Quintessenz Journals - Zahnarzt für Endodontologie › Dr. Christian

Endodontische Frage
„ 207
Die endodontische Frage
Prognose endodontisch behandelter Zähne
bei der Planung von Zahnersatz
Wenn umfangreicher Zahnersatz geplant ist, bei
dem „jeder prothetische Pfeiler zählt“, werde ich
oft von meinen Patienten gefragt, ob es sich denn
noch lohnen würde, diesen oder jenen Zahn vorher
(nicht selten aufwändig) endodontisch vorzubehandeln. Ich bin natürlich dankbar, wenn ich genügend
Pfeilerzähne zur Verfügung habe, um den Patienten
festsitzend versorgen zu können. Bei herausnehmbarem Zahnersatz, vor allem bei Teleskopprothesen, wird jeder prothetische Pfeiler u. U. teuer. Oft
stellt sich in diesem Zusammenhang für die Patienten die Frage, ob dieser Zahn „teuer“ erhalten werden soll. Wenn es schief geht, braucht der Patient
ja möglicherweise dann doch noch das Implantat.
Mich würde die Prognose endodontisch behandelter Zähne bei geplantem Zahnersatz interessieren.
T. S. aus L.
„ Antwort
Liebe Frau Kollegin,
nahezu jeder Zahnarzt kennt die Situation, in der Sie
sich befinden, wenn es um die Kommunikation über
die Prognose endodontisch behandelter Zähne geht.
Insbesondere dann, wenn es sich um die Planung
eines hochwertigen und damit kostenintensiven
Zahnersatzes handelt.
Grundsätzlich unterscheidet man in der Literatur
„Survival“ (Überlebensrate) von „Success“ (Erfolgsrate). Als „Survival“ wird in diesem Zusammenhang
ein funktionell im Mund befindlicher, endodontisch
behandelter Zahn beschrieben. Dieser kann beispielsweise parodontal beeinträchtigt sein, eine Parodontitis
apicalis aufweisen, aber symptomfrei und „kaustabil“
sein. Bei einem „Success“ ist das Ziel neben der Beschwerdefreiheit die Ausheilung der Parodontitis
apicalis. Die Erfolgsraten von Wurzelkanalbehandlungen schwanken zwischen 69,6 und 81,4 % an
Zähnen mit und zwischen 82,1 und 90,1 % an Zähnen
ohne präoperative Parodontitis apicalis1. Der Zusammenhang dieser Daten mit der Art der koronalen
Restauration ist allerdings bislang kaum untersucht.
Da es im Zusammenhang mit umfangreichem Zahnersatz auch immer wieder um die Frage „Endo oder
Implantat?“ geht und in Veröffentlichungen meistens
mit „Survival“-Raten von Implantaten argumentiert
wird, habe ich mich in diesem Artikel auch nur auf
die „Survival“-Raten endodontisch behandelter
Zähne bezogen. Damit können Sie in Ihrem Beratungsgespräch mit dem Patienten auf vergleichbare
Prognosedaten zurückgreifen, wenn es darum geht,
ggf. einen Zahn durch ein Implantat zu ersetzen.
In einer Übersichtsarbeit aus der Zeitschrift
„Evidence Based Dentistry“ aus dem Jahr 20112 wurden signifikante Einflussfaktoren auf die Überlebensrate endodontisch behandelter Zähne gesucht. Hierzu
fanden die Autoren der Übersichtsarbeit 31 Artikel,
14 entsprachen den Einschlusskriterien und ein großer Teil davon (10) waren retrospektive Studien. Die
Überlebensrate endodontisch behandelter Zähne
wurde dabei mit 86 bis 93 % für einen Zeitraum von
2 bis 10 Jahren beschrieben. Hinsichtlich der Überlebensrate scheint es dabei einen Unterschied zwischen der Behandlung durch einen Spezialisten
(98 %) oder einen Generalisten (89,7 %) zu geben3.
Für Implantate werden Überlebensraten von 73 %
bei Implantation durch einen Generalisten und
95,5 % bei Behandlung durch einen Spezialisten angegeben4,5.
Endodontie 2014;23(2):207–211
Christian Holscher
Dr. med. dent.
Universitätsmedizin
Göttingen
Georg-August-Universität
Poliklinik für Präventive
Zahnmedizin, Parodontologie
und Kariologie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen
E-Mail: c.holscher@
med.uni-goettingen.de
208 „
Endodontische Frage
Als prognostisch günstige Faktoren ermittelten
die Autoren:
t FTIBOEFMUTJDIOJDIUVNFJOFO.PMBSFO
t FT IBOEFMU TJDI OJDIU VN FJOFO 1GFJMFS[BIO GàS
festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatz,
t EFS;BIOWFSGàHUNFTJBMVOEEJTUBMàCFS,POUBLU
zu Nachbarzähnen,
t EFS;BIOJTUNJUFJOFS,SPOFWFSTPSHU
Neben diesen 4 prognostisch signifikanten Einflussfaktoren werden in der Literatur weitere Faktoren
genannt:
t QVMQBMFSVOEQFSJBQJLBMFS4UBUVT
t 2VBMJmLBUJPOEFT#FIBOEMFST
t "SUEFT;BIOFT
t 2VBMJUÊUVOE-ÊOHFEFS8VS[FMLBOBMGàMMVOH
t WFSCMJFCFOF;BIOIBSUTVCTUBO[
t ;FJUQVOLUEFSLPSPOBMFO3FTUBVSBUJPO
Da in der Literatur selbst Unterschiede in den Bewertungskriterien von „Success“ und „Survival“ beschrieben werden, ist es schwierig, Vergleiche zwischen den Studien anzustellen. Ich habe mich hier
auf die prognostischen Faktoren im Zusammenhang
mit dem Zahnersatz beschränkt. Die Prognose endondontisch behandelter Zähne scheint umso günstiger zu sein, je schneller (innerhalb von 90 Tagen)
man sie koronal restauriert6. Eine definitive Restauration7 bzw. eine Krone8 scheinen insgesamt zu einer
signifikant höheren 10-Jahres-Überlebensrate zu
führen9. Unabhängig davon, um welche Zähne es
sich handelt, scheinen überkronte Zähne eine höhere
Überlebensrate (81 %) aufzuweisen als Zähne mit
direkten Restaurationen (63 %)9, insbesondere im
posterioren Bereich10. Aquilino und Caplan11 beschrieben eine signifikant höhere Frakturrate wurzelkanalbehandelter Zähne, wenn diese nicht mit einer
Krone versorgt wurden. Es scheint keinen signifikanten
Einfluss zwischen vitalen und wurzelkanalbehandelten Zähnen zu geben, wenn diese mit einer Krone
versorgt werden. De Backer et al.12 beschreiben keinen signifikanten Unterschied in einer 18-JahresNachuntersuchung vitaler („Survival“ 74,9 %) und
wurzelkanalbehandelter Zähne („Survival“ 79,4 %),
die mit einer definitiven Krone versorgt wurden.
Gleiches gilt für das „Survival“ von bis zu 3-gliedrigen Brücken: vitale Zähne 83,2 % (20 Jahre), endodontisch behandelte Zähne 60,5 % (20 Jahre). Für
Endodontie 2014;23(2):207–211
festsitzenden Zahnersatz insgesamt wird ein nicht
signifikanter Unterschied zwischen dem Survival
von 77,4 % bei vitalen und 56,7 % bei nicht vitalen
Zähnen in einem Zeitraum von 20 Jahren beschrieben. Andere Autoren berichten in einem ähnlichen
Zeitraum (18–23 Jahre) von einer höheren Komplikationsrate bei festsitzendem Zahnersatz, wenn
beim tragenden Pfeiler eine Wurzelkanalbehandlung
vorliegt13. Einige Autoren bestätigen diese Ergebnisse und führen dies u. a. auch auf die Extension des
Zahnersatzes zurück14. Ein definitiv restaurierter
Zahn hat eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit,
wenn er nicht einzeln steht. Die okklusale Belastung
scheint mit dem Vorhandensein und der Anzahl an
Approximalkontakten zu korrelieren15,16. Ein mesialer und ein distaler Approximalkontakt sollen nach
Angaben der Autoren zu signifikant höheren Überlebensraten führen als nur ein oder kein Kontakt3.
Folglich könnte also der mit einer Primärkrone definitiv versorgte und endodontisch behandelte Zahn in
einer Teleskopprothese an sich eine gute Überlebensrate aufweisen, der fehlende approximale Kontakt
würde aber eine insgesamt relativ ungünstige Belastung bedeuten. Wegner et al.17 beschrieben in diesem Zusammenhang eine höhere Überlebensrate
(92,7 %) bei festsitzend versorgten Prothesenpfeilern als bei herausnehmbaren Prothesen (51 %). Der
Grund für ein Versagen war in beiden Fällen hauptsächlich ein Retentionsverlust von gesetzten Stiften,
gefolgt von einem Bruch der Stifte und/oder der
Fraktur der Wurzel nach ca. 60 Monaten. Adhäsiv
zementierte Stifte scheinen sich günstiger auf die
Prognose auszuwirken als konventionell zementierte
Stifte. Die Restauration mit Stiften soll sich aber aufgrund von Längsfrakturen der Pfeilerzähne insgesamt negativ auf die Überlebensrate auswirken18.
Frühere Studien konnten keinen signifikanten Unterschied zwischen mit bzw. ohne Stift restaurierten Zähnen hinsichtlich der Langzeitprognose (1–25 Jahren,
1273 Zähne) feststellen19,20. Sundh und Odman21
berichten von einer 24%igen Verlustrate endodontisch behandelter Zähne bei Kronen und festsitzendem
Zahnersatz im Vergleich zu einer 10%-Verlustrate
bei vitalen Zähnen. Ist der Zahn bereits wurzelkanalbehandelt, scheint es bei festsitzendem Zahnersatz
keinen Unterschied zu machen, um was für einen
Zahn es sich handelt17. Anders scheint es bei herausnehmbarem Zahnersatz zu sein. Molaren haben eine
Endodontische Frage
signifikant bessere Prognose („no failures“) als Prämolaren (Überlebensrate 38,3 % nach 54 Monaten),
Frontzähne (53,1 %) oder Eckzähne (52,5 %)17. Ng
et al.18 beschrieben auf der Grundlage einer Metaanalyse aus 3 Studien eine signifikant höhere Überlebensrate für endodontisch behandelte Zähne, die
weder als Pfeiler für eine festsitzende oder herausnehmbare Prothese verwendet werden. Das Risiko
des Zahnverlustes scheint bei herausnehmbaren Prothesen 1,9-fach höher zu sein als für festsitzenden
Zahnersatz, wie etwa Kronen22. Im Vergleich dazu sei
nur kurz erwähnt, dass die Ergebnisse der wenigen
Langzeitstudien für implantatgetragenen festsitzenden Zahnersatz ähnlich ausfallen. Diese Berechnungen beruhen auf den Daten aus 21 Studien mit insgesamt 3578 Implantaten und 1336 festsitzenden
Teilprothesen, wobei 299 Teilprothesen mindestens
ein Follow-up von 5 bis 10 Jahren hatten23. Die
Überlebensrate für implantatgetragene festsitzende
Teilprothesen lag nach 5 Jahren bei 95 % und nach
10 Jahren bei 86,7 %. Die Überlebensraten von Implantaten wurden ähnlich wie in anderen Studien mit
95,4 % nach 5 Jahren und 92,8 % nach 10 Jahren
angegeben. In 8,6 % der Fälle trat an Implantaten
mit festsitzenden Teilprothesen eine Periimplantitis
nach 5 Jahren auf, danach traten in 7,3 % Fehler in
der Verankerung (Lösen oder Bruch der Abutmentschraube) und in 14 % eine Komplikation der Suprakonstruktion auf. Zu Langzeitprognosen von herausnehmbaren Prothesen, die an Implantaten verankert
sind, konnte ich leider keine Daten finden.
das Setzen von Stiften (insbesondere Metallstifte) verringert.
t 7PSBMMFNJNQPTUFSJPSFO#FSFJDITPMMUFOFOEPEPO
tisch behandelte Zähne schnell (< 90 Tage) und definitiv (am besten mit einer Krone) versorgt werden.
t %JF1SPHOPTFCFJFJOFS#SàDLFJTUVNTPHàOTUJHFS
je mehr Approximalkontakte vorhanden sind und
je kleiner die zu versorgenden Lücken sind.
Herausnehmbarer Zahnersatz
t %BT3JTJLPEFT;BIOWFSMVTUFTTDIFJOUCFJIFSBVTnehmbarem Zahnersatz signifikant höher (1,9-fach)
zu sein als bei festsitzendem Zahnersatz.
t .PMBSFOTDIFJOFOCFJIFSBVTOFINCBSFN;BIO
ersatz eine bessere Prognose zu haben als alle
anderen prothetischen Pfeilerzähne.
Ihre Frage lässt sich also folgendermaßen beantworten:
Es gibt nur sehr wenige bis widersprüchliche Daten
zu den Überlebensraten von festsitzendem bzw. herausnehmbarem Zahnersatz unter Einbeziehung
wurzelkanalbehandelter Zähne. Noch schwieriger ist
es, die Prognosen mit denen von Implantaten zu
vergleichen. Bei festsitzendem Zahnersatz fand ich
keine eindeutigen Unterschiede bezüglich der Überlebensraten von wurzelkanalbehandelten Zähnen
und Implantaten. Nach den Informationen meiner
Recherche sollten Sie nach Möglichkeit festsitzend
versorgen, eine Wurzelkanalbehandlung (vor allem mit
Stiften) vermeiden und die Lücken aber klein halten.
Wenn eine Wurzelkanalbehandlung nötig wird, sollten Sie den Zahn zeitnah und definitiv mit einer indi„ Fazit
rekten Restauration versorgen. Nutzen Sie möglichst
Festsitzender Zahnersatz
Molaren als Verankerung bei herausnehmbarem
Zahnersatz. Das Risiko für einen Zahnverlust ist insget #FJ FJOFS &JO[FM[BIOWFSTPSHVOH TDIFJOU FT WFS- samt höher als bei festsitzendem Zahnersatz, aber die
gleichbar (gute) Prognosen zwischen Implanta- Option für eine implantatgetragene Prothese bleibt
ten und endodontisch behandelten Zähnen zu Ihnen dann ja immer noch. Die Abbildungen 1 bis 4
zeigen Beispiele für die Bewertung endodontisch
geben (vgl. Spezialist/ Generalist).
t %JF 1SPHOPTF FOEPEPOUJTDI CFIBOEFMUFS ;ÊIOF versorgter Zähne bei der prothetischen Planung.
wird durch eine Parodontitis apicalis sicher gemindert (ca. 10 %) und möglicherweise auch durch Dr. Christian Holscher, Göttingen
Endodontie 2014;23(2):207–211
„ 209
210 „
Endodontische Frage
Abb. 1 Die PSA zeigt den umfangreichen festsitzenden Zahnersatz einer 64-jährigen Patientin. Im Oberkiefer rechts befindet
sich eine umfangreiche und suffiziente Brückenkonstruktion (16–14–11–21–22), die sowohl vitale, als auch wurzelkanalbehandelte Pfeilerzähne (22) mit einem konfektionierten Stiftaufbau enthält (ca. 10 Jahre in situ). Die insuffiziente Brücke
(ca. 10 Jahre in situ) im 2. Quadranten (23–27) weist eine ungünstig lange Spannweite und ebenso einen devitalen
Pfeilerzahn auf (23). Im Unterkiefer befindet sich eine ebenso insuffiziente Brücke (33–35–37) mit kurzen Spannen und
2 devitalen Pfeilern (Zahn 35 und konfektionierter Stiftkernaufbau an Zahn 37). Der Zahnersatz im 2. und 3. Quadranten
wurde daraufhin erneuert. Die Brücke im 4. Quadranten (44–45–47) mit einer kurzen Spannweite und vitalen Pfeilerzähnen
ist ca. 8 Jahre alt und suffizient.
Abb. 2 Die Einzelzahnaufnahme zeigt die devitalen Pfeilerzähne der Brücke im 3. Quadranten. Die Brücke war aufgrund
einer Kronenrandkaries an Zahn 35 insuffizient. Bei der
Abnahme der Brücke brach die restliche Zahnhartsubstanz
an Zahn 35 auf Gingivaniveau ab, sodass eine Revision und
Rekonstruktion mit einem adhäsiv befestigten Glasfaserstiftaufbau durchgeführt wurde. Ebenso wurde mit Zahn 37
verfahren. Der Zahn 35 wurde nicht extrahiert, um eine
ungünstig lange Spannweite der Brücke zu vermeiden.
b
Endodontie 2014;23(2):207–211
Abb. 3 Die Einzelzahnaufnahme zeigt die klinisch und
röntgenologisch unauffällige Brücke im 4. Quadranten. Diese
befindet sich seit 8 Jahren suffizient in situ und weist eine
günstige Spannweite zwischen den vitalen prothetischen
Pfeilern auf.
Abb. 4a und b Die Einzelzahnaufnahme (a) zeigt das
präoperative Röntgenbild des Zahns 34, der als Pfeiler für
eine suffiziente Brücke (34–37) dient. Nach klinischer
Diagnostik erhärtete sich der Verdacht einer Pulpanekrose
(Sensibilitätsprobe negativ, Perkussion positiv, intermittierende
Schmerzen). Die Sondierungstiefe war mesial erhöht
(> 7 mm) und lateral sowie apikal ist eine Aufhellung in der
Einzelzahnaufnahme zu erkennen. Der Verdacht einer
Längsfraktur konnte aber vor und während der endodontischen
Behandlung nicht bestätigt werden. Die 2-Jahres-Kontrollaufnahme (b) zeigt eine positive Heilungstendenz nach der
Wurzelkanalbehandlung. Der Zahnersatz mit einer relativ
großen Spannweite konnte erhalten werden. Wäre der Zahn
extrahiert worden, hätte sich die Spannweite ohne das Setzen
von Implantaten ungünstig verlängert.
Endodontische Frage
„ Literatur
1. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of
primary root canal treatment: systematic review of the literature –
part 1. Effects of study characteristics on probability of success.
Int Endod J 2007;40:921–939.
2. Balto K. Tooth survival after root canal treatment. Evid Based Dent
2011;12:10–11.
3. Alley BS, Kitchens GG, Alley LW, Eleazer PD. A comparison of survival
of teeth following endodontic treatment performed by general
dentists or by specialists. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2004;98:115–118.
4. Morris HF, Ochi S. Influence of two different approaches to reporting
implant survival outcomes for five different prosthodontic applications.
Ann Periodontol 2000a;5:90–100.
5. Morris HF, Ochi S. Influence of research center on overall survival
outcomes at each phase of treatment. Ann Periodontol 2000b;5:
129–136.
6. Mindiola MJ, Mickel AK, Sami C, Jones JJ, Lalumandier JA, Nelson SS.
Endodontic treatment in an American Indian population: a 10-year
retrospective study. J Endod 2006;32: 828–832.
7. Dammaschke T, Steven D, Kaup M, Ott KH. Long-term survival of
root-canal-treated teeth: a retrospective study over 10 years. J Endod
2003;29:638–643.
8. Salehrabi R, Rotstein I. Endodontic treatment outcomes in a large
patient population in the USA: an epidemiological study. J Endod
2004;30:846–850.
9. Stavropoulou AF, Koidis PT. A systematic review of single crowns on
endodontically treated teeth. J Dent 2007;35:761–767.
10. Sorensen JA, Martinoff JT. Intracoronal reinforcement and coronal
coverage: a study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent
1984;51:780–784.
11. Aquilino S, Caplan D. Relationship between crown placement and
the survival of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 2002;
87:256–263.
12. De Backer H, Van Maele G, Decock V, Van den Berghe L. Long-term
survival of complete crowns, fixed dental prostheses, and cantilever
fixed dental prostheses with posts and cores on root canal-treated
teeth. Int J Prosthodont 2007;20:229–234.
13. Palmqvist S, Swartz B. Artificial crowns and fixed partial dentures
18 to 23 years after placement. Int J Prosthodont 1993;6:279–285.
14. Randow K, Glantz PO, Zöger B. Technical failures and some related
clinical complications in extensive fixed prosthodontics. An epidemiological study of long-term clinical quality. Acta Odontol Scand 1986;
44:241–55.
15. Caplan DJ, Kolker J, Rivera EM, Walton RE. Relationship between
number of proximal contacts and survival of root canal treated teeth.
Int Endod J 2002;35:193–199.
16. Caplan DJ, Weintraub JA. Factors related to loss of root canal filled
teeth. Journal of Public Health Dentistry 1997;57:31–39.
17. Wegner PK, Freitag S, Kern M. Survival rate of endodontically treated
teeth with posts after prosthetic restoration. J Endod 2006;32:
928–931.
18. Ng YL, Mann V, Gulabivala K. Tooth survival following non-surgical
root canal treatment: a systematic review of the literature. Int Endod
J 2010;43:171–189.
19. Sorensen JA, Martinoff JT. Clinically significant factors on dowel
design. J Prosthet Dent 1984;52:28–35.
20. Sorensen JA, Martinoff JT. Endodontically treated teeth as abutments.
J Prosthet Dent 1985;53:631–636.
21. Sundh B, Odman P. A study of fixed prosthodontics performed at a
university clinic 18 years after insertion. Int J Prosthodont 1997;10:
513–519.
22. Balkenhol M, Wöstermann B, Rein C, Ferger P. Survival time of cast
post and cones: a 10-year retrospective study. J Dent 2007;35:
50–58.
23. Sharma P. Implant supported fixed partial dentures survival rate high,
but biological and technical complications common. Evid Based Dent
2005;6:72–73.
Endodontie 2014;23(2):207–211
www.adsystems.de