Fragebogen - Berlinda Versandapotheke

JETZ
10 €
Regaine® Fragebogen Männerwochen
T
Aktionszeitraum: vom 01.03.2017 bis 31.03.2017
SPAR
1. Sind Sie?
weiblich männlich
Empfehlung vom Arzt/Hautarzt 2. Wie alt sind Sie?
18–29 30–39 40–49 50–59 Fernsehwerbung Älter als 59
Regaine Männer Schaum Regaine Männer Lösung
®
Nein
Wenn nein …
Wie lange benutzen Sie Regaine® schon? Ca. …
Foren / Blogs Produktseiten (z. B. Regaine® Website/YouTube)
1 = sehr wichtig bis 6 = absolut unwichtig
3 Monate 6 Monate 9 Monate Anderes
1
2
3
4
5
6
zuverlässige Wirkung
1 Jahr mehrere Jahre
klinisch bestätigte Wirksamkeit
Förderung des Wachstums neuer Haare
Haben Sie früher schon einmal Regaine® gekauft, dann die Therapie jedoch nicht weitergeführt?
Ja Presse 9. W
as ist Ihnen bei einem Produkt gegen Haarausfall wichtig? (Bitte vergeben Sie Schulnoten für die Wichtigkeit von 4. Haben Sie Regaine® zum ersten Mal gekauft?
Ja Empfehlung der Apotheke
Freunde / Familie Internet
3. Welches Produkt haben Sie gekauft?
®
EN! *
8. W
ie sind Sie zum ersten Mal auf Regaine® aufmerksam geworden? (Mehrere Antworten möglich)
Stopp des Haarausfalls
Verbesserung des Erscheinungsbilds
Nein
gute Verträglichkeit
5. Wie leicht fällt es Ihnen, Regaine® … (Bitte vergeben Sie Schulnoten für die Wichtigkeit von 1 = sehr leicht bis 6 = sehr schwer)
1 2 3
einfache Handhabung
äußerliche Anwendung (nur auf dem Kopf)
4
5
6
10. Werden Sie Regaine® weiterempfehlen?
… in die tägliche Routine einzubinden?
Ja … 2 × täglich anzuwenden?
… rechtzeitig nachzukaufen?
11. Wie sinnvoll fänden Sie für die Anwendung von Regaine® …
(Bitte vergeben Sie Schulnoten für die Wichtigkeit von 1 = sehr sinnvoll bis 6 = wenig sinnvoll)
1 2 3
6. H
aben Sie schon ein anderes Mittel gegen Haarausfall benutzt?
Ja 4
5
6
… eine App zur Erinnerung an die Anwendung
Nein
… eine App zur Erfolgsmessung
Wenn ja, welches? (Mehrere Antworten möglich)
Priorin anderes Produkt aus der Apotheke
anderes Produkt aus dem Drogeriemarkt
Nein
Ell Cranell Bio-H-Tin … ein Tagebuch
Pantovigar
Warum haben Sie jetzt gewechselt?
… eine Nachkauf-Erinnerung
… einen 12-Wochen-Newsletter
12. Wie sollte das ideale Produkt gegen Haarausfall zukünftig sein? (z. B. Anwendung, Wirkung, Anwendungsform)
Was würden Sie sich wünschen?
7. Welche Informationsquellen nutzen Sie zum Thema Haarausfall?
(Mehrere Antworten möglich)
Freunde / Familie
Friseur
Presse
Arzt / Hautarzt
Apotheke Andere
Internet
Foren / Blogs Produktseiten (z. B. Regaine Website/YouTube) ®
* Aktionszeitraum: vom 01.03.2017 bis 31.03.2017
Teilnahmeschluss: 31.03.2017
Vorname, Name
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Bankinstitut
Straße, Hausnummer
IBAN
BIC
Teilnahmebedingungen
Die Aktion ist vom 01.03.2017 bis 31.03.2017 gültig. Teilnahmeschluss ist der 31.03.2017. Es gilt der Zeitpunkt des E-Mail- bzw. Posteingangs. Teilnahmeberechtigt
sind Personen ab 18 Jahren mit Wohnsitz in Deutschland. Teilnehmer, die den vollständig ausgefüllten Fragebogen zusammen mit dem Rechnungsbeleg über
Regaine® Männerprodukte einsenden, erhalten 10 € auf das angegebene Konto gutgeschrieben. Die Gutschrift erfolgt spätestens bis zum 31.05.2017. Es können nur
vollständige und rechtzeitig eingegangene Einsendungen mit Rechnungsbeleg und ausgefülltem Fragebogen berücksichtigt werden. Bei unvollständig eingesandten
Unterlagen besteht kein Anspruch auf Auszahlung. Für beschädigte oder verloren gegangene Sendungen wird keine Haftung übernommen. Pro Haushalt (gleiche
Adresse oder Bankverbindung) ist nur eine Teilnahme im Aktionszeitraum möglich. Die Erstattung ist nur per Banküberweisung auf ein deutsches Bankkonto möglich.
Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Bitte beachten Sie, dass der unverschlüsselte Versand per E-Mail nicht den unberechtigten Zugriff von Dritten verhindern kann.
Einwilligung (bitte ankreuzen, ansonsten ist die Auszahlung der 10 € nicht möglich!)
Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine Daten und Gesundheitsdaten für die Auszahlung der Aufwandsentschädigung und pseudonymisiert für Zwecke der Marktforschung (Bewertung und Analyse meiner Antworten) durch die Johnson & Johnson GmbH verwendet werden. Nur bei Rückfragen wird der Personenbezug genutzt, um mich ansprechen zu können. 6 Monate nach Auswertung und Durchführung der Aktion werden meine Daten,
sofern nicht gesetzliche Aufbewahrungsfristen entgegenstehen, gelöscht. Mir ist bewusst, dass ich auf dem Fragebogen sowie gegenüber der Johnson & Johnson
GmbH auch „unerwünschte Arzneimittelwirkungen“, wie beispielsweise Nebenwirkungen nach Verwendung von Regaine, mitteilen kann. Solche Meldungen muss
Johnson & Johnson GmbH aus rechtlichen Gründen erfassen, auswerten, aufbewahren und über diese Nebenwirkungen die Patienten hinreichend informieren. Mit
den Teilnahmebedingungen für diese Aktion „10 € erhalten“ bin ich einverstanden.
Bitte ausdrucken und mit dem Rechnungsbeleg zusammen per Post an: Johnson & Johnson GmbH, „Regaine® Aktion“, Postfach 130202, 13601 Berlin und nur falls dies nicht möglich ist, per Email an [email protected]
JE€ T
+++ Regaine® kaufen +++ Fragebogen ausfüllen +++ inkl. Kassenbon einsenden +++ 10
erhalten +++
ZT
10 €
REGAINE
MÄNNERWOCHEN
®
SPARE
N! *
01.03. – 31.03.2017
stoppt Haarausfall –
klinisch belegt!
**
* Aktionszeitraum: vom 01.03.2017 bis 31.03.2017 **erblich bedingt
+++ Regaine® kaufen +++ Fragebogen ausfüllen +++ inkl. Kassenbon einsenden +++ 10 € erhalten +++
Regaine® Männer
Wirkstoff: Minoxidil. Anwendungsgebiet: Regaine Männer stabilisiert den Verlauf des anlagebedingten Haarverlustes (androgenetische Alopezie) im Tonsurbereich der Kopfhaut von 3–10 cm Durchmesser bei Männern im Alter von 18–49 Jahren. Die Behandlung kann so dem Fortschreiten des anlagebedingten
Haarausfalles entgegenwirken. Beginn und Ausmaß sind nicht vorhersehbar. Warnhinweis: Enth. Propylenglycol. Stand: 02/2015
Regaine® Männer Schaum
Wirkstoff: Minoxidil. Anwendungsgebiet: Regaine Männer Schaum stabilisiert den Verlauf des anlagebedingten Haarverlustes (androgenetische Alopezie) im
Tonsurbereich der Kopfhaut bei Männern im Alter von 21–49 Jahren. Die Behandlung kann so dem Fortschreiten des anlagebedingten Haarverlustes entgegenwirken. Beginn und Ausmaß können individuell unterschiedlich sein und sind nicht vorhersagbar. Warnhinweis: Enth. Butylhydroxytoluol (E321), Cetylalkohol, Stearylalkohol. Stand: 05/2015
Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie die Packungsbeilage und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker.
Johnson & Johnson GmbH, 41470 Neuss.