11.3 Schmerzen - Thieme Connect

11.3 Schmerzen
Tab. 11.1 • Fortsetzung
Ursache
Therapie
Angsterkrankungen und Depressionen
Antidepressiva (S. 137)
Alkohol- und Drogenmissbrauch
Beratung, Verhaltensänderung, keine
Hypnotika mit Abhängigkeitspotenzial
Medikamente: Antihypertensiva, Steroide, Theophyllin, Schilddrüsenpräparate, Betablocker, Diuretika, Antiparkinsonmittel u. a.
Indikation überprüfen, Dosisreduktion bei
Überdosierung
Schlafapnoesyndrom (S. 340)
Hypnotika kontraindiziert
Restless-Legs-Syndrom: in Ruhe auftretende
beinbetonte Missempfindungen der Extremitäten
mit quälendem Bewegungsdrang. Ursachen: idiopathisch oder symptomatisch (z. B. bei Diabetes
mellitus, Niereninsuffizienz, Schlafapnoe)
kausale Therapie, soweit möglich. Ansonsten Versuch mit L-Dopa + Benserazid,
z. B. 125–250 mg Madopar® 1 h vor dem
Schlafengehen, vgl. Therapie des Parkinson-Syndroms (S. 653), bei Therapieresistenz evtl. zusätzlich Carbamazepin (S. 135)
11.3 Schmerzen
Grundlagen
▶ Beachte: Eine symptomatische Schmerztherapie ist erst dann indiziert, wenn bzw.
■
solange eine kausale Behandlung nicht möglich ist.
▶ Vor der Therapie steht die Diagnose. Insbesondere bei akuten Schmerzen (z. B. akutes Abdomen) sollte die Schmerztherapie wichtige klinische Befunde nicht verschleiern. Die Leidensfähigkeit des Patienten muss aber nicht getestet werden, weshalb wegweisende Untersuchungen (v. a. klinische Untersuchung) ohne Verzögerung durchzuführen sind.
▶ Das Betäubungsmittelgesetz ist kein Grund, bedürftigen Patienten entsprechende
Medikamente vorzuenthalten, vgl. BtM-Rezept (S. 28).
▶ Beachte: Nur akut auftretende Schmerzen werden „bei Bedarf“ therapiert, chro■
nische Schmerzen werden medikamentös durch eine individuell festgelegte Dosierung in bestimmten Zeitintervallen verhindert.
▶ Formen der symptomatischen Schmerztherapie (interdisziplinäre Therapie):
• orale oder parenterale Analgetikatherapie:
– Nichtopioid-Analgetika
– Opioid-Analgetika: schwache (niederpotente), starke (hochpotente)
– Kombinationen von Nichtopioid- und Opioid-Analgetika und von Analgetika
mit Koanalgetika wie Neuroleptika, Antidepressiva, Glukokortikoiden u. a.
• peridurale Opiattherapie: z. B. postoperativ, bei Tumorpatienten
• reversible lokale Blockaden peripherer Nerven mit Lokalanästhetika: z. B. bei
schmerzhaften Muskelverspannungen
• irreversible Blockaden peripherer Nerven: z. B. im Terminalstadium maligner Erkrankungen
• Strahlentherapie: z. B. bei malignen Tumoren
• operative Behandlungsmethoden: z. B. bei Trigeminusneuralgie
• physikalische Verfahren: z. B. transkutane Nervenstimulation
• Akupunktur
• Psychotherapie, Selbsthilfegruppen u. a.
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Allgemeine Therapiemaßnahmen
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▶ Antiphlogistische und antipyretische saure Analgetika (NSAR, NSAID):
• Acetylsalicylsäure (ASS, z. B. Aspirin® 500 mg/Tbl.)
– Anwendung auch als Thrombozytenaggregationshemmer (S. 115), Antipyretikum, Antiphlogistikum und Antirheumatikum (S. 475)
– Dosierung: Einzeldosis 500 – 1000 mg, Wiederholung alle 4 – 6 Std., max.
4 000 mg/d. Dosierung als Thrombozytenaggregationshemmer (S. 115)
– Nebenwirkungen Tab. 30.3.
• Andere nichtsteroidale Antiphlogistika (S. 475): gut wirksam insbesondere bei
Schmerzen im Bereich des Bewegungsapparates.
▶ Nicht saure antipyretische Analgetika:
• Paracetamol (z. B. Ben-u-ron® 500 mg/Tbl.|Kps., 500|1000 mg/Supp.):
– Anwendung auch als Antipyretikum
– Dosierung: Einzeldosis 500 – 1000 mg, Wiederholung alle 4 Std., max.
6 000 mg/d
– Nebenwirkungen: in therapeutischer Dosierung sehr selten Leberschäden, allergische Reaktionen (z. B. Blutbild-Veränderungen, Bronchospasmus).
• Metamizol (z. B. Novalgin® 500 mg/Tbl., 500 mg/20 Tr., 500 mg/ml Inj.-Lsg.):
– Anwendung auch als Antipyretikum, besonders gut wirksam bei kolikartigen
Schmerzen (spasmolytische Wirkung)
– Dosierung: Einzeldosis 500 – 1000 mg, Wiederholung alle 4 – 6 Std., max.
6 000 mg/d, bei i. v. Anwendung langsam injizieren oder als Infusion (RR-Abfall
möglich)
– Nebenwirkungen: allergische Reaktionen, selten Leuko-, Thrombopenie, Agranulozytose (Blutbild-Kontrollen), Blutdruckabfall bis zum Schock.
Opioid-Analgetika (Opiate)
▶ Definition: Pharmaka mit morphin-(= opiat-)artiger Wirkung.
▶ Dosierung:
• Bei erstmaliger Anwendung zunächst niedrige Dosierung wählen und durch Dosissteigerung individuellen Bedarf festlegen. Regelmäßige Gabe nach Zeitplan erfordert meist niedrigere Gesamtdosen und ist für den Patienten weniger belastend als eine Applikation bei Bedarf.
• Ceiling-Effect: pharmakologische Eigenschaft bestimmter Wirkstoffe, bei denen
es ab einer bestimmten Dosishöhe trotz weiterer Dosissteigerung zu keiner Zunahme der Wirkung kommt. Typisch z. B. für Buprenorphin (ab ca. 4 mg/d), Tilidin/Naloxon oder Tramadol (jeweils ab ca. 600 mg/d).
▶ Gemeinsame Nebenwirkungen: Übelkeit (S. 129) auch unter Dauertherapie meist
nur vorübergehend, ggf. symptomatische Therapie, Sedierung (Fahrtüchtigkeit!),
Atemdepression, Bronchospasmen, zerebrale Krampfanfälle (höhere Dosen), Suchtauslösung bei Dauertherapie, Obstipation (begleitende Laxanzientherapie!), Miktionsbeschwerden, Miosis, Gallenwegsspasmen (seltener bei Pentazocin, Pethidin,
Buprenorphin).
▶ Antidot: Naloxon (Narcanti® 0,4 mg/ml Inj.-Lsg.): bei Opioid-Überdosierung im Notfall initial 0,4 – 2 mg i. v., ggf. Wiederholung alle 3 – 5 Min.
▶ Schwache (niederpotente) Opioide:
• Dihydrocodein (z. B. DHC 60|90|120 Mundipharma® Ret.-Tbl.): Einzeldosis 60 –
120 mg, Wiederholung alle 12 Std., max. 240 mg/d
• Tilidin’Naloxon (Valoron®N 50'4 mg/20 Tr., 50'4 mg/Kps., 50'4|100'8|150'12 mg/
Ret.-Tbl.): Einzeldosis 50'4 bis 150'12 mg, Wiederholung alle 4 – 6 Std., Ret.-Tbl.
alle 12 Std., max. 600'48 mg/d
• Tramadol (Tramal® 50 mg/Kps.|Tbl., -long 100|150|200 mg/Ret.-Tbl., 50 mg/20 Tr.,
100 mg/Supp., 50|100 mg/Amp.): Einzeldosis 50 – 200 mg, Wiederholung alle 4
Std. (-long alle 12 Std.), max. 600 mg/d.
Allgemeine Therapiemaßnahmen
Nichtopioid-Analgetika
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11.3 Schmerzen
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11.3 Schmerzen
▶ Starke (hochpotente) Opioide, BtM-Rezeptpflicht (S. 28):
• Buprenorphin: max. 4 mg/d (ceiling-effect, s. o.), kann durch Naloxon nicht antagonisiert werden, bei Atemdepression: Doxapram (Dopram® 20 mg/Amp.) 4
Amp. in 250 ml NaCl 0,9 % über 1 Std. i. v. Applikationsformen:
– oral, i. v.: z. B. Temgesic® 0,2|0,4 mg/Tbl., 0,3 mg/Amp.: Einzeldosis 1 – 2 Tbl.
sublingual oder 1 Amp. i. m. oder (langsam) i. v. (ggf. mehr), Wiederholung alle
8 Std.
– transdermal: z. B. Transtec® PRO 35|52,5|70 μg/h transdermales Pflaster. Wirkdauer max. 96 Std. Anwendung 2 × /Wo. zu zwei festen Zeitpunkten (z. B. Montagmorgen und Donnerstagabend), Beginn mit 35 μg/Std.
• Fentanyl
– transdermal: Durogesic® SMAT 12|25|50|75|100 μg/h Membranpflaster. Wirkdauer (48 –)72 Std. Beginn mit 25 μg/Std., Steigerung nach Bedarf
– nasal-transmukosal: Instanyl® 50|100|200, PecFent 100|400 μg/Dosierungseinheit. Anwendung als Nasenspray zusätzlich zur Dauertherapie bei Durchbruchsschmerzen. Wirkeintritt meist < 5 Min. Dosistitration: initial 50–100 μg,
bei unzureichender Schmerzlinderung (10 Min. warten) erneute Applikation
usw. Ggf. nächsthöhere Wirkstärke wählen.
• Hydromorphon (Palladon® 4|8|16|24 mg/Retardkps., 2|10|100 mg/Amp.): Einzeldosis 4 – 24 mg p. o., Wiederholung alle 12 Std. (2 × 1 Retardkps./d); Einzeldosen
parenteral: 1 – 1,5 mg i. v., 1 – 2 mg i. m. oder s. c.
• Levomethadon (L-Polamidon® 2,5 mg/Amp., 1 mg/4 Tr.): Einzeldosis 1,25 – 2,5 mg
i. v. bzw. 2,5 – 15 mg i. m., s. c. oder p. o., Wiederholung alle 6 – 12 Std.
• Hydromorphon (Palladon® 4|8|16|24 mg/Ret.-Kps., 2|10|100 mg/Amp.): Einzeldosis 4 – 24 mg p. o., Wiederholung alle 12 Std. (2 × 1 Ret.-Kps./d); Einzeldosen
parenteral: 1 – 1,5 mg i. v., 1 – 2 mg i. m. oder s. c.
• Morphin
– Morphinsulfat für chronische Schmerzen (MST 10|30|60|100|200 mg Mundipharma® Retardtbl., MST Continus® 30|60|100|200 Retardkps., MST® 20|30|60|
100|200 Retard-Granulat, MSR 10|20|30 mg Mundipharma® Supp.): Einzeldosis 10–200 mg, Wiederholung alle 8 Std. (MST Continus® alle 12 – 24 Std.);
keine Tageshöchstdosis, Dosierung nach Wirkung/Nebenwirkung
– Morphinsulfat für akute bzw. Durchbruchsschmerzen (Sevredol® 10|20 mg/
Tbl.; Capros akut® 5|10|20|30 mg Kps.)
– Morphin-HCl (Morphin-Merck® 10|20 mg/Amp.): Einzeldosis 5 – 20 mg (ggf.
mehr) s. c., i. m. oder (langsam bzw. als Perfusor) i. v., Wiederholung alle 4 Std.,
keine Tageshöchstdosis, Dosierung nach Wirkung/Nebenwirkung
• Pethidin (Dolantin® 50|100 mg/Amp., 50 mg/20 Tr., 100 mg/Supp.): bei akuten
Schmerzen z. B. 1 Amp. s. c., i. m. oder (langsam) i. v., Wiederholung alle 2 – 3 Std.,
max. 500 mg/d
• Piritramid (Dipidolor® 15 mg/Amp.): bei akuten Schmerzen z. B. 1 Amp. i. m. oder
(langsam) i. v., Wiederholung alle 4–6 Std., max. 300 mg/d.
▶ Äquianalgetische Dosen: Tab. 11.2
Tab. 11.2 • Äquianalgetische Dosen einiger Opioide.
Opioid
Tramadol p. o. mg/d (z. B.
Dosis
Tramal®)*
Tilidin/Naloxon p. o. mg/d
(z. B. Valoron®)*
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200
300
400
600
200
300
400
600
Buprenorphin s. l. mg/d
(z. B. Temgesic®)*
0,4
0,8
1,2
1,6
3,2
Buprenorphin t.d. μg/h
(z. B. Transtec®)*
17,5
35,0
52,5
70
140
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Allgemeine Therapiemaßnahmen
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Opioid
Dosis
Morphin p. o. mg/d (z. B. MST®)
30
40
60
90
120
240
480
Morphin s. c. mg/d
15
20
30
45
60
120
240
Fentanyl t.d. μg/h (z. B. Durogesic®)
12
25
37
50
100
200
20
30
45
60
120
240
8
12
16
32
64
9
13
17
34
69
Oxycodon p. o. mg/d
(z. B.Oxygesic®)
Hydromorphon p. o. mg/d
(z. B. Palladon®)
Levomethadon p. o. mg/d
(z. B. L-Polamidon®)
3
4
6
* = Ceiling-Effekt (S. 133), bei den übrigen Medikamenten auch deutlich höhere Dosen/d möglich,
Maximaldosis/d orientiert sich am Bedarf (z. B. 2400 mg/d Morphin).
Koanalgetika
▶ Definition: Substanzen, die bei alleiniger Gabe nicht analgetisch wirken aber zusammen mit einem Analgetikum dessen Wirkung verstärken oder ergänzen.
▶ Medikamentengruppen:
• Neuroleptika (S. 137), z. B. Neurocil® 5–5-5–10 Tr.: Wirken schmerzlindernd,
angstlösend, sedierend, antiemetisch und schlafanstoßend
• Antidepressiva (S. 137), z. B. Aponal®, Saroten® 10–25 mg abends: Wirken
schmerzlindernd (v. a. bei Neuralgien) und stimmungsaufhellend
• Tranquilizer (S. 136): Wirken angstlösend, sedierend, muskelrelaxierend, antikonvulsiv und schlaffördernd
• Glukokortikoide (S. 348)
• Antikonvulsiva. Einschleichend dosieren, bei älteren Patienten halbe Anfangsdosis. Häufige Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit,
Parästhesien, Mundtrockenheit, Sehstörungen, Leberschädigung, Hämatopoesestörungen. Interaktionen: Wirkungsbeeinflussung anderer zentral wirksamer
Medikamente, für Carbamazepin (S. 156). Beispiele:
– Carbamazepin (z. B. Tegretal®, Timonil®): 600 – 1200 mg/d.
– Gabapentin (z. B. Neurontin®): 900 – 2400 mg/d (3 Einzeldosen).
– Pregabalin (z. B. Lyrica®): 150 – 600 mg/d (2 – 3 Einzeldosen)
• Bisphosphonate (S. 499): z. B. Clodronat (Ostac® 300 mg/Amp., 400 mg/Kps.)
300 mg in 500 ml NaCl 0,9 % über 2 h an 5 Tagen, anschließend 3 × 1 Kps./d.
▶ Beispiele für den Einsatz von Koanalgetika bei chronischen Schmerzen:
• Knochenschmerzen bei osteolytischen Metastasen: Clodronsäure
• Myogelosen: Tranquilizer
• Neuralgien: Antikonvulsiva, Antidepressiva, Glukokortikoide (s. u.).
Allgemeine Therapiemaßnahmen
Tab. 11.2 • Fortsetzung
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11.3 Schmerzen
Medikamentöse Therapie bei chronischen (Tumor-)Schmerzen
▶ Allgemeine Richtlinien:
• Medikamentengabe nach Zeitschema und nicht erst auf Verlangen
• orale Applikation der parenteralen vorziehen (macht Pat. unabhängiger)
• ausreichend hoch dosieren, möglichst langwirksame Präparate
• bei Opioidtherapie auf Obstipation (S. 128) achten, ggf. Laxanziengabe.
▶ Stufenplan nach der WHO:
• 1. Stufe: Nichtopioid-Analgetika
• 2. Stufe: schwache Opioide mit/ohne Nichtopioid-Analgetika
• 3. Stufe: starke Opioide mit/ohne Nichtopioid-Analgetika.
135
11.4 Psychopharmaka
▶ Koanalgetika (s. o.) können abhängig vom Beschwerdebild und der vorherrschenden Schmerzursache in allen Stufen zusätzlich verabreicht werden.
▶ Differenzialtherapie bei chronischen Schmerzen:
• Entzündungsschmerz: NSAID (Tab. 30.3)
• Knochenschmerz: NSAID, bei osteolytischen Metastasen Clodronsäure
• kolikartiger Schmerz: Metamizol
• Myogelosen: Flupirtin, Tranquilizer
• Neuralgien:
– einschießend: Antikonvulsiva
– kontinuierlich, Dysästhesien (z. B. „Brennen“): Antidepressiva
– mit Begleitödem: Glukokortikoide (z. B. 3 × 5 – 10 mg Prednisolon).
11.4 Psychopharmaka
Grundlagen
▶ Indikationen für Psychopharmaka aus internistischer Sicht sind v. a. vorübergehende
psychische Störungen, erforderliche Prämedikation vor Untersuchungen, Akuttherapie von Anfallsleiden sowie die adjuvante Therapie chronischer Schmerzen. Längerfristige Verordnung nicht ohne psychatrisches Fachkonsil.
▶ Vor symptomatischer Behandlung psychischer Störungen mit Psychopharmaka
kausale Therapie möglicher organischer Ursachen (S. 654).
▶ Therapie bei Demenz siehe Kap. Demenz – Basistherapie (S. 656).
Tranquilizer (Benzodiazepine)
▶ Indikationen: Angst, seelische Spannungen, Schlafstörungen, Prämedikation, Akuttherapie von Anfallsleiden, Adjuvans in der Schmerztherapie.
▶ Nebenwirkungen: Abhängigkeitsentwicklung (langfristige Einnahme), Müdigkeit,
verringertes Reaktionsvermögen (Fahrtüchtigkeit!), Muskelrelaxation, paradoxe Reaktion (v. a. ältere Menschen), bei zu schneller i. v. Verabreichung Atemdepression,
Blutdruckabfall, Herzstillstand.
▶ Kontraindikationen: Myasthenia gravis, Abhängigkeit, Schlafapnoesyndrom.
▶ Arzneimittelinteraktionen (S. 156).
▶ Beachte: Antidot: Flumazenil (Anexate® 0,1 mg/ml Inj.-Lsg.) initial 0,2 mg i. v., ggf.
■
Wiederholung nach jeweils 1 Min. mit 0,1 mg bis zur Gesamtdosis von 1 mg.
▶ Präparatebeispiele (bei mehrmaliger Gabe/d Hauptdosis abends):
• Hypnotika (S. 130)
• Diazepam (z. B. Valium® 2|5|10 mg/Tbl., 10 mg/Amp., 5|10 mg/Supp.): 5 – 25 mg/d,
Abenddosis 5 – 10 mg, Prämedikation 2,5 – 10 mg langsam i. v., Akuttherapie bei
epileptischem Krampfanfall 10 – 20 mg langsam i. v.
• Midazolam (z. B. Dormicum® 5 mg/1-ml-Amp., 15 mg/3-ml-Amp., 5 mg/5-mlAmp., M.-ratiopharm® 2 mg/ml Lsg.): Prämedikation 2,5 – 5 mg langsam i. v.
• Clorazepat (z. B. Tranxilium® 5|10|20 mg/Kps., 20 mg/Tbl., 50|100 mg/Amp.): 10 –
20 mg/d, Prämedikation 25 – 50 mg, Alkoholentzug (S. 661)
• Bromazepam (z. B. Lexotanil®, Normoc® 6 mg/Tbl.): 3 – 6 mg/d
• Lorazepam (z. B. Tavor® 0,5|1|2,5 mg/Tbl., Tabs: 2 mg/Tbl., 1|2,5 Expidet lyophilisierte Plättchen, 2 mg/Amp): 2 – 5 mg/d.
▶ Beendigung einer länger dauernden Behandlung stufenweise ausschleichend in
25 %-Schritten. Faustregel: Zeit des Ausschleichens beträgt ungefähr 10 % der Zeit
der Einnahme. Evtl. überbrückende Gabe von niederpotenten Neuroleptika oder
Carbamazepin.
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