymphangioma circumscriptum Differenzialdiagnosen Erworbene Läsionen im Erwachsenenalter sind Lymphangiektasien, die in Assoziation mit einem chronischen Lymphödem oder einer Strahlentherapie auftreten. Therapie Exzision. Wegen der Anastomosierungstendenz von oberflächlichen mit tiefer gelegenen Gefäßstrukturen bei Assoziation mit einer Lymphangiomatose und/oder einem kavernösen Lymphangiom besteht eine erhöhte Rezidivrate und die Exzision sollte streng abgewogen werden. Kavernöses Lymphangiom und zystisches Hygrom Das kavernöse Lymphangiom und das zystische Hygrom sind klinischhistopathologische Varianten einer hamartomatösen Entität. Klinik Die Tumoren entwickeln sich entweder kongenital oder in den ersten Lebensjahren. Kavernöse Lymphangiome finden sich bevorzugt intraabdominal, intraoral oder im Bereich der Extremitäten. Zystische Hygrome sind häufiger im Nacken, den Axillen und den Leisten, selten auch skrotal zu beobachten. Histologie Größere vaskuläre Lumina in der tiefen retikulären Dermis und Subkutis mit reichlich luminaler, lymphatischer Flüssigkeit und Kaliberschwankungen der Gefäßwand. Zytologisch blande Endothelzellen mit oft vergrößerten und prominenten Zellkernen. Fibrosierung des Stromas bei länger bestehenden Läsionen. 1. Tumoren 23 Therapie Wegen möglicher klinischer Komplikationen (bei Kopf-Hals-Lokalisationen z.B. Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme, Sprech- und Atembehinderung) empfiehlt sich eine komplette Exzision. Die inkomplette Exzision tiefergelegener Läsionen führt jedoch meist zum Rezidiv. Die Indikation muss streng abgewogen werden. Lymphangiomatose Die Lymphangiomatose stellt eine systematisierte, seltene Malformation von Lymphgefäßstrukturen dar, die entweder kongenital oder bei Kindern und Adoleszenten auftritt. Klinik Die Lymphangiomatose bezieht diffus die Haut und das Weichteilgewebe sowie das Skelettsystem und die parenchymatösen Organe, insbesondere Lunge, Pleura, Leber und Milz ein. Die klinische Prognose wird im Wesentlichen vom Ausmaß der Erkrankung bestimmt. Die Mortalität ist jedoch hoch. Histologie Ausgedehnte Dissektion vorbestehender Organstrukturen durch dilatierte Lymphgefäße. Therapie Soweit möglich kann eine chirurgische Exzision die Symtomatik verbessern. Naevus flammeus Synonym: Feuermal, Portweinfleck Beim Naevus flammeus handelt es sich um ein Malformation der Kapillaren. Die häufigste Form ist der mediane nuchale Naevus flammeus (Naevus Unna-Politzer, bei bis zu einem Drittel der Neugeborenen). Die übrigen deutlich selteneren Formen sind halbseitig und folgen den Blaschkolinien. Ein Entwicklungsdefekt der für die Gefäßkonstriktion verantwortlichen adrenergen Rezeptoren wird diskutiert. Fakultativ können u.a. Weichteil- oder Knochenhypertrophien, bei Naevi flammei im Ausbreitungsgebiet des Nervus trigeminus auch Glaukome und Retinaschäden vorliegen. Genodermatosen wie das Klippel-Trenaunay-Syndrom und das Sturge-Weber Syndrom sind mit ausgedehnten Naevi flammei assoziiert. Klinik Umschriebene, scharf begrenzte, meist einseitige, flächenhafte Rötung, die bereits bei Geburt vorliegt und eine zum Körperwachstum proportionale Größenzunahme zeigt (Abb. 13). Im Laufe der Jahrzehnte kommt es zu einer tastbaren Verdickung des Naevus flammeus und Knotenbildung. Derartige knotige Anteile sind einerseits bedingt durch die zunehmende Kapillardilation, anderseits durch assoziierte kapilläre lobuläre Hämangiome. 24 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Abb. 13 Naevus flammeus Histologie Erweiterte, jedoch nicht vermehrte Kapillaren. In älteren Läsionen protuberierend. Innerhalb der Läsion auch kapilläre lobuläre Hämangiome. Differenzialdiagnose Angiomatose. Therapie Frühzeitige (bereits im Säuglingsalter) Behandlung mit gefäßspezifischen Lasern (gepulste Farbstofflaser, Argonlaser). Ggf. Behandlung von Begleitanomalien. Livedo reticularis teleangiectatica Klinik Kongenitale, disseminierte Livedo reticularis verbunden mit Teleangiektasien und oberflächlichen Fehlbildungen. 1. Tumoren 25 Histologie Dilatation von Kapillaren, Venolen und Venen in der Dermis und Subkutis. Verruköses Hämangiom Synonym: Angiokeratoma circumscriptum naeviforme Malformation der Gefäße in Kutis und Subkutis. Klinik Die Läsion liegt kongenital vor oder manifestiert sich in früher Kindheit. Anfangs flacher rötlicher Tumor mit langsamen Wachstum und letztendlich erhabener, verruköser bis krustiger Oberfläche (Abb. 14). Abb. 14 Verruköses Hämangiom (Angiokeratoma circumscriptum naeviforme) Histologie Dilatation von Kapillaren und größeren Gefäßen in der Dermis und Subkutis. Oft „untergetauchtes“, tiefes Wachstum. Verruköse Epidermishyperplasie in älteren Läsionen. Differenzialdiagnosen Angiokeratom. Therapie Frühzeitige Exzision, wobei zu berücksichtigen ist, dass die klinisch wahrnehmbare Begrenzung der Läsionen oft geringer als das tatsächliche Ausmaß ist. Sinusoidales Hämangiom Auch das sinusoidale Hämangiom, ursprünglich den kavernösen Hämangiomen zugeordnet, ist eine Malformation. 26 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Klinik Klinisch bestehen solitäre, livide, tief gelegene, weiche Papel oder Knoten. Histologie Dilatierte, interkonnektierende, vaskuläre Lumina. Vorwiegend lobuläre Architektur, jedoch in der Peripherie schlecht abgegrenztes Wachstum bis in die Subkutis. Fokale Atypien der endothelialen Zellen. Therapie Exzision. Naevus anaemicus Ähnlich wie bei den Naevi flammei scheint ein Entwicklungsdefekt der für die Gefäßkonstriktion verantwortlichen adrenergen Rezeptoren vorzuliegen. Die dermalen Kapillaren sprechen verstärkt auf vasokonstriktive Faktoren an. Klinik Sehr seltene, umschrieben anämische Fehlbildung meist am Rücken von Frauen. Auch Reibung führt nicht zu einer Rötung. Histologie Histologische Veränderungen werden nicht wahrgenommen. Therapie Keine. 1.1.8.4 Teleangiektasien Unter Teleangiektasien verstehen sich Dilatationen präexistierender, normaler kleiner Gefäße, zumeist Kapillaren. Histologie (zumeist ähnlich) Gruppierte, ektatisch erweiterte, dünnwandige Kapillaren im Stratum papillare (Abb. 15). Abb. 15 Teleangiektasien 1. Tumoren 27 Bei Blutgefäßektasien ausgefüllt mit Erythrozyten. Bei Lymphgefäßektasien leere Lumina oder luminales homogenes, blass-eosinophiles Material. Bei Angiokeratomen und Lymphektasien verruköse Epidermishyperplasie. Bei Lipidosen Lipidvakuolen in den Endothelien der dilatierten Gefäße; in Kryoschnitten sind diese Ablagerungen PAS-positiv. Beim Lippenangiom lakunenartige, teilweise thrombosierte Venektasie. Lymphangiektasien Lymphangiektasien sind erworbene Läsionen im Erwachsenenalter, die in Assoziation mit einem chronischen Lymphödem, einer Strahlentherapie oder postoperativ auftreten. Sie sind der lymphatische Counterpart der Angiokeratome, resultierend aus einer anhaltenden und bleibenden Dilatation präexistenter lymphatischer Kapillaren. Diese entwickeln sich in Hautarelaen mit einer Obstruktion oder Destruktion der lymphatischen Drainage. Am Penis und Skrotum entwicklen sich Lymphangiektasien nach chirurgischen Eingriffen bei sacrococcygealen Tumoren. An der Vulva und den Oberschenkeln können sie sich nach operativem Eingriff und Bestrahlung beim Zervix-Karzinom ausbilden. Lympangiektasien in genitaler Lokalisation bei älteren Personen entstehen jedoch auch ohne Hinweise für eine lymphatische Störung. Klinik Lymphangiektasien imponieren als multiple, transluzente, dickwandige Vesikel von 2 bis 5mm Duchmesser. Sie finden sich dichtstehend auf ansonsten unauffälliger oder leicht hyperkeratotischer Haut. Nach Punktur entleert sich eine seröse bis milchige Flüssigkeit. Differenzialdiagnosen Oberflächliche, lymphatische Malformationen, wobei die tiefe Komponente dilatierter lymphatischer Gefäße fehlt. Naevus araneus Synonym: Spider nevus Klinik Meist multiple, münzgroße Läsionen. Zentral besteht ein hellrotes Pünktchen, von welchem aus sich strahlenförmig (oder auch an die Beine der Weberspinne erinnernd) dünne Gefäßstränge ausbreiten (Abb. 16). Mittels Vitropression ist der Naevus araneus ausdrückbar. Ein gehäuftes Auftreten multipler Spider nevi findet sich in der Schwangerschaft und bei Leberzirrhose (typisches „Leberzeichen“ der Haut). Therapie Verödung des zentralen Gefäßes mittels Elektrokauter oder Farbstofflaser. 28 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Abb. 16 Naevus araneus (Spider nevus) Lippenrandangiom Synonym: „Venous lake“ Beim Lippenrandangiom handelt es sich um eine oberflächliche Venektasie. Klinik „Venous lakes“ treten an der Lippe, daneben auch am Hals und den Unterarmen auf, zumeist als solitäre, blau-glasige Knötchen (Abb. 16). Selten größere Knoten bis zu 1cm. Therapie Keilexzision. 1. Tumoren 29 Abb. 17 Lippenrandangiom (Venous lake) Angioma serpiginosum Es handelt sich um essentielle Teleangiektasien mit Eigenschaften einer naevoiden Fehlbildung. Klinik Meist einseitige, progressive, gruppierte, punkt- und strichförmige Teleangiektasien an den unteren Extremitäten. Therapie Regression in Einzelfällen beschrieben. Sekundäre Teleangiektasien Sie entstehen in erster Linie als Alterungsphänomen (intrinsisch und extrinsisch; vor allem durch UV-Licht) aufgrund zunehmender Wandstarre und eines zugleich abnehmenden Bindegewebsturgors (Abb.18). Sie können auch Folge einer längeren, topischen oder systemischen Steroidbehandlung sein. 30 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Teleangiektasien finden sich als Krankheitssymptom: • Im Rahmen entzündlicher Dermatosen (Rosazea) (Abb. 19) • Teleangiektasien sind Bestandteil des Poikiloderms bei Mycosis fungoides, aber auch bei chronischem Radioderm (Abb. 20). Eine Form der Mastozytose wird durch ein teleangiekatisches Bild dominiert (Teleangiectasia macularis eruptiva perstans) (Abb. 21) • Teleangiektasien sind Bestandteil des CREST Syndroms • Bei der Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica (Synonym: Morbus Osler), einem autosomal-dominant vererbten Krankheitsbild, finden sich zahlreiche Teleangiektasien, insbesondere akral, an den Lippen und an den hautnahen Schleimhäuten (Abb. 22a, b und c). Aufgrund der Vulnerabilität der Schleimhautläsionen kommt es zu Einblutungen (Epistaxis) und gastrointestinalen Blutungen • Auch beim Bloom-Syndrom/Rothmund-Thomson-Syndrom/Ataxia teleangiecatica/Dyskeratosis congenita finden sich bereits im Kindesalter vermehrt Teleangiektasien der Konjunktiven und an lichtexponierten Körperarealen, vor allem im Gesicht Abb. 18 Teleangiektasien Differenzialdiagnosen Siehe Unterscheidung der verschiedenen primären und sekundären Teleangiektasien anhand ihrer Klinik. Therapie Kosmetisch störende Teleangiektasien können verödet werden. Flächenhafte Behandlungen sind mit Farbstofflasern möglich. 1. Tumoren Abb. 19 Teleangiektasien bei Rosacea teleangiectatica Abb. 20 Teleangiektasien bei chronischem Röntgenoderm 31 32 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Abb. 21 Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (teleangiektatische Mastozytose) Abb. 22a Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica (Synonym: Morbus Osler) 1. Tumoren 33 Abb. 22b Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica (Synonym: Morbus Osler) Angiokeratome Angiokeratome zeichnen sich durch ektatisch dilatierte Gefäße in der oberen Dermis, verbunden mit einer Epidermishyperplasie und Hyperkeratose, aus (Abb. 23). Abb. 23 Angiokeratom Ein Teil sind Naevi, der Großteil jedoch ist erworben. Folgende Angiokeratome werden unterschieden: 34 1.1.8 Benigne Tumoren und Fehlbildungen der Blut- und Lymphgefäße Angiokeratoma corporis naeviforme circumscriptum Klinik Die Veränderung ist meist bei Geburt vorhanden und findet sich bevorzugt am Bein. Solitäre Angiokeratome/Angiokeratoma corporis diffusum Klinik Die solitären oder diffusen Angiokeratome entwickeln sich im pubertären Alter und zeigen keine Prädilektionsstellen (Abb. 23a und b). Sie sind ein Marker für Enzymopathien wie den Morbus Fabry, eine X-chromosomal vererbte Lipidose, oder die Fukosidose. Es wird vermutet, dass es eine hohe Dunkelziffer vornehmlich beim M. Fabry gibt und die Krankheit aufgrund ihrer unspezifischen Symptome spät oder gar nicht erkannt wird. Prinzipiell empfiehlt es sich deshalb, Angiokeratome auf den Galaktosidasedefekt hin untersuchen zu lassen, zumal mit einer frühzeitigen Enzymersatztherapie der Krankheitsverlauf entscheidend beeinflussen werden kann. Abb. 24a Solitäres Angiokeratom Abb. 24b Solitäres Angiokeratom (Dermatoskopie) Angiokeratoma Mibelli Es liegt ein autosomal-dominant vererbtes Krankheitsbild mit gleichzeitigem Auftreten von Perniones vor. Die Angiokeratome finden sich akral besonders über Knochenvorsprüngen. Angiokeratoma scrotis sive vulvae Entsprechen ektatischen Venen, die bevorzugt genitoanal auftreten und meist mit einer Varikozele, Thrombophlebitiden oder Hämorrhoiden assoziiert sind. Differenzialdiagnosen Bei solitären Läsionen kann aufgrund des tiefblauen bis schwarzen Farbtons ein Melanom vermutet werden. Therapie Exzision. Bei Enzymopathien Substitutionstherapie. 1. Tumoren 35 Literatur Bill AH, Sumner DS. A unified concept of lymphangioma and cystic hygroma. Surg Gynecol Obstet 1965; 120:79-86. Breiteneder-Geleff S, Soleiman A,Kowalski H et al. Angiosarcomas express mixed endothelial phenotypes of blood and lymphatic capillaries.Podoplanin as a specific marker for lymphatic endothelium. 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