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Block 18-Haut und
Sinnesorgane - Dermatologie
Kapitel 7 & 8
Immunologie & Allergologie
Ass.-Prof. Priv.-Doz. Mag. Dr.
Stefan WÖHRL
Das Immunsystem und die Haut

Angeborenes / „innate“ Immunsystem


Mechanische Barriere
Mediatoren



Effektorzellen ↔ Gefäßsystem
Erworbenes / adaptives Immunsystem

Zellulär


2
Komplement, Zytokine, Toll-like Rezeptoren
T-Zellen
Humoral

Antikörper (B-Zellen)
SW2011
adaptiv
3
angeboren
Ring J. Pathoyphsiology of Allergic Reactions. Allergy in Practice. Berlin: Springer;
2005. p. 8-29.
SW2011
4
5
Metz M, Maurer M. Innate immunity and allergy in the skin. Current
Opinion in Immunology. 2009;21(6):687-93.
SW2011
Mastzelle
Vermittlerin der Typ I Allergie

Mastzellen besitzen hochaffine Fcε IgE
Rezeptoren


6
ein Großteil des im Körper vorhandenen IgE an
Mastzellen (und basophile Granulozyten) gebunden
Allergenbindung  Kreuzvernetzen  Aktivierung
Christensen LH et al. J Immunol. 2010;184:4966-72.
SW2011
Toll-like Rezeptoren (TLR) auf Makrophagen
/ Monozyten und Dendritischen Zellen
Netea MG, Brown GD, Kullberg BJ, Gow NAR. An integrated model of the
recognition of Candida albicans by the innate immune system. Nat Rev Micro.
2008;6(1):67-78.
Kutane Dendritische Zelle (Langerhans Zelle)
Hoetzenecker W, Ecker R, Kopp T, Stuetz A, Stingl G, Elbe-Bürger A. Pimecrolimus leads to an
apoptosis-induced depletion of T cells but not Langerhans cells in patients with atopic dermatitis. J All
Clin Immunol. 2005;115(6):1276-83.

Nehmen Antigene
auf und präsentieren
sie als professionelle,
Antigenpräsentierende
Zellen an T-Zellen
Shortman K, Liu Y-J. Mouse and human dendritic cell
subtypes. Nature Reviews. 2002;2(3):151-61.
8
Bedoui S, Gebhardt T. Interaction between dendritic cells
and T cells during peripheral virus infections: a role for
antigen presentation beyond lymphoid organs?
9
Current Opinion in Immunology. 2011;23(1):124-30.
Der 1. Antigenkontakt
Dendritische Zelle migriert aus der Haut in
Lymphknoten und prägt dort T-Zellen
Der 2. Antigenkontakt
Die dendritische Zelle bringt das Antigen in den
Lymphknoten und aktiviert die Memory T-Zellen
10
11
Self-Tolerance
of T-cells in
the thymus
12
DELVES PJ and ROITT IM. The Immune system Part I. NEJM 2000:343:37-49.
SW2011
Rahman A, Isenberg DA. Systemic Lupus Erythematosus.
New England Journal of Medicine. 2008;358(9):929-39.
13
14
DELVES PJ and ROITT IM. The Immune system Part II.
NEJM 2000:343:108-117.
Reifung der B-Zelle zum Plasmablasten
DELVES PJ and ROITT IM. The Immune system Part I. NEJM 2000:343:37-49.
16
SW2011
Rahman A, Isenberg DA. Systemic Lupus Erythematosus.
New England Journal of Medicine. 2008;358(9):929-39.
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unreife
B-Zelle
CD4+ THelfer Zelle
18
SW2011
Antikörperabhängige Zytotoxizität (ADCC)
DELVES PJ and ROITT IM. The Immune system Part II. NEJM
2000:343:108-117.
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Zusammenfassung adaptive Immunantwort
http://www.wikidoc.org/images/e/ec/Lymphocyte_activation_simple.png
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21
Die Hautgefäße ragen in die Papillenspitzen
http://www.scf-online.com/german/40_d/images40_d/bloodvessels_large.jpg
22
SW2011
23
Wahn U. Pädiatrische Allergologie und Immunologie. 4th
ed. München: Urban & Fischer; 2005.
Migration der Immunzellen durch das
Endothel
24
Das Umfeld des
Immunsystems
harmlose
Umweltstoffe
Allergie
gesunde
Körperzellen
bei
Zusammenbruch
der Toleranz
Autoimmunerkrankung
Immunsystem
Krebszellen
gefährliche
Umweltstoffe
(Krankheitserreger)
Allergieklassifikation nach Coombs & Gell
Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann PJ. Clinical Aspects of Immunology, 3rd ed. Oxford: Blackwell 1975.
Typ Pathophysiologie
Klinische Symptome
Beginn der Symptome nach
I
IgE
aktiviert Mastzellen und Eosinophile
II
IgG
Zelllyse durch Bindung des Fc γ -Rezeptors
IgG & IgM Immunkomplexe
Vaskulitis
7 - 21 T age
Ablagerung von Immunkomplexen aktiviert Urtikariavaskulitis
Serumkrankheit
Komplement
Allergische Hepatitis
T Zellen
Ekzem
2 - 7 T age
IFN-γ Produktion
Arzneimittelexanthem
Monozytenaktivierung
Schwere Arzneimittelexantheme
III
IV
26
Urtikaria / Angioödem
Minuten bis Stunden
Rhinoconjunctivitis
Allergisches Asthma bronchiale
Anaphylaxie
Allergischer Schock
Zytopenie
5 - 15 T age
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Ring J. Pathoyphsiology of Allergic Reactions. Allergy in Practice. Berlin:
Springer; 2005. p. 8-29.
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Immunologische Grundlage – Typ I Allergie
Bieber T. Atopic dermatitis. The New England Journal of Medicine. 2008 3;358(14):1483-94.
28
SW2011
Typ I – Reaktion


Klinisch aus 2 Phasen
Sofortphase



Verzögerte Phase “late phase reaction”


29
nach Minuten bis max. 2 - 3 Stunden
z.B: Urtikaria nach Bienenstich
nach 6 - 8 Stunden
z.B: Große Lokalreaktion nach Bienenstich
SW2011
Was ist eine Quaddel (Urtica)?



30
Histaminausschüttung in der Haut führt zur
Ausbildung einer begrenzten Schwellung, die von
einem erythematösen Hof umgeben ist
Reaktion ist nur von kurzer Dauer, weil Histamin
sehr schnell abgebaut wird
Diese Reaktion wird zum Nachweis von
spezifischem IgE im Hauttest („Skin Prick Test“)
verwendet
SW2011
Skin Prick Test bei Typ I Allergie



31
Aufbringen eines Tropfen Allergenlösung
auf Haut und Anritzen („Prick“) mit
Lanzette
Allergen diffundiert in
Haut
ist spezifisches IgE
vorhanden  Quaddel
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Typische Allergene der Typ I Allergie
Hausstaubmilbe
Katze
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Bienengift
Haselnusspollen
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Weitere Allergene
Typ I Allergene
Typ IV Allergene
Pflanzenpollen
Metalle
Haustiere
Duftstoffe
Gräser, Birke, Ragweed,
Beifuß
Katze, Hund
Nickel, Kobalt, Palladium,
Chrom
Hausstaub, (Kakerlake) Konservierungsmittel
Lebensmittel
Medikamente
Medikamente
Gummi- und
Kunststoffe
Erdnuss, Ei, Fisch, Weizen
Bienen-, Wespengift
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Betroffene Organsysteme bei Typ I
Allergie
Haut
Augen
Atemwege
HerzKreislaufsystem
Gastrointestinaltrakt
Atopische = Typ I Allergische Erkrankungen

vererbte Neigung 1-3 der atopischen
Erkankung zu erwerben






35
Atopisches Ekzem = Atopische Dermatitis =
Neurodermitis
Allergische Rhinoconjunctivitis =
„Heuschnupfen“
Allergisches Asthma bronchiale
1 Elternteil betroffen 25 %
2 Elternteile betroffen > 60 %
Erhöhter Blut-IgE Spiegel
SW2011


4% der Europäer heterozygote Träger für eine der 2
Mutationen
Risiko für Leiden an Atopischem Ekzem OR 4

36
Baurecht, H., A. D. Irvine, et al. (2007). "Toward a major risk factor for
atopic eczema: Meta-analysis of filaggrin polymorphism data." J Allergy
Clin Immunol.
SW2011
Immunologie des atopischen Ekzems
Leung, D. Y. and T. Bieber (2003). "Atopic dermatitis." Lancet 361(9352): 15160.
Bieber T. Atopic dermatitis. The New England Journal of Medicine. 2008 3;358(14):1483-94.
37
SW2011
Bieber T. Atopic dermatitis. NEJM. 2008;358(14):1483-94.
SW2011
38
Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet. 2003;361(9352):151-60.
39
SW2011
Histologisches Bild der Ekzemreaktion
40
chronisch
akut
Bieber T. Atopic dermatitis. N Engl J Med. 2008;358(14):1483-94.
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Diagnostische Kriterien für atopisches Ekzem
Williams HC et al. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Atopic
Dermatitis. II. Observer variation of clinical diagnosis and signs of atopic
dermatitis. The British Journal of Dermatology. 1994 ;131(3):397-405.
Hauptkriterium:
1 von 1
juckende Haut innerhalb des letzten
Jahres
Nebenkriterien:
3 von 5
Beginn mit < 2 Jahren
Anamnese von Beugenekzemen
Anamnese für trockene Haut
Andere allergische Erkrankung oder
allergische Erkrankung bei einem 1.gradigen Verwandten wenn Patient < 4
Jahre
Sichtbares Ekzem bei der Visite oder in
Fotodokumentation
41
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43
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46
SW2011
49
SW2011
50
SW2011
Urtikaria und/oder Angioödem

Urtikaria durch Mastzellen verursacht

an Haut entsteht Quaddel  Urtikaria



an Schleimhaut diffuse Schwellung  Angioödem



Juckreiz, aber keine Kratzspuren
Lebenszeitprävalenz
Definition


51
Gesicht, Zunge, Kehlkopf, Augen, Genitalien
sehr häufig


Quaddel flüchtig (besteht weniger als 24 h)
wenn länger bestehend  Urtikariavaskulitis (Typ III)
kürzer als 6 Wochen:
ab 6 Wochen:
akute Urtikaria
chronische Urtikaria
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Urtikaria und/oder Angioödem:
Ursachen
1.
2.
3.
Infekte
Idiopathisch
Direkte Aktivierung (nicht allergisch)

4.
5.
52
Röntgenkontrastmittel, Opiate, Aspirin, etc.
Typ I Allergie
Physikalische Urtikaria
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Urtikaria bei Arzneimittelallergie
53
physikal. Urtikaria (Kälte)
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54
SW2011
55
SW2011
Isoliertes Angioödem


entweder bei unter Urtikaria angeführten
Ursachen oder
Angioödem bei
C1-Esterase-Inhibitor Mangel
1.
2.
56
angeboren  hereditäres
Angioödem
erworben pharmakologisch bei
Unverträglichkeit
von ACE-Inhibitoren
SW2011
Klinische Bedeutung der Typ II und III
Allergie

Typ II Allergie (IgG Antikörper)



Typ III Allergie (Immunkomplexe)



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z.B: Blutgruppenunverträglichkeit  Bedside
Test
z.B: Thrombopenie bei Medikation mit Heparin
Haut-, Nieren-, Leber-, Lungengewebe
betroffen
z.B: Vaskulitis
z.B: Exogen-allergische Alveolitis
„Farmerlunge“
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Typ IV-Allergie / Kontaktdermatitis


im Gegensatz zu Typ IIII zellvermittelte
Allergie
kutane Reaktion 
wichtigste Symptom
Ekzem
 bis jetzt keine anderen
Organmanifestationen
bekannt
59
SW2011
Pathophysiologie der Kontaktallergie
60
Rustemeyer T et al. Mechanism in Allergic Contact Dermatitis. In Textbook of Contact
Dermatitis, 3rd ed. Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, Lepoittevin JP (edts.): Berlin:
Springer 2001.
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Kontaktallergie auf Nickelbrille bei Nickelallergie
Kontaktdermatitis auf Nickelbrille
61
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Nickeldermatitis
62
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Bullöse Kontaktdermatitis
63
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Kontaktdermatitis

64
klinisch oft schwierige Differentialdiagnose
allergische
Kontaktdermatitis
irritative
Kontaktdermatitis
Immunreaktion (T-Zellen)
toxisch (Vergiftung)
bereits bei geringen Dosen
dosisabhängig
nur bei Einzelpersonen
bei allen Betroffenen
Streuekzeme
Ekzem scharf begrenzt
Epikutantest positiv
Epikutantest negativ
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Beurteilung eines Epikutantests


+/-
Spezifische Reaktion
crescendo
Unspezifische = irritative
Reaktion decrescendo
negativ
schwaches makulöses
Erythem
+
Erythem, Infiltration, Papeln
++
Erythem, Infiltration, Vesikel
+++
Erythem, Infiltration,
konfluierende Vesikel, Bullae,
Ulzera
65
Wahlberg JE. Patch testing. In: Textbook of Contact Dermatitis, 3rd
ed. Rycroft RJG et al. (edts.): Berlin: Springer 2001.
SW2011
Allergene
Typ I Allergene
Typ IV Allergene
Pflanzenpollen
Metalle
Haustiere
Duftstoffe
Gräser, Birke, Ragweed,
Beifuß
Katze, Hund
Nickel, Kobalt, Palladium,
Chrom
Hausstaub, (Kakerlake) Konservierungsmittel
Lebensmittel
Medikamente
Medikamente
Gummi- und
Kunststoffe
Erdnuss, Ei, Fisch, Weizen
Bienen-, Wespengift
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SW2011
Arzneimittelallergie
Alle 4 allergischen Reaktionsformen möglich


vor allem Typ I & IV
Betroffene Organe

1.
2.
3.
4.
Haut
(am häufigsten)
Leber
Fieber
Lunge

5.
Meningitis

67
selten
sehr selten
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Exanthem nach Verabreichung von Amoxicillin bei viralem Infekt
Exanthem auf Ampicillin
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Arzneimittelreaktionen an der Haut
Typ
Dermatose
I Angioödem
III Vaskulitis
IV Arzneimittelexanthem
Stevens-JohnsonSyndrom/Toxische
epidermale
Nekrolyse
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Urtikaria
Urtikariavaskulitis
Fixes
Arzneimittelexanthem
Allergisches
Kontaktekzem
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Lichenoides Arzneimittelexanthem auf
Metamizol (Novalgin®)
70
SW2011
Urtikaria
Typ I
71
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Purpura Schönlein Hennoch
Infektallergische Vaskulitis, Typ III
72
SW2011
Kontaktallergie auf Neomycin (Baneocin®)
Typ IV
73
SW2011
Fixes Arzneimittelexanthem
Typ IV
74
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Erythema multiforme
Typ IV
75
SW2011
Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)
Typ IV
TEN auf Phenytoin
76
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Empfohlene Lernunterlage

77
Peter Fritsch. Dermatologie, Venerologie.
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