Risiko für kolorektale Karzinome 7 Jahre nach einem Screening mit

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Risiko für kolorektale Karzinome 7 Jahre nach einem Screening
mit flexibler Sigmoidskopie
Frage:
Nützt das einmalige Screening mit flexibler Sigmoidoskopie, um das Risiko für kolorektale
Karzinome mittelfristig zu reduzieren?
Hintergrund:
Seit mehreren Jahren wird ein Screening für das kolorektale Karzinom (CRC) mit Endoskopie in
mehreren Ländern empfohlen. Dies, obwohl bisher so gut wie keine randomisiert kontrollierte
Studien zum Screening mit Koloskopie oder Sigmoidoskopie für CRC durchgeführt wurden.
Einschlusskriterien:
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Alle Einwohner der beiden eingeschlossenen Regionen Norwegens zwischen 55-64 Jahre
alt, die im nationalen Bevölkerungsregister registriert und am Leben waren.
Ausschlusskriterien:
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Auf Grund folgender Faktoren wurde bei zum Screening eingeladenen Personen kein
Screening durchgeführt, sie wurden aber trotzdem in die Intention-to-Screen Analyse mit
einbezogen:
Frühere offene kolorektale Operation, Bedarf für Langzeitbetreuung, Chemo- oder
Radiotherapie auf Grund eines Karzinoms, schwere chronische kardiologische oder
pulmonale Erkrankung, lebenslange Blutverdünnung, Hospitalisation in den letzten 3
Monaten wegen einer koronaren Erkrankung oder zerebrovaskuläres Ereignis in den letzten
3 Monaten oder Wohnsitz ausserhalb Norwegens.
Studiendesign und Methode:
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Randomisierte, kontrollierte Studie. Es wurde eine Intention-to-Screen Analyse durchgeführt.
Studienort:
Norwegen (2 Regionen)
Intervention:
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In der Interventionsgruppe wurde einmalig ein Screening auf CRC mit einem flexiblen
Sigmoidoskop durchgeführt mit oder ohne einmaliger Durchführung eines Tests auf okkultes
Blut (OBT) im Stuhlgang. In der Kontrollgruppe wurde kein Screening durchgeführt, es fand
in dieser Gruppe keine aktive Rekrutierung statt und das Follow-up wurde nur auf Basis des
Bevölkerungsregisters durchgeführt.
Bei den Patienten, die eine positive Sigmoidoskopie hatten, wurde noch eine Kolonoskopie
(mit Polypektomie falls indiziert) durchgeführt. Alle festgestellten Läsionen wurden
histopathologisch untersucht. Ein positives Screeningresultat war definiert als: Jegliche Art
von Polyp, der mindestens 10 mm Durchmesser hatte; jedes histologisch bestätigte Adenom
unabhängig von der Grösse; Karzinom; ode r ein positiver OBT.
Outcome:
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Primäre Outcomes:
o Kumulative Inzidenz von CRC 7 Jahre und Mortalität 6 Jahre nach dem
Screening
Resultat:
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55'736 Patienten wurden randomisiert und 54’745 Patienten konnten in die Analyse
eingeschlossen werden (13'653 in die Interventions- und 41'092 in die Kontrollgruppe,
Durchschnittsalter in beiden Gruppen 59 Jahre, 50% weibliche Teilnehmer).
Von den 13'653 Teilnehmern, die für die Interventionsgruppe ausgewählt waren, führten nur
8'846 das Screening tatsächlich durch (Teilnahmerate von 67%).
Beim Screening wurde in 19% der Teilnehmer eine neoplastische Läsion gefunden und bei
5% handelte es sich um ein Hochrisiko-Adenom oder invasives Karzinom. Die 33 beim
Screening entdeckten kolorektalen Karzinome waren je zur Hälfte nur mit Sigmoidoskopie
und mit Sigmoidoskopie plus OBT gescreent worden. Die Compliance für die anschliessende
Kolonoskopie betrug 97%.
In der kumulativen Inzidenz über 7 Jahre für kolorektale Karzinome konnte kein signifikanter
Unterschied zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe gefunden werden (134.5
versus 131.9 Fälle/100'000 Personenjahre, absolut gesehen 123 Tumoren in der Screening
und 362 in der Kontrollgruppe über einen Follow-up Zeitraum von 6-8 Jahren).
Wenn die Analyse nur auf die tatsächlichen Teilnehmer des Screenings in der
Interventionsgruppe (Per-Protocol-Analyse) und rektosigmoidale Karzinome als Outcome
(statt auf die Gesamtheit der kolorektalen Karzinome) beschränkt wurde, reduzierte sich das
kumulative Risiko gegenüber der Kontrollgruppe, jedoch nicht signifikant.
In der Screeninggruppe starben im Follow-up Zeitraum 24 (von 13'653) und in der
Kontrollgruppe 99 (von 41'092) Teilnehmer an kolorektalem Karzinom. Während in der
Intention-to-Screen Analyse kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen
gezeigt werden konnte, zeigte die Per-Protocol Analyse eine signifikante Reduktion der
spezifischen Mortalität in der Interventionsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe (Hazard
Ratio (HR) für kolorektales Karzinom: 0.41, 95%CI 0.21-0.82; HR für rektosigmoidales
Karzinom: 0.24, 95%CI 0.08-0.76). Diese Analyseart sollte aber vorsichtig interpretiert
werden, da ein Risiko für Selektionsbias besteht.
Ausserdem zeigte sich eine günstigere Krebsstadienverteilung bei den Patienten, deren
Karzinom durch Screening festgestellt wurde, als bei den nicht Gescreenten und den
Teilnehmern in der Kontrollgruppe, was die Ergebnisse ebenfalls beeinflussen könnte.
Kommentar:
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Die Autoren schliessen aus den Ergebnissen, dass ein Screening mit flexibler
Sigmoidoskopie mit oder ohne OBT keine signifikante Reduktion bezüglich der Mortalität und
der kumulativen Inzidenz von kolorektalen Karzinomen zeigen konnte. Es gibt aber Hinweise
darauf, dass es die Inzidenz für rektosigmoidale Karzinome reduzieren könnte.
Als Ursache ihrer Ergebnisse vermuten die Autoren am ehesten, dass die Entwicklungsdauer
eines Karzinoms aus einer prämalignen Läsion länger dauert, als bisher angenommen.
Deshalb könnte der Follow-up Zeitraum von 7 Jahren zu kurz bemessen sein.
Um evidenzbasierte Erkenntnisse zum Screening mit der Kolonoskopie oder der
Sigmoidoskopie zu erhalten und ebenso andere Screeningmethoden i m Vergleich zu testen,
sich jedoch weitere randomisierte Studien nötig.
Die aktuellen Studienergebnisse können durch verschiedene Störfaktoren, wie
Selektionsbias oder Lead Time Bias, beeinflusst worden sein.
Literatur:
Hoff G. et al.: Risk of colorectal cancer seven years after flexible sigmoidoscopy screening:
randomized controlled trial. BMJ. 2009 May 29;338:b1846. doi : 10.1136/bmj.b1846.
Verfasser:
Anne Spaar