Psychische Erkrankungen

PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN
Dr. Franc Jacobi
Institut für Klinische
Psychologie und
Psychotherapie der
TU Dresden
Timo Harfst
Wissenschaftlicher
Referent, Bundespsychotherapeutenkammer, Berlin
Psychische Störungen werden als komplexe, multifaktoriell
bedingte Erkrankungen verstanden, deren Manifestationen auf
verschiedenen Ebenen beschreibbar sind: der Ebene der Kogni­
tionen, der Affekte, des motorischen und sozialen Verhaltens,
der interpersonellen Probleme und der Neurobiologie. Definitions­
gemäß ist eine psychische Störung mit aktuellem Leiden, Belas­
tungen oder Beeinträchtigungen in einem oder mehreren wich­
tigen Funktionsbereichen verbunden oder es besteht eine Beein­
trächtigung in der Fähigkeit, Entwicklungsaufgaben (z. B. Schule)
zu bewältigen. Kennzeichnend ist das durchschnittlich niedrige
Ersterkrankungsalter. Viele psychische Störungen des Erwachse­
nenalters haben ihre Vorläufer in der Kindheit und Jugend.
Psychische Erkrankungen —
Erscheinungsformen,
Häufigkeit und gesundheitspolitische Bedeutung
Lange Zeit wurde die Häufigkeit psychischer Störungen unterschätzt. Dies
war unter anderem in dem Mangel
an reliablen diagnostischen Kriterien
und diagnostischen Instrumenten
begründet. Der Fokus lag noch bis
in die 1980er Jahre hinein auf sehr
breit definierten diagnostischen Kategorien der psychotischen und neurotischen Erkrankungen. Die meisten
Erkenntnisse beruhten auf Studien an
klinischen Populationen, repräsentative bevölkerungsbezogene Untersuchungen fehlten weitgehend. Mit der
Einführung expliziter diagnostischer
Kriterien für spezifische Formen von
psychischen Störungen und den ersten bevölkerungsepidemiologischen
Untersuchungen in den USA zu Beginn der 1980er Jahre änderte sich
dies erheblich.
Klassifikation
Die moderne Klassifikation psychischer Störungen nach ICD-10
oder DSM-IV erlaubt eine zuverlässige und differenzierte Beschreibung eines großen Spektrums von
spezifischen Formen psychischer
Störungen. Zwar ist allgemein akzeptiert, dass regelhaft eine Reihe
von Faktoren, wie u. a. Genetik,
neurobiologische Strukturen und
Dysregulationen, emotionale und
interpersonelle Probleme, Traumatisierungen, ungünstige Beziehungsmuster, sozioökonomische Benachteiligungen, kognitive Verzerrungen,
sonstige psychosoziale Faktoren und
kulturelle Aspekte zum Tragen kommen. Eine im Kern ursachenorientierte klassifikatorische Diagnostik
ist jedoch noch völlig unzureichend
erforscht. Daher ist die moderne
Klassifikation psychischer Störungen
Die Krankenversicherung 5 ? 07 PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN
nach ICD-10 in erster Linie deskriptiv konzipiert. Bei einem Individuum
kann eine psychische Störung diagnostiziert werden, wenn es eine bestimmte Mindestzahl diagnostischer
Kriterien aus einem definierten Satz
von spezifischen Beschwerden und
Symptomen aufweist, in der Regel mit der Maßgabe, dass auch das
Kriterium des klinisch bedeutsamen
Leidens oder Beeinträchtigung erfüllt
ist.
J Posttraumatische Belastungsstörungen und Anpassungsstörungen,
J Nicht-organische Schlafstörungen,
J Sexuelle Funktionsstörungen,
J Andere Essstörungen
J Persönlichkeitsstörungen und
Verhaltensstörungen
J Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit sowie
J Dementielle Erkrankungen.
Häufigkeiten
Jacobi et al. (2004) ermitteln für
Deutschland anhand des Zusatzmoduls „Psychische Störungen“ des
BGS bei Erwachsenen eine Ein-Jahres-Prävalenz für psychische Störungen von insgesamt 31,1 %.1 Die
Häufigkeitsraten unter den Frauen
fallen mit 37 % wesentlich höher
aus als unter den Männern mit 25,3
% (vgl. Abb. 1). Diese Raten entsprechen denen, die in vergleichbaren
internationalen Studien gefunden
wurden.2 Demnach ist davon auszugehen, dass etwa ein Viertel bis ein
Drittel der erwachsenen Allgemeinbevölkerung im Laufe eines Jahres
die diagnostischen Kriterien für das
Vorliegen einer psychischen Störung
erfüllt. Über ein Drittel (39,5 %) der
Personen, bei denen eine psychische
Störung diagnostiziert wurde, wies
mehr als eine psychische Störung
Für Deutschland dauerte es bis zur
Durchführung des Bundesgesundheitssurveys (BGS) in den Jahren
1998/99, der erstmals auch einen
eigenen Zusatzsurvey „Psychische
Störungen“ einschloss, dass diese
Erkenntnislücke geschlossen werden konnte.1 Der Survey ermöglichte mit international üblichen, reliablen diagnostischen Kriterien die
Häufigkeitsschätzung eines weiten
Spektrums behandelter und unbehandelter psychischer Störungen in
der erwachsenen deutschen Durchschnittsbevölkerung im Alter von
18-65 Jahren. Die psychischen Störungen wurden im Zusatzsurvey
zum BGS mittels des Münchener
Composite International Diagnostic
Interview (M-CIDI) erfasst. Dabei ist
zunächst zu berücksichtigen, dass im
BGS ausschließlich folgende Diagnosegruppen untersucht wurden:
J Affektive Störungen,
J Angststörungen (inkl. Zwangsstörungen),
J Somatoforme Störungen,
J Essstörungen (Anorexie und
Bulimie),
J Substanzbezogene Störungen,
J Mögliche psychotische
Störungen,
J Psychische Störungen aufgrund
eines medizinischen Krankheitsfaktors.
Nicht erfasst wurden insbesondere
folgende psychische Störungen:
Die Krankenversicherung 5 ? 07
40
35
30
auf. Als häufigste Diagnosen finden sich Angststörungen, Störungen
durch psychotrope Substanzen (vor
allem Alkoholmissbrauch bzw. -abhängigkeit), affektive Störungen
(vor allem Depressionen) sowie körperliche Beschwerden, für die keine
hinreichende organische Ursache
gefunden werden kann. Die deutlichsten
Geschlechtsunterschiede
finden sich hinsichtlich der Angststörungen, körperlichen und depressiven Störungen. Frauen sind davon
etwa doppelt so häufig betroffen
wie Männer. Innerhalb der Gruppe
der Angststörungen zeigt sich das
vor allem bei den Diagnosen „Agoraphobie“ und „spezifische Phobie“.
Bei den Männern findet sich hingegen eine im Vergleich zu den Frauen
erhöhte Häufigkeit an Störungen
durch psychotrope Substanzen. Insgesamt zeigt sich, dass in der Allgemeinbevölkerung die Häufigkeit psychischer Störungen bei der Mehrzahl
von Diagnosegruppen zwischen den
Geschlechtern variiert.
Kinder und Jugendliche
Ein vergleichbarer Survey zur Ermittlung psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter in Deutschland
im Rahmen des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) befindet
Frauen
Männer
Gesamt
25
20
15
10
5
0
Störungen durch
psychotrope
Substanzen (F1)
Depressive
Angststörungen (F40Störungen (F32-F33;
F42)
F34.1)
Somatoforme
Störungen (F45)
Irgendeine
psychische Störung
Abbildung 1: Ein-Jahres-Prävalenzen psychischer Störungen bei Erwachsenen von 18 bis 65
Jahren nach Geschlecht. Aufgeführt sind die vier häufigsten Diagnosegruppen gemäß ICD-10
(Mehrfachnennungen).
PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN
sich erst in der Auswertungsphase.
Nach den ersten Zwischenergebnissen bestehen bei jedem fünften Kind
Hinweise auf eine psychische Auffälligkeit.3 Der Anteil der Kinder und
Jugendlichen mit einer Angststörung
wird auf 10 % geschätzt. Weitere häufige psychische Störungen sind Störungen des Sozialverhaltens (7,6 %),
depressive Störungen (5,4 %) und
das Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS; 2,2 %).
In einem aktuellen Überblick über
nationale und internationale Studien
wird eine mittlere Periodenprävalenz
(in der Regel 6-Monats-Prävalenzraten) von 18 % berichtet.4 Wie Ihle
und Esser (2002) in ihrer Übersichtsarbeit zeigen können, sind psychische
Störungen im Kindes- und Jugendalter in hohem Maße geschlechtsabhängig. Während Jungen bis zur
Pubertät durchgängig höhere Häufigkeitsraten aufweisen, erfolgt bei
Beginn des Erwachsenwerdens eine
Angleichung der Raten. Im späten
Jugendalter finden sich schließlich
höhere Krankheitshäufigkeiten bei
Mädchen.
Soziale Ungleichheit
der Krankheitsrisiken
Soziale Benachteiligung stellt einen bedeutsamen Risikofaktor für
die Entwicklung einer psychischen
Störung dar. Entsprechend unterscheiden sich Prävalenzraten psychischer Störungen zwischen den
sozialen Schichten erheblich. Die
soziale Schicht wurde im BGS über
einen mehrdimensionalen aggregierten Index erfasst, der auf Angaben zum Haushaltsnettoeinkommen,
zum Bildungsniveau und zur beruflichen Stellung basiert und eine
Differenzierung zwischen Unter-,
Mittel- und Oberschicht ermöglicht
(Winkler-Index). Angehörige der Unterschicht haben mit einer Ein-Jahres-Prävalenz von insgesamt 37 %
im Vergleich zu Angehörigen der
Mittelschicht (31 %) und der Oberschicht (27 %) ein deutlich höheres
40
35
30
Unterschicht
Mittelschicht
Oberschicht
25
20
15
10
5
0
Störungen durch
psychotrope
Substanzen (F1)
Depressive
Angststörungen (F40Störungen (F32-F33;
F42)
F34.1)
Somatoforme
Störungen (F45)
Irgendeine
psychische Störung
Abbildung 2: Ein-Jahres-Prävalenzen psychischer Störungen bei Erwachsenen von 18 bis 65
Jahren nach sozialer Schicht. Aufgeführt sind die vier häufigsten Diagnosegruppen gemäß ICD-10
(Mehrfachnennungen).
Risiko, innerhalb eines Jahres unter
einer psychischen Störung zu leiden.
Bei allen der vier häufigsten Diagnosengruppen bestehen zwischen den
Gruppen der sozialen Schicht signifikante Unterschiede hinsichtlich der
Prävalenzraten (siehe Abb. 2). Auch
bei Kindern und Jugendlichen besteht ein starker Zusammenhang des
Erkrankungsrisikos mit der sozialen
Schicht. Nach den Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys
bestehen bei 31 % der Kinder aus der
Unterschicht Hinweise auf eine psychische Auffälligkeit im Vergleich zu
21 % der Kinder aus der Mittelschicht
und 16 % aus der Oberschicht.
Sozialmedizinische und gesundheitsökonomische Belastungen
Neben den direkten Behandlungskosten treten bei einer Reihe von psychischen Störungen in erheblichem
Umfang weitere indirekte Kosten
durch Minderung der Arbeitsproduktivität, Frühberentungen und Arbeitslosigkeit hinzu. Nach den Ergebnissen der WHO-Studie „Global Burden
of Disease“ finden sich allein sechs
verschiedene psychische Störungen
unter den ersten zwanzig Hauptursachen für so genannte DALYs (disability adjusted life years).5 Das Konzept
des DALY berücksichtigt dabei nicht
nur die Sterblichkeit, sondern erfasst
auch die durch eine Krankheit ver-
ursachte Beeinträchtigung des normalen, beschwerdefreien Lebens. In
westlichen Industrienationen steht
die unipolare Depression unter den
Hauptursachen der Krankheitslasten der Bevölkerung an erster Stelle.
Darüber hinaus stellen psychische
Störungen bei einer Reihe von chronischen körperlichen Erkrankungen,
wie Diabetes mellitus oder Koronaren Herzerkrankungen, als komorbide Störungen einen wichtigen Risikofaktor für deren Krankheitsverlauf
dar. Übrigens existieren für fast alle
der zwanzig Erkrankungen mit der
größten Krankheitslast — auch über
die psychischen Störungen im engeren Sinne hinaus — klinisch-psychologische bzw. verhaltensmedizinische Interventionen, die sich zumindest als adjunktive Indikationen
als effektiv erwiesen haben.
Auch die Daten der Kostenträger in Deutschland weisen auf die
hohe Bedeutung von psychischen
Störungen hin. Beispielsweise weisen die Gesundheitsreporte 2005
sowohl der DAK wie auch der BKK
die psychischen Störungen bei den
Arbeitsunfähigkeitszeiten als die
vierhäufigste Diagnosegruppe aus,
die in den letzten Jahren entgegen
dem allgemeinen Trend unter allen
Erkrankungsgruppen am stärksten
zugenommen haben. Dabei zeichnen
sich psychische Störungen durch besonders lange Krankheitszeiten pro
Fall aus.
Die Krankenversicherung 5 ? 07 PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN
Im
Bundesgesundheitssurvey
ist das Vorhandensein einer psychischen Störung im letzten Jahr mit
einer Verdopplung der selbstberichteten Ausfalltage (breiter definiert
als AU-Tage) assoziiert (M=19,8 Tage
vs. M=9,9 Tage bei Personen ohne
Lifetimediagnose einer psychischen
Störungen). Dagegen weisen Personen mit einer Lifetime-Diagnose
einer psychischen Störung, die im
Untersuchungszeitraum
remittiert
war, im Vergleich zu Personen ohne
eine psychische Erkrankung in der
Vorgeschichte keine Unterschiede
hinsichtlich der Ausfalltage im letzten Jahr (M = 9,7 Tage).
Auch bei der Berentung wegen
Erwerbsminderung kommt den psychischen Störungen eine herausgehobene Bedeutung zu. Nach den Statistiken der Deutschen Rentenversicherung entfiel im Jahr 2005 knapp
ein Drittel aller Berentungen wegen
verminderter Erwerbsfähigkeit auf
die Gruppe der psychischen Erkrankungen (gegenüber 15 % in 1993).
Dabei liegt der Anteil bei Frauen höher als bei Männer (38 % vs. 28 %).
Seit 2003 sind jedoch auch bei Männern die psychischen Erkrankungen
die Hauptursache für Berentungen
wegen verminderter Erwerbsfähigkeit. Diese Veränderungen in den
letzten zehn bis fünfzehn Jahren
sind maßgeblich auf die starke Abnahme der vorzeitigen Berentungen
aufgrund muskeloskelettaler Erkrankungen und anderer somatischer
Krankheiten zurückzuführen. Die
absolute Zahl der Berentungen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
bei psychischen Erkrankungen ist in
diesem Zeitraum weitgehend konstant geblieben.
Die Krankenversicherung 5 ? 07
Psychische Störungen —
eine Epidemie des 21. Jahrhunderts?
Aufgrund der hohen Prävalenzraten
psychischer Störungen in aktuellen
epidemiologischen Untersuchungen
wird häufig die Frage aufgeworfen,
ob psychische Störungen in Deutschland und weltweit über die letzten
ein bis zwei Jahrzehnte rapide zugenommen haben. Die erforderlichen
wiederholten
epidemiologischen
Surveys, die in entsprechenden zeitlichen Abständen in derselben Population durchgeführt wurden, liegen
hierzu bislang nur aus dem angloamerikanischen Raum vor. Aus den
Ergebnissen dieser Surveys lassen
sich bislang keine Hinweise auf eine
dramatische Zunahme psychischer
Störungen ableiten.6 Auch Kohortenanalysen zum Bundesgesundheitssurvey, welche das Lebenszeitrisiko für psychische Erkrankungen
und das Alter bei Ersterkrankung
zwischen den verschiedenen Alterskohorten vergleichen, geben keine
Hinweise auf eine epidemische Zunahme. Sie deuten allenfalls auf
eine leichte Zunahme psychischer
Störungen, insbesondere bei den
substanzbezogenen Störungen, in
den jüngeren Kohorten hin. Auch
eine aktuelle Metaanalyse zur Entwicklung der Prävalenz depressiver
Störungen bei Kindern und Jugendlichen über einen Zeitraum von dreißig Jahren fand keine Hinweise auf
eine relevante Zunahme der Erkrankungshäufigkeit.7 In Anbetracht der
hohen Prävalenzraten psychischer
Störungen und den damit verbundenen enormen Krankheitslasten sind
jedoch die Herausforderungen an
die Gesundheitsversorgung und die
Gesundheitspolitik auch ohne eine
weitere deutliche Zunahme der Erkrankungshäufigkeiten enorm.
Anmerkungen
1 Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C.,
Höfler, Müller, N., M., & Pfister, H. &
Lieb, R. (2004). Prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders
in the general population: Results from
the German Health Interview and Examination Survey (GHS). Psychological
Medicine, 34, S. 597–611.
2 Wittchen, H.-U. & Jacobi, F. (2005). Size
and Burden of Mental Disorders in Europe – A critical review and appraisal of
27 studies. European Neuropsychopharmacology, 15 (4), S. 357-376.
3 Ihle, W. & Esser, G. (2002). Epidemiologie psychischer Störungen im Kindesund Jugendalter: Prävalenz, Verlauf,
Komorbidität und Geschlechterunterschiede. Psychologische Rundschau,
53(4), S.159–169.
4 Ravens-Sieberer, U., Wille, N., Bettge, S.
& Erhart, M. (2006). Modul Psychische
Gesundheit
(Bella-Studie),
Vortrag
auf dem Symposium des Robert KochInstituts„Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland:
Erste Ergebnisse“ am 25. September in
Berlin.
5 Üstün, T. B., Ayuso-Mateos, J.-L., Chatterji, S., Mathers, C., Murray, C. J. L.
(2004). Global burden of depressive disorders in the year 2000. British Journal
of Psychiatry, 184, S. 386–392.
6 Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O.
& Walters, E. E. (2005). Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Months
DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen
Psychiatry, 62, S. 617–627.
7 Costello, E. J., Erkanli, A., Angold, A.
(2006). Is there an epidemic of child or
adolescent depression? Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 47 (12),
S. 1263–1271.