Personeninformationsbogen

Adressen:
Cappeler Straße 72
35039 Marburg/Lahn
Telefon: 0 64 21-17 50 70 -0
Fax:
0 64 21- 17 50 70-50
Kirchstraße 3
35287 Amöneburg-Roßdorf
Telefon: 0 64 24-96 46 44
Fax:
0 64 24-92 90 84
Internet: www.aura-ev.de
AurA, Aktives und rüstiges Altern gGmbH, Cappeler Straße 72, 35039 Marburg
Passbild
Personeninformationsbogen
Stammdaten
Name, Vorname
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
Geb.-Dat.:
Geb.-Name:
Konfession:
Geb.-Ort:
Nationalität:
Familienstand:
verheiratet
Wohnsituation:
lebt allein
ledig
geschieden
verwitwet
lebt mit:
Krankenkasse
Name der Krankenkasse
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
Pflegestufe:
KV-Nr:
Pflegestufe
seit:
Pflegestufe
beantragt am:
Höhergruppierung
beantragt am:
Zusätzliche Betreuungsleistungen:
Beihilfe berechtigt:
Name der
Beihilfestelle
mtl. 100,00 €
Ja, wenn ja unten weiter
mtl. 200,00 €
Nein
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
Beihilfeanspruch :
Stand 16.06.09
%
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Abweichender Rechnungsempfänger für den Eigenanteil
Ist der Gast nicht der Rechnungsempfänger für den Eigenanteil, den Empfänger bitte hier eintragen:
Name. Vorname
Adresse:
PLZ:
Ort.:
Gewünschte Besuchstage der Tagespflege
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
Kontaktpersonen
1. Angehöriger
Verwandtschaftsgrad:
Name,
Vorname
Adresse:
Tel. beruf.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Tel.:
Mobil:
Notfall-Nr:
2. Angehöriger
Benachrichtigung bei Besonderheit
Ja
Nein
Verwandtschaftsgrad:
Name,
Vorname
Adresse:
Tel. beruf.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Tel.:
Mobil:
Notfall-Nr:
Stand 16.06.09
Benachrichtigung bei Besonderheit
Ja
Nein
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3. Angehöriger
Verwandtschaftsgrad:
Name,
Vorname
Adresse:
Tel. beruf.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Tel.:
Mobil:
Notfall-Nr:
Ja
Nein
Benachrichtigung bei Besonderheit
Ambulante Dienste
Name, Vorname
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Erbrachte Leistungen des ambulanten Pflegedienstes:
Leistungen der Pflegeversicherung SGB XI
Große Pflege
Kleine Pflege
Inanspruchnahme des Pflegedienstes:
Mo
Di
Mi
Leistungen der Krankenkasse SGB V
Behandlungspflege
Do
Fr
Sa
So
Physiotherapie / Krankengymnastik
Name, Vorname
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Erbrachte Leistung der Physiotherapie: kurze Beschreibung der Therapie
Stand 16.06.09
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Ergotherapie / Beschäftigungtherapie
Name, Vorname
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Erbrachte Leistung der Ergotherapie: kurze Beschreibung der Therapie
Ärzte
Hausarzt
Name, Vorname
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Facharzt 1
Name, Vorname
Fachgebiet:
Neurologe
Internist
Psychiater
Urologe
Sonstige:
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Facharzt 2
Name, Vorname
Fachgebiet:
Neurologe
Internist
Psychiater
Urologe
Sonstige:
Adresse:
Telefonnr.:
PLZ:
Fax-Nr.:
Ort:
E-Mail:
Stand 16.06.09
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Patientenverfügung
Liegt eine Patientenverfügung vor? Wenn Ja, bitte Kopie beifügen.
Ja
Nein
Diagnose wenn möglich Kopien der letzten Arztbriefe
Schilderung der derzeit wichtigsten Krankheitserscheinungen, insbesondere der vorliegenden
Funktionsstörungen – u.a. Bewegungsapparat, Sinnesorgane, Kreislauf:
Liegen psychische Störungen vor?
Ja, wenn ja welche?
Nein
Benötigt Hilfe bei
Gehen:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Waschen:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Ankleiden:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Frisieren und Rasieren:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Aufstehen
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Benutzen der Toilette:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Treppegehen:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Essen:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Der Gast ist
Desorientiert:
Ja
Nein
zeitlich:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
örtlich:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
persönlich:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
situativ:
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Inkontinenz
Stuhlinkontinenz
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Urininkontinenz
Nein
Gelegentlich
Oft
Dauernd
Dauerkatheder
Nein
Ja
Wie ist die Gemütsstimmung (seelische Verfassung)?
freundlich
kooperativ/offen
Ist eine Weglauftendenz vorhanden?
Ja
Nein
Besteht eine Suchtkrankheit?
Ja
Nein
Stand 16.06.09
unzufrieden
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Allergien / Unverträglichkeiten
Speisen
Benötigt der Gast spezielle Kostformen (Diät/Schonkost)?
Vorlieben
Stand 16.06.09
Ja
Nein
Abneigungen
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Kurzbiographie
Mit Bitte um Schilderung der wichtigsten Lebensdaten Ihres Angehörigen
Interessen und Gesprächsthemen:
Themen die vermieden werden sollten:
Stand 16.06.09
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Medikamentenplan
Medikament
Stand 16.06.09
Stärke Form
Morgens
Vormittags
Dosierung
Mittags
Nachmittags
Abends
Nachts
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Leitfaden
Was ist nach der Entscheidung, die Tagespflege zu besuchen, noch zu tun?
1. Damit die Tagespflege die „Pflegebedingten Aufwendungen“ mit der
Pflegekasse abrechnen kann, muss die Pflegekasse in Kenntnis gesetzt
werden, dass der Versicherte nun Tagespflegeleistungen in Anspruch nimmt.
2. Ist der Versicherte bereits in eine der drei Pflegestufen eingruppiert worden,
und wird bereits Pflegegeld von der Pflegekasse bezogen, so muss die
Leistung von Pflegegeld auf Kombinationsleistung per Antrag „umgestellt“
werden. Die Vordrucke erhalten Sie bei Ihrer zuständigen Pflegekasse oder
auf den jeweiligen Internetseiten.
3. Des Weiteren wird oft übersehen, das der Eigenanteil durch Einreichen der
Originalrechnungen von der Pflegekasse zurückerstattet werden kann.
Dafür muss der Medizinische Dienst die Vorraussetzungen nach §45a SGB XI
bei dem Versicherten festgestellt haben. Sollte eine Prüfung durch den
Medizinischen Dienst noch nicht stattgefunden haben, können Sie dies bei der
zuständigen Pflegekasse beantragen. Im folgenden ersehen Sie die zu
prüfenden Anspruchsvorraussetzungen:
1.
2.
3.
unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz);
Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen;
unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell
gefährdenden Substanzen;
4. tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation;
5. im situativen Kontext inadäquates Verhalten;
6. Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse
wahrzunehmen;
7. Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder
schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder
Angststörung;
8. Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses,
herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von
sozialen Alltagsleistungen geführt haben;
9. Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;
10. Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren;
11. Verkennen
von
Alltagssituationen
und
inadäquates
Reagieren
in
Alltagssituationen;
12. ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten;
13. zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder
Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression.
Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn der Gutachter des
Medizinischen Dienstes bei dem Pflegebedürftigen wenigstens in zwei Bereichen,
davon mindestens einmal aus einem der Bereiche 1 bis 9, dauerhafte und
regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen feststellt.
4. Mit der Tagespflegeeinrichtung ist ein Pflege- und Betreuungsvertrag
abzuschließen. Der Vertrag wird Ihnen von der Einrichtung zugesandt. Der
Vertrag regelt die Leistungen, die sie von der Einrichtung erwarten können, als
auch Ihre Pflichten. Des Weiteren enthält er die Aufschlüsselung der Kosten,
die durch den Besuch der Tagespflege anfallen. Die Tagespflegeeinrichtung
wird Ihnen bei Fragen gerne zur Seite stehen.
Stand 16.06.09
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