Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit
Eingangsstempel
Wird am
LGL ausgefüllt
Az.:
Für Labor:
Anlieferung:
Tierhalter
Abschrift des Befundes an Tierhalter
Name, Vorname:
Straße, Hausnummer:
Ortsteil (mit PLZ, wenn abweichend von der PLZ der Gemeinde):
Gemeinde (mit PLZ):
Landkreis (Autokennzeichen; wichtig, bitte immer angeben):
Veranlassende Tierarztpraxis oder Behörde
Name:
Straße, Hausnummer:
Ortsteil (mit PLZ, wenn abweichend von der PLZ der Gemeinde):
Gemeinde (mit PLZ):
Untersuchungsmaterial
Tierart:
Alter*:
Anzahl:
evtl. Rasse:
Ganzes Tier
Organe
verendet am
*) Bei Feten Trächtigkeitsmonat
Sonstiges:
Geschlecht:
Kennzeichen:
getötet am
Probenentnahme am
Untersuchungsantrag
Todesursache
Krankheitsursache
Sonstiges:
Krankheitserscheinungen
Durchfall
Atembeschwerden, Husten
Fieber
Zentralnervöse Störungen
Unbekannt / plötzlicher Tod
Weiterer Vorbericht
(nötigenfalls zusätzliches Schreiben)
Dauer der Erkrankung:
Bei Muttertieren:
unter 12 Std.
letzte Geburt
12-48 Std.
mehr als 48 Std.
oder errechneter Geburtstermin
Mehrere Tiere erkrankt:
Ja
Antibiotikabehandlung:
Wird bestandsspezifischer Impfstoff benötigt?
Ja
Wie viele:
nicht bekannt
Ja
Zur Information: Impfstoff kann nur durch den Hoftierarzt bestellt werden!
Unterschrift
ca.
Nein
Nein
Nein