Jugularvenenthrombose und Lemierre-Syndrom
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Übersicht 533 Jugularvenenthrombose und Lemierre-Syndrom – schwerwiegende Komplikationen oropharyngealer Infekte Jugular vein Thrombosis and Lemierre’s Syndrome – Severe Complications of Oropharyngeal Infections Autoren W. Maier1, P. U. Lohnstein2, J. Schipper2, C. Boedeker1 Institute 1 Schlüsselwörter ▶ Lungenembolie ● ▶ Pharyngitis ● ▶ Tonsillitis ● ▶ Thrombose ● ▶ Vena jugularis interna ● Zusammenfassung ▼ HNO-Klinik, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg Universitätsklinik Düsseldorf, Hals-, Nasen-, Ohrenklinik, Düsseldorf Hintergrund: Infektionen in Mundhöhle und Pharynx heilen in der Regel unter adäquater Therapie folgenlos aus, sodass Komplikationen primär nicht erwartet werden. Patienten und Methoden: Wir berichten über 3 Patienten, bei denen während oder nach scheinbarer Ausheilung einer pharyngealen oder perioralen Infektion eine einseitige dolente Halsschwellung mit Fieber und Leukozytose auffiel. Ergebnisse: Die Farbdopplersonografie (FDS) wies in allen Fällen eine unilaterale Thrombose der Vena jugularis interna (VJI) nach, worauf wir eine parenterale antibiotische Abdeckung und therapeutische Heparinisierung einleiteten. Nachgewiesene peritonsilläre oder zervikale Abszesse wurden gespalten, dennoch traten bei einem Patienten septisch-embolische Lungeninfiltrate auf. In allen Fällen kam es zur klinischen Remission der Infektion, bei dem Patienten mit pulmonaler Beteiligung jedoch mit stark protrahiertem Verlauf. Bei diesem Patienten trat auch nach mehrwöchiger Antikoagulation keine Reperfusion der VJI auf. Schlussfolgerungen: Auch heute können bei vermeintlich unkompliziert erscheinenden Infekten schwerwiegende regionäre oder systemische Komplikationen auftreten. Die FDS ist ein geeignetes Verfahren, eine Jugularvenenthrombose (JVT) zügig und nichtinvasiv nachzuweisen. Bei der JVT ist eine parenterale Antibiotikatherapie über mindestens 10 Tage geboten; eine Vollheparinisierung wird im Schrifttum kontrovers diskutiert. Die von Lemierre beschriebene septische Lungenembolie als Folge von pharyngealer Infektion und JVT war in der präantibiotischen Ära mit einer hohen Letalität assoziiert und kann auch heute trotz maximaler Therapie zum Exitus führen. Einleitung ▼ Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0030-1255047 Laryngo-Rhino-Otol 2010; 89: 533–538 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Prof. Wolfgang Maier HNO-Klinik Universitätsklinikum Freiburg Killianstraße 5 79106 Freiburg [email protected] Pharyngeale und orale Infektionen sind häufig viraler, seltener bakterieller Natur und heilen im Regelfall folgenlos aus. Bei der akuten bakteriellen Tonsillitis wird eine auf Mischinfektionen mit Streptokokken und Staphylokokken wirksame Therapie zur Vermeidung lokaler (Peritonsillarabszess) und systemischer (Rheumatisches Fieber) Komplikationen empfohlen [1]. Systemische Komplikationen einer banal imponierenden pharyngealen Infektion sind bei Durchführung einer adäquaten Therapie ungewöhnlich. Im Jahre 1936 beschrieb Lemierre das simultane Auftreten einer Trias bestehend aus Oropharynxinfektion, Jugularvenenthrombose (JVT) und septischer pulmonaler Embolie, einhergehend mit einer Letalität von zum damaligen Zeitpunkt 90 % [2]. Diese nach ihrem Erstbeschreiber „Lemierre-Syndrom“ (LS) benannte Trias ist zwischenzeitlich, bedingt durch den Einsatz von Antibiotika, eine sehr seltene und daher auch nur noch wenig bekannte Komplikation [3, 4]; sie wird daher in der angelsächsischen Literatur auch als die „vergessene Krankheit“ bezeichnet [5, 6]. So beschreibt eine 2007 erschienene Übersicht nur 140 im vorangehenden Zeitraum von 25 Jahren in der Weltliteratur publizierte Fälle eines LS [7]. Ätiologisch liegt dem LS eine Thrombophlebitis als Folge der lokalen Infektion mit konsekutiver JVT zugrunde, gefolgt von einer sekundären Streuung, die im gesamten Körper, vorwiegend pulmonal, septische Embolien verursachen kann Verantwortlich für diese Rubrik: Prof. Dr. A. Dietz Maier W et al. Jugularvenenthrombose und Lemierre-Syndrom – schwerwiegende … Laryngo-Rhino-Otol 2010; 89: 533–538 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Key words ▶ pulmonary embolism ● ▶ pharyngitis ● ▶ tonsillitis ● ▶ thrombosis ● ▶ internal jugular vein ● 2 534 Übersicht Patienten und Methoden ▼ Wir beobachteten innerhalb eines Zeitraumes von 30 Monaten 3 Patienten, bei denen sich nach einem zunächst unkompliziert verlaufenden Infekt eine JVT oder ein LS entwickelten. Ein 38-jähriger Patient stellte sich mit linkszervikalem dolentem Ödem seit 3 Tagen vor; vorangegangen war eine passagere submandibuläre Schwellung 1 Woche zuvor, welche ohne Therapie abgeklungen war. Die Spiegelbefunde waren bis auf einen geröteten überwärmten und druckdolenten Hals links unauffällig, sodass wir die Verdachtsdiagnose einer Halsphlegmone stellten. Laborchemisch imponierte eine Leukozytose über 25 000/μl sowie eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP). Ein 19-jähriger Patient stellte sich in unserer Ambulanz wegen seit dem Vortag bestehender dolenter zervikaler Schwellung rechts vor. Anamnestisch war ein flüchtiger pharyngealer und laryngealer Infekt mit passagerer Heiserkeit ohne Allgemeinsymptome etwa eine Woche vorher abgelaufen, der spontan ausgeheilt schien. Die weitere Vorgeschichte war unauffällig, insbesondere ohne Hinweise auf eine immunsuppressive oder maligne Erkrankung. Dementsprechend waren die klinischen Befunde von Ohren, Nase, Pharynx und Larynx ohne jegliche Zeichen auf eine Infektion. Rechts zervikal imponierte eine dolente, leicht gerötete und überwärmte Schwellung im Bereich des M. sternocleidomastoideus (MSCL) ohne Fluktuation. Neben anhaltendem Fieber fielen eine Leukozytose (12 000/μl) und eine Linksverschiebung sowie ein pathologisch erhöhtes CRP auf, sodass klinisch der Verdacht auf eine Halsphlegmone rechts gestellt wurde. Ein 31-jähriger Patient stellte sich mit seit wenigen Tagen bestehender linksseitiger fieberhafter Odynophagie vor. Ambulant war bereits die orale Behandlung mit Penicillin V eingeleitet worden. Vorerkrankungen waren bis auf eine klinisch abgeheilte Mastoiditis im Jahr zuvor nicht bekannt. Die HNO-ärztliche Untersuchung zeigte eine paratonsilläre Rötung, jedoch fehlten Hinweise auf einen Peritonsillarabszess wie Ödem oder Protrusion von Gaumenbögen oder lateraler Pharynxwand, Kieferklemme oder kloßige Sprache. Die Befunde an Ohr, Nase und Kehlkopf einschließlich zervikalem Palpationsbefund waren unauffällig. Laborchemisch bestanden eine Leukozytose um 15 000/μl und eine CRP-Erhöhung. Die B-mode-Sonografie ergab keinen Anhalt für eine zervikale Abszedierung. Wir nahmen den Patienten mit der Verdachtsdiagnose einer Peritonsillitis zur i. v. antibiotischen Therapie mit Cefuroxim (3 × 1,5g/die) stationär auf. Darunter kam es zunächst zur klinischen Besserung, allerdings trat unter fortgesetzter parenteraler Antibiose am zweiten Tag eine linksseitige Halsschwellung mit Schüttelfrost und Fieberschüben bis 39 ° C auf. Bei allen Patienten wurden nun zur weiteren Diagnostik eine Bmode-Sonografie sowie eine Farbdopplersonografie (FDS) vorgenommen. Ergebnisse ▼ Bei dem ersten Patienten war die Regio submandibularis sonografisch unauffällig, jedoch bestand unter dem MSCL eine schlecht abgrenzbare inhomogen-echoarme Zone, in die mehrere vergrößerte Lymphknoten eingebettet waren. Die VJI konnte verfolgt werden, wies jedoch über mehrere Zentimeter keine ve▶ Abb. 1). nösen Pulsationen und in der FDS keinen Fluss auf (● Echoleere Bezirke oder eine Fluktuation waren nicht nachweisbar, sodass wir eine Halsphlegmone, Lymphadenitis colli und JVT links diagnostizierten, am ehesten nach passagerer pharyngealer, enoraler oder submandibulärer Infektion. Das CT von Kopf und Hals stellte weder eine lokale Abszedierung noch einen sinugenen oder otogenen Fokus dar, jedoch ein peritonsilläres Ödem. Da kein Abszess nachweisbar war, entschieden wir uns zur konservativen parenteralen antibiotischen Therapie mit Ciprofloxcin (bei Penicillinallergie) und Metronidazol sowie zur therapeutischen Heparinisierung für 10 Tage. Bei dem zweiten Patienten sahen wir sonografisch neben pathologisch vergrößerten zervikalen Lymphknoten inhomogenechoarme, teils echoleere Areale im Bereich der betroffenen Halsgefäßscheide, weiterhin eine ödematöse Auflockerung des ▶ Abb. 2a, b). Somit bestand der Verdacht auf Abszess MSCL (● rechts zervikal. Die VJI war nicht abgrenzbar, und es konnten keine venösen Pulsationen und auch mittels Valsava-Manöver Abb. 1 Fall 1: Farbdopplersonografie (FDS): Fehlende Strömung in der VJI rechts (Pfeil). Maier W et al. Jugularvenenthrombose und Lemierre-Syndrom – schwerwiegende … Laryngo-Rhino-Otol 2010; 89: 533–538 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. [7]. Verantwortlich sind, wie von Virchow beschrieben, Alterationen von Gefäßendothel, Blutströmung und Blutzusammensetzung, befördert durch bakterielle Toxine [8, 9]. Infektiös bedingte JVT und LS treten meist bei ansonsten gesunden jungen Patienten auf, bei denen man a priori eine schwere Komplikation einer pharyngealen oder oralen Infektion nicht erwarten würde, zumal die Primäraffektion häufig einen sehr geringen klinischen Schweregrad aufweist [4, 10]. Dies kann dazu führen, dass für eine JVT oder ein LS typische Befunde erst verzögert richtig interpretiert werden, zumal nur ca. 5 % aller Thrombosen im Kopf-Hals-Bereich auftreten [11]. So erscheint es sinnvoll, Krankheitsbild, Diagnostik und Therapie von JVT und LS anhand typischer Verläufe, die für diese schwerwiegenden Komplikationen eines zunächst häufig banalen Infektes als exemplarisch angesehen werden können, in Erinnerung zu rufen. Übersicht 535 kein venöses Lumen dargestellt werden. In der FDS zeigte sich ein vollständig aufgehobener venöser Fluss in der rechten VJI bei normalem kontralateralem Befund und unauffälliger Strömung ▶ Abb. 2c), sodass wir eine JVT rechts diagnostider A. carotis (● zierten. Da diese nach kranial und kaudal nicht abgrenzbar war, wurde ein CT mit Kontrastmittel vom Kopf, Hals und oberer Thoraxapertur durchgeführt, welches einen Fokus im Bereich des Mastoides und der Nebenhöhlen ebenso ausschließen konnte wie eine Ausdehnung der JVT in den Sinus sigmoideus oder die V. subclavia. Der Abszess unter der VJI wurde von uns am selben Tag operativ entlastet. In der bakteriologischen Analyse des Abszessinhaltes waren weder Bakterien noch säurefeste Stäbchen nachweisbar. Wir leiteten daneben eine parenterale antibiotische Abdeckung mit Cefuroxim 3 × 1,5g/die über 10 Tage ein, begleitet von einer Vollheparinisierung über denselben Zeitraum. Bei dem dritten Patienten zeigte sich in der Kontroll-Sonografie des Halses ein neu aufgetretenes Ödem des unter dem MSCL ge▶ Abb. 3); es waren keine Lumenschwanlegenen Fettgewebes (● kungen der linken VJI entsprechend dem Venenpuls oder bei Valsalva nachweisbar. Die FDS ergab ein Fehlen der Blutströ▶ Abb. 4a) bei Normalbefund der Gegenmung in der VJI links (● ▶ Abb. 4b) und sicherte die Diagnose einer JVT links. Im seite (● Kopf-Hals-CT mit Kontrastmittel zeigte sich neben der aufgehobenen Perfusion der linken VJI ein Abszess am linken unteren Tonsillenpol. Obwohl wir unverzüglich die Fokussanierung durch Abszeßtonsillektomie vornahmen und die parenterale antibiotische Abdeckung mit Cefuroxim durch Metronidazol (2 × 0,5 g/die) und eine Vollheparinisierung ergänzten, persistierten die Fieberschübe. Das Thorax-CT ergab, dass die Thrombose bis an den Venenwinkel reichte, die V. subclavia jedoch nicht betroffen war. Weiterhin imponierten septische pulmona▶ Abb. 5) und ein Pleuraerguss, welcher drainiert le Embolien (● werden musste. Somit war das Vollbild des Lemierre-Syndroms gegeben. Blutkulturen ergaben eine anaerobe Bakteriämie mit Wachstum von Bacteroides species und Streptococcus intermedius, der auch im intraoperativ entnommenen Abstrich aus der Abszeßhöhle nachweisbar war. Bei allen Patienten kam es unter der stationären Therapie zur klinischen Remission der Symptome. Jedoch waren die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Remission unterschiedlich. Bei den ersten beiden Patienten waren die Symptome rasch regredient und bei Entlassung nach jeweils 10 Tagen waren die Beschwerden fast vollständig abgeklungen. Allerdings bestand Abb. 3 Fall 3: B-mode-Sonografie: echoarme ödematöse Durchtränkung des Fettgewebes der betroffenen Halsgefäßscheide unter dem MSCL. Die VJI ist unscharf begrenzt (Pfeil). a: horizontale Ebene. b: vertikale Ebene. Abb. 4 Fall 3: FDS (vertikale Schallkopfposition): fehlende Perfusion der linken VJI (a; Pfeil) bei normalem Blutstrom in der ACC und normaler Perfusion der VJI der gesunden rechten Seite (b; Pfeil). sonografisch die Thrombose zunächst fort, sodass sich eine ambulante Antikoagulation über 6 Wochen anschloss. Bei dem ersten, ausschließlich konservativ behandelten Patienten wurde diese als low dose Heparinisierung vorgenommen, beim zweiten Patienten, dessen Halsabszess operativ entlastet worden war, als therapeutische Antikoagulation mit Marcumar®. Danach konnte bei beiden Patienten durch sonografische Verlaufskontrolle die Maier W et al. Jugularvenenthrombose und Lemierre-Syndrom – schwerwiegende … Laryngo-Rhino-Otol 2010; 89: 533–538 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Abb. 2 Fall 2: B-mode-Sonografie: schlecht abgrenzbare echoarme Zone unter dem MSCL, entsprechend einer Einschmelzung mit umgebendem Ödem. Die VJI ist nicht darstellbar (Pfeile). a: horizontale Ebene. b: vertikale Ebene. c: FDS: Fehlen von Strömungen in der VJI rechts (Pfeil) bei nachweisbarer Strömung in der A. carotis communis (ACC; vertikale Schallkopfposition). Abb. 5 Fall 3: Thorax-CT mit Darstellung der septischen Lungenembolie beidseits (Pfeile) sowie des Pleuraergusses links. Rekanalisierung der VJI nachgewiesen werden. Der dritte Patient, der ein Vollbild des LS aufwies, wurde für 3 Wochen parenteral antibiotisch mit Metronidazol und Cefuroxim behandelt sowie vollheparinisiert, woraufhin er beschwerdefrei entlassen werden konnte. Auch die Pleuraergüsse bildeten sich zurück, jedoch konnten wir eine Rekanalisierung der VJI über mehrere Wochen hinweg nicht nachweisen. Weiteren von uns erbetenen Nachkontrollen kam der Patient nicht nach. Diskussion ▼ Unsere Fallberichte zeigen, dass auch die scheinbar banale Infektion des Oropharynx mit einer JVT und sogar schwerwiegenderen Komplikationen wie dem LS einhergehen kann. Überraschend tritt das LS in mehr als 70 % der publizierten Fälle bei sonst gesunden jungen Patienten auf [12, 13] und die Primäraffektion kann einen geringen klinischen Schweregrad aufweisen, was Diagnosestellung und frühzeitige Einleitung einer adäquaten Therapie verzögern kann. Hierzu trägt bei, dass die entzündliche JVT heute selten geworden ist: während in der präantibiotischen Ära die überwiegende Anzahl der JVT durch Entzündungen im Kopf-Hals-Bereich bedingt war [14–16], werden heute vermehrt paraneoplastische JVT [17], bedingt durch Hyperkoagulopathie bei ansteigenden Werten von Faktor VIII, Fibrinogen und Thrombozyten [14], sowie JVT durch stumpfe Halstraumata [16] und (besonders im amerikanischen Schrifttum) intravenösen Drogenabusus mit zervikaler Injektion [18] beschrieben. Weiterhin stehen iatrogene JVT im Vordergrund, wie nach Schrittmacherimplantation [16] oder nach Einlage eines Venenkatheters [14, 16, 19], aber auch nach ausgedehnter Halsoperation [20]. Während spontane JVT wie in der Schwangerschaft [15], bei Hyperkoagulopathie [15, 16], sowie paraneoplastisch [14, 16] beim subjektiv beschwerdefreien Patienten im Rahmen einer zervikalen Sonografie als Zufallsbefund auffallen können [14], stehen bei entzündlich bedingten JVT wie in unseren Fällen Halsschwellung, Cephalgie, Temperaturerhöhung und evtl. eine Schonhaltung des Kopfes im Vordergrund. Das LS wird in 3 Stadien eingeteilt [12]: zunächst liegt eine bakterielle Invasion in das parapharyngeale Gewebe vor, einhergehend mit Schmerz und Heiserkeit bei mehr als 80 % der Patienten. Als zweite Stufe wird die Thrombophlebititis der VJI beschrieben; sie ist ätiologisch bedingt durch Fortleitung der lokalen Infektion [16] und geht bei der Mehrzahl der Patienten, jedoch nicht immer, einher mit einer zervikalen Schwellung und Dysphagie [16]. Verantwortlich scheinen Exo- und Endotoxine vorwiegend anaerober Bakterien zu sein [8, 9]. Durch die so entstehende Endothelalteration und die konsekutive Verminderung des Blutflusses mit vermehrter Stase ist die Prädisposition zur Thromboseentstehung gegeben. Als weiteres Element der Virchow-Trias kann die Hyperkoagulopathie durch Interleukinerhöhung sowie Dehydratation hinzutreten [21], letztere bedingt durch reduzierte Flüssigkeitsaufnahme wegen Odynophagie sowie Flüssigkeitsverlust durch Fieber. Ist einmal eine JVT entstanden, kann jederzeit durch septische Streuung, welche meist pulmonal, muskuloskeletal oder hepatisch [6, 7] auftritt, das Vollbild eines LS entstehen. Die frühzeitige Erkennung der Erkrankung, die auch heute noch mit einer Letalität von 5–15 % einhergeht [11, 12, 22], ist entscheidend für den weiteren Verlauf [10]. Beim LS sind die zugrunde liegenden Erreger zu ca. 90 % der Fälle Bacteroides species, welche Bestandteil der physiologischen Mundflora sind. Zumeist handelt es sich dabei um Fusobacterium, insbesondere den strikt anaeroben Erreger F. necrophorum [6], aber auch Mischinfektionen mit Bacteroides, Proteus mirabilis, Peptostreptokokken, Staph. aureus und epidermidis können beim LS vorliegen [12, 13]. In diesem Jahrzehnt wurden erstmals auch Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A als Ursache eines LS dokumentiert [23, 24]. Die in über 10 % der Fälle negativen Blutkulturen werden als Folge einer aufgrund der pharyngealen Symptomatik vorgenommenen initialen empirischen Antibiotikatherapie erklärt [12]. Auch ein für die Diagnostik anaerober Erreger inadäquates Transportmedium kann falsch negative Ergebnisse zur Folge haben [7], sodass manche Autoren zusätzlich die PCR empfehlen [7]. Sinaves Forderung, für die Einstufung als LS neben einer oropharyngealen Infektion, einer JVT und septischen Emboli auch eine positive Blutkultur zu fordern [13], erscheint vor diesem Hintergrund sowie angesichts der Letalität des LS fragwürdig. Unseres Erachtens sollte auch bei negativer Blutkultur im Falle der klinisch nachgewiesenen JVT und bei auf eine Septikämie hinweisender Symptomatik die Verdachtsdiagnose eines LS gestellt und eine adäquate Therapie eingeleitet werden. Unsere Berichte verdeutlichen, dass die Diagnose einer JVT rasch und nichtinvasiv mittels moderner ultrasonografischer Verfahren gestellt werden kann. Bereits im B-mode können das Fehlen venenpulssynchroner Lumenschwankungen, mangelnde Kompressibilität sowie ausbleibende Dilatation beim ValsalvaManöver beobachtet werden [5, 14]. Die Thrombose selbst imponiert inhomogen mit dorsaler Schallverstärkung. Die FDS kann die Verdachtsdiagnose durch Nachweis der fehlenden intraluminalen Strömung sichern und zwischen einer vollständigen und einer partiellen Thrombosierung differenzieren. Maier W et al. Jugularvenenthrombose und Lemierre-Syndrom – schwerwiegende … Laryngo-Rhino-Otol 2010; 89: 533–538 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 536 Übersicht Übersicht 537 Erkrankung unzureichende antibiotische Therapie verschleiert werden, was die korrekte Diagnosestellung weiter verzögert [6, 17]. Die Resonanz auf einen Vortrag zum LS auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde in Erfurt 2005 [27] zeigte, dass selbst erfahrene Infektiologen der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde keine Gelegenheit hatten, das LS persönlich zu sehen. Umso wichtiger erscheint es uns, das LS zu präsentieren, da es auch heute selbst bei optimaler Therapie eine relevante Letalität aufweist [11, 22]. Da die entzündlich bedingte JVT als zweite Phase des LS grundsätzlich stets in ein volles LS übergehen kann, sollte bei protrahiertem Verlauf einer oralen oder oropharyngealen Entzündung, insbesondere bei Auftreten einer zervikalen Schwellung oder anderweitig auffälligen Symptomatik, immer an eine JVT gedacht und eine frühzeitige Diagnostik und Therapie eingeleitet werden. Abstract Jugular vein Thrombosis and Lemierre’s Syndrome – Severe Complications of Oropharyngeal Infections ▼ Background: Acute oral or pharyngeal infections usually heal under adequate therapy within a few days. Therefore severe regionary or systemic complications are not regularly seen. Patients and methods: We report on 3 patients in whom during or after apparent recovery from a pharyngeal or perioral infection a one-sided painful swelling of the neck associated with fever and leucocytosis developed. Results: Color Doppler sonography (CDS) revealed unilateral thrombosis of the internal jugular vein (IJV) in all cases, whereupon we initiated high-dosed parenteral antibiotic therapy and therapeutic heparinisation. Furthermore, we drained detectable abscess formations. Nonetheless, in one patient fever attacks occurred postoperatively, accompagnied by septic-embolic lung infiltrates, corresponding to Lemierre’s syndrome. In all cases, we achieved clinical recovery and remission of infection. The course was significantly prolonged in the patient with pulmonary involvement and in this patient no reperfusion of the IJV was achieved. Conclusions: Even today serious complications may occur unexpectedly in presumed everyday oral or pharyngeal infections. CDS is a suitable procedure to disclose a jugular vein thrombosis (JVT) promptly and non-invasively. Parenteral antibiotic therapy for at least 10 days is usually the therapy of choice for JVT; additional full-heparinisation is controversially discussed in the professional literature. Septic pulmonary embolism following pharyngeal infection and JVT, as described by Lemierre, was associated with a high rate of mortality in the pre-antibiotic era, and even today may be fatal in spite of appropriate and maximal therapy. Literatur 1 Federspil P. Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals. Konsensusbericht im Auftrag des Präsidums der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Laryngo-Rhino-Otol 2009; 88: 329–338 2 Lemierre A. On certain septicaemias due to anaerobic organisms. Lancet 1936; 40: 701–703 3 Hope A, Bleach N, Ghiacy S. Lemierre’s syndrome as a consequence of acute supraglottitis. 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Therapeutisch sollte, sofern ein Abszess nachweisbar ist, in erster Linie die Fokussanierung (Abszessdrainage) durchgeführt werden; daneben muss eine zunächst breite, gegen grampositive und gramnegative sowie anaerobe Erreger wirksame antibiotische Abdeckung erfolgen [4, 12, 22], die nach Erhalt bakteriologischer Untersuchungsergebnisse spezifiziert werden sollte. Eine entscheidende Rolle für den Verlauf kann die rechtzeitige Applikation eines anaerobierwirksamen Antibiotikums wie Metronidazol oder Clindamycin spielen [22, 25]; eine ausschließliche Therapie der anaeroben Keime ist aufgrund einer meist vorhandenen primären Mischinfektion allerdings insuffizient [7]. Darüber hinaus liegt jedoch kein einheitliches und akzeptiertes Therapiekonzept vor [15], meist wird die Kombination von Penicillin G, eines Breitbandpenicillins oder Cephalosporins mit Metronidazol empfohlen [7, 13]. Die Frage, ob eine therapeutische Antikoagulation bei JVT oder LS vorzunehmen sei, wird im Schrifttum angesichts des Fehlens prospektiver randomisierter Studien kontrovers diskutiert [10]: während einige Autoren die Antikoagulation zur Verhütung einer retrograden intrakraniellen Thrombusapposition oder zur rascheren Lyse des infizierten Thrombus befürworten [26], verzichten andere auf eine Antikoagulation [4, 15] oder schlagen diese nur bei retrograd progredienter Thrombosierung vor [26]. Auch wird die poststationäre ambulante Antikoagulation unterschiedlich sowohl hinsichtlich der Indikationsstellung als auch ihrer Dauer (von wenigen Wochen bis zu einem halben Jahr) beurteilt [4, 15, 25]. Die Ligatur oder Resektion eines Thrombus der VJI war in der präantibiotischen Ära üblich, wird mittlerweile jedoch nur noch vereinzelt empfohlen, so beim Auftreten unkontrollierbarer septischer Emboli [7, 10] sowie bei Abszedierung im Bereich des Thrombus [15, 16, 25]. Entsprechend wurde bei unserem zweiten Patienten die Abszessdrainage vorgenommen, jedoch ohne Ligatur der Vene. Letzteres ermöglichte inzwischen bei diesem Patienten die medikamentöse Rekanalisierung der Vene unter Heparinisierung. Jedoch kann selbst bei septischen Embolien eine Ligatur unmöglich oder gar kontraproduktiv sein: bei Ausdehnung des Thrombus bis nahe an den Venenwinkel zwischen VJI und V. subclavia kann es zu dessen manipulativ bedingter Lösung und iatrogener Embolie kommen. Deshalb haben wir bei unserem Patienten mit LS auf eine operative Intervention im Bereich der JVT verzichtet. Wir veranlassen jedoch stets zur Vermeidung einer progredienten Thrombosierung die systemische Heparinisierung und antibiotische Abdeckung für mindestens 10 Tage, im Falle einer Embolisation bis zum Abklingen der Symptomatik. Liegt das Vollbild eines LS vor, wird eine Antibiotikaapplikation von 3 bis 6 Wochen empfohlen [7, 12]. Entscheidend ist, dass bei entsprechender Symptomatik der behandelnde Arzt das Vorliegen einer JVT oder gar eines LS in seine differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezieht. Seit der flächendeckenden Verwendung von Antibiotika wurden nur noch wenige Fälle eines LS beschrieben und das Vollbild kann durch eine angesichts der (primär nicht erkannten) schweren 5 Weesner CL, Cisek JE. Lemierre syndrome. The forgotten disease. Ann Emerg Med 1993; 22: 256–258 6 Moore BA, Dekle C, Werkhaven J. Bilateral Lemierre’s syndrome. A case report and literature review. Ear Nose Throat J 2002; 81: 234–252 7 Syed MI, Baring D, Addidle M, Murray C, Adams C. Lemierre syndrome: two cases and a review. Laryngoscope 2007; 117: 1605–1610 8 Roberts GL. Fusobacterial infections: an underestimated threat. Br J Biomed Sci 2000; 57: 156–162 9 Tan ZL, Nagaraja TG, Chengappa MM. Fusobacterium necrophorum infections: virulence factors, pathogenic mechanism and control measures. 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