Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltraktes:
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Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltraktes: Blaue Mauritius - oder klinisch relevant ? Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltraktes: Selten - oder häufig übersehen? Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltraktes Klinische und histopathologische Fallbeispiele Inzidenz: 6/100.000 Einwohner/Jahr Hamm, 09.11.2011 Funktionell inaktiv: > 90 % Funktionell aktiv: < 10% - Insulinom - Gastrinom - Karzinoid - VIPom - Glukagonom Ulrich Kandzi Evangelisches Krankenhaus Hamm, Klinik für Gastroenterologie Kurt Diebold Praxis für Pathologie, Hamm Hegglin, Siegenthaler: Differentialdiagnose innerer Erkrankungen, 1975 Häufigkeit von neuroendokrinen Neoplasien des Dünndarms, des Rektums, des Magens und des Pankreas in den USA WHO-Klassifikation der Neuroendokrinen Neoplasien (NEN) des Gastrointestinaltraktes im Wandel der Zeit 1980 2000 2010 Grading von NEN Karzinoid Hoch differenzierter neuroendokriner Tumor Neuroendokriner Tumor (NET) (eher benignes Verhalten) G1 Hoch differenziertes neuroendokrines Karzinom Ki67-Index G2 G1 <2% <2 G2 3 – 20 % 2 - 20 G3 > 20 % > 20 (niedriggradiges Malignitätsprofil) Modlin et al.: Gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Lancet Oncol 2008; 9; 61-72 MitoseIndex (Mitosen/10 HPF) (= Karzinoid) Gering differenziertes neuroendokrines Karzinom Neuroendokrines Karzinom (NEC) (hochgradig maligne Karzinome) G3 Gemischtes KarzinoidAdenokarzinom Gemischtes endokrin-exokrines Karzinom Gemischtes adenoneuroendokrines Karzinom Pseudotumoröse Läsion Tumor-ähnliche Läsion Hyperplastische und präneoplastische Läsion Fall 1: J. B., 41 J., ♂ Prognostisch und therapeutisch relevante Subgruppen Neuroendokriner Neoplasien des Gastrointestinaltraktes Günstig Ungünstig Primärtumorlokalisation Nicht-pankreatisch pankreatisch Differenzierungsgrad G1/G2 G3 SomatostatinrezeptorExpression + - Resektabilität + - Fall 1: J. B., 41 J., ♂ Histologie 41-jähriger beschwerdefreier Pat. Vorsorgecoloskopie bei familiärer Disposition Coloskopie: 4 mm große polypöse Schleimhauterhabenheit des Rektums makroskopisch V. a. submukösen Tumor, daher zunächst nur Biopsie, keine Polypektomie Fall 1: J. B., 41 J., ♂ Histologie Fall 1: J. B., 41 J., ♂ Histologie Chromogranin A Fall 1: J. B., 41 J., ♂ Fall 1: J. B., 41 J., ♂ Histologie Ki67 Fall 1: J. B., 41 J., ♂ Therapie: endoskopische Abtragung Ergänzende Diagnostik: Endosonographie des Rektums: keine Infiltration der Muscularis propria, keine vergrößerten LK Labor: unauffällig Chromogranin A: normal 5-HIES im Urin: normal Fall 2: M. I., 36 J., ♂ Histologie Fall 2: M. I., 36 J., ♂ Anamnese: Beschwerden im linken Unterbauch, keine Stuhlunregelmäßigkeiten Coloskopie: 1,5 cm große polypöse Schleimhautvorwölbung im terminalen Ileum Fall 2: M. I., 36 J., ♂ Histologie Fall 2: M. I., 36 J., ♂ Therapie: • Laparoskopische Ileocoecalresektion Tumorstadium: T2 N0 M0 • Nachsorge Fall 3: U. B., 72 J., ♂ Fall 3: U. B., 72 J., ♂ Histologie Anamnese: Unklare Oberbauchbeschwerden, Prostatacarcinom, OP 2002 Sonographie: Lebermetastasierung bei unbekanntem Primärtumor Labor: CEA CA 19-9 PSA NSE AFP 0,5 ng/ml 50,3 U/ml (Norm <37) 0,03 ng/ml 62,4 ng/ml (Norm <16) 32,2 ng/ml (Norm <11) CT-Abdomen: V. a. Pankreaskopfcarcinom mit Lebermetastasierung Fall 3: U. B., 72 J., ♂ Histologie Fall 3: U. B., 72 J., ♂ Histologie Synaptophysin Fall 3: U. B., 72 J., ♂ Therapie und Verlauf: • Chemotherapie mit Cisplatin/Etoposid • EHEC-Infektion mit letalem Ausgang Fall 4: G. J., 51 J., ♀ ÖGD: ca. 20 polypöse Schleimhauterhabenheiten im Magencorpus bei chronischer atrophischer Gastritis Labor: Gastrin 887 pg/ml (Norm 40-210) Fall 4: G. J., 51 J., ♀ Labor: Hb 11,3 g/dl MCV 75 fl Ferritin 22 ng/ml Symptomatik: Stuhlunregelmäßigkeiten, Meteorismus Anamnese: Autoimmunes polyglanduläres Syndrom: Diabetes mellitus Typ 1, Hashimoto-Thyreoidititis, Typ-A-Gastritis, perniziöse Anämie, regelmäßige Vitamin B-12-Substitution Fall 4: G. J., 51 J., ♀ Histologie Fall 4: G. J., 51 J., ♀ Histologie Chromogranin A Charakteristika der neuroendokrinen Neoplasien des Magens Gut differenzierte Neuroendokrine Tumoren des Magens (G1/2) Neuroendokrine Karzinome (G3) Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Anteil 70 – 80 % 5–6% 14 – 25 % 6–8% Eigenschaften oft klein (< 1 – 2 cm), meist multipel oft klein (< 1 – 2 cm), meist multipel solitär, oft > 2cm solitär, oft exulceriert, > 2 cm Assoziation Chronisch atrophische Gastritis MEN 1 und Zollinger Ellison Syndrom keine keine Gastrin im Serum (sehr) hoch (sehr) hoch normal meist normal Magen-pH anazid hyperazid normal meist normal Metastasen < 10 % 10 – 30 % 50 – 100 % 80 – 100 % Tumorbedingte Todesfälle keine < 10 % 25 – 30 % >> 50 % Ruszniewski et al.: Well-differentiated NE gastric tumours/carcinomas. Neuroendocrinology 2006; 84; 158-164 Fall 5: W. K., 52 J., ♂ Anamnese 05/99 07/99 09/99 Fall 5: W. K., 52 J., ♂ (bei der stationären Aufnahme am 18.01.2003): Oberbauchbeschwerden bei Cholecystolithiasis Ulcus ventriculi, Helicobacter-Infektion, Eradikationstherapie Cholecystektomie, Adenom der Gallenblasenschleimhaut 07/02 chronische Diarrhoe, Schwindel, Kollapsneigung multiple Colonadenome, Antrumulcus, Refluxoesophagitis I° (Pantoprazol 40 mg/Tag), 01/03 Kreislaufkollaps bei akut aufgetretener wässriger Diarrhoe (15 x tgl.) rezidivierendes Erbrechen Alkohol: 3 Flaschen Bier/Tag, Nikotin: 50-60 Zigaretten/Tag Klinischer Untersuchungsbefund: Exsiccose, RR 110/70, Herzfrequenz 112/min Körpergewicht 90 kg, Größe 183 cm Labor: Kreatinin Hb Leukozyten CRP 3,0 mg/dl 19,1 g/dl, 18.000/µl 0,7 mg/dl Stuhlbakteriologie: kein Erregernachweis Fall 5: W. K., 52 J., ♂ Diagnostik Verlauf Abdominalsonographie: Z. n. Cholecystektomie ÖGD: Refluxoesophagitis III°, Gastritis, Bulbitis duodeni • Rasche Befundbesserung unter symptomatischer Therapie (PPI und Flüssigkeit i. v.) • • • Kreatinin 0,9 mg/dl Hb 13,7 g/dl Leukozyten 10.000/µl Labor Weitere Diagnostik erforderlich? • Gastrin 1.780 pg/ml (normal 20-150, unter PPI bis 500) Lokalisationsdiagnostik Sobotta/Becher Endosonographie CT-Abdomen Sonographie MRT-Abdomen Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (Octreoscan) OP-Präparat UKM, Prof. Dr. Dr. Schober Mikrozystisches Wachstumsmuster Solides Wachstumsmuster Trabekuläres Wachstumsmuster Gastrinfärbung Gastrinom Fazit (Zollinger-Ellison-Syndrom) Kontrolle des Gastrinspiegels sinnvoll Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltraktes sind selten, bei multiplen, atypisch lokalisierten, therapierefraktären, rezidivierenden Ulcera ventriculi/duodeni, sie werden heute wesentlich zuverlässiger und häufiger als vor 30 Jahren diagnostiziert, bei Refluxoesophagitis, insbesondere bei fehlender Hiatushernie, dennoch ist die Dunkelziffer vermutlich noch hoch. vor chirurgischer Sanierung eines Ulcusleidens, Aufgrund der spezifischen Therapiemöglichkeiten lohnt sich die Suche. bei ungeklärter Diarrhoe und Steatorrhoe, bei Hinweisen auf ein MEN-I-Syndrom (Familienananmnese, Nebenschilddrüsenadenom). Robert M. Zollinger (1903-1992): Primary peptic ulcerations of the jejunum associated with islet cell tumors of the pancreas, Ann. Surg., 1955 Besten Dank für Ihr Interesse !
