Kinder Update Reportage - Zentrum für Refraktive Chirurgie

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Ausgabe 2-2011
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Kinder
– Schiel-OP
– Tränenwegchirurgie
– KindlicheKatarakt
– Kontaktlinsenpraxis
– Strabologie
Update
NeuesvomGlaukom
Reportage
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Scans) erfassen jedes Detail, während
Registrierung und ausgezeichnete
andere OCT‘s eine deutlich geringere
Reproduzierbarkeit der makulären
Scandichte aufweisen. Welche Analyse
Dickemessungen – ein Eyescanner ist
Sie vornehmen wollen, entscheiden Sie
nicht erforderlich.
wann immer Sie wollen, nicht bereits
vor der Untersuchung, wie bei den
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meisten OCT‘s üblich.
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zweier retinaler Untersuchungen.
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Ein neues Niveau klinisch sicherer Befunde
editorial
Wir sind doch alle gleich ...?
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
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Verehrte Kolleginnen, liebe Kollegen!
Anfang Februar kommt Kollege Lauterbach auf
die Idee, gleiche Terminvergabe für alle Patienten
zu fordern. Wer allgemein versicherte Patienten
länger warten lasse, solle empfindliche Geldstrafen
erleiden oder die Kassenzulassung entzogen bekommen.
Welcher Arzt könnte es sich leisten, Patienten unbegrenzt anzunehmen, welche er nicht kostendeckend betreuen kann – die also ein Konkursrisiko
darstellen auf Kosten anderer Patienten, die seine
Praxis existenziell absichern! Er muss einen Kompromiss finden, wenn er allen „gerecht“ werden
will. Und dann sind doch auch die Wünsche und
Ansprüche ungleich und die Aufwendungen, welche der einzelne Bürger für seine Gesundheit bereitstellen möchte.
Von ferne winkt das Ziel – die Abschaffung der
Privaten Krankenversicherung (PKV). Damit wäre
jedoch die Basis für eine individuelle und qualitativ anspruchsvolle Medizin verloren, nicht nur für
Privatversicherte! Gespannt bin ich, wie Kollege
Lauterbach reagiert, wenn er vom Rhön-Klinikum
erfährt, dass ein Kassenpatient dort um ein Vielfaches länger auf einen Termin warten muss als ein
Privater. Sind wir also doch nicht alle gleich?
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Wir Ärzte sind jedoch nicht die einzigen, die unter
dem Diktat der Gleichschaltung zu leiden haben:
Wenn Mann und Frau statistisch gesichert unterschiedliche Krankenkosten auslösen, weshalb soll
sich das nicht auch in Versicherungsprämien abbilden? Jetzt werden jedoch die Versicherer gesetzlich gezwungen, beide gleich zu behandeln. Damit
dürften die Prämien allgemein noch weiter steigen
als bisher schon, vielleicht der gewünschte Effekt
auf dem Weg zur Abschaffung der individuellen
Risikoabsicherung.
Zurück jedoch zum Kollegen Lauterbach: Dass
ausgerechnet ein Augenarzt schuld an einer Erblindung durch seine verzögerte Terminvergabe
gewesen sein soll, das müsste er uns erst einmal beweisen. Schließlich steht die Notfallversorgung in
unserem Lande im internationalen Vergleich nicht
schlecht da. Und wenn sich die Politik nicht noch
mehr einmischt, wollen wir dafür sorgen, dass es
auch so bleibt.
In diesem Sinne grüßt Sie herzlich!
3
INNOVATIONEN
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Innovativ. Vielseitig. Anders.
Innovativ, vielseitig, anders, das ist die Stellaris PC, das neue kombinierte mikrochirurgische System
von Bausch + Lomb. Diese Maschine passt sich dem Chirurgen an und nicht umgekehrt. Eine große Auswahl
von Verfahrenstechniken sowie viele neue nützliche Funktionen erleichtern dem Chirurgen und dem
OP-Personal die Arbeit deutlich. Die umfangreiche Erfahrung von Bausch + Lomb sowie vieler Augenchirurgen
sind in die Entwicklung der Stellaris PC eingeflossen, was dieses Gerät so einzigartig macht.
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BVA
perspektiven
medizin
10
40
Kommentar zum aktuellen Netzgeschehen
12
Wünsche einer Strabologin
Neues bei Diagnose und Therapie
44
Ein Essay von Dr. med. Dietlind Friedrich
16
Delegation von Aufgaben
Gespräch über Augenheilkundlich-technische
Assistenten mit Prof. Dr. med. Bertram (BVA)
20
CONCEPT vor ort
22
Frauenpower in Ahaus
Ein Besuch bei Dr. med. Stefanie Schmickler
kontaktologie
50
aus der praxis
52
26
finanzen
Neue Serie für Privatanleger
standards
Strabismus
03
Katarakt-OP
Bei Kindern eine Herausforderung
34
Tränenwege
Wann ist Chirurgie nötig?
38
Geld anlegen – aber richtig
PD Dr. med. Anja Liekfeld
Schiel-Operationen bei Kindern.
Indikationen und Eingriffe
30
IGeL oder nicht?
Offene Fragen zur Brillenglasrefraktion
ophthalmo-chirurgie
Editorial
Kontaktlinsenanpassung
Kinder und Jugendliche als Patienten
54
25
Geheimnis des Sehens
RWA-Tagung in Münster brachte Erkenntnis
Shops + Institute
Chancen zum Direktverkauf in der Praxis
Update Glaukom
Diabetisches Makulaödem
Ranibizumab zur Behandlung der Visusbeeinträchtigung zugelassen
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Editorial
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
06
55
56
57
News
Impressum
Termine
Dr. Leu
Virtuelle Realität
ophthalmochirurgie
25 Kinderspezifische
Chirurgie
„Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“, das trifft besonders
auf die chirurgischen Seiten der
Ophthalmologie zu. Drei Beiträge
in dieser Ausgabe befassen sich
mit den besonderen Situationen
bei chirurgischen Eingriffen im
Kindes- oder Säuglingsalter, mit
Schiel-Operationen, kindlicher
Katarakt und den Erfordernissen
bei Tränenwegstenosen in den
ersten Lebensmonaten. Immer
geht es um richtige Diagnosestellung, adäquate Therapiewahl
und den optimalen Operationszeitpunkt.
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Ausgabe 2-2011
74434
Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Marktplatz
58 - Marktüberblick
Diagnosetechnologien
61 - Kleinanzeigen
62 - Neues zur AAD
66 - Firmen informieren
Kinder
– Schiel-OP
– Tränenwegchirurgie
– KindlicheKatarakt
– Kontaktlinsenpraxis
– Strabologie
Update
NeuesvomGlaukom
Reportage
FrauenpowerinAhaus
5
news
menschen + meldungen
Carl Zeiss Meditec
Uni-Klinik Bonn
Bausch + Lomb
Forschungszentrum in Indien
Erstes ZSEB in NRW
Investitionen in Berlin
Im Februar 2011 wurde das Applikations- und
Forschungszentrum CARIn (Centre of Application
& Research in India) eröffnet. Damit verstärkt
Carl Zeiss Meditec seine Präsenz in Wachstumsmärkten wie Indien und investiert gezielt in Forschungs- und Entwicklungsprojekte. Carl Zeiss
ist bereits seit 1997 mit einer eigenen Vertriebsgesellschaft in den großen Metropolen Indiens
vertreten. CARIn befindet sich in direkter Nachbarschaft zur Vertretung in Bangalore. Im Fokus
der Forschungs- und Entwicklungsarbeit stehen
zunächst ophthalmologische Geräte. Langfristig
sollen die F&E-Aktivitäten aber auf die gesamte
Produktpalette ausgeweitet werden.
Der Medizintechnikanbieter ist erfolgreich
ins neue Geschäftsjahr 2010/2011 (Stichtag
31.12.2010) gestartet. Er erzielte im ersten Quartal einen Konzernumsatz in Höhe von 185,2 Mio
Euro, ein Anstieg von 18,6 % gegenüber dem
Vorjahr, der zum Teil auch durch positive Währungseinflüsse unterstützt wurde.
Das Universitätsklinikum Bonn hat am
18.02.2011 das erste Zentrum für Seltene Erkrankungen (ZSEB) in Nordrhein-Westfalen
gegründet. Ziel ist es, Diagnose und Therapie
derartiger Krankheiten voran zu treiben. Das
Uni-Klinikum arbeitet bereits seit vielen Jahren
an der Behandlung und Erforschung seltener Erkrankungen wie bestimmte Epilepsien, Formen
des erblichen Darmkrebses, angeborene Fehlbildungen des Darmes oder seltene Augenerkrankungen. „Mit der Gründung des Zentrums
werden die klinischen und wissenschaftlichen
Aktivitäten der Augenklinik auf dem Gebiet
seltener Netzhauterkrankungen weiter intensiviert. Hierzu zählt auch der Ausbau der interdisziplinären Versorgung und die Kooperation
mit Patientenorganisationen einschließlich der
Pro Retina und der PXE-Selbsthilfegruppe“,
erläuterte Prof. Dr. Frank Holz, Direktor der
Universitäts-Augenklinik.
Bausch + Lomb wird an seinem weltweit zweitgrößten Standort in Berlin-Spandau im Jahr
2011 fast 5 Millionen US-Dollar investieren.
Eines der Hauptanliegen ist die Verbesserung
von Infrastruktur und Arbeitsumfeld für die
rund 450 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter.
Die Maßnahmen umfassen eine Erweiterung
der neuen Büroflächen, die Modernisierung der
Kantine, die Bereitstellung eines KonferenzCenters mit Tagungsräumen sowie die Begrünung des gesamten Betriebsgeländes. Das
Bauvorhaben am Brunsbütteler Damm soll bis
zum Jahresende abgeschlossen sein.
„TopZorg“
Auszeichnung aus Holland
Kürzlich erhielt die Augenklinik Ahaus von der
niederländischen Krankenkasse Menzis die
Auszeichnung „TopZorg“. Seit 2006 wurden
nach Angaben der Klinik circa 2.000 niederländische Patienten meist operativ versorgt,
60-70 % von ihnen sind bei Menzis versichert.
Um das Prädikat zu erhalten, mussten nachprüfbare Qualitätsstandards erfüllt werden. Für
verständliche Informationen sorgen niederländische und niederländisch sprechende Mitarbeiter. „Wir sind hocherfreut über diese Auszeichnung“, erklärte Dr. Ralf Gerl, Ärztlicher
Direktor der Augenklinik mit ihren Klinik- und
Praxisstandorten in Ahaus, Essen, Raesfeld,
Rheine und Stadtlohn.
6
GKV-Finanzierungsgesetz:
BDOC protestiert
Der Bundesverband Ambulantes Operieren
(BAO), die KBV, der Bundesverband Deutscher Ophthalmochirurgen (BDOC) und andere
Ärzteverbände haben am 27.01.2011 eine gemeinsame Pressemitteilung zum GKV-Finanzierungsgesetz (GKVFinG) veröffentlicht. Darin
kritisieren sie dieses als „Schlag ins Gesicht
ambulanter Operateure“. Obwohl ein Zuwachs
beim Ambulanten Operieren ein immenses
Sparpotenzial für das Gesundheitssystem berge, unterlägen ambulante Operateure nach
dem aktuellen GKVFinG neuen widersinnigen
Beschränkungen: Sinnvolles Wachstum in diesem innovativen Leistungsbereich werde durch
enge Budgetgrenzen bestraft, gleichzeitig
sollten bisherige Zuschläge künftig entfallen.
SD-OCT-Artikel
Platz 5 im Ranking
Mit 521 Downloads gehörte der Artikel von Dr.
Monika Fleckenstein und Mitarbeitern der Universitätsaugenklinik Bonn zu den Arbeiten, die
2010 das größte Interesse bei Online-Lesern
der Fachzeitschrift Investigational Ophthalmology & Visual Science (IOVS) fanden, teilt
das Unternehmen Heidelberg Engineering
mit. Die unter dem Titel „Tracking Progression with Spectral-Domain Optical Coherence
Tomography in Geographic Atrophy Caused by
Age-Related Macular Degeneration” (Invest
Ophthalmol Vis Sci Aug 01, 2010; 51: 38463852) erschienene Arbeit stelle die Bedeutung
der optischen Kohärenztomografie und der
BluePeak-Laser-Autofluoreszenz auf beeindruckende Weise dar. Mittels hochauflösendem
SD-OCT ist es möglich, die Entwicklung der
Geografischen Atrophie (GA) auf mikrostruktureller Ebene zu untersuchen. Die simultane
Applikation von SD-OCT und BluePeak-Bildgebung mit dem Spectralis erlaube zudem die
quantitative Verfolgung des Fortschreitens der
GA an spezifischen Orten.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
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21.02.2011 12:18:28
news
menschen + meldungen
Fahrerlaubnisverordnung
DOG und BVA für Korrekturen
Am 01.07.2011 soll eine Neuauflage der Anlage 6 der Fahrerlaubnisverordnung (FeV) in Kraft treten, die Richtwerte und Handlungsanweisungen für
die augenärztliche Begutachtung des Führerscheinanwärters umfasst. Die
Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und der Berufsverband
der Augenärzte Deutschlands (BVA) geben zu Bedenken, dass das Papier
des Bundesministeriums für Verkehr, Bau- und Stadtentwicklung (BMVBS)
künftig den Straßenverkehr gefährden könne. Einige Formulierungen, z.B.
die Personenbeförderung durch Rotsinngestörte, seien zu prüfen, um die
Sicherheit weiterhin zu gewährleisten, so die DOG in einer Stellungnahme.
Sie begrüßt zwar die vom BMVBS verfasste Neuauflage. Diese entspreche weitestgehend den langjährigen Forderungen der Verkehrskommission
der DOG. Doch positive Neuerungen würden in anderen Paragrafen durch
fehlerhafte Formulierungen relativiert. An einigen Stellen hänge die Gesetzgebung von der individuellen Auslegung des Gutachters ab, was zu einer
massiven Gefährdung des Straßenverkehrs führen könne, warnt DOG-Pressesprecher Prof. Dr. Christian Ohrloff. Positiv sei auch, dass sich die Zulassung von Anwärtern für höhere Führerscheinklassen lockere, als besonders
folgenschwer erachte die DOG jedoch die ebenfalls gelockerten Anforderungen an das Farbensehen von Berufskraftfahrern. Ebenso problematisch
sei die Wiederaufnahme eines veralteten Gesetzestextes, der bereits gestrichen war. Die Fachgesellschaft fordert dazu auf, die Stellungnahme der
DOG-Verkehrskommission (www.dog.org/wp-content/uploads/2009/08/
Stellungnahme-zur-Änderung-FEV-18022011.pdf) zu berücksichtigen.
Studie
Mehr als ein Drittel der Ärzte unzufrieden
34 % der Ärzte in Deutschland sind mit der derzeitigen beruflichen Situation
nicht zufrieden. Bei den niedergelassenen Ärzten liegt die Zahl mit 44 %
noch darüber. Dies ist das Ergebnis einer repräsentativen Umfrage von TNS
Infratest im Auftrag der Commerzbank. Dabei belastet die Mediziner mit
eigener Praxis besonders der bürokratische Verwaltungsaufwand (54 %),
während die Angestellten vor allem die hohe Arbeitsbelastung als Grund
angeben (64 %). Über ein Viertel (26 %) der Befragten erklärt, sich 2011
beruflich verändern zu wollen. Infolge des Veränderungswillens steigt die
Bereitschaft, Investitionen zu tätigen. Jeder fünfte niedergelassene Arzt
plant 2011 eine größere Ausgabe. Die Gründung einer eigenen Praxis steht
bei 37 % der veränderungsbereiten Mediziner an erster Stelle. 44 % der
Angestellten sehen ihre berufliche Zukunft in der Selbstständigkeit und
planen eine Einzelpraxis-Gründung bzw. -Übernahme (18 %), Kooperation
oder Mitunternehmerschaft. Die bereits Selbstständigen tendieren mit
35 % deutlich zu einer Gemeinschaftspraxis oder Praxisgemeinschaft. Trotz
relativ hoher Investitionsbereitschaft im Inland wollen 32 % der wechselwilligen Ärzte zukünftig ihren Beruf im Ausland ausüben. Als Gründe geben die Befragten am häufigsten die Karrieremöglichkeiten oder bessere
Arbeitsbedingungen (je 32 %) an. Ein höheres Einkommen motiviert 28 %.
Sehr kritisch schätzen die Mediziner die Zukunft ihres Berufsstandes ein:
Nur 23 % glauben, dass der Arztberuf auch weiterhin attraktiv bleiben
wird. Rund 60 % sind zudem der Meinung, dass sich die Versorgung der
Patienten verschlechtern wird.
8
Diskussion mit
Gegenwind
Vom 4. bis 6. Februar 2011 fand in Westerland auf Sylt ein
kleines Seminar statt, das sich in erster Linie an konservativ
tätige Augenärzte und Orthoptistinnen wendet. Die Schwerpunkte dieser Veranstaltung, die wie ein Workshop konzipiert
ist, sind Kinderaugenheilkunde, Strabologie und ökonomische
Aspekte in der konservativen augenärztlichen Praxis. Unabhängig von Verbandzugehörigkeiten wurde frei über die Zukunftsmöglichkeiten diskutiert, die denjenigen offenstehen,
die sich um die Amblyopievorsorge, um die z.T. schwierige
Diagnostik im Kleinkindalter, um die tägliche Versorgung
der kindlichen Patienten, aber auch um die der klassischen
Patientenklientel bemühen. Rechtsanwalt D. Griebau aus der
medizinrechtlichen Kanzlei Preissler und Partner in Fürth referierte ausführlich über die Optionen, die sich durch die neue
Bedarfsplanung für Augenärzte ergeben.
PD Dr. Maria Fronius, Universitäts-Augenklinik Frankfurt/M.,
gab einen Einblick in aktuelle Ergebnisse ihrer langjährigen
Forschungsarbeiten über Amblyopie mit dem Thema: „Amblyopietherapie bei Patienten jenseits des „klassischen“ Therapiealters – Verschreibung, elektronisch erfasste Compliance,
Plastizität.“ Einen Blick über den deutschen Tellerrand hinaus
gestattete der lebhafte Vortrag von Kathleen Lantau, Orthoptistin an der Universität Amsterdam, mit dem Referat: „Eye
Care – Our Care. Die Stellung der Orthoptistinnen im holländischen Gesundheitssystem“. Das niederländische Vorsorge- und Screeningprogramm wird maßgeblich von Orthoptistinnen erbracht und unterscheidet sich vom deutschen gerade
in der Vorsorge für Kinder. Abschließend ging PD Dr. Dietlind
Friedrich, Kelkheim, auf die praxisorientierte Brillenverschreibung im Kindesalter ein. Die Möglichkeit der ausführlichen
Diskussion zu jedem einzelnen Referat ohne Zeitdruck wurde
ausgiebig genutzt – und dies haben die Teilnehmer sehr geschätzt. Trotz widriger Wetterlage mit orkanartigen Stürmen
hatten sie sich zum Teil geradezu auf die Insel gekämpft und
äußerten sich rundum zufrieden über dieses neue kleine Seminar. Hierzu haben die besonderen Örtlichkeiten mit einem
sehr angenehmen Service, einem schönen Umfeld und einer
umwerfenden (!) Natur beigetragen. Vier Firmen haben das
Seminar großzügig unterstützt. Im nächsten Jahr soll es das 2.
Sylter Wochenend-Seminar wieder am selben Ort zu gleicher
Zeit, nämlich zu Beginn des Februars geben – die ersten Anmeldungen liegen schon vor.
Von Dr. Dietlind Friedrich
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
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perspektiven
virtuelle realität
Der Fels Authentizität
Ein Kommentar zum derzeitigen Netzgeschehen – von Heinz Jürgen Höninger.
S
ie werden sie nicht kennen. Denn die meisten Menschen
kennen PARKOs nicht, diese aktiven Marktteilnehmer,
„die bei ausgeprägter Nutzung des Internets nicht nur
bewusst konsumieren, sondern sich auch aktiv und kritisch mit
der Kommunikationsarbeit von Unternehmen und Marken
auseinandersetzen und Veränderungen fordern“1 . Eine Studie
der Agentur Zucker.Kommunikation hat diese Spezies im Jahr
2009 entdeckt – das Akronym PARKO steht für „Partizipativer
Konsument“. Die Agentur nennt diesen neuen Konsumententypus in einer Pressemitteilung „die Speerspitze grundlegender
Einstellungsveränderungen“2. Ihr folge irgendwann die breite
Masse. Agenturchef Oliver Kottwitz kommentierte die Studienergebnisse damals so: „Die heutigen Mittel zum schnellen
kommunikativen Austausch der Konsumenten untereinander
und eine immer weiter verbreitete kritische Haltung gegenüber Unternehmen, Marken und Werbebotschaften bringen
den neuen, selbstbewussten Konsumenten-Typus des PARKO
in eine starke Position, indem er über ökonomischen Erfolg
oder Misserfolg entscheiden kann.“3
Dieser Begriffsvorschlag für einen neuen Konsumententypus
blieb aber eine Eintagsfliege. Denn neue Typologien in der
Konsum- und Trendforschung prägen eher die Alphatiere
der Branche – Größen wie die GfK, das Sinus-Institut oder
Matthias Horx vom Zukunftsinstitut. Der Begriff verschwand
also genauso schnell von der Bildfläche, wie er aufgetaucht
war. Dabei hatte Zucker.Kommunikation schon rund 21 Prozent der Bevölkerung als PARKOs identifiziert.
Ich erinnerte mich an den Begriff, als die fränkische Tanne
Karl-Theodor zu Guttenberg krachend fiel. Das Netz rief
„Timber“ (übersetzt: „Achtung, Baum fällt!“) und die Bundeskanzlerin konnte nur noch im allerletzten Moment zur Seite
springen. Das Netz bewegt. Das Magazin Stern spricht sogar
von einer neuen fünften Gewalt im Staate. Eigentlich sind es ja
nur drei (Legislative, Exekutive, Judikative), plus einer vierten
namens Presse. Und nun spielt sich etwas in einem Raum ab,
den man früher einmal virtuell nannte. Virtuelle Realität war
für viele bis vor kurzem die Lebenswelt von „Freaks mit dicken Brillengläsern“4. Doch das hat sich geändert. „Fast im
Wochentakt verkünden wir, die, nun ja, etablierten Medien,
dass dieses Wesen Revolutionen befeuert, Siege erringt, Regierungen in Bedrängnis bringt, Machthaber stürzt oder sogar
entthront: Das Vorgehen von US-Soldaten im Irak? Das innere
Funktionieren der US-Außenpolitik? Enthüllt von Wikileaks
im Zusammenspielt mit etablierten Medien. Der Aufstand in
10
Tunesien? Befeuert von Facebook. Der Sturz Husni Mubaraks
in Ägypten? Sicher nicht nur, aber auch eine Facebook- und
Twitter-Revolution. Und in Deutschland nun der Rücktritt des
Verteidigungsministers (auch wenn es fraglos einen riesigen
Unterschied gibt zwischen einem autoritären Herrscher wie
Mubarak und einem demokratisch legitimierten Minister). Das
Netz hat eine neue politische Kraft entfaltet, die zunehmend
Wirkung zeigt. Es schafft Helden: etwa, zumindest zeitweilig,
Wikileaks-Gründer Julian Assange oder Wael Ghonim, den
ägyptischen Google-Manager, der zum Gesicht des Aufstands
in Kairo wurde – oder eben das GuttenPlag Wiki.5
Internet-Tsunamis können jeden treffen
Was hat das nun alles mit der Augenheilkunde zu tun? Nun,
solche Internet-Tsunamis können in Zukunft jeden treffen.
Nachdem Guttenberg gestürzt war, las ich in einem Blog-Eintrag bei Spiegel-online die Drohung, das sei jetzt nur der Anfang, man sei nun nicht mehr zu stoppen. Mir wurde angst und
bange. Denn das Netz ist im moralischen Sinne per se nicht
gut, sondern kann zur Dämonenfratze werden – je nachdem,
wer die Mechanismen geschickt bedient. Die entfesselte Wut
kann natürlich auch irgendwann einmal eine Augenarztpraxis treffen. Da sitzt dann vielleicht in der „Holzklasse“6 ein
PARKO oder ein Internteaktivist, der zu lange warten muss,
während er einen 1.-Klasse-Patienten in die LedercouchLounge verschwinden sieht. Oder ein Online-Journalist
schleicht sich in den Facharzt-Blog hinein, hört still aber entrüstet zu – und dann geht es los.
PARKOs – so Zucker.Kommunikation – werden in Zukunft
immer mehr über den Erfolg oder Misserfolg von Unternehmen mitbestimmen. Das gilt also auch für Augenarztpraxen,
Verbünde und Verbände. Copy and paste wird Vergangenheit.
Auch bei Praxiskonzepten, die zu sehr auf die Welt der schönen
Bilder und Leerformeln setzen. Authentizität wird der Fels heißen, an dem die Wellen des Netzes sich brechen werden. Und
das ist gut so. Den PARKO sollte man am besten zum Fan der
Praxis machen.
1 http://zucker.newsroom.eu/parko/
2 zucker.kommunikation, 24. April 2009, 13 Millionen Deutsche sind Partizipative
Konsumenten
3 ebenda
4 stern.de , In den Fängen der digitalen Bürger
5 ebenda
6 Bezeichnung der Kassenpatienten durch einen Urologen in www.facharzt.de
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
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WIssenschaFtlIche poster/eposters
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perspektiven
strabologie
Wenn ich mir was
wünschen
dürfte ...
... oder: Warum tue ich mir das eigentlich weiterhin an? Ein Essay von Dr. Dietlind Friedrich
D
er ärztliche Beruf ist an sich ein schöner Beruf und
der Beruf des Augenarztes eigentlich auch. Da gibt
es die Einteilung in „operativ“ und „nicht-operativ“.
Das hilft sofort zu erkennen, ob der „Doktor“ die vorgeschlagene Operation selbst machen wird. Es gibt aber auch relativ
schnell einen Eindruck von der wirtschaftlichen Stärke des
Betriebes, die sich am Personalstamm zeigt. Bei einem konservativ arbeitenden Kollegen ist der eher sparsam ausgelegt. Die
in den letzten 20 Jahren zunehmende Vergütungsasymmetrie
zwischen den operierenden und den nicht-operierenden Kollegen hat bewirkt, dass die zahlenmäßig viel größere Gruppe
der konservativ arbeitenden Augenärzte mit einem kleineren
„Budget“ auskommen muss – mit einem viel kleineren. Das
macht das Arbeiten nicht leichter und es kommen, wenn man
sich genug ausgeschimpft hat über die unsäglichen Umstände, Wünsche auf. Wünsche, die sich ein konservativer Augenarzt mit dem altmodischen Vorsatz, ein ärztliches Beratungsgespräch in jedem Fall zu führen und der zum Beispiel
Kinderophthalmologie und Strabologie zum sogenannten
Schwerpunkt hat, unvernünftigerweise einfach mal leistet,
nur theoretisch natürlich.
Da wäre der Wunsch nach einer zivilisierten Finanzierung,
die ohne Einschränkungen einen ausreichenden und guten,
ja vielleicht sogar fachlich exzellenten Personalstamm erhalten kann. Die Orthoptistinnen (!) könnten frei arbeiten, d.h.
PD Dr. Dietlind Friedrich, Kelkheim
12
ohne die betriebswirtschaftliche Vorgabe, schnellstens beispielsweise in 15 Minuten einen Befund erstellen zu müssen.
Die gesamte Untersuchung wäre adäquat, d.h. mit klinischer
Souveränität durchzuführen. Man könnte sich auch kurz untereinander fachlich austauschen.
Da wäre der Wunsch nach zeitlich freier Verfügung, kindliche
Patienten so oft wie möglich, d.h. im ärztlichen Sinne „so
oft wie nötig“ ansehen zu können – und dafür auch angemessen bezahlt zu werden, ohne dass man sich rechtfertigend
entschuldigen muss und ohne dass man – mal wieder – über
Zusatzzahlungen sprechen muss.
Da wäre überhaupt der Wunsch, nicht immer über Geld reden
und sich für die sogenannten IGeL rechtfertigen zu müssen.
Verständige Eltern, die auch unpopuläre Maßnahmen akzeptieren und mittragen, wären auch wunderbar. Ebenso Kollegen,
die freundschaftlich-solidarisch die Mühen erkennen und unterstützen ... Ach ja, Patienten, die zuhören und einen ärztlichen
Rat, der ausführlich erläutert wurde – oder auch mal nicht –
annehmen können, weil sie ihrem Doktor vertrauen: Die wären
auch auf der Wunschliste. Viele davon, nicht nur vereinzelte.
Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte hat Plakate fertigen lassen, die kleine ärztliche Wünsche sehr vorsichtig zum
Ausdruck bringen sollen: Die zum Teil doch „unbequemen“
Verhaltensweisen wartender Eltern mit Kindern werden mit
einfachen Comic-Zeichnungen charakterisiert. Mit einem roten
Bann-Balken – wie bei Straßenverkehrsschildern – werden diese unbekümmerten Flegeleien als obsolet gekennzeichnet: „So
macht man es nicht!“ oder „So geht es nicht!“. Es ist heutzutage
ja nicht „cool“, sich um Rücksicht auf andere im Wartezimmer
zu bemühen, indem man z.B. die kleinen Holzeisenbahnwagen
aus dem Weg räumt, um andere Patienten da nicht aus Versehen
drauftreten zu lassen oder Krümelmonster-Spuren selbst beseitigt – das können doch andere machen ... ja, wer eigentlich?
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Auf derartige Benimm-Grund-Regeln aufmerksam zu machen,
ist mittlerweile in einer Arztpraxis nötig.
Wenn ich mir was wünschen dürfte ... dann wären das gegenseitiger Respekt im Umgang und keine Rechthaberei, die als
Diskussionsgrundlage für ein Beratungsgespräch „auf gleicher
Augenhöhe“, z.B. mit Internet-Besserwisserei dient. Wir haben
das bequeme Alleinvertretungsrecht im Erklären für pathophysiologische Vorgänge verloren. Andere Gruppen (nennen wir sie
mal optische Para-Ophthalmologen) sind geschickter und werbewirksamer in die moderne Welt der Informationsvermittlung
eingestiegen und haben viele Patienten „überzeugt“. Die können
dann vermeintlich mit uns diskutieren, ob eine Indikation sinnvoll ist oder nicht.
Was ich mir fest wünsche ist, dass ich die Freiheit der unvoreingenommenen Patienten weiter mitbekommen darf, insbesondere die der jüngeren. Auf meine Frage: „Was spielst du denn?“
antwortet der 7-Jährige klar und stolz: „Ich spiele Fußball und
Flöte!“ Visuszeichen werden frei und offen mit „die sind zu
klein!“ oder „das sind jetzt ganz kleine Autos, Kreise“ usw. bezeichnet und die Untersuchung – stehend – an der Spaltlampe
wird mit ehrgeizigem Eifer mitgemacht, weil man schon groß
ist und alles richtig machen will. Es ist dieser rührende Charme
meistens sehr junger und auch sehr alter Patienten, der einen für
all die andere Last entschädigt und einen weitermachen lässt,
obwohl man eigentlich nicht – mehr – so richtig Lust hat.
Unabhängig und frei zu diskutieren und Gedanken auszutauschen, z.B. auf einem kleinen Seminar mit ausgewählten Themen, das war auch ein Wunsch, der sich vor einigen Monaten
immer deutlicher herauskristallisierte und dann im Februar
diesen Jahres in Erfüllung ging. Die fantastischen operativen
Möglichkeiten in der Ophthalmologie, die sich in den letzten
Jahren immer weiter entwickelt haben, sollten nicht die Diskussion bestimmen, sondern eher die Optionen, die die konservativen Augenärzte in Zukunft haben, die zum einen ja
quersubventioniert werden müssen und zum anderen – deshalb
– auszusterben drohen. Es gibt aber immer noch etliche von ihnen, die gute Arbeit leisten und die Bevölkerung im klassischen
Sinn versorgen. Ein Zusammentreffen von Orthoptistinnen
und Augenärzten zu den Themen Strabologie und Kinderophthalmologie sowie zu den Fragen beruflicher Optionen in
der Zukunft fand in einer sehr offenen und familiären Atmosphäre statt und soll zu einer regelmäßig im Februar stattfindenden Veranstaltung werden.
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Wenn ich mir was wünschen dürfte – dann wäre es die Möglichkeit, frei zu arbeiten im Sinne von unabhängig und verantwortlich
für die Patienten, die in den meisten Fällen keine Operation brauchen, aber trotzdem versorgt werden müssen, vielleicht für eine
lange Zeit, und die einen verlässlichen ärztlichen Partner brauchen, der auch mal für ein Gespräch da ist – ohne den mittlerweile
monosynaptischen Reflex der Verrechnungsmöglichkeit.
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perspektiven
augenheilkundlich-technische assistenz
„Delegation, nicht Substitution“
Augenheilkundlich-technische Assistenten (ATA) sollen den Augenarzt künftig von Teilschritten seiner Diagnostik entlasten. BVA und DOG haben dazu ein Curriculum entwickelt. Heinz
Jürgen Höninger sprach darüber mit dem 1. BVA-Vorsitzenden Prof. Dr. Bernd Bertram.
Herr Prof. Dr. Bertram, man rechnet bis 2050 mit einer Zunahme der Patienten mit AMD um 169 Prozent und mit Glaukom um
72 Prozent, der Anteil der Diabetes-Patienten soll von knapp 16
auf 22 Prozent steigen, das sind schätzungsweise 2,7 Millionen
Betroffene. Weiterhin werden die Zahlen der Katarakte hochschnellen, weil die Babyboomer schon in zehn Jahren soweit
sind. Werden Augenärzte die steigende Nachfrage selbst stemmen – oder Hilfe benötigen?
Bertram: Die demografische Entwicklung mit zunehmender
Alterung der Bevölkerung führt in den nächsten Jahren trotz
eines Bevölkerungsrückgangs zu einem deutlich größeren Bedarf an augenärztlicher Versorgung. Hinzu kommt der rasante
medizinische Fortschritt in der Augenheilkunde mit immer
besserer Diagnostik und Therapie vor allem bei den häufigen
von Ihnen schon genannten Augenkrankheiten. Dieser Fortschritt kann teilweise mehr Arbeit für uns, aber auch eventuell
einen geringeren Aufwand bedeuten. Wenn es zum Beispiel
einen VEGF-Inhibitor mit einer Wirkdauer von einem Jahr
gäbe, dann würde der Aufwand im Vergleich mit den derzeitigen monatlichen Spritzen deutlich abnehmen. Wir werden
in den kommenden Jahren weiterhin reichlich Arbeit für die
vorhandenen Augenärzte haben, aber deren Arbeit wird sich
teilweise mehr zu noch differenzierterer Diagnostik und Therapie wandeln.
Wir werden immer mehr Unterstützung durch qualifiziertes
Fachpersonal benötigen, das uns vor allem bei bestimmten
Schritten in der Diagnostik unterstützt, z.B. bei der Durchführung von standardisierten Untersuchungen. Der entscheidende
Punkt dabei ist, dass diese Tätigkeit des Fachpersonals im
Rahmen der Delegation stattfindet. Das heißt, der Augenarzt
stellt die Indikation zur Untersuchung, wertet sie hinterher aus
und stellt sie in einen Gesamtzusammenhang mit Funktionsuntersuchungen, Morphologie, Allgemeinerkrankungen, Medikamenten etc. Das Ersetzen der augenärztlichen Grundversorgung oder von Teilen davon durch andere Berufe, also eine
Substitution, ist ein Irrweg mit erheblich geringerer Qualität
und wäre gleichzusetzen mit der Substitution von zu wenigen
Hausärzten durch Heilpraktiker.
Ist das neue Berufsbild der „augenheilkundlich-technischen Assistenz“ (ATA) eine Antwort auf die Frage, wie man die wertvolle
und kostenintensive Zeit des Augenarztes entlasten kann von
Tätigkeiten?
Genau das ist das Ziel des Curriculums. Der Augenarzt soll von
bestimmten Teilschritten seiner Diagnostik im Rahmen der Delegation durch qualifiziertes Fachpersonal entlastet werden.
Die Ausbildung ohne den Block der praktischen Übungen kostet
1.950 Euro. Wer wird die Kosten tragen?
Das müssen Sie die Teilnehmer fragen. Wir gehen davon aus,
dass bei der Mehrzahl der Teilnehmer die Kosten vom Arbeitgeber getragen werden.
Gibt es auch Vorstellungen darüber, wie diese Fortbildung sich
gegebenenfalls in einer Gehaltsteigerung abbilden soll?
Prof. Dr. Bernd Bertram (Aachen) ist 1. Vorsitzender des
Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands (BVA)
16
Die Höhe des Gehaltes ist Verhandlungssache zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer. Je besser qualifiziert das Personal ist,
umso mehr Gehalt dürfte der Arbeitgeber diesem Mitarbeiter
zubilligen oder zubilligen müssen, um diesen Mitarbeiter zu gewinnen oder zu behalten. Der Tarifvertrag für medizinische
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augenheilkundlich-technische assistenz
Fachangestellte sieht vier Tarifstufen je nach Qualifikation und
Einsatzbereich der Angestellten vor.
Im Curriculum machen das Modul 4 „Medizinische und technische Grundlagen der apparativen Untersuchungen“ (30 Stunden) gekoppelt mit den „strukturierten praktischen Übungen“ (30
Std.) 50 Prozent der gesamten Fortbildung von 120 Stunden aus.
Die praktischen Übungen gehören aber nicht zum 1.950-Euro-Paket dazu, sondern sollen der eigenen Organisation unterliegen.
Wie kann man sich das vorstellen? Wer kontrolliert hier die Qualität und den Umfang?
Die praktischen Übungen sollen dazu dienen, das im Kurs Gelernte im Alltag der eigenen Praxis oder Klinik sowie bei einer
Hospitation in einer anderen Einrichtung anzuwenden und
erste Erfahrungen bei eigenen Untersuchungen zu sammeln.
Dazu werden in dem Curriculum zunächst die wichtigen Erkrankungen und die Grundlagen für die Untersuchung mit
den Geräten vermittelt, es findet ein eintägiges Praktikum in
einer Augenklinik statt und erst danach erfolgen die „strukturierten praktischen Übungen“ an den elf Apparategruppen
in den Praxen und Kliniken. In einem weiteren Block werden
dann die Erkenntnisse in diesen apparativen Untersuchungen
vertieft, wobei hier auch die Erfahrungen der Teilnehmerinnen
aus den praktischen Übungen besonders berücksichtigt werden
sollen. Die Teilnehmerinnen sollen zu diesem Block Unterlagen der durchgeführten Untersuchungen mitbringen, die dann
teilweise im Kurs diskutiert werden. Dadurch ist auch eine
Kontrolle gewährleistet. Eine Kontrollebürokratie soll aber
nicht eingerichtet werden, da wir davon ausgehen, dass die
Teilnehmerinnen dieses aufwändigen und teuren Curriculums
so motiviert sind, dass sie auf eine hohe Qualität achten.
Refraktion, Anpassung von Kontaktlinsen und vergrößernde Sehhilfen sind mit 20 Stunden der zweitgrößte Block. Heißt das, die
Augenheilkunde erhebt weiterhin Anspruch auf diese Bereiche?
In letzter Zeit wurde ja hier und da spekuliert, man würde dieses
Gebiet bereitwillig an die Augenoptik/Optometrie abgeben, weil
da eh nichts dran zu verdienen sei?
Diese Frage ist ziemlich provokativ und geht am augenärztlichen Alltag vorbei. Fast alle Augenärzte refraktionieren an
jedem Arbeitstag viele Patienten, wobei nur ein kleiner Teil
davon eine Brillenverordnung erhält. Die Funktionsuntersuchungen und hier besonders die Refraktion sind eine wichtige
Grundlage der meisten augenärztlichen Therapieentscheidungen und vieler Diagnosestellungen. Zum Beispiel ist die
Indikation zur Katarakt-OP oft ohne Kenntnis des bestkorrigierten Visus kaum zu stellen, bei der Verlaufskontrolle der
IVOM bei neovaskulärer AMD oder bei anderen Indikationen
ist der bestkorrigierte Visus ein wichtiger Parameter und diesen
kann man eben nur mit Durchführung einer Refraktion erheben. Wenn einer meint, dass Patienten zu diesen Refraktionen
zu einem Optiker gehen sollten und dann am gleichen Tag der
18
Blöcke
Module
Themen
Block 3
Hotel Nikko,
Düsseldorf
(17.06. - 18.06.2011)
Modul 1
Kommunikation und
Gesprächsführung
Stunden
8
Modul 2
Wahrnehmung und Motivation
8
Block 1
AAD 2011
(22.03. - 26.03.2011)
Modul 3
Grundlagen der
Augenheilkunde
10
Block 4
DOG 2011
(29.09. - 02.10.2011)
Modul 4
Medizinische und technische
Grundlagen der apparativen
Untersuchungen
30
Durchführung delegierbarer
ärztlicher Leistungen
Grundlagen der Refraktion,
Anpassung von Kontaktlinsen
und vergrößernden Sehhilfen
20
Modul 6
Ophthalmologische Notfälle
6
Modul 7
Praxisorganisation und
Abrechnung in der Augenheilkunde (inkl. Prüfung)
8
Block 2
AAD 2011
(22.03. - 26.03.2011
Modul 5
Block 5
AAD 2012
(20.03. - 24.03.2012)
Gesamtstunden
Gesamtpreis
Praktische Übungen zu Modul 4, nach
Block 1 (eigene Organisation)
90
1.950 €
30
Das Fortbildungscurriculum augenheilkundlich-technische Assistenz (ATA) ist bundesärztekammerzertifiziert (Quelle: www.dog.org/wp-content/uploads/2009/09/Flyer_ATA.pdf)
Augenarzt ergänzend die Augenuntersuchungen vornehmen
soll, ist das ein völliger Irrweg.
Die überwiegende Mehrzahl der Patienten, die heutzutage in
Augenarztpraxen kommen, müssen entweder wegen Augenkrankheiten untersucht werden und erhalten dabei eine Refraktion, entweder weil das für diese Krankheit erforderlich
ist oder weil sie zusätzlich eine Refraktion wünschen, oder sie
kommen zu uns mit dem Wunsch zu Vorsorgeuntersuchungen.
Weder die Abklärung oder Betreuung bei den Augenerkrankungen noch die Vorsorgeuntersuchungen sind durch einen
Optiker substituierbar. Allerdings könnte eine qualifizierte Visuserhebung einschließlich einfacher Refraktionen durch qualifiziertes Fachpersonal in unseren Praxen oder Kliniken den
Augenärzten eine deutliche Entlastung bringen, wobei dies
eindeutig nur dann sinnvoll ist, wenn es im Rahmen der Delegation einen Teil der augenärztlichen Untersuchung ist und
unter Supervision eines Augenarztes erfolgt.
Wie viele haben sich schon angemeldet?
Die Anmeldezahl ist bisher so erfreulich, dass das Curriculum
voraussichtlich mit der geplanten Teilnehmerzahl stattfinden
wird.
Vielen Dank für das Gespräch.
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perspektiven
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Die Chance nutzen
Zum Produktverkauf in der Augenarztpraxis findet auf der AAD ein Lunchsymposium statt. Es
wird die chancenreiche Situation des Direktverkaufs behandeln und unter anderem den Irrtum
aufklären, dass eine vollständige räumliche Trennung von Praxis und Shop notwendig ist.
„Der Verkauf von Produkten wie z.B. Nahrungsergänzungsmitteln kann so manche IGeL sinnvoll abrunden und wird
von immer mehr Kollegen auch nicht mehr als ,unärztlich‘
empfunden, solange auf Qualität und faire Preise geachtet
wird.“ So schrieb die Medical Tribune im Mai 2004 unter der
Überschrift „Produktverkauf in der Praxis jetzt möglich“. Das
Landgericht Darmstadt hatte zuvor im März 2004 festgestellt,
dass der Betrieb einer gewerblichen Ernährungsberatung mit
Produktabgabe durch Ärzte in den Räumen einer Arztpraxis
nicht dem ärztlichen Standesrecht widerspreche.
nämlich den Betrieb praxisparalleler gewerblicher Institute in
den Praxisräumen für zulässig. Von da an war der Weg frei für
Augenärzte, die die zusätzliche Chance für ihre Einkommenssicherung nutzen wollen. Diese wird immer häufiger ergriffen
angesichts des nicht attraktiver werdenden reglementierten
Gesundheitswesens mit seinen desaströsen Regelleistungsvolumina, sinkenden Honoraren und steigenden Betriebskosten.
Der überzeugte Shop-Betreiber Dr. Norbert Koeller. In der kommenden Ausgabe des
Patientenmagazins Augenlicht Visioncare erklärt er Patienten die Vorteile dieser Therapieoption
Aber Ärzte sind nun mal meist keine geborenen Kaufleute.
Einkauf, Vertrieb und Preisgestaltung sind nicht das, was sie im
Studium gelernt haben. Und wer kennt sich schon aus in der
Konkurrenzbeobachtung, im Eruieren dessen, wer was, wofür
und zu welchem Preis anbietet!? Doch im Grunde braucht es
dazu nur ein wenig Überwindung und eine gewisse Freude am
unternehmerischen Tun. Dann ist das schnell gelernt – und
bei den richtigen Geschäftspartnern findet man dann auch genügend Unterstützung. Man könnte es auch so ausdrücken:
Wer dem Augenarzt diesen Beratungs-Service nicht bietet, ist
vielleicht nicht der richtige Partner.
Die Freude währte nicht einmal ein Jahr, da entschied das
OLG Frankfurt, dass ein praxisparalleles Gewerbe regelmäßig
eine vollständige räumliche Trennung von der Praxis voraussetze. Das bedeutete: eigener Raum mit eigener Tür und am
besten mit einem großen Schild dran – noch besser jenseits
der eigenen Praxis. Es war eine Situation des „man darf, aber
nicht richtig“, und nicht alle Augenärzte hatten einen zusätzlichen Raum oder die Möglichkeit, in unmittelbarer Nähe der
Praxis einen solchen zu mieten. Letzteres verkompliziert bei
dem einen oder der anderen sowieso die Organisation der ärztlichen Praxis. Nach drei Jahren war es mit dieser unschönen
Rechtssituation dann endgültig vorbei. Am 29.05.2008 hob
der BGH das Frankfurter Urteil höchstrichterlich auf. Das
war eine kleine Revolution zu Gunsten der Ärzte. Es erklärte
20
Wir sprachen mit Burkhardt Hoffmann, der mit seinem Unternehmen Omnivision Augenärzten einen exklusiven Direktverkauf im Shop anbietet. Allesamt Produkte, die nicht über
Versand oder Internet, in Apotheken, Drogerien, Kaufhäusern und Discountern zu beziehen sind. Die Kombination
spezieller Diagnostiken mit entsprechenden individualisierten
Therapien schaffe einerseits einen besonderen medizinischen
Nutzen und andererseits dem Augenarzt ein hervorragendes
Alleinstellungsmerkmal. Ein erfolgreiches Engagement setze
natürlich die ausreichende Fachkenntnis über modernste nicht
apothekenpflichtige Medizin- und Vitalstoffprodukte voraus.
Deshalb böte er den Augenärzten umfassende Fortbildungsmöglichkeiten am Standort der Praxis, damit auch das in den
Verkauf involvierte Personal optimal geschult werde. Wenn
dann auch das Produktsortiment in einem Shop ausreichend
breit sei, damit alle Indikationen und Indikationsoptionen abgedeckt seien, stünde einem Erfolg nichts im Wege.
Neben diesen unternehmerisch-strategischen Aufgaben gibt
es zudem noch die Notwendigkeit, das richtige Marketing zu
betreiben. Auch für einen noch so kompetent aufgestellten
Shop gilt, dass ein gewisses Maß an Marketing betrieben werden muss. Damit ist nicht schnöde Werbung gemeint, sondern
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
institute + shops
unterstützende kommunikative und strategische Maßnahmen,
die den Shop, seine Produkte und Dienstleistungen nicht nur
bekannt machen, sondern aktiv den Verkauf fördern. Am besten erklärt man sich Marketing so, dass es alle Aufgaben beschreibt, die einem Produkt den vitalen Weg ebnen vom Arzt
zum Kunden – also zum Markt.
Ein Shop ist nicht nur ein zweites Standbein in rückläufigen
Honorarsituationen, sondern losgelöst davon nichts anderes
als ein zusätzliches Engagement, das dem Arzt die Chance eröffnet, sich den Weg in den attraktiven Gesundheitsmarkt zu
perspektiven
erleichtern. Niemand braucht Sorge zu haben, dass er damit
etwas Unethisches unternimmt. Denn die Sache stellt sich anders dar: Im Markt ist es letztlich der Kunde, der entscheidet,
ob ihm ein Angebot gefällt. Da wird nichts verordnet, nichts
aufgezwungen. Der Arzt, der das versuchte, würde ganz schnell
merken, wie er Kunden bzw. Patienten verliert. Diejenigen, die
den Shop mit Engagement für die Gesundheitsbedürfnisse der
Patienten betreiben, werden zwangsläufig Erfolg haben. Und
die rechtliche Situation ist gegeben. Jetzt braucht es nur noch
viel mehr Ärzte, die sich der Chance gegenüber öffnen.
Von Heinz Jürgen Höninger
Fragen und Antworten zum augenärztlichen Direktverkauf
Von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Horst Meurers, Frankfurt
Darf ich als Arzt zusätzlich zu meiner Praxis ein anderes (gewerbliches?) Unternehmen gründen, um dort z.B. Kontaktlinsen,
Tränenersatzstoffe, Nahrungsergänzungsmittel oder diätetische
Lebensmittel zu verkaufen? Ja, gemäß § 3 Absatz 1 der ärztlichen Berufsordnung ist einem Arzt die Ausübung einer anderen Tätigkeit erlaubt,
solange sie mit den ethischen Grundsätzen des ärztlichen Berufs vereinbar ist. Diese Vereinbarkeit liegt beim Verkauf von Medizinprodukten
wie z.B. Kontaktlinsen, Tränenersatzstoffen sowie von gesundheitsorientierten Lebensmitteln wie Nahrungsergänzungsmitteln oder diätetischen
Lebensmitteln vor.
Ist dazu eine Gewerbeanmeldung erforderlich? Ja, systematischer,
unternehmerischer Produktverkauf ist als gewerbliche Tätigkeit anzeigepflichtig nach § 14 der Gewerbeordnung
Wo melde ich das Gewerbe an und welcher Aufwand ist damit
verbunden? Die Gewerbeanmeldung erfolgt bei Ihrer Stadt- bzw.
Kreisverwaltung. Die Gebühren betragen je nach Kommune in der Regel
zwischen 20 und 50 Euro.
Kann ich als Arzt selbst das Gewerbe anmelden oder muss es
ein Dritter sein, z.B. Ehegatte oder Mitarbeiter? Das kann sowohl
der Arzt selbst als auch Dritte.
Ist eine räumliche oder zeitliche Trennung des gemäß Frage 1
erfolgenden Produktverkaufs von der Arztpraxis erforderlich?
Nein, generell nicht. Gemäß § 3 Abs. 2 letzter Halbsatz der ärztlichen
Berufsordnung ist eine Produktabgabe oder gewerbliche Dienstleistung
im Zusammenhang mit der ärztlichen Tätigkeit zulässig, wenn sie
notwendiger Therapiebestandteil ist.
Gibt es dazu klare gerichtliche Aussagen? Ja, der BGH hat am
29.05.2008 bezogen auf eine gewerbliche mit Diätlebensmittelverkauf
erfolgende ärztliche Ernährungsberatung höchstrichterlich entschieden,
dass keine räumliche Trennung von der Arztpraxis erforderlich ist. Das Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW hat höchstinstanzlich am
18.02.2009 entschieden, dass in einem solchen Fall auch eine Überschneidung der Öffnungszeiten von Gewerbe und Praxis der Zulässigkeit nicht
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
entgegensteht. Eine Trennung in organisatorischer (z.B. Gewerbeanmeldung) und wirtschaftlicher Hinsicht (getrennte Buchführung) genügt dann.
Ist eine in beiden Unternehmen (Praxis und Gewerbe) erfolgende Beschäftigung des gleichen Personals zulässig? Ja.
Ist zusätzlich zu oder anstelle einer Produktabgabe auch eine
ärztliche Produktempfehlung zum Bezug bei Dritten zulässig? Ja,
gemäß § 34 Abs. 5 der ärztlichen Berufsordnung, wenn dafür ein hinreichender Grund vorliegt, z.B. besonders gute Qualität, gute Erfahrungen,
Ersparnis von Wegen und Aufwand, gutes Preis-Leistungs-Verhältnis.
Steht die Rechtsprechung des BGH zur Brillenversorgung durch
Augenärzte (z.B. durch Urteil vom 24.06.2010) den unter 1 bis 8
dargestellten Antworten entgegen? Nein, solange die Produktabgabe
und Empfehlung das individuelle Patienteninteresse in den Mittelpunkt
stellt, also keine Versorgung aller nach demselben Schema („One size fits
all“) stattfindet und die Produktwahl – was doch selbstverständlich ist –
individuell nach den Bedürfnissen des konkreten Patienten erfolgt.
Findet durch den gewerblichen Produktverkauf im Gewerbe und
die dort erzielten Einnahmen eine steuerliche „Infektion“ der
Praxiseinnahmen statt? Nein, wenn man durch getrennte Bankkonten,
getrennte Rechnungsstellung und getrennte Buchführung eine wirtschaftliche Trennung einhält, bleiben die Praxiseinnahmen in dem Maße,
in dem sie es vorher schon waren, umsatz- und gewerbesteuerfrei. Die
Einnahmen des Gewerbes sind wie im gewerblichen Bereich üblich
grundsätzlich gewerbe- und umsatzsteuerpflichtig. Natürlich gelten auch
hier die allgemein gültigen Steuerfreibeträge, umsatzsteuerlich besteht
die Option des sog. Kleinunternehmerprivilegs, §19 UStG. Es hat zusammengefasst bei richtiger Durchführung auch steuerlich keine negativen
Wechselwirkungen von Arztpraxis und Gewerbe.
RA und Fachanwalt für Medizinrecht Horst Meurers ist auf dem AADLunchsymposium von Omnivision am 23.03.2011 von 12:15-13:45 Uhr
in Raum 27 als Referent und Gesprächspartner zugegen. Zudem ist
Burghardt Hoffmann gerne behilflich, den Kontakt herzustellen, wenn es
um Fragen der Rechtslage und der Möglichkeiten geht.
21
CONCEPT vor ort
gemeinschaftspraxis ahaus
Immer mit dem Fahrrad unterwegs in Ahaus: Dr. Stefanie Schmickler
Bequemer Zugang auch mit dem Rollator: die moderne Gemeinschaftspraxis am Domhof
„Flexibel bleiben“
Erfolgreiche Augenarztpraxen wecken die Neugier der Redaktion: Wie machen die das?
Diesmal sind wir vor Ort in Ahaus gewesen und haben die dortige Gemeinschaftspraxis
sowie das dazu gehörende Augen-Zentrum besucht. Alles ist modern, hocheffizient – und
vorwiegend weiblich besetzt, wie uns Dr. Stefanie Schmickler erläuterte.
D
ie Augenärztin ist gemeinsam mit ihrem Kollegen
Dr. Olaf Cartsburg geschäftsführende Gesellschafterin der Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-Lingen-Münster und des Augen-Zentrums-Ahaus – und somit
Chefin von mehr als 100 meist weiblichen MitarbeiterInnen.
Eine geballte Ladung Frauenpower in der westmünsterländischen Stadt mit ihren knapp 40.000 Einwohnern. Und
auch eine geballte Ladung Lebenslust. Das jedenfalls lässt
die Weihnachtskarte vermuten, die im Dezember auf dem
Schreibtisch der Redaktion liegt: eine Collage mit Fotos vom
Leben und Arbeiten der ÄrztInnen und MitarbeiterInnen
übers Jahr: Hochzeiten, Babys (6 x Nachwuchs!), Betriebsausflug, Weihnachtsfeier, frisch gebackene Auszubildende
und Angestellte, Fortbildungen, Auszeichnungen, ein Auslandseinsatz in Afrika ... und überall strahlende Gesichter. Da
müsste man einmal hinfahren und sich umsehen.
Die Einladung kommt prompt und die Autorin kann Dr.
Schmickler und ihrem Team einen Vormittag lang bei den Operationen im Augen-Zentrum-Ahaus über die Schultern schauen und sich die Gemeinschaftspraxis am Ahauser Hauptstandort ansehen. Für das Patientenmagazin Augenlicht VisionCare
begleitet sie bei dieser Gelegenheit eine Patientin bei der Katarakt-OP. Ein idealer Ort, den Ablauf zu beschreiben und den
Lesern dadurch etwaige Ängste vor einem solchen Eingriff zu
nehmen. Alles läuft wie am Schnürchen und ist professionell
22
durchorganisiert – ohne jedoch jemals den Eindruck von Stress
und Hektik oder gar einer Massenabfertigung zu erwecken.
Im OP weiß jeder, was er zu tun hat
Heute werden „nur“ 19 Katarakt-OPs gemacht, normalerweise
sind es 40 bis 50 an einem Vormittag. Das moderne OP-Gebäude
wurde 2009 nach den Vorstellungen der hier operierenden Ärzte
gebaut. Alles ist hell, freundlich, großzügig. Es gibt vier OPs, die
alle gleich ausgestattet sind. Ein Saal verfügt zusätzlich über einen Excimer-Laser. Zwei Operateure „hüpfen“ jeweils zwischen
zwei Sälen, in denen er/sie abwechselnd arbeitet. Während links
operiert wird, wird rechts schon der Raum vorbereitet und der
Patient hereingeschoben. „Super. Ich kann mich auf die OPs
konzentrieren und muss nicht warten. Das ist hocheffizient“, erklärt Schmickler die Vorteile. Aus Effizienz- und Hygienegründen werden fast nur noch Einmalmaterialien und -sets verwendet. Es gibt feste Abläufe für alles – jeder weiß, was er wann wo
zu tun hat. Alles ist in einem Handbuch festgehalten und nach
DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert. Die Qualitätssicherung ist
für Schmickler der größte Vorteil der Mitgliedschaft im OcuNetVerbund: „Wir erhalten Auswertungen von der Datenbank und
können entsprechend Verbesserungen einführen.“
Pro Jahr operiert die Ärztin rund 2000 Katarakte („Ich arbeite sehr schnell. Jeder Griff sitzt“). In Ahaus sind es insgesamt
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
gemeinschaftspraxis ahaus
CONCEPT vor ort
Im 2009 neu gebauten Augen-Zentrum-Ahaus wird operiert
Gruppenbild mit vielen Damen: Das Team ist vorwiegend weiblich
etwa 6.000 jährlich, hinzu kommen über 400 stationär im benachbarten St. Marien Krankenhaus und circa 1.200 Eingriffe
in Winterswijk. Dort, im Regional-Krankenhaus der nahe gelegenen niederländischen Grenzstadt, stellen die Ahauser die
Versorgung der augenärztlichen Patienten sicher. Wie kam es
zu dieser Kooperation? „Als wir 2006 mit Katarakt-OPs budgetiert wurden, hatten wir die Idee, in den Niederlanden zu
operieren, um Verluste auszugleichen. Erst hatte man dort kein
Interesse, aber als die dortige Augenklinik wegen Ärztemangels nicht aufrechterhalten werden konnte, wurden wir ganz
kurzfristig angefragt. Weil ich holländisch spreche, ging ich als
erste ´rüber.“ Bereits ein Jahr später wurde der Ahauser Augenarzt Dr. Karl Boden Leiter der Augenklinik. Mittlerweile hat
sich die Zahl der OPs in Winterswijk verdoppelt. Schmickler
arbeitet an zwei halben Tagen die Woche dort. „Für uns ist das
attraktiv, es ist Werbung und wir rekrutieren dort ExcimerlaserPatienten und Patienten, bei denen eine Netzhaut-Operation,
eine filtrierende Glaukom-OP oder eine Hornhauttransplantation durchgeführt werden muss – ein schönes Zubrot.“
sehr weiblich.“ Von den elf Fachärzten sind sieben Frauen.
EDV, IT und Controlling werden von einem Mann geleitet,
ansonsten liegt das Praxismanagement in Frauenhänden. Die
Geschäftsführerin des Augen-Zentrums beispielsweise, eine
Betriebswirtin mit Zusatzqualifikation Bilanzbuchhalterin,
ist alleinerziehende Mutter von drei Kindern. Auf der Ebene
darunter sind quasi nur noch Frauen beschäftigt, Orthoptistinnen, Augenoptikerin, OP-Schwestern, medizinische Fachangestellte (aber den ersten männlichen Arzthelfer Deutschlands haben sie ausgebildet!). „Den Frauenanteil haben wir
nicht bewusst angestrebt, er hat sich so ergeben. Arzthelferin
und Krankenschwester sind nun mal typisch weibliche Berufe“, sagt Schmickler. Sie gibt Frauen gerne Chancen, weil
sie der Überzeugung ist: „Beruf und Familie sind zu vereinbaren.“ Außerdem seien Frauen fleißiger, „sie schaffen mehr
pro Zeiteinheit.“ Aber Schmickler ergänzt, dass die wenigen
Männer hervorragende und hochqualifizierte Arbeit leisten
und teamfähig mitarbeiten – alles sei ein Miteinander.
Frauenbetont und familienfreundlich
Die Ärzte behalten gern die Kräfte, die dort gelernt haben –
„weil sie gut sind“. Dabei sind sie flexibel und nehmen Mitarbeiterinnen auch, wenn sie nur einen Tag pro Woche arbeiten
wollen oder können. Um den Müttern einen frühen Wiedereinstieg in den Beruf zu ermöglichen, bezahlt die Gemeinschaftspraxis eine Tagesmutter. Und es gibt Heim-Arbeitsplätze, beispielsweise für Briefeschreiben und GOÄ-Abrechnung. Die
Mitarbeiterinnen können sich dazu über VPN-Tunnel in die
Praxis einwählen. Gar nicht so lieb scheinen Schmickler die
neuen Elternzeitregelungen zu sein. Die jungen Mütter setzen
momentan nämlich viel länger aus als früher. „Die Frauen sollen schnell wieder in den Beruf zurückkommen, sonst versäumen sie zu viel und die Eingliederung wird schwierig“, meint
sie dazu. So gesehen seien Kinder ein Risiko – aber alles sei
machbar. Sie selbst hat vor 15 Jahren vor und nach der Geburt
ihrer Tochter nur drei Monate pausiert.
„Wir sind ein frauenbetontes Unternehmen, in allen Ebenen“, stellt Schmickler fest, „auch von der Führung sind wir
Nach dem Vormittag im Augen-Zentrum fahren wir in die
Praxis in der Innenstadt. Die Autorin setzt sich ins Auto,
Doch zurück in den OP-Bereich auf der anderen Seite der
Grenze. Die Atmosphäre vor, während und nach den OPs im
Augen-Zentrum ist entspannt, jedem Patienten wendet man
sich freundlich und aufmerksam zu, den Mitarbeitern und
Kollegen begegnet man ebenso. Auch in der Pause spürt man
das. Alle sitzen im Sozialraum am großen Tisch zusammen
und frühstücken gemeinsam. „Wir verfolgen alle ein Ziel: Der
Patient steht im Mittelpunkt“, erklärt Schmickler. Jeder im
Team habe seinen besonderen Arbeitsschwerpunkt und alle
trügen gemeinsam zur Gesamtleistung bei. Jedes Jahr werden
neue Auszubildende und Assistenzärzte eingestellt mit dem
Ziel, das Team der Augenärzte dauerhaft zu unterstützen.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
23
CONCEPT vor ort
gemeinschaftspraxis ahaus
Schmickler steigt aufs Fahrrad. Ein außergewöhnliches Modell, das sie zuerst in Holland gesehen hat. Mit dem voluminösen Gepäckraum zwischen Vorderrad und Lenker erinnert
es ein bisschen an ein Postbotenfahrrad. Da passen locker ein
Berg Akten, Arbeitsunterlagen, Fachliteratur und vielleicht
auch noch ein paar Einkäufe hinein. Was man so transportiert zwischen Klinik, Praxis und Zuhause. Mit dem Fahrrad
legt Schmickler alle Wege in Ahaus zurück („Ich habe sonst
ja keine Zeit für Sport“).
Wir kommen gleichzeitig in der Gemeinschaftspraxis am
Domhof an. Die geht über drei riesige Etagen und eigentlich
sind es zwei Augenarztpraxen, eine im Erdgeschoss, eine im
ersten Obergeschoss. Sie sind jeweils komplett mit allem ausgestattet, was man in der Ophthalmologie braucht. Im Untergeschoss befindet sich die große Verwaltung. Der ganze
Komplex wird ständig optimiert und modernisiert, um einen
reibungslosen Ablauf zu ermöglichen. Nadelöhre waren z.B.
der enge Flur, in dem viele Patienten mit Rollatoren aneinander vorbei mussten und die Anmeldung, an der sich oft
ein Stau bildete, erklärt Schmickler. Daher wurde dort alles
komplett umgebaut, um Platz zu schaffen. Heute empfängt
die Patienten ein großzügiger Eingangsbereich, barrierefrei,
mit automatischen Türen und einem Info-Point, der die Besucherströme schon vor der Anmeldung kanalisiert. Das kostet
Geld, ebenso wie die saubere, gepflegte Atmosphäre und die
Hightech-Ausstattung. Trotzdem ist das qualifizierte Personal der Hauptkostenfaktor.
Keine Acht-Stunden-Tage
Die Augenärztin ist viel unterwegs zwischen ihren diversen
Einsatzorten – da kommt einiges an Arbeitszeit zusammen.
Acht-Stunden-Tage hat sie nicht, „eher 18 Stunden“. Die
beginnen vor sieben Uhr morgens mit dem Checken von EMails. Dann radelt sie in die Praxis zur Sprechstunde oder ins
Augen-Zentrum zur OP bis mittags. Sprechstunde und OP
sind ihr gleichermaßen wichtig, ihr Grundsatz lautet: Die Patienten sollen vom gleichen Arzt behandelt und operiert werden. Ihre Mittagspause ist etwas länger, sie fährt nach Hause,
wegen der Tochter. Denn sie legt Wert auf feste Zeiten mit
Dr. med. Stefanie Schmickler, Jahrgang
1964, ist seit 1994 in Ahaus tätig und heute
geschäftsführende Gesellschafterin der
Augenärzte Gemeinschaftspraxis AhausGronau-Lingen-Münster mit dem AugenZentrum-Ahaus. Zu den Spezialgebieten der
Augenärztin gehören die Vorderabschnittschirurgie, die Refraktive Chirurgie und
Schiel-OPs. Schmickler ist verheiratet und
hat eine 15-jährige Tochter
24
der Familie: gemeinsames Frühstück, Mittagessen, Hausaufgaben mit der Tochter. Danach steht wieder Arbeit bis in den
Abend hinein auf ihrem Tagesprogramm.
Ihre Karriere sei nicht geplant gewesen, sie habe sich so ergeben, erzählt sie. Während des Studiums in Münster lernte
sie ihren späteren Mann kennen (heute ist er Professor für
Sanitärtechnik an der FH Münster), zum Ende des Studiums
wurde geheiratet. Es folgte die Facharztausbildung, dann zunächst eine halbe Stelle, die sie nicht ausfüllte, danach eine
Vollzeitstelle. Und ein Kind. Die volle Stelle wollte sie da
nicht mehr aufgeben, sondern beides zusammen machen.
Von Anfang an hatte sie eine Kinderfrau engagiert.
Im Laufe der Zeit sei die Arbeit als Augenärztin immer mehr
geworden. „Wenn man einen verantwortungsvollen Posten
hat, muss man vor Ort sein, Schwingungen spüren“. Deshalb
zog die Familie vom städtischen Münster wieder ins ländliche
Ahaus, wo Schmickler aufgewachsen ist: „Das Leben kommt
immer anders als gedacht.“ Da müsse man flexibel bleiben.
Sind Frauen familienfreundlichere Arbeitgeber als Männer?
„Ich glaube schon. Man weiß aus eigener Erfahrung, was
man verlangen kann. Aber ich verlange von niemandem so
viel, wie ich mir selbst abverlange.“ Für heute steht zunächst
noch die nachmittägliche Sprechstunde auf dem Programm.
Die Patienten warten schon, dank guter Organisation natürlich direkt da, wo sie untersucht oder behandelt werden.
Von Susanne Wolters
INFO
Die Gemeinschaftspraxis
Die seit über 35 Jahren bestehende Augenärzte Gemeinschaftspraxis Ahaus-Gronau-Lingen-Münster mit den geschäftsführenden
Gesellschaftern Dr. Stefanie Schmickler, Dr. Olaf Cartsburg und
weiteren Augenärzten ist eine der größten Augenarztpraxen in
Deutschland und überörtlich an vier Standorten tätig. Mit den
Fusionen konnten insbesondere Verwaltungsaufgaben der Praxis
zentralisiert werden. Die interne Vernetzung ermöglicht Vor- und
Nachuntersuchungen von Augen-Operationen an den externen
Standorten. Das Praxis-Team umfasst mehr als 100 MitarbeiterInnen. Behandelt wird das gesamte Spektrum der Augenheilkunde:
Katarakt und Glaukom, intravitreale AMD-Behandlung, refraktive
Chirurgie mit LASIK, LASEK und Implantation von Speziallinsen
sowie Schielen, Lidoperationen, Behandlungen im Netzhaut- und
Hornhautbereich. Eine Sehschule, Patientensprechstunden in
Zusammenarbeit mit Pro Retina, Akupunktur und die Kooperation
mit einer Ernährungsberaterin runden das Praxis-Angebot ab.
Die operativen Eingriffe werden im 2009 eröffneten AugenZentrum-Ahaus durchgeführt. Gemeinschaftspraxis und OPZentrum gehören als OcuNet-Zentrum „Ahaus Westmünsterland“
zum diesem Verbund. Für schwerwiegende Augenerkrankungen
(Hornhauttransplantation etc.) steht die Belegabteilung im benachbarten St. Marien Krankenhaus zur Verfügung.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
editorial
ophthalmo-chirurgie
PD Dr. med. Anja Liekfeld,
Chefärztin der Augenklinik am
Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam,
[email protected]
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,
„Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“ – dieses
Motto auf dem Plakat für einen pädiatrischen
Kongress sollte mich in den ersten Wochen meines
Praktischen Jahres (PJ) in der Augenheilkunde
täglich in den Fluren des Klinikgebäudes begrüßen. Es hat mir damals in seiner Schlichtheit und
Eindrücklichkeit imponiert, sein Inhalt eingeleuchtet. Wenngleich ich dieses Motto eher den
pharmakologischen und internistischen Behandlungen der mir damals eher fernen Kinderheilkunde zuordnete, nicht ahnend, wie sehr dies auch
in der Augenheilkunde, die ich erlernen wollte,
zutreffen sollte. Und dies umso mehr auch für die
chirurgischen Seiten unseres Faches.
Dies zeigen im Speziellen unsere drei Artikel, die
sich den besonderen Situationen bei chirurgischen
Eingriffen im Kindes- oder Säuglingsalter widmen. Leu befasst sich mit Schiel-Operationen bei
Kindern (S. 26), Häberle mit der kindlichen Katarakt (S. 30), Emmerich und Meyer-Rüsenberg mit den
Erfordernissen bei Tränenwegstenosen in den ersten Lebensmonaten (S. 34). Die Autoren führen
uns eindrücklich unsere Verantwortung den Kindern gegenüber für die richtige Diagnosestellung,
die adäquate Therapiewahl und den richtigen Operationszeitpunkt vor Augen.
Gleichzeitig offenbart sich im Rahmen von ophthalmochirurgischen Eingriffen bei Kindern besonders deutlich, dass eine angemessene und kompetente Nachsorge der Schlüssel zum dauerhaften
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Erfolg bedeutet. Die Kommunikation und Abstimmung zwischen Operateur und konservativem
Augenarzt sollte daher besonders eng erfolgen,
eine Einbindung von Orthoptistinnen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Pädiatern ist
meistens dringend geboten.
Gleichzeitig sollten wir Augenärzte uns dabei
auch für die Kenntnisse der pädiatrischen Kolleginnen und Kollegen mit verantwortlich fühlen,
um eine zeitlich und diagnostisch korrekte Versorgung der Kinder zu gewährleisten.
Um sinnvolle Interdisziplinarität geht es auch bei
der Behandlung von Diabetikern. Uns Augenärzten steht mit der Zulassung von Ranibizumab
zur Therapie des diabetischen Makulaödems
eine neue Option der Behandlung von Visusbeeinträchtigenden Komplikationen zur Verfügung. Wir berichten auf Seite 38. Den größten
Nutzen werden dabei die Patienten haben, die gut
aufgeklärt und regelmäßig kontrolliert vom Diabetologen und Ophthalmologen in enger Zusammenarbeit betreut werden.
Übernehmen wir Verantwortung für unsere kleinen und großen Patienten!
Es grüßt Sie herzlich
Ihre Anja Liekfeld.
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ophthalmo-chirurgie
schiel-op bei kindern
Schiel-OPs
bei Kindern
Bei Kindern treten verschiedene Formen von Schielen auf, von denen das Konvergenzschielen am häufigsten vorkommt. Welche Indikationen sprechen für eine Operation, wann
ist der optimale Zeitpunkt für einen Eingriff gekommen und welche speziellen OP-Techniken
gibt es für die unterschiedlichen Schielformen? Von Dr. Jörg Leu.
I
m Kindesalter ist das Konvergenzschielen die häufigste
Schielform. Ebenfalls finden sich oftmals kosmetisch auffällige divergente Augenstellungen und Höhenabweichungen
im Rahmen eines als „Frühkindliches Schielsyndrom“ zusammengefassten Symptomenkomplexes. Dazu zählen der Strabismus sursoadduktorius, deorsoadduktorius und das dissoziierte
Höhenschielen. Kommt es beim kindlichen Schielen zur Suppression eines Auges, entstehen Amblyopien von unterschiedlicher Tiefe. Eine konsequente orthoptische Betreuung ist zwingende Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung.
Epidemiologisch deutlich seltener sind Fehlbildungen im
Sinne eines Retraktionssyndroms nach Stilling-Türk-Duane,
Fibrosesyndrome oder das Brown-Syndrom. Hier liegen zumeist auffällige Kopfzwangshaltungen vor, die für oft gute Binokularfunktionen verantwortlich sind und Amblyopien eher
schwächer ausfallen lassen. Auch Nystagmen mit Beruhigung
bei bestimmten Blickrichtungen können für Kopfzwangshaltungen verantwortlich sein, welche zu einer Visusbesserung
durch Nystagmusberuhigung eingenommen werden.
Eher seltener finden sich bei Kindern glücklicherweise paretische Schielformen, die wegen der Gefahr der entstehenden
Amblyopie durch Suppression bei Diplopie einer konse-
26
quenten orthoptischen Therapie und bei fehlender Rückbildung einer Strabismus-OP bedürfen.
Indikationen für eine Schiel-OP
Aus oben Genanntem ergeben sich die möglichen Indikationen für eine Schiel-OP im Kindesalter:
• Konvergenz- oder Divergenzschielen mit Schielwinkeln
deutlich größer als 5°
• Blickrichtungsinkomitanzen im Rahmen des frühkindlichen
Schielsyndroms (Sursoadduktion, Deorsoadduktion, dissoziiertes Höhenschielen) als Begleitform des Horizontalschielens oder solitär mit oder ohne Kopfzwangshaltungen zur
Vermeidung von Diplopie oder Asthenopie
• Syndromale Bewegungsdefizite (Brown-Syndrom, Duane
Syndrom Typ I-III, Fibrosesyndrom und andere seltene
Formen) mit Kopfzwangshaltungen zur Vermeidung von
Diplopie
• Nystagmus mit Visuseinschränkung (z.B. Albinismus)
oder als kongenitaler Nystagmus mit Ruhezonen bei
Blickwendung
• Normosensorisches Spätschielen mit Diplopie
• Augenmuskelparesen.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
schiel-op bei kindern
Der richtige Zeitpunkt für den Eingriff
Der optimale OP-Zeitpunkt ist noch nicht endgültig geklärt.
Befürworter von sogenannten Frühoperationen im ersten
oder zweiten Lebensjahr bei Vorliegen eines frühkindlichen
Schielens argumentieren mit der Erlangung einer besseren
Binokularität, die in den ersten Lebensjahren entwickelt wird.
Es erscheint vor diesem Hintergrund sinnvoll, möglichst früh
eine parallele Augenstellung zu erwirken. Problematisch ist
aufgrund der noch sehr reduzierten Mitarbeit der kleinen Patienten aber die Dosierung der OP und die schwierige Berechnung des langfristigen OP-Effektes bei zum OP-Zeitpunkt
noch nicht ausgewachsenen Bulbus und Muskel-Ligamentkomplexes. Entsprechend unterschiedlich fallen die erzielten
Ergebnisse bezüglich Stereosehen nach Früh-OP auch aus.
Konsens besteht in der Literatur zur OP-Indikation um das
erste Lebensjahr bei sehr großen und konstanten Schielwinkeln (Wong, Can J Ophthalmology 2008).
Bessere Dosierbarkeit durch gute Mitarbeit im Vorschulalter
und eine große Erfahrung in der Vorhersagbarkeit und – bei
optimaler Amblyopietherapie – auch die nicht schlechten
postoperativ zu erlangenden Binokularfunktionen sind die
Vorteile einer OP zwischen dem vierten und sechsten Lebensjahr, was derzeit den am häufigsten vorgesehenen Zeitpunkt
darstellt.
Unstrittig ist die Notwendigkeit einer OP wenige Wochen
nach Auftreten und Diagnose des normosensorischen Spätschielens, um die bei dieser Schielform voll entwickelten
Stereofunktionen nicht durch Suppressionsentwicklung zu
gefährden. Unabhängig von der Betrachtung der visuellen
Entwicklung können Kopfzwangshaltungen mit orthopädisch-physikalischen bzw. knöchern-muskulären Problemen
eine Indikation für eine OP sein.
Paretisches Schielen im Kindesalter kann ebenfalls durch Suppression zu Amblyopien führen. Da aber Rückbildungen bis
zu einem Jahr nach Erkrankungsbeginn in Anspruch nehmen
können, sollte nur in Ausnahmefällen früher operiert werden.
OP-Vorbereitung
Vor dem Stellen der OP-Indikation muss, wie im Erwachsenenalter auch, sicher eine zugrundeliegende Erkrankung
und ein paretisches Schielen ausgeschlossen werden, was
einer intensiven Abklärung bedarf. Schwierigkeiten können
insbesondere ähnliche Motilitätseinschränkungen wie etwa
zwischen einem Duane´schen Retraktionssyndrom Typ I und
einer Abduzensparese bereiten.
Unabhängig von jeglichem operativen Engagement ist die engmaschige Überwachung der Sehfunktionen und konsequente
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
ophthalmo-chirurgie
Amblyopietherapie essentiell für die optimale Sehentwicklung
und den Erfolg der OP. Neben einer gründlichen orthoptischen
Untersuchung und genauen Beschreibung der Motilität in mindestens neun Blickrichtungen ist die genaue objektive Refraktionsbestimmung in Zykloplegie zeitnah vor jeder OP durchzuführen. So kann schon eine unterkorrigierte Hyperopie von
1 Dioptrie zu einem akkommodativen Innenschielimpuls von
etwa 5 Prismendioptrien führen, was sich in etwa 1 mm OPStrecke niederschlägt.
Von den Strabologen im deutschsprachigen Raum wird ein
Prismenaufbau präoperativ gefordert, der dafür festgelegte
Zeitrahmen wird allerdings kontrovers diskutiert. Insbesondere intermittierende Schielformen und dekompensiertes
Schielen sollten mindestens über einige Tage durch MarlowOkklusionsverband, idealerweise aber wohl bis zu vier Wochen mittels Prismenaufbau auf größtmögliche Werte gebracht werden (Estermann, Klin. Monatsbl. Augenheilkunde,
2009). Die Rezidivrate vor allem des Strabismus divergenz
intermittens lässt sich durch ein derart konsequentes präoperatives Management senken.
Bindehauteröffnung und Wundverschluss
Für die schnelle Rehabilitation nach OP ist neben einer guten
Augenstellung insbesondere der Wundverschluss der Bindehaut wichtig. Der Miniaturisierung der OP-Techniken in der
Augenheilkunde folgend wird in letzter Zeit eine neben den
Muskelansätzen liegende „Knopfloch-förmige“ Bindehauteröffnung vorgeschlagen (MISS = minimal invasive strabism
surgery; Mojon, Br J Ophthal. 2009). Im Kindesalter ist allerdings die Tenon´sche Kapsel noch derart stark entwickelt,
dass in aller Regel durch die kleinen Zugänge keine ausreichende Übersichtlichkeit im OP-Gebiet erzielt werden kann
und der übliche „Türflügelzugang“ vorzuziehen ist. Dieser
ist bei aufwändigen OP-Verfahren wie zum Beispiel der retroäquatorialen Faden-Fixation oder Revisionen in jedem
Fall angebracht. Radiäre Bindehauteröffnung führen zu den
schrägen Augenmuskeln.
Versuche, die subjektiv mit deutlichem Fremdkörpergefühl
wahrgenommenen resorbierbaren Bindehautfäden mit Fibrinkleber zu ersetzen, sind in der Praxis wenig praktikabel und
werden nur von wenigen Operateuren favorisiert. Zum einen
entstehen deutlich höhere Kosten, wenn der Kleber nicht für
wenigstens drei aufeinander folgende OPs am selben Tag genutzt werden kann. Rein praktisch ist ein Nachjustieren nach
einmaligem Auflegen der zu verbindenden Gewebe faktisch
unmöglich. Auch hier stört die Tenon´sche Kapsel bei Kindern erheblich. Somit bleiben konventionelle, saubere Bindehauteröffnungen und Nähte mit resorbierbarem Material (in
der Regel Vicryl 8-0 rapid oder 9-0) der derzeitige verbreitete
Goldstandard.
27
ophthalmo-chirurgie
schiel-op bei kindern
Einfache OPs an den geraden Augenmuskeln
Rücklagerungen als schwächende und Resektionen bzw. Faltungen der geraden Augenmuskeln als stärkende Verfahren
sind die Standardverfahren der Augenmuskelchirurgie. Sie
sind mit großer Sicherheit durchzuführen und bei einer Vielzahl zu operierender Patienten gut geeignet zur operativen
Stellungskorrektur. Bei den Horizontalmotoren ist wegen
der querovalen Lidspalte eine hervorragende Zugangsmöglichkeit und schonende Umsetzung des Vorhabens gegeben.
Nachteile sind aber die Durchtrennung der über den Muskeln
verlaufenden vorderen Ciliararterien. Wegen der Gefahr einer
Vorderabschnittsischämie sollten nie mehr als zwei gerade Augenmuskeln pro Auge in einer Sitzung angegangen werden.
Aufwändige OP-Techniken ermöglichen eine Augenmuskelverlagerung unter Erhalt der feinen Gefäße (Roth, 1989, KliMo), bleiben aber in der Regel Problemfällen mit Kombinationen aus horizontalem und vertikalem Schielen vorbehalten,
da sie sehr zeitintensiv sind und sich in den gegebenen Vergütungskatalogen in keiner Weise adäquat widerspiegeln.
Die Indikationsstellung gestaltet sich verhältnismäßig einfach
beim Horizontalschielen, da sekundäre oder tertiäre Wirkungen
dieser Muskeln vernachlässigt werden können. Sekundäre und
tertiäre Wirkungen der zu operierenden Augenmuskeln sind bei
den Vertikalmotoren und den Obliquui zu beachten. Kombinierte
OPs an Rectus superior und inferior z.B. erzeugen durch die tertiär rotatorischen Wirkungen der Muskeln eine Zyklotropie, die
zeitgleich über eine Obliquuschirurgie korrigiert werden muss.
Die retroäquatoriale Fadenfixation
(modifiziert nach Cüppers)
Bei schwankenden Schielwinkeln oder ausgeprägten FernNah-Inkomitanzen sowie dem dissoziierten Schielformen
werden die Fadenoperationen eingesetzt. Durch die Fixation
des geraden Augenmuskels am Bulbus hinter dem Äquator mit
einer nicht-resorbierbaren Naht kommt es zu einem kleineren
Hebelarm des Muskels und zu einer kürzeren kontraktilen
Muskellänge. Dadurch wirken diese Operationen „dynamisch“ mit gutem Effekt bei Anspannung des Muskels und
weniger Wirkung auf die Primärposition.
Die Faden-OP ist mit Rücklagerungen und Resektionen kombinierbar. Schwierigkeiten bieten die relativ weit hinten vorgesehenen Fadenpositionen, die sich nahe der intraskleral
verlaufenden kurzen Ciliararterien, die unter den geraden Augenmuskeln verlaufen, befinden und in einer im hinteren Bereich dünneren Sklera gelegt werden müssen. Neben der leicht
erhöhten Perforationsgefahr bereitet der notwendige Zug auf
die Muskeln typischerweise postoperative Vomesis, welche im
Rahmen der heute gängigen totalen intravenösen Anästhesien
und Vomesisprophylaxe aber seltener geworden ist.
Beim dissoziierten Höhenschielen kommt die Fadenfixation am
Rectus superior in Konflikt mit dem unterkreuzenden Obliquus
superior und bildet für diesen ein Hypomochlion; daher wird der
Obl. superior manchmal über den geraden Muskel transponiert.
Die Faden-OPs beim Strabismus convergenz mit Nahexzess gehen mit einem geringen Risiko konsekutiver divergenter Schielstellungen einher im Vergleich zu einer ebenfalls denkbaren
beidseitigen Internusrücklagerung. Hochdosierte Faden-OPs
führen aber zu Bewegungsdefiziten in den extremen Blickpositionen und können im ungünstigsten Fall zu Diplopie führen.
Chirurgie der schrägen Augenmuskeln
Zur Korrektur des Strabismus sursoadduktorius, deorsoadduktorius und ausgeprägter Buchstabenphänomene sowie bei
Zyklotropien müssen die Obliquui operiert werden. Neben
Rücklagerungen, Teiltenotomien und Faltungen kommen auch
Ansatzverlagerungen zum Limbus zum Einsatz, da insbesondere bei der Obliquuschirurgie Primär- und Sekundärwirkungen
der Muskeln beeinflusst werden sollen. Dabei haben die Vorderränder der Muskeln mit ihrem Ansatz vor dem Äquator deutliche rotatorische Wirkungen, während die retroäquatorialen
Anteile horizontale und vertikale Zugrichtungen haben.
Die Lage der Obliquushinterränder nahe zu den Vortexvenen
sehr weit hinter dem Äquator machen diese Operationen technisch anspruchsvoll und ähnlich der Fadenoperationen riskanter bezüglich möglicher Perforationen und Blutungen. Bei
der Faltung des Obliquus superior ist die Maximaldosierung
von 10,0 mm streng zu beachten, aber auch schon bei geringerer Dosierung kann es zu einem iatrogenen Brown-Syndrom
kommen, wo ein passives Hebungsdefizit in Adduktion entsteht durch einen „dicken Muskelbauch“, der nicht durch die
Trochlea bewegt werden kann.
Nystagmus-beruhigende OP-Verfahren
Dr. Jörg Leu, Facharzt für
Augenheilkunde, betreibt eine
strabologische Schwerpunktpraxis in
Beelitz (Potsdam- Mittelmark)
28
Neuropathologisch wird als eine Ursache eines kongenitalen Nystagmus eine Fehlfunktion der Golgi-Vesikel als Informationsquellen des Dehnungszustandes der Myofibrillen diskutiert. Aus
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
schiel-op bei kindern
ophthalmo-chirurgie
diesem Ansatz heraus ist zu erklären, warum bereits Tenotomien
und Refixationen an den Horizontalmotoren eine Nystagmusberuhigung bewirken können (Gottlob, EUNOS Meeting 2009,
Lübeck), indem diese nervale Verschaltung unterbrochen wird.
J. Leu
Des Weiteren kann durch eine Reduzierung des Bewegungsspielraums eines Muskels durch hochgradige Rücklagerungen
deutlich über die eigentlichen Maximaldosierungen hinaus eine
ruhigere Augenstellung auf Kosten der maximalen Exkursionen
erwirkt werden. Zudem finden Kombinationen aus Rücklagerungen und Fadenoperationen zur Schwächung der Muskeln,
Verkleinerung des Hebelarms und zur Durchtrennung der Golgineurone Anwendung und zeigen insbesondere beim Albinismus gute Erfolge und Steigerungen des binokularen Visus.
M. rectus medialis nach türflügelartiger Bindehauteröffnung
Mit der Kestenbaum-OP, welche eine gleichsinnige Richtungsänderung beider Augen bewirkt, können Blickrichtungen mit
relativ geringem Nystagmus genutzt werden, um mit einer Verlagerung der Sehachsen zur Mitte eine Nystagmusberuhigung
in der Primärposition mit entsprechendem Visusgewinn erzielen zu können.
Bei allen o.g. Eingriffen, die in der Regel an allen vier Horizontalmotoren durchgeführt werden, muss bedacht werden, dass
bei gleichzeitigem Vorliegen eines zusätzlichen Höhenschielens im Fall einer OP an den vertikalen Recti ein hohes Risiko
einer Vorderabschnittsischämie besteht.
sehen und über die Rücklagerung eines Horizontalmotors in
aller Regel schon deutlich reduziert. Bei Fibrosesyndromen ist
oft auch die Korrektur eines Vertikalen geraden Augenmuskels
notwendig, was vor dem Hintergrund der Vorderabschnittsversorgung über die Recti und der Gefahr der Vorderabschnittsischämie bei der OP-Indikation beachtet werden muss.
Mögliche Komplikationen
Oben genannte Verfahren können ggf. einen Nystagmus beruhigen, niemals jedoch komplett ausschalten, was insbesondere
im Aufklärungsgespräch Erwähnung finden sollte. Visussteigerungen sind aber doch meist in mehr oder weniger großem
Umfang erzielbar, die Erlangung eines brauchbaren Lesevisus
ein hohes Gut. Deshalb ist der operative Aufwand in jedem
einzelnen Fall zumeist vertretbar.
Die Wahrscheinlichkeit einer schweren Komplikation (Perforation, Infektion) nach Schiel-OP wird in verschiedenen Quellen mit etwa 1:20.000 angegeben und ist damit sehr gering. Die
große Sicherheit der heutigen OP-Techniken ist auch dringend
zu fordern, da es sich bei Operationen im Kindesalter in der
Regel um Eingriffe an gesunden Augen mit zumeist voller
Sehschärfe handelt und die Anforderungen an Sicherheit und
Komplikationsarmut damit besonders hoch zu stellen sind.
Operationen bei Fibrose- und Duanesyndromen
Besonderes Augenmerk ist intraoperativ auf einen ordentlichen
Bindehautverschluss zu richten, um Wunddehiszenzen, Tenonprolapse oder in seltenen Fällen hartnäckige Epithelimplantationszysten zu verhindern. Bei Korrektur großer Schielwinkel
mit resultierenden Bindehautüberschüssen an den resezierten/
gefalteten Muskeln können Befeuchtungsstörungen bzw. Dehydratationen der Hornhaut („Fuchs´sche Dellen“) auftreten,
die mit pflegenden Salben rasch abheilen. Zur Vermeidung von
Vorderabschnittssischämien sollten nicht mehr als zwei gerade
Augenmuskeln pro Auge zeitgleich operiert werden.
Die bei Fibrosesyndromen und dem Retraktionssyndrom nach
Stilling-Türk-Duane auftretenden Schielstellungen und kompensatorischen Kopfzwangshaltungen sind meist mit Rücklagerungen an den geraden Muskeln korrigierbar. Intraoperativ
ist die veränderte Muskelrigidität insbesondere beim Fibrosesyndrom ungewöhnlich. Die Dosierung bei diesen Schielformen muss reduziert werden, da fibrotische Muskeln eine
höhere Dosis-Wirkungbeziehung bei Operationen inne haben.
Während bei normalen Eingriffen etwa mit einem Verhältnis
von 1 mm OP-Strecke zu 1,7° Schielwinkelreduktion gerechnet
wird, sind es hier bis zu 2° und mehr Effekt.
Die oft vorhandenen Vertikaldeviationen bei beiden Schielformen sind beim Duanesyndrom als Shootphänomene im
Rahmen der Koinnervationen von Agonist und Antagonist zu
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Besondere Aufklärung ist zu leisten bezüglich der langfristigen
Ergebnisse. Insbesondere Phorien und Divergenzschielen haben höhere Rezidivraten. Konsekutive Divergenzen nach Antikonvergenz-OP im Kindesalter treten ebenfalls häufiger auf.
Vorteilhaft für die langfristige Stabilität der Befunde sind gute
Binokularfunktionen und ein guter Visus auf beiden Augen.
29
ophthalmo-chirurgie
katarakt-op bei kindern
Herausforderung kindliche Katarakt
Was bei Erwachsenen Routine ist, kann bei Babys und Kleinkindern kompliziert sein: die
Diagnose und Therapie der Katarakt. Nicht immer ist die Indikation zum Eingriff gegeben,
doch wenn er durchgeführt wird, ist eine optimale Nachsorge für den funktionellen Erfolg
entscheidend. Von Dr. Heike Häberle.
A
ufgrund der Amblyopiegefahr muss die Diagnose so
früh und kompetent wie möglich gestellt werden. Immer wieder sind es die Eltern, denen ein fehlender
Rotreflex bei Fotografien, ein Schielen, ein Nystagmus oder
eine Weißfärbung der Pupille zuerst auffällt. Ein augenärztliches Screening im Kindesalter ist nicht Teil der gesetzlichen
Gesundheitsvorsorge. Bei den gesetzlich vorgeschriebenen
pädiatrischen Screeninguntersuchungen muss der Kinderarzt
größte Sorgfalt anwenden. Hierzu zählt besonders in der U1
bis U3 die Beurteilung der Pupille und der Morphologie des
Auges. Bewährt hat sich hierbei die Durchführung des Brücknertestes. Die Prävalenz einer angeborenen Katarakt liegt in
den Industrienationen bei 3:10.000 Lebendgeburten und steigt
auf 4:10.000 Kinder bis zum fünften Lebensjahr an. Heutzutage ist der Anteil der Kinder, die aufgrund einer angeborenen
Katarakt hochgradig sehbehindert sind, deutlich geringer als
vor 20 Jahren. Die traumatischen einseitigen Katarakte erfordern ein individualisiertes Vorgehen.
Ophthalmologische und pädiatrische Abklärung
50 Prozent der Katarakte sind hereditär und 25 Prozent treten
idiopathisch auf. Häufiger ist Konsanguinität ursächlich für
die Katarakte. Wesentlich ist von ophthalmologischer Seite die
Klärung, ob es sich um einen einseitigen oder bilateralen Befund handelt und ob weitere okuläre Fehlbildungen vorliegen.
Hierzu zählen Mikrophthalmus, Irisanomalien und Glaukom.
Die Anamnese der Schwangerschaft kann Hinweise auf Dia-
betes, Medikamenteneinnahmen, Strahlenbelastung oder auch
intrauterine Infektionen geben (Rubella, Zytomegalie). Pädiatrischerseits müssen Chromosomenanomalien oder das Vorliegen eines Syndroms, weitere Fehlbildungen wie beispielsweise Herzvitien, welche auch relevant für Narkosen sind, oder
Systemerkrankungen abgeklärt werden. An Stoffwechselstörungen können Diabetes, Galaktosämie, Hypokalzämie oder
Epimerasemangel neben vielen anderen Ursachen vorliegen.
Indikation zur Operation
Die Amblyopiegefahr nimmt bis zum sechsten Lebensjahr exponentiell ab. Wird die Katarakt erst danach diagnostiziert, ist
die OP-Indikation sehr zurückhaltend und symptomorientiert
zu stellen. Sind Ophthalmoskopie und Skiaskopie bei undilatierter Pupille möglich, so ist zunächst keine OP-Indikation
gegeben. Differentialdiagnostisch müssen andere Ursachen
einer Leukokorie ggf. durch Untersuchung in Allgemeinnarkose ausgeschlossen werden. Dazu zählen maligne Tumore
(Retinoblastom 1:20.000), Malformationen wie ein primärer
persistierender hyperplastischer Glaskörper, ein Morbus Coats
oder Entzündungen (Toxocarainfektion, Uveitis). Kurzfristig
sollte eine Kontrolluntersuchung hinsichtlich Progression des
Befundes erfolgen. Die Cataracta polaris anterior, zonularis,
centralis pulverulenta und suturalis zeigen normalerweise keine Progression. Die Cataracta polaris posterior oder subcapsularis posterior können an Größe und Dichte zunehmen. Eine
dichte kongenitale Katarakt über 3 mm Durchmesser sollte
sobald wie möglich, d.h. in den ersten Tagen bzw. innerhalb
der ersten sechs Lebenswochen operiert werden, wobei eine rasche beidseitige Operation mit Aphakiekorrektur erforderlich
ist. Besteht ab dem zweiten Lebensmonat ein Nystagmus, so
ist eine hochgradige Amblyopie zu erwarten.
Bulbuswachstum im Kindesalter
Dr. Heike Häberle ist Erste Oberärztin für
Augenheilkunde am Vivantes-Klinikum
Berlin-Neukölln
30
Man unterscheidet drei Wachstumsphasen der Achsenlänge.
Vor dem zweiten Lebensjahr besteht die rasche Frühphase. Es
kommt zu einer Achsenlängenzunahme von im Mittel 17 auf
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
katarakt-op bei kindern
ophthalmo-chirurgie
Abb. 1 (links): Zwei Wochen alter Säugling mit zentraler
kongenitaler Katarakt ohne Funduseinblick präoperativ
Abb. 2 (rechts): Z.n. Sekundärimplanatation einer IOL in
den Sulcus nach PP-Lentektomie, Kapselexzision. und
vorderer Vitrektomie
21 mm. In der langsamen infantilen Phase vom zweiten bis
fünften Lebensjahr kommt es zu einer weiteren Achsenlängenzunahme um 1 mm. In der juvenilen Phase vom sechsten bis
zwölften Lebensjahr kommt es nochmals zu einer Zunahme um
1 mm. Auch die Hornhautbrechkraft ändert sich erheblich von
im Mittel 47,5 D beim Neugeborenen auf 45,5 D nach zwölf
bis 18 Monaten und Stabilisierung bei 42,5 D nach knapp fünf
Jahren. Der Kapselsack hat bei Geburt einen Durchmesser von
7,5 mm und wächst mit der Linse auf einen Durchmesser von
9,5 mm bis zum zweiten Lebensjahr. Dies führt nicht nur zu
erheblichen Refraktionsänderungen besonders in den ersten
beiden Lebensjahren. Auch die Implantation einer Hinterkammerlinse, die industriell nur in standardisierten Größen für Erwachsene gefertigt werden, ist vor dem zweiten Lebensjahr zu
vermeiden und erst ab dem vierten Lebensjahr zu befürworten.
Am flexibelsten kann die Aphakiekorrektur mit einer der Zielrefraktion kontinuierlich individuell angepassten formstabilen
Kontaktlinse erfolgen.
OP-Technik
Die chirurgische Technik der kindlichen Kataraktoperation
hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten erheblich verbessert.
Grundsätzlich wird vor dem sechsten Lebensjahr eine Eröffnung der hinteren Kapsel mit vorderer Vitrektomie zur Nachstarprophylaxe empfohlen. Man unterscheidet grundsätzlich
den limbalen bzw. kornealen Zugang vom Pars-plana-Zugang.
Die Wahl liegt in der Präferenz der Operateurs. Implantiert
man keine Linse, so empfehlen wir altersabhängig vor dem
zweiten Lebensjahr 1,5 mm hinter dem Limbus einzugehen
und mit dem Vitrektom die Pars-plana-Lentektomie mit Kapselexzision und vorderer Vitrektomie durchzuführen. Diese
Augen werden aphak belassen. Später ist eine komplikationslose Sulkusimplantation einer Hinterkammerlinse möglich. Ab
dem zweiten Lebensjahr kann ein anteriorer kornealer Zugang
mit hinterer Rhexis und vorderer Vitrektomie erfolgen. Nach
dem sechsten Lebensjahr sollte auf die primäre hintere Rhexis
verzichtet werden und die Linse primär in den Kapselsack implantiert werden, sofern das Kind ausreichend kooperativ für
eine eventuell später erforderliche YAG-Kapsulotomie ist.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Postoperative Therapie und Kontrolle
Eine intensive lokale antiphlogistische Therapie sowie eine
therapeutische Mydriasis ist erforderlich. Bei gleichzeitiger
IOL-Implantation ist die Gefahr der Synechien- und Fibrinbildung besonders hoch. Die optimale Nachsorge ist für den
funktionellen Erfolg entscheidend. Hierzu zählen definierte
Kontrollintervalle, optimale optische Rehabilitation, Okklusionstherapie und Amblyopietraining bis hin zu umfangreichen
allgemeinen Frühförderungsmaßnahmen vor allem in den ersten Lebensjahren. Die Möglichkeiten der visuellen Entwicklung sind von der Ätiologie der Katarakt, vom OP-Zeitpunkt,
von der Uni- oder Bilateralität und der allgemeinen, besonders
auch der okulären Komorbidität abhängig. Häufigste Komplikationen sind die Verlegung der optischen Achse durch Nachstar oder Kapselphimose sowie in Zusammenhang mit einer
frühzeitigen Kataraktoperation das Aphakieglaukom.
Aufgrund der schwierigen Beurteilbarkeit und reduzierten Compliance sind im ersten Lebensjahr engmaschige Kontrollen der
optischen Medien und der Refraktion alle sechs Wochen, dann
alle drei Monate sinnvoll. In den ersten beiden Lebensjahren
muss zusätzlich alle sechs Monate in Allgemeinanästhesie der
intraokulare Druck, die Biometrie, die Refraktion, der Fundus,
der eventuelle Nachstar kontrolliert werden, ab dem dritten Lebensjahr können die Intervalle individuell bis zur ausreichenden
Kooperation auf alle zwölf Monate gestreckt werden.
Funktionsprüfung
Im ersten Lebensjahr bevorzugen Kinder strukturierte Reize
gegenüber homogenen unstrukturierten Flächen. Dieses Preferential Looking mit den Teller Acuity Charts eignet sich besonders bei Deprivations-Amblyopien im Alter zwischen 6-16 Monaten. Beim gesunden Neugeborenen ist von einer Sehschärfe
von 0,01 auszugehen, die sich bis zum Alter von zwölf Monaten auf 0,2-0,3 verzehnfacht. Mit zwei Lebensjahren liegt die
Sehschärfe bei 0,4 und mit drei Jahren bei 0,6. Erst ab dem
vierten Lebensjahr kann man von einer guten Mitarbeitsquote von etwa 90 % bei den Landoltringen ausgehen, vorher
31
ophthalmo-chirurgie
katarakt-op bei kindern
Abb. 3 (links): Cataracta pulverulenta, Stoffwechselstörung
muss ausgeschlossen werden
Abb. 4 (rechts): Zur Stellung einer OP-Indikation muss die
Skiaskopie unmöglich sein
eignet sich im praktischen Alltag beispielsweise der Lea-Hyvärinen-Test. Je nach Okklusionstherapie kann anfänglich eine einbis zweiwöchentliche orthoptische Kontrolle notwendig werden.
Okklusionstherapie
Bei einseitiger Katarakt muss die Okklusionstherapie sofort
nach der Operation mit Beginn der Aphakiekorrektur unter
engmaschiger orthoptischer Kontrolle erfolgen. Oftmals besteht am Partnerauge auch bei klaren Medien eine limitierte
Sehschärfenentwicklung. In den ersten sechs Lebensmonaten
darf die Okklusion maximal eine halbe Stunde betragen und
bis zum zwölften Monat nicht die Hälfte der Wachzeit überschreiten. Bis zum neunten Lebensjahr ist es angebracht, die
Okklusionstherapie fortzuführen. Bei bilateraler Aphakie ist
bei fehlenden Anzeichen der stärkeren Amblyopie eines der
beiden Augen primär keine Okklusion und engmaschige Kontrolle bis mindestens zum siebten Lebensjahr erforderlich.
Zielrefraktion
Mittels formstabiler Kontaktlinsen ist die Zielrefraktion dem
Entwicklungsstand und Bewegungsradius des Kindes individuell gut anpassbar. Im ersten Lebensjahr sollte eine Myopie
von zwischen -1,5 D und -3 D angestrebt werden, da Myopie
im Gegensatz zur Hyperopie und in Anpassung auf den Aktionsradius des Säuglings kaum amblyogen wirkt. Zwischen
dem ersten und vierten Lebensjahr strebt man eine geringe
Myopie zwischen -0,5 D und -1,5 D an und ordiniert zusätzlich eine Bifokalbrille. Bei Kontaktlinsenintoleranz und als Reserve sollte immer eine Starbrille vorhanden sein. Dies stellt
aufgrund der extremen Glasstärken den Optiker aufgrund des
Seltenheitswertes vor eine Herausforderung.
Art und Zeitpunkt der Intraokularlinse
Die faltbaren hydrophoben Acryl-Linsenmaterialien haben
die rigiden PMMA-Linsen, mit denen die längsten klinischen
32
Erfahrungen bestanden, aufgrund ihrer ausgezeichneten Biokompatibilität abgelöst und gegenüber den Silikonlinsen den
Vorteil, dass sie kaum Kapselsack-Kontraktionen verursachen.
Je nach Implantationsort sind für die Sulkusfixation angulierte
Haptiken zu bevorzugen, um Dezentrierung und Iriskontakt
zu vermeiden. Für die Implantation einer IOL insbesondere
im ersten Lebensjahr müsste ein an den kleineren Kapselsack
angepasstes Linsendesign mit einem Gesamtdurchmesser von
10 mm erfolgen, zumal der Kapselsack nach der Lentektomie
nicht mehr wächst. Da solches Linsendesign nicht erhältlich
ist und auch aufgrund der zu erwartenden Refraktionsänderungen und der unklaren biometrischen Entwicklung ist eine
zu frühe Linsenimplantation nicht sinnvoll. Darüberhinaus
sind die Biometrieformeln unter einer Achsenlänge von 20 mm
– also vor dem dritten Lebensjahr – wenig genau.
Multifokallinsen sind für die optische Rehabilitation bei Kindern im amblyopiegefährdeten Alter bisher kritisch zu beurteilen. Gerade aufgrund der notwendigen exakten Biometrie
und des erforderlichen optimal zentrierten nachstarfreien Linsensitzes sind die Voraussetzungen für die volle Funktionalität
nicht ideal. Auch ist nicht bekannt, inwieweit sich die reduzierte Kontrastsehschärfe und die unterschiedliche Lichtverteilung auf den Nah- und Fernfokus amblyogen in einem nicht
fertig ausgereiftem Sehsystem auswirkt.
Zielrefraktion mit Intraokularlinse
Sobald eine IOL implantiert wird, muss man die bevorstehende refraktive Entwicklung abschätzen und mitberücksichtigen.
Vor dem dritten Lebensjahr ist der stärkste myope Shift nach
der Implantation einer IOL zu erwarten. Bei bilateraler Katarakt wird deshalb ab dem ersten Lebensjahr eine hyperope
Zielrefraktion von +4 D, im zweiten Lebensjahr von +3 D, ab
dem dritten Lebensjahr +2 D, ab dem vierten Lebensjahr +1 D
in Erwartung des myopen Shifts aufgrund des Achsenlängenwachstums angestrebt. Dies setzt die erfolgreiche zusätzliche
Brillenkorrektur zwingend voraus. In der Literatur gibt es widersprüchliche Angaben, ob die Pseudophakie selbst zu einem
zusätzlichen myopen Shift führt. Alternativ kann zu einem
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Zeichnung eines
6-jährigen Mädchens
mit beidseits
Mikrophthalmus und
Z.n. Lentektomie in
der 4. Lebenswoche,
Visus cc R 0,2 und
L 0,5 nach konsequenter visueller
Rehabilitation
Postoperativ häufige Komplikationen
Am häufigsten kommt es zu einer Verlegung der optischen
Achse durch Nachstar oder Kapselphimose. Auch nach hinterer Rhexis können Linsenepithelzellen auf der Oberfläche des
vorderen Glaskörpers wachsen und eine optisch relevante Membran bilden. Eine primäre vordere Vitrektomie minimiert die
Nachstarinzidenz, wobei eine zusätzliche vordere Vitrektomie
bei Kindern über sechs Jahre nicht empfohlen wird. Das Risiko
einer Kapselphimose ist geringer, wenn man die mechanische
vordere Rhexis mit dem Ocutome größer als die hintere anlegt.
Bei Nachstar oder Kapselphimose kann über einen Pars-planaZugang die optische Lücke wiederhergestellt werden.
Das Aphakieglaukom tritt mit zunehmender Nachbeobachtungsdauer immer häufiger auf. Das Risiko ist am höchsten
bei frühzeitiger Kataraktoperation besonders in den ersten
beiden Lebensmonaten und bei okulärer Komorbidität wie
Mikrophthalmus oder primär hyperplastischem Glaskörper.
Ursächlich ist u.a. der vermehrte postoperative Entzündungsreiz mit sekundären Kammerwinkelsynechien. Gezielte Kontrollen sind erforderlich.
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Die Visusprognose beträgt bei circa 30 Prozent der Augen
mehr als 0,5. Eine günstigere Prognose haben bilaterale kortikale Katarakte oder posteriorer Lentikonus ohne Begleiterkrankungen, die frühzeitig operiert werden und eine gute Eltern- und Kind-Compliance bezüglich der Okklusionstherapie
und optischen Korrektur aufweisen. Eine ungünstigere Prognose haben Kinder mit unilateraler Katarakt, mit initial totaler Trübung, okulären oder allgemeinen Nebenerkrankungen
und schlechter Compliance.
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Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Ohne Konservierungsstoffe am Auge
späteren Zeitpunkt eine Piggyback-Linse zum Refraktionsausgleich sekundär implantiert werden. Bei unilateraler Katarakt
wird eher die Emmetropie angestrebt mit dem Ziel der geringsten Amblyogenität.
ophthalmo-chirurgie
tränenweg-op bei kindern
Tränenwege chirurgisch behandeln
Durch den komplizierten Entwicklungsprozess des Tränenwegsystems kann es zu Entwicklungsanomalien kommen. Bei symptomatischen Tränenwegstenosen ist daher eine klinische
Untersuchung und Inspektion der Lidregion notwendig. Idealer Zeitpunkt für eine notwendige Tränenwegspülung ist der dritte bis sechste Lebensmonat. Von Prof. Dr. Karl-Heinz
Emmerich*, Prof. Dr. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg**.
1. Anatomie, Entwicklungsgeschichte
Erste epitheliale Anteile der Tränenwege sind bei Embryonen
mit einer Größe von 10 mm nachweisbar. Epitheliale Zellen
wachsen, begleitet von mesenchymalem Gewebe, in die Tiefe
und formen einen Zellstrang, der keine Verbindung zur Oberfläche oder zur Nase hat.
Bei Embryonen von 14-16 mm Größe wächst dieser Strang in
entgegengesetzte Richtungen, zum einen zum Lid und zum
anderen zur Nase; dieser Strang beginnt aber erst ab der zwölften Schwangerschaftswoche (38-40 mm Embryo) zu kanalisieren. Die Tränenpünktchen sind bereits im fünften Schwangerschaftsmonat, wenn die Lider sich teilen, offen. Die endgültige
Öffnung des unteren Tränennasengangs findet als letzter Teil
der Kanalisation statt, die Hasner’sche Membran öffnet sich ab
dem sechsten Schwangerschaftsmonat bis hin zum Zeitpunkt
der Geburt oder kurz danach.
1.1. Entwicklungsanomalien der ableitenden
Tränenwege
Unter dem Begriff der Entwicklungsnanomalien der ableitenden Tränenwege werden alle anatomischen Veränderungen
zusammengefasst, die bei dem komplexen Vorgang der Ausbildung der ableitenden Tränenwege auftreten können. Hiervon
können die Anlage der Gewebeanteile, die Aussprossung und
Kanalisation, die Aussackung von Hohlräumen und die Persistenz von Membranen betroffen sein.
Aplasien der ableitenden Tränenwege sind zumeist mit anderen, deutlichen Fehlbildungen im Bereich des Gesichts verbunden wie beispielsweise beim Goldenhaar-Syndrom (Abb. 1).
Operative Eingriffe sind je nach Symptomatik häufig aber erst
nach Abschluss des Wachstums indiziert.
2. Diagnostik und Untersuchung
Das Leitsymptom Tränenträufeln (Epiphora) im Säuglingsund Neugebornenenalter kann zahlreiche Ursachen haben, die
nicht nur in einer Abfluss-Störung liegen.
Eine vermehrte Sekretion der Tränenflüssigkeit kann eine
Tränenwegstenose vortäuschen, wenn z.B. eine Conjunctivitis oder conjunctivale oder corneale Fremdkörper vorliegen.
Ebenso wird durch eine Keratitits eine Hypersekretion verursacht, die die Ursache einer Epiphora sein kann.
Alle diese oben beschriebenen Möglichkeiten, die neben
echten Tränenwegobstruktionen Ursache einer Epiphora
sein können, müssen durch eine gründliche Inspektion und
klinische Untersuchung vor therapeutischen Eingriffen, also
auch Spülungen ausgeschlossen werden.
Die klinischen Untersuchungen beinhalten zunächst eine Inspektion der Lidregion. Ein Druck auf die Fossa lacrimalis
mit der Entleerung mucöser Flüssigkeit ist allerdings beweisend für eine Tränenwegobstruktion im Saccusbereich.
Prof. Dr. Karl-Heinz Emmerich ist Direktor der
Augenklinik im Klinikum Darmstadt
34
Lage und Stellung der Tränenpünktchen werden untersucht.
Craniofaciale Fehlbildungen sind häufig mit Anomalien im
Bereich der tränenableitenden Systeme verbunden. Dacrycystographie und Sekretionstest (Schirmer, Jones) sind für
gewöhnlich nicht notwendig.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
tränenweg-op bei kindern
Abb. 1: Tränenwegs-Aplasie links bei Goldenhaar-Syndrom
Abb. 2a: Akute Dacrycystitis bei einem acht Wochen alten
Mädchen
Die Ultraschalluntersuchung in A- und B-Bild ist hingegen
einfach durchzuführen und gibt in der Hand erfahrener Untersucher einen guten Hinweis auf das Vorhandensein von
Mukozelen.
Eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung ist nicht obligat in Fällen angeborener Tränenwegstenosen. Häufig ist
eine Beurteilung des mittleren Nasenganges nur durch eine
Luxation der Muschel möglich. Nur bei speziellen Fragestellungen (zum Beispiel craniofaciale Fehlbildungen) sollte
daher eine Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung durchgeführt werden.
3. Dacryocystitis neonatorum chronica
simplex (DNCS)
Häufigstes Symptom der DNCS ist ein mit Beginn der Tränenproduktion drei bis vier Wochen nach der Geburt eintretendes Tränenträufeln. Das Auftreten ist beiderseits möglich,
häufiger aber nur einseitig ausgeprägt. Eine spontane Besserung ist häufig innerhalb der ersten Lebensmonate möglich;
ohne weitere Maßnahme kommt es bei bis zu 96 Prozent der
Betroffenen im Laufe des ersten Lebensjahres zur spontanen
Besserung der Beschwerden. Von den verbleibenden betroffenen Kindern kommt es aber im zweiten Lebensjahr nur
noch bei 60 Prozent zur spontanen Besserung, daher ist Zuwarten nicht angezeigt.
Die zunächst durchzuführende konservative Behandlung der
DNCS beinhaltet die Gabe topischer Antibiotika und die
Durchführung einer Tränensackmassage.
Kommt es nicht zu einer spontanen Besserung oder zu einer
Besserung durch die Therapie, muss der ideale Zeitpunkt
therapeutischer Maßnahmen (Tränenwegspülung und/oder
Intubation) in Abhängigkeit von der Intensität der klinischen
Symptomatik und in Absprache mit den informierten Eltern
gewählt werden, idealerweise zwischen dem dritten und sechs-
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
ophthalmo-chirurgie
Abb. 2b: Akute Dacrycystitis nach Behandlung
ten Lebensmonat. Sondierung und Spülung sollten aber nicht
später als dem 13. Lebensmonat durchgeführt werden, da eine
Spülung nach diesem Zeitpunkt eine deutlich verminderte Erfolgsrate hat. Spätestens ab dem neunten Lebensmonat wird
die Spülung in Allgemeinnarkose durchgeführt.
4. Akute Dacryocystitis
Eine akute Dacryocystitis ist die gefürchtete Komplikation einer DNCS, das klinisches Bild ist vorwiegend durch das Erregerbakterium gekennzeichnet. Je nach Keimbefall verläuft die
Entzündung eher abszedierend (typischerweise bei Staphylokokkeninfektion) oder phlegmonös (typischerweise bei Streptokokkeninfektion).
Die bestehende Dacryocystitis ist gekennzeichnet durch hohes Fieber des Kindes sowie einer hochroten druckdolenten
Schwellung im Bereich des Tränensacks (Abb. 2a).
Bei der Untersuchung der betroffenen Kinder stellt sich die
beschriebene druckdolente und mehr oder weniger gerötete
Schwellung im Bereich der fossa lacrimalis dar; die Lider sind
geschwollen, die Bindehaut jedoch in der Regel reizfrei, ebenso wie das gesamte Auge. Auf Druck entleert sich in vielen
Fällen eitriges Exsudat aus den Tränenpünktchen.
Zur Sicherung der Diagnose ist eine mikrobiologische Untersuchung des Exprimats sowie eine mikrobiologische Untersuchung des Bindehautabstrichs notwendig. Das Ergebnis dieser
Untersuchung darf jedoch nicht abgewartet werden, da eine
umgehende Therapie notwendig ist. Diese besteht aus einer intravenösen Gabe von Antibiotika (z.B. Cephalosporine). Ferner wird die stündliche lokale Applikation von antibiotischen
Augentropfen in den Bindehautsack durchgeführt, außerdem
eine lokale Applikation von Rivanolumschlägen (Ethacridinlactatlösung, 1:1000). Aufgrund der bedrohlichen Situation
ist eine stationäre Behandlung des Kindes in Zusammenarbeit
mit einem Pädiater unumgänglich (Abb. 2b).
35
ophthalmo-chirurgie
tränenweg-op bei kindern
Abb. 3: Congenitale Dacryocele mit bläulich-livider Schwellung ohne entzündliche
Hautreaktion
5. Dacryocystorhinostomie externa im
Kindesalter
Nur in den seltenen Fällen, in denen die oben beschriebenen
Maßnahmen (Tränenwegspülung, Tränenwegintubation)
nicht wirkungsvoll gewesen sind und es trotzdem zum Auftreten einer akuten Dacryocystitis kommt, kann eine DCR
bei Kindern erwogen werden. Wir streben an, dass die Kinder
wegen der dann weitgehend abgeschlossenen Wachstumsverhältnisse am Gesichtsschädel erst ab dem vierten Lebensjahr
operiert werden.
Von der Operationstechnik unterscheidet sich die DCR externa bei Kindern nicht von dem chirurgischen Vorgehen im
Erwachsenenalter. Nach Tamponade der Nase mit abschwellender Wundgaze und einer Infiltration des Operationsgebietes mit 1 ml adrenalinhaltiger Lösung in einer Konzentration 1:1000 zur Vermeidung stärkergradiger Blutungen wird
ein Hautschnitt über der Crista lacrimalis mit einer Länge von
circa 15-20 mm angesetzt. Das Hautmuskelblatt wird stumpf
zur Seite geschoben, anatomische Leitstruktur ist das mediale
Lidbändchen, dieses wird von der Crista lacrimalis abgelöst
und lateralisiert. Eine Osteotomie wird durchgeführt. Im Gegensatz zur DCR des Erwachsenen sind bei jüngeren Kindern
keine Siebbeinzellen zu erwarten.
Der darunter liegende Tränensack gibt den Blick auf die Crista lacrimalis frei, nachdem er zur Seite präpariert worden ist.
Anschließend wird mit stumpfen Stanzen oder einem Bohrer
ein Knochenloch im Bereich der Crista lacrimalis angesetzt,
dieses Knochenloch sollte einen Durchmesser von 1 cm nicht
unterschreiten. Die laterale Nasenschleimhaut wird türflügelartig eröffnet, der hintere Schleimhautlappen wird reseziert,
der vordere Schleimhautlappen wird mit Vicryl 5.0 angeschlungen. Anschließend wird der lateralisierte Tränensack
türflügelartig eröffnet, der hintere Anteil reseziert, der vordere Schleimhautanteil mit dem vorderen Nasenschleimhautlappen zu einem Schleimhautdach anastomosiert. Das innere
Ostium wird mit einer Tränenwegintubation versehen. Dieses
36
hat nicht nur den Vorteil, dass durch einen Stent postoperative Schleimhautschwellungen mit Verklebungen vermieden
werden. Vielmehr kann operationstaktisch durch diese Intubation auch sehr einfach kontrolliert werden, ob die Schleimhautverhältnisse sauber präpariert sind und das innere Ostium der Anastomose ungehindert in das offene Nasencavum
mündet. Die Tränenwegintubation wird zur Nase hin gelegt,
die Enden werden mit einem dreifachen Doppelknoten versehen, abschließend wird die Nase für circa 48 Stunden mit
Gazematerial tamponiert. Das mediale Lidbändchen muss
nicht wieder angenäht werden, da es durch seinen hinteren
Schenkel, der nicht durchtrennt worden ist, noch genügend
Stabilität hat. Die Haut wird schichtweise adaptiert, beispielsweise mit Vicryl 5.0 als subkutanen Faden und Prolene 6.0 als
Hautfaden.
6. Entfernung der Tränenwegintubation
Die Entfernung des Schlauchmaterials ist nach Ablauf von circa drei Monaten notwendig. In Einzelfällen, wie zum Beispiel
Canaliculusabriss nach einem Trauma, kann ein längerer Verbleib sinnvoll sein.
Eine in der oben beschriebenen Technik durchgeführte Intubation der ableitenden Tränenwege wird so vorgenommen, dass
ein Silikonschlauch mit dem geschlossenen Ende am medialen
Lidwinkel zu sehen ist, die dreifach verknoteten Enden des
Schlauches liegen in der Nase.
Die Kinder erhalten eine Sedierung, z.B. mit einem Diazepam 2 mg Suppositorium und Tropfanästhesie des Bindehautsackes. Bei kleineren Kinder wird das Kind in ein Tuch eingewickelt und zwei erfahrene Helfer unterstützen die Aktion
und halten das Köpfchen fest. Das geschlossene Schlauchende
wird mit einem stumpfen Instrument, beispielsweise mit einer Klemme, luxiert. Anschließend wird der Schlauch durchtrennt. Das Schlauchende, welches aus dem oberen Tränenkanälchen kommt, wird angeklemmt und ruckartig aus diesem
oberen Tränenkanälchen gezogen.
Nach Entfernung des Schlauches wird in der oben beschriebenen Art und Weise mit einer Dreifachkombination aus antibotischen Augentropfen, abschwellenden Augentropfen und
abschwellenden Nasentropfen innerhalb von drei Wochen
nachbehandelt.
7. Tränensackdivertikel
Tränensackdivertikel sind ebenfalls durch Entwicklungsanomalien bedingt. Bei den betroffenen Säuglingen, die keine Zeichen einer allgemeinen Infektion aufweisen, findet sich
kurz nach der Geburt in den ersten Lebenswochen am unteren
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
-25 bis +25 dpt und
für sehr hohe Zylinder
Rand des Tränensacks eine bläulich-rote, prall-elastische und
reizfreie Schwellung (Abb. 3).
4 seasons zoom für
multifokales Sehen
Ohne Entzündung und Infektion zeigen Tränensackdivertikel
eine hohe spontane Regression. Im Falle einer beginnenden
Entzündung ist die Gabe antibiotischer Augentropfen sowie
abschwellender Augen- und Nasentropfen notwendig.
Besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Tränensackdivertikels, muss daher zunächst durch Spülung die Durchgängigkeit des Tränenwegsystems nachgewiesen werden. Ist die
Verdachtdiagnose hierdurch gesichert, wird der Inhalt des mukozelenartigen Divertikels mehrfach täglich durch kräftigen
Druck entleert (Tränensackmassage nach Fuchs). Hierfür ist
ein Druckverband während einiger Stunden des Schlafes notwendig (cave Amblyopieentwicklung).
8. Tränensackfisteln
Tränensackfisteln sind durch Störungen der Kanalisation bedingt und treten an unterschiedlicher Lokalisation, am häufigsten aber unterhalb des medialen Lidbändchen auf. Therapeutische Maßnahmen sollten nur bei störender klinischer
Symptomatik durch die Fistel durchgeführt werden. Dabei
muss der Fistelgang unter dem Mikroskop bis in die Tiefe dargestellt und reseziert werden.
* Augenklinik, Klinikum Darmstadt, 64297 Darmstadt, Direktor: Prof. Dr. K.-H. Emmerich
** Augenklinik, St. Josefs-Hospital, Universität Witten-Herdecke, 58097 Hagen, Direktor:
Prof. Dr. H.-W. Meyer-Rüsenberg
Literatur beim Verfasser.
INFO
Zusammenfassung
Entsprechend dem komplizierten Entwicklungsprozess des Tränenwegsystems sind viele Entwicklungsanomalien wie Aplasien,
Atresien und Anomalien der Aussprossung möglich. Aus diesem
Grund ist bei jedem Auftreten von symptomatischen Tränenwegstenosen eine klinische Untersuchung und Inspektion der Lidregion
notwendig. Die häufigste Tränenwegerkrankung im Kindesalter
ist die Dacryozystitis neonatorum chronica simplex, bei der es
für eine Vielzahl der Betroffenen zu einer spontanen Besserung
der Beschwerden innerhalb des ersten Lebensjahres kommen
kann. Trotzdem müssen symptomatische Kinder in Abhängigkeit
der klinischen Symptomatik einer Tränenwegspülung zugeführt
werden, diese sollte zwischen dem dritten und sechsten Lebensmonat terminiert und dann in Lokalanästhesie durchgeführt
werden. Dacryocystorhinostomien sind bei Kindern unter zwei
Jahren sehr selten notwendig. Tränensackdivertikel zeichnen sich
durch eine heftige klinische Symptomatik aus, erfordern aber in der
Regel keine chirurgischen Maßnahmen. Tränenwegfisteln müssen
nur dann angegangen werden, wenn eine störende Symptomatik
hervorgerufen wird.
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Concept Ophthalmologie 02 / 2011
ophthalmo-chirurgie
diabetisches makulaödem
Sehkraft zurückgewinnen
Im Januar 2011 wurde der Wirkstoff Ranibizumab (Lucentis) als erste medikamentöse
Behandlung einer Visusbeeinträchtigung infolge eines Diabetischen Makulaödems zugelassen. Der VEGF-Inhibitor, der intravitreal in den Glaskörper gespritzt wird, hat sich seit
2007 bei der Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration bewährt.
D
ie derzeitigen Möglichkeiten der ophthalmologischen Therapie bei Diabetischer Retinopathie
(DR) und Diabetischem Makulaödem (DMÖ) beschränken sich auf den „Goldstandard“ der Laserphotokoagulation1. Viele Patienten haben von ihr profitiert, doch die
Erfolge sind begrenzt und Visusverbesserungen selten. Mögliche Nebenwirkungen sind Netzhautablösungen, Ausfälle des
zentralen Gesichtsfeldes, subretinale Fibrosen oder Netzhautvernarbungen. Trotz fehlender Zulassung werden auch intravitreales Bevacizumab und Triamcinolon beim DMÖ eingesetzt.
Ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht durch kontrollierte Studien
belegt. Intravitreales Triamcinolon verbessert die Sehschärfe
nach derzeitiger Datenlage nur kurzfristig und geht häufig mit
schweren Nebenwirkungen einher2. Eine Vitrektomie ist meist
nicht indiziert. Wichtigste Risikofaktoren für die Entstehung
einer DR bzw. eines DMÖ sind chronische Hyperglykämie,
Diabetesdauer und arterielle Hypertonie3. Weitere Faktoren
wie Fettstoffwechselstörungen und Rauchen können Gefäßschäden zusätzlich begünstigen. Gemeinsam führen sie zu
biochemischen und zellbiologischen Veränderungen – mit der
Folge einer Schädigung der gesamten Netzhaut.
Die Zahl der Diabetiker steigt rasant
Die Zahl der an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten Patienten
steigt bedingt durch die alternde Bevölkerung und massiv
beschleunigt durch die Ausbreitung der Adipositas rapide
an. Ihre Versorgung sei eine große Herausforderung für das
Gesundheitssystem, sagte Prof. Dr. Stephan Jacob auf einer
Presseveranstaltung von Novartis Pharma zur Indikationserweiterung von Lucentis am 27.01.2011 in Frankfurt. Wie
der niedergelassene Internist, Endokrinologe und Diabetologe aus Villingen-Schwenningen weiter ausführte, sind früher
viele Patienten an den Folgen der makrovaskulären Schäden
gestorben. Heute jedoch überlebten sie dank der innovativen
Therapiemöglichkeiten z.B. aus der Kardiologie sowie des erweiterten multimodalen Managements von Hypertonie und
Fettstoffwechselstörungen. Dies habe auch zur Folge, dass
viele der Patienten nun die mikrovaskulären Diabetes-Folgen
„erlebten“: Amputation, Niereninsuffizienz und Erblindung.
38
Auch das DMÖ nimmt zu. Es betrifft schätzungsweise ein Prozent der Diabetiker4 und kann sowohl bei Typ-1- als auch bei
Typ-2-Diabetes auftreten. Um die Entwicklung solcher Netzhautschäden zu verhindern, sei eine gute Kontrolle aller Risikofaktoren erforderlich. Ein Makulaödem solle ebenso konsequent wie multimodal therapiert werden: systemisch durch
Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck und Blutfettwerten sowie
spezifisch durch die Behandlung der Augenkomplikationen.
Hier biete die intravitreale Injektion mit Ranibizumab eine
„neue, vielversprechende Behandlungsoption“.
Prof. Dr. Norbert Bornfeld, Zentrum für Augenheilkunde der
Universität Essen, sprach anschließend detailliert über diese
neue Therapieoption. Bei der Pathogenese des DMÖ spielt die
erhöhte Ausschüttung des Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF) eine wesentliche Rolle. Erwartungsgemäß erweise
sich der bereits bei der Behandlung der AMD bewährte VEGFInhibitor mit dem Wirkstoff Ranibizumab auch bei der Therapie der Visusbeeinträchtigungen infolge eines DMÖ als „äußerst wirkungsvoll“. Dies zeigten die Ergebnisse zahlreicher
Studien, darunter RESOLVE und RESTORE.
In die RESOLVE-Studie5 eingeschlossen wurden 152 Patienten mit einem Makulaödem von mindestens 300 µm Dicke
im Bereich der Fovea. Sie erhielten entweder eine intravitreale
Scheininjektion oder Ranibizumab initial in zwei verschiedenen Dosierungen (0,3 mg bzw. 0,5 mg), die im Laufe der
Studie nach Entscheidung des Arztes verdoppelt werden konnte. Die mit Ranibizumab behandelten Patienten hatten nach
zwölf Monaten einen durchschnittlichen Visusgewinn von
10,3 Buchstaben (BCVA), verglichen mit einem Visusverlust
von durchschnittlich 1,4 Buchstaben bei Scheininjektionen.
Dabei konnten durch die Verdopplung der Dosis keine signifikant besseren Ergebnisse erzielt werden, so Bornfeld.
Ergebnisse der einjährigen Zulassungsstudie RESTORE6 zeigen, dass sowohl die Monotherapie mit Ranibizumab als auch
seine zusätzliche Gabe zur Standard-Lasertherapie sehr viel
wirksamer sind als die Lasertherapie allein. Die 345 Patienten
wurden randomisiert auf drei Studienarme verteilt: In Arm 1
erhielten sie zuerst eine Laser-Monotherapie; in Arm 2 eine
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
ophthalmo-chirurgie
Novartis Pharma GmbH
diabetisches makulaödem
Das Therapieschema von Ranibizumab: Behandlung bis zum maximal erreichbaren Visus
Kombinationstherapie aus Laser und Lucentis und in Arm 3
bekamen sie eine Monotherapie mit Lucentis-Injektionen (die
Ergebnisse der Studie werden in Kürze publiziert).
Der Visus verbessert sich
Bornfelds Fazit: Die Zulassung von Lucentis bedeute für viele
Diabetiker mit DMÖ die Aussicht auf eine erhebliche Sehverbesserung. Bei vier von zehn Patienten habe die Lesefähigkeit
um mindestens zwei Zeilen verbessert werden können. „Zum
ersten Mal steht für diese Erkrankung damit eine visusverbessernde, evidenzbasierte, medikamentöse Therapie zur Verfügung“, sagte er und fügte hinzu: „Es ist zu wünschen, dass die
Bemühungen in der Zusammenarbeit von Hausarzt, Diabetologe und Augenarzt verstärkt werden, damit Typ-1- und Typ2-Diabetiker mit einem Makulaödem durch regelmäßiges
Screening so frühzeitig identifiziert werden, dass möglichst
viele von der Therapie profitieren können.“
Eine Patientin, die bereits profitiert hat, stellte anschließend
Dr. Georg Spital von der Augenabteilung am St. FranziskusHospital in Münster vor. Er hatte die 63-jährige Anita R.
nach Frankfurt mitgebracht. Sie nahm nach langjähriger,
nicht erkannter bzw. schlecht eingestellter Diabeteserkrankung an mehreren klinischen Studien teil und ist heute auf
Ranibizumab eingestellt. Wie sie berichtete, hat sich ihre
Sehleistung durch die Therapie von 30 auf bis zu 80 Prozent
verbessert, so dass sie wieder Auto fährt und Bücher liest. Zu
Anita R.s schwerer Augenbeteiligung war es gekommen, weil
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
sie von ihrem Hausarzt weder umfassend über mögliche Folgeerkrankungen aufgeklärt worden war, noch die Empfehlung
erhalten hatte, einen Diabetes-Spezialisten und regelmäßig einen Augenarzt aufzusuchen. Viele Hausärzte seien nicht auf
dem neuesten Stand und es gebe zu wenig Diabetologen, bestätigte Dr. Jakob. Die mangelnde Zusammenarbeit der beteiligten Ärzte sei ein „wunder Punkt“, strukturelle Änderungen
seien nötig. Es gehe zu viel Zeit verloren. Und Prof. Bornfeld
ergänzte: „Es gibt gute Leitlinien für die Therapie. Aber das
müssen auch genügend Ärzte so machen.“ Eine neue Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft
(DOG), der Retinologischen Gesellschaft (RG) und des Berufsverbands der Augenärzte Deutschlands (BVA) zur Therapie der Diabetischen Makulopathie sei fast fertig und steht
schon im Internet. Dort heißt es: „Bei klinisch signifikantem
diabetischem Makulaödem mit fovealer Beteiligung ... sind
aufgrund neuerer Daten VEGF-Inhibitoren eine sinnvolle
Therapieoption. ... Der Langzeitnutzen der Anti-VEGF-Therapie über zwei Jahre hinaus muss durch zukünftige Studien
noch bestätigt werden.“7
Von Susanne Wolters
Literatur:
1
2
3
4
5
6
7
Hammes HP, Lemmen KD, Bertram B. Diabetologe 2009; 4: S131-S135
Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Ophthalmology 2008; 115: 1447-1449
Bertram B, Hammes HP., Hemming B, Jochmann C, Lemmen KD, Struck KG, www.
diabetes.versorgungsleitlinien.de/, Version 2.6, Februar 2010
Blum M et al. Ophthalmology 2007; 104: 499-504
Massin P et al, Diabetes Care 2010; 33: 2399-2405
Mitchell P. 2010. www.aao.org. Abstract PA026
www.dog.org/wp-content/uploads/2009/08/Stellungnahme-zur-Therapie-der-diabetischen-Makulopathie-20110208.pdf
39
medizin
glaukom
Update Glaukom
Was gibt es Neues? fragten wir den Glaukomexperten und CONCEPT-Herausgeber Prof. Dr.
Fritz Dannheim. Er berichtet u.a. über ein Glaukomforum in München und über langfristige
Verlaufskontrollen, bei denen er dank modernster Technik faszinierende Entdeckungen macht.
Sie waren kürzlich beim Pharm-Allergan Glaukomforum in München. Was gibt es von dort zu berichten? Worüber haben Sie
selbst referiert?
Das Programm war interessant. Im Wesentlichen war ich mit
dem Workshop beschäftigt, den ich zusammen mit Prof. Dr.
Ulrich Schiefer zum Thema „Morphologie und Perimetrie“
hielt. Dabei ging es uns vorrangig um die optimierte Verlaufskontrolle der Patienten mit Glaukom oder Vorstufen. Wichtig
ist auch der Ausschluss anderer Ursachen einer glaukomatös
wirkenden Veränderung an der Papille oder im Gesichtsfeld.
Ein Patentrezept für die Glaukombetreuung konnten wir natürlich nicht geben, aber anhand einiger Beispiele die Empfehlung zur individuellen und ständig aktualisierten Abschätzung
des Risikos mit Überprüfung der Plausibilität durch Vergleich
der Gesichtsfelder mit der Papille und der retinalen Nervenfaserschicht. Wichtig erschienen uns genügend dichte zeitliche
Abstände zwischen den einzelnen Untersuchungen und ein
genügend feines perimetrisches Raster zum Aufdecken der
Größenzunahme von Skotomen.
Nach Papillenrandblutungen sollte man bewusst suchen, was
mit einem direkten Ophthalmoskop oder am Kontaktglas sicherer gelingt als mit der indirekten Ophthalmoskopie, unterstützt durch die rotfreie Beleuchtung. Ihre Position sollte
dokumentiert werden, da sie verschwinden, wieder auftreten
können und die Risikostellen für die weitere Progression in der
retinalen Nervenfaserschicht und im Gesichtsfeld signalisieren.
Sowohl für die Perimetrie als auch für die Papillentopometrie
gilt die Beachtung von Qualitätsindikatoren. Globale Kennwerte des Gesichtsfeldes wie „Mittlerer Defekt“ oder „Verlustvarianz“ und deren schlichte Extrapolation mittels linearer
Regression, wie verschiedentlich empfohlen, können zu Fehleinschätzungen in beiden Richtungen führen, zu guter oder
zu schlechter Prognose. Durch Beobachtung lokaler Veränderungen in typischen Zonen („Clustern“) und durch Differenzierung in globale Langzeit- und aktuelle Trends, stets in Parallelität von Gesichtsfeld und Papille, lassen sich therapeutische
Entscheidungen sicherer fällen.
Interessant war die interaktive Sprechstunde von Prof. Dr. Lutz
Pillunat mit Fallbeispielen zum Normaldruckglaukom. Wegen der hohen Häufigkeit dieser Untergruppe – 50 Prozent der
Glaukome im Baltimore Eye Survey – verdient sie ganz besondere Beachtung. Notwendig ist eine sorgfältige Anamnese auch
allgemeinmedizinisch (z.B. arterielle Hypotonie, Vasospasmus,
40
Schlafapnoe, nächtlicher Blutdruckabfall, Allgemeintherapie mit Betablockern oder zu ausgeprägte Blutdrucksenkung).
Wichtig ist die Suche nach größeren Augendruckschwankungen
oder nächtlichen Druckspitzen, nach Papillenrandblutungen
und die Beachtung der Hornhautdicke. Therapeutisch ist eine
Drucksenkung um 30 Prozent zu fordern, bei eher niedrigem
Blutdruck nicht mit Betablockern. Das Auge mit dem etwas
höheren Druck hat meist den stärkeren Glaukomschaden und
muss entsprechend behandelt werden. Als adjuvante Maßnahme kommt besonders bei Ansprechen auf den Carbogentest eine
spasmolytische Therapie nach Abstimmung mit dem Internisten
in Betracht, z.B. mit Magnesium oder Kalziumantagonisten,
oder die Anhebung des Blutdrucks z.B. mit salzreicher Kost.
Falls Medikamente nicht ausreichen, kommt eine Selektive
Laser-Trabekuloplastik (SLT) infrage. Frau Kollegin Dr. Karin Hornykewycz hatte am Vortag u.a. hierüber recht positiv
berichtet: Die Wirksamkeit liege bei etwa 70 Prozent der Patienten praktisch ohne Nebenwirkungen. Nach ausgeprägter Augendrucksenkung hiermit oder operativ ist die Prognose zwar
erheblich besser, aber einige Patienten werden sich dennoch
verschlechtern, in einer größeren Studie waren es 20 Prozent.
Seit dem Treffen der „Imaging and Perimetric Society" auf Teneriffa ist ein Jahr vergangen und ebenso lange dauert es bis zur
nächsten Tagung. Wie lautet Ihre Zwischenbilanz auf dem Gebiet
der Diagnosemöglichkeiten?
Seit Jahren hat sich schon abgezeichnet, dass sich mit der
Messung der zeitlichen Reizverarbeitung des Auges mit der
Frequenzverdoppelung beim Matrix-Perimeter, ähnlich auch
mit der Flimmerfusionsmessung am Pulsar-Perimeter, bereits
frühere Funktionsstörungen erfassen lassen als mit der konventionellen Weiß-Weiß-Perimetrie. Mittlerweile ist ein weiteres
Spezialperimeter auf dem Markt, das Heidelberg Edge Perimeter (HEP). Über erste ermutigende Ergebnisse mit einem
Prototyp hatten wir in CONCEPT bereits berichtet (01-2010).
Inzwischen ist gesichert, dass mit der neuen flimmernden Stimulation „Flicker Defined Form“ (FDF) eine subtile Diagnostik früher glaukomatöser Funktionsstörungen möglich ist.
Ganz besonders fasziniert haben mich die Befunde eines unserer Patienten mit einer Okulären Hypertension (siehe alle
Abbildungen auf den folgenden Seiten). Ihn beobachteten wir
zunächst rein vorsorglich seit 1999, damals 67 Jahre alt, mit
vitalen Papillen, zentral 0,4 exkaviert, vollem Visus und grenz-
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
glaukom
wertigen Drucken zwischen 19 und 24 mmHg, Pachymetrie R
581, L 577 µm. Das Gesichtsfeld ist bis jetzt an beiden Augen
für die konventionelle automatische Weiß-Weiß-Perimetrie
global und lokal stabil (Abb. 1). Das Risiko der Konversion
zum Glaukom (STAR Risk Calculator, www.ohts.wustl.edu/
risk/calculator) erwies sich mit 6,6 % in fünf Jahren als relativ gering im Vergleich zum mittleren Risiko von 9,5 %. Eine
erste dezente Progression der Exkavation trat im HRT im März
2008 nur L auf (Abb. 2). Sechs Wochen später wurde erstmals die
Flimmerperimetrie mit dem Pulsar angewandt. Dabei zeigten
sich dezenter Defekt nur L nasal-oben (Abb. 3a). Dies könnte
als „früh-perimetrisches Glaukom“ am linken Auge bezeichnet
werden. Eine vorübergehende Prostamid-Therapie L war weder
verträglich noch effektiv. Im Januar 2009 ließ sich der Defekt mit
dem Pulsar L bestätigen, eine Überprüfung mit der Flimmerstimulation FDF an einem Prototyp des HEP ergab ebenfalls am
linken Auge einen Defekt nasal-oben (Abb. 3b, Seite 42), und dies
bei stets unauffälliger konventioneller Perimetrie. Die jetzt einsetzende Therapie mit Brimonidin L ließ den Augendruck auf L
16-17 mmHg sinken, im weiteren Verlauf bis auf 14 mmHg. Seit
Herbst 2009 ist unter dieser Therapie die Flimmer-Perimetrie
FDF mit dem HEP deutlich besser (Abb. 4a im Struktur-Funktions-Ausdruck (SF) gemeinsam mit der Papille), mit dem Pulsar wieder in der Norm (Abb. 4b), und auch jüngst wieder mit
dem HEP (FDF, Abb. 4c) weitgehend unauffällig! Hier handelt
es sich somit um eine Rückbildung eines „früh-perimetrischen“
glaukomatösen Defektes nach einer offenbar rechtzeitig einsetzenden ausreichenden Drucksenkung. Dieser differenzierte
Patient ist über Jahre perimetrisch geübt und zeigte für die konventionelle Perimetrie keinen Lerneffekt (Abb. 1b). Die neu
aufgetretenen Defekte für flimmende Stimuli waren bei beiden
Geräten übereinstimmend lokalisiert und im Vergleich mit der
Papille plausibel angeordnet. Eine Befundbesserung nur durch
einen Lerneffekt wäre daher sehr unwahrscheinlich.
Bei ganz genauer Betrachtung des konventionellen Gesichtsfeldes zum Zeitpunkt der Abb. 4a und 4b mit der experimentellen Software Octopus Field Analysis (Abb. 5, Seite 43) finden
sich doch winzige Abweichungen im oberen Bjerrumbereich.
Die polare Graphik spiegelt die perimetrischen Befunde vertikal zum besseren Vergleich mit der Papille, wie beim „Struktur-Funktions-Ausdruck“ des HEP in Abb. 3b. Auch hierbei
zeigen sich minimale Veränderungen unten, dem stärker betroffenen unteren Pol der Papille entsprechend.
Nach wie vor müssen wir sorgfältig überwachen: Die topographische Trendanalyse am HRT ließ jüngst noch eine dezente
weitere Progression erkennen, zumindest in der Fläche des
Clusters (Abb. 6, blaue Kurve), wogegen der Parametertrend
jetzt recht stabil wirkt (Abb. 7).
Ein anderer Patient fiel uns wieder vor wenigen Tagen auf
(ohne Abbildungen). Ihn beobachten wir seit 1997, damals 57
Jahre alt, anfangs ohne glaukomatöse Defekte im Gesichtsfeld.
Trotz einer Progression seiner Exkavation im HRT und Papillenrandblutungen am linken Auge wies er bei der konventionellen perimetrischen Überwachung erst Jahre später einen
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
medizin
Alle Abbildungen zeigen die Befunde eines Patienten mit einer Okulären Hypertension. Er
wurde seit 1999 zunächst rein vorsorglich beobachtet, damals 67 Jahren alt, mit vitalen
Papillen, zentral 0,4 exkaviert, vollem Visus, Drucken von 19-24 mmHg, Pachymetrie R 581,
L 577 µm
Abb. 1a-c: Das Gesichtsfeld ist bis jetzt an beiden Augen für die konventionelle automatische Weiß-Weiß-Perimetrie global und lokal stabil
Abb. 2: Eine erste dezente Progression der Exkavation trat im HRT im März 2008 nur L auf
41
medizin
glaukom
Abb. 3a: Pulsar Perimeter 13.5.2009: Bei der Flimmerperimetrie mit dem Pulsar zeigte sich
ein dezenter Defekt nur L nasal-oben - ein „früh-perimetrisches Glaukom“ am linken Auge
Abb. 3b: Heidelberg Edge Perimeter HEP 24.2.2009 :Eine Überprüfung mit dem Prototyp
des HEP ergab am linken Auge einen Defekt nasal-oben
Abb. 4a-c: Seit Herbst 2009 ist die Flimmer-Perimetrie FDF mit dem HEP deutlich besser.
42
beginnenden Nervenfaserdefekt auf, der sich in sechs Kontrollen bestätigte, ohne im „Mittleren Defekt“ aufzufallen. Mit der
Flimmer-Perimetrie und dem HEP (FDF) stellte sich dieser
relative Ausfall deutlich ausgeprägter dar. Unter zunehmend
erfolgreicher werdender Therapie verschwand der Nervenfaserdefekt bei mehrfachen Kontrollen für die konventionelle
Perimetrie, während die Flimmerfusions-Perimetrie an diesem
Auge stets gleichartig auffällig blieb. Die Kontrolle mit dem
HEP (FDF) steht noch aus. Diese Besserung für die konventionelle Perimetrie bei weiterhin bestehendem Schaden für die
Flimmerfusion gleicht derjenigen, die wir regelhaft nach „Ausheilen“ einer Optikusneuritis beobachten.
Das Heidelberg Edge Perimeter (HEP) ist mit der neuartigen
flimmernden Stimulation (FDF) für den Patienten gewöhnungsbedürftig und etwas belastender als die konventionelle Technik.
Es erlaubt jedoch alternativ auch eine Untersuchung mit der
konventionellen Weiß-Weiß-Perimetrie. Damit kann dieses eine
Gerät optimal stadiengerecht beim Glaukom eingesetzt werden,
für die Verdachtsfälle und frühen Stadien die Flimmerstimulation, im späteren Verlauf das konventionelle Verfahren.
Die Markteinführung des bei uns seit sechs Jahren routinemäßig sehr erfolgreich eingesetzten Flimmerfusionsperimeters
Pulsar ist Anfang 2012 zu erwarten.
Die individuell angepasste perimetrische Trendanalyse sowohl für das gesamte GF als auch für typische Teilbereiche,
sog. „Cluster“, hat sich für die Bewertung des Verlaufs sehr bewährt und damit für die Abschätzung der Prognose und für die
Therapieplanung. In der allgemein zugänglichen experimentellen Software Octopus Field Analysis (OFA) wird durch Abtrennung eines zweiten Teils von einem ersten Teil der gesamten Beobachtungszeit statistisch gesichert geprüft, ob sich der
aktuelle relevant vom gesamten Trend unterscheidet.
Auch bei der Trendbewertung der Papille mit dem HRT gehen wir jetzt differenzierter vor. Wenn in einem Fall einer der
verschiedenen wichtigen Parameter, z.B. das Randsaumvolumen, einen besonders klare Trend erkennen lässt (Abb. 7c),
nicht dagegen die Exkavationsform (Abb. 7d), so kann es bei
einem anderen Patienten genau umgekehrt sein. Dabei wirkt
der „Durchschnitts-Parameter“ zuweilen relativ harmlos (Abb.
7a). Selbst bei stabilem Verlauf der Parameter zeigt die topographische Änderungsanalyse (TCA) oftmals umschriebene
Cluster mit eindeutiger Progression. Die Progressionsrate
innerhalb des Clusters (Abb. 2b, 5b) kann dabei stetig oder
nicht-linear sein: Für den Patienten und für therapeutische
Entscheidungen ist dabei der aktuelle Trend innerhalb der letzten zwei bis drei Jahre am wichtigsten. Wenn die Werte einer
Doppelbestimmung dicht beieinander liegen, weist dieses auf
die ausreichende Befundqualität hin, zusätzlich zur Standardabweichung der einzelnen Messung (Abb. 6-7).
Die Diagnostik der Papille und der retinalen Nervenfaserschicht hat in der letzten Zeit durch die Weiterentwicklung des OCT neue Impulse bekommen. Bis auf Weiteres
dürfte der HRT durch seine große Normaldatenbank, die
ausgefeilte Auswertungssoftware, seine weite Verbreitung
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
glaukom
und die bescheideneren Kosten deutlich im Vorteil sein.
Die schematische Risikoberechnung zur Konversion einer
okulären Hypertension in ein manifestes Glaukom (STAR
Risk Calculator) mag für einen Vergleich größerer Patientenkollektive interessant sein. Sie hat sich jedoch bei uns für den
einzelnen Patienten nicht bewährt.
Bei der Tonometrie zeichnet sich leider noch kein Durchbruch
ab. Das Pascal Konturtonometer hat sich zur qualitätsgesicherten Druckmessung vorzüglich bewährt. Die hiermit zu erfassende Okulären Pulsamplitude hat die Erwartungen für die
Abschätzung der Perfusion beim Glaukom jedoch nicht recht
erfüllen können. Und die automatische telemetrische Messung
ist bisher weder mit diesem Gerät möglich noch mit dem „Triggerfish“. Das I-Care Tonometer sei sehr gut bei Versuchstieren
ohne Anästhesie einsetzbar und entsprechend auch bei Kindern,
in einer besonderen Ausführung auch in Rückenlage.
Gibt es neue Studienergebnisse zum Thema Drucksenkung?
Von den Substanzen her nichts grundsätzlich Neues. Prostaglandinanaloga sind in der Wertschätzung etwas nach
vorne gerückt und werden auch international zunehmend als
Therapie der ersten Wahl eingesetzt, zumindest bei hohem
Initialschaden unter relativ wenig erhöhten Druckwerten
oder auch bei Kontraindikationen für Betablocker. Fixkombinationen sind günstiger wegen der leichteren Anwendung
und weniger Belastung durch Konservierungsstoffe. In der
GREAT-Studie wurden drei Fixkombinationen aus Prostaglandin-Analoga und Betablockern im Crossover miteinander verglichen, wobei die Kombination aus Bimatoprost und
Timolol etwas besser als die beiden anderen abschnitt. Unkonservierte Substanzen können erhebliche Vorteile haben, jetzt
auch für Prostaglandin-Analoga verfügbar.
Worauf wir dringend warten, sind die therapeutischen Systeme, mit denen man eine drucksenkende Substanz in den
Fornix, unter die Bindehaut oder die Tenon bzw. in den Glaskörper eingibt. Damit könnte man eine kontinuierliche Wirkstoffabgabe über längere Zeit erreichen, ähnlich wie bei Ozurdex, und wäre von der Compliance des Patienten unabhängig.
Die Neuroprotektion ist ein weiteres Gebiet, in dem wir auf
leistungsfähige Substanzen hoffen. Die Nahrungsergänzungsmittel für Glaukompatienten haben den Beweis ihrer Wirksamkeit zwar noch nicht angetreten. Bei progredienten Verläufen würde ich sie aber durchaus nicht ablehnen.
Wie sieht es bei Operations-Methoden aus?
Hier sehe ich noch keine perfekte Lösung. Alle Techniken,
gleichgültig, ob durch Fistelbildung, durch Maßnahmen am
Schlemm’schen Kanal oder durch Implantation eines Ventils
oder Stents, weisen eine begrenzte Erfolgsaussicht und eine
Reihe von Risiken auf. Die endoskopische Zyklophoto-LK
scheint etwas schonender zu sein als die transsklerale Form,
sie ist jedoch aufwändiger. Lediglich über die SLT wird jetzt
recht positiv berichtet (s.o.). Nun warten wir noch auf Langzeitergebnisse.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
medizin
Abb. 2: Eine erste dezente Progression der Exkavation trat im HRT im März 2008 nur L auf
Abb.6: Die topographische Trendanalyse am HRT ließ jüngst noch eine dezente weitere
Progression erkennen, zumindest in der Fläche des Clusters (blaue Kurve)
Abb. 7: HRT Parametertrend 26.2.2001 – 27.1.2011
a) Mittelwerte, b) Randsaumfläche, c) Randsaumvolumen,d) Exkavationsform
43
medizin
rwa-tagung
Über das
Geheimnis des Sehens
Die diesjährige 173. Versammlung des Vereins der Rheinisch-Westfälischen Augenärzte
(RWA) fand am 4. und 5. Februar im Congress Centrum in Münster statt. Neben vielen
Kurzvorträgen stand das „Geheimnis des Sehens. Objektive Funktion – subjektive Wahrnehmung" als Hauptthema im Vordergrund.
E
ine vom Arzt festgestellte objektive Sehfunktion steht
der subjektiven Wahrnehmung des Patienten gegenüber – auf dieses Dilemma wurde bereits in der Einführung hingewiesen. Prof. Dr. Helmut Wilhelm hob den Mut hervor, mit diesem Thema über das eigene Fach hinauszuschauen.
Das Dilemma des Augenarztes
Prof. Dr. Daniel Pauleikhoff, Augenabteilung am St. Franziskus Hospital in Münster, führte in das Hauptthema ein. Sehen
bedeute für den Menschen Wohlbefinden, Zufriedenheit, emotionale Ansprache und Informationsaufnahme. Es sei wichtig
für das Erkennen der Welt und die Orientierung in ihr. Pauleikhoff stellte drei Beobachtungen an:
1. Die Freude, eine schöne Landschaft oder ein Gemälde zu
sehen, den Text eines Gedichtes zu lesen, gehe über das
reine Erfassen hinaus; die visuelle Wahrnehmung berühre
Herz und Verstand. Der Verlust des Sehens gewinne somit
an Krank-Sein beim Patienten, während der Arzt anhand
Prof. Dr. Daniel Pauleikhoff
44
Dr. Kristian Gerstmeyer
der Sehtafel einen guten oder schlechten Visus feststelle. Ein
Visus von 0,5 bei früher AMD verglichen mit einem von nur
noch 0,05 bei der späten Form werde vom Patienten subjektiv in Bezug auf das Krankheitsgefühl in beiden Stadien
ungefähr gleich eingeschätzt.
2. Eine das Sehen einschränkende Krankheit beruht auf einem
Zusammenspiel hochkomplexer zellulärer Strukturen, in deren speziellen Ablauf Augenärzte therapeutisch eingriffen
im Glauben, die komplexen Mechanismen zu verstehen.
3. Am Beispiel des Werkes „Sunflowerseets“ von Ai Weiwei
fragte Pauleikhoff, inwieweit dieses Sehen objektiv oder
„wahr“ sei? Objektive Funktion – subjektive Wahrnehmung:
Der Arzt solle sich diese Aspekte für mehr Verständnis und
die richtige Bewertung des Patienten klar machen.
Bilder in den Augen?
Dr. Kristian Gerstmeyer, Minden, befasste sich mit „Das Geheimnis des Sehens – Bilder in den Augen?" Zu Beginn des
17. Jahrhunderts beschrieb Kepler mit dem Modell der Camera Obscura die exakte Abbildung der äußeren Wirklichkeit im
Auge als „pictura“, dem Netzhautbild. In Auge wie Modell
fielen Lichtstrahlen durch die mit einer Linse versehene Öffnung und analogisierten somit die geometrischen Prinzipien
des Strahlenganges in Auge und Camera.
1880 versuchte der Physiologe Kühne, das letzte Bild der Retina vor dem Tod zu erhalten. Er fand in der Netzhaut eines
Toten ein farbloses Optogramm. Was es darstellte, konnte man
jedoch nicht herausfinden. 1975 blühte der Mythos Optographie
noch einmal auf, als die Universitätsaugenklinik Heidelberg
gefragt wurde, ob es möglich sei, mittels der Netzhaut eines
Mordopfers ein Optogramm zu erstellen. Das vermeintliche
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rwa-tagung
Invertierungsproblem, eine begriffliche Verwirrung?, fragte
Gerstmeyer. Das Netzhautbild sei kein Bild, sondern eine Reflexion. Auch der Homunkulismus habe nicht erklären können,
wie das Gehirn aus Schattierungen Gegenstandskonturen, aus
zweidimensionalen Projektionen eine dreidimensionale Beschreibung der Welt errechne. Das „Netzhautbild", das Descartes gesehen habe und das der Augenarzt mit dem Ophthalmoskop sehen könne, sei für die Wahrnehmung funktionslos.
Der Bildcharakter der Reflexion sei ein Epiphänomen des Sehprozesses. Ohne diese Reflexion finde kein Sehen statt.
Warum das Netzhautbild vom Menschen korrigiert, d.h. aufrecht und seitenadäquat wahrgenommen wird, habe Kepler
nicht erklären können. Die Frage nach der Invertierung setze ein
Netzhautbild voraus, das ein phänomenal zugänglicher Teil des
Wahrnehmungsprozesses sei. Daher sei die Fragestellung falsch.
Wer hier einen Erklärungsbedarf annehme, habe sich von der
Implikation des Bildbegriffs irreführen lassen. Dennoch werde
weiterhin der Begriff des Netzhautbildes zur Erklärung von
Sehen und Wahrnehmung umgangssprachlich benutzt.
Modelle des Sehens in der Philosophie
Professor Dr. Lambert Wiesing, Institut für Philosophie, Jena,
äußerte sich über „Modelle des Sehens in der Philosophie“.
Man könne von einem Geheimnis des Sehens sprechen, weil
es nicht erklärt werden könne. Die Entstehung von Wahrnehmung sei ein wissenschaftliches Rätsel, denn Wahrnehmung
und Sehen seien Bewusstseinszustände. Neurowissenschaften
könnten nicht erklären, wie sich im Gehirn ein Bewusstsein
bilde. Sehen sei wie Denken und Wollen ein geistiger Vorgang.
Das besondere Merkmal des Sehens sei, dass es immer und
notwendig zu einem Präsenzbewusstsein führe. Wer etwas
sehe, habe das Bewusstsein, dass etwas gegenwärtig, anwesend
und real sei. Menschen im Alltag und in der Wissenschaft
gingen sehr oft mit Phänomenen um, die sich letztlich einer
Erklärung entzögen. Ein Augenarzt könne eine Behandlung
seiner Patienten nicht mit dem Hinweis auf das Geheimnis
des Sehens abbrechen. Um mit Dingen umzugehen, deren
Entstehung man nicht erklären könne, verwende man Modelle. Sie erlauben, ein Phänomen
zu handhaben, und ermöglichen Vorhersagen sowie Berechnungen. Ein richtig verstandenes
Modell könne wahr oder falsch,
müsse aber nützlich und praktisch sein. Modelle seien für die
Wissenschaft wichtig, dürften
aber nicht selbst für die Wirklichkeit gehalten werden. Bei Fragen
des Bewusstseins und der WahrProfessor Dr. Lambert Wiesing
nehmung werde oft nicht zwi-
46
schen Modell und der modellierten Wirklichkeit differenziert.
Das sei auch nicht immer leicht, besonders, wenn Augenärzte
über das Sehen redeten. Aber ohne Modelle werde ein Arzt
nicht darüber sprechen können. Wichtig sei ein aufgeklärter
Umgang mit Modellen, der deutlich machen müsse, wann mit
ihnen hantiert werde.
Zwei Modelle aus der Philosophie der Wahrnehmung bestimmten die Sprache der Augenmedizin über das Sehen. Das
erste Modell der Camera Obscura besage, dass der Mensch ein
Bild und nicht die Wirklichkeit selbst sehe. Man vergleiche
den geistigen Vorgang des Sehens mit einer Produktion von
Bildern in einer Camera Obscura. Dieses Modell sei heute
immer noch gegenwärtig, wenn behauptet werde, der Mensch
sehe Bilder der Welt und nicht die Welt selbst. Wiesing zeigte
ein Bild, auf dem ein Mensch im Gehirn eines anderen sitzt,
der das Spiegelei auf der Netzhaut sieht, das der andere vor
sich hat. Man erkennt dieses Bild sofort als Modell: Es gibt
keinen Homunkulus, der sich anschaut, was auf der Netzhaut
passiert. Wenn man sagt, das Gehirn sieht, dann behandelt
man das Gehirn wie ein Subjekt und hat ein Modell, das aber
nicht für die Wirklichkeit gehalten werden darf. Auch die Rede
vom Netzhautbild müsse als Modell angesehen werden, sagte
Wiesing. Denn wörtlich genommen sei es kein Bild, sondern
eine Projektion. Denn ein Bild könne etwas zeigen, was nicht
anwesend sei, aber auf der Netzhaut gehe es immer um Lichtprojektionen von anwesenden Dingen.
Wenn man im Alltag und in der Augenheilkunde von einem
Netzhautbild spreche, handele es sich um eine Verwechslung
von Modell und Wirklichkeit. Augenärztliches Reden von
einem Netzhautbild sei eine hilfreiche Modellannahme, die
aber Sehen nicht als geistigen Vorgang beschreibe. Die Philosophie der Wahrnehmung könne vielleicht in der Augenheilkunde hilfreich sein: Sie sensibilisiere, wann mit Metaphern
und Modellen gesprochen werde. Das Modell der Camera Obscura könne nicht erklären, warum Menschen bei gleichen Augen unterschiedlich sehen und nicht die Diskrepanz zwischen
den Befunden eines Augenarztes und den Eigenbewertungen
handhaben. Mit diesem Modell könne man nicht subjektive
Anteile an der Wahrnehmung modellieren.
Daher entstand ein weiteres Modell, das des Interpretationismus des englischen Philosophen Thomas Reid. Es wurde im
19. Jahrhundert zum Standardmodell für das Sehen: Sehen
sei ein unbewusstes Verarbeiten von unbewussten Eindrücken. Das Prinzip laute, dass Unbewusstes plus Unbewusstes
Bewusstes gäbe. Bewusstes Sehen, das Wahrnehmen von etwas, entstehe, weil es ein Material gebe, das unbewusst bleibe,
ebenso wie der Verarbeitungsprozess. Aus beidem entstehe
eine bewusste Wahrnehmung. Wenn man heute über Sehen
und Wahrnehmung rede, dann werde oft eine bunte Mischung
von Begriffen aus beiden Modellen verwendet. Aber auch das
zweite Modell sei in einem wörtlichen Sinne falsch, denn kei-
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
rwa-tagung
medizin
ner habe das unbewusste Material oder die unbewussten Tätigkeiten gesehen, sagte Wiesing. Sehen werde hier mit einer
Verarbeitungsmaschine verglichen. Es seien theoretische Annahmen, um das Phänomen der Wahrnehmung zu erklären.
Dieses Modell ermögliche eine Erklärung, wieso Menschen ihr
Sehen so unterschiedlich bewerten und beschreiben. Die Augen lieferten in diesem Modell kein Bild, das gesehen, sondern
Material, das aktiv verarbeitet werde. Daher seien unterschiedliche Interpretationen möglich, weil sich unbewusste Interpretation des unbewussten Materials unterscheide. So sei der eine
mit seiner Sehkraft zufrieden, der andere nicht.
dann, wenn sie Sehen positiv mitbestimme oder es ermögliche. Man sieht nur, was man kennt?
Doch auch die Beschreibung der Wahrnehmung als Interpretationsvorgang bleibe ein Modell, welches nicht als Vorgang der
Wahrnehmung selbst genommen werden dürfe. Das Geheimnis des Sehens werde am besten geschützt, wenn in der Rede
über das Sehen ein Bewusstsein mitgegeben sei, wann man metaphorisch und wann modellhaft darüber spreche.
Kant habe in seiner Transzendentalphilosophie gemeint, dass
bereits unsere sinnliche Wahrnehmung das Anschauungsmaterial forme, indem wir alles räumlich und zeitlich wahrnähmen,
in dreidimensionaler Anordnung und zeitlicher Abfolge des
Nacheinanders. Unser Verstand verarbeite es weiter, indem er
es in die Kant`schen „Kategorien“ einordne. Eine von ihnen,
die Kausalität, ermögliche uns, Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge als Bedingungen aller Erfahrungen und Erkenntnis
zu denken. Sinnliche Wahrnehmung und Erkenntnis erwiesen
sich als Ergebnis eines Zusammenspiels von Anschauung und
begrifflichem Denken.
Sehen und Erkenntnis
Danach referierte Prof. Pater Dr. Ludger Ägidius Schulte,
Münster, über „Sehen und Erkenntnis". Er wies eingangs auf
eine allegorische Darstellung hin. Man könne sie übersehen,
weil man in Eile sei, oder sie nicht erkennen, da sie einem unbekannt sei. Sieht man nur, was man kennt?, fragte er. Man
finde einen Gegenstand schneller wieder, wenn man wisse,
wie er aussehe. Sehen sei nicht Erkennen. Sehen sei mehr als
Wahrnehmung von sinnlichen Eindrücken, es sei zugleich
„Konstruieren“, Zusammenfügen des „sinnlichen Materials“.
Schulte zeigte einige klassische optische Wahrnehmungstäuschungen. So erscheint der selbe Gegenstand in unterschiedlicher Umgebung trotz gleicher Entfernung nicht immer gleich
groß. Wir könnten diese Täuschungen als solche wahrnehmen, weil Erkennen zwar auf sinnlicher Wahrnehmung beruhe, man diese aber zugleich korrigieren könne, weil Erkennen
dem Sehen vorausgehe und folge.
Unsere Wahrnehmung unterliege vielen Faktoren und Determinanten, teils passiv (neuronale Weiterleitung des Netzhautbildes ans Gehirn), teils aktiv (Strukturierung des den
Sinnen präsentierten Materials). Hinzu kämen unbewusst
ablaufende Verarbeitungsmechanismen sowie bewusst gesteuerte und begleitete Aktivitäten. Sinnliche Wahrnehmung
sei ein aktiver Prozess der Aneignung dessen, was wir für real
hielten. Nach Crutchfield, Ballachey und Krech würden von
allen möglichen Eigenschaften eines Objekts nur bestimmte
wahrgenommen, die verschmolzen und verändert werden
könnten, um individuellen Bedürfnissen angepasst zu werden. Jede Wahrnehmung sei daher in einem gewissen Maß
ein abstraktes Bild von der Welt mit individueller Sichtweise.
Der Beitrag des erkennenden Subjekts zum Sehen sei perspektivisch, selektiv und konstruktiv. Konstruktiv sei Erkenntnis
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Der Rationalismus von Descartes sehe einen hohen Anteil der
Vernunft am Sehen. Nach ihm verfüge der menschliche Geist
über „eingeborene“ oder „angeborene Ideen“. Der Rationalist
sehe in der erkennenden Vernunft und der erfahrbaren Wirklichkeit gleiche, aufeinander bezogene Strukturen. Der Empirismus des 17. Jahrhundert dagegen verstehe Wahrnehmen
(auch Sehen) und Erkennen als überwiegend passives Abbilden von Welt.
„Der Blick“ der Medizin auf das Sehen stehe unter einer spezifischen Form der Erkenntnis. Sie betrachte das Sehen mit Hilfe
von Modellen und folge auch einem bestimmten Rationalitätsverständnis. Sie sehe „nur“ das, was sie kenne. Die Moderne
verwende die Kategorien Vernunft und Rationalität als „Containerbegriff“, der das Vermögen des Menschen beinhaltet, die
in Raum und Zeit wahrnehmbaren Phänomene unter Angabe
von Kausalbeziehungen in einen logisch widerspruchsfreien
Erklärungszusammenhang zu bringen. Der „Containerbegriff
Vernunft“ richte sich auf die Welt der Handlungsmotive, -ziele
und -zwecke und wolle diese auf ihre Verantwortbarkeit testen. Nur wenn man alles, was ‚nicht dazu gehört’ als störende
Faktoren eliminieren könne, komme man zu nachprüfbaren,
objektiven Erkenntnissen. Die Objektivität der modernen Wissenschaft definiere sich dadurch, dass sie nicht der Wirklichkeit
entspreche, sondern sich auf Erkenntnisse beschränke, die sich
aus kontrollierbaren Versuchen gewinnen ließen. Die „Sicht“
des Arztes sei meist anders als die des Patienten, für den seine
Krankheit individuell sei. Der naturwissenschaftliche Blick für die
Ordnung und das Stabile zeige
dem Patienten die Begrenztheit
und Endlichkeit seines Daseins.
Die mögliche Bewältigung des
Unkontrollierbaren
verbinde
Arzt und Patient. Man sehe leider oft nur, was man kenne. Wir
sollten mehr sehen, als wir kennen, indem wir offen seien, mehr
Prof. Pater Dr. Ludger Ägidius Schulte
zu sehen, schloss Schulte.
47
medizin
rwa-tagung
Visuelle Wahrnehmungsstörungen
Professor Dr. Helmut Wilhelm, Tübingen, stellte verschiedene Fälle vor und nannte seinen Beitrag „Die vielen Ohren
der Frau Merkel – visuelle Wahrnehmungsstörungen". Er
schilderte unter anderem einen Patienten, der die Bundeskanzlerin im Fernsehen erlebte und dann „sah“, dass viele Ohren
nacheinander aus einem von Merkels Ohren entwichen. Es
handelte sich um eine Palinopsie. Bei dieser Krankheit können
Patienten etwas, das sie kurz zuvor gesehen haben, mehrfach
immer wieder auftauchend und sich auch schwebend durch
das Bild bewegend sehen. Die wiederkehrenden Bilder können
undeutlicher als das Original sein. Möglich sei aber auch, dass
die Trugwahrnehmung die realen Gegebenheiten respektiere
und dort erscheine, wo sie hingehören könnte, berichtete Wilhelm. So habe ein Patient, dem vorher eine junge Frau mit
auffälligem Ohrschmuck begegnet sei, diesen Schmuck auch
an anderen Personen gesehen. Man gehe davon aus, dass es
sich um eine Halluzination handele, da etwas gesehen werde,
was real nicht vorhanden sei. Das wiederkehrende Objekt sei
nur kurz tatsächlich sichtbar gewesen. Es werde eine Störung
der Bildlöschung nach einer Sakkade vermutet. Denn der
Bildspeicher müsse geleert werden, wenn das Auge sich von
einem Objekt zum nächsten bewege. Ursache der Palinopsie
seien verschiedene umschriebene oder ausgedehnte okzipitale
Schäden am Übergang zum Temporallappen durch Tumoren
oder Ischämie. Sie könnten aber auch bei Überdosierung von
Antidepressiva und Neuroleptika sowie einigen Drogen wie
beispielsweise LSD vorkommen.
Wahrnehmung bei augenkranken Malern
PD Dr. Klaus Dieter Lemmen, St. Martinus-Krankenhaus
Düsseldorf, befasste sich mit der „Veränderten Wahrnehmung
bei augenkranken Malern". Claude Monet (1840-1926) stellte
1905 zunehmend schlechtes Sehen fest. Anhand des Gemäldes „Japanische Brücke des Gartens von Giverny“, 1899 und
1922 gemalt, kann man erkennen, wie Monet darauf reagierte. Er klagte: „... was ich male, wird immer dunkler, die roten
Farbtöne wirken erdig, die Zwischentöne und die niederen
Farbwerte kann ich nicht mehr erkennen, die zarten Farb-
Professor Dr. Helmut Wilhelm
48
PD Dr. Klaus Dieter Lemmen
übergänge sind nicht mehr meine Spezialität“. 1912 wurde
eine Katarakt festgestellt. Das rechte Auge war praktisch blind,
links zeigte sich eine beginnende Linsentrübung. Monet kompensierte das, indem er Farbtuben etikettierte, Farben immer
an gleicher Stelle auf der Palette auftrug, größere Formate bevorzugte und das Malen im Sonnenlicht wegen der Blendung
mied. An den zu unterschiedlichen Zeiten entstandenen Bildern kann man seine veränderte Farbauswahl feststellen. 1914
begann er eine Bilderserie von 60 Werken mit seinem Lieblingsmotiv, den Seerosen. Nur hier waren trotz zunehmender
Katarakt Helligkeit und Farbgebung immer gleich, als wenn
sie „aus der Erinnerung“ gemalt wurden. 1915 baute er ein
größeres Oberlichtatelier und begann ein Jahr später mit einer
Serie großformatiger Bilder „Les grandes Decorations“, ein
Panorama aus Wasser und Seerosen, aus Licht und Himmel.
1922 betrug auch die Sehschärfe des linken Auges nur noch
zehn Prozent, „... alles ist nur mehr in zunehmendem Nebel zu
sehen ...“. 1923 erfolgten schließlich drei Operationen wegen
der Katarakt rechts. Mit Starbrille erlangte Monet einen Visus von 70 Prozent. Aber durch ungleiche große Bilder rechts
und links und den verminderten Raumeindruck fühlte er sich
erheblich gestört und unzufrieden: „Zerfall, Verzerrung und
Unordnung der Farben ... diffuse Bläue“. Die beiden 1923 entstandenen Bilder, „Das Haus vom Rosengarten aus gesehen“
wurden mit dem linken, Katarakt-veränderten Auge, das andere Mal mit dem rechten operierten Auge gemalt. Es zeigte
sich eine Verschiebung der warmen und kalten Farben. Im Juli
1925 meldete Monet: „Ich bin glücklich, wieder alles zu sehen
und ich arbeite mit Begeisterung.“ Er starb 1926.
Als weiteren Maler stellte Lemmen Edvard Munch (1863-1944)
vor, der vom Impressionismus, Symbolismus und Jugendstil
beeinflusst war. Auffällig an seinen Bildern ist die flächig-expressive Farbigkeit. Seine Themen befassen sich mit Angst und
Einsamkeit. Munchs linkes Auge war amblyop, 1930 erkrankte
er an einer Blutung im rechten Auge mit spontaner Besserung
bis zur vollständigen Auflösung. Es gibt keine Befunde des
behandelnden Augenarztes in Oslo, auch erwähnte er seine
Krankheit nicht gegenüber seinem Freund und Mäzen, dem
Augenarzt Max Linde. Er dokumentierte den gesehenen zentralen Schatten als verschiedene konzentrische Kreise unterschiedlicher Form und Größe, die er 1930 in einem Gitternetz
abbildete. Den entsprechenden Test publizierte Marc Amsler
erst 17 Jahre später. Ursache der Blutungen in Netzhaut und
Glaskörper mit spontaner Besserung war am ehesten ein Netzhautvenenastverschluss – durch Bluthochdruck begünstigt –
mit restitutio ad integrum.
Edgar Degas (1834-1917) litt schon früh an einem chronisch
fortschreitenden Verlust des Sehens. Seit 1870 sah er rechts
schlecht, ein Jahr später erkrankte auch das linke Auge. Er
klagte über vermehrte Blendung, zentralen blinden Schleier
und Fleck und dadurch zunehmende Unschärfe. Eine Wahrnehmung war nur noch durch „Vorbeischauen an diesem stö-
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
rwa-tagung
renden Schatten“ möglich. Räumliches Sehen fehlte, Farben
konnte er nur schwer erkennen. Ursächlich kommen Chorioretinitis, hohe Kurzsichtigkeit oder familiäre frühe Makuladegeneration infrage. Eine Kusine war funktionell erblindet. Als
Therapie wurden Bettruhe, Schonung des Auges, Vermeiden
von hellem Licht sowie eine getönte Brille und ein Vergrößerungsglas verordnet.
1873 findet er sich mit der Erkrankung ab: „Ich gehöre in die
Reihe der Sehbehinderten, bevor ich zur Reihe der Blinden
übergehe.“ Von 1890-1895 ist der Grad der Sehbehinderung
bereits im künstlerischen Schaffen erkennbar. 1912 kann er
auch mit Lupe nicht mehr lesen. Anhand von Bildern zeigt
Lemmen die durch Kurzsichtigkeit bedingte Schärfenverteilung im Raum. Seiner vermehrte Lichtempfindlichkeit begegnet Degas mit einer „speziellen Technik, die das Licht erst
sichtbar macht, die Helligkeit taucht aus dem Dunkel auf“.
Vergleicht man Bilder aus seiner Jugend mit denen im Alter,
so fällt eine zunehmende Unschärfe, ein Verlust an Farbe und
Helligkeit auf. Während er 1858 mit Bleistift malte, griff er
mit 65 Jahren zum Kohlestift. Auch in seinen Pastellen wird
die Linienführung gröber. Ab 1912 kann er nicht mehr malen.
Degas hatte bereits 1878 Plastiken geschaffen. Diese gestaltete er nun auch in höherem Alter weiter.
Psychogene Sehstörungen
Professor em. Dr. Günter K. Krieglstein, Köln, beendete das
Hauptthema mit der „Psychopathophysiologie des Sehens –
psychogene Sehstörungen". Die Psychophysik des Sehens beschäftigt sich mit Physik – hier Optik – und den durch sie hervorgerufenen Empfindungen. Sehverlust kann zu psychischen
Erkrankungen wie beispielsweise Depressionen führen. Andererseits können seelische Erkrankungen Sehstörungen, u.a.
visuelle Halluzinationen auslösen. Das Katzenbild von Louis
Wain wurde 1926 in einer akuten schizophrenen Phase gemalt.
Das Auge sei die „Kamera“ der Seele. Sehen sei bewusstes und
unbewusstes Werten und Gestalten optischer Eindrücke in
Abhängigkeit von Aufmerksamkeit, Müdigkeit, Stimmungen,
seelischer Erregung und Vorurteilen. „Man sieht, was man sehen will“. Bei starker Gemütserregung sei eine illusionäre Verkennung möglich. „Bist du nur ein Dolch der Einbildung, ein
nichtig Blendwerk, das aus dem heißgequälten Hirn erwächst?
... mein Auge ward der Narr der anderen Sinne, oder mehr als
alle wert!“, heißt es in Shakespeares Macbeth.
Das Auge sei der „Gesandte“ aller Sinnesorgane, die sensorische „Vorhut“. Geruch, Gehör und Geschmack seien
passive Sammler. Das Auge sei immer auf der Jagd nach
„visueller Beute“. Zu den objektivierbaren ZNS-bedingten
Sehstörungen gehören hirnorganische Erkrankungen wie Tumoren, Degenerationen und Entzündungen, Sehstörungen
bei Sehbahnläsionen und manifesten Psychosen. Simulation
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
medizin
und Aggravation seien zweckorientierte, vorgetäuschte Sehstörungen bei Rentenbegehren oder Schuldzuweisung. Nutritiv/toxische Sehstörungen finde man als Alkohol- oder Nikotinamblyopie. Drogeninduzierte Sehstörungen seien möglich
nach der Einnahme von Amphetaminen, Koffein, Cannabis,
Kokain, Halluzinogenen, Inhalantien, Opioiden, Phenzyklidin („Angel dust“) sowie Sedativa, Hypnotika und Anxiolytika. Zu den Augenerkrankungen mit psychosomatischer
Komponente rechne man die Retinopathia centralis serosa,
Uveitis und das Glaukom.
Mittlerweile habe eine Psychologisierung der Gesellschaft
stattgefunden. Während bis 1900 das Verständnis der Medizin somatisch geprägt war, würden nun in den westlichen
Industriegesellschaften Hemmungen abgebaut, dem Arzt seelische Nöte und psychisches Störungen zu bekennen. Es gebe
eine Inflation von Störungen, Syndromen, Traumata, Ängsten, Schmerzen, Süchten. Psychosomatische Syndrome definierten sich in der Wechselwirkung zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Faktoren in der Krankheitsentstehung.
Disponierende Faktoren lägen in der Persönlichkeitsstruktur,
sozialen Biographie, Kindheitsphase, belastenden Lebensumständen und akuten Krisen. Häufige psychosomatische
Syndrome seien das chronische Müdigkeitssyndrom (Burnout, Chronic Fatigue), Aufmerksamkeitsdefizit, posttraumatisches Stress-Syndrom, soziale Phobien, Angststörungen,
Panikstörungen, Spielsucht und Fibromyalgie. Morphologisch nicht begründbare Sehstörungen kämen bei Jüngeren
als psychosomatische Konfliktsituation, bei älteren Patienten
in Form von larvierten, involutiven Depressionen vor, die mit
unspezifischen Sehstörungen oder Sehstörungen kombiniert
mit Oberflächenproblemen einhergingen. Auch sei eine funktionelle Übersteigerung marginaler Befunde bei beginnender
AMD, geringen Linsentrübungen, symptomatischer Vitreopathie und verstärkte visuelle Ermüdbarkeit möglich.
Die Diagnose einer psychogenen (funktionell, hysterischen)
Amblyopie werde in der Praxis meist dann gestellt, wenn sich
keine ophthalmologische Ursache finden lasse und die Untersuchungsergebnisse zeigten, dass die Angaben des Patienten
nicht mit der Physiologie des Sehens übereinstimmten (Keltner et al. 1985). In der ophthalmologischen Praxis sei jeder
20. Patient betroffen (Kathol et
al.,1983). Man schätze, dass circa 50 Prozent aller in der Sprechstunde geklagten Beschwerden
einen psychosomatischen Hintergrund haben. Die Zunahme
von Depressionen, Burnout usw.
resultiere aus den gewachsenen
Ansprüchen der Leistungsgesellschaft, schloss Krieglstein seinen
Vortrag.
Von Dr. Christiane Schumacher
Professor em. Dr. Günter K. Krieglstein
49
kontaktologie
anpassung bei kindern
Linsen anpassen bei Kids & Teens
Abgesehen vom kosmetischen Aspekt sprechen auch medizinische und soziale Gründe
für Kontaktlinsen bei Kindern und Jugendlichen. Wahl und Anpassung der Linsen müssen
sorgfältig durchgeführt und das Handling muss ausgiebig geübt werden. Lesen Sie einen
Erfahrungsbericht über Kinder als Linsenpatienten.
D
a eine Versorgung von Säuglingen und Kleinkindern häufig in Augenkliniken stattfindet, beschäftigen wir uns hier mit der Versorgung von
Kindern ab fünf bis sechs Jahren, die in einer konservativen
Augenarztpraxis mit einer gut ausgestatten Kontaktlinsenabteilung möglich ist.
Indikationen für Kontaktlinsen bei Kindern
Bei einigen Indikationen ist die Kontaktlinse der Brille vorzuziehen, da es häufig zu einer visuellen Rehabilitation kommen
kann. Die Gründe für die Linsen-Anpassung bei Kindern sind
in der Literatur vielseitig beschrieben. Dabei lassen sich vier
Hauptgruppen unterscheiden1:
1. Refraktionsausgleich: Myopie, Hyperopie, Astigmatismus,
Keratokonus, Anisometropie, Aphakie, Strabismen,
Nystagmen
2. Lichtabsorption bei Iris-, Hornhaut- und Netzhautdefekten: Albinismus, Aniridie, Mikrophtalmus, Iriskolobome, Zapfen-Dystrophien, Nanophthalmus, Hornhautnarben und -trübungen
3. Therapeutische Kontaktlinsen: Hornhautdystrophien, rezidivierende Erosio, Hornhautperforationen
4. Psychologische Gründe: soziale Intergration.
Bei einer Kassenzulassung des Linseninstitutes ist es möglich, die Kontaktlinsen bei Kinden und Jugendlichen bis zum
18. Lebensjahr über die Krankenkasse abzurechen, wenn
folgende Voraussetzungen nach den Hilfsmittel-Richtlinien
58.12 gegeben sind: Myopie ≥8dpt; Hyperopie ≥8 dpt; Irreguläre Astigmatismen, wenn damit eine um mindestens 20 %
verbesserte Sehstärke gegenüber Brillengläsern erreicht wird;
Astigmatismus rectus und inversus ≥ 3 dpt; Astigmatismus
obliquus (Achslagen 45° ±30° bzw. 135° ±30°) ab 2 dpt; Keratokonus; Aphakie; Aniseikonie (bei gleicher oder weniger
differenter Refraktion beider Augen muss eine Aniseikoniemessung nach einer anerkannten reproduzierbaren Bestimmungsmethode erfolgen und dokumentiert werden); Anisometropie ≥ 2 dpt.
50
Das Informationsgespräch
Wie auch bei der Anpassung bei erwachsenen Patienten ist
die Grundvoraussetzung ein eingehendes Gespräch zwischen
Anpasser, Kind und mindestens einem Elternteil. Beim Vorgespräch sowie dem Anpass- und Übungstermin sollte ein Elternteil oder eine erwachsene Begleitperson dabei sein. Während
des Anpassgespräches sind neben der Beratung über die verschiedenen Korrektionsmöglichkeiten auch die Erwartungen
und Bedürfnisse von Kind und Eltern zu klären. Dabei ist es
erfahrungsgemäß von entscheidender Bedeutung, dass nicht
nur den Eltern erklärt wird, was durch das Tragen der Kontaktlinsen erreicht werden kann, sondern dass dem Kind altersgerecht verdeutlicht wird, was an „Arbeit und Hausaufgaben“
auf es zukommt und welche Vorteile es dadurch haben kann.
Wichig ist es, schon hier eine Vertrauensbasis zwischen Kind,
Anpasser und Eltern zu schaffen. Beim Übungstermin ist es
kindabhängig, ob es sinnvoll ist, die Eltern die ganze Zeit dabei
zu haben. Einige Kinder sind während des Übens deutlich entspannter, wenn die Eltern vor der Tür warten.
Die Voruntersuchungen
Eine vollständige Untersuchung des vorderen Augenabschnittes
und die Vermessung der Hornhautradien sollte im Anschluss an
das erste Gespräch stattfinden. Der weitere Anpassverlauf und
die Wahl der Kontaktlinse sind danach abschätzbar. Zudem
wird während dieser Untersuchungen deutlich, wie empfindlich
der Patient auf Berührung am Auge reagiert und inwieweit es
nötig ist, das Kind durch „Hausaufgaben“ (siehe nächste Seite)
an den Umgang mit dem eigenen Auge und später mit den Kontaktlinsen heranzuführen. Die Refraktionsbestimmung sollte
wenn möglich schon an einem vorangegangenen Termin stattgefunden haben. Je nach Alter ist eine objektive Refraktion z.B.
mittels Autorefraktometer oder Skiaskopie (je nach Alter in Cycloplegie) und wenn möglich eine subjektive Refraktion durchzuführen. Erfahrungsgemäß sollte der Kontaktlinsenanpasser
nicht derjenige sein, der dem Kind das Cycloplentolat träufelt,
da sich dies im Nachhinein negativ auf das Vertrauensverhältnis
zwischen Kind und Anpasser auswirken kann.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
anpassung bei kindern
Die Kontaktlinsenwahl
Grundsätzlich sind alle Linsen für die Versorgung von Kindern
möglich. Aufgrund des Augenwachstums und der wahrscheinlich schnelleren Refraktionsänderung sind Linsen zu wählen,
die eine große Parametervielfalt haben und dadurch individuell anpassbar sind. In besonderen Fällen wie z.B. Kampfsportarten, Schwimmen o.Ä. als Hobby mag eine Versorgung mit
weichen (silikon-) hydrogelen Kontaktlinsen indiziert sein. Erste Wahl ist jedoch weiterhin die formstabile Linse wegen der
besseren Sauerstoffversorgung und der geringeren Infektionsgefahr. Die erste Linse sollte eine Anpasslinse sein, mit der das
Kind eine gute Sehleistung hat. Gerade bei hohen Fehlsichtigkeiten überwiegt die Erfahrung, plötzlich ohne Brille gut sehen
zu können, vor dem anfänglichen Fremdkörpergefühl.
Um dieses bei formstabilen Linsen zu verringern, sollte man
mit größeren Linsendurchmessern (Ø ≥ 10,0 mm) arbeiten als
in der gängingen Praxis meist üblich. Diese können im weiteren
Verlauf falls gewünscht gegen kleinere Linsen getauscht werden.
Auch hat es sich bewährt, bei Anisometropien mit einem emmetropen Auge trotzdem zu Beginn beide Augen zu versorgen.
Dies hat den entscheidenden Vorteil, dass das Kind nicht direkt
das Tragegefühl zwischen dem Auge mit Kontaktlinse und dem
ohne unterscheiden kann. Nach Abschluss der Eingewöhnung
kann die Linse für das emmetrope Auge weggelassen werden.
Bei Jugendlichen ist die Argumentation aufgrund der größeren
Verbreitung weicher Linsen schwieriger. Trotzdem sollte die
formstabile Linse erste Wahl sein. Ist dies nicht möglich, sind
hochsauerstoffdurchlässige silikonhydrogele Materialien zu
wählen, auch wenn sie nur als Sportlinsen dienen. Oft werden
sie dann doch alltäglich genutzt, da der positive Nutzen gegenüber einer Brille mehr geschätzt wird, als anfangs vermutet.
Das Handling üben
Nach dem Anpassgespräch erhalten Kind und Eltern die nötigen Informationen in schriftlicher Form und das Kind bekommt
„Hausaufgaben“. Es erhält eine kleinere Flasche Nachbenetzungstropfen, mit denen es nun zuhause das Kontaktlinsen einsetzen üben soll. Am besten demonstriert man dem Kind selbst
am eigenen Auge, wie man die Linsen einsetzt. Die Augentropfen dienen hierbei als „Test-Kontaktlinse“, die aufs Auge aufgesetzt wird. Dies erspart häufig Zeit beim ersten Übungstermin,
da aufgetretene Probleme dann schon besprochen und meistens
behoben werden können. Hat das Kind nicht geübt, lassen sich
daraus schon Schlüsse über seine Compliance ziehen.
Je nach Alter ist beim Übungstermin dann abzuschätzen, ob das
Kind schon beim ersten Mal selbst probiert, die Kontaktlinsen
einzusetzen, oder ob dies der Anpasser übernimmt. Wenn man
das Kind aktiv in den Anpassprozess mit einbezieht, entschei-
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
kontaktologie
den sich die meisten für die erste Variante, da hier die Chance größer ist, die Linsen bei erfolgreichem Ein- und vor allem
Aussetzen mitzunehmen. Ist absehbar, dass das Kind es nicht
alleine schafft, sollte der Anpasser nicht zwangsläufig die Linse
einsetzen. Die Aussage „Ich bin morgens und abends auch nicht
mit im Badezimmer, um dir die Kontaktlinsen aufzusetzen, es
sei denn, du möchtest das gerne“, ist häufig ein Ausschlag gebendes Argument. Gegebenenfalls ist ein neuer Übungstermin
zu vereinbaren. Bis dahin kann das Kind weiterhin zu Hause
mit den Augentropfen üben. Je nach Patient ist das Absetzen
durch die Blinkermethode oder mit Hilfe eines Saugers zu üben.
Man sollte dem Kind beide Methoden beibringen und die Blinkermethode präferieren, da es seine Finger „immer dabei hat“,
während der Sauger durchaus zuhause vergessen wird.
Pflege und Kontrollintervalle
Ohne die Compliance des Kindes erweist sich eine erfolgreiche
Kontaktlinsenanpassung als sehr schwierig. Der Anpasser
sollte lernen, Kind und Eltern für die Kontaktlinse zu begeistern und den Zugewinn an Lebensqualität deutlich hervorzuheben. Die Eltern sollten vorab wissen, dass das Handling und
die Pflege vorzugsweise vom Kind selber durchzuführen sind.
Sollten die Eltern merken, dass das Kind die Pflege vernachlässigt, sollten sie natürlich eingreifen, indem sie es zur gründlicheren Reinigung ermahnen oder anschließend nachreinigen.
Nachkontrollen sind alle drei Monate durchzuführen. Dazu
sollten die Patienten die Linsen mindestens drei bis vier Stunden tragen. Das Gespräch sollte mit dem Kind und nicht mit
der Begleitperson geführt werden. Während der Nachkontrollen erklärt der Anpasser besonders den jüngeren Patienten anhand von Bildern durch eine Digitalkamera, was er sieht und
was ihm die Kontaktlinsen „verraten“. Falls die Begleitperson
etwas zuzufügen hat, soll sie es am Ende des Gespräches tun.
Wenn die Eltern das Gespräch zu Beginn übernehmen, bleiben
die Kinder meistens unbeteiligt.
Es zeigt sich, dass gerade bei Jugendlichen eine regelmäßige
Kontrolle hinsichtlich der Compliance sinnvoll erscheint. Kinder vor der Pubertät zeigen nämlich eine deutlich bessere Zusammenarbeit bei Handling und Pflege als Jugendliche. Abschließend bleibt zu bemerken, dass Kinder als Linsenpatienten
nur unwesentlich zeitintensiver sind als Erwachsene. Daher hat
die Anpassung bei Kindern in der Praxis der Autorin einen hohen Stellenwert. Zudem hat sich gezeigt, dass Eltern von überzeugten „Linsenkindern“ sich durchaus auch darauf einlassen.
Von Judith Zagolla, M.sc. Dipl. AO/Optometristin (FH)
Literatur:
1) Andres Müller-Treiber, H. (2009). Kontaktlinsen Know-how. Heidelberg: DOZ Verlag
2) Richtlinien des Bundesaussschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung
von Hilfsmiteln und der vertragsärztlichen Verordnung (März 2008)
51
aus der praxis
brillen-igel
Offene Fragen
Die Brillenglasrefraktion darf seit 2004 nicht als IGeL abgerechnet werden. Oder vielleicht
doch, auf anderen Wegen? Unterschiedliche Informationen des BVA und eine KV Nordrhein, die sich nicht festlegen will, werfen die Frage auf: Was wird da eigentlich gespielt?
D
Etwa zur gleichen Zeit teilte Dr. Peter Loula, Bezirks-Obmann
und BVA-Delegierter, den Teilnehmern des Stammtischs Düsseldorfer Augenärzte in einer Rundmail mit, dass die von der
KVNo-Stabsstelle Recht durch Rechtsanwalt Franck versandte
Stellungnahme, die Brillenglasrefraktion sei erlaubt, hinfällig sei.
Dr. jur. Bartels, Chef-Justitiar der KVNo, ließe diese Stellungnahme nicht mehr gelten. Ab sofort werde er gegen jeden Augenarzt tätig, der die Brillenglasanpassung als IGeL abrechne. Nach
seiner Meinung sei die Brillenglasrefraktion eine Kassenleistung,
egal, ob es sich um eine GKV- oder nicht-GKV-indizierte Brille
handele. Für private Zweit- oder Drittbrillen gelte das genauso,
Arbeits(platz)brillen liefen aber wie gehabt als IGeL.
er Aufstand der bayerischen Hausärzte in Nürnberg
scheiterte im Dezember 2010. Drohungen von Krankenkassen und Politikern zeigten sicher bei vielen
Ärzten Wirkung, insbesondere bei denen, die Familie haben,
die Darlehen zurückzahlen müssen. Kassen und Politiker
zeigten sich „erleichtert über das nicht ausreichende Votum“.
Offensichtlich waren auch sie mit dieser Entwicklung bei der
Ärzteschaft überfordert und verunsichert. Rückendeckung
bekamen sie allerdings von Dr. Thomas Scharmann, Vorsit-
BVA
Kollegen, die mit dem Brillen-IGeL weiter fortfahren sollten,
müssen wissen, dass sie sich einem Verfahren seitens des
Disziplinarausschusses aussetzen würden. Eine Klage vor
dem Sozialgericht (SG) gegen eine Entscheidung des Disziplinarausschusses würde aller Wahrscheinlichkeit nach nicht
zum Erfolg führen, da hier an den Grundmauern der augenärztlichen GKV-Versorgung gerüttelt würde. Hier gäbe es auch
vom BVA keine Hilfestellung, denn nach Meinung des BVABundesvorstands ist eine Klage aus rechtlicher Sicht vor dem
SG/Bundes-SG nicht zu gewinnen.
Brillenglasbestimmung mit dem Phoropter
zender der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände in
Bayern (GFB) und Augenarzt, der am 19. Dezember 2010 in
einer Pressemitteilung kundtat: „Wir als GFB stehen nicht solidarisch zu dem rechtswidrigen Ausstiegsszenario des Herrn
Hoppenthaler. Diese Politik der verbrannten Erde schadet auch
den Fachärzten!“ Das hatte allerdings zur Folge, dass nach Befragung aller bayerischen BVA-Bezirksvorsitzenden und dem
entsprechenden Votum der BVA-Landesvorsitzenden Dr. Peter Heinz Scharmann den Ausstieg aller Augenärzte in Bayern
aus der GFB mitteilte. Eine vertrauensvolle Zusammenarbeit
sei aufgrund der bestehenden unüberbrückbaren Differenzen
aktuell nicht mehr möglich. Der BVA-Landesverband Bayern
folgte damit der Entscheidung des BVA, der zum Jahresende
die GFB auf Bundesebene verlassen hat.
52
Eine Brillenglasberatung (BVA-Vorschlag: zehn Euro) könne
nach wie vor abgerechnet werden (BVA-IGeL). Für eine Refraktionsbescheinigung könnten zusätzlich etwa fünf Euro
vom Patienten gefordert werden, wobei es sich hier auf keinen
Fall um ein Brillenrezept handeln dürfe. In der Vereinbarung
solle der Zusatz stehen, dass der Patient sich die Werte selbst
notieren könne. KVNo-Justitiar Bartels war selbst über diese
Lösung nicht allzu sehr erfreut, es handele sich hier mehr oder
weniger um eine „Grauzone“.
Dr. Klaus Heckmann, 2. Vorsitzender des BVA, schrieb mir
auf Anfrage im Januar 2011, dass „seit dem politischen Diktat
2004, das von der KBV willfährig befolgt wurde und damit die
Refraktionsbestimmung in die Grundpauschale übernommen
wurde, eine IGeL zur Refraktions- Brillenbestimmung und/
oder Brillenverordnung nicht möglich sei und von den KVJuristen verfolgt würde. Der BVA empfehle als Ausweich die
IGeL zur Beratung nach den Hilfsmittelrichtlinien der nicht
verordnungsfähigen Gläser. Diese IGeL zur Brillenglasbe-
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
brillen-igel
ratung, die natürlich ein qualifiziertes Brillenrezept mit einschlössen, würden vom BVA empfohlen und von allen KVen
und der KBV mittlerweile akzeptiert. Alle anderen auf IGeLSeminaren empfohlenen Komfort-Refraktions-IGeL u.Ä. würden zum Teil disziplinarisch geahndet.“ Im „Augenarzt“ vom
Oktober 2010 hatte Heckmann zu diesem Thema geschrieben, dass „die Bestimmung und Verordnung von Brillen, die
eindeutig der privaten Lebenssphäre zugeordnet sind, keine
Leistungen der GKV“ sind.
Keine Stellungnahme der KVNo
Ich konfrontierte Rechtsanwalt Franck von der KVNo-Stabsstelle Recht telefonisch mit Dr. Loulas E-Mail. Franck zeigte
sich erstaunt und versprach, sich diesbezüglich bei seiner Abteilung zu erkundigen. Von der Pressereferentin der KVNo
Karin Hamacher erhielt ich daraufhin folgende als offiziell
deklarierte Stellungnahme: „... in Abstimmung mit unseren
Juristen sende ich Ihnen nachfolgende Antwort: Wir bitten um
Ihr Verständnis, dass die KV Nordrhein eine grundsätzliche
Stellungnahme zu der Zulässigkeit des sog. ‚Komfortsehtests‘
als individuelle Gesundheitsleistung bzw. des sog. ‚BrillenIGeL‘ nicht abzugeben vermag. In einem zwischen Vertretern
des Berufsverbandes und Vertretern der KV Nordrhein geführten Gespräch zu dieser Thematik wurde festgestellt, dass
sich die rechtliche Zulässigkeit der vorgenannten Leistungen
immer an einer Betrachtung und Abgrenzung im Einzelfall zu
orientieren hat.“
Es bleiben viele Frage offen. Wann wurde gemäß der Mail von
Dr. Loula durch Franck an alle Augenärzte eine entsprechende
Stellungnahme versandt? Wie lautete der genaue Text?
In Gesprächen mit Augenärzten wurde mir bestätigt, dass die
neuerliche Aufhebung des Brillen-IGeLs nicht seitens der KV
an alle Augenärzte versandt wurde. Der Augenärztestammtisch in Düsseldorf betrifft nur einen kleinen Teil der Augenärzte, die erneute Änderung der KV dürfte aber alle Kollegen
in Nordrhein betreffen.
Sofern weder durch Franck noch durch Bartels offizielle
Schreiben an alle Augenärzte verschickt wurden, gehe ich davon aus, dass jeder Augenarzt seine eigenen „Erfahrungen“
machen darf. Das würde bedeuten, dass alle, die weiterhin den
Brillen-IGeL anbieten, sich ohne Kenntnis der jetzigen Situation einem Disziplinarverfahren aussetzen. Das würde weiterhin bedeuten, dass Augenärzte erst Probleme bekommen,
wenn Patienten sich beschweren, d.h. diesen droht dann ein
Disziplinarverfahren, während andere trotz einer neuen Situation Leistungen anbieten, die rechtlich falsch zu sein scheinen.
Die KV duldet, dass der Augenarzt erst bei einer Patientenbeschwerde informiert wird, in der Vergangenheit fehlerhaft abgerechnet zu haben? Ist es nicht Aufgabe der KV, ihre Mitglieder
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
aus der praxis
rechtzeitig und umfassend über alle Abrechnungsmodalitäten
zu informieren? Der EBM wurde von der KBV herausgegeben
und ist verbindlich für alle KVen. Wie ist es dann möglich, dass
jede KV ihre eigene Interpretation vornehmen darf ?
Viele dieser Fragen stellte ich dem BVA auch im Hinblick darauf,
welche Möglichkeiten er hat, diese für die meisten Augenärzte
unbefriedigende Situation zu verbessern. Dr. Heckmann verwies
mich ergänzend zu seiner Auskunft an die Doktores Loula und
Wollring, Vorsitzender des BVA- Landesverbands Nordrhein,
die sich mir gegenüber bis heute nicht zur Sache äußerten.
2004 wurde ein vorher genehmigter, gut von den Patienten akzeptierter Brillen-IGeL nach zwei Wochen von KBV und BVA
wieder zurückgezogen. In manchen Regionen bieten dennoch
einige Kollegen seitdem den „Komfortsehtest“ erfolgreich
an. Probleme mit der KV werden gemeinsam angegangen,
der Einzelne genießt den Schutz der Gemeinschaft. Entsprechende Unterstützung erfuhren alle Kollegen in Bayern von
der dortigen KV, die dieses Vorgehen auch weiterhin billigt. Im
Bereich der KVNo diskutierte man derweil, auf welchem Formular Refraktionsprotokolle auszuhändigen seien und ob der
Patient dafür eine Gebühr zu zahlen habe. Jeder versuchte hier,
auf seine Art weiterzumachen, wozu eben auch gehört, dass
der größte Teil der Ärzte die Refraktionsbestimmung wieder
im Rahmen der GKV ansiedelte.
Die Patienten werden verunsichert
Wenn Augenärzte heute so und morgen dann wieder anders
abrechnen, verunsichert dies die Patienten, während die Medien sich in „Abzockerei durch Ärzte“ bestätigt sehen. Denn
IGeL werden dort oft als Geschäftemacherei ausgelegt. In der
Augenheilkunde handelt es sich aber um sinnvolle Untersuchungen, die von der GKV nicht abgedeckt werden. Solidarität ist Mangelware unter Ärzten. Diese fehlt insbesondere,
wenn gemeinsame Entscheidungen notwendig werden, die
mit einem Risiko verbunden sind. Daher wird sich auch in
Zukunft wenig bewegen und Kassen und Politik werden weiterhin leichtes Spiel haben, die Interessen der Ärzte auseinanderzudividieren.
Die Hausärzte hatten ein starkes „Zugpferd“ mit ihrem Vorsitzenden Wolfgang Hoppenthaler, aber nicht alle Hausärzte
hatten genügend Mut, mitzuziehen. Unter Augenärzten dagegen gibt es einige sehr mutige Kollegen, ihnen aber fehlt ein
Verband, der mitzieht.
Zwei unterschiedliche Informationen des BVA zum BrillenIGeL innerhalb kurzer Zeit und eine völlig andere offizielle
Stellungnahme der KVNo, die sich nicht festlegen will: Was
wird da eigentlich gespielt?
Von Dr. Christiane Schumacher
53
finanzen
geldanlage
Das Credo des Privatanlegers
Geld anlegen – aber richtig. So lautet der Titel unserer neuen Serie. Ein Ziel dieser Kolumne
soll darin bestehen, den Privatanleger in die Lage zu versetzen, auch bei geringen zeitlichen
Valenzen gute Anlageentscheidungen zu treffen. Von Dr. Georg Eckert.
A
ls Privatanleger ist man gerne geneigt zu kapitulieren
vor den Weiten des Anlageuniversums. Finanzberater, Fondsmanager und Experten sind bestrebt, diese
Auffassung zu unterstützen – aus eigennützigen Gründen. So
gut wie immer spielen hohe Provisionen und Kosten eine Rolle.
Vielen von uns ist der Templeton Growth Fond bekannt. Wer
dort anlegt, bezahlt zunächst einmal einen happigen Ausgabeaufschlag von eben mal 5,5 %. Danach und zusätzlich fallen
Jahr für Jahr Kosten an in der Größenordnung von 1,6-1,9 %.
Selbst das würde man akzeptieren, wenn der Fond ansonsten
durch gute Ergebnisse glänzen würde. Genau das ist nicht der
Fall, vielmehr ist die Performance dieses Fonds dürftig und hinkt
hinter vielen Vergleichsmaßstäben (Benchmark) hinterher.
Dabei ist Maxime Nr.1 dieses Fonds, verfasst vom legendären
Gründer Sir John Templeton: „Wenn Sie Ihr Geld langfristig
anlegen, sollen Sie eines immer vor Augen haben: Ihr oberstes
Ziel ist der höchstmögliche reale Gesamtgewinn nach Steuern.“ Eben dieses Ziel hat der geneigte Anleger in den letzten Jahren mit diesem Fonds nicht erreicht – woran die dort
anfallenden Kosten nicht unschuldig sind. In früheren Jahren
wurde angelegt in der Vorstellung, dass man von den Dividenden ausreichend profitieren wollte, Kurssteigerungen wurden
bei Aktien gar nicht unbedingt erwartet. Wenn aber wie oben
rund die Hälfte des Dividendenertrages von den Kosten aufgefressen wird, wird die Einstellung gegenüber diesem und den
meisten Fonds kritisch sein.
Gute Anlageentscheidungen treffen
Dr. med. Georg Eckert ist niedergelassener Augenarzt in Senden nahe Ulm,
Pressesprecher des Berufsverbands der
Augenärzte Deutschlands (BVA) – und
Aktienkenner
54
Ein Ziel dieser Kolumne soll darin bestehen, den Privatanleger in die Lage zu versetzen, auch bei geringen zeitlichen
Valenzen gute Anlageentscheidungen zu treffen. Wir wollen
in den nächsten Kolumnen durchaus verschiedene Anlageklassen (Asset-Klassen) ansprechen). Allerdings möchte ich
wie in einem schlechten Krimi ein Ergebnis hier bereits vorwegnehmen: In meiner jahrzehntelangen Investmenttätigkeit
habe ich in allen möglichen Anlageklassen investiert und habe
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
geldanlage
anfangs viel Vertrauen in die Kenntnisse und Fähigkeiten von
Bankberatern gesetzt.
Nach teurem Lehrgeld kehre ich sehr reumütig zu der Anlageklasse zurück, mit der ich bereits im zarten Alter von 17
Jahren angefangen habe: Damals habe ich mit sehr wenig
Geld und keiner Erfahrung Aktien von Nestlé und BASF gekauft (und übrigens niemals verkauft). Das waren und sind
gute Investments, geeignet für „buy and hold“. Die Aktienmärkte werden besonders bei den hochkapitalisierten Titeln
jederzeit dermaßen kritisch beäugt, dass die Preise für Aktien oft nicht utopisch sind, wenn nicht gerade Massenphänomene oder Massenhysterien auftreten. Rechtzeitig erkennen sollte man lediglich eine allgemeine Markteuphorie und
versuchen, sich dann von den Märkten fernzuhalten oder
wenigstens nicht zuzukaufen. Genauso sollte man in einer
Paniksituation der Märkte nicht seine Bestände verkaufen
getreu dem Motto: Es ist nicht gefährlich, mit dem Paternoster durch den Keller zu fahren – nur aussteigen sollte man
da nicht.
finanzen
Gold bringt keine Zinsen
Gold ist schon sehr teuer. Über Gold urteilt die Investmentlegende Waren Buffet sinngemäß „... er sieht keinen besonderen Sinn darin, Gold aus einem Loch auszugraben und dieses
in ein anderes Loch, einen Tresor, hineinzustecken“. Außerdem wirft Gold keine Zinsen ab, bei Bedarf kann es der Staat
beliebig hoch besteuern. Auch mit Immobilien kann man
Geld verdienen – schwierig – meist müssen zudem Kredite
aufgenommen werden. Erstaunlich eigentlich, dass Aktien im
Moment ungeliebtes Kind sind und die Anzahl der Privatanleger vergleichsweise gering ist.
Vielleicht können wir diese Einstellung etwas verändern. Gerade für uns als Privatanleger scheint das eine Anlageklasse, über
die man sich jederzeit gut informieren kann und die wir selber
z.B. im Pharmabereich gut einschätzen können. Wenn wir uns
innerhalb unserer Grenzen bewegen, dann können wir sogar
die Profis schlagen und den alten Kalauer „Wie kommt man
schnell zu einem kleinen Vermögen?“ müssen wir dann nicht so
beantworten: indem man vorher ein großes Vermögen hatte ...
Im Gegensatz zu anderen Anlageklassen wie unternehmerischen Beteiligungen, geschlossenen oder auch offenen Immofonds, Wind- und Solarkraftwerksbeteiligungen sind Anlagen
im Aktienbereich gut verfügbar, gut handelbar und werfen bei
langfristiger Betrachtung die höchsten Renditen ab.
Zudem dürfen solide Aktien als Sachwert verstanden werden:
Derzeit wird die These gehandelt, dass eine kräftige Inflation
unvermeidlich ist. Wenn man dieser These zustimmt, dann ist
eine „Flucht in die Sachwerte“ folgerichtig. Solche sind
1. Gold
2. Immobilien
3. Aktien
und sonst nicht viel – mal abgesehen von einem guten Weinkeller, Waldstücken (wer kann damit was anfangen??), früher
Zigaretten und manchen Exotica.
Von Dr. Georg Eckert ist kürzlich ein neues
Buch erschienen: Die Privatanleger Bibel,
FinanzBuch Verlag, München 2010, 205 S.,
12,95 Euro, ISBN: 978-3898796132
IMPRESSUM
Herausgeber
Prof. Dr. med. Fritz Dannheim
E-Mail: [email protected]
Heinz Jürgen Höninger (verantwortlich)
Tel. (07522) 931-073, E-Mail: [email protected]
PD Dr. med. Anja Liekfeld (Ophthalmochirurgie)
E-Mail: [email protected]
Verlagsanschrift
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D-88239 Wangen im Allgäu
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Redaktionsadresse
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Redaktion CONCEPT Ophthalmologie
Postfach 1410, 88230 Wangen im Allgäu
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
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Anzeigenverkauf Deutschland
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Autoren und Gesprächspartner dieser Ausgabe
Prof. Dr. Bernd Bertram, Prof. Dr. Fritz Dannheim,
Dr. Georg Eckert, Prof. Dr. Karl-Heinz Emmerich,
Dr. Dietlind Friedrich, Dr. Heike Häberle,
Heinz Jürgen Höninger, Dr. Jörg Leu, PD Dr. Anja Liekfeld,
Horst Meurers, Prof. Dr. Hans-Werner Meyer-Rüsenberg,
Dr. Stefanie Schmickler, Dr. Christiane Schumacher,
Susanne Wolters, Judith Zagolla
Anzeigenpreise
Gültige Preisliste Nr. 5 (1. Januar 2011)
Gestaltung
autentic.info, Wangen / Nicole Kappe
Gesamtherstellung
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Holzhauser Feld 2, 83361 Kienberg
Anzeigendisposition
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Postbank Dortmund, BLZ 440 100 46, Kto. 3502 36-467
Gerichtsstand und Erfüllungsort
Ulm
Abonnement
56 Euro / 6 Ausgaben Deutschland
Ausland 65 Euro
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aus- und fortbildung
März 2011
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Düsseldorf, CCD,
www.aad-kongress.de, BVA-Geschäftsstelle, Tel. 0211/43037-00
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CH-St. Gallen,
Kantonsspital St.Gallen,
Augenklinik, Prof. Dr. D. Mojon,
Info: Kongress-Sekretariat,
Tel. 0041/71/4942824,
[email protected],
www.falldemonstrationen.ch
April 2011
01./02.04.
17. Strabologische und
neuroophthalmologische
Falldemonstrationen
CH-St. Gallen,
Kantonsspital St.Gallen,
Augenklinik, Prof. Dr. D. Mojon,
Info: Kongress-Sekretariat,
Tel. 0041/71/4942824,
[email protected]
02.04.
12. Live-Surgery mit Direktübertragungen aus dem OP
Magdeburg, Uni-Augenklinik,
Tel. 0391/6713571,
[email protected], www.med.
uni-magdeburg.de/augenklinik
06.04.
Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag
Potsdam, Augenklinik,
Klinikum Ernst von Bergmann,
Info: Tel. 0331/241 5102 oder
[email protected]
06.04.
8. Klinischer Nachmittag der
Augenklinik Köln-Merheim:
„High End“ in der Ophthalmologie
56
Köln-Merheim,
RehaNova-Krankhenhaus,
Info: Prof. Dr. N. Schrage,
Tel. 0221/89073812, Fax
0221/89073972, [email protected]
08.04.
15. Refraktionskurs
Halle, Univ.-Augenklinik,
Info: Prof. Dr. Struck,
Tel. 0345/5571551, hans-gert.
[email protected]
09.04.
Münster Hornhaut-Forum
Münster, Hörsaalgebäude
Univ.-Klinikum,
Info: Prof. Dr. N. Eter,
Tel. 0251/835-6004,
[email protected]
09.04.
Hamburger Glaukomtag
Hamburg,
Univ.-Klinikum HH-Eppendorf,
Info: Tel. 040/471052301,
[email protected]
09.04.
Jahrestagung des Zentrums
für Augenheilkunde des
Universitäts-Klinikums
Köln,
Info: Prof. Dr. Kirchhof, Zentrum
für Augenheilkunde Universitätsklinikum Köln,
[email protected]
11.04.
Akkommodation und
Presbyopie
Köln-Merheim
RehaNova-Krankenhaus
Info: Prof. Dr. N. Schrage,
Tel. 0221/89073812, Fax
0221/89073972, [email protected]
13.04.
EyeGIM – Strukturierte
interaktive Fortbildung der
Univ.-Augenkliniken Gießen
und Marburg
Gießen, Hörsaal Augenklinik
Info: Klinik u. Poliklinik für Augen-
heilkunde, Prof. Dr. B. Lorenz,
Tel. 0641/9943800,
[email protected]
Mai 2011
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SightCity
Frankfurt/Main,
Hotel Sheraton Frankfurt-Airport,
Kontakt: c/o Metec AG,
Tel. 0711/6660318,
www.sightcity.net
05.-07.05.
Ultraschall KV-Grundkurs:
Gesamte Ultraschalldiagnostik
an Auge und Augenhöhle
Bonn,
Info: TIMUG e.V., J. Dambiec c/o
Augenabt. im Joh. KH, Johanniterstr. 3-5, 53113 Bonn, OnlineAnmeldung: www.timug.ORG/
formulare/kursform/
Tel.: 01578/7320693
06.-08.05
4. SOCT Anwenderseminar
Travemünde, Columbia Hotel,
3-tägiges Symposium für Netzhautdiagnostik, Therapie und
Rechtsfragen,
Info: Eyetec GmbH,
Tel. 0451/505703-60,
[email protected]
11.05.
Teaching Course with International Faculty: Retinal and
Vitreous Surgery
Sofia-Pravetz, Bulgarien,
Organizer: Prof. Ingrid Kreissig,
[email protected], Local Organization:
[email protected]
18.05.
182. Erlanger Augenärztliche
Fortbildung: Plastische
Chirurgie der Augenlider,
Tränenwege und Orbita
Erlangen, Univ.-Augenklinik,
Info: Sekretariat Prof. Dr. F. E. Kruse, Tel. 09131/8534478, heidrun.
[email protected]
19.-22-05.
24. Internationaler Kongress
der Deutschen OphthalmoChirurgen (DOC)
Nürnberg, Messezentrum,
Dr. A. Scharrer, Kongresssekr.
Tel. 0911/7798-251,
[email protected],
Organisation: MCN, Tel.
0911/3931617, [email protected]
26.05.
Teaching Course with Quiz by
International Faculty: Primary
Retinal Detachment
London/GB, Organizer: Prof. Ingrid
Kreissig, [email protected]
uni-heidelberg.de, Local Organisation: Euretina. www.euretina.org,
[email protected]
28.05.
Homburger Glaukom
Symposium HGS 2011
Homburg/Saar, Schlossberghotel,
Info: PD Dr. Jonescu-Cuypers,
Univ.-Augenklinik, Sekretariat,
Tel. 06841/1622302,
[email protected]
Juni 2011
04.-07.06.
Joint Congress of
SOE/AAO 2011
CH-Genf, Info: c/o Congrex
Sweden AB, Tel. 0046/84596600,
[email protected]
04.-07.06.
Teaching Course with
International Faculty: Retinal
and Vitreous Surgery
CH-Genf, Organizer: Prof. Ingrid
Kreissig, [email protected]
uni-heidelberg.de, Local Organisation: [email protected]
22.06.
Potsdamer Ophthalmologischer Nachmittag
Potsdam, Augenklinik,
Klinikum Ernst von Bergmann,
Info: Tel. 0331/241 5102 oder
[email protected]
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
der marktplatz für augenärzte
Marktplatz in Ljubljana, Slowenien
Sehenswert ist der Markt besonders am Samstag – rund
um den St.-Nikolai-Dom. Hier werden hauptsächlich Produkte von den Erzeugern der Region angeboten. Auch
biologisch angebautes Gemüse ist sehr verbreitet. Nicht
übersehen sollte man auch den unter den Kolonnaden versteckten Fischmarkt und einen Sonderbereich im Gebäude
gegenüber den Kolonnaden. Samstags findet ein Kunstflohmarkt zwischen den drei Brücken und der Schusterbrücke (Cevljarski most) statt.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Inhalt
Marktüberblick Diagnosetechnologien
S. 58
Kleinanzeigen
S. 61
Neues zur AAD
S. 62
Firmen stellen vor
S. 66
57
marktüberblick
m
diagnosetechnologien
Anzeigen
Stellaris® PC: Innovativ.Vielseitig.Anders.
• Als weltweit einziges kombiniertes System für
den Vorder- und Hinterabschnitt des Auges ist die
Stellaris PC mit einer integrierten Doppel-Lichtquelle (Xenon und Xenon-Quecksilber) sowie drei
unterschiedlichen Farbfiltern zur besseren Gewebedarstellung und Verringerung der Toxizität im
Auge ausgerüstet. Diese können vom Chirurgen
auch während der OP ausgewählt werden.
• Ein neu entwickelter Cutter ermöglicht Gewebeentfernungen mit optimaler Kontrolle.
• 5000 cpm (cuts per minute) minimiert Traktion und Turbulenzen nahe der Netzhaut.
• Die neue ESA-Technologie (Entry Site Alignment) ermöglicht eine einfache Einführung der
Trokare.
• Dual-Lineare Steuerung mit drahtlosem Fußschalter optimiert die Kontrolle bei der Bedienung.
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Weise das Scheimpflug-Prinzip mit einer reflektierenden Placidoscheibe. Dadurch erhalten Sie zugleich wertvolle Daten zur Dicke der
Cornea, ihrer Krümmung, Höhenverläufen und
Brechkräften der Rückfläche und ausführliche
Ergebnisse eines traditionellen Topografie-systems. Die Symbiose aus beiden Technologien
ermöglicht deutlich genauere Messwerte der
Hornhautradien.
SIRIUS bietet zusätzlich ein praktisches Pupillografie-Modul sowie ein komplettes Kontaktlinsenmodul. Ein weiterer großer Vorteil liegt in
der besonders leichten Handhabung. Übrigens
ist SIRIUS kompatibel zum DICOM Standard.
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OCT / SLO, das die OCT-Technologie mit einer
funktionalen Mikroperimetrie verbindet. Als
einziges OCT bietet Ihnen das „Spectral“ SLODarstellungen in Echtzeit. Mithilfe seiner äußerst
präzisen Messwerte können Sie leichter Befunde
erstellen. Der Messvorgang ist sehr schnell zu
erlernen. „Spectral“ versorgt Sie nicht nur mit
eindrucksvollen 3D-Topografien der Retina, sondern lässt Sie auch besonders komfortabel die
Vorderkammer untersuchen. Mit einer einzigen
Messung erhalten Sie Radial Scan und Topografie. Es werden viele praxisbezogene Messmodi
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Die Osmolarität ist als Biomarker die einzig
genaue und quantitative Aussage bei einer
Störung der Augenvorderfläche. Das TearLab
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mit großem Laboraufwand erreicht werden.
Das Gerät ist sehr leicht zu bedienen, der kom-
58
plette Vorgang dauert nur wenige Sekunden.
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Concept Ophthalmologie 02 / 2011
marktüberblick
marktüberblick
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Das neue Spectral OCT Copernicus PLUS
kombiniert höchste Auflösung mit bestem Bedienkomfort für den Anwender, das PLUS ist
eine erfolgreiche Erweiterung der Copernicus
Spectral OCT Produktreihe. Durch die langjährige Erfahrung der Fa. OPTOPOL auf dem Gebiet
der Spectral-OCT-Technologie bietet das PLUS
dem Anwender noch schnellere und hochauflösendere Messungen mit automatischer
Pupillenerkennung und zusätzlich mit dem neuen
Fundus-EyeTracking-Verfahren. Der Untersucher
erhält 3-dimensionale Darstellungen der Fovea
und des Sehnervs sowie topografische Flächenkarten der einzelnen Netzhautschichten. Die bedienerfreundliche Software in Deutsch hat alles
fest im Griff, Glaukommodul zur Papillenbewertung und Nervenfaserdickenmessung u.v.m.
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Die SPECTRALIS-Produktfamilie von Heidelberg
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Praxis und Klinik. Neu sind die Posterior Pole
Asymmetry Analyis zur Glaukomdiagnostik, das
EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging OCT) für eine
Bildgebung jenseits des RPE’s und das Anterior
Segment Modul für Aufnahmen des Vorderabschnitts. Das „2 in 1 – Perimeter“ HEP bietet
zwei Perimetrieverfahren: Die neue, einzigartige
Flicker-Defined-Form (FDF) Perimetrie zur Glau-
komfrüherkung und den bekannten Goldstandard der Verlaufskontrolle, die Weiß-auf-Weiß
Perimetrie (SAP). HEP Gesichtsfelder lassen sich
gemeinsam mit Glaukomuntersuchungen von
HRT und SPECTRALIS OCT darstellen. Im Bild:
HEP, HRT und SPECTRALIS OCT. AAD: Stand 245
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Extrem schnelle Messerfassung und überaus einfache Bedienbarkeit zeichnen das
OCT von OCULUS/Nidek aus. Der RetinaScan RS-3000 lässt sich so einfach bedienen wie ein Autorefraktometer. Speziell auf
dem Feld der Glaukomdiagnostik bietet das
OCULUS/Nidek OCT nicht nur die Sehnervkopfanalyse, sondern untersucht auch die
Ganglienzellenschicht im makulären Bereich auf Defekte.
Dieses OCT lässt aber auch keine Wünsche
bei der Diagnose von allgemeinen Netzhauterkrankungen offen. Da ein Volumenscan
nur 1,6 Sekunden dauert, erhalten Sie in
kürzester Zeit informative Aufnahmen in
höchster Qualität.
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OCULUS Twinfield® 2
Mehr als 50 Jahre Erfahrung in der Perimetertechnologie stehen bei der Entwicklung
des Twinfield® 2 im Hintergrund. Mit diesem
vielseitigen Perimeter können automatische
statische Untersuchungen für die präzise
Analyse des zentralen Gesichtsfeldes durchgeführt werden. Aber auch die kinetische
Perimetrie mit vereinfachten automatischen
oder gutachtentauglichen manuellen Untersuchungen ist möglich.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
Das neuartige Glaucoma Staging Program
(GSP) bietet zusätzliche Hilfe in der Glaukomfrüherkennung an. Seine nach dem Ampelprinzip farbkodierten Balkendiagramme
unterstützen die schnellere Beurteilung der
Befunde.
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59
marktüberblick
diagnosetechnologien
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SCHWIND SIRIUS
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Hornhaut-Chirurgie. Das hochpräzise, multifunktionale Diagnosegerät kombiniert eine
rotierende Scheimpflug-Kamera und ein Topographiegerät mit Placido-Scheibe. Das „2 in
1“-System erlaubt eine schnelle, dreidimensionale Analyse der gesamten Hornhaut und
des vorderen Augenabschnittes in nur einem
Schritt. Die sehr hohe Auflösung und mehr
als 100.000 Analysepunkte registrieren selbst
feinste Irregularitäten der Hornhautvorderfläche. Mit dieser berührungsfreien Messung lassen sich die komplette corneale Wellenfront,
die Topographie der Hornhautvorder- und -rückfläche inklusive lokaler und axialer Krümmung
sowie die Vorderkammer analysieren.
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Neues Level klinischer Sicherheit
Mit mehr als zehn Jahren Erfahrung und innovativer Technologie setzt Carl Zeiss Meditec heute
den OCT-Goldstandard in der Ophthalmologie.
Die neue Version 5.0 des Cirrus HD-OCT verbessert mit neuen Messdaten und Auswertungstools
die Funktionalität zur Diagnose und Behandlung
des Glaukoms. So erkennt das Gerät bei der
Analyse des Sehnervkopfes automatisch die
Begrenzung der Sehnervscheibe (Disc) und ihrer
zentralen Vertiefung (Cup). Diese Informationen
können mit den Daten zur Dicke der Nervenfaserschicht (RFNL) in einem Bericht dargestellt werden. Schließlich steht zur besseren Übersicht ein
neues 3D-Bild des Sehnervkopfes zur Verfügung.
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Fachmagazin für Augenärztinnen und Augenärzte
Diagnose weiblich
Frauen verändern die Medizin
Innovation
Star-OP bald mit Laser
Makuladegeneration
Studien über Mikronährstoffe
Skibrillen
Sicherer Spaß im Schnee
Kind + Sehen
Brillen zum Toben
Raus! Tür zu!
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Lidchirurgie
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Fax 07522 / 707 98 32
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 4-spaltig (Breite 173 mm)
Datum / Unterschrift
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Concept Ophthalmologie 06 / 2010
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Diesem Thema widmet sich auch 2011 die erfolgreiche WorkshopReihe „Das Plus für Alle“ von Oculentis. In insgesamt drei Workshops
können klinische Ergebnisse diskutiert, Methoden zur Patientenakquise ausgetauscht und Ansätze zum optimierten Kooperationsmanagement erörtert werden. Termine: 17. bis 19. Juni in Hamburg,
29. bis 31. Juli in München, 04. bis 06. November in Heidelberg.
Für nähere Informationen sowie die Anmeldeunterlagen wenden Sie
sich bitte an [email protected]
AAD:Stand271
AAD:Stand253
Referenten:
Prof. Albert Augustin, Augenklinik des Städt. Klinikums Karlsruhe
Dr. Martin Zeitz und RA Henning Goebel, optimed – Impulse für
Medizin-Berufe GmbH
Wissen ist Zukunft
ZEISS setzt Frühlingsimpulse mit einer Reihe spannender Symposien
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Starten Sie mit uns in ein frisches und erfolgreiches Jahr 2011.
Wir blühen für Sie!
Willkommen zur AAD in Düsseldorf
Lunchsymposium A18
„Einsatz des hochauflösenden OCT – Medizinische Basics und
Wissenswertes über die Integration in das Praxismanagement“
Freitag, 25.03.2011
12.15 – 13.45 Uhr
Raum: 19
www.meditec.zeiss.de
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In diesem Lunch-Symposium erfahren Sie praxisnah alles Wissenswerte über den erfolgreichen Einsatz des HD-OCT im Praxis- und
Klinikalltag. Neben der Darstellung verschiedener Einsatzmöglichkeiten und der Demonstration typischer klinischer Befunde
werden Tipps und Hilfestellungen für die sinnvolle Integration in das
Praxismanagement gegeben (Workflow-Einbindung, kommunikatives
Angebot als IGeL bzw. Wahlleistung, Abrechnungsmöglichkeiten).
Zertifizierungspunkte für diese Veranstaltung sind beantragt.
Aufgrund der limitierten Teilnehmerzahl bitten wir Sie, sich direkt bei
uns anzumelden:
Carl Zeiss Meditec Vertriebsgesellschaft mbh
Frau Michaela Gresser
[email protected]
Tel. 07364/20-9565, Fax. 07364/20-4959
AAD:Stand229+210
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
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DOMS Telecentric excite hp
Neues Wirkprinzip bei trockenen Augen
Die „Rollstuhl-Einheit“ für kurze Untersuchungsräume. Bewährte Lösungen zur Untersuchung von Rollstuhlpatienten. Synchrone Höhenverstellung von Teleskoptisch + Phoropter + Schreibtisch für bequemes
Einstellen der Diagnosegeräte auf den im Rollstuhl sitzenden Patienten.
700-900 mm Verstellbereich für 2-Geräte-Wechseltisch und Phoropter. Vorteilhaft ist die tiefe unterste Position des Gerätetisches
zur Spaltlampediagnose. Der Schreibtisch fährt synchron zwischen
600-800 mm. Telecentric excite hp gibt’s in zwei Ausführungen: Typ
Stuhlverschiebung – seitlich verfahrbarer Patientenstuhl – für kurze
Untersuchungsräume oder mit Elektro-Stuhllift zum Wegschwenken
des Patientenstuhles hinter die Einheit.
Thealoz®-Augentropfen enthalten das natürlich vorkommende Disaccharid Trehalose, das Zellen gegen Wasserverlust schützt. Trehalose
hat eine hohe Wasserbindung. Wasser und Trehalose bilden einen befeuchtenden und schützenden Film auf den Zellmembranen, so dass der
Verlust der mehrdimensionalen Membranstruktur durch Trockenheit vermindert wird. Trehalose wirkt erhöhten Salzkonzentrationen entgegen
(Osmoprotektion), die bei evaporativem Sicca-Syndrom Entzündungen
am Auge verursachen. In Vergleichen mit autologem Serum und Cyclosporin am Tier zeigte sich Thealoz als ebenbürtig. Thealoz erweist sich
auch in klinischen Untersuchungen im Vergleich zu bisherigen Therapien
mit Cellulose-Derivaten und Hyaluronsäure als ebenbürtig oder sogar
überlegen. Informationen bei Théa Pharma GmbH, Tel. 030/31518980.
www.doms.eu
www.theapharma.de AAD:FoyerStand107D
AAD:FoyerStand122
Jetzt auch mit Autofluoreszenz
OCULUS PARK 1®: 3 in 1
optomap Ultra-Weitwinkel Netzhautuntersuchung jetzt auch mit Autofluoreszenz: 200° Weitblick bis zur äußeren Peripherie der Netzhaut,
mit einer Pupillenweite von nur 2 mm – nur das optomap Verfahren
ermöglicht eine solche Ultra-Weitwinkel-Abbildung der Netzhaut in
einer einzigen hochauflösenden Aufnahme (bis zu 11µm).
Besuchen Sie uns auf der AAD, Stadthalle, Stand 200.
Pachymeter, Autorefraktometer, Keratometer: Das designprämierte
OCULUS PARK 1® ist intuitiv über den farbigen Touchscreen zu bedienen. In wenigen Sekunden misst das PARK 1® automatisch die
Hornhautdicke, die objektive Refraktion und die zentralen Hornhautradien – reproduzierbare Messergebnisse sind garantiert! Die Fern-PD,
der Cornea- und der Pupillendurchmesser werden ebenfalls ermittelt.
Mit nur einer Messung erhalten Sie präzise Refraktionsdaten und
zeitgleich alle Parameter für eine Weichlinsenanpassung. Mit einem
Knopfdruck wählt das PARK 1® aus einer integrierten Kontaktlinsendatenbank einen Vorschlag für eine geeignete weiche Kontaktlinse
aus. Mühsames Suchen in Katalogen ist nicht mehr notwendig – das
PARK 1® liefert automatisch alle relevanten Bestelldaten.
www.optos.com
www.oculus.de
Das neue 200Tx-System ermöglicht neben den bereits bekannten
Wellenlängen auch erstmalig Autofluoreszenz mit grünem Laserlicht
– alles vereint in einem vielseitigen Gerät – für sichere Diagnosen und
erfolgreiche Behandlung.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
AAD:Stand200
AAD:Stand221
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6-Spiegel Gonioskop von Volk
DOMS Phorostar 600 – Weltneuheit
Mit dem neuen VOLK 6-Spiegel Kontaktglas präsentiert b o n eine interessante Innovation die für statische und dynamische Gonioskopie.
Das einzigartige optische Konzept ist eine konsequente Weiterentwicklung der herkömmlichen 4-Spiegelgläser. Sechs eng aneinander
liegende Spiegel mit je 63° ermöglichen erstmalig ein lückenloses
Sichtfeld und echten 360°-Rundblick. Das vollständige, übersichtliche
Bild macht häufige Neupositionierungen an der Spaltlampe unnötig
und spart somit Untersuchungszeit. Durch das angeschrägte Profil
muss das Patientenauge weniger gepresst werden. Alternativ ist das
VOLK 6-Spiegelglas auch mit einem Handgriff erhältlich. Mehr Infos
erhalten Sie bei b o n unter 0451 / 80 9000 oder auf dem Kongress
der AAD, Stand 271.
Weltweit kleinster Auto Phoropter mit blitzschnellem Glaswechsel:
PHOROSTAR 600 – engineered + made in Germany – repräsentiert
das heute mögliche Optimum aus Feinmechanik & Optik und Mikroelektronik. PHOROSTAR 600 – die Synthese der vorteilhaften Messbrilleneigenschaften kombiniert mit automatisiertem Glaswechsel.
Der Phoropter ist fest am Phoropterarm montiert, lässt sich aber
leicht abnehmen und wie eine Messbrille aufsetzen. Das spürbare
Gewicht von circa 50 Gramm ist leichter als eine Messbrille. Besonders vorteilhaft ist die daraus resultierende entspannte Kopfhaltung
des Patienten während des gesamten Refraktionsablaufs. Bedienung
via Touchscreen oder BlueTooth-Maus. Sehzeichenselektion über BlueTooth mit 19“ LCD POLASTAR. Schnittstelle für Praxiscomputer.
www.bon.de www.doms.eu
AAD:Stand271
AAD:FoyerStand122
Hocheffektiv für die Glaukomtherapie
URSAPHARM übernimmt Verantwortung
Für eine effektive Glaukomtherapie stehen mit Lumigan® und
Ganfort® zwei medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung, die
zuverlässig den intraokulären Druck senken.
Speziell bei neu diagnostizierten Patienten eignet sich das innovative Lumigan® 0,1 ml/mg besonders, da es Wirksamkeit und Verträglichkeit in einem Tropfen vereint. Patienten mit einer Monotherapie,
deren IOD unzureichend kontrolliert ist, können dagegen auf die Fixkombination Ganfort® vertrauen. Der dreifache Wirkmechanismus
in Ganfort® sorgt für eine überlegene IOD-Kontrolle mit sehr guter
Verträglichkeit und verhindert effektiv eine Progression des Glaukoms
(Centofanti M et al., 2010, Am J Ophthalmol.150(4):575-80).
Bereits in der Vergangenheit hat der Ophthalmikaspezialist URSAPHARM gezeigt, dass Service und ein partnerschaftliches Verhältnis
zu den Augenärzten über wirtschaftlichen Interessen stehen. So hat
URSAPHARM zurückliegend als einziger Hersteller den Wirkstoff
Bibrocathol zur Behandlung von Reizzuständen und Blepharitiden in
Form der Augensalbe Posiformin® 2 % verfügbar gehalten. In gleicher
Weise steht URSAPHARM nun auch bei Atropin zu seiner Verantwortung. Obwohl veränderte politische und ökonomische Rahmenbedingungen eine wirtschaftliche Fertigung der Präparate Atropin-POS®
0,5 % und 1 % unmöglich machen, hat sich URSAPHARM als einziger
Hersteller atropinhaltiger Augentropfen entschlossen, diese Präparate weiterhin in der Vermarktung zu halten.
www.allergan.de
www.ursapharm.de
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AAD:FoyerStand112
AAD:Stand256
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
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Neue non-mydriatische Funduskamera
Gleitsichtgläser vermessen
Zur AAD wird die vollautomatische non-myd 45 Grad Funduskamera
DRS-1 (Digital retinography system) in den deutschen Markt eingeführt.
Das System besticht durch die extrem bedienerfreundliche Menüführung
per Touchscreen sowie durch die überaus kurze Aufnahmezeit. Der integrierte PC inkl. umfangreicher Datenbank erlaubt es, über 160.000 Aufnahmen zu speichern. Es können 7 verschiedene Bereiche ausgewählt
werden. Die gestochen scharfen Bilder können problemlos am 10,4“
Touchscreen direkt nach der Aufnahme bearbeitet werden. DRS-1 erfasst
den Patienten, detektiert das Auge durch den hochsensiblen Eyetracker,
fokussiert die Retina und macht komplett die Aufnahme selbstständig,
um sich dann automatisch dem anderen Auge zu widmen. Während des
Aufnahmemodus ist das System komplett bedienerunabhängig.
Der neue Scheitelbrechwertmesser LM-1800P von OCULUS/Nidek
macht das Messen von allen Gläsern noch einfacher. Speziell Gleitsichtgläser werden mit dem Wellenfront-Messsystem absolut schnell,
sicher und präzise vermessen. Die automatische Erkennung von Gleitsichtgläsern ist im Praxis-Alltag eine große Arbeitserleichterung.
www.eyenovation.de
www.oculus.de
AAD:Stand231
Die Software und mechanische Neuerungen an der Glas-Anlageleiste optimieren den Messvorgang: Besonders Gleitsichtbrillen, deren
Nahteile bedingt durch die Fassungsform verkürzt sind, lassen sich
jetzt ganz einfach messen. Aber auch Gleitsichtgläser mit kurzer Progressionszone sowie Freiformgläser können mit diesem Gerät genau
bestimmt werden.
AAD:Stand221
Geuder AG: Jubiläumsangebote
Neues Ultraschallsystem I-3 System
Anlässlich seines 60-jährigen Firmenjubiläums hält Geuder monatliche Jubiläumsangebote für seine Kunden bereit. Details
zum jeweiligen Angebot sind ab dem jeweils Monatsersten unter
www.geuder.de abzurufen.
Hier bietet das Unternehmen auch einen Jubiläums-Sonderverkauf
seiner Produkte an.
Die vierte Generation des Ultraschallsystems I-3, eyecubed, ellex
Biomikroskop ist jetzt mit einem 40 MHZ Schallkopf lieferbar. Der
Schallkopf ist frei am Patienten
zu führen, ohne lästige Schwebearme. Der Schallkopf wird im
Wasserbad mit Trichter oder einer
speziellen Membran angewendet.
Das Gerät der 4. Generation bietet weitere Vorteile für Klinik und
Praxis. Unkomplizierte Einbindung
in ein Netzwerk durch integrierte
Netzwerkkarte und Windows XP
Betriebssystem.
Komfortable
Exportfunktion für Bilder und
Patientendaten. 24-Zoll Monitor
für exzellente Bilddarstellung.
Weitere Features zeigen wir Ihnen gerne auf der AAD in Düsseldorf vom 23.-26. März. Sie finden
uns auf dem Stand Nr. 269. Wir
freuen uns auf Ihren Besuch.
www.geuder.de
www.m-und-c.de
Sein umfassendes Produktportfolio von Instrumenten, Gerätesystemen und biokompatiblen Flüssigkeiten für die Augenchirurgie wird
das Unternehmen auf der kommenden AAD präsentieren.
Im Fokus stehen dieses Jahr das Phako- und Vitrektomiesystem
Megatron S4, die Einmal-Vitrektomielinie UNO Colorline und das
nicht-toxische ILM-Färbemittel Brilliant Peel.
Informationen über weitere Präzisionsinstrumente und Gerätesysteme für den Vorder- und Hinterabschnitt sowie einen Überblick
über die vitreoretinalen Flüssigkeiten der zur Geuder-Gruppe gehörenden Fluoron GmbH erhalten Kongressbesucher an Stand Nr. 106
auf der AAD.
Concept Ophthalmologie 02 / 2011
AAD:Stand106
AAD:Stand269
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Brillante Aussichten mit Polytech
– Die Polylens Y10 AS definiert einen für die moderne Kataraktchirurgie
neuen Qualitätsstandard. Die Karatklasse. Grundlage der neuen Technologie ist die patentierte Vergütung der asphärischen Linsenoberfläche, die den hydrophoben IOLs überlegene Eigenschaften verleiht.
– „Sehen wie ein Luchs“ – OptiVis™, die neue multifokale Intraokularlinse für alle Entfernungen und Lichtverhältnisse mit der Asphärizität
der 2. Generation für ein optimales Sehen.
– iStent® das neue Mikro-Glaukomimplantat öffnet bei Offenwinkelglaukomen den natürlichen Abflussweg des Kammerwassers und senkt
so signifikant und langfristig den IOP. Er wird über eine Miniinzision –
z.B. auch im Rahmen einer Katarakt-Operation – durch das Trabekelwerk in den Schlemmschen Kanal eingeschoben. Der iStent® ist heute
das kleinste Implantat, das in der Humanmedizin zur Verfügung steht.
IRIDEX Endo Sonden-Programm
Abgestufte, gebogene Endo Sonde. Lieferbar: 20-24 G, 23-27 G
• Polierte, sanft konisch zulaufende Sondenspitze zum Einführen einer gebogenen Endo-Sonde in das Auge durch Standard transkonjunktivale Kanülen
• Unelastische Biegung mit unveränderlichem Winkel
• Stabile Alternative zu den Flex-Tip Sondenspitzen
Licht-/Laser Endo Sonden. Lieferbar: 20 und 23 G, abgestuft, gebogen
Weißlicht-Beleuchtung und Laserfaser in einer Endo Sonde / Bimanuelles Operieren / Kombiniert viele Lichtfasern mit einem Laser-Lichtwellenleiter auf kleiner Fläche und das mit beispielloser Helligkeit.
Dieter Mann GmbH, Am Glockenturm 6, 63814 Mainaschaff
www.polytech-online.de
AAD:Stand262
www.dieter.mann-gmbh.de AAD:Stand104b
Neu in der 1stQ-Geschäftsleitung
Viele Kontaktlinsenträger stellen sich häufig ein und dieselbe Frage: Wann war der letzte Kontaktlinsenwechsel? i-case® schafft hier
Abhilfe. Der Kontaktlinsenbehälter mit einstellbarer Datumsanzeige
erinnert den Träger regelmäßig an den nächsten Kontaktlinsenwechsel. Und das ist wichtig! Denn oft sind zu langes Tragen und
die damit verbundene Verschmutzung der Linsen Grund für Erkrankungen der Augen. Somit ist i-case® nicht nur bequem, sondern
unterstützt auch die Compliance. Ab sofort exklusiv bei Bach Optic.
Der i-case® Kontaktlinsenbehälter ist einzeln oder im attraktiven
Verkaufsdisplay mit je 50 Stück erhältlich. Als Werbemittel stehen
kostenlose Werbekarten bereit, die mit dem Praxis-Stempel individualisiert werden können.
Seit Januar 2011 ist Dr. Dagmar Hebendanz in der Geschäftsleitung
der 1stQ Deutschland tätig. Sie wird ihre langjährige Erfahrung in der
Ophthalmochirurgie in die Entwicklung des Unternehmens einbringen. Gemeinsam mit dem geschäftsführenden Gesellschafter Rüdiger
Dworschak wird sie die Zusammenarbeit mit den Ophthalmochirurgen
intensivieren und die erfolgreiche Expansion des Unternehmens weiter voranbringen. Mit der Einstellung von Dr. Hebendanz ist es 1stQ
gelungen, die Position des
Unternehmens erneut zu
stärken und die Basis für
Produkte erster Qualität sowie für einen individuellen
Service zu vergrößern. Dr.
Hebendanz war zuvor Geschäftsführerin mit Schwerpunkt Vertrieb bei *Acritec
GmbH und nach der Akquisition 2007 durch Carl Zeiss
Meditec AG als Director Professional Affairs / Business
Development tätig.
www.bachoptic.de
www.1stq.de
i-case® – der intelligente KL-Behälter
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Concept Ophthalmologie 02 / 2011
DOG 11 Anz dt_DOG11_Anz_Ophthalm 11.03.11 08:55 Seite 1
DOG
Deutsche Ophthalmologische
Gesellschaft
Die wissenschaftliche Gesellschaft
der Augenärzte
Call for Abstracts
Herausforderungen
in der Augenheilkunde
109. DOG-Kongress
29.9. - 2.10.2011
Estrel, Berlin
DOG
Deutsche Ophthalmologische
Gesellschaft
Platenstraße 1
80336 München
Tel.: 089 5505 7680
Fax: 089 5505 76811
[email protected]
www.dog-kongress.de
Kongressorganisation und
Veranstalter
INTERPLAN
Congress, Meeting & Event
Management AG
Landsberger Str. 155
80687 München
Tel.: 089 54 82 34 35
Fax: 089 54 82 34 43
[email protected]
Termine
seit 1.2.2011
Teilnehmerregistrierung über www.dog-kongress.de
seit 1.2.2011
Abstracteinreichung über www.dog-kongress.de
29.3.2011
Ende der Abstracteinreichung
Juni 2011
Benachrichtigung der Abstractautoren
30.6.2011
Ende der Frühbucherfrist und der
Frist für die Einreichung der Videos
August 2011
Wissenschaftliches Programm auf www.dog-kongress.de
September 2011
Versand der Anmeldeunterlagen
mehr als stark!
DuoTrav® 40 Mikrogramm/ml + 5 mg/ml Augentropfen. Wirkstoffe: Travoprost + Timolol; verschreibungspflichtig. Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 ml Lösung enthält 40 Mikrogramm
Travoprost und 5 mg Timololmaleat. Sonstige Bestandteile: Benzalkoniumchlorid, Mannitol, Trometamol, Macrogolglycerolhydroxystearat, Borsäure, Natriumedetat, Salzsäure (zur pH-Wert Einstellung), gereinigtes
Wasser. Anwendungs­gebiete: Zur Senkung des Augeninnendrucks (IOD) bei Patienten mit Offenwinkelglaukom oder okulärer Hypertension, die mit topischen Betablockern oder Prostaglandin-Analoga nicht
ausreichend eingestellt sind. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Travoprost, Timolol oder einem anderen der sonstigen Bestandteile. Bronchiales Asthma, Vorgeschichte von bronchialem Asthma oder
schwere chronische obstruktive Lungenkrankheit. Sinusbradykardie, atrioventrikulärer Block 2. oder 3. Grades, Herzversagen oder kardiogener Schock. Schwere allergische Rhinitis und bronchiale Hyperreaktivität;
Hornhautdystrophien; Hypersensitivität gegenüber anderen Betablockern. Vorsichtsmaßnahmen: Bei Patienten mit bekannter Prädisposition für Iritis/Uveitis kann DuoTrav ® mit Vorsicht angewendet werden. Bei
aphaken Patienten, pseudophaken Patienten mit Hinterkapselriss oder mit Vorderkammerlinse oder Patienten mit bekannten Risikofaktoren für ein zystoides Makulaödem ist DuoTrav ® mit Vorsicht anzuwenden. Es
wird nicht empfohlen, zwei topische Betablocker oder zwei topische Prostaglandine zu kombinieren. Wirksamkeit und Unbedenklichkeit sind bei Patienten unter 18 Jahren sowie bei Patienten mit eingeschränkter
Leber- und Nierenfunktion nicht untersucht worden. DuoTrav ® sollte während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden, es sei denn, es ist eindeutig erforderlich. Die Anwendung bei stillenden Frauen
wird nicht empfohlen. Kontaktlinsen sollten frühestens 15 Minuten nach der Anwendung von DuoTrav ® wieder eingesetzt werden. Wechselwirkungen: orale Calciumkanalblocker, Guanethidin oder Betablocker,
Antiarrhythmika, Digitalisglykoside oder Parasympathomimetika.­ Dosierungsanleitung: 1x täglich, morgens oder abends, 1 Tropfen in den Bindehautsack des/der betroffenen Auges(n). Wird mehr als ein
ophthalmisches Arzneimittel verabreicht, müssen die einzelnen Anwendungen mindestens 5 Minuten auseinanderliegen. Nebenwirkungen: Augenirritationen, okuläre Hyperämie, Keratitis punctata, Zellen/
Tyndall-Phänomen in der Vorderkammer, Augenschmerzen/-schwellungen, Photophobie, konjunktivale Hämorrhagien, Hornhautverfärbungen, okuläre Missempfindung, Fremdkörpergefühl, verminderter Visus,
Sehstörungen, Schleiersehen, trockenes Auge, okuläre Pruritis, Augentränen, Lidreizungen, Liderythem, Dermatitis der Lider, Asthenopie, Wachstum der Wimpern, Lidschmerz, Augenallergie, Bindehautödeme,
Blepharitis, Lidödem, Schwindel, Kopfschmerzen, Nervosität, unregelmäßige/erniedrigte Herzfrequenz, erhöhter sowie erniedrigter Blutdruck, Bronchospasmen, Dyspnoe, Husten, Reizungen des Rachenraums,
Schleimfluss in den Nasenrachenraum, erhöhte Alanin- und Aspartat-Aminotransferase, Urtikaria, Hauthyperpigmentation (periokulär), Kontaktdermatitis, Schmerzen in den Extremitäten, Urinverfärbungen,
Durst. Travoprost: Makulaödem, Uveitis, Iritis, Bindehauterkrankungen/-entzündungen, konjunktivale Follikel, Lidrandverkrustungen, Irishyperpigmentierung, Asthma, Hautdesquamation. Timolol: Hypoglykämie,
Depression, zerebrovaskuläre Zwischenfälle, zerebrale Ischämie, Synkopen, Myasthenia gravis, Parästhesie, Hornhauterkrankungen, Diplopie, Konjunktivitis, Ptosis der
Lider, Herzstillstand, Arrhythmien, Herzinsuffizienz, atrioventrikulärer Block, Palpitationen, Atembeschwerden, Schnupfen, Diarrhoe, Übelkeit, Hautausschlag, Alopezie,
Brustschmerzen, Asthenie. Packungsgrößen­ und­ Preise: DuoTrav ® 2,5 ml (PZN 0890494) 30,99 EUR inkl. MwSt., DuoTrav ® 3 x 2,5 ml (PZN 0890502) 73,08 EUR inkl. MwSt.
ALCON PHARMA GMBH, 79108 Freiburg i. Br.
Stand: Januar 2008
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