4. 1lebruar 191Ö. 363 bEÚTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSOHRIFT. es sich zunächst nötig machen, kurz auf die hier in Betracht kommeiiden anatomischen und physiologischen FragenThäher einzugehen. Was die Lösung der Plazenta von der Uteruswand anlangt, so ist die ältere Anschauung, daß die Plazenta sich bereits bei der letzten Wehe, die das Kind austreibt, ablöse, wohl heute von den meisten Autoren verlassen. Damit fällt natürlich auch die Behauptung, daß in der Mehr- zahl der Fälle die Nachgeburt bereits unmittelbar nach dem Austritt des Kindes als gelöst zu betrachten sei (Lemser, 1)ohrn, Werth). Es steht heute vielmehr fest, daß Nachgeburt und Eihäute infolge ihrer großen Elastizität der durch die Wehen bedingten Verkleinerung ihrer Haftfläelie bis zur Geburt ohne Ablösung zu folgen vermögen, wobei der Plazenta allerdings auch der Umstand zustatten kommt, daß der Uterusmuskel sich sehr unrege1mßig zusammenzieht und an ihrer Haftstelle als dünner Schlauch bis zur Ceburt erhalten bleibt. Demzufolge ergibt die Austastung des Uterus unmittelbar nach der Geburt auch regelmäßig ein noch festes Haften der Plazenta an der Uteruswand. (Bumm.) Erst die einige Zeit nach der Ausstoßung des Kindes einsetzenden sogenannten Nachgeburtswehen, die eine Verkürzung auch oder Duncansehen Modus efoIgt. Ueber die Frage, wann die Plazenta in (1er Regel als gelöst zu hetrachten sei, gehen die Ansichten weit auseinander. Während die oben erwähnten Autoren die sofortige Lösung bei der Ausstoßung des Kindes behaupteten, war eine andere Cruppe (Runge, Burger, Cohn, Straasmann, Meissner, Weissgerber) der Meinung, dali clic Plazenta durchschnittlich etwa nach einer Viertelstunde gelöst unterhalb des Kontraktionsringes liege. Luinpe und Scli mitz setzen diesen Stunde an; Ahufeld fand hei seinen BeobacliZeitraum auf 4 bis tungen die Nachgeburt nicist 4 Stunde nach der Cehurt gelöst hinter dem Scheideneingang. Demnach würden also alle diejenigen Fälle, in denen 30 Minuten nach der Ceburt des Kindes die Nachgeburt noch nicht spontan geboren ist oder sich wenigstens auf leichten Druck von außen entfernen liiLlt, als regelwidrig zu betrachten sein und unter das Kapitel der ,,Plazentarverhaltung" fallen. Diese Bezeichnung dürfte wenigstens die zweck. niiißigste für den oben charakterisierten Zustand sein, da sie nichts antizipiert hinsichtlich der Entstehung und clic Frage offen läßt, ob es sich hierhei um eine durch mechanische Momente bedingte Retention oder um eine sogenannte Adliärenz, also zu festes Haften des Mutterkuchens auf der Uteruswand handelt. Daß in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle nur eine Retention vorliegt, wird heute wohl allseitig anerkannt. Unter den Widerständen, die sich der herausgleitenden Plazenta entgegensetzen, ist vor allem die Abknickung des Uterus zu Ueber die Verhaltung der Plazenta und ihre manuelle Lösunçj.1) Von Dr. Naumann in Braunschweig. Wollte sich einmal jemand der Mühe unterziehen und alle diejenigen Frauen, die das dritte Lebensjahrzehnt überschritten haben und mit einem chronischen Leiden behaftet sind, nach der Ursache ihrer Krankheit befragen, so würde er zweifellos im größten Teil der Fälle dieselbe Antwort erhalten: nämlich, daß die Entstehung des Leidens kausal oder zeitlich in Zusammenhang stehe mit einer durchgemachten Entbindung. Man kann davon getrost einen großen Teil als auf subjektiver Täuschung beruhend abziehen, - es bleibt immerhin noch ein bedenklich hoher Prozentsatz von Fällen übrig, wo es fest- steht, daß das sogenannte Trauma der Geburt es war, das die Frauen für die spätere Zeit mehr oder minder schwerem Siechtum iiberlieferte. Unter jenen Momenten, die am Geburts- bett so viel Unheil für das spätere Wohlbefinden der Frau stiften, spielt bis heute die unzweckmäßige Leitung der Nachgeburtsperiode noch eine hervorragende Rolle. Es schien mir daher sehr zweckmäßig, einmal wieder mit einigen Worten auf die Schwierigkeiten einzugehen, die sich aus der verzögerten Lösung der Plazenta ergeben, und ich nehme dabei gleichzeitig Gelegenheit, auf ein neues Verfahren bei der manuellen Plazentarlösung hinzuweisen, das vielleicht imstande ist, die große Mortalität zu mindern, die die Statistik der oben angeführten Operation heute meist noch aufweist. Wenn wir einen Maßstab für das richtige Verhalten des Arztes in der Nachgeburtsperiode gewinnen wollen, so wird 1) Bei der Redaktion eingegangen am 16. November 1909. nennen, ferner ringförmige Kontraktionszonen des Uterusinuskels von (len englischen Autoren als ,,hour-glass contraction" beschrieben, wie sie, namentlich wenn sich die Loslösung des Mutterkuchens verzögert hatte, unterhalb der Plazenta beobachtet werden. Gottschalk1) und Batty2) haben mehrere solche Fälle beobachtet und beschrieben. Endlich, last not least, die gefüllte Harnblase; Durlaclier ermittelte sie mit Sicherheit als alleinige Ursache bei 2 unter 78 Plazentarverhaltungen.3) Ob man weiterhin aber auch eine mangelhafte Energie von seiten des Uterusmuskels für diesen Zustand verantwortlich maclien kann, wie es mehrere Autoren, z. B. bei Geburten mit reichlichem Frucht- wasser oder bei allgemeiner Körperschwäche der Mutter beobachtet haben wollen, erscheint mir zweifelhaft, denn es wäre doch sehr wunder- bar, wenn ein Uterusmuskel, der die jedenfalls viel größere Leistung der Ausstoßung des Kindes fertig gebracht hat, sich nicht noch des verhältnismäßig kleinen Fruchtkuehens entledigen könnte. Umgekehrt erscheint es mir aber wohl glaubhsaf t, wenn über eine Reihe von Fällen berichtet wird, wo die vorausgegangene Geburt rasch, z. B. mit Zange, beendet worden und die Wehentätigkeit sozusagen noch nicht genügend in Gang gekommen war. Muß doch die Gebärmutter sich schon um ein Erhebliches zusammengezogen haben, um überhaupt die nötigen Angriffspunkte an der Plazenta zu gewinnen. Dies leitet uns über zu den Fällen, wo die Verhaltung in abnormen Verhältnissen des Mutterkuchens ihren Grund hat. Plazenten, die wenig Angriffsfläche bieten, wie solche von dünner, häutiger Beschaffenheit, die sich außerdem noch leicht in Falten legen und der Verkleinerung ihrer Haftfläche lange zu folgen vermögen, setzen der Ausstoßung natürlich größere Schwierig- keit entgegen; auch von gelappten Plazenten ist dies bekannt. Es können dann weiterhin Verzögerungen entstehen, wenn der Prozeß der Plazentarlösung selbst gewisse Störungen erfährt. Dies wird öfters durch übereifrige Hebammen herbeigeführt, die in beständiger Furcht vor eventueller Uterusatonie nach dem Austritt des Kindes die Gebärmutter reiben. Hierdurch werden die Randpartien des Mutter1) Gottschalk, Berliner klinische Wochenschrift 1896, Bd. 33,11.21.-2) Batty, Gazette des hôpitaux 1895, p. 754. 3) Durlacher, Münchener medizinische Wochenschrift 1907, H. 8. 4ß1 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. des unter der Plazenta sitzenden Teiles der Uteruswand bewirken, führen zur teilweisen Ablösung des Mutterkueliens, zur Zerreißung der Uteroplazentargefklle und zur Bildung des vielerwähnten sogenannten retroplazentaren Hämatoms, worauf dann die Ausstoßung nach dem Schulze. tEtTTSOIIE M1DIZINISCIiE WOCHENSOHRIFT. kuchens gelöst, das retroplazentare Hämatom fließt vorzeitig ab, und (la sein Druck nunmehr fehlt, unterbleibt eine weitere Ablösung der Plazenta von der Uteruswand. Durlacher') sagt daher mit Recht, ,,claß die beste Verhütung der Nachgeburts-Retention darin gipfelt, daß nach Austritt des Kindes weder der Uterus, noch die Bauchdecken berührt werden". Sodann ist der Sitz der Plazenta von wesentlicher Bedeutung. Da die Befestigung an der Tlteruswand mit der Größe der Haftfläehe natürlich wächst, so ist es klar, daß alle Plazenten, die an den beiden Seiten des Uterus oder hoch oben im Fundus sitzen, sich besonders schwer lösen. Denn da der Uterus in sagittaler Richtung abgeplattet ist, seine Vorderwand sich seitlich und oben unter schärferer Stimmung auf die Hinterseite umschlägt, so liegen alle jene Plazenten der inneren Uterusoberfläche in ziemlich weitem Umfange an. In diese Gruppe gehören auch die sogenannten Tubenecken-Plazenten, von denen es ebenfalls bekannt ist, daß sich ihre Ausstoßung mit Vorliebe verzögert. B u r e k h a r t zieht zur Erkthnng die an den Tubenecken besonders dünne Beschaffenheit der Uteruswand heran, die sich infolge mangelhafter Muskulatur nicht so ausgiebig retrahieren könne wie an anderen Stellen. Ahifeld schiebt die Schuld auf das Hineinwachsen der Zotten in die Tubenmündungen. Damit sind wir bereits zu den Schwierigkeiten, die durch abnorme Befestigung der Plazenta am Uterus bedingt sind, übergegangen. Ich habe schon oben erwähnt, daß eine Reihe von Autoren Anomalien nach dieser Hinsieht verneint und als Gründe für die Verhaltung der Plazenta lediglich die oben angeführten gelten lassen will. Wenn Bumm in seinem Lehrbuch der Geburtshilfe die Existenz einer festeren Verwachsung zwischen Uterus und Plazenta, einer sogenannten ,,Placenta accreta", ins Reich der Fabel verweist und behauptet, daß histologische Beweise dafür bis jetzt nur sehr spärlich erbracht worden seien, so vermag ich dem nicht beizupflichten. Richtig ist allerdings so viel, daß in einer großen Zahl von Fällen, wo leichthin von ,,angewachsener Nachgeburt" gesprochen wird, keinerlei abnorme histologische Verhiiltnisse an der Basis des Mutterkuchens oder an der Uteruswand, sondern lediglich die No. 8 Interessant ist übrigens auch die Tatsache, daß die Plazentarverhaltung sich öfters bei ein und derselben Frau wiederholt. 1) sit tmann5) zählte unter loo Lösungen 22 Wiederholungen, Hense5) in dem Material der Königsberger Klinik aus den Jahren 1873-1899 hei 168 Lösungen 43,45% Wiederholungen. Baischi3) berichtet über eine Serie von 48 künstlichen Lösungen mit 41,6% Wiederholungen, Adler und Krauss4) fanden in Wien, daß unter 452 manuellen Lösungen die Phazenta 17mal zum 2., 6mai zum 3., 3mal zum 4., 3maI zum 5. und 1mal zum 6. Male gelöst wurde. Grund genug, von einer ,,habituellen Adhaerenz der Phazenta" zu sprechen. Damit haben wir bereits die Frage der Statistik gestreift, und es dürfte nun interessant sein zu erfahren, wie oft die Plazentarverhaltung überhaupt vorkommt. Da indessen die Statistiken in ihren Resultaten weit voneinander abweichen, ist es nötig, auf das von den einzelnen Autoren geiibte Verhalten in der Nachgeburtsperiode kurz näher einzugehen. Der Streit über den Zeitpunkt, wann man eingreifen soll, ist noch nicht entschieden, und Alilfeld7) hat zweifellos recht, wenn er sagt: ,,Es herrscht keine Einigkeit darüber, ob bei ganz physiologischem Verlaufe, bei Abwesenheit eines pathologischen Blutverlustes, man den Akt (gemeint ist die Ausstoßung der Nachgeburt) ohne jegliches Zutun, ohne Auflegen der Hand, ohne Massage, bis zu einenl Zeitraume abwarten soll, um dann unter Anregung der Bauchpresse, oder mittels Credés Handgriff die Herausbefördensng der Ptazenta zu bewirken, und man ist sich nicht einig, wann dieses Zeitmaxitsiusu gekommen ist. Jeder hat sich in dieser Beziehung aus seinen Beoliachtungen eine Methode gebildet, mittels deren er glaubt, bessere Resultate zu erzielen, als andere Kollegen." Legen wir die eingangs erwähnten anatomischen Betrachtungen zugrunde und nehmen wir an, daß etwa nach Verlauf einer halben Stunde die Plazenta in der Mehrzahl der Fälle als gelöst zu betrachten sei, so wäre hiermit ein. ungefährer Anhalt für den Zeitpunkt des Eingriffes bei der Verhaltung der Plazenta gegeben. Dementsprechend scheint man. oben erwähnten mechanischen Momente an der Verhaltung Schuld auch heute in den Kliniken allgemein zu verfahren, wenigstens fand ich in der Literatur nur eine einzige Angabe, nämlich aus tragen. Immerhin existieren doch eine Anzahl exakt beobachteter Fälle, in denen eine vollkommene Verwachsung der Plazenta auf ihrer der Alilfeldschen Klinik, wo man prinzipiell P/2 bis 2 Stunden Unterlage gesehen und die Richtigkeit dieser Beobachtung auch mittels nach der Geburt verstreichen läßt, ehe man sich zum Credéhistologischer Untersuchung bewiesen wurde. So fand Bauereisen2) sehen Handgriff entschließt. Alle anderen Statistiken geben, völligen Schwund der Decidua basalis, resp. hochdradige Atrophie wenn sie überhaupt eine beziigliche Angabe enthalten, 30 Miderselben, Jockers3) ermittelte als Grund der Adhärenz ebenfalls Degenerationserscheinungen an der Decidua, die nach vorausgegangener nuten als Zeitpunkt f iii die ersten Expressionsversuche an. Wucherung infolge Blutzirkulationsstörungen eingetreten waren. Nordni a n n4) fand bei der histologischen Untersuchung von zwei adhärenten Plazenten, daß die Serotina in Bindegewebe umgewandelt war; Leopold und Leise7) fanden in einem Falle Schwund der Serotina und Verfilzung der Mus kelbündel mit den Zotten. Dabei ist allerdings zu bedenken, (laß das Auseinanderhalten pathologischer und normaler Verhältnisse nach dieser Richtung hin Schwierigkeiten bereiten kann, denn bekannt- lich können auch bei normalen Plazenten die Zotten gelegentlich bis hart an das Muskelgewebe des Uterus vordringen; in einzelnen Fällen ist auch schon bei normalen Plazenten die Serotina äußerst dünn gefunden worden.6) Natürlich hat man auch nach Erklärungen für diese interessanten Zustände an der Plazentarstelle dos Uterus gesucht. Von älteren Er- klärungen ist die von Simpson zu erwähnen, der in der Adhärenz den Folgezustand einer voraufgegangenen Entbindung der Plazenta oder des Uterus erblickte; durch Schrumpfung und Organisation der bei der Entzündung gebildeten Exsudate sollte die feste Vereinigung des Mutterkuchens mit der Gebärmutterwand erfolgen. Hegar verlegte die Entstehung der Adhärenz in die ersten Schwangerschaftsmonate und beschuldigte als Grund dafür Blutungen, z. B. bei drohendem Abort; durch die Organisation der ausgetretenen Blutergüsse sollte dann die feste Verwachsung bewirkt werden. Nord mann7) ermittelte in den von ihm beobachteten zwei Fällen, daß die eine Frau, eine Nullipara, wegen Abort, die andere, eine Multipara, wegen Endometritis kurz vor dem Beginn der Schwangerschaft ausgeschabt worden war. Er kommt auf Grund dieser Anamnese zu der Ansicht, daß eine zu weitgehende Verödung der Schleimhaut durch die Kurette die Schuld an der nachfolgenden Adhärenz der Plazenta trage. Daß krankhafte Vorgänge im Endometrium den Anlaß zur Adhärenz bilden, scheint die überwiegende Meinung der Autoren zu sein; man unterscheidet zwischen den Fällen, wo die Endometritis sich schon vor der Schwangerschaf t ausbildete, und jenen andern, wo sie als Endometritis decidualis erst in der Schwangerschaft auftrat. 2) B auer ei sen, 1) Du rl a c h e r, Archiv für Gynäkologie 1907, No. 81, H. 1. Zeitschsift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1904, No. 53, H. 2. - 31 Jockers, Hegars Beiträge zur Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd. 10, H. 3. - 4) Nordmann, Archiv für Gynäkologie 1901, Bd. 65, H. I. - 5) Leopold und Leise, Zentralblatt für Gynäkologie 1891, No. 31. - 6) Hofineier, Die menschliche Plazenta 1890. - Ueber weitere histologische Untersuchungen bei Plazentaradhärenz vgl. noch H e ose, Zeitschrilt für Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd. 45, H. 2, M e ye r- K n egg, Zeitschrift für Geburts- hilfe und Gynäkologie, Bd. 50, H. I. Schweendener, Monatsschrift für Geburtshilfe und Gyn8kologie, Bd. 18, FI. 3. -.- 7) No r dma on, Archiv für Gynäkologie, Bd. 65, H. 1. Ahlfeld6) hatte unter 400 Geburten 48 Fälle, in denen die Plazenta nur auf Druck von außen, und 260 (65,0%), in denen sie nus' auf Credé- sehen Handgriff kam, nach einer anderen Statistik7) zählte er unter 6800 Geburten 53 manuelle Lösungen (O,78°/). Von weiteren Statistiken ist zunächst eine über 960 Geburten aus der (4reifswalder Klinik8) zu erwähnen; darunter finden sich 28,12% Credésche Handgriffe und 1,56% manuelle Lösungen. Baumgartner5) fand unter 6335 Geburten in der Berner Klinik 73,8% mit Credé und 3,4% manuelle Lösungen. Pelzer'°) hatte unter 1000 Geburten 21 manuelle Lösungen; Münnekelioffli), der das Material der Münchener Klinik bearbeitete, unter 5000 Geburten von 1879 bis 1883 42 Fälle, also 0,84%, unter 4811 Geburten von 1892 bis 1896 nur 16 Fälle, d. h. 0,33%. Adler und Krausstm2) zählten unter 40 000 Geburten der I. Wiener Geburtshilflichen Kl nik 452 manuelle Nachgeburtslösungen, also 1,13%. Erscheint es nun einerseits zweifelhaft, ob ein weiteres Zuwarten bei der Plazentarverhaltung bis zu zwei Stunden sind länger nach erfolgter Ausstoßung des Kindes besondere Vorteile bietet - wie dies auch aus einer Gegenüberstellung der Ahifeidsehen mit den anderen Statistiken hervorgeht, - so ist es anderseits sicher, daß alle Versuche, vor Ablauf von 30 Minuten die Nachgeburtsausstoßung künstlich beschleunigen zu wollen, vom Uebel sind. Durlachertm) hatte zehnmal soviel Nachgeburtlösungen in der Zeit von 1892 bis 1898, als er kurz nach der Geburt den Credésehen Handgriff anwandte, als in den Jahren 1898 bis 1906, wo er prinzipiell abwartete und nur auf Indikationen Irin eingriff. Nord mann'4) führt an der Hand der Sektionsprotokolle der Baseler Klinik aus, daß zur 1) Zitiert nach Heil, Archiv für Gynäkologie 1907, Bd. 81, H. 1. - 2) H enes, Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1901, No. 45. - 3) B sisch, Deutsche medizinische Wochenschrift 1904, No. 6. - 4) A dl er und K r a u s s, MonatsschrIft für Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd.25, H.6. 5) Ahlfeld, Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1906, Bd. 57, H. 1.-6) Ahlteld, Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1906, Bd. 57, H. 1. - 7) Derselbe, Zentralblatt für Gynäkologie 1904, No. 11.-8) Zitiert nach A bife Id, Zeitschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1906, Bd. 57, l-l. 1. - 9) Bsumgartner, Usher Plazentarlosung mit spezieller Berücksichtigung der Abgangszeit. Inauguraldissertation, Bern 1898. - 10) Pelz er, Archiv für Gysakologie 1900, No. 47. - il) Münnekeh off, Die Fälle von künstlicher Lösung der Plazenta, nebst Erfolgen in der Münchener Universitätsfrauenklinik während der Jahre 1892-1896. Dissertation, München 1896. - 12) A die r und K r suas, Monats- schrift für Geburtshilfe und Gynäkologie, Bd. 25, H. 6. - 13) Du riacher, Zitiert nach Heil, Archiv für Gynäkologie 1907, Bd. 81, H. 1. - 14) No rd mann, Archiv für Gynäkologie, Bd. 65, H. 1. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 3t4 DEUTSCHE MED1ZINISCHE WOCHENSCHRIFT. Zeit Bischoffs, als prinzipiell dort 10 Minuten nach der Geburt der Credéselie Handgriff versucht wurde, 1)ei den Sektionen zwei- his dreimal soviel Plazentarreste in der Gebärmutter gefunden wurden als später, wo man Stunde abwartete. Bei der Beurteilung des Zeitpunktes, wann einzugreifen ist, wird der Geburtshelfer aber auch noch alle jene anderen Zeichen berücksichtigen, die es ihm ermöglichen, die Lösung der Nachgeburt äußerlich zu erkennen. Ais solche, in der Praxis leider viel zu wenig beachtet, sind zu nennen : das mit dem Tiefertreten der gelösten Plazenta Hand in Hand gehende allmähliche Heraustreten der Nabelschnur aus der Vulva um lO bis 15 cm, das Höhersteigen des oberen Gebärmutterteiles, der sich fiber der gelösten Plazenta zusammenzieht und dadurch nach oben gleitet, ferner die Abplattung dieses Uterusteiles, sobald die Plazenta tiefer getreten ist, und seine Neigung, seitlich von der Methane wegzugleiten, endlich der der im unteren Uterinsegment liegenden gelösten Plazenta entsprechende, äußerlich sichtbare Tumor iiber der Symphyse. Recht brauchbar ist auch ein anderes diagnostisches Hilfsmittel, auf das, soviel mir erinnerlich, Strassmann zuerst hingewiesen hat und das darauf beruht, daß, solange die Plazenta an ihren Randpartien noch fest haftet, das unter ihr angesammelte retroplazentare Haematom unter dem gleichen Druck steht wie das Blut im Nabelschnurrest. Perkutiert man nämlich mit der einen Hand von außen die Stelle, wo die Plazenta liegt, und hält mit der andern den abgebundenen Nabelschnurrest, so pflanzt sich die Fluktuationswelle in letzteren fort und kann hier gefühlt werden. Dieses Phänomen ist, solange die Plazenta festsitzt, ohne Schwierigkeit nachweisbar und wurde auch vom Verfasser an einer größeren Reihe von Geburten beobachtet. Die Technik des Credéschen Handgriffes kann als bekannt vorausgesetzt werden. Er gelingt, selbst bei richtiger Aus- führung, oft erst beim zweiten oder dritten Versuche. Es ist daher öfters nötig, und übrigens auch erlaubt, ihn mehrmals zu wiederholen. Ihn zu forcieren, wenn er nach mehrmaliger, richtiger Ausführung nicht zum Ziele führt, halte ich für sehr gefährlich. Wiederholt hat man nach derartigen Gewaltmaßregeln Tjterusrupturen erlebt. 1) Was sell nun geschehen, wenn der Credésche 36ö vorliegt, tunlichst einige Zeit hinauszuschieben ; teil weise wird bis 24 Stunden gewartet. Dieses Verfahren ist wissenschaft- einwandfrei, denn die manuelle Lösung ist trotz guter Technik und absoluter Asepsis immer noch ein lich zweifellos so gefährlicher Eingriff, daß man ihn vermeiden soll, solange es die Umstände gestatten. VogeP) gibt auf Grund einer Statistik, die aus mehreren An- stalten zusammengestellt ist, die Mortalität auf 13,5°c, nach Abzug aller anderen Todesursachen noch auf mindestens 50 an. Strassmann2) berechnete, ebenfalls auf Grund mehrerer Statistiken, (lie Mor- talitiit auf 11 bis 13%, Seiffart) sogar stellenweise auf 50%. Obige Zahlen beweisen, wie recht Strassmann hat, wenn er sagt, daß die manuelle Plazentarlösung, wie kaum eine andere geburtshilf]iche Operation, Fieber und Tod zur Folge haben kann. Ob freilich die in den Kliniken meist gelibte Methode des Abwartens, die sozusagen die ideale darstellt, in der Praxis immer durchgeführt werden kann, dürfte nicht ohne weiteres zu entscheiden sein. Sie bedingt zunächst eine ständige ärztliche Ueberwachung, denn solange die Plazenta noch im Uterus sitzt, ist der Eintritt einer atonischen Blutung sehr erleichtert; zum mindesten muß, falls die Hebamme die Ueberwachung übernimmt, der Arzt jederzeit in der Nähe erreichbar sein. Schon dies dürfte, zumal in der Landpraxis, sich schwer ermöglichen lassen. Hierzu kommen noch Schwierigkeiten von seiten der Anverwandten, die meist eine Beendigung der Geburt, zumal wenn das Kind schon seit Stunden geboren ist, unbedingt fordern. Alles in allem gestaltet sich die Lage des behandelnden Arztes, wenn er in solchem Falle tatenlos verharrt, bald sehr kritisch, und He il ü) hat gewiß recht, wenn er behauptet, daß das unbegrenzte Zuwarten im zweiten Abschnitt der Nachgeburtsperiode praktisch undurchführbar sei". Es scheint mir auch nicht ratsam, derartige Patienten, um sich allen weiteren Schwierigkeiten in der Praxis zu entziehen, einer Krankenanstalt zu überweisen. Erstens besteht, namentlich wenn längere Transporte in Betracht kommen, die bereits oben erwähnte Gefahr einer Nachblutung, die, wenn sie auf dem Transport ausbricht, einen sehr bedenklichen Ausgang nehmen kann. Weiterhin ist unterwegs die Handgriff nicht zum Ziele führt? Möglichkeit einer Infektion der Wöchnerin gegeben. Hierzu kommt endlich noch, daß es mir überhaupt fraglich erscheint, ob mit dem längeren Zuwarten praktisch viel gewonnen wird. nichts einzuwenden; ich möchte dazu aber folgendes bemerken. würde eine dankbare Aufgabe sein,, wenn dieser Frage einmal Es gibt eine Gruppe von Autoren, die in solchen Fällen raten, den Handgriff nunmehr noch einmal in Narkose zu In der Literatur fehlen bis jetzt noch Angaben darüber, wie versuchen. Entweder sofort oder nach Ablauf einer gewissen häufig es vorkommt, daß Plazenten, die 11/e bis 2 Stunden Spanne Zeit, die je nach der Anschauung des Betreffenden nach der Geburt noch nicht gelöst waren, sich späterhin im verschieden lange zu sein pflegt. Gegen dieses Verhalten ist Verlaufe der nächsten Stunden noch von selbst lösten. Es Wr sich in einem solchen Falle zur Einleitung der Narkose auf dem Wege der Statistik nähergetreten würde. Jedenentschließt, der sei sich von vornherein darüber klar, daß er falls sind derartige Fälle große Seltenheiten, und es wird, sodie Sache jetzt unbedingt zu Ende bringen muß. In solchen lange das Gegenteil nicht exakt bewiesen ist, immer der EinFällen die Patientin zu narkotisieren, einen weiteren, eventuell wurf erhoben werden können, daß es sich in solchen Fällen erfolglosen Versuch des Cred é zu machen und die Patientin von später Plazentarlösung garnicht um eine verzögerte Lösung, dann unverrichteter Dinge wieder aufwachen zu lassen, halte sondern um eine mehrstündige Retention des Mutterkuchens ich für ein Verfahren, das unter allen Umständen abzulehnen gehandelt hat, die durch zweckentsprechende Maßnahmen ist. Denn es unterliegt wohl keinem Zweifel, daß die Narkose schon früher hätte behoben werden können. weit notwendiger für die folgende manuelle Plazentarlösung Die Technik der künstlichen intrauterinen Lösung als für den Credé gebraucht wird. Da nun aber die früher läßt sich mit wenigen Worten erledigen. Zweckmäßig erscheint übliche Methode, nach der man solche Frauen mit festsitzender es mir, vor dem Eingriff eine nochmalige Desinfektion der Plazenta tage-, selbst wochenlang liegen ließ, wohl heutzutage äußeren Geschlechtsteile vorzunehmen, die Schamhaare müssen iiberall mit Recht verlassen ist, so kann es sich bei der zu- durch Rasieren entfernt werden. Wenn auch natürlich die wartenden Methode doch immer nur um Stunden handeln, Haut am Scheidenausgang durch keinerlei Maßnahmen völlig und man setzt somit die Frau, die eben erst den Shock der keimfrei gemacht werden kann, so haben wir doch die VerGeburt hinter sich hat, der Gefahr einer zweimaligen Narkose pflichtung, vor einem Eingriff wie der manuellen Plazentarbinnen einer kurzen Spanne Zeit aus. Es empfiehlt sich also, lösung, bei der die Infektion noch heute eine so verhängnisfalls keine dringende Indikation zum Eingreifen vorliegt volle Rolle spielt, alle Kampfmittel ins Feld zu führen, die (Blutung etc.), die Narkose vorläufig ganz zu unterlassen und uns zur Vernichtung der Keime zur Verfügung stehen. Eine erst zu narkotisieren, wenn man mit der Lösung der Plazenta antiseptische Scheidenspülung vorher vorzunehmen, erscheint nicht mehr warten will. Dann wird in Narkose zunächst dagegen nicht zweckmäßig Einmal steht es fest, daß, namentder Credésche Handgriff wiederholt und, wenn erfolglos, der lich bei den Fällen ohne vorangegangene vaginale UnterMutterkuchen sofort manuell gelöst. suchung, die Scheide als frei von pathogenen Keimen zu beDas heute an den Kliniken übliche Verfahren geht dahin, die Entfernung der Plazenta, wenn keine dringende Indikation 1) Sc h we n den er, Monitsschrift für Geburtshilfe und Gynäkologie 1903, Bd. 18, H. 3. 1) Vo gel, Zur manuellen Plazenfarlösung, Inauguraldisserlation, Leipzig, 1903. S t r a s s m a n n, Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 1936, Bd. 57, H. 2. S e if f a r t, Zitiert nach V o g e I. - 4) H e il, Archiv für Gynäkologie 1907, Bd. 81, H. 1. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 24. Februar 1910. DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT. 366 trachten ist, anderseits besteht bei Spülungen dei Scheide mit Lysol, Sublimat oder ähnlichem die Gefahr des Abflusses nach der Uterushöhle zu, vor der man sich pein1ich hüten soll, wie ich noch weiter unten auseinandersetzen werde. Die No. 8 Metaliring einen größeren Umfang als der Scheideneingang hat, so ist die Einführung der Hand zunächst nur so weit mög- lich, als das jetzt nach außen liegende Blatt des Schlauches reicht. Bei weiterem Vordringen der Hand schiebt diese das kegelförmig zusammengelegte Hand - meist wird es wohl eingeschlagene Schlauchende vor sich her und schlägt es dabei die rechte sein - wird dann in die LTterushöhle eingeführt nach außen um. Bei normalen anatomischen Verhältnissen und löst che Plazenta von der Innenseite des Eihautsackes erreicht der Schlauch gerade vor dem Muttermund sein Ende; aus, sodaß sich dio Eihäute wie ein aseptischer Ueberzug schüt- ist die Scheide sehr kurz, so kann man den Schlauch jetzt an und versuche die Plazenta erst herauszuziehen, wenn man seiner Sache sicher ist. Zeigt sich trotzdem hinterher, daß ein Stück am Mutterkuchen fehlt, so ist das weitere Verhalten von der Größe des Defektes an der Plazenta abhängig. Den Rat einzelner Autoren, besonders A h 1f e id s2) , in solchen Fällen sofort wieder einzugehen und das fehlende Stück zu suchen, halte ich nur bedingungsweise für angezeigt. Ich habe eine Reihe von Fällen selbst beobachtet, in denen es nicht gelungen war, die Plazenta völlig zu entfernen ; von einem nochmaligen Lösungsversuche wurde abgesehen, und der weitere Verlauf des Wochenbettes blieb völlig ungestört. Wenn also der Defekt nicht zu groß ist, vermeide man ein nochmaliges Eingehen und warte das Weitere ruhig ab; der Eingriff ist zu gefährlich, als daß man ihn leichthin wiederholen könnte. Vor nachfolgenden antiseptischen Ausspülungen des Uterus ist dringend zu warnen. Besonders bei ausgebluteten Personen, wo die Resorptionskraft erhöht ist, kann die Giftwirkung sehr deletär sein. Zahlreich sind die Todesfälle, die auf das Konto der Ausspülungen zu setzen sind, wenngleich sie auch fälsch- licherweise meistens auf das Narcoticum, Luftembolie oder Shock geschoben werden. Man hat empfohlen, sich bei der manuellen Plazentarlösung, wie bei chirurgischen Eingriffen, der Gummihandschuhe zu bedienen. Demgegenüber ist einzuwenden, daß der Gummihandschuh, besonders für den, der ihn nicht regelmäßig bei Operationen anwendet und sich an die Beeinträchtigung des Gefühles allmählich gewöhnt, das Sichzurechtfinden im Uterus erschwert. Anderseits ergibt die Statistik der Anstalten, in denen man Gummihandschuhe verwendet, keine besseren Resultate als die Statistik der übrigen Anstalten. Der Grund hierfür ist auch leicht einzusehen. Nicht die Hand des Geburtshelfers, die durch sorgfältige Desinfektion auf ihrer Oberfläche von den praktisch wichtigen Infektionserregern wenigstens für die Dauer einiger Minuten annähernd befreit werden kann, ist es, die die InI ektionsgef ahr für den Uterus bedingt, sondern der Scheidenausgang trägt die Schuld, an dem die selbst mit einem Gummihandschuh mit völlig steriler Oberfläche versehene Hand hingleiten muß. Von hier aus werden die Keime aufgenommen und höher hinauf in den Uterus geschleppt. Von diesem Gedanken ausgehend, war ich bestrebt, ein neues Verfahren zu finden, bei welchem diese InI ektionsquelle ausgeschaltet wird. Ich benutze dementsprechend einen trichterförmigen Schlauch aus Leinenbatist, der am weiteren Ende 34, am engeren 28 cm Umfang hat und 18 cm lang ist. Das erweiterte Ende des Schlauches ist in einen Metallring eingefügt.3) Nachdem dieser Schlauch durch Einlegen in eine des- infizierende Lösung (z. B. Lysollösung) sterilisiert ist und alle anderen Vorbereitungen zur Plazentarlösung getroffen sind, faßt diejenige Hand, welche die Lösung ausführen soll, das freie, also nicht mit dem Ring armierte Schlauchende, indem die Fingerspitzen von allen Seiten büschelförmig das Schlauchende zusammenraffen. Hierauf wird der Ring mit dem anderen Schlauchende über die kegelförmig zusammenliegende Hand gestülpt, sodaß diese nunmehr fast völlig innerhalb des Schlauches liegt. Dann führt man sie in die Scheide ein. Da der 1) Zweifel, Zentralblatt für Gyniikologie 1898, No. 15. - 2) A h If e Id, Monatsschrift für Geburtshilfe und Gyniikologie 1900, No 12. 3) Den Schlauch fertigt die Firma C, W. Hoff meister, Braun- schweig, an. dem vor der Vulva liegenden Metaliring etwas herausziehen, wobei jedoch die innere Hand unbeweglich an ihrer Stelle liegen bleibt. Sodann führt man den Unterarm in den Schlauch und oben gleichzeitig die Hand in die Gebärmutter ein, löst die Plazenta in der gewöhnlichen Weise und zieht zuletzt den Schlauch mit dem Unterarm wieder aus der Scheide heraus. Die Wirkung dieser Methode ist klar. Die Hand kommt beim Passieren der Vulva und der Scheide nur mit dem sterilen Leinenbatist in Berührung und erhält sich ihre Keimfreiheit, bis sie in den Uterus gelangt. Wer der Asepsis seiner Hand nicht traut, kann natürlich auch noch Gummihandschuhe benützen. Gerade in Verbindung mit dem Schlauche dürften die Vorteile der Gummihandschuhe erst recht in Wirkung treten, denn der Scheidenschlauch bietet die Garantie, daß die Sterilität des Gummihandschuhes auch wirklich bis zum Akt der Lösung erhalten bleibt. Ich habe diese Methode bereits bei einer Reihe von Pla- zentarlösungen angewandt und bin mit den Erfolgen - alle Fälle blieben fieberfrei! - sehr zufrieden gewesen, sodaß ich glaube, dieses Verfahren auch andern Kollegen empfehlen zu können. Möge diese neue Methode auch zu ihrem Teile mit beitragen, daß die Mortalität nach der manuellen Plazentarlösung, die heute in der Praxis noch vielfach die des Kaiserschnittes übersteigt, vermindert werde und daß die, wie Olshausen einmal geäußert hat, ,,gefährlichste geburtshilfliche Operation" ihre Schrecken verliert! Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. zend über die Hand legen. Man löst mit der Kleinfingerkante der Hand, nicht mit den Fingerspitzen.') Daß die Plazenta nirgends mehr festsitzt, zeigt sich daran, daß man sie mit der Hand rings umgleiten kann. Man prüfe letzteres aber gründlich