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Prothetik/Bericht
O. Schenk
Zahnmedizin und
Informatik wachsen
zusammen
Fortbildung
rstmalig bot die Deutsche Gesellschaft für Computergestützte Zahnheilkunde e. V.
(DGCZ) während ihrer Jahrestagung
2004 dem „Arbeitskreis für angewandte Informatik in der Zahnmedizin“ unter Leitung von Prof. Bernd
Kordaß, Universität Greifswald, ein
Forum für ein Kurzsymposium. Dies
kann als Beleg dafür gewertet werden, dass angewandte wissenschaftliche Informatik und die zahnärztliche Behandlung immer mehr zusammenwachsen und stets neue Impulse für die Computerunterstützung in der Diagnostik und in der
Therapie aussenden. Über 250 Teilnehmer waren wie in den Vorjahren
in die Stadthalle nach Ettlingen gekommen, um unter der organisatori-
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E
schen Leitung von Dr. Bernd Reiss
sowie Dr. Klaus Wiedhahn Gegenwart und Zukunft der Computeranwendung in Diagnostik und Therapie zu erleben.
Prof. Werner Mörmann, Universität Zürich, sprach über seine umfangreichen Erfahrungen in der „Klinischen Bewährung von Cerec-Restaurationen“. Seit Einführung des
Cerec-Systems (1989) wurden weltweit zirka 10 Millionen Cerec-Keramikrestaurationen eingegliedert. In
diesem Zeitrahmen wurden über
10 000 Cerec-Versorgungen international in kontrollierten Studien an
Universitäten und in niedergelassenen Praxen dokumentiert, sodass
verlässliche Aussagen zur klinischen
Erfolgswahrscheinlichkeit gemacht
Abb. 1 Die Referenten der DGCZ-Jahrestagung 2004 (v.l.n.r.): Dr. Schenk, Köln; Dr. Fritzsche, Hamburg; Dr. Reiss, Malsch; Prof. Kordaß, Greifswald; Dr. Hansen, Wolfsburg; Dr. Luthardt, Dresden; Dr. Baltzer, Rheinfelden; Dipl.-Stom. Oliver Schneider, Zwickau; ZA Neumann,
Berlin; Dr. Wiedhahn, Buchholz; Dr. Schneider, Bensheim; Dr. Schweppe, Fröndenberg;
ZTM Kaufmann-Jinoian, Liestal; Prof. Mörmann, Zürich; (fehlt im Bild: Dr. Müller, München).
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werden können. Diese strikte Qualitätssicherung ist angezeigt vor dem
Hintergrund, dass z. B. der Patient in
der Schweiz laut Mörmann den Anspruch auf eine 10-jährige Gewährleistung auch für mechanisch gefertigte, vollkeramische Restaurationen
hat. Klinische Daten zur Passgenauigkeit von Cerec-Restaurationen und
damit zur Qualität der Klebefuge
wurden in jüngster Zeit erneut ausgewertet. Bei 496 Patienten wurden
818 Teilkronen aus Silikatkeramik
nachuntersucht; nach 5 Jahren Liegedauer waren die Keramikränder mit
54–56 µm Klebefuge (Cerec 2 und 3)
noch in „klinisch perfektem Zustand“
(Schultz, Thesis Zürich 2001). Ein Beleg für die hohe Überlebensrate von
Cerec-Einlagefüllungen und Teilkronen ist die international respektierte
Publikation, die nach 12 Jahren eine
Erfolgsrate von 90% (W. Reiss. Int J
Comp Dent 2000; 3: 9–23). Diesen
Wert übertrifft die Nachuntersuchung von 2328 Cerec-Inlays und
-Onlays, die nach 9 Jahren eine Überlebensrate von 95,5% zeigten
(Kerschbaum, Posselt. Int J Comp
Dent 2003; 6: 231–248; ZWR 2004;
4: 137–144). Das relativ neue Behandlungsfeld der Cerec-gefertigten
Kronen war Anlass für eine Studie in
Zürich (Bindl, Mörmann 2004, Publikation in Vorbereitung). Untersucht
wurden 208 adhäsiv befestigte mo-
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Digital- und CAD/CAM-Technik eröffnen der Therapie neue Wege
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Prothetik/Bericht
nolithische Kronen bei 136 Patienten; davon waren 70 als klassische
Kronenstümpfe mit Stufe von 1,0–
1,2 mm präpariert, 52 wurden aufgrund der Stumpfhöhe unter 3 mm
„reduziert“ präpariert, und 86 wurden bei wurzelbehandelten Zähnen
mit vollständigem Verlust der klinischen Kronen für eine Endokrone
vorbereitet. Neuartig war, dass die
Kronen ohne Verstärkung durch ein
Gerüst monophasig aus dem Keramikblock (Feldspat) geschliffen wurden. Nach ca. 5 Jahren zeigten die
„klassisch“ präparierten Kronen eine
Überlebensrate (nach Kaplan-Meier)
von 94,6% (Molaren) sowie 97% (Prämolaren) und lagen damit auf der Erfolgsrate, die auch VMK-Kronen zugeschrieben wird (Walton. Int J
Prosth 2002; 15: 439–445). Bei den
„reduzierten“ Kronen lagen die Quoten bei 92,1% bzw. 92,9%. Endo-Kronen erfüllten mit 87,1% (Molaren)
bzw. 68,8% (Prämolaren) nur teilweise die Vorgaben, insbesondere
wenn für einen dauerhaften Adhäsivverbund die verfügbare Fläche nicht
ausreichend war. Die Hypothese,
dass Kronen, die auf 3 unterschiedlichen Präparationstypen adhäsiv befestigt wurden, eine vergleichbare
Überlebensrate erzielen, konnte für
Molaren bestätigt werden.
Risiken für vollkeramische Restaurationen schlechthin sind als Ex-
trakt aus vielen Untersuchungen
nach Mörmann ein unzureichender
Pulpenschutz und eine unvollständige Adhäsion in Pulpennähe, was
zur Transsudation des Pulpengewebes führt (Pereira et al. 1999) und
die Haftungsgrundlage zerstört. Adhäsionsverlust am Dentin tritt dann
ein, wenn okklusale Dentinpartien
nicht in die adhäsive Vorbereitung
einbezogen werden. Zur Schaffung
einer mikroretentiven Haftfläche –
Basis für eine dauerhafte Verbindung zum Restzahn – sollte Feldspatkeramik (Mark II, ProCad) vor
Eingliederung eine Minute mit
4,9%iger Flusssäure angeätzt und
dann das Bonding aufgetragen werden. Frakturrisiken liegen erfahrungsgemäß im vorzeitigen Randleistenkontakt, bei okklusal geringen Präparationstiefen (< 1,5 mm)
und wenn die Keramikdicke von
2 mm unterschritten wird, besonders bei der Höckerüberdeckung. Risiken bergen auch devitale Zähne,
die vor höheren Kaudruckbelastungen verschont werden sollen (Randow, Glantz 1986), um eine Wurzellängsfraktur
auszuschließen.
Hier hat sich das Einschleifen der
Laterotrusionskontakte als hilfreich
erwiesen. Exzessiver Bruxismus ist
ein Ausschlusskriterium für CerecRestaurationen, vergleichbar mit allen anderen Vollkeramiksystemen.
Cerec-Anwender
berichten aus der Praxis
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Abb. 2 Die Akademie für Zahnärztliche Fortbildung in Karlsruhe übertrug
per Breitbandverbindung 3 Life-Behandlungen mit Patienten in den Kongress-Saal der DGCZ. In einer Sitzung wurden Patienten jeweils mit einem
Cerec-gefertigten Inlay, Veneer und einer Krone versorgt.
Abb. 3 Die klinische Langzeitbewährung von
Cerec-Restaurationen war das
Thema von Prof.
Dr. Werner Mörmann, Universität
Zürich.
Dr. Günther Fritzsche, Hamburg,
und Dr. Hans Müller, München, seit
15 Jahren Cerec-Anwender, niedergelassen in eigenen Praxen, berichteten
über „Komplexe Behandlungsfälle
mit Cerec“ und gaben damit Einblick
in ihre Erfahrungen. Mit der 3-D-Ausbaustufe wurden viele Cerec-Anwendungsschritte automatisiert und die
CAD-Konstruktion erleichtert. Neben
der Option, Kauflächen aus der Zahndatenbank zu exportieren, wurde die
Kauflächengestaltung durch Nutzung
der Cerec-Ikonen „Korrelation“ und
„Funktion“ wesentlich vereinfacht;
hierbei wird die Kaufläche intakter
Oberflächen vom unbehandelten
Zahn oder vom Bissregistrat (Antagonist) kopiert und virtuell in die Konstruktion eingefügt. Approximalkontakte können mithilfe der farbkodierten Durchdringungstiefen gestaltet
werden. Auch bei der Quadrantensanierung können die Kauflächen der
Antagonisten durch das Scannen eines Registrats einbezogen werden. In
Zusammenarbeit mit Vita Zahnfabrik
wurde der „Trilux“-Block aus Silikatkeramik geschaffen. Verfügbar in
3 verschiedenen Farben, werden
durch eine unterschiedlich starke
Beimischung des charakteristischen
Farbpigments 3 Schichten verschiedener Farbintensität erzeugt. Der
Übergang der Farbintensität von
mehr-transparent für den Inzisalbereich bis mehr-opak für gingivanahe
Flächen vereinfacht auch das ästhetische Gestaltungskonzept für Veneers.
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mit Cerec inLab vor. Mit der erreichten Indikations- und Verarbeitungsspannweite des Cerec-Systems bewältigen beide ca. 94% aller zahntechnischen Arbeiten. So wagen sie
sich mit Cerec an komplexe Technologien heran wie Implantatkronen,
Primärinnenteleskope und 4-gliedrige Brücken bis 40 mm Länge – alles unter Nutzung von InCeram Alumina, Zirconia und YZ-Cubes. Hierbei wird die direkte Methode mit
Wax-up-Modellation und die extraorale Digitalisierung genutzt. Präparationsgrenzen werden dabei besonders exakt erfasst, da Blut und Speichel die Detailerfassung nicht beeinflussen können. Die anschließende
labortechnische Ausarbeitung fördert die hohe Passgenauigkeit und
den perfekten Randschluss, vereinfacht die Ausarbeitung der Kaufläche, die Individualisierung der
Zahnfarbe mit Gestaltung von Mamellons und Schmelzeffekten bei
Kronen, besonders für den Frontzahnbereich.
Abbildungen: Sirona
Sofortimplantate
sind klinisch möglich
Abb. 4 Mit der Cerec-Replika-Software R 1800
kann ein Frontzahn-Veneer dupliziert werden, sodass 2 spiegelgleiche Veneers entstehen.
Oben: Replikation (kontralaterale Spiegelung):
Die Oberfläche von Zahn 11 wird digital erfasst zur
Formbestimmung eines Veneers für den Zahn 21.
Mitte: Die CAD-Spiegelung des Nachbarzahnes erzeugt ein absolut identisches Veneer. Unten: Harmonische Frontzahnästhetik mit dem virtuell geschaffenen Veneer – schon vor dem Ausschleifen
kontrollierbar auf exakte Passung und Form.
Dr. Andres Baltzer, Rheinfelden,
und ZTM Vanik Kaufmann-Jinoian,
Liestal (jeweils Schweiz), stellten
ihre arbeitsteilige Vorgehensweise
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Die Erfahrungen mit Früh-, Sofort- oder Spätbelastung waren
wichtige Themen von Dr. Sören Hansen, Wolfsburg, zum Thema „Cerec
und Implantate“. Die Überlebensrate
von Implantaten hängt in hohem
Maße auch von der Gestaltung der
prothetischen Aufbauten ab. Rahmenbedingung für die Cerec-gefertigte Implantatkrone ist eine perfekte Funktion; eine Pfostenlockerung muss ausgeschlossen werden.
Abnehmbar verschraubte Kronen
beeinträchtigen ästhetische Lösungen, zementierte Kronen hingegen
lassen keine postoperativen Arbeiten zu. Das vom Referenten bevorzugte „Ankylos“-System (DeguDent/Friadent) bietet individualisierbare Pfosten, auch aus Zirkonoxidkeramik. Es ermöglicht zementierte Aufbauten wie VMK, Galvanound Cerec-Keramikkronen. Die Rotationssicherung wird durch eine Konusverbindung gewährleistet. Der
klassische Einheilprozess für das
Enossalteil erfordert 3–6 Monate,
um eine ausreichende knöcherne
Konsolidierung zu erzielen.
Eine Sofortimplantation erfordert ein belastbares Knochenvolumen für die Primärstabilität. Im Unterkiefer bestehen dafür laut Hansen
meist gute Voraussetzungen; bei
Schaltlücken im Seitenzahn und bei
Freiendsituationen ist Zurückhaltung angeraten. Im Oberkiefer mit
überwiegender Spongiosa ist das Sofortimplantat bei kleineren Schaltlücken und geringen Belastungen inzwischen eine bewährte Option.
Beim zahnlosen Oberkiefer muss
von der Sofortimplantation abgeraten werden. Hansen inkorporiert die
Cerec-Krone 2 Stunden nach der Sofortimplantation des Enossalpfostens und befestigt die Krone provisorisch für 6 Wochen; danach erfolgt
die endgültige Befestigung. Die verzögerte Sofortimplantation ist angezeigt, wenn die epitheliale Wundheilung erfolgt, aber die knöcherne
Einheilung noch nicht abgeschlossen ist; sie ist indiziert, wenn die Osseointegration eine frühzeitige
enossale Krafteinleitung toleriert.
Die bisherige Zurückhaltung mit Sofortimplantaten und Sofortbelastung hat der Referent aufgrund guter
Erfahrungen, zusammen mit inkorporierten Cerec-Implantatkronen,
aufgegeben.
Virtuell artikulieren
schont Kiefergelenk
Prof. Bernd Kordaß verband die
Funktion der Eigenbeweglichkeit
der Zähne und die Verformung der
Mandibula mit seinem Thema „Virtueller Artikulator“, dessen Prinzip
schon in einigen CAD/CAM-Systemen Eingang gefunden hat. Der mechanische Artikulator kann Kontakte
zusammen mit Gleitbahnen nicht
perfekt reproduzieren. So treffen erfahrene Zahntechniker beim statischen Einschleifen höchstens 70%
der dynamischen Situation. Ziel des
virtuellen Artikulators ist demzufolge die anatomische Optimierung
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Abb. 5 Die Leitung der DGCZ-Jahrestagung 2004 lag in den Händen
von Dr. Bernd Reiss und Dr. Klaus
Wiedhahn, Vorsitzender und stellvertretender Vorsitzender der DGCZ.
der dynamischen Okklusion. Inzwischen ist es in Zusammenarbeit mit
dem Fraunhofer-Institut Darmstadt
durch die computergestützte Axiographie mit gekoppelten 3-D-Scans
gelungen, bis zu 90% der Protrusionskontakte und Lateriotrusionskontakte zu reproduzieren. Dadurch
wurde es möglich, Steuerelemente
für CAD-Module zur gezielten Manipulation der Kauflächen für ein
funktionelles Okklusionsdesign zu
entwickeln. Der daraus resultierende Nutzen ist, dass Dysfunktionen mit Kiefergelenksörungen verhindert werden.
Feldstudie mit über
4000 Nachuntersuchungen
Die Ergebnisse der Qualitätssicherungsstudie „Ceramic Success
Analysis“, eine Feldstudie auf Basis
von 3830 Einsetzbefunden und 4132
Nachuntersuchungen von vollkeramischen Restaurationen über 7 Jahre
in niedergelassenen Praxen, referierte Dr. Bernd Reiss, Malsch. Unter
2081 nachuntersuchten Restaurationen fanden sich nur 49 Misserfolge,
die im Wesentlichen Keramikfrakturen und endodontische Komplikationen zeigten. Reiss stellte dar, dass die
Überlebensrate von extensiven Keramikinlays sich nicht von jenen in
kleinen Kavitäten unterschied. Das
Devitalisierungsrisiko stieg jedoch
mit der Nichtbenutzung von Kofferdam. Die Anforderungen an die Gnathologie lassen sich prospektiv erfüllen, wenn für die Normverzahnung
mit tripoidisierten A-B-C-Kontakten
die Antagonisten einbezogen werden. Dies lässt sich heute zur optimalen Kauflächengestaltung mit einem
funktionellen Registrat erzielen – ein
Tool, das die Cerec 3-D-Software
heute bietet.
Patienten online behandelt
Höhepunkt der Jahrestagung
war die Videoübertragung von 3 Patientenbehandlungen aus der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung
in Karlsruhe zu den Teilnehmern in
die Kongresshalle in Ettlingen. Die
DGCZ-Mitglieder Dr. Günter Fritzsche, Dr. Hans Müller und Zahnarzt
Peter Neumann demonstrierten die
Cerec-gestützte Live-Behandlung
und Fertigung einer Teilkrone, einer
Frontzahnkrone und eines Veneers
an Patienten. Die Behandlung mit
Präparation, Digitalaufnahme, CADKonstruktion,
Farbbestimmung,
Ausschleifen der Keramik, Individualisierung mit Malfarben und adhäsive Eingliederung erfolgte jeweils
in einer Sitzung. Die Interaktion der
Behandler, der Moderatoren an den
verschiedenen Plätzen und die
spontane Beantwortung von Publikumsfragen via Breitbandverbindung gaben dem zuschauenden
Zahnarzt das Gefühl, „mitten in seiner Praxis zu stehen“. Die Demos
zeigten wiederum eindrucksvoll,
dass die Therapie in einer Sitzung
ohne Provisorium einen hohen Patientenkomfort bietet.
Dr. Olaf Schenk, Köln, gab als einer der 3 Schriftleiter einen Überblick
über die Bedeutung des im Quintessenz-Verlag erscheinenden „International Journal of Computerized Dentistry“. Als Publikumsorgan im Index
Medicus gelistet – beobachtet und
publiziert diese Fachzeitschrift die
Entwicklung von computergestützten Verfahren in allen Bereichen der
Zahnheilkunde. Der zweisprachige
Redaktionsteil machte das Journal zu
einem internationalen Sprachrohr
der International Society of Computerized Dentistry (ISCD), der auch die
DGCZ als mitgliederstärkste Gesellschaft angehört.
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Abb. 7 a Eine schwierige Zahnsituation nach Bleaching, die für den
Zahnarzt Herausforderungen aus
klinischer und gestalterischer Sicht
enthält.
Dr. Wilhelm Schweppe, Fröndenberg, informierte über den aktuellen Stand der Abrechnungs- und
Rechtssituation für Cerec-Versorgungen. Mit dem befundorientierten
Festzuschuss werden von 2005 an
neue Abrechnungsmodalitäten Anwendung finden. Dr. Wilhelm
Schneider und Reinhard Pieper,
Bensheim, öffneten das Visier der
Sirona-Entwicklungsabteilung und
gaben Einblicke in die weitere Perfektionierung der Cerec-Software R
1800. So können künftig approximale Kontaktpunkte von Zähnen
virtuell kontrolliert werden, ohne
„Trimmen“ zu müssen. Kauflächen
werden unter Beibehaltung der vorhandenen Kontur mit der „FormTaste“ ohne Verlust der Oberflächencharakteristika angehoben oder abgesenkt. Veneers lassen sich nun mit
Vorlagen aus der Zahnbibliothek
konstruieren. Ferner kann jetzt mit
der Replikation ein Frontzahn dupliziert werden, sodass 2 spiegelgleiche Veneers entstehen. Die Lage der
konstruierten Restauration lässt sich
leicht im „Vita Trilux“-Block positionieren; dadurch erhalten die Inzisalund Gingivalflächen ihren farbbestimmten Platz im Blöckchen zugewiesen. Das „Füllhorn“ der Softwarespezialisten schien unerschöpflich …
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Abb. 6 Cerec-Veneers weisen nach 9,5 Jahren
eine Überlebensrate von 93% aus, wobei Veneers
auf natürlichen Zähnen etwas besser abschneiden
als auf Kronen und Brücken.
Abb. 7 b 4 Cerec-Veneers nach
der Eingliederung. Die individuelle
Grundstruktur der Zahnstellung
wurde im Sinne der gewünschten,
idealisierten Natürlichkeit beibehalten.
Veneers mit
hohen Erfolgsraten
Aus Zwickau kommend, gab Diplom-Stomatologe Oliver Schneider
Einblick in seine Chairside-Methode
zur Fertigung und Farbanpassung
von Veneers. So werden grundsätzlich alle Kronen und Veneers mit Keramikmalfarben in der Praxis individualisiert. Mark-II-Keramik (Vita)
und ProCad (Ivoclar) verfügen über
unterschiedliche, ästhetische Eigenschaften. So wird ProCad aufgrund
der Gestaltungsbreite von Schneider
bevorzugt; die Normal-Blocks sind
wegen ihrer Opazität und farblichen
Abstimmung besonders für Veneers
bei älteren Patienten geeignet, die
differenzierte Esthetic-Line berücksichtigt die Semitransparenz des jugendlichen Zahnschmelz’.
Über 10 Jahre Erfahrung mit
CAD/CAM-gefertigten Veneers ver-
fügt Dr. Klaus Wiedhahn, Buchholz,
der seine Empfehlungen unter „Farbund Formmanagement von CerecVeneers“ thematisierte. Bekanntlich
tritt bei Patienten mit zunehmendem Alter eine Lippenabsenkung ein,
das bei Eingliederung von Veneers
eine Verlängerung der OK-Schneidezähne erfordert. Dadurch wird eine
sichtbare Verjüngung der Physiognomie erreicht. Mit der Cerec-Software
R 1800 sind anteriore Formkorrekturen vereinfacht worden. Die Replikatechnik vermöglicht die kontralaterale Spiegelung des Veneers auf den
Nachbarzahn; ein Diastema kann
leicht geschlossen und eine harmonische Front erzielt werden. Bei der
Farbbestimmung ist die Orientierung
an Helligkeitsmerkmalen von hoher
Bedeutung, weil Differenzen buchstäblich ins Auge fallen. Aufgrund
der Chamäleonwirkung der Silikatkeramik, zusammen mit der Umgebungsfarbe, sind Farbdifferenzen
weniger auffallend; die reflektierten
Farbwerte entstehen in der unteren
Schicht der Keramik. Die klinischen
Erfahrungen mit Cerec-Veneers sind
überzeugend, so Wiedhahn. Nach 10
Jahren Beobachtungszeit sank die
Überlebensrate nicht unter 92%.
Im Rahmen der DGCZ-Jahrestagung hielt Prof. Bernd Kordaß mit
mehreren universitären Referenten
das eingangs erwähnte Spezialseminar zur „Angewandten Informatik in
der Zahnmedizin“. Es wurde eindrucksvoll dargestellt, dass die Informatik und Digitaltechnik in der Diagnostik, Zahnerhaltung, Oralchirurgie, zur Kauflächengestaltung in der
Prothetik und in der Kieferorthopädie genutzt werden. Für diesen kompetenten Überblick bot das fachkundige Publikum der DGCZ die idealen
Gesprächspartner, und es wurde erkennbar, dass mit der Informatik
noch tief greifende Veränderungen
in der rehabilitierenden Medizin
ausgelöst werden.
Korrespondenzadresse
Dr. Olaf Schenk, DGCZ
E-Mail: [email protected]
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Fotos: Dr. Wiedhahn, Statistik: Prof. Kerschbaum, Köln
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