Aktuelle topische Therapie der papulo-pustulösen Akne
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eCME-Fortbildung Aktuelle topische Therapie der papulo-pustulösen Akne Autor: Prof. Dr. med. Harald Gollnick, Magdeburg Mit freundlicher Unterstützung von Galderma Laboratorium GmbH, Düsseldorf Zur Epidemiologie der Akne • Akne ist die weltweit häufigste dermatologische Erkrankung • Abhängig von der methodischen Erhebung und dem Alter sind etwa 70-95 % aller Jugendlichen weltweit betroffen • Die höchste Prävalenz der adoleszenten Akne liegt zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr • Mindestens 10 % der Fälle persistieren über das 25. Lebensjahr hinaus – Frauen sind häufiger von Spät-Akne betroffen • Bei der Mehrzahl der Patienten erfolgt nach der Pubertät eine spontane Rückbildung häufig mit Narbenbildung Gollnick H, Zouboulis C, Dtsch Ärztebl Int 2014; 111:301-312 Entzündung – zentraler pathogenetischer Faktor • Entzündliche Prozesse kommen in allen Akne-Läsionen vor – vom präklinischen Mikrokomedo bis hin zur Narbe • Entzündliche Infiltrate sind bei bis zu 77 % der atrophen Narben nachweisbar Die Entzündung persistiert! Modifiziert nach Dréno B et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29: 3-11; Tochio et al. Journal of Cosmetic Dermatology 2009; 8:152–158 Entzündungsprozesse und hormonelle Mediatoren bei Akne • Wachstumsfaktoren wie IGF-1, DHEA-S und DHT stehen am Beginn der Kausalkette • Frühe entzündliche Prozesse treten in der Haut schon vor der eigentlichen Akne-Läsion auf • Der Entzündungsmarker IL-1 alpha ist bereits im Mikrokomedo nachweisbar2 – Unabhängig von der Anwesenheit von Propionibacterium acnes (P. acnes) IGF-1 und Androgene (insbesondere DHEA-S), LipidLiganden des peroxisome proliferation-activating receptor (PPARs) sowie regulierende Neuropeptide und Faktoren mit und ohne hormonelle Aktivität führen zu Hyperseborrhoe, epithelialer Hyperproliferation im Ductus seboglandularis, Infrainfundibulum und Acroinfundibulum sowie zur Expression von pro-inflammatorischen Chemound Cytokinen, die die Entwicklung von Komedonen und entzündlichen Akne-Läsionen stimulieren.1,3 Die meisten P.acnes Stämme können durch die Aktivierung von Toll-like receptor 2 (TLR-2) und Protease-activated receptor-2 (PAR-2) die Synthese von Chemo- und Cytokinen zusätzlich stimulieren und dadurch die Entzündungsreaktionen weiter fördern.1,4 IGF-1: Insulin-like growth factor 1; DHEA-S: Dehydroepiandrosteronsulfat; DHT: Dihydrotestosteron, IL-1: Interleukin 1 1. modifiziert nach Gollnick H, Zouboulis C, Dtsch Ärztebl Int 2014; 111:301-312; 2. Jeremy AH et al. J Invest Dermatol 2003; 121: 20-27; 3. Cappel M et al. Arch Dermatol 2005; 141: 333-338; 4. Lee SE et al. Arch Dermatol Res 2010; 302: 745-756 Krankheitsbild mit Schweregraden Formen der Akne1,2: Investigator’s Global Assessment (IGA) für Gesichtsakne1,2,3 • Acne comedonica • Acne papulo-pustulosa leichte, mittelschwere und schwere Form; abhängig von der Anzahl und Größe der Läsionen mit und ohne Stammbeteiligung • Acne conglobata mit und ohne Stammbeteiligung 1. Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; 2. Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490; 3. FDA - Guidance for Industry Acne Vulgaris: Developing Drugs for Treatment (2005) Akne kann zur Bildung von Narben führen Rechtzeitige Behandlung von entzündlichen Akne-Läsionen zur Prävention von Akne-Narben A-1 Layton AM et al. Am J Clin Dermatol 2001; 2: 135-141; Layton AM et al. Clin Exper Dermatol 1994; 19: 303-308; Holland DB et al. Br J Dermatol 2004;150:72–81; Jasson F et al. Exp Dermatol 2013;22:587–592; Holland DB et al. Semin Cutan Med Surg 2005;24:79–83 Entstehung von Akne-Narben und psychische Folgen • Prädisponierende Faktoren – genetische Disposition (einschließlich Familiengeschichte) – überwiegend durch entzündliche Akne-Läsionen – betroffene Körperregionen (die Wahrscheinlichkeit der Narbenbildung und des Narbentyps ist je nach beteiligter Körperregion unterschiedlich) A-1 • Akne und daraus resultierende Narben können erhebliche psychologische Auswirkungen haben – – – – – allgemeine Unsicherheit, Schüchternheit, Zorn, Frustration vermindertes Selbstbewusstsein Angstzustände, Depression Soziale Isolation psychologische Auswirkungen korrelieren nicht notwendigerweise mit dem klinischen Erscheinungsbild Layton AM et al. Am J Clin Dermatol 2001; 2: 135-141; Layton AM et al. Clin Exper Dermatol 1994; 19: 303-308; Holland DB et al. Br J Dermatol 2004;150:72–81; Jasson F et al. Exp Dermatol 2013;22:587–592; Holland DB et al. Semin Cutan Med Surg 2005;24:79–83 Prävalenz von Narben bei Akne-Patienten • Insgesamt 43 % der Patienten mit leichter bis sehr schwerer Akne weisen Narben auf • Die Narbentypen sind dabei unterschiedlich • Das Risiko für eine Narbenbildung besteht für alle Patienten und nimmt mit dem Schweregrad zu – die Narbenprävalenz beträgt bei mittelschwerer Akne ca. 40 % – auch Patienten mit leichter Akne können Narben entwickeln Akne-Schweregrad (USA, n=1972) insgesamt leicht mittelschwer schwer/ sehr schwer keine Akne Tan et al. J Drugs Dermatol. 2017;16:97-102 Akne-Narben in Gesamtpopulation (in %, n=843) Keine Akne-Narben in Gesamtpopulation (in %, n=1117) P-Werte Morphologie und Häufigkeit von Akne-Narben Akne-Narben unterschiedlichen Typs bei Männern und Frauen aufgeteilt nach Körperregion (Untersuchung an n=185 Akne-Patienten) Layton AM et al. Clin Exper Dermatol 1994; 19: 303-308 Zunehmendes Risiko Risikofaktoren für Narbenbildung bei Akne • • • • • • • • • Ethnische Zugehörigkeit Lokalisation (Stammbeteiligung) Häufige Rezidive Früher Beginn der Akne Verstärkte Entzündungsreaktion – verlängerte Angiogenese – persistierendes Entzündungsgeschehen – Ungleichgewicht MMP/TIMP Zeitfenster zwischen dem Beginn und einer wirksamen Therapie der Akne Ausbreitung und Dauer der Entzündung Familienanamnese (Genetische Faktoren) Schweregrad der Akne MMP: Matrix Metalloproteinasen; TIMP: Tissue Inhibitor of Metalloproteinases 1. Layton AM et al. Clin Exper Dermatol 1994; 19: 303-308; 2. Goodman G et al. Dermatol Surg 2007; 33: 1175-1188; 3. Goodman G. Am J Clin Dermatol 2000; 1: 3-17 Klassifizierung der Akne-Narben • Narbenbildung tritt früh im Krankheitsverlauf auf und betrifft 90-95 % der Patienten1-4 – atrophe Narben sind bedingt durch Kollagenverlust – hypertrophe und keloidale Narben entstehen durch überschießende Kollagenproduktion • Atrophe Narben sind bei Akne die häufigste Narbenform3 – Beispiele: wurmstichartig wellenartig 1. Thiboutot D et al. J Am Acad Dermatol 2009; 60(Suppl): S1-S50; 2. Fife D. J Clin Aesthet Dermatol 2011;4:50-57; 3. Gozali MV et al. J Clin Aesthet Dermatol 2015;8:33-40; 4. Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268 varioliform Persistierende Entzündung führt zur Narbe • TLR-2 wird frühzeitig in der Bildung von Akne-Läsionen hochreguliert1,4 • P.acnes stimuliert und unterhält den Entzündungsprozess3 • Die Immunantwort ist bei Neigung zu Akne-Narben verändert – persistierende Antigenpräsentation1 – T-Helferzellen in periläsionalen Infiltraten erhöht1,2 – Entzündungsprozesse stärker und länger anhaltend1 • Hochregulation von MMPs führt zu: – Ungleichgewicht MMPs/TIMPs – verändertem Kollagen-Umbau4 AP-1 = Activator protein 1 (Transkriptionsfaktor) TLR-2 = Toll-like Rezeptor 2 MMP = Matrix Metalloproteinase TIMP = Tissue Inhibitor of Metalloproteinase 1. Holland DB et al. Br J Dermatol 2004; 150: 72-81; 2. Holland DB et al. Semin Cutan Med Surg 2005; 24: 79-83; 3. Gollnick H, Zouboulis C. Dtsch Ärztebl Int 2014; 111:301-312; 4. Jasson F et al. Exp Dermatol 2013; 22: 587-592 Pathomechanismus der Narbenbildung • 99 % der Akne-Narben stammen von entzündlichen und post-inflammatorischen Läsionen ab6 1. Inflammation: Aktivierung der angeborenen Immunität Hautoberfläche Rotes Blutkörperchen Blutplättchen Wunde PMN Produktion von pro-inflammatorischen Zytokinen und Aktivierung von MMPs1-5 Makrophage 2. Proliferation 3,5 TGF-β PDGF Synthese von Kollagen-Vorläufermolekülen (Procollagen)1,3 PMN 3. Remodellierung 4,5 Kollagen Fibroblast Ungleichgewicht MMP/TIMP resultiert in Narben4 TLR-2 = toll-like Receptor 2 MMP = Matrix Metalloproteinase TIMP = Tissue Inhibitor of Metalloproteinase TGF-β = transforming growth factor beta PDGF = platelet-derived growth factor PMN = polymorphonuclear neutrophil 1. Modifiziert nach: Beanes SR et al. Expert rev Mol Med 2003;5: 1-22; 2. Gurtner GC et al. Nature 2008;453: 314-321; 3. Kang S et al. Am J Pathol 2005; 166:1691-1699; 4. Thiboutot D et al. J Am Acad Dermatol 2009; 60(Suppl): S1-S50; 5. Valins W et al. J Clin Aesthet Dermatol 2010;3: 20-29; 6. Bourdes V et al. Poster präsentiert beim: 23. WCD, Vancouver, Canada, 8-13 Juni 2015 Ziele der Akne-Therapie • Rasche Abheilung der entzündlichen Läsionen mit Verbesserung der Lebensqualität durch eine stadiengerechte, rasch wirksame und gut verträgliche Therapie – rechtzeitige Entscheidung, ob systemisch oder topisch behandelt werden soll – Einschränkung der Lebensqualität erfassen und berücksichtigen – regelmäßige Kontrolle des Therapieerfolgs zur Sicherstellung der Adhärenz o Identifikation von Non-Respondern oder unerwünschten Arzneimittelreaktionen o spätestens nach 12 Wochen sollten die Läsionen um 50 % reduziert sein • Verhinderung von Rezidiven durch adäquate Erhaltungstherapie • Verminderung der Narbenbildung und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität Rasche und konsequente Behandlung von entzündlichen Akne-Läsionen zwecks Prävention von Akne-Narben J Am Acad Dermatol. 2009;60(5 Suppl):S1-50; Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Layton AM Am J Clin Dermatol 2001; 2: 135-141 Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Förderung der Adhärenz bei Akne-Patienten • Gute Arzt-/Patientenbeziehung aufbauen – offene und verständliche Kommunikation – Kontrolltermine vereinbaren und erklären, warum diese wichtig sind – Einschränkung der Lebensqualität erfassen • Patienten aufklären – über die Wirkungsweise der Medikamente und mögliche unerwünschte Reaktionen • Einfachen Therapieplan anstreben – gut umsetzbar durch den Patienten – Fixkombinationen bevorzugen – einmal tägliche Anwendungen bevorzugen • Wirksame und gut verträgliche Therapie auswählen – stadiengerechte Akutbehandlung – bei Non-Respondern oder unerwünschten Wirkungen (z.B. Hautirritationen) rechtzeitig modifizieren Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Topische und systemische Akne-Therapie Topische Therapie • Topische Retinoide und Benzoylperoxid (BPO) sind Basistherapeutika • Monotherapie mit topischen Retinoiden — bei der Acne comedonica und leichten Acne papulo-pustulosa • (Fix-) Kombination — bei mittelschwerer Acne papulo-pustulosa — in Kombination mit temporärer oraler Antibiose auch bei schweren Akne-Formen • Weitere topische Substanzen: Azelainsäure, topische Antibiotika (letztere aber nicht als Monotherapie) Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Topische und systemische Akne-Therapie Systemische Therapie • Bei mittelschweren bis schweren Akne-Formen • Wenn größere Flächen (Stammbereich) von Akne betroffen sind — Orale Antibiotika o Doxycyclin > Minocyclin > Tetracyclin o bei mittelschwerer und schwerer Acne papulo-pustulosa o eine Kombination mit topischem Retinoid, BPO und optional bei weiblichen Patienten oralen Antiandrogenen wird empfohlen o aufgrund der Resistenzproblematik nur zeitlich limitiert (max. 3 Monate) — Orale Antiandrogene bei Frauen — Orale Retinoide Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Therapie-Algorithmus (A. papulo-pustulosa) 1. Die Dosierungen der Wirkstoffe sind an auftretende Nebenwirkungen (z. B. Hautreaktionen) anzupassen 2. Retinoide der 3. Generation verwenden: Adapalen bevorzugen 3. Fixkombinationen bei mittelschwerer bis schwerer Akne: – Adapalen 0,1 %/BPO 2,5 % – Adapalen 0,3 %/BPO 2,5 % – Clindamycin 1 %/BPO 5 % (nicht zusammen mit einem oralen Antibiotikum) – Clindamycin 1 %/BPO 3% (nicht zusammen mit einem oralen Antibiotikum) – Clindamycin 1 %/Tretinoin 0,025 % (nicht zusammen mit einem oralen Antibiotikum) 4. Die Behandlung mit antiandrogenen Hormonen ist nur bei Frauen indiziert. – Progestin-haltige Antikonzeptiva mit antiandrogener Wirkung sind zu bevorzugen Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Systemische Therapie mit Retinoiden • Eine systemische Therapie der Akne mit oralem Isotretinoin* für 4 Monate (bis 6 Monate) wird empfohlen bei: – Schwere Acne papulo-pustulosa mit Knotenbildung o Dosierung 0,3-0,5 mg/kg – Acne conglobata mit und ohne Stammbeteiligung o Dosierung > 0,5 mg/kg • Bei Frauen ist die zusätzliche orale Antikonzeption möglichst mit anti-androgener Wirkung erforderlich • Wirksamkeit und Verträglichkeit der Therapie sind regelmäßig zu überwachen • Bei Therapieerfolg wird eine topische Erhaltungstherapie mit einem Retinoid oder einer Fixkombination aus Retinoid/BPO empfohlen * Alternativ können systemische Antibiotika (vorzugsweise Doxycyclin) in Kombination mit Adapalen oder einer Fixkombination aus Adapalen/BPO oder Azelainsäure eingesetzt werden Gollnick H, Zouboulis C, Dtsch Ärztebl Int 2014; 111:301-312; Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Übersicht zu topischen Therapieoptionen bei Acne papulo-pustulosa • Retinoide – Adapalen sollte der Vorzug vor Tretinoin und Isotretinoin gegeben werden – Werden als Basistherapie bei milden Verlaufsformen empfohlen • Benzoylperoxid (BPO) – Nur bei milder Verlaufsform als Monotherapie, sonst in Fixkombinationen mit Adapalen oder Antibiotikum anzuwenden • Azelainsäure – Als Monotherapie alternativ zu Adapalen nur bei milder Verlaufsform angezeigt • Antibiotika – Clindamycin, Erythromycin (im Rahmen von Fixkombinationen) – Eine topische Monotherapie ist obsolet, um Resistenzentwicklung vorzubeugen! • Fixkombinationen – Grundsätzlich empfohlen für leichte bis mittelschwere Verlaufsformen – Einfachere Anwendung fördert die Adhärenz Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Topische Retinoide • • • • 3 Substanzklassen: Adapalen, Isotretinoin und Tretinoin Adapalen als 0,1 %-Gel, Creme Isotretinoin als 0,05 %-Gel, 0,05 %-Creme oder 0,1 %-Creme Tretinoin als 0,05 % Creme • • • • Hemmen die Bildung von Mikrokomedonen Wirken komedolytisch und antikomedogen Beeinflussen topisch nicht die Talgdrüsenaktivität Wirken anti-inflammatorisch (Adapalen > Tretinoin > Isotretinoin) Aufgrund der gesicherten anti-entzündlichen Wirkung und der guten Verträglichkeit ist Adapalen als Basistherapeutikum den klassischen Retinoiden Tretinoin und Isotretinoin vorzuziehen • Retinoide können zu Hautirritationen führen • Retinoide dürfen bei Schwangeren nicht eingesetzt werden • Tretinoin und Isotretinoin nicht bei gleichzeitiger UV-Exposition anwenden • Anwendungshäufigkeit je nach Substanz 1-2 x pro Tag • Langfristiger Einsatz möglich • Geeignet zur topischen Erhaltungstheraapie Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Retinoide: Frühe antientzündliche Wirkung • Adapalen hemmt AP-1 als zentrale Schaltstelle – Retinoide hemmen die Aktivierung des Transkriptionsfaktors AP-11 o Inhibition der entzündlichen Immunantwort und MMP-Aktivierung – Adapalen besitzt in vitro höhere Potenz als Retinsäure1 und Tretinoin2 AP-1 = Activator Protein 1; MMP = Matrix Metalloproteinase 1. Michel S et al. Br J Dermatol 1998;139(Suppl 52): 3-7; 2. Galderma. Data on file Retinoide: Frühe antientzündliche Wirkung2 • Adapalen hemmt TLR-vermittelte Prozesse1,2 – Die Inhibition von TLRs ist Dosis-abhängig1 TLR-2 = toll-like Receptor 2; AU = arbitrary units 1. Tenaud I et al. Exp Dermatol 2007;16: 500-506; 2. Michel S et al. Br J Dermatol 1998;139 (Suppl 52): 3-7 Benzoylperoxid (BPO) • Topisches Basistherapeutikum • Verfügbar als 2,5 %-, 5 %- und 10 %-Gel oder 5 %-Waschlotion • Wirkt nur schwach komedolytisch • Wirkt antibakteriell • Wirkt nur schwach anti-inflammatorisch • • • • Führt dosisabhängig häufig zu Hautirritationen und trockener, schuppiger Haut Einzige Gegenanzeige ist eine (seltene) Sensibilisierung gegen BPO BPO bei milden Verlaufsformen als Monotherapie, bei mittelschweren Verläufen als Kombinationstherapie Einsatz in der Schwangerschaft möglich • Anwendungshäufigkeit 1-2 x pro Tag • Kann als Erhaltungstherapie bei Vorliegen von residualen Zuständen in Kombination mit einem topischen Retinoid dauerhaft angewendet werden • Wegen der stark oxidativen Wirkung können Kleidung, dunkle Haare und Bettwäsche gebleicht werden Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Azelainsäure • Azelainsäure ist als 15 %-Gel oder 20 % Creme verfügbar • Wirkt moderat komedolytisch und antikomedogen • Wirkt antibakteriell • Wirkt nur schwach anti-inflammatorisch • Lokale Irritationsphänomene insbesondere innerhalb der ersten 30 Minuten nach Applikation sind beschrieben • Keine wesentlichen Gegenanzeigen oder Anwendungsbeschränkungen • Azelainsäure kann auch in der sonnenreichen Jahreszeit eingesetzt werden • Als Monotherapie ist Azelainsäure als Alternative zum topischen Retinoid nur bei leichten Verlaufsformen angezeigt • Bei moderaten bis schweren Verlaufsformen kann Azelainsäure in Kombination mit einer oralen Antibiose eingesetzt werden • Einsatz in der Schwangerschaft möglich • Anwendungshäufigkeit 1-2 x pro Tag • Therapiedauer > 12 Wochen Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Antibiotika für die topische Therapie • Im Rahmen der topischen Anwendung sind Clindamycin, Erythromycin relevant • Aufgrund der Resistenzproblematik ist eine zeitlich limitierte Applikation von max. 3 Monaten einzuhalten • Wirken durch eine Verminderung der Kolonisation der Talgdrüsenfollikel mit P.acnes • Wirken antientzündlich durch eine Verminderung pro-inflammatorischer Mechanismen (z. B. Reduktion von PAR-2)3 • Topische Antibiotika sind bei leichten bis moderaten Verlaufsformen nur in Kombination mit Retinoiden, BPO oder Azelainsäure indiziert • Wegen der zunehmenden Resistenz von P.acnes sollten topische Antibiotika nur zurückhaltend und nicht als Monotherapie eingesetzt werden • Eine Resistenzbildung der Hautflora bei Monotherapie mit topischen Antibiotika wurde beschrieben, die zur Ausbildung einer gramnegativen Follikulitis führen kann • Anwendungshäufigkeit 1-2 x pro Tag • Therapiedauer max. 12 Wochen • Die Behandlung sollte so lange dauern, bis das papulo-pustulöse Stadium sistiert Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490; Lee SE et al. Arch Dermatol Res 2010; 302: 745-756 Verantwortungsvoller Umgang mit Antibiotika in der Akne-Therapie Experten-Thesen zum Umgang mit Antibiotika in der Akne-Therapie • Die zunehmende Resistenzproblematik macht ein Umdenken in der Akne Therapie notwendig • Durch verantwortungsvollen Umgang mit Antibiotika sollen antibakterielle Resistenzen minimiert und die Wirksamkeit von Antibiotika erhalten bleiben Gollnick HP, Buer J, Beissert S, Sunderkötter C. J Dtsch Dermatol Ges.2016; 14:1319-1327 Verantwortungsvoller Umgang mit Antibiotika in der Akne-Therapie – Hauptthesen 1 1. Der unsachgemäße Einsatz von Antibiotika reduziert die Wirksamkeit, produziert Kreuzresistenzen und gefährdet ernsthaft zukünftige Behandlungen mit Antibiotika. 2. Da Akne eine chronische entzündliche Erkrankung ist, bedarf sie einer Langzeitbehandlung zur Rückfallvermeidung. 3. Eine topische Aknebehandlung sollte gleichzeitig auf mindestens drei der vier wichtigsten pathogenen Faktoren abzielen, das heißt auf die gestörte follikuläre Keratinozytendifferenzierung, die Proliferation von P.acnes, und die Entzündung mit verstärkter adaptiver Immunantwort. 4. Topische Retinoide und BPO sind die Mittel der ersten Wahl bei jeder Aknetherapie. Modifiziert nach Gollnick HP, Buer J, Beissert S, Sunderkötter C. J Dtsch Dermatol Ges.2016; 14:1319-1327 Verantwortungsvoller Umgang mit Antibiotika in der Akne-Therapie – Hauptthesen 2 5. Sofern es wirksame Alternativen gibt, sollte auf den Einsatz von Antibiotika verzichtet werden. 6. Systemische Antibiotika bei schwerer Akne sollten in subantimikrobiellen Dosen verabreicht werden, die eine antientzündliche, jedoch nicht primär antibiotische Wirkung auf P.acnes haben. 7. Bei einer grammnegativen Follikulitis sollte ein kurzfristiger, gezielter systemischer Antibiotikaeinsatz nach einer mikrobiologischen Untersuchung erfolgen. 8. Der Einsatz systemischer Antibiotika als Monotherapie wird für eine Behandlung von Akne nicht empfohlen. Ein topischer Einsatz sollte gänzlich vermieden werden. Modifiziert nach Gollnick HP, Buer J, Beissert S, Sunderkötter C. J Dtsch Dermatol Ges.2016; 14:1319-1327 Fixkombination • Fixkombinationen werden im Rahmen der topischen Therapie besonders empfohlen, weil die Komponenten additiv oder synergistisch wirken und die Anwendung einfach ist. • Adapalen/BPO 0,1 % Adapalen/2,5 % BPO: bei leichten bis mittelschweren Verlaufsformen und zur Erhaltungstherapie bei Vorliegen geringer entzündlicher Restzustände 0,3 % Adapalen/2,5 % BPO: bei mittelschweren bis schweren Verlaufsformen Langfristig anwendbar • Antibiotikum/Retinoid Clindamycin/Tretinoin oder Erythromycin/Isotretinoin bei milden bis moderaten Verlaufsformen für einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen indiziert • BPO/Antibiotikum 5 % oder 3 % BPO/ 1% Clindamycin Bei milden bis moderaten Verlaufsformen für einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen indiziert Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490; Lee SE et al. Arch Dermatol Res 2010; 302: 745-756 Aktuelle Empfehlung der S3 Leitlinie • Aktualisierte Version der Leitlinie aus 2016 verweist ausdrücklich auf das Resistenzrisiko beim Einsatz von Antibiotika 1 Modifiziert nach Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol.2016;30:1261-1268; * Verordner von Antibiotika sollten sich über das Resistenzrisiko bewusst sein; ** Mittlerer Empfehlungsgrad der Clindamycin + Tretinoin Fixkombination aufgrund von Bedenkung zur einer möglichen Resistenzentwicklung Erhaltungstherapie • Die Erhaltungstherapie folgt im Anschluss an die Initialtherapie – Therapieergebnis erhalten – Rezidiven vorbeugen • Eine Erhaltungstherapie zur Rezidivprophylaxe mit topischen Retinoiden kann empfohlen werden – Azelainsäure kann alternativ erwogen werden • Bei Vorliegen residualer entzündlicher Zustände kann eine Erhaltungstherapie über 12 Monate mit Adapalen/BPO empfohlen werden Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490; S2k Leitlinie zur Behandlung der Akne: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-017l_S2k_Behandlung_der_Akne_2011-abgelaufen.pdf Reinigung und Pflege der Haut • Die Hautreinigung mit Syndets mit physiologischem pH-Wert von 5,5 wird einmal abends empfohlen – Seifen sind für die Reinigung nicht geeignet – das Mikrobiom der Haut sollte nicht zerstört werden • Zur Pflege der zur Akne neigenden Haut sind hydrophile, wasserhaltige Systeme geeignet – leichte Öl in Wasser (O/W-) Emulsionen – Hydrogele – Zusätze mit Fruchtsäuren, Glykolsäure, Salicylsäure und auch Milchsäure haben eine nachgewiesene komedolytische Wirkung Nast A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:1261-1268; Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Fixkombination mit 0,3 % Adapalen/2,5 % BPO • Die Fixkombination von 0,1 % Adapalen/2,5 % BPO hat sich klinisch bewährt • Adapalen senkt dosisabhängig die Freisetzung von TLR-21 – Fixkombination mit einer erhöhten Dosierung (0,3% Adapalen/2,5% BPO) klinisch geprüft2,3 Studienendpunkte: • Abnahme der Läsionen (entzündlich, nicht-entzündlich) • Erfolgsrate: Prozentualer Anteil der Patienten, die erscheinungsfrei oder fast erscheinungsfrei von Akne im Gesicht waren – bedeutet eine Verbesserung um mindestens 2 Grade bei mittelschwerer Akne2 – bedeutet eine Verbesserung um mindestens 3 Grade bei schwerer Akne 3 • Lokale Verträglichkeit (Erythem, Schuppung, Trockenheit & Stechen/Brennen) • Auftreten von unerwünschten Ereignissen 1. Tenaud I et al. Exp Dermatol 2007;16: 500-506; 2. Stein Gold L et al. Am J Clin Dermatol 2016; 17: 293-303; 3. Weiss J et al. J Drugs dermatol 2015; 14: 1427-1435 Mittlere Reduktion entzündlicher Läsionen mit 0,3 % Adapalen/2,5 % BPO bei schwerer papulo-pustulöser Akne¹ ∆Multiple Imputation; post-hoc Analyse der Daten vor Woche 12. 1. Weiss J et al. J Drugs Dermatol 2015;14:1427–1435 Erfolgsrate: Anteil erscheinungsfrei oder fast erscheinungsfrei nach 12 Wochen Therapie #1 31,9 % Patienten erreichen einen erscheinungsfreien der fast erscheinungsfreien Hautbefund vs. Vehikel (∆ 20,1 %) • Erfolgsrate: Prozentualer Anteil der Patienten, die erscheinungsfrei oder fast erscheinungsfrei von Akne im Gesicht waren Bedeutet eine Verbesserung um mindestens 3 Grade bei schwerer Akne3 #Multiple Imputation; post-hoc Analyse der Daten vor Woche 12. 1. Modifiziert nach Weiss J et al. J Drugs Dermatol 2015;14:1427–1435 Patientenbeispiel 1 – Verbesserung von schwerer Akne zu fast erscheinungsfreiem Hautzustand • Patientenbeispiel mit schwerer Akne mit 3-gradiger Verbesserung nach 12 Wochen Baseline : Schwere papulo-pustulöse Akne Data on file, Galderma Laboratories, L.P. Woche 1 Woche 12 : Fast erscheinungsfrei Patientenbeispiel 2 – Verbesserung von schwerer Akne zu milder Akne • Patientenbeispiel : 12 Wochen topischer Therapie mit 0,3 % Adapalen/2,5 % BPO Baseline: Schwere papulo-pustulöse Akne Woche 12: leichte Akne Reduktion der entzündlichen Läsionen um 80 % Wurde gemäß Definition der Zielkriterien nicht als Therapieerfolg gewertet: Ziel war ein erscheinungsfreier oder fast erscheinungsfreier Hautbefund nach 12 Wochen Therapie Data on file, Galderma Laboratories, L.P. / CSR. Lokale Verträglichkeit – Teilpopulation schwere papulo-pustulöse Akne1 Die lokale Verträglichkeit bessert sich nach 2-wöchiger Anwendung und liegt dann bei Woche 12 auf Vehikel-Niveau. 0,1 % Adapalen/2,5 % BPO (n=112) 0,3 % Adapalen/2,5% BPO (n=106) Kontrolle (n=34) 1. Weiss J et al. J Drugs Dermatol 2015;14:1427–1435 Zusammenfassung 1 • • • • Die Entzündung ist ein zentraler Prozess bei der Akne Akne-Narben sind das Endstadium einer persistierenden Entzündung Eine frühzeitige und effektive Therapie ist entscheidend Die Therapie der papulo-pustulösen Akne richtet sich nach dem jeweiligen Schweregrad – Leichte bis mittelschwere Form: o Adapalen + BPO-Fixkombination oder Clindamycin + BPOFixkombination werden von der S3-Leitlinie als erste Wahl empfohlen o optional bei leichteren papulo-pustulösen Formen auch Monotherapie mit einem topischen Retinoid, BPO oder Azelainsäure Zusammenfassung 2 – Schwere papulo-pustulöse Akne: o Kombination aus temporärer oraler Antibiose und topischer Fixkombination o Die Kombination aus Adapalen 0,3 % und BPO 2,5 % zeigte eine überlegene Wirksamkeit gegenüber dem Vehikel in der Behandlung der mittelschweren und schweren papulo-pustulösen Akne – Schwere noduläre Acne papulo-pustulosa oder Acne conglobata o Systemische Retinoide oder alternativ systemische Antibiose plus BPO/Retinoid • Richtige Hautreinigung und -pflege sowie Erhaltungstherapien gehören zur Aknebehandlung Back-up Therapieversagen bei milder bis moderater A. papulo-pustulosa (1) Ursachen Maßnahmen • Verschlechterung des Krankheitsbildes zu einer schweren Akne papulo-pustulosa • Therapiealgorithmus zur Behandlung einer schweren Akne papulopustulosa befolgen • Nicht arzneimittelabhängige Ursachen • Schwere Seborrhoe ausschließen. Bei schwerer Seborrhoe orales Isotretinoin oder bei Frauen orale Behandlung mit anti-androgenen Hormonen erwägen. Belastung durch Akne-provozierende Stoffe, Stress und Diät ausschließen Infektion durch Malassezia furfur oder Gram-negative Bakterien ausschließen Komedogenität von Gesichts-Makeup und Feuchtigkeitscremes ausschließe Endokrinologisches Profil überprüfen • • • • • Arzneimittelabhängige Ursachen • • • • • • Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Anpassung des Trägerstoffes (Creme oder Gel) an Hauttyp und Umweltbedingungen Wechsel von einer Monotherapie oder separaten Monotherapien auf Fixkombinationen Wechsel zu einer höheren Konzentration des topischen Wirkstoffs Überprüfen, ob nur Teile des Gesichts behandelt wurden Überprüfen, ob der Patient während der Behandlung zu einer frühen Narbenbildung neigt Bei Frauen den Typ des Antikonzeptivums überprüfen Therapieversagen bei milder bis moderater A. papulo-pustulosa (2) Ursachen Maßnahmen • Schlechte Adhärenz • • • Häufigkeit der Wirkstoffapplikation überprüfen Überprüfen, ob der Patient verstanden hat, wie das Arzneimittel wirkt Nebenwirkungsprofil überprüfen • Nebenwirkungen • • Wirkstoffklasse wechseln oder Wirkstoffkonzentration reduzieren Wechsel zu einem besser verträglichen Retinoid und/oder einer besser verträglichen Galenik (z. B. kristalline Galenik) Häufigkeit der Anwendung reduzieren Hautpflege und kosmetische Produkte überprüfen, zu häufige Nutzung von öligen Hautpflegeprodukten ausschließen, inadäquate Hydratisierung der Haut vermeiden Zu häufige Nutzung von Hautreinigern vermeiden (Reiniger mit einem pH um 5 und ohne α– oder β–Hydroxylsäuren verwenden) Kontaktdermatitis oder Photosensibilität ausschließen • • • • Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Therapieversagen bei moderater bis schwerer A. papulo-pustulosa (1) Ursachen • Nicht arzneimittelabhängige Ursachen Maßnahmen • • • • • • Arzneimittelabhängige Ursachen • • • • • • • Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490 Schwere Seborrhoe ausschließen. Bei schwerer Seborrhoe orales Isotretinoin oder bei Frauen orale Behandlung mit anti-androgenen Hormonen erwägen. Belastung durch Akne-provozierende Stoffe, Stress und Diät ausschließen Infektion durch Malassezia furfur oder Gram-negative Bakterien ausschließen Komedogenität von Gesichts-Make up und Feuchtigkeitscremes ausschließen Endokrinologisches Profil überprüfen Anpassung des Trägerstoffes (Creme oder Gel) an Hauttyp und Umweltbedingungen Typ und Dosis des oralen Antibiotikums überprüfen Resistenzstatus von Propionibacterium acnes überprüfen Wechsel zu einer anderen oralen Behandlung Überprüfen, ob der Patient während der Behandlung zu einer frühen Narbenbildung neigt Überprüfen, ob nur Teile des Gesichts behandelt wurden Bei Frauen den Typ des Antikonzeptivums überprüfen Therapieversagen bei moderater bis schwerer A. papulo-pustulosa (2) Ursachen Maßnahmen • Schlechte Adhärenz • • • • Häufigkeit der Wirkstoffapplikation überprüfen Häufigkeit der Einnahme der oralen Behandlung überprüfen Überprüfen, ob der Patient verstanden hat, wie das Arzneimittel wirkt Nebenwirkungsprofil überprüfen • Nebenwirkungen • • Wirkstoffklasse wechseln oder Wirkstoffkonzentration reduzieren Wechsel zu einem besser verträglichen Retinoid und/oder einer besser verträglichen Galenik (z. B. kristalline Galenik) Wechsel der oralen Behandlung erwägen Häufigkeit der Anwendung reduzieren Hautpflege und kosmetische Produkte überprüfen, zu häufige Nutzung von öligen Hautpflegeprodukten ausschließen, inadäquate Hydratisierung der Haut vermeiden Zu häufige Nutzung von Hautreinigern vermeiden (Reiniger mit einem pH um 5 und ohne α– oder β–Hydroxylsäuren verwenden) Kontaktdermatitis oder Photosensibilität ausschließen • • • • • Gollnick H et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 1480-1490
