www.concept-ophthalmologie.de Ausgabe 2-2011 74434 Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Kinder – Schiel-OP – Tränenwegchirurgie – KindlicheKatarakt – Kontaktlinsenpraxis – Strabologie Update NeuesvomGlaukom Reportage FrauenpowerinAhaus r de e ch ys na al Sie en fan en neu kop ag n Fr ve er hn Se Neu! Verbesserter HD-Raster Scan ONH AutoCenter™ Macular Change Kammerwinkel Cirrus HD-OCT Cirrus™ HD-OCT gibt Ihnen ein neues Niveau an klinischer Sicherheit. Die neusten Anwendungen ermöglichen Ihnen Pathologien zu identifizieren und Veränderungen zeitlich zu verfolgen. • Verbesserter HD-Raster Scan und hohe • Der einzigartige Fovea Finder™ Datendichte: Datenwürfel mit hoher verbunden mit der hohen ScanScandichte (200 x 200 bzw. 518 x 128 geschwindigkeit sichert eine akkurate Scans) erfassen jedes Detail, während Registrierung und ausgezeichnete andere OCT‘s eine deutlich geringere Reproduzierbarkeit der makulären Scandichte aufweisen. Welche Analyse Dickemessungen – ein Eyescanner ist Sie vornehmen wollen, entscheiden Sie nicht erforderlich. wann immer Sie wollen, nicht bereits vor der Untersuchung, wie bei den • Die Macular Change Analyse erlaubt meisten OCT‘s üblich. den visuellen und quantitativen Vergleich zweier retinaler Untersuchungen. • Anterior Segment Imaging Qualitativ hochwertige Visualisierung des • Normative Datenbanken für Kammerwinkels und Messung der zentralen die RNFL und die Makuladicke – Hornhautdicke ganz ohne Zusatzoptik. die Patientendaten werden mit altersabhängigen Normaldaten • Geführte Progressionsanalyse (GPA™) verglichen. für die RNFL zeigt Ereignisanalyse, Trendanalyse und eine quantitative Veränderungsrate des Glaukomstadiums – einzigartig beim Cirrus-HD-OCT. Carl Zeiss Meditec Vertriebsgesellschaft mbH 73446 Oberkochen E-Mail: [email protected] Tel. +49 7364 20 6000 www.meditec.zeiss.de Kompakt, ergonomisch und intuitiv bedienbar – zwei Modelle erhältlich: Das Premium-Modell 4000 und das Modell 400 für das kleinere Budget. ©2010 Carl Zeiss Meditec, Inc. CIR.2636 Rev B. 0310 Ein neues Niveau klinisch sicherer Befunde editorial Wir sind doch alle gleich ...? Prof. Dr. med. Fritz Dannheim [email protected] Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen! Anfang Februar kommt Kollege Lauterbach auf die Idee, gleiche Terminvergabe für alle Patienten zu fordern. Wer allgemein versicherte Patienten länger warten lasse, solle empfindliche Geldstrafen erleiden oder die Kassenzulassung entzogen bekommen. Welcher Arzt könnte es sich leisten, Patienten unbegrenzt anzunehmen, welche er nicht kostendeckend betreuen kann – die also ein Konkursrisiko darstellen auf Kosten anderer Patienten, die seine Praxis existenziell absichern! Er muss einen Kompromiss finden, wenn er allen „gerecht“ werden will. Und dann sind doch auch die Wünsche und Ansprüche ungleich und die Aufwendungen, welche der einzelne Bürger für seine Gesundheit bereitstellen möchte. Von ferne winkt das Ziel – die Abschaffung der Privaten Krankenversicherung (PKV). Damit wäre jedoch die Basis für eine individuelle und qualitativ anspruchsvolle Medizin verloren, nicht nur für Privatversicherte! Gespannt bin ich, wie Kollege Lauterbach reagiert, wenn er vom Rhön-Klinikum erfährt, dass ein Kassenpatient dort um ein Vielfaches länger auf einen Termin warten muss als ein Privater. Sind wir also doch nicht alle gleich? Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Wir Ärzte sind jedoch nicht die einzigen, die unter dem Diktat der Gleichschaltung zu leiden haben: Wenn Mann und Frau statistisch gesichert unterschiedliche Krankenkosten auslösen, weshalb soll sich das nicht auch in Versicherungsprämien abbilden? Jetzt werden jedoch die Versicherer gesetzlich gezwungen, beide gleich zu behandeln. Damit dürften die Prämien allgemein noch weiter steigen als bisher schon, vielleicht der gewünschte Effekt auf dem Weg zur Abschaffung der individuellen Risikoabsicherung. Zurück jedoch zum Kollegen Lauterbach: Dass ausgerechnet ein Augenarzt schuld an einer Erblindung durch seine verzögerte Terminvergabe gewesen sein soll, das müsste er uns erst einmal beweisen. Schließlich steht die Notfallversorgung in unserem Lande im internationalen Vergleich nicht schlecht da. Und wenn sich die Politik nicht noch mehr einmischt, wollen wir dafür sorgen, dass es auch so bleibt. In diesem Sinne grüßt Sie herzlich! 3 INNOVATIONEN aus LEIDENSCHAFT Innovativ. Vielseitig. Anders. Innovativ, vielseitig, anders, das ist die Stellaris PC, das neue kombinierte mikrochirurgische System von Bausch + Lomb. Diese Maschine passt sich dem Chirurgen an und nicht umgekehrt. Eine große Auswahl von Verfahrenstechniken sowie viele neue nützliche Funktionen erleichtern dem Chirurgen und dem OP-Personal die Arbeit deutlich. Die umfangreiche Erfahrung von Bausch + Lomb sowie vieler Augenchirurgen sind in die Entwicklung der Stellaris PC eingeflossen, was dieses Gerät so einzigartig macht. Weitere Informationen finden Sie unter www.bauschretina.com © Bausch + Lomb Incorporated. Stellaris ist eine eingetragene Marke von Bausch + Lomb Incorporated. ™/© bezeichnen Marken von Bausch + Lomb Incorporated. ConceptO-Stellaris-210x297+3-RZ.indd 1 26.01.11 12:38 BVA perspektiven medizin 10 40 Kommentar zum aktuellen Netzgeschehen 12 Wünsche einer Strabologin Neues bei Diagnose und Therapie 44 Ein Essay von Dr. med. Dietlind Friedrich 16 Delegation von Aufgaben Gespräch über Augenheilkundlich-technische Assistenten mit Prof. Dr. med. Bertram (BVA) 20 CONCEPT vor ort 22 Frauenpower in Ahaus Ein Besuch bei Dr. med. Stefanie Schmickler kontaktologie 50 aus der praxis 52 26 finanzen Neue Serie für Privatanleger standards Strabismus 03 Katarakt-OP Bei Kindern eine Herausforderung 34 Tränenwege Wann ist Chirurgie nötig? 38 Geld anlegen – aber richtig PD Dr. med. Anja Liekfeld Schiel-Operationen bei Kindern. Indikationen und Eingriffe 30 IGeL oder nicht? Offene Fragen zur Brillenglasrefraktion ophthalmo-chirurgie Editorial Kontaktlinsenanpassung Kinder und Jugendliche als Patienten 54 25 Geheimnis des Sehens RWA-Tagung in Münster brachte Erkenntnis Shops + Institute Chancen zum Direktverkauf in der Praxis Update Glaukom Diabetisches Makulaödem Ranibizumab zur Behandlung der Visusbeeinträchtigung zugelassen Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Editorial Prof. Dr. med. Fritz Dannheim 06 55 56 57 News Impressum Termine Dr. Leu Virtuelle Realität ophthalmochirurgie 25 Kinderspezifische Chirurgie „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“, das trifft besonders auf die chirurgischen Seiten der Ophthalmologie zu. Drei Beiträge in dieser Ausgabe befassen sich mit den besonderen Situationen bei chirurgischen Eingriffen im Kindes- oder Säuglingsalter, mit Schiel-Operationen, kindlicher Katarakt und den Erfordernissen bei Tränenwegstenosen in den ersten Lebensmonaten. Immer geht es um richtige Diagnosestellung, adäquate Therapiewahl und den optimalen Operationszeitpunkt. www.concept-ophthalmologie.de Ausgabe 2-2011 74434 Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Marktplatz 58 - Marktüberblick Diagnosetechnologien 61 - Kleinanzeigen 62 - Neues zur AAD 66 - Firmen informieren Kinder – Schiel-OP – Tränenwegchirurgie – KindlicheKatarakt – Kontaktlinsenpraxis – Strabologie Update NeuesvomGlaukom Reportage FrauenpowerinAhaus 5 news menschen + meldungen Carl Zeiss Meditec Uni-Klinik Bonn Bausch + Lomb Forschungszentrum in Indien Erstes ZSEB in NRW Investitionen in Berlin Im Februar 2011 wurde das Applikations- und Forschungszentrum CARIn (Centre of Application & Research in India) eröffnet. Damit verstärkt Carl Zeiss Meditec seine Präsenz in Wachstumsmärkten wie Indien und investiert gezielt in Forschungs- und Entwicklungsprojekte. Carl Zeiss ist bereits seit 1997 mit einer eigenen Vertriebsgesellschaft in den großen Metropolen Indiens vertreten. CARIn befindet sich in direkter Nachbarschaft zur Vertretung in Bangalore. Im Fokus der Forschungs- und Entwicklungsarbeit stehen zunächst ophthalmologische Geräte. Langfristig sollen die F&E-Aktivitäten aber auf die gesamte Produktpalette ausgeweitet werden. Der Medizintechnikanbieter ist erfolgreich ins neue Geschäftsjahr 2010/2011 (Stichtag 31.12.2010) gestartet. Er erzielte im ersten Quartal einen Konzernumsatz in Höhe von 185,2 Mio Euro, ein Anstieg von 18,6 % gegenüber dem Vorjahr, der zum Teil auch durch positive Währungseinflüsse unterstützt wurde. Das Universitätsklinikum Bonn hat am 18.02.2011 das erste Zentrum für Seltene Erkrankungen (ZSEB) in Nordrhein-Westfalen gegründet. Ziel ist es, Diagnose und Therapie derartiger Krankheiten voran zu treiben. Das Uni-Klinikum arbeitet bereits seit vielen Jahren an der Behandlung und Erforschung seltener Erkrankungen wie bestimmte Epilepsien, Formen des erblichen Darmkrebses, angeborene Fehlbildungen des Darmes oder seltene Augenerkrankungen. „Mit der Gründung des Zentrums werden die klinischen und wissenschaftlichen Aktivitäten der Augenklinik auf dem Gebiet seltener Netzhauterkrankungen weiter intensiviert. Hierzu zählt auch der Ausbau der interdisziplinären Versorgung und die Kooperation mit Patientenorganisationen einschließlich der Pro Retina und der PXE-Selbsthilfegruppe“, erläuterte Prof. Dr. Frank Holz, Direktor der Universitäts-Augenklinik. Bausch + Lomb wird an seinem weltweit zweitgrößten Standort in Berlin-Spandau im Jahr 2011 fast 5 Millionen US-Dollar investieren. Eines der Hauptanliegen ist die Verbesserung von Infrastruktur und Arbeitsumfeld für die rund 450 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. Die Maßnahmen umfassen eine Erweiterung der neuen Büroflächen, die Modernisierung der Kantine, die Bereitstellung eines KonferenzCenters mit Tagungsräumen sowie die Begrünung des gesamten Betriebsgeländes. Das Bauvorhaben am Brunsbütteler Damm soll bis zum Jahresende abgeschlossen sein. „TopZorg“ Auszeichnung aus Holland Kürzlich erhielt die Augenklinik Ahaus von der niederländischen Krankenkasse Menzis die Auszeichnung „TopZorg“. Seit 2006 wurden nach Angaben der Klinik circa 2.000 niederländische Patienten meist operativ versorgt, 60-70 % von ihnen sind bei Menzis versichert. Um das Prädikat zu erhalten, mussten nachprüfbare Qualitätsstandards erfüllt werden. Für verständliche Informationen sorgen niederländische und niederländisch sprechende Mitarbeiter. „Wir sind hocherfreut über diese Auszeichnung“, erklärte Dr. Ralf Gerl, Ärztlicher Direktor der Augenklinik mit ihren Klinik- und Praxisstandorten in Ahaus, Essen, Raesfeld, Rheine und Stadtlohn. 6 GKV-Finanzierungsgesetz: BDOC protestiert Der Bundesverband Ambulantes Operieren (BAO), die KBV, der Bundesverband Deutscher Ophthalmochirurgen (BDOC) und andere Ärzteverbände haben am 27.01.2011 eine gemeinsame Pressemitteilung zum GKV-Finanzierungsgesetz (GKVFinG) veröffentlicht. Darin kritisieren sie dieses als „Schlag ins Gesicht ambulanter Operateure“. Obwohl ein Zuwachs beim Ambulanten Operieren ein immenses Sparpotenzial für das Gesundheitssystem berge, unterlägen ambulante Operateure nach dem aktuellen GKVFinG neuen widersinnigen Beschränkungen: Sinnvolles Wachstum in diesem innovativen Leistungsbereich werde durch enge Budgetgrenzen bestraft, gleichzeitig sollten bisherige Zuschläge künftig entfallen. SD-OCT-Artikel Platz 5 im Ranking Mit 521 Downloads gehörte der Artikel von Dr. Monika Fleckenstein und Mitarbeitern der Universitätsaugenklinik Bonn zu den Arbeiten, die 2010 das größte Interesse bei Online-Lesern der Fachzeitschrift Investigational Ophthalmology & Visual Science (IOVS) fanden, teilt das Unternehmen Heidelberg Engineering mit. Die unter dem Titel „Tracking Progression with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography in Geographic Atrophy Caused by Age-Related Macular Degeneration” (Invest Ophthalmol Vis Sci Aug 01, 2010; 51: 38463852) erschienene Arbeit stelle die Bedeutung der optischen Kohärenztomografie und der BluePeak-Laser-Autofluoreszenz auf beeindruckende Weise dar. Mittels hochauflösendem SD-OCT ist es möglich, die Entwicklung der Geografischen Atrophie (GA) auf mikrostruktureller Ebene zu untersuchen. Die simultane Applikation von SD-OCT und BluePeak-Bildgebung mit dem Spectralis erlaube zudem die quantitative Verfolgung des Fortschreitens der GA an spezifischen Orten. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Alle Wege führen zu OCULUS Pentacam® Twinfield® PARK 1® OCT RS-3000 OCULUS Produkte – immer der richtige Weg für eine effiziente und sichere Differenzialdiagnostik Wenn es um eine fundierte Diagnose geht, macht den OCULUS Geräten niemand etwas vor. Schnell und präzise liefern Pentacam®, PARK 1®, OCT und Twinfield® alle wichtigen Daten für Diagnose und Behandlung. Besuchen Sie uns auf der AAD vom 23. bis 26. März in Düsseldorf – Stadthalle, Stand 221 www.oculus.de Ophthalmologie Concept AAD-Motiv1 1 21.02.2011 12:18:28 news menschen + meldungen Fahrerlaubnisverordnung DOG und BVA für Korrekturen Am 01.07.2011 soll eine Neuauflage der Anlage 6 der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) in Kraft treten, die Richtwerte und Handlungsanweisungen für die augenärztliche Begutachtung des Führerscheinanwärters umfasst. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und der Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) geben zu Bedenken, dass das Papier des Bundesministeriums für Verkehr, Bau- und Stadtentwicklung (BMVBS) künftig den Straßenverkehr gefährden könne. Einige Formulierungen, z.B. die Personenbeförderung durch Rotsinngestörte, seien zu prüfen, um die Sicherheit weiterhin zu gewährleisten, so die DOG in einer Stellungnahme. Sie begrüßt zwar die vom BMVBS verfasste Neuauflage. Diese entspreche weitestgehend den langjährigen Forderungen der Verkehrskommission der DOG. Doch positive Neuerungen würden in anderen Paragrafen durch fehlerhafte Formulierungen relativiert. An einigen Stellen hänge die Gesetzgebung von der individuellen Auslegung des Gutachters ab, was zu einer massiven Gefährdung des Straßenverkehrs führen könne, warnt DOG-Pressesprecher Prof. Dr. Christian Ohrloff. Positiv sei auch, dass sich die Zulassung von Anwärtern für höhere Führerscheinklassen lockere, als besonders folgenschwer erachte die DOG jedoch die ebenfalls gelockerten Anforderungen an das Farbensehen von Berufskraftfahrern. Ebenso problematisch sei die Wiederaufnahme eines veralteten Gesetzestextes, der bereits gestrichen war. Die Fachgesellschaft fordert dazu auf, die Stellungnahme der DOG-Verkehrskommission (www.dog.org/wp-content/uploads/2009/08/ Stellungnahme-zur-Änderung-FEV-18022011.pdf) zu berücksichtigen. Studie Mehr als ein Drittel der Ärzte unzufrieden 34 % der Ärzte in Deutschland sind mit der derzeitigen beruflichen Situation nicht zufrieden. Bei den niedergelassenen Ärzten liegt die Zahl mit 44 % noch darüber. Dies ist das Ergebnis einer repräsentativen Umfrage von TNS Infratest im Auftrag der Commerzbank. Dabei belastet die Mediziner mit eigener Praxis besonders der bürokratische Verwaltungsaufwand (54 %), während die Angestellten vor allem die hohe Arbeitsbelastung als Grund angeben (64 %). Über ein Viertel (26 %) der Befragten erklärt, sich 2011 beruflich verändern zu wollen. Infolge des Veränderungswillens steigt die Bereitschaft, Investitionen zu tätigen. Jeder fünfte niedergelassene Arzt plant 2011 eine größere Ausgabe. Die Gründung einer eigenen Praxis steht bei 37 % der veränderungsbereiten Mediziner an erster Stelle. 44 % der Angestellten sehen ihre berufliche Zukunft in der Selbstständigkeit und planen eine Einzelpraxis-Gründung bzw. -Übernahme (18 %), Kooperation oder Mitunternehmerschaft. Die bereits Selbstständigen tendieren mit 35 % deutlich zu einer Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft. Trotz relativ hoher Investitionsbereitschaft im Inland wollen 32 % der wechselwilligen Ärzte zukünftig ihren Beruf im Ausland ausüben. Als Gründe geben die Befragten am häufigsten die Karrieremöglichkeiten oder bessere Arbeitsbedingungen (je 32 %) an. Ein höheres Einkommen motiviert 28 %. Sehr kritisch schätzen die Mediziner die Zukunft ihres Berufsstandes ein: Nur 23 % glauben, dass der Arztberuf auch weiterhin attraktiv bleiben wird. Rund 60 % sind zudem der Meinung, dass sich die Versorgung der Patienten verschlechtern wird. 8 Diskussion mit Gegenwind Vom 4. bis 6. Februar 2011 fand in Westerland auf Sylt ein kleines Seminar statt, das sich in erster Linie an konservativ tätige Augenärzte und Orthoptistinnen wendet. Die Schwerpunkte dieser Veranstaltung, die wie ein Workshop konzipiert ist, sind Kinderaugenheilkunde, Strabologie und ökonomische Aspekte in der konservativen augenärztlichen Praxis. Unabhängig von Verbandzugehörigkeiten wurde frei über die Zukunftsmöglichkeiten diskutiert, die denjenigen offenstehen, die sich um die Amblyopievorsorge, um die z.T. schwierige Diagnostik im Kleinkindalter, um die tägliche Versorgung der kindlichen Patienten, aber auch um die der klassischen Patientenklientel bemühen. Rechtsanwalt D. Griebau aus der medizinrechtlichen Kanzlei Preissler und Partner in Fürth referierte ausführlich über die Optionen, die sich durch die neue Bedarfsplanung für Augenärzte ergeben. PD Dr. Maria Fronius, Universitäts-Augenklinik Frankfurt/M., gab einen Einblick in aktuelle Ergebnisse ihrer langjährigen Forschungsarbeiten über Amblyopie mit dem Thema: „Amblyopietherapie bei Patienten jenseits des „klassischen“ Therapiealters – Verschreibung, elektronisch erfasste Compliance, Plastizität.“ Einen Blick über den deutschen Tellerrand hinaus gestattete der lebhafte Vortrag von Kathleen Lantau, Orthoptistin an der Universität Amsterdam, mit dem Referat: „Eye Care – Our Care. Die Stellung der Orthoptistinnen im holländischen Gesundheitssystem“. Das niederländische Vorsorge- und Screeningprogramm wird maßgeblich von Orthoptistinnen erbracht und unterscheidet sich vom deutschen gerade in der Vorsorge für Kinder. Abschließend ging PD Dr. Dietlind Friedrich, Kelkheim, auf die praxisorientierte Brillenverschreibung im Kindesalter ein. Die Möglichkeit der ausführlichen Diskussion zu jedem einzelnen Referat ohne Zeitdruck wurde ausgiebig genutzt – und dies haben die Teilnehmer sehr geschätzt. Trotz widriger Wetterlage mit orkanartigen Stürmen hatten sie sich zum Teil geradezu auf die Insel gekämpft und äußerten sich rundum zufrieden über dieses neue kleine Seminar. Hierzu haben die besonderen Örtlichkeiten mit einem sehr angenehmen Service, einem schönen Umfeld und einer umwerfenden (!) Natur beigetragen. Vier Firmen haben das Seminar großzügig unterstützt. Im nächsten Jahr soll es das 2. Sylter Wochenend-Seminar wieder am selben Ort zu gleicher Zeit, nämlich zu Beginn des Februars geben – die ersten Anmeldungen liegen schon vor. Von Dr. Dietlind Friedrich Concept Ophthalmologie 02 / 2011 89974-001.D11 © Heidelberg Engineering GmbH. All rights reserved. Setzen Sie auf das richtige Pferd! Die Favoriten der SPECTRALIS Familie OCT OCTPlus HRA + OCT ■ ■ Besuchen Sie uns: AAD 2011 Stand 245 89974-001.D11_SPECTRALIS_Pferd_Concept Ophthalmologie_210x297+3_.indd 1 11.02.2011 14:37:23 perspektiven virtuelle realität Der Fels Authentizität Ein Kommentar zum derzeitigen Netzgeschehen – von Heinz Jürgen Höninger. S ie werden sie nicht kennen. Denn die meisten Menschen kennen PARKOs nicht, diese aktiven Marktteilnehmer, „die bei ausgeprägter Nutzung des Internets nicht nur bewusst konsumieren, sondern sich auch aktiv und kritisch mit der Kommunikationsarbeit von Unternehmen und Marken auseinandersetzen und Veränderungen fordern“1 . Eine Studie der Agentur Zucker.Kommunikation hat diese Spezies im Jahr 2009 entdeckt – das Akronym PARKO steht für „Partizipativer Konsument“. Die Agentur nennt diesen neuen Konsumententypus in einer Pressemitteilung „die Speerspitze grundlegender Einstellungsveränderungen“2. Ihr folge irgendwann die breite Masse. Agenturchef Oliver Kottwitz kommentierte die Studienergebnisse damals so: „Die heutigen Mittel zum schnellen kommunikativen Austausch der Konsumenten untereinander und eine immer weiter verbreitete kritische Haltung gegenüber Unternehmen, Marken und Werbebotschaften bringen den neuen, selbstbewussten Konsumenten-Typus des PARKO in eine starke Position, indem er über ökonomischen Erfolg oder Misserfolg entscheiden kann.“3 Dieser Begriffsvorschlag für einen neuen Konsumententypus blieb aber eine Eintagsfliege. Denn neue Typologien in der Konsum- und Trendforschung prägen eher die Alphatiere der Branche – Größen wie die GfK, das Sinus-Institut oder Matthias Horx vom Zukunftsinstitut. Der Begriff verschwand also genauso schnell von der Bildfläche, wie er aufgetaucht war. Dabei hatte Zucker.Kommunikation schon rund 21 Prozent der Bevölkerung als PARKOs identifiziert. Ich erinnerte mich an den Begriff, als die fränkische Tanne Karl-Theodor zu Guttenberg krachend fiel. Das Netz rief „Timber“ (übersetzt: „Achtung, Baum fällt!“) und die Bundeskanzlerin konnte nur noch im allerletzten Moment zur Seite springen. Das Netz bewegt. Das Magazin Stern spricht sogar von einer neuen fünften Gewalt im Staate. Eigentlich sind es ja nur drei (Legislative, Exekutive, Judikative), plus einer vierten namens Presse. Und nun spielt sich etwas in einem Raum ab, den man früher einmal virtuell nannte. Virtuelle Realität war für viele bis vor kurzem die Lebenswelt von „Freaks mit dicken Brillengläsern“4. Doch das hat sich geändert. „Fast im Wochentakt verkünden wir, die, nun ja, etablierten Medien, dass dieses Wesen Revolutionen befeuert, Siege erringt, Regierungen in Bedrängnis bringt, Machthaber stürzt oder sogar entthront: Das Vorgehen von US-Soldaten im Irak? Das innere Funktionieren der US-Außenpolitik? Enthüllt von Wikileaks im Zusammenspielt mit etablierten Medien. Der Aufstand in 10 Tunesien? Befeuert von Facebook. Der Sturz Husni Mubaraks in Ägypten? Sicher nicht nur, aber auch eine Facebook- und Twitter-Revolution. Und in Deutschland nun der Rücktritt des Verteidigungsministers (auch wenn es fraglos einen riesigen Unterschied gibt zwischen einem autoritären Herrscher wie Mubarak und einem demokratisch legitimierten Minister). Das Netz hat eine neue politische Kraft entfaltet, die zunehmend Wirkung zeigt. Es schafft Helden: etwa, zumindest zeitweilig, Wikileaks-Gründer Julian Assange oder Wael Ghonim, den ägyptischen Google-Manager, der zum Gesicht des Aufstands in Kairo wurde – oder eben das GuttenPlag Wiki.5 Internet-Tsunamis können jeden treffen Was hat das nun alles mit der Augenheilkunde zu tun? Nun, solche Internet-Tsunamis können in Zukunft jeden treffen. Nachdem Guttenberg gestürzt war, las ich in einem Blog-Eintrag bei Spiegel-online die Drohung, das sei jetzt nur der Anfang, man sei nun nicht mehr zu stoppen. Mir wurde angst und bange. Denn das Netz ist im moralischen Sinne per se nicht gut, sondern kann zur Dämonenfratze werden – je nachdem, wer die Mechanismen geschickt bedient. Die entfesselte Wut kann natürlich auch irgendwann einmal eine Augenarztpraxis treffen. Da sitzt dann vielleicht in der „Holzklasse“6 ein PARKO oder ein Internteaktivist, der zu lange warten muss, während er einen 1.-Klasse-Patienten in die LedercouchLounge verschwinden sieht. Oder ein Online-Journalist schleicht sich in den Facharzt-Blog hinein, hört still aber entrüstet zu – und dann geht es los. PARKOs – so Zucker.Kommunikation – werden in Zukunft immer mehr über den Erfolg oder Misserfolg von Unternehmen mitbestimmen. Das gilt also auch für Augenarztpraxen, Verbünde und Verbände. Copy and paste wird Vergangenheit. Auch bei Praxiskonzepten, die zu sehr auf die Welt der schönen Bilder und Leerformeln setzen. Authentizität wird der Fels heißen, an dem die Wellen des Netzes sich brechen werden. Und das ist gut so. Den PARKO sollte man am besten zum Fan der Praxis machen. 1 http://zucker.newsroom.eu/parko/ 2 zucker.kommunikation, 24. April 2009, 13 Millionen Deutsche sind Partizipative Konsumenten 3 ebenda 4 stern.de , In den Fängen der digitalen Bürger 5 ebenda 6 Bezeichnung der Kassenpatienten durch einen Urologen in www.facharzt.de Concept Ophthalmologie 02 / 2011 24. InternatIonaler Kongress der deutschen ophthalmochIrurgen Joint-Meeting DOC – ISRS/AAO 19. – 22. mai 2011 messezentrum nürnberg DeaDli ne für tigte Te ilnahme gebühr 18. apri l 2011 vergüns www.doc-nuernberg.de VIdeo lIVe surgery 19. und 20. maI 2011 Kurse – semInare – Wetlabs hauptthemen ➤ ehrenvorlesungen ➤ Kataraktchirurgie ➤ doc - Isrs / aao symposium ➤ glaukomchirurgie ➤ netzhaut-/glaskörperchirurgie ➤ hornhautchirurgie ➤ orbita, tränenwegs- und lidchirurgie ➤ Forum augenchirurgie in den entwicklungsländern spezIelles programm Für assIstenzärzte WIssenschaFtlIche KurzVorträge WIssenschaFtlIche poster/eposters WIssenschaFtlIche op-FIlme consIlIum dIagnostIcum neu Kurse und Wetlabs semInar „Für dIe praxIs des augenarztes“ KontaKtlInsen-symposIum anästhesIe-symposIum management In KlInIK und praxIs symposIum beruFspolItIK rechtssemInare Igel-symposIum FortbIldung Für ophthalmologIsches assIstenzpersonal (oap) rahmenprogramm ➤ doc-sommerfest KIdsclub ophthalmochIrurgIe (KInderbetreuung) Während der Tagung lädt eine umfassende Industrieausstellung mit Exponaten und Informationsmaterial aus dem medizinisch-technischen Geräte- und Pharmazeutikabereich in der Halle 7 A sowie Übergang + Foyer CCN-Ost zum Besuch ein. . 24. Internationaler Kongress der Deutschen Ophthalmochirurgen, Messezentrum Nürnberg, 19. – 22. Mai 2011 n Bitte senden Sie mir ein Vorprogramm zu Name / Vorname / Titel MCN Medizinische Congressorganisation Nürnberg AG Neuwieder Str. 9 90411 Nürnberg Z 09 11 / 3 93 16 25 hi 09 11 / 3 93 16 20 E-Mail: [email protected] Straße PLZ /Ort Z E-Mail hi perspektiven strabologie Wenn ich mir was wünschen dürfte ... ... oder: Warum tue ich mir das eigentlich weiterhin an? Ein Essay von Dr. Dietlind Friedrich D er ärztliche Beruf ist an sich ein schöner Beruf und der Beruf des Augenarztes eigentlich auch. Da gibt es die Einteilung in „operativ“ und „nicht-operativ“. Das hilft sofort zu erkennen, ob der „Doktor“ die vorgeschlagene Operation selbst machen wird. Es gibt aber auch relativ schnell einen Eindruck von der wirtschaftlichen Stärke des Betriebes, die sich am Personalstamm zeigt. Bei einem konservativ arbeitenden Kollegen ist der eher sparsam ausgelegt. Die in den letzten 20 Jahren zunehmende Vergütungsasymmetrie zwischen den operierenden und den nicht-operierenden Kollegen hat bewirkt, dass die zahlenmäßig viel größere Gruppe der konservativ arbeitenden Augenärzte mit einem kleineren „Budget“ auskommen muss – mit einem viel kleineren. Das macht das Arbeiten nicht leichter und es kommen, wenn man sich genug ausgeschimpft hat über die unsäglichen Umstände, Wünsche auf. Wünsche, die sich ein konservativer Augenarzt mit dem altmodischen Vorsatz, ein ärztliches Beratungsgespräch in jedem Fall zu führen und der zum Beispiel Kinderophthalmologie und Strabologie zum sogenannten Schwerpunkt hat, unvernünftigerweise einfach mal leistet, nur theoretisch natürlich. Da wäre der Wunsch nach einer zivilisierten Finanzierung, die ohne Einschränkungen einen ausreichenden und guten, ja vielleicht sogar fachlich exzellenten Personalstamm erhalten kann. Die Orthoptistinnen (!) könnten frei arbeiten, d.h. PD Dr. Dietlind Friedrich, Kelkheim 12 ohne die betriebswirtschaftliche Vorgabe, schnellstens beispielsweise in 15 Minuten einen Befund erstellen zu müssen. Die gesamte Untersuchung wäre adäquat, d.h. mit klinischer Souveränität durchzuführen. Man könnte sich auch kurz untereinander fachlich austauschen. Da wäre der Wunsch nach zeitlich freier Verfügung, kindliche Patienten so oft wie möglich, d.h. im ärztlichen Sinne „so oft wie nötig“ ansehen zu können – und dafür auch angemessen bezahlt zu werden, ohne dass man sich rechtfertigend entschuldigen muss und ohne dass man – mal wieder – über Zusatzzahlungen sprechen muss. Da wäre überhaupt der Wunsch, nicht immer über Geld reden und sich für die sogenannten IGeL rechtfertigen zu müssen. Verständige Eltern, die auch unpopuläre Maßnahmen akzeptieren und mittragen, wären auch wunderbar. Ebenso Kollegen, die freundschaftlich-solidarisch die Mühen erkennen und unterstützen ... Ach ja, Patienten, die zuhören und einen ärztlichen Rat, der ausführlich erläutert wurde – oder auch mal nicht – annehmen können, weil sie ihrem Doktor vertrauen: Die wären auch auf der Wunschliste. Viele davon, nicht nur vereinzelte. Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte hat Plakate fertigen lassen, die kleine ärztliche Wünsche sehr vorsichtig zum Ausdruck bringen sollen: Die zum Teil doch „unbequemen“ Verhaltensweisen wartender Eltern mit Kindern werden mit einfachen Comic-Zeichnungen charakterisiert. Mit einem roten Bann-Balken – wie bei Straßenverkehrsschildern – werden diese unbekümmerten Flegeleien als obsolet gekennzeichnet: „So macht man es nicht!“ oder „So geht es nicht!“. Es ist heutzutage ja nicht „cool“, sich um Rücksicht auf andere im Wartezimmer zu bemühen, indem man z.B. die kleinen Holzeisenbahnwagen aus dem Weg räumt, um andere Patienten da nicht aus Versehen drauftreten zu lassen oder Krümelmonster-Spuren selbst beseitigt – das können doch andere machen ... ja, wer eigentlich? Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Trockene Augen – brauchen maßgeschneiderte Lösungen UrsAphArm – starker Partner für alle Formen des trockenen Auges Kommen Sie an unseren Stand: Stadthalle lichthof 30 0 Tropfe Stand 256 n · 10 ml nach Anbruch monate verwendbar ohne Konservierungsmittel UrsAphArm Arzneimittel GmbH, Industriestraße, 66129 Saarbrücken, www.ursapharm.de 110302_Trockene_Augen_AAD_A4+3mm.indd 1 02.03.11 14:42 Verlag für gesundes Sehen autentic! Wissen von heute für morgen. Auf derartige Benimm-Grund-Regeln aufmerksam zu machen, ist mittlerweile in einer Arztpraxis nötig. Wenn ich mir was wünschen dürfte ... dann wären das gegenseitiger Respekt im Umgang und keine Rechthaberei, die als Diskussionsgrundlage für ein Beratungsgespräch „auf gleicher Augenhöhe“, z.B. mit Internet-Besserwisserei dient. Wir haben das bequeme Alleinvertretungsrecht im Erklären für pathophysiologische Vorgänge verloren. Andere Gruppen (nennen wir sie mal optische Para-Ophthalmologen) sind geschickter und werbewirksamer in die moderne Welt der Informationsvermittlung eingestiegen und haben viele Patienten „überzeugt“. Die können dann vermeintlich mit uns diskutieren, ob eine Indikation sinnvoll ist oder nicht. Was ich mir fest wünsche ist, dass ich die Freiheit der unvoreingenommenen Patienten weiter mitbekommen darf, insbesondere die der jüngeren. Auf meine Frage: „Was spielst du denn?“ antwortet der 7-Jährige klar und stolz: „Ich spiele Fußball und Flöte!“ Visuszeichen werden frei und offen mit „die sind zu klein!“ oder „das sind jetzt ganz kleine Autos, Kreise“ usw. bezeichnet und die Untersuchung – stehend – an der Spaltlampe wird mit ehrgeizigem Eifer mitgemacht, weil man schon groß ist und alles richtig machen will. Es ist dieser rührende Charme meistens sehr junger und auch sehr alter Patienten, der einen für all die andere Last entschädigt und einen weitermachen lässt, obwohl man eigentlich nicht – mehr – so richtig Lust hat. Unabhängig und frei zu diskutieren und Gedanken auszutauschen, z.B. auf einem kleinen Seminar mit ausgewählten Themen, das war auch ein Wunsch, der sich vor einigen Monaten immer deutlicher herauskristallisierte und dann im Februar diesen Jahres in Erfüllung ging. Die fantastischen operativen Möglichkeiten in der Ophthalmologie, die sich in den letzten Jahren immer weiter entwickelt haben, sollten nicht die Diskussion bestimmen, sondern eher die Optionen, die die konservativen Augenärzte in Zukunft haben, die zum einen ja quersubventioniert werden müssen und zum anderen – deshalb – auszusterben drohen. Es gibt aber immer noch etliche von ihnen, die gute Arbeit leisten und die Bevölkerung im klassischen Sinn versorgen. Ein Zusammentreffen von Orthoptistinnen und Augenärzten zu den Themen Strabologie und Kinderophthalmologie sowie zu den Fragen beruflicher Optionen in der Zukunft fand in einer sehr offenen und familiären Atmosphäre statt und soll zu einer regelmäßig im Februar stattfindenden Veranstaltung werden. Wir sind auf der AAD in Düsseldorf, besuchen Sie uns! Stadthalle, Stand Nr. 217 www.autentic.info Wenn ich mir was wünschen dürfte – dann wäre es die Möglichkeit, frei zu arbeiten im Sinne von unabhängig und verantwortlich für die Patienten, die in den meisten Fällen keine Operation brauchen, aber trotzdem versorgt werden müssen, vielleicht für eine lange Zeit, und die einen verlässlichen ärztlichen Partner brauchen, der auch mal für ein Gespräch da ist – ohne den mittlerweile monosynaptischen Reflex der Verrechnungsmöglichkeit. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 HAAG-STREIT: ein Arbeitsplatz unendliche Möglichkeiten Refraktions- und Untersuchungseinheiten Kompromisslose Qualität und bestechende Vielseitigkeit machen die professionelle Arbeit mit den Refraktions- und Untersuchungseinheiten von HAAG-STREIT zum absoluten Vergnügen. HS-1010 HS-810 Entdecken Sie die 2. 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Herr Prof. Dr. Bertram, man rechnet bis 2050 mit einer Zunahme der Patienten mit AMD um 169 Prozent und mit Glaukom um 72 Prozent, der Anteil der Diabetes-Patienten soll von knapp 16 auf 22 Prozent steigen, das sind schätzungsweise 2,7 Millionen Betroffene. Weiterhin werden die Zahlen der Katarakte hochschnellen, weil die Babyboomer schon in zehn Jahren soweit sind. Werden Augenärzte die steigende Nachfrage selbst stemmen – oder Hilfe benötigen? Bertram: Die demografische Entwicklung mit zunehmender Alterung der Bevölkerung führt in den nächsten Jahren trotz eines Bevölkerungsrückgangs zu einem deutlich größeren Bedarf an augenärztlicher Versorgung. Hinzu kommt der rasante medizinische Fortschritt in der Augenheilkunde mit immer besserer Diagnostik und Therapie vor allem bei den häufigen von Ihnen schon genannten Augenkrankheiten. Dieser Fortschritt kann teilweise mehr Arbeit für uns, aber auch eventuell einen geringeren Aufwand bedeuten. Wenn es zum Beispiel einen VEGF-Inhibitor mit einer Wirkdauer von einem Jahr gäbe, dann würde der Aufwand im Vergleich mit den derzeitigen monatlichen Spritzen deutlich abnehmen. Wir werden in den kommenden Jahren weiterhin reichlich Arbeit für die vorhandenen Augenärzte haben, aber deren Arbeit wird sich teilweise mehr zu noch differenzierterer Diagnostik und Therapie wandeln. Wir werden immer mehr Unterstützung durch qualifiziertes Fachpersonal benötigen, das uns vor allem bei bestimmten Schritten in der Diagnostik unterstützt, z.B. bei der Durchführung von standardisierten Untersuchungen. Der entscheidende Punkt dabei ist, dass diese Tätigkeit des Fachpersonals im Rahmen der Delegation stattfindet. Das heißt, der Augenarzt stellt die Indikation zur Untersuchung, wertet sie hinterher aus und stellt sie in einen Gesamtzusammenhang mit Funktionsuntersuchungen, Morphologie, Allgemeinerkrankungen, Medikamenten etc. Das Ersetzen der augenärztlichen Grundversorgung oder von Teilen davon durch andere Berufe, also eine Substitution, ist ein Irrweg mit erheblich geringerer Qualität und wäre gleichzusetzen mit der Substitution von zu wenigen Hausärzten durch Heilpraktiker. Ist das neue Berufsbild der „augenheilkundlich-technischen Assistenz“ (ATA) eine Antwort auf die Frage, wie man die wertvolle und kostenintensive Zeit des Augenarztes entlasten kann von Tätigkeiten? Genau das ist das Ziel des Curriculums. Der Augenarzt soll von bestimmten Teilschritten seiner Diagnostik im Rahmen der Delegation durch qualifiziertes Fachpersonal entlastet werden. Die Ausbildung ohne den Block der praktischen Übungen kostet 1.950 Euro. Wer wird die Kosten tragen? Das müssen Sie die Teilnehmer fragen. Wir gehen davon aus, dass bei der Mehrzahl der Teilnehmer die Kosten vom Arbeitgeber getragen werden. Gibt es auch Vorstellungen darüber, wie diese Fortbildung sich gegebenenfalls in einer Gehaltsteigerung abbilden soll? Prof. Dr. Bernd Bertram (Aachen) ist 1. Vorsitzender des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands (BVA) 16 Die Höhe des Gehaltes ist Verhandlungssache zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Je besser qualifiziert das Personal ist, umso mehr Gehalt dürfte der Arbeitgeber diesem Mitarbeiter zubilligen oder zubilligen müssen, um diesen Mitarbeiter zu gewinnen oder zu behalten. Der Tarifvertrag für medizinische Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Schnell. Kompakt. Einfach. Vollautomatische, delegierbare, non mydriatische Funduskamera • vollautomatische Funktionen • sehr kurze Aufnahmezeit • einfachste Handhabung • integrierter PC • große Datenbank für bis zu 160.000 Aufnahmen • bedienerfreundliche Menüführung per Touchscreen Besuchen Sie uns auf www.eyenovation.de ! EyeNovation GmbH | Heidsieker Heide 90 | 33739 Bielefeld | Tel. 05206 / 6031- 0 Markteinführu ng zur AAD in im CCD Düssel Düsseldorf vom 22.- 26. M ärz dorf (Stand-N r. 231) perspektiven augenheilkundlich-technische assistenz Fachangestellte sieht vier Tarifstufen je nach Qualifikation und Einsatzbereich der Angestellten vor. Im Curriculum machen das Modul 4 „Medizinische und technische Grundlagen der apparativen Untersuchungen“ (30 Stunden) gekoppelt mit den „strukturierten praktischen Übungen“ (30 Std.) 50 Prozent der gesamten Fortbildung von 120 Stunden aus. Die praktischen Übungen gehören aber nicht zum 1.950-Euro-Paket dazu, sondern sollen der eigenen Organisation unterliegen. Wie kann man sich das vorstellen? Wer kontrolliert hier die Qualität und den Umfang? Die praktischen Übungen sollen dazu dienen, das im Kurs Gelernte im Alltag der eigenen Praxis oder Klinik sowie bei einer Hospitation in einer anderen Einrichtung anzuwenden und erste Erfahrungen bei eigenen Untersuchungen zu sammeln. Dazu werden in dem Curriculum zunächst die wichtigen Erkrankungen und die Grundlagen für die Untersuchung mit den Geräten vermittelt, es findet ein eintägiges Praktikum in einer Augenklinik statt und erst danach erfolgen die „strukturierten praktischen Übungen“ an den elf Apparategruppen in den Praxen und Kliniken. In einem weiteren Block werden dann die Erkenntnisse in diesen apparativen Untersuchungen vertieft, wobei hier auch die Erfahrungen der Teilnehmerinnen aus den praktischen Übungen besonders berücksichtigt werden sollen. Die Teilnehmerinnen sollen zu diesem Block Unterlagen der durchgeführten Untersuchungen mitbringen, die dann teilweise im Kurs diskutiert werden. Dadurch ist auch eine Kontrolle gewährleistet. Eine Kontrollebürokratie soll aber nicht eingerichtet werden, da wir davon ausgehen, dass die Teilnehmerinnen dieses aufwändigen und teuren Curriculums so motiviert sind, dass sie auf eine hohe Qualität achten. Refraktion, Anpassung von Kontaktlinsen und vergrößernde Sehhilfen sind mit 20 Stunden der zweitgrößte Block. Heißt das, die Augenheilkunde erhebt weiterhin Anspruch auf diese Bereiche? In letzter Zeit wurde ja hier und da spekuliert, man würde dieses Gebiet bereitwillig an die Augenoptik/Optometrie abgeben, weil da eh nichts dran zu verdienen sei? Diese Frage ist ziemlich provokativ und geht am augenärztlichen Alltag vorbei. Fast alle Augenärzte refraktionieren an jedem Arbeitstag viele Patienten, wobei nur ein kleiner Teil davon eine Brillenverordnung erhält. Die Funktionsuntersuchungen und hier besonders die Refraktion sind eine wichtige Grundlage der meisten augenärztlichen Therapieentscheidungen und vieler Diagnosestellungen. Zum Beispiel ist die Indikation zur Katarakt-OP oft ohne Kenntnis des bestkorrigierten Visus kaum zu stellen, bei der Verlaufskontrolle der IVOM bei neovaskulärer AMD oder bei anderen Indikationen ist der bestkorrigierte Visus ein wichtiger Parameter und diesen kann man eben nur mit Durchführung einer Refraktion erheben. Wenn einer meint, dass Patienten zu diesen Refraktionen zu einem Optiker gehen sollten und dann am gleichen Tag der 18 Blöcke Module Themen Block 3 Hotel Nikko, Düsseldorf (17.06. - 18.06.2011) Modul 1 Kommunikation und Gesprächsführung Stunden 8 Modul 2 Wahrnehmung und Motivation 8 Block 1 AAD 2011 (22.03. - 26.03.2011) Modul 3 Grundlagen der Augenheilkunde 10 Block 4 DOG 2011 (29.09. - 02.10.2011) Modul 4 Medizinische und technische Grundlagen der apparativen Untersuchungen 30 Durchführung delegierbarer ärztlicher Leistungen Grundlagen der Refraktion, Anpassung von Kontaktlinsen und vergrößernden Sehhilfen 20 Modul 6 Ophthalmologische Notfälle 6 Modul 7 Praxisorganisation und Abrechnung in der Augenheilkunde (inkl. Prüfung) 8 Block 2 AAD 2011 (22.03. - 26.03.2011 Modul 5 Block 5 AAD 2012 (20.03. - 24.03.2012) Gesamtstunden Gesamtpreis Praktische Übungen zu Modul 4, nach Block 1 (eigene Organisation) 90 1.950 € 30 Das Fortbildungscurriculum augenheilkundlich-technische Assistenz (ATA) ist bundesärztekammerzertifiziert (Quelle: www.dog.org/wp-content/uploads/2009/09/Flyer_ATA.pdf) Augenarzt ergänzend die Augenuntersuchungen vornehmen soll, ist das ein völliger Irrweg. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten, die heutzutage in Augenarztpraxen kommen, müssen entweder wegen Augenkrankheiten untersucht werden und erhalten dabei eine Refraktion, entweder weil das für diese Krankheit erforderlich ist oder weil sie zusätzlich eine Refraktion wünschen, oder sie kommen zu uns mit dem Wunsch zu Vorsorgeuntersuchungen. Weder die Abklärung oder Betreuung bei den Augenerkrankungen noch die Vorsorgeuntersuchungen sind durch einen Optiker substituierbar. Allerdings könnte eine qualifizierte Visuserhebung einschließlich einfacher Refraktionen durch qualifiziertes Fachpersonal in unseren Praxen oder Kliniken den Augenärzten eine deutliche Entlastung bringen, wobei dies eindeutig nur dann sinnvoll ist, wenn es im Rahmen der Delegation einen Teil der augenärztlichen Untersuchung ist und unter Supervision eines Augenarztes erfolgt. Wie viele haben sich schon angemeldet? Die Anmeldezahl ist bisher so erfreulich, dass das Curriculum voraussichtlich mit der geplanten Teilnehmerzahl stattfinden wird. Vielen Dank für das Gespräch. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 www.concept-ophthalmologie.de Ausgabe 2-2011 74434 Bitte freimachen, falls Marke zur Hand Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Kinder – Schiel-OP – Tränenwegchirurgie – Kindliche Katarakt – Kontaktlinsenpraxis – Strabologie Update Neues vom Glaukom Reportage Frauenpower in Ahaus Sie können Concept Ophthalmologie auch in Ruhe zu Hause lesen. Mit Ihrem persönlichen Abonnement. 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Nahrungsergänzungsmitteln kann so manche IGeL sinnvoll abrunden und wird von immer mehr Kollegen auch nicht mehr als ,unärztlich‘ empfunden, solange auf Qualität und faire Preise geachtet wird.“ So schrieb die Medical Tribune im Mai 2004 unter der Überschrift „Produktverkauf in der Praxis jetzt möglich“. Das Landgericht Darmstadt hatte zuvor im März 2004 festgestellt, dass der Betrieb einer gewerblichen Ernährungsberatung mit Produktabgabe durch Ärzte in den Räumen einer Arztpraxis nicht dem ärztlichen Standesrecht widerspreche. nämlich den Betrieb praxisparalleler gewerblicher Institute in den Praxisräumen für zulässig. Von da an war der Weg frei für Augenärzte, die die zusätzliche Chance für ihre Einkommenssicherung nutzen wollen. Diese wird immer häufiger ergriffen angesichts des nicht attraktiver werdenden reglementierten Gesundheitswesens mit seinen desaströsen Regelleistungsvolumina, sinkenden Honoraren und steigenden Betriebskosten. Der überzeugte Shop-Betreiber Dr. Norbert Koeller. In der kommenden Ausgabe des Patientenmagazins Augenlicht Visioncare erklärt er Patienten die Vorteile dieser Therapieoption Aber Ärzte sind nun mal meist keine geborenen Kaufleute. Einkauf, Vertrieb und Preisgestaltung sind nicht das, was sie im Studium gelernt haben. Und wer kennt sich schon aus in der Konkurrenzbeobachtung, im Eruieren dessen, wer was, wofür und zu welchem Preis anbietet!? Doch im Grunde braucht es dazu nur ein wenig Überwindung und eine gewisse Freude am unternehmerischen Tun. Dann ist das schnell gelernt – und bei den richtigen Geschäftspartnern findet man dann auch genügend Unterstützung. Man könnte es auch so ausdrücken: Wer dem Augenarzt diesen Beratungs-Service nicht bietet, ist vielleicht nicht der richtige Partner. Die Freude währte nicht einmal ein Jahr, da entschied das OLG Frankfurt, dass ein praxisparalleles Gewerbe regelmäßig eine vollständige räumliche Trennung von der Praxis voraussetze. Das bedeutete: eigener Raum mit eigener Tür und am besten mit einem großen Schild dran – noch besser jenseits der eigenen Praxis. Es war eine Situation des „man darf, aber nicht richtig“, und nicht alle Augenärzte hatten einen zusätzlichen Raum oder die Möglichkeit, in unmittelbarer Nähe der Praxis einen solchen zu mieten. Letzteres verkompliziert bei dem einen oder der anderen sowieso die Organisation der ärztlichen Praxis. Nach drei Jahren war es mit dieser unschönen Rechtssituation dann endgültig vorbei. Am 29.05.2008 hob der BGH das Frankfurter Urteil höchstrichterlich auf. Das war eine kleine Revolution zu Gunsten der Ärzte. Es erklärte 20 Wir sprachen mit Burkhardt Hoffmann, der mit seinem Unternehmen Omnivision Augenärzten einen exklusiven Direktverkauf im Shop anbietet. Allesamt Produkte, die nicht über Versand oder Internet, in Apotheken, Drogerien, Kaufhäusern und Discountern zu beziehen sind. Die Kombination spezieller Diagnostiken mit entsprechenden individualisierten Therapien schaffe einerseits einen besonderen medizinischen Nutzen und andererseits dem Augenarzt ein hervorragendes Alleinstellungsmerkmal. Ein erfolgreiches Engagement setze natürlich die ausreichende Fachkenntnis über modernste nicht apothekenpflichtige Medizin- und Vitalstoffprodukte voraus. Deshalb böte er den Augenärzten umfassende Fortbildungsmöglichkeiten am Standort der Praxis, damit auch das in den Verkauf involvierte Personal optimal geschult werde. Wenn dann auch das Produktsortiment in einem Shop ausreichend breit sei, damit alle Indikationen und Indikationsoptionen abgedeckt seien, stünde einem Erfolg nichts im Wege. Neben diesen unternehmerisch-strategischen Aufgaben gibt es zudem noch die Notwendigkeit, das richtige Marketing zu betreiben. Auch für einen noch so kompetent aufgestellten Shop gilt, dass ein gewisses Maß an Marketing betrieben werden muss. Damit ist nicht schnöde Werbung gemeint, sondern Concept Ophthalmologie 02 / 2011 institute + shops unterstützende kommunikative und strategische Maßnahmen, die den Shop, seine Produkte und Dienstleistungen nicht nur bekannt machen, sondern aktiv den Verkauf fördern. Am besten erklärt man sich Marketing so, dass es alle Aufgaben beschreibt, die einem Produkt den vitalen Weg ebnen vom Arzt zum Kunden – also zum Markt. Ein Shop ist nicht nur ein zweites Standbein in rückläufigen Honorarsituationen, sondern losgelöst davon nichts anderes als ein zusätzliches Engagement, das dem Arzt die Chance eröffnet, sich den Weg in den attraktiven Gesundheitsmarkt zu perspektiven erleichtern. Niemand braucht Sorge zu haben, dass er damit etwas Unethisches unternimmt. Denn die Sache stellt sich anders dar: Im Markt ist es letztlich der Kunde, der entscheidet, ob ihm ein Angebot gefällt. Da wird nichts verordnet, nichts aufgezwungen. Der Arzt, der das versuchte, würde ganz schnell merken, wie er Kunden bzw. Patienten verliert. Diejenigen, die den Shop mit Engagement für die Gesundheitsbedürfnisse der Patienten betreiben, werden zwangsläufig Erfolg haben. Und die rechtliche Situation ist gegeben. Jetzt braucht es nur noch viel mehr Ärzte, die sich der Chance gegenüber öffnen. Von Heinz Jürgen Höninger Fragen und Antworten zum augenärztlichen Direktverkauf Von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Horst Meurers, Frankfurt Darf ich als Arzt zusätzlich zu meiner Praxis ein anderes (gewerbliches?) Unternehmen gründen, um dort z.B. Kontaktlinsen, Tränenersatzstoffe, Nahrungsergänzungsmittel oder diätetische Lebensmittel zu verkaufen? Ja, gemäß § 3 Absatz 1 der ärztlichen Berufsordnung ist einem Arzt die Ausübung einer anderen Tätigkeit erlaubt, solange sie mit den ethischen Grundsätzen des ärztlichen Berufs vereinbar ist. Diese Vereinbarkeit liegt beim Verkauf von Medizinprodukten wie z.B. Kontaktlinsen, Tränenersatzstoffen sowie von gesundheitsorientierten Lebensmitteln wie Nahrungsergänzungsmitteln oder diätetischen Lebensmitteln vor. Ist dazu eine Gewerbeanmeldung erforderlich? Ja, systematischer, unternehmerischer Produktverkauf ist als gewerbliche Tätigkeit anzeigepflichtig nach § 14 der Gewerbeordnung Wo melde ich das Gewerbe an und welcher Aufwand ist damit verbunden? Die Gewerbeanmeldung erfolgt bei Ihrer Stadt- bzw. Kreisverwaltung. Die Gebühren betragen je nach Kommune in der Regel zwischen 20 und 50 Euro. Kann ich als Arzt selbst das Gewerbe anmelden oder muss es ein Dritter sein, z.B. Ehegatte oder Mitarbeiter? Das kann sowohl der Arzt selbst als auch Dritte. Ist eine räumliche oder zeitliche Trennung des gemäß Frage 1 erfolgenden Produktverkaufs von der Arztpraxis erforderlich? Nein, generell nicht. Gemäß § 3 Abs. 2 letzter Halbsatz der ärztlichen Berufsordnung ist eine Produktabgabe oder gewerbliche Dienstleistung im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit zulässig, wenn sie notwendiger Therapiebestandteil ist. Gibt es dazu klare gerichtliche Aussagen? Ja, der BGH hat am 29.05.2008 bezogen auf eine gewerbliche mit Diätlebensmittelverkauf erfolgende ärztliche Ernährungsberatung höchstrichterlich entschieden, dass keine räumliche Trennung von der Arztpraxis erforderlich ist. Das Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW hat höchstinstanzlich am 18.02.2009 entschieden, dass in einem solchen Fall auch eine Überschneidung der Öffnungszeiten von Gewerbe und Praxis der Zulässigkeit nicht Concept Ophthalmologie 02 / 2011 entgegensteht. Eine Trennung in organisatorischer (z.B. Gewerbeanmeldung) und wirtschaftlicher Hinsicht (getrennte Buchführung) genügt dann. Ist eine in beiden Unternehmen (Praxis und Gewerbe) erfolgende Beschäftigung des gleichen Personals zulässig? Ja. Ist zusätzlich zu oder anstelle einer Produktabgabe auch eine ärztliche Produktempfehlung zum Bezug bei Dritten zulässig? Ja, gemäß § 34 Abs. 5 der ärztlichen Berufsordnung, wenn dafür ein hinreichender Grund vorliegt, z.B. besonders gute Qualität, gute Erfahrungen, Ersparnis von Wegen und Aufwand, gutes Preis-Leistungs-Verhältnis. Steht die Rechtsprechung des BGH zur Brillenversorgung durch Augenärzte (z.B. durch Urteil vom 24.06.2010) den unter 1 bis 8 dargestellten Antworten entgegen? Nein, solange die Produktabgabe und Empfehlung das individuelle Patienteninteresse in den Mittelpunkt stellt, also keine Versorgung aller nach demselben Schema („One size fits all“) stattfindet und die Produktwahl – was doch selbstverständlich ist – individuell nach den Bedürfnissen des konkreten Patienten erfolgt. Findet durch den gewerblichen Produktverkauf im Gewerbe und die dort erzielten Einnahmen eine steuerliche „Infektion“ der Praxiseinnahmen statt? Nein, wenn man durch getrennte Bankkonten, getrennte Rechnungsstellung und getrennte Buchführung eine wirtschaftliche Trennung einhält, bleiben die Praxiseinnahmen in dem Maße, in dem sie es vorher schon waren, umsatz- und gewerbesteuerfrei. Die Einnahmen des Gewerbes sind wie im gewerblichen Bereich üblich grundsätzlich gewerbe- und umsatzsteuerpflichtig. Natürlich gelten auch hier die allgemein gültigen Steuerfreibeträge, umsatzsteuerlich besteht die Option des sog. Kleinunternehmerprivilegs, §19 UStG. Es hat zusammengefasst bei richtiger Durchführung auch steuerlich keine negativen Wechselwirkungen von Arztpraxis und Gewerbe. RA und Fachanwalt für Medizinrecht Horst Meurers ist auf dem AADLunchsymposium von Omnivision am 23.03.2011 von 12:15-13:45 Uhr in Raum 27 als Referent und Gesprächspartner zugegen. Zudem ist Burghardt Hoffmann gerne behilflich, den Kontakt herzustellen, wenn es um Fragen der Rechtslage und der Möglichkeiten geht. 21 CONCEPT vor ort gemeinschaftspraxis ahaus Immer mit dem Fahrrad unterwegs in Ahaus: Dr. Stefanie Schmickler Bequemer Zugang auch mit dem Rollator: die moderne Gemeinschaftspraxis am Domhof „Flexibel bleiben“ Erfolgreiche Augenarztpraxen wecken die Neugier der Redaktion: Wie machen die das? Diesmal sind wir vor Ort in Ahaus gewesen und haben die dortige Gemeinschaftspraxis sowie das dazu gehörende Augen-Zentrum besucht. Alles ist modern, hocheffizient – und vorwiegend weiblich besetzt, wie uns Dr. Stefanie Schmickler erläuterte. D ie Augenärztin ist gemeinsam mit ihrem Kollegen Dr. Olaf Cartsburg geschäftsführende Gesellschafterin der Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-Lingen-Münster und des Augen-Zentrums-Ahaus – und somit Chefin von mehr als 100 meist weiblichen MitarbeiterInnen. Eine geballte Ladung Frauenpower in der westmünsterländischen Stadt mit ihren knapp 40.000 Einwohnern. Und auch eine geballte Ladung Lebenslust. Das jedenfalls lässt die Weihnachtskarte vermuten, die im Dezember auf dem Schreibtisch der Redaktion liegt: eine Collage mit Fotos vom Leben und Arbeiten der ÄrztInnen und MitarbeiterInnen übers Jahr: Hochzeiten, Babys (6 x Nachwuchs!), Betriebsausflug, Weihnachtsfeier, frisch gebackene Auszubildende und Angestellte, Fortbildungen, Auszeichnungen, ein Auslandseinsatz in Afrika ... und überall strahlende Gesichter. Da müsste man einmal hinfahren und sich umsehen. Die Einladung kommt prompt und die Autorin kann Dr. Schmickler und ihrem Team einen Vormittag lang bei den Operationen im Augen-Zentrum-Ahaus über die Schultern schauen und sich die Gemeinschaftspraxis am Ahauser Hauptstandort ansehen. Für das Patientenmagazin Augenlicht VisionCare begleitet sie bei dieser Gelegenheit eine Patientin bei der Katarakt-OP. Ein idealer Ort, den Ablauf zu beschreiben und den Lesern dadurch etwaige Ängste vor einem solchen Eingriff zu nehmen. Alles läuft wie am Schnürchen und ist professionell 22 durchorganisiert – ohne jedoch jemals den Eindruck von Stress und Hektik oder gar einer Massenabfertigung zu erwecken. Im OP weiß jeder, was er zu tun hat Heute werden „nur“ 19 Katarakt-OPs gemacht, normalerweise sind es 40 bis 50 an einem Vormittag. Das moderne OP-Gebäude wurde 2009 nach den Vorstellungen der hier operierenden Ärzte gebaut. Alles ist hell, freundlich, großzügig. Es gibt vier OPs, die alle gleich ausgestattet sind. Ein Saal verfügt zusätzlich über einen Excimer-Laser. Zwei Operateure „hüpfen“ jeweils zwischen zwei Sälen, in denen er/sie abwechselnd arbeitet. Während links operiert wird, wird rechts schon der Raum vorbereitet und der Patient hereingeschoben. „Super. Ich kann mich auf die OPs konzentrieren und muss nicht warten. Das ist hocheffizient“, erklärt Schmickler die Vorteile. Aus Effizienz- und Hygienegründen werden fast nur noch Einmalmaterialien und -sets verwendet. Es gibt feste Abläufe für alles – jeder weiß, was er wann wo zu tun hat. Alles ist in einem Handbuch festgehalten und nach DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert. Die Qualitätssicherung ist für Schmickler der größte Vorteil der Mitgliedschaft im OcuNetVerbund: „Wir erhalten Auswertungen von der Datenbank und können entsprechend Verbesserungen einführen.“ Pro Jahr operiert die Ärztin rund 2000 Katarakte („Ich arbeite sehr schnell. Jeder Griff sitzt“). In Ahaus sind es insgesamt Concept Ophthalmologie 02 / 2011 gemeinschaftspraxis ahaus CONCEPT vor ort Im 2009 neu gebauten Augen-Zentrum-Ahaus wird operiert Gruppenbild mit vielen Damen: Das Team ist vorwiegend weiblich etwa 6.000 jährlich, hinzu kommen über 400 stationär im benachbarten St. Marien Krankenhaus und circa 1.200 Eingriffe in Winterswijk. Dort, im Regional-Krankenhaus der nahe gelegenen niederländischen Grenzstadt, stellen die Ahauser die Versorgung der augenärztlichen Patienten sicher. Wie kam es zu dieser Kooperation? „Als wir 2006 mit Katarakt-OPs budgetiert wurden, hatten wir die Idee, in den Niederlanden zu operieren, um Verluste auszugleichen. Erst hatte man dort kein Interesse, aber als die dortige Augenklinik wegen Ärztemangels nicht aufrechterhalten werden konnte, wurden wir ganz kurzfristig angefragt. Weil ich holländisch spreche, ging ich als erste ´rüber.“ Bereits ein Jahr später wurde der Ahauser Augenarzt Dr. Karl Boden Leiter der Augenklinik. Mittlerweile hat sich die Zahl der OPs in Winterswijk verdoppelt. Schmickler arbeitet an zwei halben Tagen die Woche dort. „Für uns ist das attraktiv, es ist Werbung und wir rekrutieren dort ExcimerlaserPatienten und Patienten, bei denen eine Netzhaut-Operation, eine filtrierende Glaukom-OP oder eine Hornhauttransplantation durchgeführt werden muss – ein schönes Zubrot.“ sehr weiblich.“ Von den elf Fachärzten sind sieben Frauen. EDV, IT und Controlling werden von einem Mann geleitet, ansonsten liegt das Praxismanagement in Frauenhänden. Die Geschäftsführerin des Augen-Zentrums beispielsweise, eine Betriebswirtin mit Zusatzqualifikation Bilanzbuchhalterin, ist alleinerziehende Mutter von drei Kindern. Auf der Ebene darunter sind quasi nur noch Frauen beschäftigt, Orthoptistinnen, Augenoptikerin, OP-Schwestern, medizinische Fachangestellte (aber den ersten männlichen Arzthelfer Deutschlands haben sie ausgebildet!). „Den Frauenanteil haben wir nicht bewusst angestrebt, er hat sich so ergeben. Arzthelferin und Krankenschwester sind nun mal typisch weibliche Berufe“, sagt Schmickler. Sie gibt Frauen gerne Chancen, weil sie der Überzeugung ist: „Beruf und Familie sind zu vereinbaren.“ Außerdem seien Frauen fleißiger, „sie schaffen mehr pro Zeiteinheit.“ Aber Schmickler ergänzt, dass die wenigen Männer hervorragende und hochqualifizierte Arbeit leisten und teamfähig mitarbeiten – alles sei ein Miteinander. Frauenbetont und familienfreundlich Die Ärzte behalten gern die Kräfte, die dort gelernt haben – „weil sie gut sind“. Dabei sind sie flexibel und nehmen Mitarbeiterinnen auch, wenn sie nur einen Tag pro Woche arbeiten wollen oder können. Um den Müttern einen frühen Wiedereinstieg in den Beruf zu ermöglichen, bezahlt die Gemeinschaftspraxis eine Tagesmutter. Und es gibt Heim-Arbeitsplätze, beispielsweise für Briefeschreiben und GOÄ-Abrechnung. Die Mitarbeiterinnen können sich dazu über VPN-Tunnel in die Praxis einwählen. Gar nicht so lieb scheinen Schmickler die neuen Elternzeitregelungen zu sein. Die jungen Mütter setzen momentan nämlich viel länger aus als früher. „Die Frauen sollen schnell wieder in den Beruf zurückkommen, sonst versäumen sie zu viel und die Eingliederung wird schwierig“, meint sie dazu. So gesehen seien Kinder ein Risiko – aber alles sei machbar. Sie selbst hat vor 15 Jahren vor und nach der Geburt ihrer Tochter nur drei Monate pausiert. „Wir sind ein frauenbetontes Unternehmen, in allen Ebenen“, stellt Schmickler fest, „auch von der Führung sind wir Nach dem Vormittag im Augen-Zentrum fahren wir in die Praxis in der Innenstadt. Die Autorin setzt sich ins Auto, Doch zurück in den OP-Bereich auf der anderen Seite der Grenze. Die Atmosphäre vor, während und nach den OPs im Augen-Zentrum ist entspannt, jedem Patienten wendet man sich freundlich und aufmerksam zu, den Mitarbeitern und Kollegen begegnet man ebenso. Auch in der Pause spürt man das. Alle sitzen im Sozialraum am großen Tisch zusammen und frühstücken gemeinsam. „Wir verfolgen alle ein Ziel: Der Patient steht im Mittelpunkt“, erklärt Schmickler. Jeder im Team habe seinen besonderen Arbeitsschwerpunkt und alle trügen gemeinsam zur Gesamtleistung bei. Jedes Jahr werden neue Auszubildende und Assistenzärzte eingestellt mit dem Ziel, das Team der Augenärzte dauerhaft zu unterstützen. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 23 CONCEPT vor ort gemeinschaftspraxis ahaus Schmickler steigt aufs Fahrrad. Ein außergewöhnliches Modell, das sie zuerst in Holland gesehen hat. Mit dem voluminösen Gepäckraum zwischen Vorderrad und Lenker erinnert es ein bisschen an ein Postbotenfahrrad. Da passen locker ein Berg Akten, Arbeitsunterlagen, Fachliteratur und vielleicht auch noch ein paar Einkäufe hinein. Was man so transportiert zwischen Klinik, Praxis und Zuhause. Mit dem Fahrrad legt Schmickler alle Wege in Ahaus zurück („Ich habe sonst ja keine Zeit für Sport“). Wir kommen gleichzeitig in der Gemeinschaftspraxis am Domhof an. Die geht über drei riesige Etagen und eigentlich sind es zwei Augenarztpraxen, eine im Erdgeschoss, eine im ersten Obergeschoss. Sie sind jeweils komplett mit allem ausgestattet, was man in der Ophthalmologie braucht. Im Untergeschoss befindet sich die große Verwaltung. Der ganze Komplex wird ständig optimiert und modernisiert, um einen reibungslosen Ablauf zu ermöglichen. Nadelöhre waren z.B. der enge Flur, in dem viele Patienten mit Rollatoren aneinander vorbei mussten und die Anmeldung, an der sich oft ein Stau bildete, erklärt Schmickler. Daher wurde dort alles komplett umgebaut, um Platz zu schaffen. Heute empfängt die Patienten ein großzügiger Eingangsbereich, barrierefrei, mit automatischen Türen und einem Info-Point, der die Besucherströme schon vor der Anmeldung kanalisiert. Das kostet Geld, ebenso wie die saubere, gepflegte Atmosphäre und die Hightech-Ausstattung. Trotzdem ist das qualifizierte Personal der Hauptkostenfaktor. Keine Acht-Stunden-Tage Die Augenärztin ist viel unterwegs zwischen ihren diversen Einsatzorten – da kommt einiges an Arbeitszeit zusammen. Acht-Stunden-Tage hat sie nicht, „eher 18 Stunden“. Die beginnen vor sieben Uhr morgens mit dem Checken von EMails. Dann radelt sie in die Praxis zur Sprechstunde oder ins Augen-Zentrum zur OP bis mittags. Sprechstunde und OP sind ihr gleichermaßen wichtig, ihr Grundsatz lautet: Die Patienten sollen vom gleichen Arzt behandelt und operiert werden. Ihre Mittagspause ist etwas länger, sie fährt nach Hause, wegen der Tochter. Denn sie legt Wert auf feste Zeiten mit Dr. med. Stefanie Schmickler, Jahrgang 1964, ist seit 1994 in Ahaus tätig und heute geschäftsführende Gesellschafterin der Augenärzte Gemeinschaftspraxis AhausGronau-Lingen-Münster mit dem AugenZentrum-Ahaus. Zu den Spezialgebieten der Augenärztin gehören die Vorderabschnittschirurgie, die Refraktive Chirurgie und Schiel-OPs. Schmickler ist verheiratet und hat eine 15-jährige Tochter 24 der Familie: gemeinsames Frühstück, Mittagessen, Hausaufgaben mit der Tochter. Danach steht wieder Arbeit bis in den Abend hinein auf ihrem Tagesprogramm. Ihre Karriere sei nicht geplant gewesen, sie habe sich so ergeben, erzählt sie. Während des Studiums in Münster lernte sie ihren späteren Mann kennen (heute ist er Professor für Sanitärtechnik an der FH Münster), zum Ende des Studiums wurde geheiratet. Es folgte die Facharztausbildung, dann zunächst eine halbe Stelle, die sie nicht ausfüllte, danach eine Vollzeitstelle. Und ein Kind. Die volle Stelle wollte sie da nicht mehr aufgeben, sondern beides zusammen machen. Von Anfang an hatte sie eine Kinderfrau engagiert. Im Laufe der Zeit sei die Arbeit als Augenärztin immer mehr geworden. „Wenn man einen verantwortungsvollen Posten hat, muss man vor Ort sein, Schwingungen spüren“. Deshalb zog die Familie vom städtischen Münster wieder ins ländliche Ahaus, wo Schmickler aufgewachsen ist: „Das Leben kommt immer anders als gedacht.“ Da müsse man flexibel bleiben. Sind Frauen familienfreundlichere Arbeitgeber als Männer? „Ich glaube schon. Man weiß aus eigener Erfahrung, was man verlangen kann. Aber ich verlange von niemandem so viel, wie ich mir selbst abverlange.“ Für heute steht zunächst noch die nachmittägliche Sprechstunde auf dem Programm. Die Patienten warten schon, dank guter Organisation natürlich direkt da, wo sie untersucht oder behandelt werden. Von Susanne Wolters INFO Die Gemeinschaftspraxis Die seit über 35 Jahren bestehende Augenärzte Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-Lingen-Münster mit den geschäftsführenden Gesellschaftern Dr. Stefanie Schmickler, Dr. Olaf Cartsburg und weiteren Augenärzten ist eine der größten Augenarztpraxen in Deutschland und überörtlich an vier Standorten tätig. Mit den Fusionen konnten insbesondere Verwaltungsaufgaben der Praxis zentralisiert werden. Die interne Vernetzung ermöglicht Vor- und Nachuntersuchungen von Augen-Operationen an den externen Standorten. Das Praxis-Team umfasst mehr als 100 MitarbeiterInnen. Behandelt wird das gesamte Spektrum der Augenheilkunde: Katarakt und Glaukom, intravitreale AMD-Behandlung, refraktive Chirurgie mit LASIK, LASEK und Implantation von Speziallinsen sowie Schielen, Lidoperationen, Behandlungen im Netzhaut- und Hornhautbereich. Eine Sehschule, Patientensprechstunden in Zusammenarbeit mit Pro Retina, Akupunktur und die Kooperation mit einer Ernährungsberaterin runden das Praxis-Angebot ab. Die operativen Eingriffe werden im 2009 eröffneten AugenZentrum-Ahaus durchgeführt. Gemeinschaftspraxis und OPZentrum gehören als OcuNet-Zentrum „Ahaus Westmünsterland“ zum diesem Verbund. Für schwerwiegende Augenerkrankungen (Hornhauttransplantation etc.) steht die Belegabteilung im benachbarten St. Marien Krankenhaus zur Verfügung. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 editorial ophthalmo-chirurgie PD Dr. med. Anja Liekfeld, Chefärztin der Augenklinik am Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, [email protected] Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“ – dieses Motto auf dem Plakat für einen pädiatrischen Kongress sollte mich in den ersten Wochen meines Praktischen Jahres (PJ) in der Augenheilkunde täglich in den Fluren des Klinikgebäudes begrüßen. Es hat mir damals in seiner Schlichtheit und Eindrücklichkeit imponiert, sein Inhalt eingeleuchtet. Wenngleich ich dieses Motto eher den pharmakologischen und internistischen Behandlungen der mir damals eher fernen Kinderheilkunde zuordnete, nicht ahnend, wie sehr dies auch in der Augenheilkunde, die ich erlernen wollte, zutreffen sollte. Und dies umso mehr auch für die chirurgischen Seiten unseres Faches. Dies zeigen im Speziellen unsere drei Artikel, die sich den besonderen Situationen bei chirurgischen Eingriffen im Kindes- oder Säuglingsalter widmen. Leu befasst sich mit Schiel-Operationen bei Kindern (S. 26), Häberle mit der kindlichen Katarakt (S. 30), Emmerich und Meyer-Rüsenberg mit den Erfordernissen bei Tränenwegstenosen in den ersten Lebensmonaten (S. 34). Die Autoren führen uns eindrücklich unsere Verantwortung den Kindern gegenüber für die richtige Diagnosestellung, die adäquate Therapiewahl und den richtigen Operationszeitpunkt vor Augen. Gleichzeitig offenbart sich im Rahmen von ophthalmochirurgischen Eingriffen bei Kindern besonders deutlich, dass eine angemessene und kompetente Nachsorge der Schlüssel zum dauerhaften Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Erfolg bedeutet. Die Kommunikation und Abstimmung zwischen Operateur und konservativem Augenarzt sollte daher besonders eng erfolgen, eine Einbindung von Orthoptistinnen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Pädiatern ist meistens dringend geboten. Gleichzeitig sollten wir Augenärzte uns dabei auch für die Kenntnisse der pädiatrischen Kolleginnen und Kollegen mit verantwortlich fühlen, um eine zeitlich und diagnostisch korrekte Versorgung der Kinder zu gewährleisten. Um sinnvolle Interdisziplinarität geht es auch bei der Behandlung von Diabetikern. Uns Augenärzten steht mit der Zulassung von Ranibizumab zur Therapie des diabetischen Makulaödems eine neue Option der Behandlung von Visusbeeinträchtigenden Komplikationen zur Verfügung. Wir berichten auf Seite 38. Den größten Nutzen werden dabei die Patienten haben, die gut aufgeklärt und regelmäßig kontrolliert vom Diabetologen und Ophthalmologen in enger Zusammenarbeit betreut werden. Übernehmen wir Verantwortung für unsere kleinen und großen Patienten! Es grüßt Sie herzlich Ihre Anja Liekfeld. 25 ophthalmo-chirurgie schiel-op bei kindern Schiel-OPs bei Kindern Bei Kindern treten verschiedene Formen von Schielen auf, von denen das Konvergenzschielen am häufigsten vorkommt. Welche Indikationen sprechen für eine Operation, wann ist der optimale Zeitpunkt für einen Eingriff gekommen und welche speziellen OP-Techniken gibt es für die unterschiedlichen Schielformen? Von Dr. Jörg Leu. I m Kindesalter ist das Konvergenzschielen die häufigste Schielform. Ebenfalls finden sich oftmals kosmetisch auffällige divergente Augenstellungen und Höhenabweichungen im Rahmen eines als „Frühkindliches Schielsyndrom“ zusammengefassten Symptomenkomplexes. Dazu zählen der Strabismus sursoadduktorius, deorsoadduktorius und das dissoziierte Höhenschielen. Kommt es beim kindlichen Schielen zur Suppression eines Auges, entstehen Amblyopien von unterschiedlicher Tiefe. Eine konsequente orthoptische Betreuung ist zwingende Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung. Epidemiologisch deutlich seltener sind Fehlbildungen im Sinne eines Retraktionssyndroms nach Stilling-Türk-Duane, Fibrosesyndrome oder das Brown-Syndrom. Hier liegen zumeist auffällige Kopfzwangshaltungen vor, die für oft gute Binokularfunktionen verantwortlich sind und Amblyopien eher schwächer ausfallen lassen. Auch Nystagmen mit Beruhigung bei bestimmten Blickrichtungen können für Kopfzwangshaltungen verantwortlich sein, welche zu einer Visusbesserung durch Nystagmusberuhigung eingenommen werden. Eher seltener finden sich bei Kindern glücklicherweise paretische Schielformen, die wegen der Gefahr der entstehenden Amblyopie durch Suppression bei Diplopie einer konse- 26 quenten orthoptischen Therapie und bei fehlender Rückbildung einer Strabismus-OP bedürfen. Indikationen für eine Schiel-OP Aus oben Genanntem ergeben sich die möglichen Indikationen für eine Schiel-OP im Kindesalter: • Konvergenz- oder Divergenzschielen mit Schielwinkeln deutlich größer als 5° • Blickrichtungsinkomitanzen im Rahmen des frühkindlichen Schielsyndroms (Sursoadduktion, Deorsoadduktion, dissoziiertes Höhenschielen) als Begleitform des Horizontalschielens oder solitär mit oder ohne Kopfzwangshaltungen zur Vermeidung von Diplopie oder Asthenopie • Syndromale Bewegungsdefizite (Brown-Syndrom, Duane Syndrom Typ I-III, Fibrosesyndrom und andere seltene Formen) mit Kopfzwangshaltungen zur Vermeidung von Diplopie • Nystagmus mit Visuseinschränkung (z.B. Albinismus) oder als kongenitaler Nystagmus mit Ruhezonen bei Blickwendung • Normosensorisches Spätschielen mit Diplopie • Augenmuskelparesen. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 schiel-op bei kindern Der richtige Zeitpunkt für den Eingriff Der optimale OP-Zeitpunkt ist noch nicht endgültig geklärt. Befürworter von sogenannten Frühoperationen im ersten oder zweiten Lebensjahr bei Vorliegen eines frühkindlichen Schielens argumentieren mit der Erlangung einer besseren Binokularität, die in den ersten Lebensjahren entwickelt wird. Es erscheint vor diesem Hintergrund sinnvoll, möglichst früh eine parallele Augenstellung zu erwirken. Problematisch ist aufgrund der noch sehr reduzierten Mitarbeit der kleinen Patienten aber die Dosierung der OP und die schwierige Berechnung des langfristigen OP-Effektes bei zum OP-Zeitpunkt noch nicht ausgewachsenen Bulbus und Muskel-Ligamentkomplexes. Entsprechend unterschiedlich fallen die erzielten Ergebnisse bezüglich Stereosehen nach Früh-OP auch aus. Konsens besteht in der Literatur zur OP-Indikation um das erste Lebensjahr bei sehr großen und konstanten Schielwinkeln (Wong, Can J Ophthalmology 2008). Bessere Dosierbarkeit durch gute Mitarbeit im Vorschulalter und eine große Erfahrung in der Vorhersagbarkeit und – bei optimaler Amblyopietherapie – auch die nicht schlechten postoperativ zu erlangenden Binokularfunktionen sind die Vorteile einer OP zwischen dem vierten und sechsten Lebensjahr, was derzeit den am häufigsten vorgesehenen Zeitpunkt darstellt. Unstrittig ist die Notwendigkeit einer OP wenige Wochen nach Auftreten und Diagnose des normosensorischen Spätschielens, um die bei dieser Schielform voll entwickelten Stereofunktionen nicht durch Suppressionsentwicklung zu gefährden. Unabhängig von der Betrachtung der visuellen Entwicklung können Kopfzwangshaltungen mit orthopädisch-physikalischen bzw. knöchern-muskulären Problemen eine Indikation für eine OP sein. Paretisches Schielen im Kindesalter kann ebenfalls durch Suppression zu Amblyopien führen. Da aber Rückbildungen bis zu einem Jahr nach Erkrankungsbeginn in Anspruch nehmen können, sollte nur in Ausnahmefällen früher operiert werden. OP-Vorbereitung Vor dem Stellen der OP-Indikation muss, wie im Erwachsenenalter auch, sicher eine zugrundeliegende Erkrankung und ein paretisches Schielen ausgeschlossen werden, was einer intensiven Abklärung bedarf. Schwierigkeiten können insbesondere ähnliche Motilitätseinschränkungen wie etwa zwischen einem Duane´schen Retraktionssyndrom Typ I und einer Abduzensparese bereiten. Unabhängig von jeglichem operativen Engagement ist die engmaschige Überwachung der Sehfunktionen und konsequente Concept Ophthalmologie 02 / 2011 ophthalmo-chirurgie Amblyopietherapie essentiell für die optimale Sehentwicklung und den Erfolg der OP. Neben einer gründlichen orthoptischen Untersuchung und genauen Beschreibung der Motilität in mindestens neun Blickrichtungen ist die genaue objektive Refraktionsbestimmung in Zykloplegie zeitnah vor jeder OP durchzuführen. So kann schon eine unterkorrigierte Hyperopie von 1 Dioptrie zu einem akkommodativen Innenschielimpuls von etwa 5 Prismendioptrien führen, was sich in etwa 1 mm OPStrecke niederschlägt. Von den Strabologen im deutschsprachigen Raum wird ein Prismenaufbau präoperativ gefordert, der dafür festgelegte Zeitrahmen wird allerdings kontrovers diskutiert. Insbesondere intermittierende Schielformen und dekompensiertes Schielen sollten mindestens über einige Tage durch MarlowOkklusionsverband, idealerweise aber wohl bis zu vier Wochen mittels Prismenaufbau auf größtmögliche Werte gebracht werden (Estermann, Klin. Monatsbl. Augenheilkunde, 2009). Die Rezidivrate vor allem des Strabismus divergenz intermittens lässt sich durch ein derart konsequentes präoperatives Management senken. Bindehauteröffnung und Wundverschluss Für die schnelle Rehabilitation nach OP ist neben einer guten Augenstellung insbesondere der Wundverschluss der Bindehaut wichtig. Der Miniaturisierung der OP-Techniken in der Augenheilkunde folgend wird in letzter Zeit eine neben den Muskelansätzen liegende „Knopfloch-förmige“ Bindehauteröffnung vorgeschlagen (MISS = minimal invasive strabism surgery; Mojon, Br J Ophthal. 2009). Im Kindesalter ist allerdings die Tenon´sche Kapsel noch derart stark entwickelt, dass in aller Regel durch die kleinen Zugänge keine ausreichende Übersichtlichkeit im OP-Gebiet erzielt werden kann und der übliche „Türflügelzugang“ vorzuziehen ist. Dieser ist bei aufwändigen OP-Verfahren wie zum Beispiel der retroäquatorialen Faden-Fixation oder Revisionen in jedem Fall angebracht. Radiäre Bindehauteröffnung führen zu den schrägen Augenmuskeln. Versuche, die subjektiv mit deutlichem Fremdkörpergefühl wahrgenommenen resorbierbaren Bindehautfäden mit Fibrinkleber zu ersetzen, sind in der Praxis wenig praktikabel und werden nur von wenigen Operateuren favorisiert. Zum einen entstehen deutlich höhere Kosten, wenn der Kleber nicht für wenigstens drei aufeinander folgende OPs am selben Tag genutzt werden kann. Rein praktisch ist ein Nachjustieren nach einmaligem Auflegen der zu verbindenden Gewebe faktisch unmöglich. Auch hier stört die Tenon´sche Kapsel bei Kindern erheblich. Somit bleiben konventionelle, saubere Bindehauteröffnungen und Nähte mit resorbierbarem Material (in der Regel Vicryl 8-0 rapid oder 9-0) der derzeitige verbreitete Goldstandard. 27 ophthalmo-chirurgie schiel-op bei kindern Einfache OPs an den geraden Augenmuskeln Rücklagerungen als schwächende und Resektionen bzw. Faltungen der geraden Augenmuskeln als stärkende Verfahren sind die Standardverfahren der Augenmuskelchirurgie. Sie sind mit großer Sicherheit durchzuführen und bei einer Vielzahl zu operierender Patienten gut geeignet zur operativen Stellungskorrektur. Bei den Horizontalmotoren ist wegen der querovalen Lidspalte eine hervorragende Zugangsmöglichkeit und schonende Umsetzung des Vorhabens gegeben. Nachteile sind aber die Durchtrennung der über den Muskeln verlaufenden vorderen Ciliararterien. Wegen der Gefahr einer Vorderabschnittsischämie sollten nie mehr als zwei gerade Augenmuskeln pro Auge in einer Sitzung angegangen werden. Aufwändige OP-Techniken ermöglichen eine Augenmuskelverlagerung unter Erhalt der feinen Gefäße (Roth, 1989, KliMo), bleiben aber in der Regel Problemfällen mit Kombinationen aus horizontalem und vertikalem Schielen vorbehalten, da sie sehr zeitintensiv sind und sich in den gegebenen Vergütungskatalogen in keiner Weise adäquat widerspiegeln. Die Indikationsstellung gestaltet sich verhältnismäßig einfach beim Horizontalschielen, da sekundäre oder tertiäre Wirkungen dieser Muskeln vernachlässigt werden können. Sekundäre und tertiäre Wirkungen der zu operierenden Augenmuskeln sind bei den Vertikalmotoren und den Obliquui zu beachten. Kombinierte OPs an Rectus superior und inferior z.B. erzeugen durch die tertiär rotatorischen Wirkungen der Muskeln eine Zyklotropie, die zeitgleich über eine Obliquuschirurgie korrigiert werden muss. Die retroäquatoriale Fadenfixation (modifiziert nach Cüppers) Bei schwankenden Schielwinkeln oder ausgeprägten FernNah-Inkomitanzen sowie dem dissoziierten Schielformen werden die Fadenoperationen eingesetzt. Durch die Fixation des geraden Augenmuskels am Bulbus hinter dem Äquator mit einer nicht-resorbierbaren Naht kommt es zu einem kleineren Hebelarm des Muskels und zu einer kürzeren kontraktilen Muskellänge. Dadurch wirken diese Operationen „dynamisch“ mit gutem Effekt bei Anspannung des Muskels und weniger Wirkung auf die Primärposition. Die Faden-OP ist mit Rücklagerungen und Resektionen kombinierbar. Schwierigkeiten bieten die relativ weit hinten vorgesehenen Fadenpositionen, die sich nahe der intraskleral verlaufenden kurzen Ciliararterien, die unter den geraden Augenmuskeln verlaufen, befinden und in einer im hinteren Bereich dünneren Sklera gelegt werden müssen. Neben der leicht erhöhten Perforationsgefahr bereitet der notwendige Zug auf die Muskeln typischerweise postoperative Vomesis, welche im Rahmen der heute gängigen totalen intravenösen Anästhesien und Vomesisprophylaxe aber seltener geworden ist. Beim dissoziierten Höhenschielen kommt die Fadenfixation am Rectus superior in Konflikt mit dem unterkreuzenden Obliquus superior und bildet für diesen ein Hypomochlion; daher wird der Obl. superior manchmal über den geraden Muskel transponiert. Die Faden-OPs beim Strabismus convergenz mit Nahexzess gehen mit einem geringen Risiko konsekutiver divergenter Schielstellungen einher im Vergleich zu einer ebenfalls denkbaren beidseitigen Internusrücklagerung. Hochdosierte Faden-OPs führen aber zu Bewegungsdefiziten in den extremen Blickpositionen und können im ungünstigsten Fall zu Diplopie führen. Chirurgie der schrägen Augenmuskeln Zur Korrektur des Strabismus sursoadduktorius, deorsoadduktorius und ausgeprägter Buchstabenphänomene sowie bei Zyklotropien müssen die Obliquui operiert werden. Neben Rücklagerungen, Teiltenotomien und Faltungen kommen auch Ansatzverlagerungen zum Limbus zum Einsatz, da insbesondere bei der Obliquuschirurgie Primär- und Sekundärwirkungen der Muskeln beeinflusst werden sollen. Dabei haben die Vorderränder der Muskeln mit ihrem Ansatz vor dem Äquator deutliche rotatorische Wirkungen, während die retroäquatorialen Anteile horizontale und vertikale Zugrichtungen haben. Die Lage der Obliquushinterränder nahe zu den Vortexvenen sehr weit hinter dem Äquator machen diese Operationen technisch anspruchsvoll und ähnlich der Fadenoperationen riskanter bezüglich möglicher Perforationen und Blutungen. Bei der Faltung des Obliquus superior ist die Maximaldosierung von 10,0 mm streng zu beachten, aber auch schon bei geringerer Dosierung kann es zu einem iatrogenen Brown-Syndrom kommen, wo ein passives Hebungsdefizit in Adduktion entsteht durch einen „dicken Muskelbauch“, der nicht durch die Trochlea bewegt werden kann. Nystagmus-beruhigende OP-Verfahren Dr. Jörg Leu, Facharzt für Augenheilkunde, betreibt eine strabologische Schwerpunktpraxis in Beelitz (Potsdam- Mittelmark) 28 Neuropathologisch wird als eine Ursache eines kongenitalen Nystagmus eine Fehlfunktion der Golgi-Vesikel als Informationsquellen des Dehnungszustandes der Myofibrillen diskutiert. Aus Concept Ophthalmologie 02 / 2011 schiel-op bei kindern ophthalmo-chirurgie diesem Ansatz heraus ist zu erklären, warum bereits Tenotomien und Refixationen an den Horizontalmotoren eine Nystagmusberuhigung bewirken können (Gottlob, EUNOS Meeting 2009, Lübeck), indem diese nervale Verschaltung unterbrochen wird. J. Leu Des Weiteren kann durch eine Reduzierung des Bewegungsspielraums eines Muskels durch hochgradige Rücklagerungen deutlich über die eigentlichen Maximaldosierungen hinaus eine ruhigere Augenstellung auf Kosten der maximalen Exkursionen erwirkt werden. Zudem finden Kombinationen aus Rücklagerungen und Fadenoperationen zur Schwächung der Muskeln, Verkleinerung des Hebelarms und zur Durchtrennung der Golgineurone Anwendung und zeigen insbesondere beim Albinismus gute Erfolge und Steigerungen des binokularen Visus. M. rectus medialis nach türflügelartiger Bindehauteröffnung Mit der Kestenbaum-OP, welche eine gleichsinnige Richtungsänderung beider Augen bewirkt, können Blickrichtungen mit relativ geringem Nystagmus genutzt werden, um mit einer Verlagerung der Sehachsen zur Mitte eine Nystagmusberuhigung in der Primärposition mit entsprechendem Visusgewinn erzielen zu können. Bei allen o.g. Eingriffen, die in der Regel an allen vier Horizontalmotoren durchgeführt werden, muss bedacht werden, dass bei gleichzeitigem Vorliegen eines zusätzlichen Höhenschielens im Fall einer OP an den vertikalen Recti ein hohes Risiko einer Vorderabschnittsischämie besteht. sehen und über die Rücklagerung eines Horizontalmotors in aller Regel schon deutlich reduziert. Bei Fibrosesyndromen ist oft auch die Korrektur eines Vertikalen geraden Augenmuskels notwendig, was vor dem Hintergrund der Vorderabschnittsversorgung über die Recti und der Gefahr der Vorderabschnittsischämie bei der OP-Indikation beachtet werden muss. Mögliche Komplikationen Oben genannte Verfahren können ggf. einen Nystagmus beruhigen, niemals jedoch komplett ausschalten, was insbesondere im Aufklärungsgespräch Erwähnung finden sollte. Visussteigerungen sind aber doch meist in mehr oder weniger großem Umfang erzielbar, die Erlangung eines brauchbaren Lesevisus ein hohes Gut. Deshalb ist der operative Aufwand in jedem einzelnen Fall zumeist vertretbar. Die Wahrscheinlichkeit einer schweren Komplikation (Perforation, Infektion) nach Schiel-OP wird in verschiedenen Quellen mit etwa 1:20.000 angegeben und ist damit sehr gering. Die große Sicherheit der heutigen OP-Techniken ist auch dringend zu fordern, da es sich bei Operationen im Kindesalter in der Regel um Eingriffe an gesunden Augen mit zumeist voller Sehschärfe handelt und die Anforderungen an Sicherheit und Komplikationsarmut damit besonders hoch zu stellen sind. Operationen bei Fibrose- und Duanesyndromen Besonderes Augenmerk ist intraoperativ auf einen ordentlichen Bindehautverschluss zu richten, um Wunddehiszenzen, Tenonprolapse oder in seltenen Fällen hartnäckige Epithelimplantationszysten zu verhindern. Bei Korrektur großer Schielwinkel mit resultierenden Bindehautüberschüssen an den resezierten/ gefalteten Muskeln können Befeuchtungsstörungen bzw. Dehydratationen der Hornhaut („Fuchs´sche Dellen“) auftreten, die mit pflegenden Salben rasch abheilen. Zur Vermeidung von Vorderabschnittssischämien sollten nicht mehr als zwei gerade Augenmuskeln pro Auge zeitgleich operiert werden. Die bei Fibrosesyndromen und dem Retraktionssyndrom nach Stilling-Türk-Duane auftretenden Schielstellungen und kompensatorischen Kopfzwangshaltungen sind meist mit Rücklagerungen an den geraden Muskeln korrigierbar. Intraoperativ ist die veränderte Muskelrigidität insbesondere beim Fibrosesyndrom ungewöhnlich. Die Dosierung bei diesen Schielformen muss reduziert werden, da fibrotische Muskeln eine höhere Dosis-Wirkungbeziehung bei Operationen inne haben. Während bei normalen Eingriffen etwa mit einem Verhältnis von 1 mm OP-Strecke zu 1,7° Schielwinkelreduktion gerechnet wird, sind es hier bis zu 2° und mehr Effekt. Die oft vorhandenen Vertikaldeviationen bei beiden Schielformen sind beim Duanesyndrom als Shootphänomene im Rahmen der Koinnervationen von Agonist und Antagonist zu Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Besondere Aufklärung ist zu leisten bezüglich der langfristigen Ergebnisse. Insbesondere Phorien und Divergenzschielen haben höhere Rezidivraten. Konsekutive Divergenzen nach Antikonvergenz-OP im Kindesalter treten ebenfalls häufiger auf. Vorteilhaft für die langfristige Stabilität der Befunde sind gute Binokularfunktionen und ein guter Visus auf beiden Augen. 29 ophthalmo-chirurgie katarakt-op bei kindern Herausforderung kindliche Katarakt Was bei Erwachsenen Routine ist, kann bei Babys und Kleinkindern kompliziert sein: die Diagnose und Therapie der Katarakt. Nicht immer ist die Indikation zum Eingriff gegeben, doch wenn er durchgeführt wird, ist eine optimale Nachsorge für den funktionellen Erfolg entscheidend. Von Dr. Heike Häberle. A ufgrund der Amblyopiegefahr muss die Diagnose so früh und kompetent wie möglich gestellt werden. Immer wieder sind es die Eltern, denen ein fehlender Rotreflex bei Fotografien, ein Schielen, ein Nystagmus oder eine Weißfärbung der Pupille zuerst auffällt. Ein augenärztliches Screening im Kindesalter ist nicht Teil der gesetzlichen Gesundheitsvorsorge. Bei den gesetzlich vorgeschriebenen pädiatrischen Screeninguntersuchungen muss der Kinderarzt größte Sorgfalt anwenden. Hierzu zählt besonders in der U1 bis U3 die Beurteilung der Pupille und der Morphologie des Auges. Bewährt hat sich hierbei die Durchführung des Brücknertestes. Die Prävalenz einer angeborenen Katarakt liegt in den Industrienationen bei 3:10.000 Lebendgeburten und steigt auf 4:10.000 Kinder bis zum fünften Lebensjahr an. Heutzutage ist der Anteil der Kinder, die aufgrund einer angeborenen Katarakt hochgradig sehbehindert sind, deutlich geringer als vor 20 Jahren. Die traumatischen einseitigen Katarakte erfordern ein individualisiertes Vorgehen. Ophthalmologische und pädiatrische Abklärung 50 Prozent der Katarakte sind hereditär und 25 Prozent treten idiopathisch auf. Häufiger ist Konsanguinität ursächlich für die Katarakte. Wesentlich ist von ophthalmologischer Seite die Klärung, ob es sich um einen einseitigen oder bilateralen Befund handelt und ob weitere okuläre Fehlbildungen vorliegen. Hierzu zählen Mikrophthalmus, Irisanomalien und Glaukom. Die Anamnese der Schwangerschaft kann Hinweise auf Dia- betes, Medikamenteneinnahmen, Strahlenbelastung oder auch intrauterine Infektionen geben (Rubella, Zytomegalie). Pädiatrischerseits müssen Chromosomenanomalien oder das Vorliegen eines Syndroms, weitere Fehlbildungen wie beispielsweise Herzvitien, welche auch relevant für Narkosen sind, oder Systemerkrankungen abgeklärt werden. An Stoffwechselstörungen können Diabetes, Galaktosämie, Hypokalzämie oder Epimerasemangel neben vielen anderen Ursachen vorliegen. Indikation zur Operation Die Amblyopiegefahr nimmt bis zum sechsten Lebensjahr exponentiell ab. Wird die Katarakt erst danach diagnostiziert, ist die OP-Indikation sehr zurückhaltend und symptomorientiert zu stellen. Sind Ophthalmoskopie und Skiaskopie bei undilatierter Pupille möglich, so ist zunächst keine OP-Indikation gegeben. Differentialdiagnostisch müssen andere Ursachen einer Leukokorie ggf. durch Untersuchung in Allgemeinnarkose ausgeschlossen werden. Dazu zählen maligne Tumore (Retinoblastom 1:20.000), Malformationen wie ein primärer persistierender hyperplastischer Glaskörper, ein Morbus Coats oder Entzündungen (Toxocarainfektion, Uveitis). Kurzfristig sollte eine Kontrolluntersuchung hinsichtlich Progression des Befundes erfolgen. Die Cataracta polaris anterior, zonularis, centralis pulverulenta und suturalis zeigen normalerweise keine Progression. Die Cataracta polaris posterior oder subcapsularis posterior können an Größe und Dichte zunehmen. Eine dichte kongenitale Katarakt über 3 mm Durchmesser sollte sobald wie möglich, d.h. in den ersten Tagen bzw. innerhalb der ersten sechs Lebenswochen operiert werden, wobei eine rasche beidseitige Operation mit Aphakiekorrektur erforderlich ist. Besteht ab dem zweiten Lebensmonat ein Nystagmus, so ist eine hochgradige Amblyopie zu erwarten. Bulbuswachstum im Kindesalter Dr. Heike Häberle ist Erste Oberärztin für Augenheilkunde am Vivantes-Klinikum Berlin-Neukölln 30 Man unterscheidet drei Wachstumsphasen der Achsenlänge. Vor dem zweiten Lebensjahr besteht die rasche Frühphase. Es kommt zu einer Achsenlängenzunahme von im Mittel 17 auf Concept Ophthalmologie 02 / 2011 katarakt-op bei kindern ophthalmo-chirurgie Abb. 1 (links): Zwei Wochen alter Säugling mit zentraler kongenitaler Katarakt ohne Funduseinblick präoperativ Abb. 2 (rechts): Z.n. Sekundärimplanatation einer IOL in den Sulcus nach PP-Lentektomie, Kapselexzision. und vorderer Vitrektomie 21 mm. In der langsamen infantilen Phase vom zweiten bis fünften Lebensjahr kommt es zu einer weiteren Achsenlängenzunahme um 1 mm. In der juvenilen Phase vom sechsten bis zwölften Lebensjahr kommt es nochmals zu einer Zunahme um 1 mm. Auch die Hornhautbrechkraft ändert sich erheblich von im Mittel 47,5 D beim Neugeborenen auf 45,5 D nach zwölf bis 18 Monaten und Stabilisierung bei 42,5 D nach knapp fünf Jahren. Der Kapselsack hat bei Geburt einen Durchmesser von 7,5 mm und wächst mit der Linse auf einen Durchmesser von 9,5 mm bis zum zweiten Lebensjahr. Dies führt nicht nur zu erheblichen Refraktionsänderungen besonders in den ersten beiden Lebensjahren. Auch die Implantation einer Hinterkammerlinse, die industriell nur in standardisierten Größen für Erwachsene gefertigt werden, ist vor dem zweiten Lebensjahr zu vermeiden und erst ab dem vierten Lebensjahr zu befürworten. Am flexibelsten kann die Aphakiekorrektur mit einer der Zielrefraktion kontinuierlich individuell angepassten formstabilen Kontaktlinse erfolgen. OP-Technik Die chirurgische Technik der kindlichen Kataraktoperation hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten erheblich verbessert. Grundsätzlich wird vor dem sechsten Lebensjahr eine Eröffnung der hinteren Kapsel mit vorderer Vitrektomie zur Nachstarprophylaxe empfohlen. Man unterscheidet grundsätzlich den limbalen bzw. kornealen Zugang vom Pars-plana-Zugang. Die Wahl liegt in der Präferenz der Operateurs. Implantiert man keine Linse, so empfehlen wir altersabhängig vor dem zweiten Lebensjahr 1,5 mm hinter dem Limbus einzugehen und mit dem Vitrektom die Pars-plana-Lentektomie mit Kapselexzision und vorderer Vitrektomie durchzuführen. Diese Augen werden aphak belassen. Später ist eine komplikationslose Sulkusimplantation einer Hinterkammerlinse möglich. Ab dem zweiten Lebensjahr kann ein anteriorer kornealer Zugang mit hinterer Rhexis und vorderer Vitrektomie erfolgen. Nach dem sechsten Lebensjahr sollte auf die primäre hintere Rhexis verzichtet werden und die Linse primär in den Kapselsack implantiert werden, sofern das Kind ausreichend kooperativ für eine eventuell später erforderliche YAG-Kapsulotomie ist. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Postoperative Therapie und Kontrolle Eine intensive lokale antiphlogistische Therapie sowie eine therapeutische Mydriasis ist erforderlich. Bei gleichzeitiger IOL-Implantation ist die Gefahr der Synechien- und Fibrinbildung besonders hoch. Die optimale Nachsorge ist für den funktionellen Erfolg entscheidend. Hierzu zählen definierte Kontrollintervalle, optimale optische Rehabilitation, Okklusionstherapie und Amblyopietraining bis hin zu umfangreichen allgemeinen Frühförderungsmaßnahmen vor allem in den ersten Lebensjahren. Die Möglichkeiten der visuellen Entwicklung sind von der Ätiologie der Katarakt, vom OP-Zeitpunkt, von der Uni- oder Bilateralität und der allgemeinen, besonders auch der okulären Komorbidität abhängig. Häufigste Komplikationen sind die Verlegung der optischen Achse durch Nachstar oder Kapselphimose sowie in Zusammenhang mit einer frühzeitigen Kataraktoperation das Aphakieglaukom. Aufgrund der schwierigen Beurteilbarkeit und reduzierten Compliance sind im ersten Lebensjahr engmaschige Kontrollen der optischen Medien und der Refraktion alle sechs Wochen, dann alle drei Monate sinnvoll. In den ersten beiden Lebensjahren muss zusätzlich alle sechs Monate in Allgemeinanästhesie der intraokulare Druck, die Biometrie, die Refraktion, der Fundus, der eventuelle Nachstar kontrolliert werden, ab dem dritten Lebensjahr können die Intervalle individuell bis zur ausreichenden Kooperation auf alle zwölf Monate gestreckt werden. Funktionsprüfung Im ersten Lebensjahr bevorzugen Kinder strukturierte Reize gegenüber homogenen unstrukturierten Flächen. Dieses Preferential Looking mit den Teller Acuity Charts eignet sich besonders bei Deprivations-Amblyopien im Alter zwischen 6-16 Monaten. Beim gesunden Neugeborenen ist von einer Sehschärfe von 0,01 auszugehen, die sich bis zum Alter von zwölf Monaten auf 0,2-0,3 verzehnfacht. Mit zwei Lebensjahren liegt die Sehschärfe bei 0,4 und mit drei Jahren bei 0,6. Erst ab dem vierten Lebensjahr kann man von einer guten Mitarbeitsquote von etwa 90 % bei den Landoltringen ausgehen, vorher 31 ophthalmo-chirurgie katarakt-op bei kindern Abb. 3 (links): Cataracta pulverulenta, Stoffwechselstörung muss ausgeschlossen werden Abb. 4 (rechts): Zur Stellung einer OP-Indikation muss die Skiaskopie unmöglich sein eignet sich im praktischen Alltag beispielsweise der Lea-Hyvärinen-Test. Je nach Okklusionstherapie kann anfänglich eine einbis zweiwöchentliche orthoptische Kontrolle notwendig werden. Okklusionstherapie Bei einseitiger Katarakt muss die Okklusionstherapie sofort nach der Operation mit Beginn der Aphakiekorrektur unter engmaschiger orthoptischer Kontrolle erfolgen. Oftmals besteht am Partnerauge auch bei klaren Medien eine limitierte Sehschärfenentwicklung. In den ersten sechs Lebensmonaten darf die Okklusion maximal eine halbe Stunde betragen und bis zum zwölften Monat nicht die Hälfte der Wachzeit überschreiten. Bis zum neunten Lebensjahr ist es angebracht, die Okklusionstherapie fortzuführen. Bei bilateraler Aphakie ist bei fehlenden Anzeichen der stärkeren Amblyopie eines der beiden Augen primär keine Okklusion und engmaschige Kontrolle bis mindestens zum siebten Lebensjahr erforderlich. Zielrefraktion Mittels formstabiler Kontaktlinsen ist die Zielrefraktion dem Entwicklungsstand und Bewegungsradius des Kindes individuell gut anpassbar. Im ersten Lebensjahr sollte eine Myopie von zwischen -1,5 D und -3 D angestrebt werden, da Myopie im Gegensatz zur Hyperopie und in Anpassung auf den Aktionsradius des Säuglings kaum amblyogen wirkt. Zwischen dem ersten und vierten Lebensjahr strebt man eine geringe Myopie zwischen -0,5 D und -1,5 D an und ordiniert zusätzlich eine Bifokalbrille. Bei Kontaktlinsenintoleranz und als Reserve sollte immer eine Starbrille vorhanden sein. Dies stellt aufgrund der extremen Glasstärken den Optiker aufgrund des Seltenheitswertes vor eine Herausforderung. Art und Zeitpunkt der Intraokularlinse Die faltbaren hydrophoben Acryl-Linsenmaterialien haben die rigiden PMMA-Linsen, mit denen die längsten klinischen 32 Erfahrungen bestanden, aufgrund ihrer ausgezeichneten Biokompatibilität abgelöst und gegenüber den Silikonlinsen den Vorteil, dass sie kaum Kapselsack-Kontraktionen verursachen. Je nach Implantationsort sind für die Sulkusfixation angulierte Haptiken zu bevorzugen, um Dezentrierung und Iriskontakt zu vermeiden. Für die Implantation einer IOL insbesondere im ersten Lebensjahr müsste ein an den kleineren Kapselsack angepasstes Linsendesign mit einem Gesamtdurchmesser von 10 mm erfolgen, zumal der Kapselsack nach der Lentektomie nicht mehr wächst. Da solches Linsendesign nicht erhältlich ist und auch aufgrund der zu erwartenden Refraktionsänderungen und der unklaren biometrischen Entwicklung ist eine zu frühe Linsenimplantation nicht sinnvoll. Darüberhinaus sind die Biometrieformeln unter einer Achsenlänge von 20 mm – also vor dem dritten Lebensjahr – wenig genau. Multifokallinsen sind für die optische Rehabilitation bei Kindern im amblyopiegefährdeten Alter bisher kritisch zu beurteilen. Gerade aufgrund der notwendigen exakten Biometrie und des erforderlichen optimal zentrierten nachstarfreien Linsensitzes sind die Voraussetzungen für die volle Funktionalität nicht ideal. Auch ist nicht bekannt, inwieweit sich die reduzierte Kontrastsehschärfe und die unterschiedliche Lichtverteilung auf den Nah- und Fernfokus amblyogen in einem nicht fertig ausgereiftem Sehsystem auswirkt. Zielrefraktion mit Intraokularlinse Sobald eine IOL implantiert wird, muss man die bevorstehende refraktive Entwicklung abschätzen und mitberücksichtigen. Vor dem dritten Lebensjahr ist der stärkste myope Shift nach der Implantation einer IOL zu erwarten. Bei bilateraler Katarakt wird deshalb ab dem ersten Lebensjahr eine hyperope Zielrefraktion von +4 D, im zweiten Lebensjahr von +3 D, ab dem dritten Lebensjahr +2 D, ab dem vierten Lebensjahr +1 D in Erwartung des myopen Shifts aufgrund des Achsenlängenwachstums angestrebt. Dies setzt die erfolgreiche zusätzliche Brillenkorrektur zwingend voraus. In der Literatur gibt es widersprüchliche Angaben, ob die Pseudophakie selbst zu einem zusätzlichen myopen Shift führt. Alternativ kann zu einem Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Zeichnung eines 6-jährigen Mädchens mit beidseits Mikrophthalmus und Z.n. Lentektomie in der 4. Lebenswoche, Visus cc R 0,2 und L 0,5 nach konsequenter visueller Rehabilitation Postoperativ häufige Komplikationen Am häufigsten kommt es zu einer Verlegung der optischen Achse durch Nachstar oder Kapselphimose. Auch nach hinterer Rhexis können Linsenepithelzellen auf der Oberfläche des vorderen Glaskörpers wachsen und eine optisch relevante Membran bilden. Eine primäre vordere Vitrektomie minimiert die Nachstarinzidenz, wobei eine zusätzliche vordere Vitrektomie bei Kindern über sechs Jahre nicht empfohlen wird. Das Risiko einer Kapselphimose ist geringer, wenn man die mechanische vordere Rhexis mit dem Ocutome größer als die hintere anlegt. Bei Nachstar oder Kapselphimose kann über einen Pars-planaZugang die optische Lücke wiederhergestellt werden. Das Aphakieglaukom tritt mit zunehmender Nachbeobachtungsdauer immer häufiger auf. Das Risiko ist am höchsten bei frühzeitiger Kataraktoperation besonders in den ersten beiden Lebensmonaten und bei okulärer Komorbidität wie Mikrophthalmus oder primär hyperplastischem Glaskörper. Ursächlich ist u.a. der vermehrte postoperative Entzündungsreiz mit sekundären Kammerwinkelsynechien. Gezielte Kontrollen sind erforderlich. KONTAKTLINSEN WIE NEU Everclean-Hotline +49 (0)4322 750-500 BESTELLEN SIE UNSERE GRATIS-STARTER. DIE 2-STUNDEN TIEFENREINIGUNG Everclean, die patentierte One-Step-Peroxidpflege macht alle Kontaktlinsentypen wie neu – mit täglich gründlicher BioDesinfektion und enzymatischer Self-Action-Proteinreinigung. Visusentwicklung Die Visusprognose beträgt bei circa 30 Prozent der Augen mehr als 0,5. Eine günstigere Prognose haben bilaterale kortikale Katarakte oder posteriorer Lentikonus ohne Begleiterkrankungen, die frühzeitig operiert werden und eine gute Eltern- und Kind-Compliance bezüglich der Okklusionstherapie und optischen Korrektur aufweisen. Eine ungünstigere Prognose haben Kinder mit unilateraler Katarakt, mit initial totaler Trübung, okulären oder allgemeinen Nebenerkrankungen und schlechter Compliance. Avizor-Partner in Deutschland www.avizor.com Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Ohne Konservierungsstoffe am Auge späteren Zeitpunkt eine Piggyback-Linse zum Refraktionsausgleich sekundär implantiert werden. Bei unilateraler Katarakt wird eher die Emmetropie angestrebt mit dem Ziel der geringsten Amblyogenität. ophthalmo-chirurgie tränenweg-op bei kindern Tränenwege chirurgisch behandeln Durch den komplizierten Entwicklungsprozess des Tränenwegsystems kann es zu Entwicklungsanomalien kommen. Bei symptomatischen Tränenwegstenosen ist daher eine klinische Untersuchung und Inspektion der Lidregion notwendig. Idealer Zeitpunkt für eine notwendige Tränenwegspülung ist der dritte bis sechste Lebensmonat. Von Prof. Dr. Karl-Heinz Emmerich*, Prof. Dr. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg**. 1. Anatomie, Entwicklungsgeschichte Erste epitheliale Anteile der Tränenwege sind bei Embryonen mit einer Größe von 10 mm nachweisbar. Epitheliale Zellen wachsen, begleitet von mesenchymalem Gewebe, in die Tiefe und formen einen Zellstrang, der keine Verbindung zur Oberfläche oder zur Nase hat. Bei Embryonen von 14-16 mm Größe wächst dieser Strang in entgegengesetzte Richtungen, zum einen zum Lid und zum anderen zur Nase; dieser Strang beginnt aber erst ab der zwölften Schwangerschaftswoche (38-40 mm Embryo) zu kanalisieren. Die Tränenpünktchen sind bereits im fünften Schwangerschaftsmonat, wenn die Lider sich teilen, offen. Die endgültige Öffnung des unteren Tränennasengangs findet als letzter Teil der Kanalisation statt, die Hasner’sche Membran öffnet sich ab dem sechsten Schwangerschaftsmonat bis hin zum Zeitpunkt der Geburt oder kurz danach. 1.1. Entwicklungsanomalien der ableitenden Tränenwege Unter dem Begriff der Entwicklungsnanomalien der ableitenden Tränenwege werden alle anatomischen Veränderungen zusammengefasst, die bei dem komplexen Vorgang der Ausbildung der ableitenden Tränenwege auftreten können. Hiervon können die Anlage der Gewebeanteile, die Aussprossung und Kanalisation, die Aussackung von Hohlräumen und die Persistenz von Membranen betroffen sein. Aplasien der ableitenden Tränenwege sind zumeist mit anderen, deutlichen Fehlbildungen im Bereich des Gesichts verbunden wie beispielsweise beim Goldenhaar-Syndrom (Abb. 1). Operative Eingriffe sind je nach Symptomatik häufig aber erst nach Abschluss des Wachstums indiziert. 2. Diagnostik und Untersuchung Das Leitsymptom Tränenträufeln (Epiphora) im Säuglingsund Neugebornenenalter kann zahlreiche Ursachen haben, die nicht nur in einer Abfluss-Störung liegen. Eine vermehrte Sekretion der Tränenflüssigkeit kann eine Tränenwegstenose vortäuschen, wenn z.B. eine Conjunctivitis oder conjunctivale oder corneale Fremdkörper vorliegen. Ebenso wird durch eine Keratitits eine Hypersekretion verursacht, die die Ursache einer Epiphora sein kann. Alle diese oben beschriebenen Möglichkeiten, die neben echten Tränenwegobstruktionen Ursache einer Epiphora sein können, müssen durch eine gründliche Inspektion und klinische Untersuchung vor therapeutischen Eingriffen, also auch Spülungen ausgeschlossen werden. Die klinischen Untersuchungen beinhalten zunächst eine Inspektion der Lidregion. Ein Druck auf die Fossa lacrimalis mit der Entleerung mucöser Flüssigkeit ist allerdings beweisend für eine Tränenwegobstruktion im Saccusbereich. Prof. Dr. Karl-Heinz Emmerich ist Direktor der Augenklinik im Klinikum Darmstadt 34 Lage und Stellung der Tränenpünktchen werden untersucht. Craniofaciale Fehlbildungen sind häufig mit Anomalien im Bereich der tränenableitenden Systeme verbunden. Dacrycystographie und Sekretionstest (Schirmer, Jones) sind für gewöhnlich nicht notwendig. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 tränenweg-op bei kindern Abb. 1: Tränenwegs-Aplasie links bei Goldenhaar-Syndrom Abb. 2a: Akute Dacrycystitis bei einem acht Wochen alten Mädchen Die Ultraschalluntersuchung in A- und B-Bild ist hingegen einfach durchzuführen und gibt in der Hand erfahrener Untersucher einen guten Hinweis auf das Vorhandensein von Mukozelen. Eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung ist nicht obligat in Fällen angeborener Tränenwegstenosen. Häufig ist eine Beurteilung des mittleren Nasenganges nur durch eine Luxation der Muschel möglich. Nur bei speziellen Fragestellungen (zum Beispiel craniofaciale Fehlbildungen) sollte daher eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung durchgeführt werden. 3. Dacryocystitis neonatorum chronica simplex (DNCS) Häufigstes Symptom der DNCS ist ein mit Beginn der Tränenproduktion drei bis vier Wochen nach der Geburt eintretendes Tränenträufeln. Das Auftreten ist beiderseits möglich, häufiger aber nur einseitig ausgeprägt. Eine spontane Besserung ist häufig innerhalb der ersten Lebensmonate möglich; ohne weitere Maßnahme kommt es bei bis zu 96 Prozent der Betroffenen im Laufe des ersten Lebensjahres zur spontanen Besserung der Beschwerden. Von den verbleibenden betroffenen Kindern kommt es aber im zweiten Lebensjahr nur noch bei 60 Prozent zur spontanen Besserung, daher ist Zuwarten nicht angezeigt. Die zunächst durchzuführende konservative Behandlung der DNCS beinhaltet die Gabe topischer Antibiotika und die Durchführung einer Tränensackmassage. Kommt es nicht zu einer spontanen Besserung oder zu einer Besserung durch die Therapie, muss der ideale Zeitpunkt therapeutischer Maßnahmen (Tränenwegspülung und/oder Intubation) in Abhängigkeit von der Intensität der klinischen Symptomatik und in Absprache mit den informierten Eltern gewählt werden, idealerweise zwischen dem dritten und sechs- Concept Ophthalmologie 02 / 2011 ophthalmo-chirurgie Abb. 2b: Akute Dacrycystitis nach Behandlung ten Lebensmonat. Sondierung und Spülung sollten aber nicht später als dem 13. Lebensmonat durchgeführt werden, da eine Spülung nach diesem Zeitpunkt eine deutlich verminderte Erfolgsrate hat. Spätestens ab dem neunten Lebensmonat wird die Spülung in Allgemeinnarkose durchgeführt. 4. Akute Dacryocystitis Eine akute Dacryocystitis ist die gefürchtete Komplikation einer DNCS, das klinisches Bild ist vorwiegend durch das Erregerbakterium gekennzeichnet. Je nach Keimbefall verläuft die Entzündung eher abszedierend (typischerweise bei Staphylokokkeninfektion) oder phlegmonös (typischerweise bei Streptokokkeninfektion). Die bestehende Dacryocystitis ist gekennzeichnet durch hohes Fieber des Kindes sowie einer hochroten druckdolenten Schwellung im Bereich des Tränensacks (Abb. 2a). Bei der Untersuchung der betroffenen Kinder stellt sich die beschriebene druckdolente und mehr oder weniger gerötete Schwellung im Bereich der fossa lacrimalis dar; die Lider sind geschwollen, die Bindehaut jedoch in der Regel reizfrei, ebenso wie das gesamte Auge. Auf Druck entleert sich in vielen Fällen eitriges Exsudat aus den Tränenpünktchen. Zur Sicherung der Diagnose ist eine mikrobiologische Untersuchung des Exprimats sowie eine mikrobiologische Untersuchung des Bindehautabstrichs notwendig. Das Ergebnis dieser Untersuchung darf jedoch nicht abgewartet werden, da eine umgehende Therapie notwendig ist. Diese besteht aus einer intravenösen Gabe von Antibiotika (z.B. Cephalosporine). Ferner wird die stündliche lokale Applikation von antibiotischen Augentropfen in den Bindehautsack durchgeführt, außerdem eine lokale Applikation von Rivanolumschlägen (Ethacridinlactatlösung, 1:1000). Aufgrund der bedrohlichen Situation ist eine stationäre Behandlung des Kindes in Zusammenarbeit mit einem Pädiater unumgänglich (Abb. 2b). 35 ophthalmo-chirurgie tränenweg-op bei kindern Abb. 3: Congenitale Dacryocele mit bläulich-livider Schwellung ohne entzündliche Hautreaktion 5. Dacryocystorhinostomie externa im Kindesalter Nur in den seltenen Fällen, in denen die oben beschriebenen Maßnahmen (Tränenwegspülung, Tränenwegintubation) nicht wirkungsvoll gewesen sind und es trotzdem zum Auftreten einer akuten Dacryocystitis kommt, kann eine DCR bei Kindern erwogen werden. Wir streben an, dass die Kinder wegen der dann weitgehend abgeschlossenen Wachstumsverhältnisse am Gesichtsschädel erst ab dem vierten Lebensjahr operiert werden. Von der Operationstechnik unterscheidet sich die DCR externa bei Kindern nicht von dem chirurgischen Vorgehen im Erwachsenenalter. Nach Tamponade der Nase mit abschwellender Wundgaze und einer Infiltration des Operationsgebietes mit 1 ml adrenalinhaltiger Lösung in einer Konzentration 1:1000 zur Vermeidung stärkergradiger Blutungen wird ein Hautschnitt über der Crista lacrimalis mit einer Länge von circa 15-20 mm angesetzt. Das Hautmuskelblatt wird stumpf zur Seite geschoben, anatomische Leitstruktur ist das mediale Lidbändchen, dieses wird von der Crista lacrimalis abgelöst und lateralisiert. Eine Osteotomie wird durchgeführt. Im Gegensatz zur DCR des Erwachsenen sind bei jüngeren Kindern keine Siebbeinzellen zu erwarten. Der darunter liegende Tränensack gibt den Blick auf die Crista lacrimalis frei, nachdem er zur Seite präpariert worden ist. Anschließend wird mit stumpfen Stanzen oder einem Bohrer ein Knochenloch im Bereich der Crista lacrimalis angesetzt, dieses Knochenloch sollte einen Durchmesser von 1 cm nicht unterschreiten. Die laterale Nasenschleimhaut wird türflügelartig eröffnet, der hintere Schleimhautlappen wird reseziert, der vordere Schleimhautlappen wird mit Vicryl 5.0 angeschlungen. Anschließend wird der lateralisierte Tränensack türflügelartig eröffnet, der hintere Anteil reseziert, der vordere Schleimhautanteil mit dem vorderen Nasenschleimhautlappen zu einem Schleimhautdach anastomosiert. Das innere Ostium wird mit einer Tränenwegintubation versehen. Dieses 36 hat nicht nur den Vorteil, dass durch einen Stent postoperative Schleimhautschwellungen mit Verklebungen vermieden werden. Vielmehr kann operationstaktisch durch diese Intubation auch sehr einfach kontrolliert werden, ob die Schleimhautverhältnisse sauber präpariert sind und das innere Ostium der Anastomose ungehindert in das offene Nasencavum mündet. Die Tränenwegintubation wird zur Nase hin gelegt, die Enden werden mit einem dreifachen Doppelknoten versehen, abschließend wird die Nase für circa 48 Stunden mit Gazematerial tamponiert. Das mediale Lidbändchen muss nicht wieder angenäht werden, da es durch seinen hinteren Schenkel, der nicht durchtrennt worden ist, noch genügend Stabilität hat. Die Haut wird schichtweise adaptiert, beispielsweise mit Vicryl 5.0 als subkutanen Faden und Prolene 6.0 als Hautfaden. 6. Entfernung der Tränenwegintubation Die Entfernung des Schlauchmaterials ist nach Ablauf von circa drei Monaten notwendig. In Einzelfällen, wie zum Beispiel Canaliculusabriss nach einem Trauma, kann ein längerer Verbleib sinnvoll sein. Eine in der oben beschriebenen Technik durchgeführte Intubation der ableitenden Tränenwege wird so vorgenommen, dass ein Silikonschlauch mit dem geschlossenen Ende am medialen Lidwinkel zu sehen ist, die dreifach verknoteten Enden des Schlauches liegen in der Nase. Die Kinder erhalten eine Sedierung, z.B. mit einem Diazepam 2 mg Suppositorium und Tropfanästhesie des Bindehautsackes. Bei kleineren Kinder wird das Kind in ein Tuch eingewickelt und zwei erfahrene Helfer unterstützen die Aktion und halten das Köpfchen fest. Das geschlossene Schlauchende wird mit einem stumpfen Instrument, beispielsweise mit einer Klemme, luxiert. Anschließend wird der Schlauch durchtrennt. Das Schlauchende, welches aus dem oberen Tränenkanälchen kommt, wird angeklemmt und ruckartig aus diesem oberen Tränenkanälchen gezogen. Nach Entfernung des Schlauches wird in der oben beschriebenen Art und Weise mit einer Dreifachkombination aus antibotischen Augentropfen, abschwellenden Augentropfen und abschwellenden Nasentropfen innerhalb von drei Wochen nachbehandelt. 7. Tränensackdivertikel Tränensackdivertikel sind ebenfalls durch Entwicklungsanomalien bedingt. Bei den betroffenen Säuglingen, die keine Zeichen einer allgemeinen Infektion aufweisen, findet sich kurz nach der Geburt in den ersten Lebenswochen am unteren Concept Ophthalmologie 02 / 2011 -25 bis +25 dpt und für sehr hohe Zylinder Rand des Tränensacks eine bläulich-rote, prall-elastische und reizfreie Schwellung (Abb. 3). 4 seasons zoom für multifokales Sehen Ohne Entzündung und Infektion zeigen Tränensackdivertikel eine hohe spontane Regression. Im Falle einer beginnenden Entzündung ist die Gabe antibiotischer Augentropfen sowie abschwellender Augen- und Nasentropfen notwendig. Besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Tränensackdivertikels, muss daher zunächst durch Spülung die Durchgängigkeit des Tränenwegsystems nachgewiesen werden. Ist die Verdachtdiagnose hierdurch gesichert, wird der Inhalt des mukozelenartigen Divertikels mehrfach täglich durch kräftigen Druck entleert (Tränensackmassage nach Fuchs). Hierfür ist ein Druckverband während einiger Stunden des Schlafes notwendig (cave Amblyopieentwicklung). 8. Tränensackfisteln Tränensackfisteln sind durch Störungen der Kanalisation bedingt und treten an unterschiedlicher Lokalisation, am häufigsten aber unterhalb des medialen Lidbändchen auf. Therapeutische Maßnahmen sollten nur bei störender klinischer Symptomatik durch die Fistel durchgeführt werden. Dabei muss der Fistelgang unter dem Mikroskop bis in die Tiefe dargestellt und reseziert werden. * Augenklinik, Klinikum Darmstadt, 64297 Darmstadt, Direktor: Prof. Dr. K.-H. Emmerich ** Augenklinik, St. Josefs-Hospital, Universität Witten-Herdecke, 58097 Hagen, Direktor: Prof. Dr. H.-W. Meyer-Rüsenberg Literatur beim Verfasser. INFO Zusammenfassung Entsprechend dem komplizierten Entwicklungsprozess des Tränenwegsystems sind viele Entwicklungsanomalien wie Aplasien, Atresien und Anomalien der Aussprossung möglich. Aus diesem Grund ist bei jedem Auftreten von symptomatischen Tränenwegstenosen eine klinische Untersuchung und Inspektion der Lidregion notwendig. Die häufigste Tränenwegerkrankung im Kindesalter ist die Dacryozystitis neonatorum chronica simplex, bei der es für eine Vielzahl der Betroffenen zu einer spontanen Besserung der Beschwerden innerhalb des ersten Lebensjahres kommen kann. Trotzdem müssen symptomatische Kinder in Abhängigkeit der klinischen Symptomatik einer Tränenwegspülung zugeführt werden, diese sollte zwischen dem dritten und sechsten Lebensmonat terminiert und dann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dacryocystorhinostomien sind bei Kindern unter zwei Jahren sehr selten notwendig. Tränensackdivertikel zeichnen sich durch eine heftige klinische Symptomatik aus, erfordern aber in der Regel keine chirurgischen Maßnahmen. Tränenwegfisteln müssen nur dann angegangen werden, wenn eine störende Symptomatik hervorgerufen wird. soft 4 seasons Lebenslinse: Eine für immer Mit der maßgefertigten Silikonhydrogel-Kontaktlinse ECCO soft 4 seasons versorgen Sie Ihre Kunden lebenslang. Leichte und besonders starke Sehfehler korrigiert das Multitalent so spielend wie komplizierte Astigmatismen oder multifokale Sehschwächen – in jeder Jahreszeit des Lebens. Servicehotline: +49 (0)4322 750-500 Concept Ophthalmologie 02 / 2011 ophthalmo-chirurgie diabetisches makulaödem Sehkraft zurückgewinnen Im Januar 2011 wurde der Wirkstoff Ranibizumab (Lucentis) als erste medikamentöse Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Diabetischen Makulaödems zugelassen. Der VEGF-Inhibitor, der intravitreal in den Glaskörper gespritzt wird, hat sich seit 2007 bei der Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration bewährt. D ie derzeitigen Möglichkeiten der ophthalmologischen Therapie bei Diabetischer Retinopathie (DR) und Diabetischem Makulaödem (DMÖ) beschränken sich auf den „Goldstandard“ der Laserphotokoagulation1. Viele Patienten haben von ihr profitiert, doch die Erfolge sind begrenzt und Visusverbesserungen selten. Mögliche Nebenwirkungen sind Netzhautablösungen, Ausfälle des zentralen Gesichtsfeldes, subretinale Fibrosen oder Netzhautvernarbungen. Trotz fehlender Zulassung werden auch intravitreales Bevacizumab und Triamcinolon beim DMÖ eingesetzt. Ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht durch kontrollierte Studien belegt. Intravitreales Triamcinolon verbessert die Sehschärfe nach derzeitiger Datenlage nur kurzfristig und geht häufig mit schweren Nebenwirkungen einher2. Eine Vitrektomie ist meist nicht indiziert. Wichtigste Risikofaktoren für die Entstehung einer DR bzw. eines DMÖ sind chronische Hyperglykämie, Diabetesdauer und arterielle Hypertonie3. Weitere Faktoren wie Fettstoffwechselstörungen und Rauchen können Gefäßschäden zusätzlich begünstigen. Gemeinsam führen sie zu biochemischen und zellbiologischen Veränderungen – mit der Folge einer Schädigung der gesamten Netzhaut. Die Zahl der Diabetiker steigt rasant Die Zahl der an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten Patienten steigt bedingt durch die alternde Bevölkerung und massiv beschleunigt durch die Ausbreitung der Adipositas rapide an. Ihre Versorgung sei eine große Herausforderung für das Gesundheitssystem, sagte Prof. Dr. Stephan Jacob auf einer Presseveranstaltung von Novartis Pharma zur Indikationserweiterung von Lucentis am 27.01.2011 in Frankfurt. Wie der niedergelassene Internist, Endokrinologe und Diabetologe aus Villingen-Schwenningen weiter ausführte, sind früher viele Patienten an den Folgen der makrovaskulären Schäden gestorben. Heute jedoch überlebten sie dank der innovativen Therapiemöglichkeiten z.B. aus der Kardiologie sowie des erweiterten multimodalen Managements von Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen. Dies habe auch zur Folge, dass viele der Patienten nun die mikrovaskulären Diabetes-Folgen „erlebten“: Amputation, Niereninsuffizienz und Erblindung. 38 Auch das DMÖ nimmt zu. Es betrifft schätzungsweise ein Prozent der Diabetiker4 und kann sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetes auftreten. Um die Entwicklung solcher Netzhautschäden zu verhindern, sei eine gute Kontrolle aller Risikofaktoren erforderlich. Ein Makulaödem solle ebenso konsequent wie multimodal therapiert werden: systemisch durch Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck und Blutfettwerten sowie spezifisch durch die Behandlung der Augenkomplikationen. Hier biete die intravitreale Injektion mit Ranibizumab eine „neue, vielversprechende Behandlungsoption“. Prof. Dr. Norbert Bornfeld, Zentrum für Augenheilkunde der Universität Essen, sprach anschließend detailliert über diese neue Therapieoption. Bei der Pathogenese des DMÖ spielt die erhöhte Ausschüttung des Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF) eine wesentliche Rolle. Erwartungsgemäß erweise sich der bereits bei der Behandlung der AMD bewährte VEGFInhibitor mit dem Wirkstoff Ranibizumab auch bei der Therapie der Visusbeeinträchtigungen infolge eines DMÖ als „äußerst wirkungsvoll“. Dies zeigten die Ergebnisse zahlreicher Studien, darunter RESOLVE und RESTORE. In die RESOLVE-Studie5 eingeschlossen wurden 152 Patienten mit einem Makulaödem von mindestens 300 µm Dicke im Bereich der Fovea. Sie erhielten entweder eine intravitreale Scheininjektion oder Ranibizumab initial in zwei verschiedenen Dosierungen (0,3 mg bzw. 0,5 mg), die im Laufe der Studie nach Entscheidung des Arztes verdoppelt werden konnte. Die mit Ranibizumab behandelten Patienten hatten nach zwölf Monaten einen durchschnittlichen Visusgewinn von 10,3 Buchstaben (BCVA), verglichen mit einem Visusverlust von durchschnittlich 1,4 Buchstaben bei Scheininjektionen. Dabei konnten durch die Verdopplung der Dosis keine signifikant besseren Ergebnisse erzielt werden, so Bornfeld. Ergebnisse der einjährigen Zulassungsstudie RESTORE6 zeigen, dass sowohl die Monotherapie mit Ranibizumab als auch seine zusätzliche Gabe zur Standard-Lasertherapie sehr viel wirksamer sind als die Lasertherapie allein. Die 345 Patienten wurden randomisiert auf drei Studienarme verteilt: In Arm 1 erhielten sie zuerst eine Laser-Monotherapie; in Arm 2 eine Concept Ophthalmologie 02 / 2011 ophthalmo-chirurgie Novartis Pharma GmbH diabetisches makulaödem Das Therapieschema von Ranibizumab: Behandlung bis zum maximal erreichbaren Visus Kombinationstherapie aus Laser und Lucentis und in Arm 3 bekamen sie eine Monotherapie mit Lucentis-Injektionen (die Ergebnisse der Studie werden in Kürze publiziert). Der Visus verbessert sich Bornfelds Fazit: Die Zulassung von Lucentis bedeute für viele Diabetiker mit DMÖ die Aussicht auf eine erhebliche Sehverbesserung. Bei vier von zehn Patienten habe die Lesefähigkeit um mindestens zwei Zeilen verbessert werden können. „Zum ersten Mal steht für diese Erkrankung damit eine visusverbessernde, evidenzbasierte, medikamentöse Therapie zur Verfügung“, sagte er und fügte hinzu: „Es ist zu wünschen, dass die Bemühungen in der Zusammenarbeit von Hausarzt, Diabetologe und Augenarzt verstärkt werden, damit Typ-1- und Typ2-Diabetiker mit einem Makulaödem durch regelmäßiges Screening so frühzeitig identifiziert werden, dass möglichst viele von der Therapie profitieren können.“ Eine Patientin, die bereits profitiert hat, stellte anschließend Dr. Georg Spital von der Augenabteilung am St. FranziskusHospital in Münster vor. Er hatte die 63-jährige Anita R. nach Frankfurt mitgebracht. Sie nahm nach langjähriger, nicht erkannter bzw. schlecht eingestellter Diabeteserkrankung an mehreren klinischen Studien teil und ist heute auf Ranibizumab eingestellt. Wie sie berichtete, hat sich ihre Sehleistung durch die Therapie von 30 auf bis zu 80 Prozent verbessert, so dass sie wieder Auto fährt und Bücher liest. Zu Anita R.s schwerer Augenbeteiligung war es gekommen, weil Concept Ophthalmologie 02 / 2011 sie von ihrem Hausarzt weder umfassend über mögliche Folgeerkrankungen aufgeklärt worden war, noch die Empfehlung erhalten hatte, einen Diabetes-Spezialisten und regelmäßig einen Augenarzt aufzusuchen. Viele Hausärzte seien nicht auf dem neuesten Stand und es gebe zu wenig Diabetologen, bestätigte Dr. Jakob. Die mangelnde Zusammenarbeit der beteiligten Ärzte sei ein „wunder Punkt“, strukturelle Änderungen seien nötig. Es gehe zu viel Zeit verloren. Und Prof. Bornfeld ergänzte: „Es gibt gute Leitlinien für die Therapie. Aber das müssen auch genügend Ärzte so machen.“ Eine neue Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG), der Retinologischen Gesellschaft (RG) und des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands (BVA) zur Therapie der Diabetischen Makulopathie sei fast fertig und steht schon im Internet. Dort heißt es: „Bei klinisch signifikantem diabetischem Makulaödem mit fovealer Beteiligung ... sind aufgrund neuerer Daten VEGF-Inhibitoren eine sinnvolle Therapieoption. ... Der Langzeitnutzen der Anti-VEGF-Therapie über zwei Jahre hinaus muss durch zukünftige Studien noch bestätigt werden.“7 Von Susanne Wolters Literatur: 1 2 3 4 5 6 7 Hammes HP, Lemmen KD, Bertram B. Diabetologe 2009; 4: S131-S135 Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Ophthalmology 2008; 115: 1447-1449 Bertram B, Hammes HP., Hemming B, Jochmann C, Lemmen KD, Struck KG, www. diabetes.versorgungsleitlinien.de/, Version 2.6, Februar 2010 Blum M et al. Ophthalmology 2007; 104: 499-504 Massin P et al, Diabetes Care 2010; 33: 2399-2405 Mitchell P. 2010. www.aao.org. Abstract PA026 www.dog.org/wp-content/uploads/2009/08/Stellungnahme-zur-Therapie-der-diabetischen-Makulopathie-20110208.pdf 39 medizin glaukom Update Glaukom Was gibt es Neues? fragten wir den Glaukomexperten und CONCEPT-Herausgeber Prof. Dr. Fritz Dannheim. Er berichtet u.a. über ein Glaukomforum in München und über langfristige Verlaufskontrollen, bei denen er dank modernster Technik faszinierende Entdeckungen macht. Sie waren kürzlich beim Pharm-Allergan Glaukomforum in München. Was gibt es von dort zu berichten? Worüber haben Sie selbst referiert? Das Programm war interessant. Im Wesentlichen war ich mit dem Workshop beschäftigt, den ich zusammen mit Prof. Dr. Ulrich Schiefer zum Thema „Morphologie und Perimetrie“ hielt. Dabei ging es uns vorrangig um die optimierte Verlaufskontrolle der Patienten mit Glaukom oder Vorstufen. Wichtig ist auch der Ausschluss anderer Ursachen einer glaukomatös wirkenden Veränderung an der Papille oder im Gesichtsfeld. Ein Patentrezept für die Glaukombetreuung konnten wir natürlich nicht geben, aber anhand einiger Beispiele die Empfehlung zur individuellen und ständig aktualisierten Abschätzung des Risikos mit Überprüfung der Plausibilität durch Vergleich der Gesichtsfelder mit der Papille und der retinalen Nervenfaserschicht. Wichtig erschienen uns genügend dichte zeitliche Abstände zwischen den einzelnen Untersuchungen und ein genügend feines perimetrisches Raster zum Aufdecken der Größenzunahme von Skotomen. Nach Papillenrandblutungen sollte man bewusst suchen, was mit einem direkten Ophthalmoskop oder am Kontaktglas sicherer gelingt als mit der indirekten Ophthalmoskopie, unterstützt durch die rotfreie Beleuchtung. Ihre Position sollte dokumentiert werden, da sie verschwinden, wieder auftreten können und die Risikostellen für die weitere Progression in der retinalen Nervenfaserschicht und im Gesichtsfeld signalisieren. Sowohl für die Perimetrie als auch für die Papillentopometrie gilt die Beachtung von Qualitätsindikatoren. Globale Kennwerte des Gesichtsfeldes wie „Mittlerer Defekt“ oder „Verlustvarianz“ und deren schlichte Extrapolation mittels linearer Regression, wie verschiedentlich empfohlen, können zu Fehleinschätzungen in beiden Richtungen führen, zu guter oder zu schlechter Prognose. Durch Beobachtung lokaler Veränderungen in typischen Zonen („Clustern“) und durch Differenzierung in globale Langzeit- und aktuelle Trends, stets in Parallelität von Gesichtsfeld und Papille, lassen sich therapeutische Entscheidungen sicherer fällen. Interessant war die interaktive Sprechstunde von Prof. Dr. Lutz Pillunat mit Fallbeispielen zum Normaldruckglaukom. Wegen der hohen Häufigkeit dieser Untergruppe – 50 Prozent der Glaukome im Baltimore Eye Survey – verdient sie ganz besondere Beachtung. Notwendig ist eine sorgfältige Anamnese auch allgemeinmedizinisch (z.B. arterielle Hypotonie, Vasospasmus, 40 Schlafapnoe, nächtlicher Blutdruckabfall, Allgemeintherapie mit Betablockern oder zu ausgeprägte Blutdrucksenkung). Wichtig ist die Suche nach größeren Augendruckschwankungen oder nächtlichen Druckspitzen, nach Papillenrandblutungen und die Beachtung der Hornhautdicke. Therapeutisch ist eine Drucksenkung um 30 Prozent zu fordern, bei eher niedrigem Blutdruck nicht mit Betablockern. Das Auge mit dem etwas höheren Druck hat meist den stärkeren Glaukomschaden und muss entsprechend behandelt werden. Als adjuvante Maßnahme kommt besonders bei Ansprechen auf den Carbogentest eine spasmolytische Therapie nach Abstimmung mit dem Internisten in Betracht, z.B. mit Magnesium oder Kalziumantagonisten, oder die Anhebung des Blutdrucks z.B. mit salzreicher Kost. Falls Medikamente nicht ausreichen, kommt eine Selektive Laser-Trabekuloplastik (SLT) infrage. Frau Kollegin Dr. Karin Hornykewycz hatte am Vortag u.a. hierüber recht positiv berichtet: Die Wirksamkeit liege bei etwa 70 Prozent der Patienten praktisch ohne Nebenwirkungen. Nach ausgeprägter Augendrucksenkung hiermit oder operativ ist die Prognose zwar erheblich besser, aber einige Patienten werden sich dennoch verschlechtern, in einer größeren Studie waren es 20 Prozent. Seit dem Treffen der „Imaging and Perimetric Society" auf Teneriffa ist ein Jahr vergangen und ebenso lange dauert es bis zur nächsten Tagung. Wie lautet Ihre Zwischenbilanz auf dem Gebiet der Diagnosemöglichkeiten? Seit Jahren hat sich schon abgezeichnet, dass sich mit der Messung der zeitlichen Reizverarbeitung des Auges mit der Frequenzverdoppelung beim Matrix-Perimeter, ähnlich auch mit der Flimmerfusionsmessung am Pulsar-Perimeter, bereits frühere Funktionsstörungen erfassen lassen als mit der konventionellen Weiß-Weiß-Perimetrie. Mittlerweile ist ein weiteres Spezialperimeter auf dem Markt, das Heidelberg Edge Perimeter (HEP). Über erste ermutigende Ergebnisse mit einem Prototyp hatten wir in CONCEPT bereits berichtet (01-2010). Inzwischen ist gesichert, dass mit der neuen flimmernden Stimulation „Flicker Defined Form“ (FDF) eine subtile Diagnostik früher glaukomatöser Funktionsstörungen möglich ist. Ganz besonders fasziniert haben mich die Befunde eines unserer Patienten mit einer Okulären Hypertension (siehe alle Abbildungen auf den folgenden Seiten). Ihn beobachteten wir zunächst rein vorsorglich seit 1999, damals 67 Jahre alt, mit vitalen Papillen, zentral 0,4 exkaviert, vollem Visus und grenz- Concept Ophthalmologie 02 / 2011 glaukom wertigen Drucken zwischen 19 und 24 mmHg, Pachymetrie R 581, L 577 µm. Das Gesichtsfeld ist bis jetzt an beiden Augen für die konventionelle automatische Weiß-Weiß-Perimetrie global und lokal stabil (Abb. 1). Das Risiko der Konversion zum Glaukom (STAR Risk Calculator, www.ohts.wustl.edu/ risk/calculator) erwies sich mit 6,6 % in fünf Jahren als relativ gering im Vergleich zum mittleren Risiko von 9,5 %. Eine erste dezente Progression der Exkavation trat im HRT im März 2008 nur L auf (Abb. 2). Sechs Wochen später wurde erstmals die Flimmerperimetrie mit dem Pulsar angewandt. Dabei zeigten sich dezenter Defekt nur L nasal-oben (Abb. 3a). Dies könnte als „früh-perimetrisches Glaukom“ am linken Auge bezeichnet werden. Eine vorübergehende Prostamid-Therapie L war weder verträglich noch effektiv. Im Januar 2009 ließ sich der Defekt mit dem Pulsar L bestätigen, eine Überprüfung mit der Flimmerstimulation FDF an einem Prototyp des HEP ergab ebenfalls am linken Auge einen Defekt nasal-oben (Abb. 3b, Seite 42), und dies bei stets unauffälliger konventioneller Perimetrie. Die jetzt einsetzende Therapie mit Brimonidin L ließ den Augendruck auf L 16-17 mmHg sinken, im weiteren Verlauf bis auf 14 mmHg. Seit Herbst 2009 ist unter dieser Therapie die Flimmer-Perimetrie FDF mit dem HEP deutlich besser (Abb. 4a im Struktur-Funktions-Ausdruck (SF) gemeinsam mit der Papille), mit dem Pulsar wieder in der Norm (Abb. 4b), und auch jüngst wieder mit dem HEP (FDF, Abb. 4c) weitgehend unauffällig! Hier handelt es sich somit um eine Rückbildung eines „früh-perimetrischen“ glaukomatösen Defektes nach einer offenbar rechtzeitig einsetzenden ausreichenden Drucksenkung. Dieser differenzierte Patient ist über Jahre perimetrisch geübt und zeigte für die konventionelle Perimetrie keinen Lerneffekt (Abb. 1b). Die neu aufgetretenen Defekte für flimmende Stimuli waren bei beiden Geräten übereinstimmend lokalisiert und im Vergleich mit der Papille plausibel angeordnet. Eine Befundbesserung nur durch einen Lerneffekt wäre daher sehr unwahrscheinlich. Bei ganz genauer Betrachtung des konventionellen Gesichtsfeldes zum Zeitpunkt der Abb. 4a und 4b mit der experimentellen Software Octopus Field Analysis (Abb. 5, Seite 43) finden sich doch winzige Abweichungen im oberen Bjerrumbereich. Die polare Graphik spiegelt die perimetrischen Befunde vertikal zum besseren Vergleich mit der Papille, wie beim „Struktur-Funktions-Ausdruck“ des HEP in Abb. 3b. Auch hierbei zeigen sich minimale Veränderungen unten, dem stärker betroffenen unteren Pol der Papille entsprechend. Nach wie vor müssen wir sorgfältig überwachen: Die topographische Trendanalyse am HRT ließ jüngst noch eine dezente weitere Progression erkennen, zumindest in der Fläche des Clusters (Abb. 6, blaue Kurve), wogegen der Parametertrend jetzt recht stabil wirkt (Abb. 7). Ein anderer Patient fiel uns wieder vor wenigen Tagen auf (ohne Abbildungen). Ihn beobachten wir seit 1997, damals 57 Jahre alt, anfangs ohne glaukomatöse Defekte im Gesichtsfeld. Trotz einer Progression seiner Exkavation im HRT und Papillenrandblutungen am linken Auge wies er bei der konventionellen perimetrischen Überwachung erst Jahre später einen Concept Ophthalmologie 02 / 2011 medizin Alle Abbildungen zeigen die Befunde eines Patienten mit einer Okulären Hypertension. Er wurde seit 1999 zunächst rein vorsorglich beobachtet, damals 67 Jahren alt, mit vitalen Papillen, zentral 0,4 exkaviert, vollem Visus, Drucken von 19-24 mmHg, Pachymetrie R 581, L 577 µm Abb. 1a-c: Das Gesichtsfeld ist bis jetzt an beiden Augen für die konventionelle automatische Weiß-Weiß-Perimetrie global und lokal stabil Abb. 2: Eine erste dezente Progression der Exkavation trat im HRT im März 2008 nur L auf 41 medizin glaukom Abb. 3a: Pulsar Perimeter 13.5.2009: Bei der Flimmerperimetrie mit dem Pulsar zeigte sich ein dezenter Defekt nur L nasal-oben - ein „früh-perimetrisches Glaukom“ am linken Auge Abb. 3b: Heidelberg Edge Perimeter HEP 24.2.2009 :Eine Überprüfung mit dem Prototyp des HEP ergab am linken Auge einen Defekt nasal-oben Abb. 4a-c: Seit Herbst 2009 ist die Flimmer-Perimetrie FDF mit dem HEP deutlich besser. 42 beginnenden Nervenfaserdefekt auf, der sich in sechs Kontrollen bestätigte, ohne im „Mittleren Defekt“ aufzufallen. Mit der Flimmer-Perimetrie und dem HEP (FDF) stellte sich dieser relative Ausfall deutlich ausgeprägter dar. Unter zunehmend erfolgreicher werdender Therapie verschwand der Nervenfaserdefekt bei mehrfachen Kontrollen für die konventionelle Perimetrie, während die Flimmerfusions-Perimetrie an diesem Auge stets gleichartig auffällig blieb. Die Kontrolle mit dem HEP (FDF) steht noch aus. Diese Besserung für die konventionelle Perimetrie bei weiterhin bestehendem Schaden für die Flimmerfusion gleicht derjenigen, die wir regelhaft nach „Ausheilen“ einer Optikusneuritis beobachten. Das Heidelberg Edge Perimeter (HEP) ist mit der neuartigen flimmernden Stimulation (FDF) für den Patienten gewöhnungsbedürftig und etwas belastender als die konventionelle Technik. Es erlaubt jedoch alternativ auch eine Untersuchung mit der konventionellen Weiß-Weiß-Perimetrie. Damit kann dieses eine Gerät optimal stadiengerecht beim Glaukom eingesetzt werden, für die Verdachtsfälle und frühen Stadien die Flimmerstimulation, im späteren Verlauf das konventionelle Verfahren. Die Markteinführung des bei uns seit sechs Jahren routinemäßig sehr erfolgreich eingesetzten Flimmerfusionsperimeters Pulsar ist Anfang 2012 zu erwarten. Die individuell angepasste perimetrische Trendanalyse sowohl für das gesamte GF als auch für typische Teilbereiche, sog. „Cluster“, hat sich für die Bewertung des Verlaufs sehr bewährt und damit für die Abschätzung der Prognose und für die Therapieplanung. In der allgemein zugänglichen experimentellen Software Octopus Field Analysis (OFA) wird durch Abtrennung eines zweiten Teils von einem ersten Teil der gesamten Beobachtungszeit statistisch gesichert geprüft, ob sich der aktuelle relevant vom gesamten Trend unterscheidet. Auch bei der Trendbewertung der Papille mit dem HRT gehen wir jetzt differenzierter vor. Wenn in einem Fall einer der verschiedenen wichtigen Parameter, z.B. das Randsaumvolumen, einen besonders klare Trend erkennen lässt (Abb. 7c), nicht dagegen die Exkavationsform (Abb. 7d), so kann es bei einem anderen Patienten genau umgekehrt sein. Dabei wirkt der „Durchschnitts-Parameter“ zuweilen relativ harmlos (Abb. 7a). Selbst bei stabilem Verlauf der Parameter zeigt die topographische Änderungsanalyse (TCA) oftmals umschriebene Cluster mit eindeutiger Progression. Die Progressionsrate innerhalb des Clusters (Abb. 2b, 5b) kann dabei stetig oder nicht-linear sein: Für den Patienten und für therapeutische Entscheidungen ist dabei der aktuelle Trend innerhalb der letzten zwei bis drei Jahre am wichtigsten. Wenn die Werte einer Doppelbestimmung dicht beieinander liegen, weist dieses auf die ausreichende Befundqualität hin, zusätzlich zur Standardabweichung der einzelnen Messung (Abb. 6-7). Die Diagnostik der Papille und der retinalen Nervenfaserschicht hat in der letzten Zeit durch die Weiterentwicklung des OCT neue Impulse bekommen. Bis auf Weiteres dürfte der HRT durch seine große Normaldatenbank, die ausgefeilte Auswertungssoftware, seine weite Verbreitung Concept Ophthalmologie 02 / 2011 glaukom und die bescheideneren Kosten deutlich im Vorteil sein. Die schematische Risikoberechnung zur Konversion einer okulären Hypertension in ein manifestes Glaukom (STAR Risk Calculator) mag für einen Vergleich größerer Patientenkollektive interessant sein. Sie hat sich jedoch bei uns für den einzelnen Patienten nicht bewährt. Bei der Tonometrie zeichnet sich leider noch kein Durchbruch ab. Das Pascal Konturtonometer hat sich zur qualitätsgesicherten Druckmessung vorzüglich bewährt. Die hiermit zu erfassende Okulären Pulsamplitude hat die Erwartungen für die Abschätzung der Perfusion beim Glaukom jedoch nicht recht erfüllen können. Und die automatische telemetrische Messung ist bisher weder mit diesem Gerät möglich noch mit dem „Triggerfish“. Das I-Care Tonometer sei sehr gut bei Versuchstieren ohne Anästhesie einsetzbar und entsprechend auch bei Kindern, in einer besonderen Ausführung auch in Rückenlage. Gibt es neue Studienergebnisse zum Thema Drucksenkung? Von den Substanzen her nichts grundsätzlich Neues. Prostaglandinanaloga sind in der Wertschätzung etwas nach vorne gerückt und werden auch international zunehmend als Therapie der ersten Wahl eingesetzt, zumindest bei hohem Initialschaden unter relativ wenig erhöhten Druckwerten oder auch bei Kontraindikationen für Betablocker. Fixkombinationen sind günstiger wegen der leichteren Anwendung und weniger Belastung durch Konservierungsstoffe. In der GREAT-Studie wurden drei Fixkombinationen aus Prostaglandin-Analoga und Betablockern im Crossover miteinander verglichen, wobei die Kombination aus Bimatoprost und Timolol etwas besser als die beiden anderen abschnitt. Unkonservierte Substanzen können erhebliche Vorteile haben, jetzt auch für Prostaglandin-Analoga verfügbar. Worauf wir dringend warten, sind die therapeutischen Systeme, mit denen man eine drucksenkende Substanz in den Fornix, unter die Bindehaut oder die Tenon bzw. in den Glaskörper eingibt. Damit könnte man eine kontinuierliche Wirkstoffabgabe über längere Zeit erreichen, ähnlich wie bei Ozurdex, und wäre von der Compliance des Patienten unabhängig. Die Neuroprotektion ist ein weiteres Gebiet, in dem wir auf leistungsfähige Substanzen hoffen. Die Nahrungsergänzungsmittel für Glaukompatienten haben den Beweis ihrer Wirksamkeit zwar noch nicht angetreten. Bei progredienten Verläufen würde ich sie aber durchaus nicht ablehnen. Wie sieht es bei Operations-Methoden aus? Hier sehe ich noch keine perfekte Lösung. Alle Techniken, gleichgültig, ob durch Fistelbildung, durch Maßnahmen am Schlemm’schen Kanal oder durch Implantation eines Ventils oder Stents, weisen eine begrenzte Erfolgsaussicht und eine Reihe von Risiken auf. Die endoskopische Zyklophoto-LK scheint etwas schonender zu sein als die transsklerale Form, sie ist jedoch aufwändiger. Lediglich über die SLT wird jetzt recht positiv berichtet (s.o.). Nun warten wir noch auf Langzeitergebnisse. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 medizin Abb. 2: Eine erste dezente Progression der Exkavation trat im HRT im März 2008 nur L auf Abb.6: Die topographische Trendanalyse am HRT ließ jüngst noch eine dezente weitere Progression erkennen, zumindest in der Fläche des Clusters (blaue Kurve) Abb. 7: HRT Parametertrend 26.2.2001 – 27.1.2011 a) Mittelwerte, b) Randsaumfläche, c) Randsaumvolumen,d) Exkavationsform 43 medizin rwa-tagung Über das Geheimnis des Sehens Die diesjährige 173. Versammlung des Vereins der Rheinisch-Westfälischen Augenärzte (RWA) fand am 4. und 5. Februar im Congress Centrum in Münster statt. Neben vielen Kurzvorträgen stand das „Geheimnis des Sehens. Objektive Funktion – subjektive Wahrnehmung" als Hauptthema im Vordergrund. E ine vom Arzt festgestellte objektive Sehfunktion steht der subjektiven Wahrnehmung des Patienten gegenüber – auf dieses Dilemma wurde bereits in der Einführung hingewiesen. Prof. Dr. Helmut Wilhelm hob den Mut hervor, mit diesem Thema über das eigene Fach hinauszuschauen. Das Dilemma des Augenarztes Prof. Dr. Daniel Pauleikhoff, Augenabteilung am St. Franziskus Hospital in Münster, führte in das Hauptthema ein. Sehen bedeute für den Menschen Wohlbefinden, Zufriedenheit, emotionale Ansprache und Informationsaufnahme. Es sei wichtig für das Erkennen der Welt und die Orientierung in ihr. Pauleikhoff stellte drei Beobachtungen an: 1. Die Freude, eine schöne Landschaft oder ein Gemälde zu sehen, den Text eines Gedichtes zu lesen, gehe über das reine Erfassen hinaus; die visuelle Wahrnehmung berühre Herz und Verstand. Der Verlust des Sehens gewinne somit an Krank-Sein beim Patienten, während der Arzt anhand Prof. Dr. Daniel Pauleikhoff 44 Dr. Kristian Gerstmeyer der Sehtafel einen guten oder schlechten Visus feststelle. Ein Visus von 0,5 bei früher AMD verglichen mit einem von nur noch 0,05 bei der späten Form werde vom Patienten subjektiv in Bezug auf das Krankheitsgefühl in beiden Stadien ungefähr gleich eingeschätzt. 2. Eine das Sehen einschränkende Krankheit beruht auf einem Zusammenspiel hochkomplexer zellulärer Strukturen, in deren speziellen Ablauf Augenärzte therapeutisch eingriffen im Glauben, die komplexen Mechanismen zu verstehen. 3. Am Beispiel des Werkes „Sunflowerseets“ von Ai Weiwei fragte Pauleikhoff, inwieweit dieses Sehen objektiv oder „wahr“ sei? Objektive Funktion – subjektive Wahrnehmung: Der Arzt solle sich diese Aspekte für mehr Verständnis und die richtige Bewertung des Patienten klar machen. Bilder in den Augen? Dr. Kristian Gerstmeyer, Minden, befasste sich mit „Das Geheimnis des Sehens – Bilder in den Augen?" Zu Beginn des 17. Jahrhunderts beschrieb Kepler mit dem Modell der Camera Obscura die exakte Abbildung der äußeren Wirklichkeit im Auge als „pictura“, dem Netzhautbild. In Auge wie Modell fielen Lichtstrahlen durch die mit einer Linse versehene Öffnung und analogisierten somit die geometrischen Prinzipien des Strahlenganges in Auge und Camera. 1880 versuchte der Physiologe Kühne, das letzte Bild der Retina vor dem Tod zu erhalten. Er fand in der Netzhaut eines Toten ein farbloses Optogramm. Was es darstellte, konnte man jedoch nicht herausfinden. 1975 blühte der Mythos Optographie noch einmal auf, als die Universitätsaugenklinik Heidelberg gefragt wurde, ob es möglich sei, mittels der Netzhaut eines Mordopfers ein Optogramm zu erstellen. Das vermeintliche Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Brimo Ophtal Tim -Ophtal ® ® ® Dr. Winzer ist Ihr GlaukomRabattvertragspartner bei: 01.06.2010 - 31.05.2012 Tim -Ophtal / Brimo Ophtal ® ® ® 01.11.2010 - 31.10.2012 Tim -Ophtal ® ® 01.01.2011 - 31.10.2012 Tim -Ophtal / Brimo Ophtal ® ® ® 01.02.2011 - 31.01.2013 Tim -Ophtal / Brimo Ophtal ® ® ® 01.01.2011 - 31.12.2012 Brimo Ophtal www.drwinzer.de ® Unsere s g a r t r e v Rabatt r! gewinne medizin rwa-tagung Invertierungsproblem, eine begriffliche Verwirrung?, fragte Gerstmeyer. Das Netzhautbild sei kein Bild, sondern eine Reflexion. Auch der Homunkulismus habe nicht erklären können, wie das Gehirn aus Schattierungen Gegenstandskonturen, aus zweidimensionalen Projektionen eine dreidimensionale Beschreibung der Welt errechne. Das „Netzhautbild", das Descartes gesehen habe und das der Augenarzt mit dem Ophthalmoskop sehen könne, sei für die Wahrnehmung funktionslos. Der Bildcharakter der Reflexion sei ein Epiphänomen des Sehprozesses. Ohne diese Reflexion finde kein Sehen statt. Warum das Netzhautbild vom Menschen korrigiert, d.h. aufrecht und seitenadäquat wahrgenommen wird, habe Kepler nicht erklären können. Die Frage nach der Invertierung setze ein Netzhautbild voraus, das ein phänomenal zugänglicher Teil des Wahrnehmungsprozesses sei. Daher sei die Fragestellung falsch. Wer hier einen Erklärungsbedarf annehme, habe sich von der Implikation des Bildbegriffs irreführen lassen. Dennoch werde weiterhin der Begriff des Netzhautbildes zur Erklärung von Sehen und Wahrnehmung umgangssprachlich benutzt. Modelle des Sehens in der Philosophie Professor Dr. Lambert Wiesing, Institut für Philosophie, Jena, äußerte sich über „Modelle des Sehens in der Philosophie“. Man könne von einem Geheimnis des Sehens sprechen, weil es nicht erklärt werden könne. Die Entstehung von Wahrnehmung sei ein wissenschaftliches Rätsel, denn Wahrnehmung und Sehen seien Bewusstseinszustände. Neurowissenschaften könnten nicht erklären, wie sich im Gehirn ein Bewusstsein bilde. Sehen sei wie Denken und Wollen ein geistiger Vorgang. Das besondere Merkmal des Sehens sei, dass es immer und notwendig zu einem Präsenzbewusstsein führe. Wer etwas sehe, habe das Bewusstsein, dass etwas gegenwärtig, anwesend und real sei. Menschen im Alltag und in der Wissenschaft gingen sehr oft mit Phänomenen um, die sich letztlich einer Erklärung entzögen. Ein Augenarzt könne eine Behandlung seiner Patienten nicht mit dem Hinweis auf das Geheimnis des Sehens abbrechen. Um mit Dingen umzugehen, deren Entstehung man nicht erklären könne, verwende man Modelle. Sie erlauben, ein Phänomen zu handhaben, und ermöglichen Vorhersagen sowie Berechnungen. Ein richtig verstandenes Modell könne wahr oder falsch, müsse aber nützlich und praktisch sein. Modelle seien für die Wissenschaft wichtig, dürften aber nicht selbst für die Wirklichkeit gehalten werden. Bei Fragen des Bewusstseins und der WahrProfessor Dr. Lambert Wiesing nehmung werde oft nicht zwi- 46 schen Modell und der modellierten Wirklichkeit differenziert. Das sei auch nicht immer leicht, besonders, wenn Augenärzte über das Sehen redeten. Aber ohne Modelle werde ein Arzt nicht darüber sprechen können. Wichtig sei ein aufgeklärter Umgang mit Modellen, der deutlich machen müsse, wann mit ihnen hantiert werde. Zwei Modelle aus der Philosophie der Wahrnehmung bestimmten die Sprache der Augenmedizin über das Sehen. Das erste Modell der Camera Obscura besage, dass der Mensch ein Bild und nicht die Wirklichkeit selbst sehe. Man vergleiche den geistigen Vorgang des Sehens mit einer Produktion von Bildern in einer Camera Obscura. Dieses Modell sei heute immer noch gegenwärtig, wenn behauptet werde, der Mensch sehe Bilder der Welt und nicht die Welt selbst. Wiesing zeigte ein Bild, auf dem ein Mensch im Gehirn eines anderen sitzt, der das Spiegelei auf der Netzhaut sieht, das der andere vor sich hat. Man erkennt dieses Bild sofort als Modell: Es gibt keinen Homunkulus, der sich anschaut, was auf der Netzhaut passiert. Wenn man sagt, das Gehirn sieht, dann behandelt man das Gehirn wie ein Subjekt und hat ein Modell, das aber nicht für die Wirklichkeit gehalten werden darf. Auch die Rede vom Netzhautbild müsse als Modell angesehen werden, sagte Wiesing. Denn wörtlich genommen sei es kein Bild, sondern eine Projektion. Denn ein Bild könne etwas zeigen, was nicht anwesend sei, aber auf der Netzhaut gehe es immer um Lichtprojektionen von anwesenden Dingen. Wenn man im Alltag und in der Augenheilkunde von einem Netzhautbild spreche, handele es sich um eine Verwechslung von Modell und Wirklichkeit. Augenärztliches Reden von einem Netzhautbild sei eine hilfreiche Modellannahme, die aber Sehen nicht als geistigen Vorgang beschreibe. Die Philosophie der Wahrnehmung könne vielleicht in der Augenheilkunde hilfreich sein: Sie sensibilisiere, wann mit Metaphern und Modellen gesprochen werde. Das Modell der Camera Obscura könne nicht erklären, warum Menschen bei gleichen Augen unterschiedlich sehen und nicht die Diskrepanz zwischen den Befunden eines Augenarztes und den Eigenbewertungen handhaben. Mit diesem Modell könne man nicht subjektive Anteile an der Wahrnehmung modellieren. Daher entstand ein weiteres Modell, das des Interpretationismus des englischen Philosophen Thomas Reid. Es wurde im 19. Jahrhundert zum Standardmodell für das Sehen: Sehen sei ein unbewusstes Verarbeiten von unbewussten Eindrücken. Das Prinzip laute, dass Unbewusstes plus Unbewusstes Bewusstes gäbe. Bewusstes Sehen, das Wahrnehmen von etwas, entstehe, weil es ein Material gebe, das unbewusst bleibe, ebenso wie der Verarbeitungsprozess. Aus beidem entstehe eine bewusste Wahrnehmung. Wenn man heute über Sehen und Wahrnehmung rede, dann werde oft eine bunte Mischung von Begriffen aus beiden Modellen verwendet. Aber auch das zweite Modell sei in einem wörtlichen Sinne falsch, denn kei- Concept Ophthalmologie 02 / 2011 rwa-tagung medizin ner habe das unbewusste Material oder die unbewussten Tätigkeiten gesehen, sagte Wiesing. Sehen werde hier mit einer Verarbeitungsmaschine verglichen. Es seien theoretische Annahmen, um das Phänomen der Wahrnehmung zu erklären. Dieses Modell ermögliche eine Erklärung, wieso Menschen ihr Sehen so unterschiedlich bewerten und beschreiben. Die Augen lieferten in diesem Modell kein Bild, das gesehen, sondern Material, das aktiv verarbeitet werde. Daher seien unterschiedliche Interpretationen möglich, weil sich unbewusste Interpretation des unbewussten Materials unterscheide. So sei der eine mit seiner Sehkraft zufrieden, der andere nicht. dann, wenn sie Sehen positiv mitbestimme oder es ermögliche. Man sieht nur, was man kennt? Doch auch die Beschreibung der Wahrnehmung als Interpretationsvorgang bleibe ein Modell, welches nicht als Vorgang der Wahrnehmung selbst genommen werden dürfe. Das Geheimnis des Sehens werde am besten geschützt, wenn in der Rede über das Sehen ein Bewusstsein mitgegeben sei, wann man metaphorisch und wann modellhaft darüber spreche. Kant habe in seiner Transzendentalphilosophie gemeint, dass bereits unsere sinnliche Wahrnehmung das Anschauungsmaterial forme, indem wir alles räumlich und zeitlich wahrnähmen, in dreidimensionaler Anordnung und zeitlicher Abfolge des Nacheinanders. Unser Verstand verarbeite es weiter, indem er es in die Kant`schen „Kategorien“ einordne. Eine von ihnen, die Kausalität, ermögliche uns, Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge als Bedingungen aller Erfahrungen und Erkenntnis zu denken. Sinnliche Wahrnehmung und Erkenntnis erwiesen sich als Ergebnis eines Zusammenspiels von Anschauung und begrifflichem Denken. Sehen und Erkenntnis Danach referierte Prof. Pater Dr. Ludger Ägidius Schulte, Münster, über „Sehen und Erkenntnis". Er wies eingangs auf eine allegorische Darstellung hin. Man könne sie übersehen, weil man in Eile sei, oder sie nicht erkennen, da sie einem unbekannt sei. Sieht man nur, was man kennt?, fragte er. Man finde einen Gegenstand schneller wieder, wenn man wisse, wie er aussehe. Sehen sei nicht Erkennen. Sehen sei mehr als Wahrnehmung von sinnlichen Eindrücken, es sei zugleich „Konstruieren“, Zusammenfügen des „sinnlichen Materials“. Schulte zeigte einige klassische optische Wahrnehmungstäuschungen. So erscheint der selbe Gegenstand in unterschiedlicher Umgebung trotz gleicher Entfernung nicht immer gleich groß. Wir könnten diese Täuschungen als solche wahrnehmen, weil Erkennen zwar auf sinnlicher Wahrnehmung beruhe, man diese aber zugleich korrigieren könne, weil Erkennen dem Sehen vorausgehe und folge. Unsere Wahrnehmung unterliege vielen Faktoren und Determinanten, teils passiv (neuronale Weiterleitung des Netzhautbildes ans Gehirn), teils aktiv (Strukturierung des den Sinnen präsentierten Materials). Hinzu kämen unbewusst ablaufende Verarbeitungsmechanismen sowie bewusst gesteuerte und begleitete Aktivitäten. Sinnliche Wahrnehmung sei ein aktiver Prozess der Aneignung dessen, was wir für real hielten. Nach Crutchfield, Ballachey und Krech würden von allen möglichen Eigenschaften eines Objekts nur bestimmte wahrgenommen, die verschmolzen und verändert werden könnten, um individuellen Bedürfnissen angepasst zu werden. Jede Wahrnehmung sei daher in einem gewissen Maß ein abstraktes Bild von der Welt mit individueller Sichtweise. Der Beitrag des erkennenden Subjekts zum Sehen sei perspektivisch, selektiv und konstruktiv. Konstruktiv sei Erkenntnis Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Der Rationalismus von Descartes sehe einen hohen Anteil der Vernunft am Sehen. Nach ihm verfüge der menschliche Geist über „eingeborene“ oder „angeborene Ideen“. Der Rationalist sehe in der erkennenden Vernunft und der erfahrbaren Wirklichkeit gleiche, aufeinander bezogene Strukturen. Der Empirismus des 17. Jahrhundert dagegen verstehe Wahrnehmen (auch Sehen) und Erkennen als überwiegend passives Abbilden von Welt. „Der Blick“ der Medizin auf das Sehen stehe unter einer spezifischen Form der Erkenntnis. Sie betrachte das Sehen mit Hilfe von Modellen und folge auch einem bestimmten Rationalitätsverständnis. Sie sehe „nur“ das, was sie kenne. Die Moderne verwende die Kategorien Vernunft und Rationalität als „Containerbegriff“, der das Vermögen des Menschen beinhaltet, die in Raum und Zeit wahrnehmbaren Phänomene unter Angabe von Kausalbeziehungen in einen logisch widerspruchsfreien Erklärungszusammenhang zu bringen. Der „Containerbegriff Vernunft“ richte sich auf die Welt der Handlungsmotive, -ziele und -zwecke und wolle diese auf ihre Verantwortbarkeit testen. Nur wenn man alles, was ‚nicht dazu gehört’ als störende Faktoren eliminieren könne, komme man zu nachprüfbaren, objektiven Erkenntnissen. Die Objektivität der modernen Wissenschaft definiere sich dadurch, dass sie nicht der Wirklichkeit entspreche, sondern sich auf Erkenntnisse beschränke, die sich aus kontrollierbaren Versuchen gewinnen ließen. Die „Sicht“ des Arztes sei meist anders als die des Patienten, für den seine Krankheit individuell sei. Der naturwissenschaftliche Blick für die Ordnung und das Stabile zeige dem Patienten die Begrenztheit und Endlichkeit seines Daseins. Die mögliche Bewältigung des Unkontrollierbaren verbinde Arzt und Patient. Man sehe leider oft nur, was man kenne. Wir sollten mehr sehen, als wir kennen, indem wir offen seien, mehr Prof. Pater Dr. Ludger Ägidius Schulte zu sehen, schloss Schulte. 47 medizin rwa-tagung Visuelle Wahrnehmungsstörungen Professor Dr. Helmut Wilhelm, Tübingen, stellte verschiedene Fälle vor und nannte seinen Beitrag „Die vielen Ohren der Frau Merkel – visuelle Wahrnehmungsstörungen". Er schilderte unter anderem einen Patienten, der die Bundeskanzlerin im Fernsehen erlebte und dann „sah“, dass viele Ohren nacheinander aus einem von Merkels Ohren entwichen. Es handelte sich um eine Palinopsie. Bei dieser Krankheit können Patienten etwas, das sie kurz zuvor gesehen haben, mehrfach immer wieder auftauchend und sich auch schwebend durch das Bild bewegend sehen. Die wiederkehrenden Bilder können undeutlicher als das Original sein. Möglich sei aber auch, dass die Trugwahrnehmung die realen Gegebenheiten respektiere und dort erscheine, wo sie hingehören könnte, berichtete Wilhelm. So habe ein Patient, dem vorher eine junge Frau mit auffälligem Ohrschmuck begegnet sei, diesen Schmuck auch an anderen Personen gesehen. Man gehe davon aus, dass es sich um eine Halluzination handele, da etwas gesehen werde, was real nicht vorhanden sei. Das wiederkehrende Objekt sei nur kurz tatsächlich sichtbar gewesen. Es werde eine Störung der Bildlöschung nach einer Sakkade vermutet. Denn der Bildspeicher müsse geleert werden, wenn das Auge sich von einem Objekt zum nächsten bewege. Ursache der Palinopsie seien verschiedene umschriebene oder ausgedehnte okzipitale Schäden am Übergang zum Temporallappen durch Tumoren oder Ischämie. Sie könnten aber auch bei Überdosierung von Antidepressiva und Neuroleptika sowie einigen Drogen wie beispielsweise LSD vorkommen. Wahrnehmung bei augenkranken Malern PD Dr. Klaus Dieter Lemmen, St. Martinus-Krankenhaus Düsseldorf, befasste sich mit der „Veränderten Wahrnehmung bei augenkranken Malern". Claude Monet (1840-1926) stellte 1905 zunehmend schlechtes Sehen fest. Anhand des Gemäldes „Japanische Brücke des Gartens von Giverny“, 1899 und 1922 gemalt, kann man erkennen, wie Monet darauf reagierte. Er klagte: „... was ich male, wird immer dunkler, die roten Farbtöne wirken erdig, die Zwischentöne und die niederen Farbwerte kann ich nicht mehr erkennen, die zarten Farb- Professor Dr. Helmut Wilhelm 48 PD Dr. Klaus Dieter Lemmen übergänge sind nicht mehr meine Spezialität“. 1912 wurde eine Katarakt festgestellt. Das rechte Auge war praktisch blind, links zeigte sich eine beginnende Linsentrübung. Monet kompensierte das, indem er Farbtuben etikettierte, Farben immer an gleicher Stelle auf der Palette auftrug, größere Formate bevorzugte und das Malen im Sonnenlicht wegen der Blendung mied. An den zu unterschiedlichen Zeiten entstandenen Bildern kann man seine veränderte Farbauswahl feststellen. 1914 begann er eine Bilderserie von 60 Werken mit seinem Lieblingsmotiv, den Seerosen. Nur hier waren trotz zunehmender Katarakt Helligkeit und Farbgebung immer gleich, als wenn sie „aus der Erinnerung“ gemalt wurden. 1915 baute er ein größeres Oberlichtatelier und begann ein Jahr später mit einer Serie großformatiger Bilder „Les grandes Decorations“, ein Panorama aus Wasser und Seerosen, aus Licht und Himmel. 1922 betrug auch die Sehschärfe des linken Auges nur noch zehn Prozent, „... alles ist nur mehr in zunehmendem Nebel zu sehen ...“. 1923 erfolgten schließlich drei Operationen wegen der Katarakt rechts. Mit Starbrille erlangte Monet einen Visus von 70 Prozent. Aber durch ungleiche große Bilder rechts und links und den verminderten Raumeindruck fühlte er sich erheblich gestört und unzufrieden: „Zerfall, Verzerrung und Unordnung der Farben ... diffuse Bläue“. Die beiden 1923 entstandenen Bilder, „Das Haus vom Rosengarten aus gesehen“ wurden mit dem linken, Katarakt-veränderten Auge, das andere Mal mit dem rechten operierten Auge gemalt. Es zeigte sich eine Verschiebung der warmen und kalten Farben. Im Juli 1925 meldete Monet: „Ich bin glücklich, wieder alles zu sehen und ich arbeite mit Begeisterung.“ Er starb 1926. Als weiteren Maler stellte Lemmen Edvard Munch (1863-1944) vor, der vom Impressionismus, Symbolismus und Jugendstil beeinflusst war. Auffällig an seinen Bildern ist die flächig-expressive Farbigkeit. Seine Themen befassen sich mit Angst und Einsamkeit. Munchs linkes Auge war amblyop, 1930 erkrankte er an einer Blutung im rechten Auge mit spontaner Besserung bis zur vollständigen Auflösung. Es gibt keine Befunde des behandelnden Augenarztes in Oslo, auch erwähnte er seine Krankheit nicht gegenüber seinem Freund und Mäzen, dem Augenarzt Max Linde. Er dokumentierte den gesehenen zentralen Schatten als verschiedene konzentrische Kreise unterschiedlicher Form und Größe, die er 1930 in einem Gitternetz abbildete. Den entsprechenden Test publizierte Marc Amsler erst 17 Jahre später. Ursache der Blutungen in Netzhaut und Glaskörper mit spontaner Besserung war am ehesten ein Netzhautvenenastverschluss – durch Bluthochdruck begünstigt – mit restitutio ad integrum. Edgar Degas (1834-1917) litt schon früh an einem chronisch fortschreitenden Verlust des Sehens. Seit 1870 sah er rechts schlecht, ein Jahr später erkrankte auch das linke Auge. Er klagte über vermehrte Blendung, zentralen blinden Schleier und Fleck und dadurch zunehmende Unschärfe. Eine Wahrnehmung war nur noch durch „Vorbeischauen an diesem stö- Concept Ophthalmologie 02 / 2011 rwa-tagung renden Schatten“ möglich. Räumliches Sehen fehlte, Farben konnte er nur schwer erkennen. Ursächlich kommen Chorioretinitis, hohe Kurzsichtigkeit oder familiäre frühe Makuladegeneration infrage. Eine Kusine war funktionell erblindet. Als Therapie wurden Bettruhe, Schonung des Auges, Vermeiden von hellem Licht sowie eine getönte Brille und ein Vergrößerungsglas verordnet. 1873 findet er sich mit der Erkrankung ab: „Ich gehöre in die Reihe der Sehbehinderten, bevor ich zur Reihe der Blinden übergehe.“ Von 1890-1895 ist der Grad der Sehbehinderung bereits im künstlerischen Schaffen erkennbar. 1912 kann er auch mit Lupe nicht mehr lesen. Anhand von Bildern zeigt Lemmen die durch Kurzsichtigkeit bedingte Schärfenverteilung im Raum. Seiner vermehrte Lichtempfindlichkeit begegnet Degas mit einer „speziellen Technik, die das Licht erst sichtbar macht, die Helligkeit taucht aus dem Dunkel auf“. Vergleicht man Bilder aus seiner Jugend mit denen im Alter, so fällt eine zunehmende Unschärfe, ein Verlust an Farbe und Helligkeit auf. Während er 1858 mit Bleistift malte, griff er mit 65 Jahren zum Kohlestift. Auch in seinen Pastellen wird die Linienführung gröber. Ab 1912 kann er nicht mehr malen. Degas hatte bereits 1878 Plastiken geschaffen. Diese gestaltete er nun auch in höherem Alter weiter. Psychogene Sehstörungen Professor em. Dr. Günter K. Krieglstein, Köln, beendete das Hauptthema mit der „Psychopathophysiologie des Sehens – psychogene Sehstörungen". Die Psychophysik des Sehens beschäftigt sich mit Physik – hier Optik – und den durch sie hervorgerufenen Empfindungen. Sehverlust kann zu psychischen Erkrankungen wie beispielsweise Depressionen führen. Andererseits können seelische Erkrankungen Sehstörungen, u.a. visuelle Halluzinationen auslösen. Das Katzenbild von Louis Wain wurde 1926 in einer akuten schizophrenen Phase gemalt. Das Auge sei die „Kamera“ der Seele. Sehen sei bewusstes und unbewusstes Werten und Gestalten optischer Eindrücke in Abhängigkeit von Aufmerksamkeit, Müdigkeit, Stimmungen, seelischer Erregung und Vorurteilen. „Man sieht, was man sehen will“. Bei starker Gemütserregung sei eine illusionäre Verkennung möglich. „Bist du nur ein Dolch der Einbildung, ein nichtig Blendwerk, das aus dem heißgequälten Hirn erwächst? ... mein Auge ward der Narr der anderen Sinne, oder mehr als alle wert!“, heißt es in Shakespeares Macbeth. Das Auge sei der „Gesandte“ aller Sinnesorgane, die sensorische „Vorhut“. Geruch, Gehör und Geschmack seien passive Sammler. Das Auge sei immer auf der Jagd nach „visueller Beute“. Zu den objektivierbaren ZNS-bedingten Sehstörungen gehören hirnorganische Erkrankungen wie Tumoren, Degenerationen und Entzündungen, Sehstörungen bei Sehbahnläsionen und manifesten Psychosen. Simulation Concept Ophthalmologie 02 / 2011 medizin und Aggravation seien zweckorientierte, vorgetäuschte Sehstörungen bei Rentenbegehren oder Schuldzuweisung. Nutritiv/toxische Sehstörungen finde man als Alkohol- oder Nikotinamblyopie. Drogeninduzierte Sehstörungen seien möglich nach der Einnahme von Amphetaminen, Koffein, Cannabis, Kokain, Halluzinogenen, Inhalantien, Opioiden, Phenzyklidin („Angel dust“) sowie Sedativa, Hypnotika und Anxiolytika. Zu den Augenerkrankungen mit psychosomatischer Komponente rechne man die Retinopathia centralis serosa, Uveitis und das Glaukom. Mittlerweile habe eine Psychologisierung der Gesellschaft stattgefunden. Während bis 1900 das Verständnis der Medizin somatisch geprägt war, würden nun in den westlichen Industriegesellschaften Hemmungen abgebaut, dem Arzt seelische Nöte und psychisches Störungen zu bekennen. Es gebe eine Inflation von Störungen, Syndromen, Traumata, Ängsten, Schmerzen, Süchten. Psychosomatische Syndrome definierten sich in der Wechselwirkung zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Faktoren in der Krankheitsentstehung. Disponierende Faktoren lägen in der Persönlichkeitsstruktur, sozialen Biographie, Kindheitsphase, belastenden Lebensumständen und akuten Krisen. Häufige psychosomatische Syndrome seien das chronische Müdigkeitssyndrom (Burnout, Chronic Fatigue), Aufmerksamkeitsdefizit, posttraumatisches Stress-Syndrom, soziale Phobien, Angststörungen, Panikstörungen, Spielsucht und Fibromyalgie. Morphologisch nicht begründbare Sehstörungen kämen bei Jüngeren als psychosomatische Konfliktsituation, bei älteren Patienten in Form von larvierten, involutiven Depressionen vor, die mit unspezifischen Sehstörungen oder Sehstörungen kombiniert mit Oberflächenproblemen einhergingen. Auch sei eine funktionelle Übersteigerung marginaler Befunde bei beginnender AMD, geringen Linsentrübungen, symptomatischer Vitreopathie und verstärkte visuelle Ermüdbarkeit möglich. Die Diagnose einer psychogenen (funktionell, hysterischen) Amblyopie werde in der Praxis meist dann gestellt, wenn sich keine ophthalmologische Ursache finden lasse und die Untersuchungsergebnisse zeigten, dass die Angaben des Patienten nicht mit der Physiologie des Sehens übereinstimmten (Keltner et al. 1985). In der ophthalmologischen Praxis sei jeder 20. Patient betroffen (Kathol et al.,1983). Man schätze, dass circa 50 Prozent aller in der Sprechstunde geklagten Beschwerden einen psychosomatischen Hintergrund haben. Die Zunahme von Depressionen, Burnout usw. resultiere aus den gewachsenen Ansprüchen der Leistungsgesellschaft, schloss Krieglstein seinen Vortrag. Von Dr. Christiane Schumacher Professor em. Dr. Günter K. Krieglstein 49 kontaktologie anpassung bei kindern Linsen anpassen bei Kids & Teens Abgesehen vom kosmetischen Aspekt sprechen auch medizinische und soziale Gründe für Kontaktlinsen bei Kindern und Jugendlichen. Wahl und Anpassung der Linsen müssen sorgfältig durchgeführt und das Handling muss ausgiebig geübt werden. Lesen Sie einen Erfahrungsbericht über Kinder als Linsenpatienten. D a eine Versorgung von Säuglingen und Kleinkindern häufig in Augenkliniken stattfindet, beschäftigen wir uns hier mit der Versorgung von Kindern ab fünf bis sechs Jahren, die in einer konservativen Augenarztpraxis mit einer gut ausgestatten Kontaktlinsenabteilung möglich ist. Indikationen für Kontaktlinsen bei Kindern Bei einigen Indikationen ist die Kontaktlinse der Brille vorzuziehen, da es häufig zu einer visuellen Rehabilitation kommen kann. Die Gründe für die Linsen-Anpassung bei Kindern sind in der Literatur vielseitig beschrieben. Dabei lassen sich vier Hauptgruppen unterscheiden1: 1. Refraktionsausgleich: Myopie, Hyperopie, Astigmatismus, Keratokonus, Anisometropie, Aphakie, Strabismen, Nystagmen 2. Lichtabsorption bei Iris-, Hornhaut- und Netzhautdefekten: Albinismus, Aniridie, Mikrophtalmus, Iriskolobome, Zapfen-Dystrophien, Nanophthalmus, Hornhautnarben und -trübungen 3. Therapeutische Kontaktlinsen: Hornhautdystrophien, rezidivierende Erosio, Hornhautperforationen 4. Psychologische Gründe: soziale Intergration. Bei einer Kassenzulassung des Linseninstitutes ist es möglich, die Kontaktlinsen bei Kinden und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr über die Krankenkasse abzurechen, wenn folgende Voraussetzungen nach den Hilfsmittel-Richtlinien 58.12 gegeben sind: Myopie ≥8dpt; Hyperopie ≥8 dpt; Irreguläre Astigmatismen, wenn damit eine um mindestens 20 % verbesserte Sehstärke gegenüber Brillengläsern erreicht wird; Astigmatismus rectus und inversus ≥ 3 dpt; Astigmatismus obliquus (Achslagen 45° ±30° bzw. 135° ±30°) ab 2 dpt; Keratokonus; Aphakie; Aniseikonie (bei gleicher oder weniger differenter Refraktion beider Augen muss eine Aniseikoniemessung nach einer anerkannten reproduzierbaren Bestimmungsmethode erfolgen und dokumentiert werden); Anisometropie ≥ 2 dpt. 50 Das Informationsgespräch Wie auch bei der Anpassung bei erwachsenen Patienten ist die Grundvoraussetzung ein eingehendes Gespräch zwischen Anpasser, Kind und mindestens einem Elternteil. Beim Vorgespräch sowie dem Anpass- und Übungstermin sollte ein Elternteil oder eine erwachsene Begleitperson dabei sein. Während des Anpassgespräches sind neben der Beratung über die verschiedenen Korrektionsmöglichkeiten auch die Erwartungen und Bedürfnisse von Kind und Eltern zu klären. Dabei ist es erfahrungsgemäß von entscheidender Bedeutung, dass nicht nur den Eltern erklärt wird, was durch das Tragen der Kontaktlinsen erreicht werden kann, sondern dass dem Kind altersgerecht verdeutlicht wird, was an „Arbeit und Hausaufgaben“ auf es zukommt und welche Vorteile es dadurch haben kann. Wichig ist es, schon hier eine Vertrauensbasis zwischen Kind, Anpasser und Eltern zu schaffen. Beim Übungstermin ist es kindabhängig, ob es sinnvoll ist, die Eltern die ganze Zeit dabei zu haben. Einige Kinder sind während des Übens deutlich entspannter, wenn die Eltern vor der Tür warten. Die Voruntersuchungen Eine vollständige Untersuchung des vorderen Augenabschnittes und die Vermessung der Hornhautradien sollte im Anschluss an das erste Gespräch stattfinden. Der weitere Anpassverlauf und die Wahl der Kontaktlinse sind danach abschätzbar. Zudem wird während dieser Untersuchungen deutlich, wie empfindlich der Patient auf Berührung am Auge reagiert und inwieweit es nötig ist, das Kind durch „Hausaufgaben“ (siehe nächste Seite) an den Umgang mit dem eigenen Auge und später mit den Kontaktlinsen heranzuführen. Die Refraktionsbestimmung sollte wenn möglich schon an einem vorangegangenen Termin stattgefunden haben. Je nach Alter ist eine objektive Refraktion z.B. mittels Autorefraktometer oder Skiaskopie (je nach Alter in Cycloplegie) und wenn möglich eine subjektive Refraktion durchzuführen. Erfahrungsgemäß sollte der Kontaktlinsenanpasser nicht derjenige sein, der dem Kind das Cycloplentolat träufelt, da sich dies im Nachhinein negativ auf das Vertrauensverhältnis zwischen Kind und Anpasser auswirken kann. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 anpassung bei kindern Die Kontaktlinsenwahl Grundsätzlich sind alle Linsen für die Versorgung von Kindern möglich. Aufgrund des Augenwachstums und der wahrscheinlich schnelleren Refraktionsänderung sind Linsen zu wählen, die eine große Parametervielfalt haben und dadurch individuell anpassbar sind. In besonderen Fällen wie z.B. Kampfsportarten, Schwimmen o.Ä. als Hobby mag eine Versorgung mit weichen (silikon-) hydrogelen Kontaktlinsen indiziert sein. Erste Wahl ist jedoch weiterhin die formstabile Linse wegen der besseren Sauerstoffversorgung und der geringeren Infektionsgefahr. Die erste Linse sollte eine Anpasslinse sein, mit der das Kind eine gute Sehleistung hat. Gerade bei hohen Fehlsichtigkeiten überwiegt die Erfahrung, plötzlich ohne Brille gut sehen zu können, vor dem anfänglichen Fremdkörpergefühl. Um dieses bei formstabilen Linsen zu verringern, sollte man mit größeren Linsendurchmessern (Ø ≥ 10,0 mm) arbeiten als in der gängingen Praxis meist üblich. Diese können im weiteren Verlauf falls gewünscht gegen kleinere Linsen getauscht werden. Auch hat es sich bewährt, bei Anisometropien mit einem emmetropen Auge trotzdem zu Beginn beide Augen zu versorgen. Dies hat den entscheidenden Vorteil, dass das Kind nicht direkt das Tragegefühl zwischen dem Auge mit Kontaktlinse und dem ohne unterscheiden kann. Nach Abschluss der Eingewöhnung kann die Linse für das emmetrope Auge weggelassen werden. Bei Jugendlichen ist die Argumentation aufgrund der größeren Verbreitung weicher Linsen schwieriger. Trotzdem sollte die formstabile Linse erste Wahl sein. Ist dies nicht möglich, sind hochsauerstoffdurchlässige silikonhydrogele Materialien zu wählen, auch wenn sie nur als Sportlinsen dienen. Oft werden sie dann doch alltäglich genutzt, da der positive Nutzen gegenüber einer Brille mehr geschätzt wird, als anfangs vermutet. Das Handling üben Nach dem Anpassgespräch erhalten Kind und Eltern die nötigen Informationen in schriftlicher Form und das Kind bekommt „Hausaufgaben“. Es erhält eine kleinere Flasche Nachbenetzungstropfen, mit denen es nun zuhause das Kontaktlinsen einsetzen üben soll. Am besten demonstriert man dem Kind selbst am eigenen Auge, wie man die Linsen einsetzt. Die Augentropfen dienen hierbei als „Test-Kontaktlinse“, die aufs Auge aufgesetzt wird. Dies erspart häufig Zeit beim ersten Übungstermin, da aufgetretene Probleme dann schon besprochen und meistens behoben werden können. Hat das Kind nicht geübt, lassen sich daraus schon Schlüsse über seine Compliance ziehen. Je nach Alter ist beim Übungstermin dann abzuschätzen, ob das Kind schon beim ersten Mal selbst probiert, die Kontaktlinsen einzusetzen, oder ob dies der Anpasser übernimmt. Wenn man das Kind aktiv in den Anpassprozess mit einbezieht, entschei- Concept Ophthalmologie 02 / 2011 kontaktologie den sich die meisten für die erste Variante, da hier die Chance größer ist, die Linsen bei erfolgreichem Ein- und vor allem Aussetzen mitzunehmen. Ist absehbar, dass das Kind es nicht alleine schafft, sollte der Anpasser nicht zwangsläufig die Linse einsetzen. Die Aussage „Ich bin morgens und abends auch nicht mit im Badezimmer, um dir die Kontaktlinsen aufzusetzen, es sei denn, du möchtest das gerne“, ist häufig ein Ausschlag gebendes Argument. Gegebenenfalls ist ein neuer Übungstermin zu vereinbaren. Bis dahin kann das Kind weiterhin zu Hause mit den Augentropfen üben. Je nach Patient ist das Absetzen durch die Blinkermethode oder mit Hilfe eines Saugers zu üben. Man sollte dem Kind beide Methoden beibringen und die Blinkermethode präferieren, da es seine Finger „immer dabei hat“, während der Sauger durchaus zuhause vergessen wird. Pflege und Kontrollintervalle Ohne die Compliance des Kindes erweist sich eine erfolgreiche Kontaktlinsenanpassung als sehr schwierig. Der Anpasser sollte lernen, Kind und Eltern für die Kontaktlinse zu begeistern und den Zugewinn an Lebensqualität deutlich hervorzuheben. Die Eltern sollten vorab wissen, dass das Handling und die Pflege vorzugsweise vom Kind selber durchzuführen sind. Sollten die Eltern merken, dass das Kind die Pflege vernachlässigt, sollten sie natürlich eingreifen, indem sie es zur gründlicheren Reinigung ermahnen oder anschließend nachreinigen. Nachkontrollen sind alle drei Monate durchzuführen. Dazu sollten die Patienten die Linsen mindestens drei bis vier Stunden tragen. Das Gespräch sollte mit dem Kind und nicht mit der Begleitperson geführt werden. Während der Nachkontrollen erklärt der Anpasser besonders den jüngeren Patienten anhand von Bildern durch eine Digitalkamera, was er sieht und was ihm die Kontaktlinsen „verraten“. Falls die Begleitperson etwas zuzufügen hat, soll sie es am Ende des Gespräches tun. Wenn die Eltern das Gespräch zu Beginn übernehmen, bleiben die Kinder meistens unbeteiligt. Es zeigt sich, dass gerade bei Jugendlichen eine regelmäßige Kontrolle hinsichtlich der Compliance sinnvoll erscheint. Kinder vor der Pubertät zeigen nämlich eine deutlich bessere Zusammenarbeit bei Handling und Pflege als Jugendliche. Abschließend bleibt zu bemerken, dass Kinder als Linsenpatienten nur unwesentlich zeitintensiver sind als Erwachsene. Daher hat die Anpassung bei Kindern in der Praxis der Autorin einen hohen Stellenwert. Zudem hat sich gezeigt, dass Eltern von überzeugten „Linsenkindern“ sich durchaus auch darauf einlassen. Von Judith Zagolla, M.sc. Dipl. AO/Optometristin (FH) Literatur: 1) Andres Müller-Treiber, H. (2009). Kontaktlinsen Know-how. Heidelberg: DOZ Verlag 2) Richtlinien des Bundesaussschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Hilfsmiteln und der vertragsärztlichen Verordnung (März 2008) 51 aus der praxis brillen-igel Offene Fragen Die Brillenglasrefraktion darf seit 2004 nicht als IGeL abgerechnet werden. Oder vielleicht doch, auf anderen Wegen? Unterschiedliche Informationen des BVA und eine KV Nordrhein, die sich nicht festlegen will, werfen die Frage auf: Was wird da eigentlich gespielt? D Etwa zur gleichen Zeit teilte Dr. Peter Loula, Bezirks-Obmann und BVA-Delegierter, den Teilnehmern des Stammtischs Düsseldorfer Augenärzte in einer Rundmail mit, dass die von der KVNo-Stabsstelle Recht durch Rechtsanwalt Franck versandte Stellungnahme, die Brillenglasrefraktion sei erlaubt, hinfällig sei. Dr. jur. Bartels, Chef-Justitiar der KVNo, ließe diese Stellungnahme nicht mehr gelten. Ab sofort werde er gegen jeden Augenarzt tätig, der die Brillenglasanpassung als IGeL abrechne. Nach seiner Meinung sei die Brillenglasrefraktion eine Kassenleistung, egal, ob es sich um eine GKV- oder nicht-GKV-indizierte Brille handele. Für private Zweit- oder Drittbrillen gelte das genauso, Arbeits(platz)brillen liefen aber wie gehabt als IGeL. er Aufstand der bayerischen Hausärzte in Nürnberg scheiterte im Dezember 2010. Drohungen von Krankenkassen und Politikern zeigten sicher bei vielen Ärzten Wirkung, insbesondere bei denen, die Familie haben, die Darlehen zurückzahlen müssen. Kassen und Politiker zeigten sich „erleichtert über das nicht ausreichende Votum“. Offensichtlich waren auch sie mit dieser Entwicklung bei der Ärzteschaft überfordert und verunsichert. Rückendeckung bekamen sie allerdings von Dr. Thomas Scharmann, Vorsit- BVA Kollegen, die mit dem Brillen-IGeL weiter fortfahren sollten, müssen wissen, dass sie sich einem Verfahren seitens des Disziplinarausschusses aussetzen würden. Eine Klage vor dem Sozialgericht (SG) gegen eine Entscheidung des Disziplinarausschusses würde aller Wahrscheinlichkeit nach nicht zum Erfolg führen, da hier an den Grundmauern der augenärztlichen GKV-Versorgung gerüttelt würde. Hier gäbe es auch vom BVA keine Hilfestellung, denn nach Meinung des BVABundesvorstands ist eine Klage aus rechtlicher Sicht vor dem SG/Bundes-SG nicht zu gewinnen. Brillenglasbestimmung mit dem Phoropter zender der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände in Bayern (GFB) und Augenarzt, der am 19. Dezember 2010 in einer Pressemitteilung kundtat: „Wir als GFB stehen nicht solidarisch zu dem rechtswidrigen Ausstiegsszenario des Herrn Hoppenthaler. Diese Politik der verbrannten Erde schadet auch den Fachärzten!“ Das hatte allerdings zur Folge, dass nach Befragung aller bayerischen BVA-Bezirksvorsitzenden und dem entsprechenden Votum der BVA-Landesvorsitzenden Dr. Peter Heinz Scharmann den Ausstieg aller Augenärzte in Bayern aus der GFB mitteilte. Eine vertrauensvolle Zusammenarbeit sei aufgrund der bestehenden unüberbrückbaren Differenzen aktuell nicht mehr möglich. Der BVA-Landesverband Bayern folgte damit der Entscheidung des BVA, der zum Jahresende die GFB auf Bundesebene verlassen hat. 52 Eine Brillenglasberatung (BVA-Vorschlag: zehn Euro) könne nach wie vor abgerechnet werden (BVA-IGeL). Für eine Refraktionsbescheinigung könnten zusätzlich etwa fünf Euro vom Patienten gefordert werden, wobei es sich hier auf keinen Fall um ein Brillenrezept handeln dürfe. In der Vereinbarung solle der Zusatz stehen, dass der Patient sich die Werte selbst notieren könne. KVNo-Justitiar Bartels war selbst über diese Lösung nicht allzu sehr erfreut, es handele sich hier mehr oder weniger um eine „Grauzone“. Dr. Klaus Heckmann, 2. Vorsitzender des BVA, schrieb mir auf Anfrage im Januar 2011, dass „seit dem politischen Diktat 2004, das von der KBV willfährig befolgt wurde und damit die Refraktionsbestimmung in die Grundpauschale übernommen wurde, eine IGeL zur Refraktions- Brillenbestimmung und/ oder Brillenverordnung nicht möglich sei und von den KVJuristen verfolgt würde. Der BVA empfehle als Ausweich die IGeL zur Beratung nach den Hilfsmittelrichtlinien der nicht verordnungsfähigen Gläser. Diese IGeL zur Brillenglasbe- Concept Ophthalmologie 02 / 2011 brillen-igel ratung, die natürlich ein qualifiziertes Brillenrezept mit einschlössen, würden vom BVA empfohlen und von allen KVen und der KBV mittlerweile akzeptiert. Alle anderen auf IGeLSeminaren empfohlenen Komfort-Refraktions-IGeL u.Ä. würden zum Teil disziplinarisch geahndet.“ Im „Augenarzt“ vom Oktober 2010 hatte Heckmann zu diesem Thema geschrieben, dass „die Bestimmung und Verordnung von Brillen, die eindeutig der privaten Lebenssphäre zugeordnet sind, keine Leistungen der GKV“ sind. Keine Stellungnahme der KVNo Ich konfrontierte Rechtsanwalt Franck von der KVNo-Stabsstelle Recht telefonisch mit Dr. Loulas E-Mail. Franck zeigte sich erstaunt und versprach, sich diesbezüglich bei seiner Abteilung zu erkundigen. Von der Pressereferentin der KVNo Karin Hamacher erhielt ich daraufhin folgende als offiziell deklarierte Stellungnahme: „... in Abstimmung mit unseren Juristen sende ich Ihnen nachfolgende Antwort: Wir bitten um Ihr Verständnis, dass die KV Nordrhein eine grundsätzliche Stellungnahme zu der Zulässigkeit des sog. ‚Komfortsehtests‘ als individuelle Gesundheitsleistung bzw. des sog. ‚BrillenIGeL‘ nicht abzugeben vermag. In einem zwischen Vertretern des Berufsverbandes und Vertretern der KV Nordrhein geführten Gespräch zu dieser Thematik wurde festgestellt, dass sich die rechtliche Zulässigkeit der vorgenannten Leistungen immer an einer Betrachtung und Abgrenzung im Einzelfall zu orientieren hat.“ Es bleiben viele Frage offen. Wann wurde gemäß der Mail von Dr. Loula durch Franck an alle Augenärzte eine entsprechende Stellungnahme versandt? Wie lautete der genaue Text? In Gesprächen mit Augenärzten wurde mir bestätigt, dass die neuerliche Aufhebung des Brillen-IGeLs nicht seitens der KV an alle Augenärzte versandt wurde. Der Augenärztestammtisch in Düsseldorf betrifft nur einen kleinen Teil der Augenärzte, die erneute Änderung der KV dürfte aber alle Kollegen in Nordrhein betreffen. Sofern weder durch Franck noch durch Bartels offizielle Schreiben an alle Augenärzte verschickt wurden, gehe ich davon aus, dass jeder Augenarzt seine eigenen „Erfahrungen“ machen darf. Das würde bedeuten, dass alle, die weiterhin den Brillen-IGeL anbieten, sich ohne Kenntnis der jetzigen Situation einem Disziplinarverfahren aussetzen. Das würde weiterhin bedeuten, dass Augenärzte erst Probleme bekommen, wenn Patienten sich beschweren, d.h. diesen droht dann ein Disziplinarverfahren, während andere trotz einer neuen Situation Leistungen anbieten, die rechtlich falsch zu sein scheinen. Die KV duldet, dass der Augenarzt erst bei einer Patientenbeschwerde informiert wird, in der Vergangenheit fehlerhaft abgerechnet zu haben? Ist es nicht Aufgabe der KV, ihre Mitglieder Concept Ophthalmologie 02 / 2011 aus der praxis rechtzeitig und umfassend über alle Abrechnungsmodalitäten zu informieren? Der EBM wurde von der KBV herausgegeben und ist verbindlich für alle KVen. Wie ist es dann möglich, dass jede KV ihre eigene Interpretation vornehmen darf ? Viele dieser Fragen stellte ich dem BVA auch im Hinblick darauf, welche Möglichkeiten er hat, diese für die meisten Augenärzte unbefriedigende Situation zu verbessern. Dr. Heckmann verwies mich ergänzend zu seiner Auskunft an die Doktores Loula und Wollring, Vorsitzender des BVA- Landesverbands Nordrhein, die sich mir gegenüber bis heute nicht zur Sache äußerten. 2004 wurde ein vorher genehmigter, gut von den Patienten akzeptierter Brillen-IGeL nach zwei Wochen von KBV und BVA wieder zurückgezogen. In manchen Regionen bieten dennoch einige Kollegen seitdem den „Komfortsehtest“ erfolgreich an. Probleme mit der KV werden gemeinsam angegangen, der Einzelne genießt den Schutz der Gemeinschaft. Entsprechende Unterstützung erfuhren alle Kollegen in Bayern von der dortigen KV, die dieses Vorgehen auch weiterhin billigt. Im Bereich der KVNo diskutierte man derweil, auf welchem Formular Refraktionsprotokolle auszuhändigen seien und ob der Patient dafür eine Gebühr zu zahlen habe. Jeder versuchte hier, auf seine Art weiterzumachen, wozu eben auch gehört, dass der größte Teil der Ärzte die Refraktionsbestimmung wieder im Rahmen der GKV ansiedelte. Die Patienten werden verunsichert Wenn Augenärzte heute so und morgen dann wieder anders abrechnen, verunsichert dies die Patienten, während die Medien sich in „Abzockerei durch Ärzte“ bestätigt sehen. Denn IGeL werden dort oft als Geschäftemacherei ausgelegt. In der Augenheilkunde handelt es sich aber um sinnvolle Untersuchungen, die von der GKV nicht abgedeckt werden. Solidarität ist Mangelware unter Ärzten. Diese fehlt insbesondere, wenn gemeinsame Entscheidungen notwendig werden, die mit einem Risiko verbunden sind. Daher wird sich auch in Zukunft wenig bewegen und Kassen und Politik werden weiterhin leichtes Spiel haben, die Interessen der Ärzte auseinanderzudividieren. Die Hausärzte hatten ein starkes „Zugpferd“ mit ihrem Vorsitzenden Wolfgang Hoppenthaler, aber nicht alle Hausärzte hatten genügend Mut, mitzuziehen. Unter Augenärzten dagegen gibt es einige sehr mutige Kollegen, ihnen aber fehlt ein Verband, der mitzieht. Zwei unterschiedliche Informationen des BVA zum BrillenIGeL innerhalb kurzer Zeit und eine völlig andere offizielle Stellungnahme der KVNo, die sich nicht festlegen will: Was wird da eigentlich gespielt? Von Dr. Christiane Schumacher 53 finanzen geldanlage Das Credo des Privatanlegers Geld anlegen – aber richtig. So lautet der Titel unserer neuen Serie. Ein Ziel dieser Kolumne soll darin bestehen, den Privatanleger in die Lage zu versetzen, auch bei geringen zeitlichen Valenzen gute Anlageentscheidungen zu treffen. Von Dr. Georg Eckert. A ls Privatanleger ist man gerne geneigt zu kapitulieren vor den Weiten des Anlageuniversums. Finanzberater, Fondsmanager und Experten sind bestrebt, diese Auffassung zu unterstützen – aus eigennützigen Gründen. So gut wie immer spielen hohe Provisionen und Kosten eine Rolle. Vielen von uns ist der Templeton Growth Fond bekannt. Wer dort anlegt, bezahlt zunächst einmal einen happigen Ausgabeaufschlag von eben mal 5,5 %. Danach und zusätzlich fallen Jahr für Jahr Kosten an in der Größenordnung von 1,6-1,9 %. Selbst das würde man akzeptieren, wenn der Fond ansonsten durch gute Ergebnisse glänzen würde. Genau das ist nicht der Fall, vielmehr ist die Performance dieses Fonds dürftig und hinkt hinter vielen Vergleichsmaßstäben (Benchmark) hinterher. Dabei ist Maxime Nr.1 dieses Fonds, verfasst vom legendären Gründer Sir John Templeton: „Wenn Sie Ihr Geld langfristig anlegen, sollen Sie eines immer vor Augen haben: Ihr oberstes Ziel ist der höchstmögliche reale Gesamtgewinn nach Steuern.“ Eben dieses Ziel hat der geneigte Anleger in den letzten Jahren mit diesem Fonds nicht erreicht – woran die dort anfallenden Kosten nicht unschuldig sind. In früheren Jahren wurde angelegt in der Vorstellung, dass man von den Dividenden ausreichend profitieren wollte, Kurssteigerungen wurden bei Aktien gar nicht unbedingt erwartet. Wenn aber wie oben rund die Hälfte des Dividendenertrages von den Kosten aufgefressen wird, wird die Einstellung gegenüber diesem und den meisten Fonds kritisch sein. Gute Anlageentscheidungen treffen Dr. med. Georg Eckert ist niedergelassener Augenarzt in Senden nahe Ulm, Pressesprecher des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands (BVA) – und Aktienkenner 54 Ein Ziel dieser Kolumne soll darin bestehen, den Privatanleger in die Lage zu versetzen, auch bei geringen zeitlichen Valenzen gute Anlageentscheidungen zu treffen. Wir wollen in den nächsten Kolumnen durchaus verschiedene Anlageklassen (Asset-Klassen) ansprechen). Allerdings möchte ich wie in einem schlechten Krimi ein Ergebnis hier bereits vorwegnehmen: In meiner jahrzehntelangen Investmenttätigkeit habe ich in allen möglichen Anlageklassen investiert und habe Concept Ophthalmologie 02 / 2011 geldanlage anfangs viel Vertrauen in die Kenntnisse und Fähigkeiten von Bankberatern gesetzt. Nach teurem Lehrgeld kehre ich sehr reumütig zu der Anlageklasse zurück, mit der ich bereits im zarten Alter von 17 Jahren angefangen habe: Damals habe ich mit sehr wenig Geld und keiner Erfahrung Aktien von Nestlé und BASF gekauft (und übrigens niemals verkauft). Das waren und sind gute Investments, geeignet für „buy and hold“. Die Aktienmärkte werden besonders bei den hochkapitalisierten Titeln jederzeit dermaßen kritisch beäugt, dass die Preise für Aktien oft nicht utopisch sind, wenn nicht gerade Massenphänomene oder Massenhysterien auftreten. Rechtzeitig erkennen sollte man lediglich eine allgemeine Markteuphorie und versuchen, sich dann von den Märkten fernzuhalten oder wenigstens nicht zuzukaufen. Genauso sollte man in einer Paniksituation der Märkte nicht seine Bestände verkaufen getreu dem Motto: Es ist nicht gefährlich, mit dem Paternoster durch den Keller zu fahren – nur aussteigen sollte man da nicht. finanzen Gold bringt keine Zinsen Gold ist schon sehr teuer. Über Gold urteilt die Investmentlegende Waren Buffet sinngemäß „... er sieht keinen besonderen Sinn darin, Gold aus einem Loch auszugraben und dieses in ein anderes Loch, einen Tresor, hineinzustecken“. Außerdem wirft Gold keine Zinsen ab, bei Bedarf kann es der Staat beliebig hoch besteuern. Auch mit Immobilien kann man Geld verdienen – schwierig – meist müssen zudem Kredite aufgenommen werden. Erstaunlich eigentlich, dass Aktien im Moment ungeliebtes Kind sind und die Anzahl der Privatanleger vergleichsweise gering ist. Vielleicht können wir diese Einstellung etwas verändern. Gerade für uns als Privatanleger scheint das eine Anlageklasse, über die man sich jederzeit gut informieren kann und die wir selber z.B. im Pharmabereich gut einschätzen können. Wenn wir uns innerhalb unserer Grenzen bewegen, dann können wir sogar die Profis schlagen und den alten Kalauer „Wie kommt man schnell zu einem kleinen Vermögen?“ müssen wir dann nicht so beantworten: indem man vorher ein großes Vermögen hatte ... Im Gegensatz zu anderen Anlageklassen wie unternehmerischen Beteiligungen, geschlossenen oder auch offenen Immofonds, Wind- und Solarkraftwerksbeteiligungen sind Anlagen im Aktienbereich gut verfügbar, gut handelbar und werfen bei langfristiger Betrachtung die höchsten Renditen ab. Zudem dürfen solide Aktien als Sachwert verstanden werden: Derzeit wird die These gehandelt, dass eine kräftige Inflation unvermeidlich ist. Wenn man dieser These zustimmt, dann ist eine „Flucht in die Sachwerte“ folgerichtig. Solche sind 1. Gold 2. Immobilien 3. Aktien und sonst nicht viel – mal abgesehen von einem guten Weinkeller, Waldstücken (wer kann damit was anfangen??), früher Zigaretten und manchen Exotica. Von Dr. Georg Eckert ist kürzlich ein neues Buch erschienen: Die Privatanleger Bibel, FinanzBuch Verlag, München 2010, 205 S., 12,95 Euro, ISBN: 978-3898796132 IMPRESSUM Herausgeber Prof. Dr. med. Fritz Dannheim E-Mail: [email protected] Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich) Tel. (07522) 931-073, E-Mail: [email protected] PD Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie) E-Mail: [email protected] Verlagsanschrift autentic.info GmbH, Lange Gasse 19 D-88239 Wangen im Allgäu Internet: www.concept-ophthalmologie.de www.autentic.info Redaktionsadresse autentic.info GmbH Redaktion CONCEPT Ophthalmologie Postfach 1410, 88230 Wangen im Allgäu Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Redaktionsleitung Susanne Wolters E-Mail: [email protected] Anzeigenverkauf Deutschland Karin Burghardt, E-Mail: [email protected] Tel. (02054) 155-29, Fax (02054) 155-28 Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe Prof. Dr. Bernd Bertram, Prof. Dr. Fritz Dannheim, Dr. Georg Eckert, Prof. Dr. Karl-Heinz Emmerich, Dr. Dietlind Friedrich, Dr. Heike Häberle, Heinz Jürgen Höninger, Dr. Jörg Leu, PD Dr. Anja Liekfeld, Horst Meurers, Prof. Dr. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg, Dr. Stefanie Schmickler, Dr. Christiane Schumacher, Susanne Wolters, Judith Zagolla Anzeigenpreise Gültige Preisliste Nr. 5 (1. Januar 2011) Gestaltung autentic.info, Wangen / Nicole Kappe Gesamtherstellung F&W Mediencenter GmbH Holzhauser Feld 2, 83361 Kienberg Anzeigendisposition Michaela Einhauser E-Mail: [email protected] Tel. (07522) 931-073, Fax (07522) 707 98 32 Bankverbindung Postbank Dortmund, BLZ 440 100 46, Kto. 3502 36-467 Gerichtsstand und Erfüllungsort Ulm Abonnement 56 Euro / 6 Ausgaben Deutschland Ausland 65 Euro 55 termine aus- und fortbildung März 2011 22.-26.03. AAD 2011 Augenärztliche Akademie Deutschland: Differenzialdiagnostische Entscheidungswege in der Augenheilkunde Düsseldorf, CCD, www.aad-kongress.de, BVA-Geschäftsstelle, Tel. 0211/43037-00 31.03. Wetlab Schieloperationen CH-St. Gallen, Kantonsspital St.Gallen, Augenklinik, Prof. Dr. D. Mojon, Info: Kongress-Sekretariat, Tel. 0041/71/4942824, [email protected], www.falldemonstrationen.ch April 2011 01./02.04. 17. Strabologische und neuroophthalmologische Falldemonstrationen CH-St. Gallen, Kantonsspital St.Gallen, Augenklinik, Prof. Dr. D. Mojon, Info: Kongress-Sekretariat, Tel. 0041/71/4942824, [email protected] 02.04. 12. Live-Surgery mit Direktübertragungen aus dem OP Magdeburg, Uni-Augenklinik, Tel. 0391/6713571, [email protected], www.med. uni-magdeburg.de/augenklinik 06.04. Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag Potsdam, Augenklinik, Klinikum Ernst von Bergmann, Info: Tel. 0331/241 5102 oder [email protected] 06.04. 8. Klinischer Nachmittag der Augenklinik Köln-Merheim: „High End“ in der Ophthalmologie 56 Köln-Merheim, RehaNova-Krankhenhaus, Info: Prof. Dr. N. Schrage, Tel. 0221/89073812, Fax 0221/89073972, [email protected] 08.04. 15. Refraktionskurs Halle, Univ.-Augenklinik, Info: Prof. Dr. Struck, Tel. 0345/5571551, hans-gert. [email protected] 09.04. Münster Hornhaut-Forum Münster, Hörsaalgebäude Univ.-Klinikum, Info: Prof. Dr. N. Eter, Tel. 0251/835-6004, [email protected] 09.04. Hamburger Glaukomtag Hamburg, Univ.-Klinikum HH-Eppendorf, Info: Tel. 040/471052301, [email protected] 09.04. Jahrestagung des Zentrums für Augenheilkunde des Universitäts-Klinikums Köln, Info: Prof. Dr. Kirchhof, Zentrum für Augenheilkunde Universitätsklinikum Köln, [email protected] 11.04. Akkommodation und Presbyopie Köln-Merheim RehaNova-Krankenhaus Info: Prof. Dr. N. Schrage, Tel. 0221/89073812, Fax 0221/89073972, [email protected] 13.04. EyeGIM – Strukturierte interaktive Fortbildung der Univ.-Augenkliniken Gießen und Marburg Gießen, Hörsaal Augenklinik Info: Klinik u. Poliklinik für Augen- heilkunde, Prof. Dr. B. Lorenz, Tel. 0641/9943800, [email protected] Mai 2011 04.-06.05 SightCity Frankfurt/Main, Hotel Sheraton Frankfurt-Airport, Kontakt: c/o Metec AG, Tel. 0711/6660318, www.sightcity.net 05.-07.05. Ultraschall KV-Grundkurs: Gesamte Ultraschalldiagnostik an Auge und Augenhöhle Bonn, Info: TIMUG e.V., J. Dambiec c/o Augenabt. im Joh. KH, Johanniterstr. 3-5, 53113 Bonn, OnlineAnmeldung: www.timug.ORG/ formulare/kursform/ Tel.: 01578/7320693 06.-08.05 4. SOCT Anwenderseminar Travemünde, Columbia Hotel, 3-tägiges Symposium für Netzhautdiagnostik, Therapie und Rechtsfragen, Info: Eyetec GmbH, Tel. 0451/505703-60, [email protected] 11.05. Teaching Course with International Faculty: Retinal and Vitreous Surgery Sofia-Pravetz, Bulgarien, Organizer: Prof. Ingrid Kreissig, [email protected], Local Organization: [email protected] 18.05. 182. Erlanger Augenärztliche Fortbildung: Plastische Chirurgie der Augenlider, Tränenwege und Orbita Erlangen, Univ.-Augenklinik, Info: Sekretariat Prof. Dr. F. E. Kruse, Tel. 09131/8534478, heidrun. [email protected] 19.-22-05. 24. Internationaler Kongress der Deutschen OphthalmoChirurgen (DOC) Nürnberg, Messezentrum, Dr. A. Scharrer, Kongresssekr. Tel. 0911/7798-251, [email protected], Organisation: MCN, Tel. 0911/3931617, [email protected] 26.05. Teaching Course with Quiz by International Faculty: Primary Retinal Detachment London/GB, Organizer: Prof. Ingrid Kreissig, ingrid.kreissig@medma. uni-heidelberg.de, Local Organisation: Euretina. www.euretina.org, [email protected] 28.05. Homburger Glaukom Symposium HGS 2011 Homburg/Saar, Schlossberghotel, Info: PD Dr. Jonescu-Cuypers, Univ.-Augenklinik, Sekretariat, Tel. 06841/1622302, [email protected] Juni 2011 04.-07.06. Joint Congress of SOE/AAO 2011 CH-Genf, Info: c/o Congrex Sweden AB, Tel. 0046/84596600, [email protected] 04.-07.06. Teaching Course with International Faculty: Retinal and Vitreous Surgery CH-Genf, Organizer: Prof. Ingrid Kreissig, ingrid.kreissig@medma. uni-heidelberg.de, Local Organisation: [email protected] 22.06. Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag Potsdam, Augenklinik, Klinikum Ernst von Bergmann, Info: Tel. 0331/241 5102 oder [email protected] Concept Ophthalmologie 02 / 2011 der marktplatz für augenärzte Marktplatz in Ljubljana, Slowenien Sehenswert ist der Markt besonders am Samstag – rund um den St.-Nikolai-Dom. Hier werden hauptsächlich Produkte von den Erzeugern der Region angeboten. Auch biologisch angebautes Gemüse ist sehr verbreitet. Nicht übersehen sollte man auch den unter den Kolonnaden versteckten Fischmarkt und einen Sonderbereich im Gebäude gegenüber den Kolonnaden. Samstags findet ein Kunstflohmarkt zwischen den drei Brücken und der Schusterbrücke (Cevljarski most) statt. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Inhalt Marktüberblick Diagnosetechnologien S. 58 Kleinanzeigen S. 61 Neues zur AAD S. 62 Firmen stellen vor S. 66 57 marktüberblick m diagnosetechnologien Anzeigen Stellaris® PC: Innovativ.Vielseitig.Anders. • Als weltweit einziges kombiniertes System für den Vorder- und Hinterabschnitt des Auges ist die Stellaris PC mit einer integrierten Doppel-Lichtquelle (Xenon und Xenon-Quecksilber) sowie drei unterschiedlichen Farbfiltern zur besseren Gewebedarstellung und Verringerung der Toxizität im Auge ausgerüstet. Diese können vom Chirurgen auch während der OP ausgewählt werden. • Ein neu entwickelter Cutter ermöglicht Gewebeentfernungen mit optimaler Kontrolle. • 5000 cpm (cuts per minute) minimiert Traktion und Turbulenzen nahe der Netzhaut. • Die neue ESA-Technologie (Entry Site Alignment) ermöglicht eine einfache Einführung der Trokare. • Dual-Lineare Steuerung mit drahtlosem Fußschalter optimiert die Kontrolle bei der Bedienung. Bausch + Lomb GmbH, Surgical Tel. 030 / 33093-5702, www.bausch-lomb.de 3D-Scheimpflug-Kamera mit echter Topografie (Placido) SIRIUS von b o n kombiniert auf einzigartige Weise das Scheimpflug-Prinzip mit einer reflektierenden Placidoscheibe. Dadurch erhalten Sie zugleich wertvolle Daten zur Dicke der Cornea, ihrer Krümmung, Höhenverläufen und Brechkräften der Rückfläche und ausführliche Ergebnisse eines traditionellen Topografie-systems. Die Symbiose aus beiden Technologien ermöglicht deutlich genauere Messwerte der Hornhautradien. SIRIUS bietet zusätzlich ein praktisches Pupillografie-Modul sowie ein komplettes Kontaktlinsenmodul. Ein weiterer großer Vorteil liegt in der besonders leichten Handhabung. Übrigens ist SIRIUS kompatibel zum DICOM Standard. Mehr Infos erhalten Sie telefonisch bei b o n oder auf dem AAD-Kongress an Stand 271. bon Optic Vertriebsgesellschaft Tel. 0451 / 80 9000, www.bon.de Neues OCT / SLO bei b o n – „Spectral” Das neue „Spectral“ ist das erste spektrale OCT / SLO, das die OCT-Technologie mit einer funktionalen Mikroperimetrie verbindet. Als einziges OCT bietet Ihnen das „Spectral“ SLODarstellungen in Echtzeit. Mithilfe seiner äußerst präzisen Messwerte können Sie leichter Befunde erstellen. Der Messvorgang ist sehr schnell zu erlernen. „Spectral“ versorgt Sie nicht nur mit eindrucksvollen 3D-Topografien der Retina, sondern lässt Sie auch besonders komfortabel die Vorderkammer untersuchen. Mit einer einzigen Messung erhalten Sie Radial Scan und Topografie. Es werden viele praxisbezogene Messmodi zur Verfügung gestellt, u.a. RNFL, B-Scan, Diabetes-Raster-Scan, 3D Retinal Scan mit Dickenmessung etc. Mehr Infos erhalten Sie telefonisch bei b o n oder auf dem AAD-Kongress an Stand 271. bon Optic Vertriebsgesellschaft Tel. 0451 / 80 9000, www.bon.de TearLab Analyse jetzt abrechenbar Die Ermittlung der Osmolarität mit dem TearLab kann jetzt abgerechnet werden. Die Osmolarität ist als Biomarker die einzig genaue und quantitative Aussage bei einer Störung der Augenvorderfläche. Das TearLab von b o n ermöglicht auf einfache Weise reproduzierbare Zahlenwerte, die bislang nur mit großem Laboraufwand erreicht werden. Das Gerät ist sehr leicht zu bedienen, der kom- 58 plette Vorgang dauert nur wenige Sekunden. Sie erhalten mit TearLab ein unschätzbares Hilfsmittel zur Diagnose und Verwaltung von Patienten mit trockenem Auge. Mehr Infos erhalten Sie telefonisch bei b o n oder auf dem Kongress der AAD an Stand 271. bon Optic Vertriebsgesellschaft Tel. 0451 / 80 9000, www.bon.de Concept Ophthalmologie 02 / 2011 marktüberblick marktüberblick diagnosetechnologien marktüberblick Anzeigen Copernicus Spectral OCT PLUS Das neue Spectral OCT Copernicus PLUS kombiniert höchste Auflösung mit bestem Bedienkomfort für den Anwender, das PLUS ist eine erfolgreiche Erweiterung der Copernicus Spectral OCT Produktreihe. Durch die langjährige Erfahrung der Fa. OPTOPOL auf dem Gebiet der Spectral-OCT-Technologie bietet das PLUS dem Anwender noch schnellere und hochauflösendere Messungen mit automatischer Pupillenerkennung und zusätzlich mit dem neuen Fundus-EyeTracking-Verfahren. Der Untersucher erhält 3-dimensionale Darstellungen der Fovea und des Sehnervs sowie topografische Flächenkarten der einzelnen Netzhautschichten. Die bedienerfreundliche Software in Deutsch hat alles fest im Griff, Glaukommodul zur Papillenbewertung und Nervenfaserdickenmessung u.v.m. Eyetec GmbH, Tel. 0451 / 50570360 www.eyetec.com Innovative diagnostische Systeme aus Heidelberg Die SPECTRALIS-Produktfamilie von Heidelberg Engineering bietet attraktive Modelle für jede Praxis und Klinik. Neu sind die Posterior Pole Asymmetry Analyis zur Glaukomdiagnostik, das EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging OCT) für eine Bildgebung jenseits des RPE’s und das Anterior Segment Modul für Aufnahmen des Vorderabschnitts. Das „2 in 1 – Perimeter“ HEP bietet zwei Perimetrieverfahren: Die neue, einzigartige Flicker-Defined-Form (FDF) Perimetrie zur Glau- komfrüherkung und den bekannten Goldstandard der Verlaufskontrolle, die Weiß-auf-Weiß Perimetrie (SAP). HEP Gesichtsfelder lassen sich gemeinsam mit Glaukomuntersuchungen von HRT und SPECTRALIS OCT darstellen. Im Bild: HEP, HRT und SPECTRALIS OCT. AAD: Stand 245 Heidelberg Engineering GmbH Tel. 06221 / 64 63-0 www.HeidelbergEngineering.de Umfassende Netzhaut-Analyse mit dem OCT Retina Scan RS-3000 Extrem schnelle Messerfassung und überaus einfache Bedienbarkeit zeichnen das OCT von OCULUS/Nidek aus. Der RetinaScan RS-3000 lässt sich so einfach bedienen wie ein Autorefraktometer. Speziell auf dem Feld der Glaukomdiagnostik bietet das OCULUS/Nidek OCT nicht nur die Sehnervkopfanalyse, sondern untersucht auch die Ganglienzellenschicht im makulären Bereich auf Defekte. Dieses OCT lässt aber auch keine Wünsche bei der Diagnose von allgemeinen Netzhauterkrankungen offen. Da ein Volumenscan nur 1,6 Sekunden dauert, erhalten Sie in kürzester Zeit informative Aufnahmen in höchster Qualität. OCULUS Optikgeräte GmbH Tel. 0641 / 200 50 www.oculus.de OCULUS Twinfield® 2 Mehr als 50 Jahre Erfahrung in der Perimetertechnologie stehen bei der Entwicklung des Twinfield® 2 im Hintergrund. Mit diesem vielseitigen Perimeter können automatische statische Untersuchungen für die präzise Analyse des zentralen Gesichtsfeldes durchgeführt werden. Aber auch die kinetische Perimetrie mit vereinfachten automatischen oder gutachtentauglichen manuellen Untersuchungen ist möglich. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 Das neuartige Glaucoma Staging Program (GSP) bietet zusätzliche Hilfe in der Glaukomfrüherkennung an. Seine nach dem Ampelprinzip farbkodierten Balkendiagramme unterstützen die schnellere Beurteilung der Befunde. OCULUS Optikgeräte GmbH Tel. 0641 / 200 50 www.oculus.de 59 marktüberblick diagnosetechnologien Anzeigen SCHWIND SIRIUS SCHWIND SIRIUS bietet die perfekte Kombilösung für die refraktive und therapeutische Hornhaut-Chirurgie. Das hochpräzise, multifunktionale Diagnosegerät kombiniert eine rotierende Scheimpflug-Kamera und ein Topographiegerät mit Placido-Scheibe. Das „2 in 1“-System erlaubt eine schnelle, dreidimensionale Analyse der gesamten Hornhaut und des vorderen Augenabschnittes in nur einem Schritt. Die sehr hohe Auflösung und mehr als 100.000 Analysepunkte registrieren selbst feinste Irregularitäten der Hornhautvorderfläche. Mit dieser berührungsfreien Messung lassen sich die komplette corneale Wellenfront, die Topographie der Hornhautvorder- und -rückfläche inklusive lokaler und axialer Krümmung sowie die Vorderkammer analysieren. SCHWIND eye-tech solutions, Tel. 06027/508-0 www.eye-tech-solutions.com Neues Level klinischer Sicherheit Mit mehr als zehn Jahren Erfahrung und innovativer Technologie setzt Carl Zeiss Meditec heute den OCT-Goldstandard in der Ophthalmologie. Die neue Version 5.0 des Cirrus HD-OCT verbessert mit neuen Messdaten und Auswertungstools die Funktionalität zur Diagnose und Behandlung des Glaukoms. So erkennt das Gerät bei der Analyse des Sehnervkopfes automatisch die Begrenzung der Sehnervscheibe (Disc) und ihrer zentralen Vertiefung (Cup). Diese Informationen können mit den Daten zur Dicke der Nervenfaserschicht (RFNL) in einem Bericht dargestellt werden. Schließlich steht zur besseren Übersicht ein neues 3D-Bild des Sehnervkopfes zur Verfügung. Mit Hilfe des Datenmanagement-Systems FORUM sind sämtliche OCT-Daten für die klinische Arbeit verfügbar. AAD: Stand 229 + 210 Carl Zeiss Meditec Vertriebsges. mbH Tel. 07364 / 20 6000, www.meditec.zeiss.de autentic! Wissen von heute für morgen. 74434 G 13812 4 | 2010 www.concept-ophthalmologie.de Ausgabe 1-2011 Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte Diagnose weiblich Frauen verändern die Medizin Innovation Star-OP bald mit Laser Makuladegeneration Studien über Mikronährstoffe Skibrillen Sicherer Spaß im Schnee Kind + Sehen Brillen zum Toben Raus! Tür zu! Editorial Prof. Dr. Dannheim Lidchirurgie Optionen bei Sicca BBAG-Tagung Neues aus Berlin Wir sind auf der AAD in Düsseldorf, besuchen Sie uns! Stadthalle, Stand 217 Verlag für gesundes Sehen kleinanzeigen marktplatz Kleinanzeigen STELLENMARKT CONCEPT Ophthalmologie lanciert ein neues Format für Stellenangebote und Kleinanzeigen im 4-Farb-Druck. Wenn Sie zur Verstärkung Augenärzte, Ingenieure oder Vertriebsmitarbeiter suchen – Mitarbeiter, die Leistungswillen, Erfolgsorientierung und Motivation mitbringen, finden Sie in CONCEPT Ophthalmologie das aufmerksamkeitsstarke und wertige Umfeld zu günstigen Preisen. Wenn Sie mit einer Kleinanzeige ein gutes Angebot platzieren möchten, ebenso. Wir bieten: verkauf stellengesuch Bis 1854 zurückreichende Zeitschriftenserien, Kongressberichte und Handbücher aus der Ophthalmologie + 17 Bände „Vision and Visual Dysfunction“ zu verkaufen. Zuschriften unter Chiffre-Nr. ME 0818 gute Preise individuelle Beratung Unterstützung bei der Anzeigengestaltung Formulierung Ihrer Anzeige Dipl.-Ing. (FH) Augenoptik (w) mit Erfahrungen in Voruntersuchung & Beratung im Bereich refraktive Chirurgie, GOÄ-Abrechnung, Geräte- & Qualitätsmanagement sowie Fluoreszenzangiographie sucht neue Herausforderungen in neuer Praxis/ Unternehmen. Zuschriften bitte an Chiffre-Nr. 0888 reparatur Handspaltlampe praxisübernahme Taschengröße, handlich, lichstark, mit 5x Vergrößerung. Reparatur von Phakohandstücken Wir reparieren für Sie Handstücke aller gängigen Hersteller. Sonderpreis 498,-€ inkl. Mwst., nur neue Geräte mit Garantie Preisgünstig und mit Garantie. MEDICONSULT INTRAOCULAR GMBH MEDICONSULT INTRAOCULAR GMBH Tel.: 02173 - 901313, Fax: 02173 - 901314 Opladener Straße 212, 40764, Langenfeld E-Mail: [email protected] Telefon: 02173 - 901313, E-Mail: [email protected] Anzeigenbestellschein für Kleinanzeigen Bitte veröffentlichen Sie in der nächsten Ausgabe folgende Anzeige: Rubrik: Stellenangebote Stellengesuche Praxisabgaben Praxisgesuche Praxisräume Anzeigenformat: 1-spaltig (Breite 39 mm) Anzeigenpreise: 1-spaltig 1,90 Euro; 2-spaltig 3,60 Euro; 3-spaltig 5,80 Euro; 4-spaltig 7,20 Euro x Höhe in mm Chiffre: Die Anzeige soll unter Chiffre erscheinen. Die Chiffregebühr beträgt 16,00 Euro. Bei Rückfragen: Telefon 07522 / 93 10 73 Fax 07522 / 707 98 32 E-Mail: [email protected] 2-spaltig (Breite 83,5 mm) 3-spaltig (Breite 128 mm) Name / Praxis / Firma E-Mail Straße PLZ / Ort Verschiedenes 4-spaltig (Breite 173 mm) Datum / Unterschrift Text gut lesbar: Blockschrift in GROSSBUCHSTABEN oder mit Schreibmaschine oder als PDF an Concept Ophthalmologie 06 / 2010 [email protected] Für die nächste Ausgabe 3/2011 nehmen wir gerne Ihre Anzeigenschaltung bis zum 18.04.2011 entgegen 61 marktplatz neues zur aad Anzeigen Funduskamera der nächsten Generation Oculentis’ Workshops 2011 b o n präsentiert auf der AAD „Cobra“, eine neue digitale nonmydriatische Funduskamera. Cobra benötigt nur 2,5 mm Pupillendurchmesser und verspricht damit besonders leichtes Retina-Screening, auch bei normalen Lichtverhältnissen. Ihr innovatives optisches System ermöglicht digitale Aufnahmen mit hoher Auflösung. Mit Cobra erhalten Sie schon bei geringer Blitzintensität beeindruckende Fotos. Sie erreichen schnellere, effizientere Fundusaufnahmen und erhöhen den Patientenkomfort. Cobra arbeitet mit der fortschrittlichen „Phoenix“ All-InOne Software. Diese verbindet auch die digitale Spaltlampe DigiPro, die Scheimpflugkamera Sirius und das Topografiesystem EyeTop. Mehr Infos erhalten Sie bei b o n unter 0451 / 80 9000 oder auf dem Kongress der AAD, Stand 271. Das Angebot von Premium-IOL, wie der LENTIS® Mplustoric (zur Presbyopie- und Astigmatismuskorrektur), gewinnt im Praxisalltag zunehmend an Relevanz, denn diese bedeuten einen Mehrwert für alle Beteiligten. www.bon.de www.oculentis.com Diesem Thema widmet sich auch 2011 die erfolgreiche WorkshopReihe „Das Plus für Alle“ von Oculentis. In insgesamt drei Workshops können klinische Ergebnisse diskutiert, Methoden zur Patientenakquise ausgetauscht und Ansätze zum optimierten Kooperationsmanagement erörtert werden. Termine: 17. bis 19. Juni in Hamburg, 29. bis 31. Juli in München, 04. bis 06. November in Heidelberg. Für nähere Informationen sowie die Anmeldeunterlagen wenden Sie sich bitte an [email protected]. AAD:Stand271 AAD:Stand253 Referenten: Prof. Albert Augustin, Augenklinik des Städt. Klinikums Karlsruhe Dr. Martin Zeitz und RA Henning Goebel, optimed – Impulse für Medizin-Berufe GmbH Wissen ist Zukunft ZEISS setzt Frühlingsimpulse mit einer Reihe spannender Symposien und Fortbildungen – hier blüht das Wissen auf! Starten Sie mit uns in ein frisches und erfolgreiches Jahr 2011. Wir blühen für Sie! Willkommen zur AAD in Düsseldorf Lunchsymposium A18 „Einsatz des hochauflösenden OCT – Medizinische Basics und Wissenswertes über die Integration in das Praxismanagement“ Freitag, 25.03.2011 12.15 – 13.45 Uhr Raum: 19 www.meditec.zeiss.de 62 In diesem Lunch-Symposium erfahren Sie praxisnah alles Wissenswerte über den erfolgreichen Einsatz des HD-OCT im Praxis- und Klinikalltag. Neben der Darstellung verschiedener Einsatzmöglichkeiten und der Demonstration typischer klinischer Befunde werden Tipps und Hilfestellungen für die sinnvolle Integration in das Praxismanagement gegeben (Workflow-Einbindung, kommunikatives Angebot als IGeL bzw. Wahlleistung, Abrechnungsmöglichkeiten). Zertifizierungspunkte für diese Veranstaltung sind beantragt. Aufgrund der limitierten Teilnehmerzahl bitten wir Sie, sich direkt bei uns anzumelden: Carl Zeiss Meditec Vertriebsgesellschaft mbh Frau Michaela Gresser [email protected] Tel. 07364/20-9565, Fax. 07364/20-4959 AAD:Stand229+210 Concept Ophthalmologie 02 / 2011 neues zur aad marktplatz Anzeigen DOMS Telecentric excite hp Neues Wirkprinzip bei trockenen Augen Die „Rollstuhl-Einheit“ für kurze Untersuchungsräume. Bewährte Lösungen zur Untersuchung von Rollstuhlpatienten. Synchrone Höhenverstellung von Teleskoptisch + Phoropter + Schreibtisch für bequemes Einstellen der Diagnosegeräte auf den im Rollstuhl sitzenden Patienten. 700-900 mm Verstellbereich für 2-Geräte-Wechseltisch und Phoropter. Vorteilhaft ist die tiefe unterste Position des Gerätetisches zur Spaltlampediagnose. Der Schreibtisch fährt synchron zwischen 600-800 mm. Telecentric excite hp gibt’s in zwei Ausführungen: Typ Stuhlverschiebung – seitlich verfahrbarer Patientenstuhl – für kurze Untersuchungsräume oder mit Elektro-Stuhllift zum Wegschwenken des Patientenstuhles hinter die Einheit. Thealoz®-Augentropfen enthalten das natürlich vorkommende Disaccharid Trehalose, das Zellen gegen Wasserverlust schützt. Trehalose hat eine hohe Wasserbindung. Wasser und Trehalose bilden einen befeuchtenden und schützenden Film auf den Zellmembranen, so dass der Verlust der mehrdimensionalen Membranstruktur durch Trockenheit vermindert wird. Trehalose wirkt erhöhten Salzkonzentrationen entgegen (Osmoprotektion), die bei evaporativem Sicca-Syndrom Entzündungen am Auge verursachen. In Vergleichen mit autologem Serum und Cyclosporin am Tier zeigte sich Thealoz als ebenbürtig. Thealoz erweist sich auch in klinischen Untersuchungen im Vergleich zu bisherigen Therapien mit Cellulose-Derivaten und Hyaluronsäure als ebenbürtig oder sogar überlegen. Informationen bei Théa Pharma GmbH, Tel. 030/31518980. www.doms.eu www.theapharma.de AAD:FoyerStand107D AAD:FoyerStand122 Jetzt auch mit Autofluoreszenz OCULUS PARK 1®: 3 in 1 optomap Ultra-Weitwinkel Netzhautuntersuchung jetzt auch mit Autofluoreszenz: 200° Weitblick bis zur äußeren Peripherie der Netzhaut, mit einer Pupillenweite von nur 2 mm – nur das optomap Verfahren ermöglicht eine solche Ultra-Weitwinkel-Abbildung der Netzhaut in einer einzigen hochauflösenden Aufnahme (bis zu 11µm). Besuchen Sie uns auf der AAD, Stadthalle, Stand 200. Pachymeter, Autorefraktometer, Keratometer: Das designprämierte OCULUS PARK 1® ist intuitiv über den farbigen Touchscreen zu bedienen. In wenigen Sekunden misst das PARK 1® automatisch die Hornhautdicke, die objektive Refraktion und die zentralen Hornhautradien – reproduzierbare Messergebnisse sind garantiert! Die Fern-PD, der Cornea- und der Pupillendurchmesser werden ebenfalls ermittelt. Mit nur einer Messung erhalten Sie präzise Refraktionsdaten und zeitgleich alle Parameter für eine Weichlinsenanpassung. Mit einem Knopfdruck wählt das PARK 1® aus einer integrierten Kontaktlinsendatenbank einen Vorschlag für eine geeignete weiche Kontaktlinse aus. Mühsames Suchen in Katalogen ist nicht mehr notwendig – das PARK 1® liefert automatisch alle relevanten Bestelldaten. www.optos.com www.oculus.de Das neue 200Tx-System ermöglicht neben den bereits bekannten Wellenlängen auch erstmalig Autofluoreszenz mit grünem Laserlicht – alles vereint in einem vielseitigen Gerät – für sichere Diagnosen und erfolgreiche Behandlung. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 AAD:Stand200 AAD:Stand221 63 marktplatz neues zur aad Anzeigen 6-Spiegel Gonioskop von Volk DOMS Phorostar 600 – Weltneuheit Mit dem neuen VOLK 6-Spiegel Kontaktglas präsentiert b o n eine interessante Innovation die für statische und dynamische Gonioskopie. Das einzigartige optische Konzept ist eine konsequente Weiterentwicklung der herkömmlichen 4-Spiegelgläser. Sechs eng aneinander liegende Spiegel mit je 63° ermöglichen erstmalig ein lückenloses Sichtfeld und echten 360°-Rundblick. Das vollständige, übersichtliche Bild macht häufige Neupositionierungen an der Spaltlampe unnötig und spart somit Untersuchungszeit. Durch das angeschrägte Profil muss das Patientenauge weniger gepresst werden. Alternativ ist das VOLK 6-Spiegelglas auch mit einem Handgriff erhältlich. Mehr Infos erhalten Sie bei b o n unter 0451 / 80 9000 oder auf dem Kongress der AAD, Stand 271. Weltweit kleinster Auto Phoropter mit blitzschnellem Glaswechsel: PHOROSTAR 600 – engineered + made in Germany – repräsentiert das heute mögliche Optimum aus Feinmechanik & Optik und Mikroelektronik. PHOROSTAR 600 – die Synthese der vorteilhaften Messbrilleneigenschaften kombiniert mit automatisiertem Glaswechsel. Der Phoropter ist fest am Phoropterarm montiert, lässt sich aber leicht abnehmen und wie eine Messbrille aufsetzen. Das spürbare Gewicht von circa 50 Gramm ist leichter als eine Messbrille. Besonders vorteilhaft ist die daraus resultierende entspannte Kopfhaltung des Patienten während des gesamten Refraktionsablaufs. Bedienung via Touchscreen oder BlueTooth-Maus. Sehzeichenselektion über BlueTooth mit 19“ LCD POLASTAR. Schnittstelle für Praxiscomputer. www.bon.de www.doms.eu AAD:Stand271 AAD:FoyerStand122 Hocheffektiv für die Glaukomtherapie URSAPHARM übernimmt Verantwortung Für eine effektive Glaukomtherapie stehen mit Lumigan® und Ganfort® zwei medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung, die zuverlässig den intraokulären Druck senken. Speziell bei neu diagnostizierten Patienten eignet sich das innovative Lumigan® 0,1 ml/mg besonders, da es Wirksamkeit und Verträglichkeit in einem Tropfen vereint. Patienten mit einer Monotherapie, deren IOD unzureichend kontrolliert ist, können dagegen auf die Fixkombination Ganfort® vertrauen. Der dreifache Wirkmechanismus in Ganfort® sorgt für eine überlegene IOD-Kontrolle mit sehr guter Verträglichkeit und verhindert effektiv eine Progression des Glaukoms (Centofanti M et al., 2010, Am J Ophthalmol.150(4):575-80). Bereits in der Vergangenheit hat der Ophthalmikaspezialist URSAPHARM gezeigt, dass Service und ein partnerschaftliches Verhältnis zu den Augenärzten über wirtschaftlichen Interessen stehen. So hat URSAPHARM zurückliegend als einziger Hersteller den Wirkstoff Bibrocathol zur Behandlung von Reizzuständen und Blepharitiden in Form der Augensalbe Posiformin® 2 % verfügbar gehalten. In gleicher Weise steht URSAPHARM nun auch bei Atropin zu seiner Verantwortung. Obwohl veränderte politische und ökonomische Rahmenbedingungen eine wirtschaftliche Fertigung der Präparate Atropin-POS® 0,5 % und 1 % unmöglich machen, hat sich URSAPHARM als einziger Hersteller atropinhaltiger Augentropfen entschlossen, diese Präparate weiterhin in der Vermarktung zu halten. www.allergan.de www.ursapharm.de 64 AAD:FoyerStand112 AAD:Stand256 Concept Ophthalmologie 02 / 2011 neues zur aad marktplatz Anzeigen Neue non-mydriatische Funduskamera Gleitsichtgläser vermessen Zur AAD wird die vollautomatische non-myd 45 Grad Funduskamera DRS-1 (Digital retinography system) in den deutschen Markt eingeführt. Das System besticht durch die extrem bedienerfreundliche Menüführung per Touchscreen sowie durch die überaus kurze Aufnahmezeit. Der integrierte PC inkl. umfangreicher Datenbank erlaubt es, über 160.000 Aufnahmen zu speichern. Es können 7 verschiedene Bereiche ausgewählt werden. Die gestochen scharfen Bilder können problemlos am 10,4“ Touchscreen direkt nach der Aufnahme bearbeitet werden. DRS-1 erfasst den Patienten, detektiert das Auge durch den hochsensiblen Eyetracker, fokussiert die Retina und macht komplett die Aufnahme selbstständig, um sich dann automatisch dem anderen Auge zu widmen. Während des Aufnahmemodus ist das System komplett bedienerunabhängig. Der neue Scheitelbrechwertmesser LM-1800P von OCULUS/Nidek macht das Messen von allen Gläsern noch einfacher. Speziell Gleitsichtgläser werden mit dem Wellenfront-Messsystem absolut schnell, sicher und präzise vermessen. Die automatische Erkennung von Gleitsichtgläsern ist im Praxis-Alltag eine große Arbeitserleichterung. www.eyenovation.de www.oculus.de AAD:Stand231 Die Software und mechanische Neuerungen an der Glas-Anlageleiste optimieren den Messvorgang: Besonders Gleitsichtbrillen, deren Nahteile bedingt durch die Fassungsform verkürzt sind, lassen sich jetzt ganz einfach messen. Aber auch Gleitsichtgläser mit kurzer Progressionszone sowie Freiformgläser können mit diesem Gerät genau bestimmt werden. AAD:Stand221 Geuder AG: Jubiläumsangebote Neues Ultraschallsystem I-3 System Anlässlich seines 60-jährigen Firmenjubiläums hält Geuder monatliche Jubiläumsangebote für seine Kunden bereit. Details zum jeweiligen Angebot sind ab dem jeweils Monatsersten unter www.geuder.de abzurufen. Hier bietet das Unternehmen auch einen Jubiläums-Sonderverkauf seiner Produkte an. Die vierte Generation des Ultraschallsystems I-3, eyecubed, ellex Biomikroskop ist jetzt mit einem 40 MHZ Schallkopf lieferbar. Der Schallkopf ist frei am Patienten zu führen, ohne lästige Schwebearme. Der Schallkopf wird im Wasserbad mit Trichter oder einer speziellen Membran angewendet. Das Gerät der 4. Generation bietet weitere Vorteile für Klinik und Praxis. Unkomplizierte Einbindung in ein Netzwerk durch integrierte Netzwerkkarte und Windows XP Betriebssystem. Komfortable Exportfunktion für Bilder und Patientendaten. 24-Zoll Monitor für exzellente Bilddarstellung. Weitere Features zeigen wir Ihnen gerne auf der AAD in Düsseldorf vom 23.-26. März. Sie finden uns auf dem Stand Nr. 269. Wir freuen uns auf Ihren Besuch. www.geuder.de www.m-und-c.de Sein umfassendes Produktportfolio von Instrumenten, Gerätesystemen und biokompatiblen Flüssigkeiten für die Augenchirurgie wird das Unternehmen auf der kommenden AAD präsentieren. Im Fokus stehen dieses Jahr das Phako- und Vitrektomiesystem Megatron S4, die Einmal-Vitrektomielinie UNO Colorline und das nicht-toxische ILM-Färbemittel Brilliant Peel. Informationen über weitere Präzisionsinstrumente und Gerätesysteme für den Vorder- und Hinterabschnitt sowie einen Überblick über die vitreoretinalen Flüssigkeiten der zur Geuder-Gruppe gehörenden Fluoron GmbH erhalten Kongressbesucher an Stand Nr. 106 auf der AAD. Concept Ophthalmologie 02 / 2011 AAD:Stand106 AAD:Stand269 65 marktplatz neues zur aad / firmen stellen vor Anzeigen Brillante Aussichten mit Polytech – Die Polylens Y10 AS definiert einen für die moderne Kataraktchirurgie neuen Qualitätsstandard. Die Karatklasse. Grundlage der neuen Technologie ist die patentierte Vergütung der asphärischen Linsenoberfläche, die den hydrophoben IOLs überlegene Eigenschaften verleiht. – „Sehen wie ein Luchs“ – OptiVis™, die neue multifokale Intraokularlinse für alle Entfernungen und Lichtverhältnisse mit der Asphärizität der 2. Generation für ein optimales Sehen. – iStent® das neue Mikro-Glaukomimplantat öffnet bei Offenwinkelglaukomen den natürlichen Abflussweg des Kammerwassers und senkt so signifikant und langfristig den IOP. Er wird über eine Miniinzision – z.B. auch im Rahmen einer Katarakt-Operation – durch das Trabekelwerk in den Schlemmschen Kanal eingeschoben. Der iStent® ist heute das kleinste Implantat, das in der Humanmedizin zur Verfügung steht. IRIDEX Endo Sonden-Programm Abgestufte, gebogene Endo Sonde. Lieferbar: 20-24 G, 23-27 G • Polierte, sanft konisch zulaufende Sondenspitze zum Einführen einer gebogenen Endo-Sonde in das Auge durch Standard transkonjunktivale Kanülen • Unelastische Biegung mit unveränderlichem Winkel • Stabile Alternative zu den Flex-Tip Sondenspitzen Licht-/Laser Endo Sonden. Lieferbar: 20 und 23 G, abgestuft, gebogen Weißlicht-Beleuchtung und Laserfaser in einer Endo Sonde / Bimanuelles Operieren / Kombiniert viele Lichtfasern mit einem Laser-Lichtwellenleiter auf kleiner Fläche und das mit beispielloser Helligkeit. Dieter Mann GmbH, Am Glockenturm 6, 63814 Mainaschaff www.polytech-online.de AAD:Stand262 www.dieter.mann-gmbh.de AAD:Stand104b Neu in der 1stQ-Geschäftsleitung Viele Kontaktlinsenträger stellen sich häufig ein und dieselbe Frage: Wann war der letzte Kontaktlinsenwechsel? i-case® schafft hier Abhilfe. Der Kontaktlinsenbehälter mit einstellbarer Datumsanzeige erinnert den Träger regelmäßig an den nächsten Kontaktlinsenwechsel. Und das ist wichtig! Denn oft sind zu langes Tragen und die damit verbundene Verschmutzung der Linsen Grund für Erkrankungen der Augen. Somit ist i-case® nicht nur bequem, sondern unterstützt auch die Compliance. Ab sofort exklusiv bei Bach Optic. Der i-case® Kontaktlinsenbehälter ist einzeln oder im attraktiven Verkaufsdisplay mit je 50 Stück erhältlich. Als Werbemittel stehen kostenlose Werbekarten bereit, die mit dem Praxis-Stempel individualisiert werden können. Seit Januar 2011 ist Dr. Dagmar Hebendanz in der Geschäftsleitung der 1stQ Deutschland tätig. Sie wird ihre langjährige Erfahrung in der Ophthalmochirurgie in die Entwicklung des Unternehmens einbringen. Gemeinsam mit dem geschäftsführenden Gesellschafter Rüdiger Dworschak wird sie die Zusammenarbeit mit den Ophthalmochirurgen intensivieren und die erfolgreiche Expansion des Unternehmens weiter voranbringen. Mit der Einstellung von Dr. Hebendanz ist es 1stQ gelungen, die Position des Unternehmens erneut zu stärken und die Basis für Produkte erster Qualität sowie für einen individuellen Service zu vergrößern. Dr. Hebendanz war zuvor Geschäftsführerin mit Schwerpunkt Vertrieb bei *Acritec GmbH und nach der Akquisition 2007 durch Carl Zeiss Meditec AG als Director Professional Affairs / Business Development tätig. www.bachoptic.de www.1stq.de i-case® – der intelligente KL-Behälter 66 Concept Ophthalmologie 02 / 2011 DOG 11 Anz dt_DOG11_Anz_Ophthalm 11.03.11 08:55 Seite 1 DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft Die wissenschaftliche Gesellschaft der Augenärzte Call for Abstracts Herausforderungen in der Augenheilkunde 109. DOG-Kongress 29.9. - 2.10.2011 Estrel, Berlin DOG Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft Platenstraße 1 80336 München Tel.: 089 5505 7680 Fax: 089 5505 76811 [email protected] www.dog-kongress.de Kongressorganisation und Veranstalter INTERPLAN Congress, Meeting & Event Management AG Landsberger Str. 155 80687 München Tel.: 089 54 82 34 35 Fax: 089 54 82 34 43 [email protected] Termine seit 1.2.2011 Teilnehmerregistrierung über www.dog-kongress.de seit 1.2.2011 Abstracteinreichung über www.dog-kongress.de 29.3.2011 Ende der Abstracteinreichung Juni 2011 Benachrichtigung der Abstractautoren 30.6.2011 Ende der Frühbucherfrist und der Frist für die Einreichung der Videos August 2011 Wissenschaftliches Programm auf www.dog-kongress.de September 2011 Versand der Anmeldeunterlagen mehr als stark! DuoTrav® 40 Mikrogramm/ml + 5 mg/ml Augentropfen. Wirkstoffe: Travoprost + Timolol; verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 ml Lösung enthält 40 Mikrogramm Travoprost und 5 mg Timololmaleat. Sonstige Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Mannitol, Trometamol, Macrogolglycerolhydroxystearat, Borsäure, Natriumedetat, Salzsäure (zur pH-Wert Einstellung), gereinigtes Wasser. Anwendungs­gebiete: Zur Senkung des Augeninnendrucks (IOD) bei Patienten mit Offenwinkelglaukom oder okulärer Hypertension, die mit topischen Betablockern oder Prostaglandin-Analoga nicht ausreichend eingestellt sind. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Travoprost, Timolol oder einem anderen der sonstigen Bestandteile. Bronchiales Asthma, Vorgeschichte von bronchialem Asthma oder schwere chronische obstruktive Lungenkrankheit. Sinusbradykardie, atrioventrikulärer Block 2. oder 3. Grades, Herzversagen oder kardiogener Schock. Schwere allergische Rhinitis und bronchiale Hyperreaktivität; Hornhautdystrophien; Hypersensitivität gegenüber anderen Betablockern. Vorsichtsmaßnahmen: Bei Patienten mit bekannter Prädisposition für Iritis/Uveitis kann DuoTrav ® mit Vorsicht angewendet werden. Bei aphaken Patienten, pseudophaken Patienten mit Hinterkapselriss oder mit Vorderkammerlinse oder Patienten mit bekannten Risikofaktoren für ein zystoides Makulaödem ist DuoTrav ® mit Vorsicht anzuwenden. Es wird nicht empfohlen, zwei topische Betablocker oder zwei topische Prostaglandine zu kombinieren. Wirksamkeit und Unbedenklichkeit sind bei Patienten unter 18 Jahren sowie bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion nicht untersucht worden. DuoTrav ® sollte während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden, es sei denn, es ist eindeutig erforderlich. Die Anwendung bei stillenden Frauen wird nicht empfohlen. Kontaktlinsen sollten frühestens 15 Minuten nach der Anwendung von DuoTrav ® wieder eingesetzt werden. Wechselwirkungen: orale Calciumkanalblocker, Guanethidin oder Betablocker, Antiarrhythmika, Digitalisglykoside oder Parasympathomimetika.­ Dosierungsanleitung: 1x täglich, morgens oder abends, 1 Tropfen in den Bindehautsack des/der betroffenen Auges(n). Wird mehr als ein ophthalmisches Arzneimittel verabreicht, müssen die einzelnen Anwendungen mindestens 5 Minuten auseinanderliegen. Nebenwirkungen: Augenirritationen, okuläre Hyperämie, Keratitis punctata, Zellen/ Tyndall-Phänomen in der Vorderkammer, Augenschmerzen/-schwellungen, Photophobie, konjunktivale Hämorrhagien, Hornhautverfärbungen, okuläre Missempfindung, Fremdkörpergefühl, verminderter Visus, Sehstörungen, Schleiersehen, trockenes Auge, okuläre Pruritis, Augentränen, Lidreizungen, Liderythem, Dermatitis der Lider, Asthenopie, Wachstum der Wimpern, Lidschmerz, Augenallergie, Bindehautödeme, Blepharitis, Lidödem, Schwindel, Kopfschmerzen, Nervosität, unregelmäßige/erniedrigte Herzfrequenz, erhöhter sowie erniedrigter Blutdruck, Bronchospasmen, Dyspnoe, Husten, Reizungen des Rachenraums, Schleimfluss in den Nasenrachenraum, erhöhte Alanin- und Aspartat-Aminotransferase, Urtikaria, Hauthyperpigmentation (periokulär), Kontaktdermatitis, Schmerzen in den Extremitäten, Urinverfärbungen, Durst. Travoprost: Makulaödem, Uveitis, Iritis, Bindehauterkrankungen/-entzündungen, konjunktivale Follikel, Lidrandverkrustungen, Irishyperpigmentierung, Asthma, Hautdesquamation. Timolol: Hypoglykämie, Depression, zerebrovaskuläre Zwischenfälle, zerebrale Ischämie, Synkopen, Myasthenia gravis, Parästhesie, Hornhauterkrankungen, Diplopie, Konjunktivitis, Ptosis der Lider, Herzstillstand, Arrhythmien, Herzinsuffizienz, atrioventrikulärer Block, Palpitationen, Atembeschwerden, Schnupfen, Diarrhoe, Übelkeit, Hautausschlag, Alopezie, Brustschmerzen, Asthenie. Packungsgrößen­ und­ Preise: DuoTrav ® 2,5 ml (PZN 0890494) 30,99 EUR inkl. MwSt., DuoTrav ® 3 x 2,5 ml (PZN 0890502) 73,08 EUR inkl. MwSt. ALCON PHARMA GMBH, 79108 Freiburg i. Br. Stand: Januar 2008