POSTERO-SUPERIORES IMPINGEMENT BEIM HANDBALLSPORT

Diplomarbeit
POSTERO-SUPERIORES
IMPINGEMENT BEIM
HANDBALLSPORT
eingereicht von
NINA MAHNE
Mat.Nr.: 0211112
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am
Universitätsklinikum für Unfallchirurgie Graz
unter der Anleitung von
Univ. Doz. Dr. Christian Boldin
ao. Univ. Prof. Mag. Dr. Franz Josef Seibert
Seiersberg, im August 2009
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet
habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen
als solche kenntlich gemacht habe.
Graz, am
Vorwort
An dieser Stelle möchte ich festhalten, was mich dazu veranlasst hat, dem von mir
gewählten Thema im Zusammenhang mit dem Handballsport intensive und zeitaufwendige Recherchen und zu guter Letzt die Abschlussarbeit meines Medizinstudiums zu widmen.
Da mein Vater professioneller Handballspieler war, begleitete ich ihn schon als
Kind stets bei seinen Wettkämpfen und feuerte ihn lautstark an. Die Leidenschaft
und Begeisterung für diesen Sport schwappte sehr bald auf mich über. Sobald
meine Hände groß genug waren, um einen Handball zu halten, wollte auch ich das
Spielfeld erobern. Mit einem Großteil der Kinder, die in meiner ersten Mannschaft
spielten, verbrachte ich in der Pubertät viel Zeit beim Training und bei Spielen in
ganz Österreich. Umso aufregender war die Zeit, als wir als Grazer Mannschaft,
die zum Großteil aus Schülerinnen und Studentinnen bestand, als Neueinsteiger
in der zweiten österreichischen Handball-Liga in nur einem Jahr in die erste Liga
aufstiegen. Um gegen semiprofessionelle Spielerinnen bzw. Profis bestehen zu
können, mussten wir die Intensität unserer Trainingseinheiten selbstverständlich
steigern. Die Anforderungen an meinen Körper und vor allem das Schultergelenk
wurden demzufolge immer stärker. Mit dem Beginn der intensiven Vorbereitungen
für die zweite Saison in der Staatsliga A, bemerkte ich bei starken Würfen aufs Tor
einen massiven, im hinteren Bereich der Schulter lokalisierten Schmerz. Egal wie
gut ich mich aufwärmte, meine Würfe wurden immer unpräziser und schwächer.
Da das Studium zu dieser Zeit meine gesamte Freizeit einnahm, beschloss ich
frustriert, mit dem Handballspielen aufzuhören. Da ich im Alltag keinerlei Beschwerden hatte, suchte ich keinen Arzt/keine Ärztin auf. Erst nach einigen Jahren, als ich einer Hobbymannschaft beitreten wollte, und meine Beschwerden sich
nicht gebessert hatten, ließ ich eine MRT mit Kontrastmittel machen, die ohne Befund war. Das klinische Bild entsprach der Diagnose „V.a. capsuloligamentäres
Impingement bei Z.n. Wurfsport“.
Ich versuche seither mit muskelkräftigenden Übungen und Schwimmen fit zu bleiben, meinen Lieblingssport habe ich jedoch aufgegeben.
Danksagung
Für die fachliche Betreuung und Unterstützung bei dieser Arbeit danke ich Univ.
Doz. Dr. Christian Boldin, sowie ao. Univ. Prof. Mag. Dr. Franz Josef Seibert für
die Zweitbetreuung.
Besonderer Dank gilt meiner Familie, die mich während der gesamten Studienzeit
stets unterstützt und aufgebaut hat.
Ich danke meinen langjährigen Freund/innen, die nicht von meiner Seite gewichen
sind, auch wenn die gemeinsame Zeit oftmals knapp bemessen war.
Ebenso bedanke ich mich bei meinen treuen Studienkolleg/innen, die mir nicht nur
bei organisatorischen und auf das Studium bezogenen Fragen zur Seite gestanden sind, sondern mittlerweile gute Freund/innen geworden sind.
Besonders möchte ich mich bei Melanie Löbl bedanken, die mir bei Fragen zur
Textverarbeitung stets zur Seite gestanden ist.
Dipl. Ing. Jürgen Ritzberger möchte ich für die Hilfe bei technischen Fragestellungen am Computer danken.
In diesem Zusammenhang ist auch DGKS Natascha Klanfer zu erwähnen, die mir
zuliebe eine Zeit lang auf ihren Laptop verzichtet hat, als meiner während intensiver Schreibarbeit defekt wurde.
Ein großes Dankeschön gebührt Markus Steiner, der sich bereit erklärt hat, für
diese Arbeit fotografiert zu werden, sowie Paula, der Fotografin dieser Bilder.
Weiters bedanke ich mich bei Mag. Wolfgang Neukam für die Anregungen zur Literaturrecherche und MMag. Dr. Jochen Lanegger für die Hilfestellung bei meiner
Literatursuche am Institut für Sportwissenschaft in Graz.
Zu guter Letzt bedanke ich mich beim Team der Meduni-Graz-Bibliothek, das sich
stets um die Besorgung meiner gewünschten Artikel bemüht hat.
Zusammenfassung
Der Zusammenstoß zwischen der Unterseite der Supra- und/oder der Vorderseite
der Infraspinatussehne bzw. der Hinterseite des Humeruskopfes mit dem posterosuperioren Rand des Glenoids wird als „postero-superiores Impingement“ bezeichnet.
Während der endgradigen Ausholbewegung des Armes beim Wurf besteht möglicherweise ein physiologischer Kontakt zwischen den beschriebenen Strukturen.
Repetitive Bewegungen des Überkopfsportlers/der Überkopfsportlerin könnten
Ursprung von kapsulolabralen Läsionen, Läsionen der Rotatorenmanschette und
Verletzungen des Humeruskopfes sein.
Ein charakteristisches Merkmal des postero-superioren Impingements ist der diffuse und chronische Schmerz des hinteren Schulterbereiches während der
endgradigen Ausholbewegung beim Wurf. Diese Patient/innen klagen zusätzlich
über progressiv abnehmende Wurfgeschwindigkeit oder Verlust der Wurfkontrolle,
sowie unkontrollierte Durchführung des Wurfakts.
Patient/innen können auch Symptome einer Instabilität haben, wie die Befürchtung
oder das Gefühl, der Humeruskopf würde bei der Wurfbewegung subluxieren. Jedoch sind einige Autor/innen der Meinung, dass gerade Handballer/innen mit mäßiger bis schwerer Schultergelenksinstabilität vor den typischen Läsionen des
postero-superioren Impingements geschützt wären, weil die abnorme Position des
Humeruskopfes in Relation zur Gelenkpfanne, ein Zusammenstoßen zwischen
Tuberositas major und dem posterosuperioren Glenoid verhindern würde.
Abstract
The impingement between the undersurface of the supraspinatus tendon and/or
the anterior infraspinatus tendon respectively the posterior aspect of the humeral
head with the posterosuperior glenoid margin is called „posterior superior impingement“.
During the late cocking phase of the throwing motion there is possibly a physiological contact between the discribed structures. Repetitive motions of the overhead throwing athlete could cause capsulo labral lesions, rotator cuff lesions and
lesions of the humeral head.
The characteristic of the posterior superior impingement is a diffuse and chronic
pain of the posterior shoulder arae, occuring during the late cocking phase of the
throwing motion. In addition, those patients complain about progressive decreased
throwing velocity or loss of throwing control, as well as an uncontrollable throwing
motion.
Patients could have instability symptoms, such as apprehension or the sensation,
the humeral head would subluxate during the throwing motion. However, some
authors think, that exactly handball players with moderate to severe degrees of
instability may actually be protected against the typical lesions, caused by the posterior superior impingement, because the abnormal humeral head position, in relation to the glenoid, prevents impingement between the greater tuberosity and the
posterior superior glenoid.
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................... 8 Abbildungsverzeichnis ................................................................................................................ 9 Tabellenverzeichnis ................................................................................................................... 10 1. Einleitung ............................................................................................................................... 11 1.1. Definition ............................................................................................................. 11 1.2. Inzidenz ............................................................................................................... 13 1.3. Klinische Präsentation .................................................................................... 14 1.4. Posteriorer Schulterschmerz beim Wurf ................................................... 15 2. Anatomie des Schultergürtels ......................................................................................... 16 2.1. Gelenksverbindungen und Bänder ............................................................. 16 2.2. Bewegungen des Schultergürtels ............................................................... 23 2.3. Stabilisatoren des Glenohumeralgelenks ................................................. 25 3. Biomechanik der Wurfbewegung ................................................................................... 31 3.1. Wurfphasen ........................................................................................................ 32 3.2. Wurfvariationen ................................................................................................. 36 4. Biomechanik und Ätiologie ............................................................................................... 37 4.1. Pathologische Befunde................................................................................... 38 4.2. Die Bedeutung der Rotatorenmanschette beim Handballsport.......... 45 4.3. Die Bedeutung der Scapula beim Handballsport ................................... 47 5. Diagnostik .............................................................................................................................. 51 5.1. Anamnese .......................................................................................................... 51 5.2. Inspektion ........................................................................................................... 52 5.3. Palpation ............................................................................................................. 52 5.4. Bewegungs-und Funktionsprüfung ............................................................. 54 5.5. Prüfung der Muskelfunktionen...................................................................... 56 5.6. Impingement Tests .......................................................................................... 60 5.7. Instabilität versus Laxizität ............................................................................ 62 5.8. Radiologische Untersuchungen ................................................................... 72 6. Therapieempfehlungen ..................................................................................................... 76 6.1. Konservative Therapie .................................................................................... 76 6.2. Operative Therapie .......................................................................................... 86 6.3. Operationsmöglichkeiten ............................................................................... 90 7. Diskussion ............................................................................................................................. 97 Literaturverzeichnis .................................................................................................................. 102 Lebenslauf .................................................................................................................................. 109 Abkürzungsverzeichnis
%
Prozent
°
Grad
ACLR
anterior capsulolabral reconstuction
Abb.
Abbildung
Art.
Articulatio
BWK
Brustwirbelkörper
bzw.
beziehungsweise
ca.
zirka
cm
Zentimeter
CPS
conflit postéro-supérieur
d.h.
das heißt
GIRD
glenohumeral internal rotation deficit
IGHLC
inferior glenohumeral ligament complex
Lig.
Ligamentum
Ligg.
Ligamenta
M.
Musculus
MDI
multidirektionale Instabilität
ml
Milliliter
mm
Millimeter
Mm.
Musculi
MRT
Magnetresonanztomographie
PIGHL
posterior band oft the inferior glenohumeral ligament
RI
Rotatorenintervall
sec
Sekunde
SLAP
superior labrum anterior to posterior
sog.
sogenannt
Tab.
Tabelle
v.a.
vor allem
z.B.
zum Beispiel
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Abbildungsverzeichnis
Abb. 1 A: Skizze. Abb. 1 B: MRT-Aufnahme eines postero-superioren
Impingements nach Walch et al. [8]……………………………………… 12
Abb. 2:
Bewegungsumfang der Clavicula nach Benninghoff [4]……………….. 17
Abb. 3:
Innenansicht der Art. humeri nach Entfernung des
Oberarmkopfes nach Sobotta [9]………………………………………... 19
Abb. 4 A: Gelenkkapsel von vorne. Abb. 4 B: Ansicht von hinten
nach Entfernung des Acromions nach Habermayer [10]……………… 21
Abb. 5:
Bewegungen des Schultergelenks nach der
Neutral-Null-Methode nach Waldeyer [11]……………………………… 24
Abb. 6:
Muskuläre Stabilisierung des Schultergelenks nach Wilk et al. [12]…. 29
Abb. 7:
Wurfphasen nach Habermayer [10]……………………………………… 32
Abb. 8:
Handballerin mit 90-100° abduziertem und maximal außenrotiertem Arm beim Wurf aus [3].......................................................... 34
Abb. 9 A: Knickwurf aus [1]……………………….................................................. 36
Abb. 9 B: modifizierter Schlagwurf aus [6]....... …………………………………….. 36
Abb. 10: Palpation nach Codman [private Aufnahme]……………………………. 53
Abb. 11 A: Schürzengriff. Abb. 11 B: Nackengriff. [private Aufnahme]………….
55
Abb. 12:
Außenrotations-Lag-Zeichen in Abduktion [private Aufnahme]………. 59
Abb. 13:
Innenrotations-Lag-Zeichen [private Aufnahme]………………………. 60
Abb. 14:
Posterior Impingement Zeichen [private Aufnahme].……….…………. 61
Abb. 15: Relocation Test in liegender Position [private Aufnahme]…………….. 67
Abb 16:
Schubladentest im Sitzen (links) und im Stehen (rechts)
[private Aufnahme]…………………………………………………………. 70
Abb. 17: MRT-Bild mit Arm in Abduktion und Außenrotation
nach Giaroli et al. [7]………………………………………………………. 73
Abb. 18: MR-Arthrographie eines postero-superioren
Impingements nach Ouellette et al. [5]………………………………….. 74
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Abb. 19:
MRT-Aufnahme mit zystischen Veränderungen
des Humeruskopfes bei postero-superiorem Impingement
nach Ouellette et al. [5].…………………………………………………… 74
Abb. 20:
Das MRT-Bild zeigt Signalabnormalitäten und morphologische
Veränderungen im Bereich des posterioren Labrums
nach Giaroli et al. [7]………………………………………………………. 75
Abb. 21:
Simulation der Wurfbewegung mit dem Theraband
[private Aufnahme]………………………………………………………… 79
Abb. 22 A: „Sleeper Stretching“.
Abb. 22 B:„Cross-arm Stretching“ [private Aufnahme]………………………..….… 81
Abb. 23:
Kinesiotaping der Schulter aus [2]….................................................... 85
Abb. 24 A und B: Entstehung des postero-superioren Impingements.
Abb. 24 C und D: Situation nach Rotationsosteotomie nach Riand et al. [13]..…. 96
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Befunde von konventionellen Röntgenaufnahmen und
Arthrographie-Aufnahmen mit Kontrastmittel
aus der Studie von Walch et al. [8]……..…………………………………… 39
Tab. 2: Arthroskopische Befunde aus der Studie von Walch et al. [8]………….... 39
Tab. 3: Radiologische Befunde aus der Studie von Riand et al. [14]…………... 41
Tab. 4: Arthroskopiebefunde aus der Studie von Riand et al. [14]…………...…. 42
Tab. 5: Kraftgrade der Muskulatur. [15]…………………………………………….. 56
Tab. 6: Einteilung der relativen Verschieblichkeit des Humeruskopfes
bezogen auf den Load-and-Shift-Test. [10]…………………………….…. 71
Tab. 7: Tabelle zur Befund-Dokumentation bei
einer Narkoseuntersuchung. [16]…………………………………………… 87
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1. Einleitung
Wie schon im Vorwort erwähnt, habe ich aus persönlichem Interesse beschlossen,
meine Arbeit zum Thema „postero-superiores Impingement beim Handballsport“
zu verfassen. Da das Kollektiv an Patient/innen zumindest in Graz sehr beschränkt zu sein scheint, bzw. Betroffene möglicherweise noch gar nicht diagnostiziert wurden, beschlossen mein Betreuer und ich, unsere Informationen mittels
Literaturrecherche zu gewinnen. Ich recherchierte hauptsächlich in der Internetdatenbank PubMed. Nahezu alle Studien wurden im englischsprachigen Raum verfasst, ein Artikel über eine große Studie war sogar nur auf Französisch erhältlich.
Die meisten Studien wurden allgemein mit Überkopfsportler/innen durchgeführt,
Arbeiten über Handballer/innen als eine eigenständige Patient/innengruppe konnte
ich keine finden. Da jedoch die Biomechanik, die zum postero-superioren Impingent führt, bei den beschriebenen Sportarten dieselbe ist, konnte ich die Informationen in meiner Arbeit sehr gut verwerten.
Ich beschäftigte mich mit der Fragestellung, welche Theorien zur Entstehung meines behandelten Themas in der Literatur zu finden sind, wie es sich klinisch präsentiert, welche biomechanischen Hintergründe und diagnostischen Möglichkeiten
genannt werden und welche Vorschläge zur Behandlung aufgelistet werden. Weiters wird in dieser Arbeit die Anatomie des Schultergürtels wiederholt und auf die
Biomechanik der Wurfbewegung genauer eingegangen. In der Diskussion werden
die beiden Theorien zur vorderen Instabilität im Zusammenhang mit dem posterosuperioren Impingement erläutert.
1.1. Definition
Eine einheitliche Terminologie für den Begriff „postero-superiores Impingement“ ist
in der Fachliteratur bis heute scheinbar noch nicht eingeführt worden. Am häufigsten sind Ausdrücke wie „internal impingement“, „internes Impingement“, „posterior
impingement“, „posterior glenoid impingement“, oder „posterosuperior impingement“ zu finden.
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Die Anwendung dieser Bezeichnungen im selben Zusammenhang kann häufig zu
Verwirrungen und Verwechslungen führen.
Walch et al. haben 1991, und daraufhin Jobe und Sidles 1993; das Konzept des
„conflit postéro-supérieur“ (CPS) ausgearbeitet. Die Theorie des CPS versucht;
die Ursache der Schulterschmerzen bei Wurfsportler/innen zu erklären. Es handelt
sich um ein Impingement, das zwischen der Unterseite der Supra- und Infraspinatussehne und dem posterosuperioren Rand des Glenoids während Abduktion, Außenrotation und Extension auftritt. Es soll Läsionen, die arthroskopisch beobachtet
werden konnten, erklären [17, 18]. Während der Ausholbewegung des Armes
beim Wurf besteht möglicherweise ein physiologischer Kontakt zwischen den beschriebenen Strukturen. Jedoch kommt es beim Wurfsport zu repetitiven Bewegungen, die der Ursprung von kapsulolabralen Läsionen und Läsionen der Rotatorenmanschette sein könnten [14].
Abb. 1 A: Skizze. Abb. 1 B: MRT-Aufnahme eines postero-superioren Impingements. [8]
Im Jahre 1992 erläuterten Walch et al. das Impingement der Unterfläche des hinteren Anteils der Supraspinatussehne und/ oder des vorderen Anteils der Infraspinatussehne mit dem posterosuperioren Rand des Glenoids. Diesen Zustand unterschieden die Autor/innen vom subacromialen Impingement Syndrom und bezeichneten ihn als „internal“ oder „posterior glenoid impingement“.
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In dieser bahnbrechenden Arbeit wird die arthroskopische Untersuchung an 30
Athlet/innen mit Schulterschmerz beschrieben. Bei jeder arthroskopischen Begutachtung wurde ein Impingement der Hinterseite des Humeruskopfes mit dem
posterosuperioren Rand des Gelenks beobachtet. Wenn der Arm in eine abduzierte, außenrotierte Stellung wie beim Wurf gebracht wurde, stimmte der Bereich des
Zusammenstoßes genau mit der Stelle der zusätzlich beobachteten Rotatorenmanschetten- und Labrumläsion überein [8].
Möglicherweise kann man drei verschiedene Formen des internen Impingements
unterscheiden. Mithöfer et al. deuteten 2004 darauf hin, dass die erste Form des
internen Impingements den am häufigsten beschriebenen Kontakt zwischen
Infraspinatussehne und dem posterosuperioren Glenoid darstellt. Die zweite Form
tritt dann auf, wenn die Supraspinatussehne in der Beschleunigungsphase des
Wurfes („Accelaeration“) gegen das posteriore Labrum glenoidale stößt, wie von
Jobe 1997 beschrieben. Die dritte Form des internen Impingements wurde von
Struhl als „vorderes Impingement“ tituliert. Beim Kontakt zwischen der Vorderfläche des Humeruskopfes und dem anterosuperioren Glenoid und Labrum während
der Anteversion des Armes kommt es zu Teilrissen der Unterfläche der Supraspinatussehne [16].
Die ersten beiden Formen, sofern diese Einteilung überhaupt von klinischer Relevanz ist, treten bei der für das postero-superiore Impingement als typisch beschriebenen extremen Abduktion und Außenrotation beim Wurfakt auf und sind
daher in Studien häufig gemeinsam beschrieben worden.
1.2. Inzidenz
Da das postero-superiore Impingement häufig stark mit anderen pathologischen
Befunden in Zusammenhang steht, sind in der Literatur über die Inzidenz keine
genauen Daten zu finden. Auffallend ist, dass das Krankheitsbild typischerweise
bei Patient/innen jungen bis mittleren Alters auftritt. Allerdings ist zu erwähnen,
dass die Proband/innen aus den Studien meist unter 40 Jahre alt sind und viele
einen Sport ausüben, bei dem repetitive Bewegungen mit Abduktion und Außenrotation ausgeführt werden. Die meisten Patient/innen sind Überkopfsportler/innen,
zu denen unter anderem Handballer/innen zählen. Viele wichtige Erkenntnisse
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gewann man allerdings aus Studien mit Baseball-Werfer/innen, wahrscheinlich
weil durch die Popularität des Sports eine große Auswahl an Patient/innen besteht
[16]. Möglicherweise begeben sich Profi- oder Hochleistungssportler/innen mit ihren Beschwerden auch eher zu einem Sportmediziner/einer Sportmedizinerin, da
sie auf maximale Leistungen ihres Körpers angewiesen sind.
Jobe diagnostizierte auch bei einem Anteil an Patient/innen, die keinen Wurfsport
betrieben, internes Impingement. Die Beschwerden traten bei verschiedenen Graden der Abduktion oder Elevation und Außenrotation auf und wurden bei maximaler Ausführung dieser Bewegung verstärkt [19].
1.3. Klinische Präsentation
Aus den Studien ist ersichtlich, dass ein charakteristisches Merkmal des posterosuperioren Impingements diffuser und chronischer Schmerz des hinteren Schulterbereiches während der Wurfbewegung ist. Die meisten Patient/innen klagen
zusätzlich über progressiv abnehmende Wurfgeschwindigkeit oder Verlust der
Wurfkontrolle sowie unkontrollierte Durchführung des Wurfakts.
Jobe unterschied drei Stadien bei der klinischen Präsentation des internen Impingements. Das erste Stadium ist durch das Gefühl von Steifigkeit im Schultergelenk
und Schmerzen während der endgradigen Ausholbewegung („Late cocking“) und
zu Beginn der Beschleunigungsphase („Acceleration“) gekennzeichnet. Das darauffolgende Stadium II beschreibt die Progression bis zum signifikanten Schmerz
im hinteren Bereich des Schultergelenks bei der besagten Bewegung. Das dritte
Stadium ist charakterisiert durch das Nichtansprechen auf konservative therapeutische Maßnahmen [20].
Patienten können auch Symptome einer Instabilität haben, wie die Befürchtung
oder das Gefühl, der Humeruskopf würde bei der Wurfbewegung subluxieren. Jedoch sind einige Autor/innen der Meinung, dass gerade Sportler/innen mit mäßiger
bis schwerer Schultergelenksinstabilität vor den typischen Läsionen des internen
Impingement geschützt wären, weil die abnorme Position des Humeruskopfes in
Relation zur Gelenkpfanne ein Zusammenstoßen zwischen Tuberositas major und
dem posterosuperioren Glenoid verhindern würde [8, 19, 21].
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1.4. Posteriorer Schulterschmerz
beim Wurf
Schmerz im hinteren Schulterbereich bei Wurfathlet/innen hat eine sehr hohe Inzidenz und wurde erstmals von Bennett im Jahre 1959 an Baseball-Werfer/innen mit
Verletzungen des Ellbogens und der Schulter beschrieben [22]. Gleichermaßen
finden sich diese Läsionen bei anderen Wurfsportarten: Handball, Volleyball,
Wasserball, Tennis, Speerwurf oder bei der Ausführung wiederholter Bewegungen
bei der Abduktion und Außenrotation wie bei Bodybuilding und Gewichtheben.
Bennetts Nachforschungen bezogen sich auf die häufige, jedoch variable Entwicklung einer Verknöcherung des posteroinferioren Glenoidrandes. Der Autor mutmaßte, dass diese Knochenläsion durch wiederholte Distraktion der posterioren
Kapsel und des Ursprungs der Tricepssehne auftreten. Neuere Forschungen haben die Assoziation zwischen der Tricepssehne und den Exostosen widerlegt. Die
heute als Bennett Läsion bezeichnete knöcherne Verletzung scheint posteroinferior zusammen mit Einrissen des posterioren Labrum glenoidale und Unterflächendefekten der Rotatorenmanschette vorzukommen. Histologische Befunde lassen
eine heterotope Ossifikation annehmen [23].
Lombardo et al. brachten in den 70er Jahren die Bewegung in der endgradigen
Ausholbewegung („Late cocking“) des Wurfes als einen möglicher Grund des
posterosuperioren Schulterschmerzes in Verbindung [24].
Von Walch et al. und Jobe wurde der Schulterschmerz, der während dieser Wurfphase auftritt, als eine Folge des „internal impingement“ beschrieben [8, 25, 26].
Obwohl man den Schmerz im hinteren Bereich des Schultergürtels als das am
häufigsten vorkommende Symptom des postero-superioren Impingements ansehen kann, sollte man v.a. auch bei jungen Handballer/innen, die mit ähnlichen
Symptomen wie sie bei Erkrankungen der Rotatorenmanschette vorkommen, an
die Verdachtsdiagnose postero-superiores Impingement denken. Einige Autor/innen sind nämlich der Meinung, dass das interne Impingement als Hauptgrund
für die Entstehung von Rotatorenmanschettendefekten angesehen werden kann
[21].
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2. Anatomie des
Schultergürtels
In diesem Kapitel erfolgt eine Wiederholung über Gelenksverbindungen des
Schultergürtels, über den Aufbau dieser Gelenke, wichtige Bänder, Kapselanteile
und Bewegungen.
2.1. Gelenksverbindungen und Bänder
2.1.1. Mediales Schlüsselbeingelenk,
Articulatio sternoclavicularis
Die Articulatio sternoclavicularis stellt die alleinige gelenkige Befestigung der gesamten oberen Extremität am Rumpf dar. Die kolbig aufgetriebene Extremitas
sternalis claviculae, welche mit ihrer faserknorpelig beschichteten Facies articularis sterni den Gelenkkopf bildet, überragt den oberen Rand des Sternums und ist
durch die Haut deutlich sichtbar. Die mit Faserknorpel bedeckte Incisura clavicularis sterni dient als sattelförmige Gelenkpfanne. Es findet sich eine erhebliche Inkongruenz, die durch einen 3-5 mm dicken, faserknorpeligen Discus articularis
ausgeglichen wird. Dieser teilt das Gelenk vollständig in zwei Kammern (dithalamisches Gelenk). Diese Gelenksart wird als modifiziertes Kugelgelenk bezeichnet.
Dadurch wird der Bewegungsumfang erhöht, axiale Stöße werden aufgefangen
und die Spannungsverteilung wird verbessert. Die Gelenkkapsel ist dick, jedoch
schlaff und mit dem Discus ringsum verwachsen. Sie wird ventral und dorsal durch
Bänder verstärkt: Ligg. sternoclaviculare anterius, sternoclaviculare posterius, interclaviculare und costoclaviculare.
Im Ganzen kann sich die Clavicula auf einem Kegelmantel bewegen, dessen Spitze im Sternoklavikulargelenk liegt und dessen nahezu kreisförmige Basis am acromialen Ende einen Durchmesser von etwa 10-12 cm besitzt. Zwangsläufig
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kommt es bei diesen Grenzbewegungen zu einer Drehung des Schlüsselbeins um
seine Längsachse (Rotationsbewegung). Wie ein Kugelgelenk hat dieses Gelenk
drei Freiheitsgrade und ist um drei senkrecht zueinander stehende Achsen beweglich. In der Literatur sind verschiedene Angaben zum Bewegungsausmaß angeführt. Nach Benninghoff kann die Clavicula um 40° gehoben und um 10° in der
Frontalebene gesenkt werden. Vor- und Rückführung in der Horizontalebene sind
um 25-30° bzw. 20-25° möglich. Um die Längsachse kann sie bis zu 45° rotiert
werden [4, 11].
Abb. 2: Bewegungsumfang der Clavicula nach
Benninghoff. [4]
2.1.2. Schultereckgelenk,
Articulatio acromioclavicularis
Die Facies articularis clavicularis sowie ihr Artikulationspartner Facies articularis
acromialis sind beide von Faserknorpel bedeckt, oval und variabel geformt. Auch
in diesem Gelenk befindet sich im schräg gestellten Gelenksspalt ein Discus articularis, welcher jedoch unvollständig ist. Das Lig. acromioclaviculare verstärkt die
Gelenkkapsel kranial.
Obwohl die Gelenksflächen plan sind, entspricht der Bewegungsumfang auch hier
dem eines Kugelgelenks mit drei Freiheitsgraden. Die Bewegungen sind stets mit
denen des oben beschriebenen Sternoklavikulargelenks kombiniert.
Die Bewegungen der Clavicula werden weiters durch den Brustkorb als knöcherne
Barriere und das Lig. coracoclaviculare gebremst. Dieses besteht aus zwei Bandzügen, welche den Processus coracoideus als Ursprung haben. Das Lig. conoideum bremst die Bewegung nach vorne und das Lig. trapezoideum nach hinten ab
[4, 11].
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2.1.3. Scapulothorakales Gelenk
Das scapulothorakale Gelenk ist kein „echtes“ Gelenk, sondern eine Gleitschicht
zwischen hinterer Thoraxwand und dem Vorderrand der Scapula. Das Schulterblatt bewegt sich simultan um drei Bewegungsachsen. Um eine Sagittalachse
kippt es nach vorne oder hinten, es rotiert um eine Frontalachse nach unten und
oben, Innen- und Außenrotation werden um eine Transversalachse ausgeführt.
Zusätzlich erfolgt eine Hebung und Senkung der Scapula durch eine Translationsbewegung entlang der Thoraxwand.
Bei der Elevation des Humerus führt die Scapula eine Außenrotation (Retraktion),
eine Drehung nach oben (bzw. lateral) aus und kippt nach hinten. Zugleich erfolgt
eine Hebung und Retraktion der Clavicula [27]. Durch die Aktivierung der Mm. trapezius und serratus anterior erhöht sich die Rotation des Schulterblattes nach
oben bei 90-120°-Elevation des Humerus [28].
2.1.4. Schultergelenk,
Articulatio humeri (sive glenohumeralis)
Im beweglichsten Kugelgelenk des menschlichen Körpers artikulieren das halbkugelförmige Caput humeri und die länglich ovale (birnenförmige), flache kleinere
Cavitas glenoidalis scapulae, deren Längsdurchmesser fast senkrecht steht. Das
Flächenverhältnis zwischen Gelenkkopf und Gelenkpfanne beträgt je nach Literatur 3:1 bzw. 4:1. Somit fehlt eine knöcherne Führung. Die Pfanne bildet den Mittelpunkt eines Muskeltrichters. Alle vom Rumpf und Schulterblatt kommenden Muskeln umhüllen die Artikulationspartner. Die Führung und Sicherung des Schultergelenks wird im Wesentlichen von Muskelkräften und Sehnen gewährleistet.
Ebenso sind die Bänder schwach und die Gelenkkapsel weit, was den großen
Bewegungsumfang erklärt [4, 11].
Die Gelenkkörper sind mit hyalinem Knorpel belegt, der zentral in der Cavitas glenoidalis dünner ist (ca. 1,3 mm) und am Rand dicker wird (ca. 3,5 mm), während
der Gelenkknorpel des Humeruskopfes sich umgekehrt verhält (zentral ca. 2 mm
und peripher ca. 1 mm) [11].
Seite 18 von 110
Die Gelenkslippe, Labrum glenoidale ist eine 3-4 mm dicke, faserknorpelige Flächenvergrößerung der Cavitas glenoidalis, welche ventral am kräftigsten ausgebildet ist. Sie ist mit der breiten Basis zirkulär am Rand der Gelenkpfanne befestigt
und mit dem Gelenkknorpel verwachsen. Ihr Rand ragt frei und wulstig in die Gelenkshöhle. Ventrokaudal liegt das Labrum glenoidale dem Pfannenrand häufig
meniskusartig auf.
Abb. 3: Innenansicht der Art. humeri nach Entfernung des Oberarmkopfes. [9]
Die Membrana synovialis der Capsula articularis entspringt an der Außenseite des
Labrum glenoidale und setzt am Collum anatomicum an. Sie verläuft nach oben
bis zur Basis des Processus coracoideus und schließt die Sehne des langen Bicepskopfes mit ein. Die Tubercula majus und minus bleiben extraartikulär. Medial
erstreckt sich die Kapsel jedoch bis ca. 1 cm auf den Humerusschaft, sodass hier
die Epiphysenlinie überschritten wird. Die inneren Fasern der Kapselwand verlaufen ringförmig, wohingegen die äußeren teilweise dem Richtungsverlauf der Sehnen folgen. Die Capsula articularis ist schlaff und bildet kaudal eine Reservefalte,
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den Recessus axillaris, welcher bei herabhängendem Arm im unteren Teil Falten
bildet und sich bei Ruhigstellung innerhalb kurzer Zeit zurückbilden kann [4, 11].
Bei Elevation spannt sich dieser Kapselanteil an und spielt eine entscheidende
Rolle für die kaudale Stabilisierung des Gelenks in der Endstellung der Abduktion
[29].
An der Vorderwand der Kapsel liegen drei nur vom Gelenksinnenraum erkennbare
Bandzüge; die Ligg. glenohumeralia superius, medium und inferius. Sie stabilisieren den Kapsel- Labrum- Komplex und verhindern das Einklemmen von Kapselanteilen. Das Ligamentum glenohumerale inferius wird auch als „inferior glenohumeral ligament complex“ (IGHLC) bezeichnet und ist sehr variabel ausgebildet. Es
besteht aus drei Anteilen: einem anterioren Band, einem posterioren Band (in der
Literatur auch superiores Band genannt) und einem „axillary pouch“. Den Ursprung bilden der vordere, untere und hintere Rand der Gelenkslippe unterhalb
der horizontal gerichteten Begrenzung der Epiphyse. Den Ansatz stellen das Collum anatomicum und Collum chirurgicum des Humerus dar. Das Ligamentum glenohumerale superius erstreckt sich von der Spitze der anterosuperioren Gelenkslippe oberhalb der Begrenzung der Epiphyse und der Basis des Processus coracoideus, vereinigt sich mit der Bicepssehne und setzt oberhalb der Tuberositas
minor an. Der Ursprung des Ligamentum glenohumerale medium befindet sich
ebenfalls im anterosuperioren Bereich des Labrum glenoidale, angrenzend zu
dem vorhin beschriebenen und breitet sich am Vorderrand des Glenoids bis zum
Übergang des mittleren zum unteren Drittel des Randes der Gelenkpfanne aus. Es
verläuft ebenfalls nach lateral, um dann mit der Sehne des M. subscapularis an
der Tuberositas minor anzusetzen. Die Ansätze können distal bis zur Vorderseite
des Collum anatomicum reichen, zeigen jedoch viel Variabilität [4, 11, 12, 29].
Das Lig. coracohumerale wird in einigen Lehrbüchern als Faserzug beschrieben,
der an der Basis des Processus coracoideus entspringt, nach lateral in die Gelenkkapsel einstrahlt, über den Humeruskopf zieht und mit zwei Zügeln an den
Tubercula majus und minus inseriert. Das Band verstärkt zwischen den Sehnen
der Mm. supraspinatus und subscapularis im Rotatorenintervall liegend, als Auflagerung die Brücke über dem Sulcus intertubercularis [10, 11].
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A
B
Abb. 4 A: Gelenkkapsel von vorne.
Abb. 4 B: Ansicht von hinten nach Entfernung des Acromions. [10]
Das Lig. coracoglenoidale entspringt am Processus coracoideus und verläuft in
die kranialen Abschnitte der Gelenkkapsel. Es ist ein entwicklungsgeschichtlicher
Rest der Sehne des M. pectoralis minor [11].
Kolts et al. beschreiben das Lig. coracohumerale als ein aus zwei Teilen bestehendes Band. Der „untere Teil“ entspringt am Processus coracoideus und dem
Lig. coracoglenoidale. Der „obere Teil“ entspringt am medioposterioren Rand des
Processus coracoideus genau unter dem Lig. coracoacromiale. Beide Teile verlaufen nach posterior und lateral in die Gelenkkapsel unter der Sehne des M.
supraspinatus und inserieren an einem kapsulären halbkreisförmigen Band, das
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die Autor/innen „Lig. semicirculare humeri“ nennen. Dieses findet seinen Ursprung
am Tuberculum minus und seinen Ansatz zwischen den Insertionsstellen der Sehnen des M. infraspinatus und M. teres minor am Tuberculum majus. Es ist ungefähr 1 cm breit und seine Fasern verlaufen transversal zur Longitudinalachse der
Mm. supra- und infraspinatus. Das Lig. coracoglenoidale trennt den „unteren Teil“
des Lig. coracohumerale vom Processus coracoideus und entspringt am Rand der
Fossa supraspinata. Es besteht vorne aus Gelenkkapsel und hinten ist es ein
Überbleibsel der Sehne des M. pectoralis minor [30].
An der Hinterwand der Kapsel sind außer dem hinteren Band des Lig. glenohumerale inferius keine hervorstechenden Faserzüge erkennbar. In die dorsosuperioren
und ventralen Abschnitte der Kapsel strahlen die Sehnenfasern der Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis (Rotatorenmanschette) ein.
Ihre tieferen Fasern verwachsen ansatznahe fest mit der Kapsel. Sie fungieren als
Kapselspanner und verhindern das Einklemmen von Kapselanteilen. Der kraniale
Abschnitt zwischen Supraspinatus- und Subscapularissehne wird Rotatorenintervall genannt [4, 10, 12].
Die Sehne des langen Bicepskopfes hat am intraartikulär gelegenen Tuberculum
glenoidale und am kraniodorsalen Anteil der Gelenkslippe ihren Ursprung und verstärkt sie hier. Sie verläuft innerhalb der Gelenkshöhle über das Caput humeri
hinweg, legt sich zwischen die beiden Tubercula in den Sulcus intertubercularis, in
dem sie von der 2-5 cm langen Vagina tendinis intertubercularis umschlossen
wird. Diese bildet einen röhrenförmigen Fortsatz der Gelenksinnenhaut, ist distal
mit der Sehne verwachsen und krempelt sich beim Gleiten der Sehne ein und aus
[4, 10, 11]. Als weiterer Schutz vor Reibung und zur Fixierung der Sehne dient ein
osteofibröser Kanal, der nach außen durch quer gestellte Kollagenfaserbündel des
Lig. transversum humeri geschlossen wird und in dessen Boden Faserknorpelanteile der Sehne des M. supraspinatus verlaufen. Fasern, die sich von der Sehne
des M. subscapularis über den Sulcus intertubercularis fortsetzen und am Tuberculum majus inserieren, bilden das Lig. transversum humeri [4, 11]. Oberflächliche
Sehnenfasern des M. subscapularis und die nach lateral ausstrahlende Sehnenplatte des M. supraspinatus verlaufen als feste bandartige Brücke, Lig intertuberculare, über dem Sulcus intertubercularis und ziehen bis in die Sehne des
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M. infraspinatus. Das Lig. intertuberculare inseriert an der scharfen, nach dorsal
ausgerichteten Kante des Tuberculum minus und bildet mit dieser und dem Lig
glenohumerale superius ein Hypomochlion für die Bicepssehne [10]. Das fibröse
ringförmige Pulley dient der Bicepssehne am Eintritt in den Sulcus intertubercularis als Weichteilführungsschlinge. Es wird durch das Lig coracohumerale und Lig
coracoacromiale gebildet [31].
Es finden sich zahlreiche Bursae articulares, von denen für die Praxis vier
Schleimbeutel von Bedeutung sind. Zwei davon sind kommunizierend und zwei
sind nicht kommunizierend. Zu den ersteren gehört die sich unter dem Processus
coracoideus befindliche Bursa subcoracoidea, welche entweder über eine eigene
Öffnung oder über die Bursa subtendinea m. subscapularis mit dem Gelenksraum
in Verbindung steht. Letztere liegt unter der Sehne des M. subscapularis und mindert deren Reibung an der Vorderkante der Gelenkkapsel. Über das ventral gelegene Foramen Weitbrecht kommuniziert sie mit der Cavitas glenoidalis. Unter dem
Acromion befindet sich die nicht kommunizierende Bursa subacromialis, die beim
Heben des Armes das Einschieben des Tuberculum majus mit der Supraspinatussehne unter das Acromion gewährleistet. Die Bursa subdeltoidea ist ein geräumiger Gleitraum unter dem M. deltoideus und steht häufig mit der Bursa subacromialis, nicht jedoch mit dem Gelenksraum in Verbindung. Beide Schleimbeutel sind in
das Corpus adiposum subacromiale eingelagert, welches als Verschiebeeinrichtung bzw. Polster der periartikulären Strukturen dient [11].
2.2. Bewegungen des Schultergürtels
Die meisten Bewegungen des Schultergürtels sind Kombinationsbewegungen der
Schultergürtelgelenke und scapulothorakalen Verbindungen.
Das Schulterblatt bildet mit der Frontalebene des Körpers bei herabhängendem
Arm einen Winkel von ca. 30°. Die Cavitas glenoidalis schaut schräg in einem ca.
30°-Winkel nach lateral vorne. Stellt man sich eine Horizontalachse vor, die durch
den Mittelpunkt des Humeruskopfes geht, erfolgen Pendelbewegungen um diese
Schulterblattebene [4].
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Misst man die Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode, kann man drei Achsen festlegen:
Um eine transversale Achse erfolgt die Ante- und Retroversion (Vor- und Rückheben) des Armes. Reine Anteversion, d.h. die Bewegung des Schultergelenks ohne
Schlüsselbeingelenke, erfolgt bis 90°. Elevation nennt man das Erheben des Armes über die Horizontale hinaus. Dies erfolgt durch Mitwirken des Schultergürtels
bis 170°, die vollständige Elevation durch Dorsalflexion der Wirbelsäule erlaubt ein
Heben des Armes nach vorne bis 180°. Die Retroversion des Armes ist eingeschränkt und beträgt 30-40°.
Um eine sagittale Achse erfolgt die Adduktion und Abduktion (Abspreizen und Heranführen) des Armes. Die reine Abduktion kann bis zur Horizontalen ausgeführt
werden. Weitere Elevation erfolgt durch Mitbeteiligung des Schultergürtels bis
150° und durch Außenrotation des Humerus und Beteiligung der Wirbelsäule bis
180°. Adduktion kann nach geringer Anteversion bis zu 40° ausgeführt werden.
Innen- und Außenrotation werden um eine longitudinale, bzw. vertikale Achse
ausgeführt. Innenrotation bzw. Außenrotation bei anliegendem Oberarm betragen
im Schultergelenk allein 70° bzw. 60° und bei Mitwirken des Schultergürtels 100°
bzw. 90°. Bei Innenrotation wird die Scapula erst in der Endphase von der Thoraxwand abgehebelt. In der Endphase der Außenrotation wird vermehrter Druck
auf die scapulothorakale Verbindung ausgeübt [4, 10, 11].
Abb. 5: Bewegungen des Schultergelenks nach der Neutral-Null-Methode. [11]
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2.3. Stabilisatoren des
Glenohumeralgelenks
2.3.1. Statische Stabilisatoren
Diese umfassen Labrum glenoidale, Gelenkkapsel, glenohumerale Ligamente,
intraartikulären Druck, Adhäsion und Kohäsion. Vor allem das Lig. glenohumerale
inferius und der anteroinferiore Anteil der Kapsel gewährleisten eine passive
Hemmung am Vorderrand des Glenoids [29].
Labrum glenoidale
Das Labrum glenoidale besteht zum Großteil aus dichten fibrösen Fasern mit wenigen elastischen Fasern und vertieft die Fossa glenoidalis von 2,5 bis ca. 5 mm
[12, 32]. Der superiore und anterosuperiore Teil der Gelenkslippe sind schwächer
durchblutet als der posterosuperiore und inferiore Anteil [33]. Die obere Befestigung des Labrums ist locker und ähnelt der Mobilität des Kniegelenksmeniskus.
Der untere Teil ist hart und unbeweglich [12]. Das Labrum stabilisiert zusammen
mit den Kompressionskräften das Gelenk im Rahmen der mittelgradigen glenohumeralen Bewegung an laxen Stellen der Kapselstrukturen [34]. Die Gelenkslippe erscheint wie ein Stützpfeiler, der ähnlich einem Bremsklotz, welcher einen
herabrollenden Reifen aufhält, die glenohumerale Translation kontrolliert [12]. Zusätzlich vergrößert sie die Oberfläche und fungiert als eine lasttragende Struktur
für den Humeruskopf [35].
Gelenkkapsel und Ligamente
Die Kapsel des Schultergelenks ist groß, locker und im Übermaß vorhanden, was
den großen Bewegungsumfang im Gelenk ermöglicht. Sie besteht aus mehreren
Schichten von Kollagenfaserbündeln verschiedener Stärke und Ausrichtung [12].
Aufgrund der dicht angeordneten Kollagenfasern, die offensichtlich durch den „inferior glenohumeral ligament complex“ (IGHLC) verstärkt werden, ist die anteroinferiore Kapsel der dickste und stärkste Teil der Kapsel. Radial verlaufende Fasern
sind miteinander durch zirkuläre Elemente verbunden. Diese Rotationskräfte
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bewirken Spannung in den quervernetzten Fasern. Dies führt zur Kompression der
Gelenksoberfläche, zur Zentrierung und in weiterer Folge zur Stabilisierung des
Gelenks [36].
Der größte Kontakt zwischen der Oberfläche des Humeruskopfes und dem Glenoid findet zwischen 60 und 120°-Elevation statt [37]. Mit höhergradiger Elevation
des Armes bewegen sich die Kontaktpunkte am Humeruskopf von inferior nach
posterosuperior, wohingegen der glenoidale Kontakt von einer zentralen Ausgangsstellung nach hinten rutscht [12]. Bei der physiologischen Schulter kommt es
zu einer Translation des Humeruskopfes um 4 mm nach hinten, wenn der Arm
sich in 90°-Abduktion, vollständiger Außenrotation und maximaler horizontaler Abduktion befindet. Bei Innenrotation des Humerus kommt es zu einer durchschnittlichen Translation von 5 mm nach vorne und bei Außenrotation 5 mm nach hinten.
Bei Patient/innen mit bekannter vorderer Instabilität verschiebt sich der Oberarmkopf in der selben Stellung nach vor [35, 38].
Die kapselverstärkenden Ligamente kommen zum Einsatz, wenn eine Extremstellung des Armes erreicht wird und schützen vor Instabilität [12]. Das Lig. glenohumerale inferius ist am stärksten ausgebildet und leistet einen wesentlichen Anteil
zur Kapselstabilität bei Abduktion [4]. Bei der Abduktion bis 45° ist das vordere, ab
90° ist das hintere Band des IGHLC die erste Beschränkung der inferioren Translation des Humeruskopfes am Glenoid [12]. Der anteriore Anteil des Lig. glenohumerale inferius dient als wichtigste Hemmvorrichtung für die vordere Translation
[39]. Diese wird in den verschiedenen Phasen der Abduktion von unterschiedlichen Ligamenten verhindert. Während der mittelgradigen Abduktion spielt das
mittlere Glenohumeralband eine entscheidende Rolle. Der IGHLC, und besonders
sein vorderes Band, ist für die Hemmung bei 90° und mehr Abduktion verantwortlich. Bei vollständiger Abduktion beteiligen sich die Ligg. glenohumeralia superius
und medium [40].
Der IGHLC und die posteroinferiore Kapsel sind die entscheidendsten Hemmeinrichtungen gegen hintere Instabilität bei 90°-Abduktion. Sobald der Arm darüber
hinaus gehoben wird, gewährleisten die hinteren Kapselanteile die Hauptbeschränkung für jegliche hintere Krafteinwirkung [39].
Das vordere Band des IGHLC breitet sich bei Abduktion und Außenrotation fächerförmig aus und umschließt den anteroinferioren Aspekt des Oberarmkopfes
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wie eine Hängematte. Damit verhindert es dessen Verschiebung nach vorne, während das hintere Band des IGHLC dessen Verschiebung nach unten hemmt. Bei
Innenrotation und Abduktion bewegt sich das vordere Band des IGHLC nach unten um inferiore Translation zu hemmen, während das hintere Band nach hinten
und oben rutscht um posteriore Translation zu verhindern [41]. Befindet sich der
Arm in 90°-Abduktion und 30°-Extension, wird das vordere Band des IGHLC zum
wichtigsten Stabilisator gegen vordere und hintere Translation.
Generell spielen die hinteren Kapselanteile eine große Rolle bei der Gelenksstabilität wenn der Arm adduziert ist. Im Gegensatz dazu sind die inferioren Strukturen
ab 90° bis zur vollständigen Abduktion als die wichtigsten Stabilisatoren anzusehen [12]. Bei 0°-Abduktion spannen sich Fasern der Ligg. glenohumeralia superius
und medium, bei 45° jene des IGHLC und des Lig. glenohumerale medium, bei
90° jene des IGHLC maximal an [42].
„Rotator interval“ ist der Raum zwischen dem oberen Rand des M. subscapularis
und dem Vorderrand des M. supraspinatus. Die Ligg. glenohumeralia superius und
coracohumerale befinden sich in diesem Bereich der Kapsel. Es gibt große anatomische Variationen in der Größe dieser Struktur [12, 43]. Es wurde eine Assoziation zwischen unterer Instabilität und einem großen „rotator interval“ beschrieben [44]. Weiters soll dieser Kapselanteil eine entscheidende Rolle bei der Prävention einer unteren Subluxation bei der abduzierten Schulter spielen und sekundär eine hintere Translation verhindern [45].
Intraartikulärer Druck
Das physiologische Schultergelenk ist luftdicht versiegelt, dies führt zu einer Steigerung der Stabilität. Normalerweise befindet sich sehr wenig (unter 1 ml) Flüssigkeit in der Kapsel. Dieses Volumen wirkt wie ein Sog und hält die Gelenksoberfläche durch die Viskosität und intermolekulare Kräfte zusammen [46]. Weiters ist
der normale intraartikuläre Druck negativ und bewirkt ein Vakuum, das glenohumerale Translation vorbeugen soll [47].
Adhäsion und Kohäsion
Die Oberflächen der beiden Artikulationspartner werden durch einen dünnen synovialen Flüssigkeitsfilm im Gelenk voneinander getrennt. Sie haften durch
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molekulare und elektrische Anziehungskräfte aneinander. Der selbe Mechanismus
bewirkt die enorme Haltekraft zwischen zwei feuchten Glasplatten, die sich aufeinander verschieben lassen, jedoch schwer voneinander trennbar sind [10].
2.3.2. Dynamische Stabilisatoren
Dazu gehören Muskeln des Schultergürtels und neuromuskuläre Kontrolle. Wenn
die Scapula zur Ausübung jeglicher Überkopfaktivität in Position gebracht wird,
gewährleisten sie die höchstmögliche Hebelwirkung, die zur Erzeugung enormer
Kräfte notwendig ist [29].
Muskuläre Stabilisierung
Die Hauptstabilisatoren des Glenohumeralgelenks umfassen Rotatorenmanschettenmuskulatur (Mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor und subscapularis),
den M. deltoideus und den langen Kopf der Bicepssehne. Weiters tragen Mm. teres major, latissimus dorsi und pectoralis major zur Festigung des Gelenks bei.
Die Hauptaufgabe der genannten Muskeln besteht darin, eine kombinierte muskuläre Kontraktion zu gewährleisten, welche die Stabilität des Humeruskopfes während aktiver Bewegung steigern soll. Dabei arbeiten sie als Agonisten bzw. Antagonisten zusammen [12]. Die Muskeln der Rotatorenmanschette wirken den
Scherkräften des M. deltoideus entgegen [48]. Diese synergistische Anspannung
der Muskulatur führt zur Kompression des Oberarmkopfes in die Gelenkpfanne
[12].
Bei 0°-Abduktion stabilisiert der M. subscapularis das Gelenk zum größten Teil. Er
spannt sich ebenfalls bei Abduktion und Außenrotation an. Mit steigender Abduktion wird der M. subscapularis in Bezug auf das Gelenk nach oben verschoben, so
dass er ab 90°-Abduktion nicht mehr den unteren Teil des Humeruskopfes bedeckt und somit keine effektive Hemmung mehr darstellt [29].
Häufig finden sich bei Überkopfsportler/innen eine signifikante Schwäche der hinteren Schultermuskulatur (v.a. Schwäche der Außenrotatoren) und Schmerz. Dies
würde zu einem kurzzeitigen Verlust der Stabilität als Folge eines Ungleichgewichts zwischen den vorderen und hinteren Rotatorenmanschettenmuskeln führen
[49].
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Die Rolle des M. biceps brachii bei der Stabilisierung des Schultergelenks scheint
von der Stellung des Arms abhängig zu sein. Spannung dieses Muskels verringert
vordere Translation bei Innenrotation und hintere Translation bei Außenrotation.
Signifikanter soll der stabilisierende Effekt jedoch bei mittelgradiger Elevation sein
[12].
Die scapulothorakale Muskulatur unterstützt die Muskeln des Schultergürtels bei
der Fixierung des Gelenks sowie bei ihrer Funktion durch festen Längszug. Nimmt
diese Spannung ab, wird die Funktion des Schultergürtels beträchtlich eingeschränkt [50].
Abb. 6: Muskuläre Stabilisierung des Schultergelenks.
Abb. 6 A: Ansicht von hinten, Abb. 6 B: von vorne, Abb. 6 C: von oben.
1: M. deltoideus, 2: M. infraspinatus, 3: M. teres minor, 4: M. subscapularis, 5: M. supraspinatus,
6: Caput longum m. bicipits brachii. [12]
Neuromuskuläre Kontrolle
Das Konzept der „reaktiven neuromuskuläre Kontrolle“ beinhaltet das kontinuierliche Zusammenspiel zwischen afferenten und efferenten Inputs. Dazu zählen einerseits die Propriozeptoren, welche das individuelle Bewusstsein über die momentane Stellung des Gelenks vermitteln und andererseits die Fähigkeit, eine willkürliche muskuläre Kontraktion auszuführen. Sie dienen der Stabilisierung des
Gelenks, sowie zur Verhinderung einer exzessiven Verschiebung des Humeruskopfes durch Veränderung der Gelenksposition [12, 50].
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Einige Forscher/innen haben Ruffini-Körperchen, Vater-Pacinische Lamellenkörperchen und Golgi-Sehnenorgane im Besonderen in den vorderen Anteilen der
kapsuloligamentären Strukturen ausfindig gemacht. Eine Theorie besagt, dass
dehnungssensitive Mechanorezeptoren in den Ligamenten der Kapsel durch
Spannung aktiviert werden, woraufhin eine muskulären Kontraktion die Ligamente
in Extremsituationen der Bewegung schützen sollen [51]. Auch Mechanorezeptoren in den Muskeln bzw. Muskelspindeln sollen eine große Rolle bei der Propriozeption spielen. Eine Theorie besagt, dass sich die Muskeln der Rotatorenmanschette in der Schulterkapsel vereinigen. Wenn sich die Muskeln also kontrahieren, entsteht Spannung innerhalb der Ligamente der Kapsel. Durch die aktive
Straffung der glenohumeralen Kapsel und Ligamente kommt es zur Zentrierung
des Humeruskopfes in der Fossa glenoidalis [12].
Für den Sportler/die Sportlerin ist eine gewisse Laxizität der statischen Stabilisatoren für die Wurfbewegung notwendig [10]. Jedoch kann ein nur geringes Defizit in
einem der statischen oder dynamischen stabilisierenden Faktoren, eine kumulative Wirkung in der Schulterfunktion haben. Wiederholte Wurfbewegungen belasten
diese Stabilisatoren enorm. Wenn das Ausmaß der Belastung zu groß wird und
jenes der Gewebsreparatur überholt, kann es zur progressiven Zerstörung kommen. Richtiges Aufwärmen, Konditionierung und ein optimierter Wurfmechanismus
sind daher für Überkopfsportler/innen unerlässlich [52].
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3. Biomechanik der
Wurfbewegung
Um Verletzungen des Überkopfsportlers/der Überkopfsportlerin zu verstehen, ist
es für den Behandelnden/die Behandelnde sehr wichtig, mit der speziellen Biomechanik und den Pathomechanismen vertraut zu sein. Dazu zählt beim posterosuperioren Impingement des Handballers/der Handballerin ganz besonders der
Wurfmechanismus, der an dieser Stelle ausführlich behandelt werden soll.
Große Mobilität und ein beträchtliches Bewegungsausmaß machen das Schultergelenk besonders anfällig für Verletzungen der Kapsel, des Labrum glenoidale
und der Ligamente. Durch wiederholte Stresssituationen, wie sie bei der Wurfbewegung vorkommen, werden enorme Kräfte auf die stabilisierenden Strukturen
übertragen. Durch das Zusammenspiel aller Schultergürtelgelenke wird eine Außenrotation von 165° erreicht, um eine Winkelgeschwindigkeit des Armes von
7,51°/sec zu erzielen. Somit zählt die Wurfbewegung zu den schnellsten, vom
menschlichen Körper erzeugten Bewegungen. Damit eine maximale Außenrotation ausgeführt werden kann, kommt es zur Ausdehnung der passiven Stabilisatoren. Dies führt wiederum dazu, dass die aktiven Stabilisatoren mehr Kraft aufwenden müssen und dadurch schneller ermüden [53].
Die Wurfbewegung ist ein gutes Beispiel für das Zusammenspiel zwischen dynamischen (v.a. Rotatorenmanschette und Rotatoren der Scapula: Mm. trapezius,
rhomboideus und serratus anterior) und statischen (v.a. Ligg. glenohumeralia und
Labrum glenoidale) Stabilisatoren bei vollkommen ausgeschöpftem aktiven Bewegungsumfang. Dabei ist der Sportler/die Sportlerin auf extrem komplizierte, synchrone „firing patterns“ der beteiligten Muskeln angewiesen. Darunter versteht
man Muster des sogenannten „neuronalen Feuerns“. Hochgradig strukturierte,
miteinander verbundene Neuronengruppen besitzen „eingebaute“ Fähigkeiten,
Muster zu erkennen, diese miteinander zu vergleichen und Beziehungen zwischen
ihnen festzustellen [54].
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In einer Studie, in der elektromyographische Aufzeichnungen der Rotatorenmanschette gemacht wurden, konnte man Unterschiede zwischen Amateur- und Profisportler/innen feststellen. Bei Amateursportlern/innen zeigte sich ein viel größerer
Gebrauch der Rotatorenmanschettenmuskulatur (v.a. des M. supraspinatus), die
durch wiederholte Würfe viel leichter geschwächt werden und Überlastungssyndrome aufweisen kann. Profis scheinen sehr viel wählerischer, ökonomischer und
erfahrener im Gebrauch dieser Muskelgruppe zu sein [55]. Zusätzlich ist anzumerken, dass Ausfälle des synchronen neuronalen Feuerns der Rotatorenmanschette
bei Werfern/innen mit vorderer Instabilität auf einen Zusammenhang zwischen
Instabilität und der Funktion der genannten Muskulatur schließen lassen [56].
Der Wurf wurde vor allem von Jobe an Baseball-Werfer/innen untersucht und findet sich in zahlreichen Wurf- und Überkopfsportarten, sowie beim Schwimmen,
Speerwurf, Golf und Sportarten mit Schläger wieder. Die im Folgenden angeführten Phasen können, was die Bewegung des Schultergürtels des Handballers/der
Handballerin angeht, mit jenen des Baseball-Werfers/der Baseball- Werferin verglichen werden. Zusätzlich ist anzumerken, dass die Hälfte der kinetischen Energie beim Werfen eines Balles von der beschleunigten Körpermasse stammt, die
andere Hälfte wird von Arm- und Schultergürtelmuskulatur beigesteuert [10, 57].
3.1. Wurfphasen
Der Wurf kann in folgende Phasen eingeteilt werden [10, 26, 52, 58-63]:
Abb. 7: Wurfphasen. [10]
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3.1.1. Vorbereitung bzw. Anlaufbewegung („Wind up“)
In der Grundstellung sind beide Beine des Werfers/der Werferin am Boden. Das
dem Wurfarm entgegengesetzte Bein ist nach vorne, das andere Bein nach hinten
gestreckt. Der Ball wird von beiden Händen umfasst, die Arme sind entspannt.
Das Körpergewicht wird über das gleichseitige Standbein allmählich von hinten
nach vorne verlagert. Sobald das Standbein vollkommen belastet ist, verlässt der
Ball den nichtdominanten Arm. Der M. deltoideus des dominanten Arms beginnt
sich anzuspannen, um die Abduktion zu starten. Ansonsten ist die Aktivität der
Schultermuskulatur noch gering.
3.1.2. Ausholbewegung bzw. frühe Schwungphase
(„Early cocking“)
Der Ball befindet sich nun in der dominanten Hand. Die Schulter wird mit Hilfe der
Mm. deltoideus und supraspinatus abduziert und durch die Mm. infraspinatus und
teres minor außenrotiert und somit vom Körperschwerpunkt weggeführt. Gleichzeitig positionieren die Mm. trapezius und serratus anterior die Scapula für weitere
Bewegungen des abduzierten und außenrotierten Arms. Die Körpermasse wird
vom gleichseitigen Standbein nach vorne abgestoßen.
3.1.3. Endgradige Ausholbewegung
bzw. späte Schwungphase („Late cocking“)
Der Schwerpunkt des Körpers wird während dieser Phase auf das kontralaterale
Bein nach kaudal in Wurfrichtung verlagert. Der Humeruskopf ist bei der endgradigen Ausholbewegung ca. 100° abduziert. Durch Kontraktion der Mm. infraspinatus
und teres minor erreicht die Schulter nun das Maximum an Außenrotation. Diese
Muskeln zeigen in dieser Phase eine besonders hohe Aktivität und verhindern eine Subluxation des Humeruskopfes nach ventral. Besonders der kraniale Anteil
des M. subscapularis kontrolliert die Außenrotation sowie die Depression des
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Gelenkkopfes und übernimmt in dieser Stellung teilweise die Funktion des M.
supraspinatus, der eher nach hinten verlagert ist. Der M. subscapularis bildet zusammen mit der Sehne des M. latissimus dorsi und pectoralis einen vorderen Wall
und verhindert somit ebenfalls eine anteriore Subluxation bzw. Translation des
Caput humeri. Mm. serratus anterior und levator scapulae übernehmen die Fixierung des Schulterblattes, welches sich
in protrahierter Stellung befindet. Der
M. biceps brachii gewährleistet die
Flexion im Ellbogen bei ca. 90°.
Ein
wichtiges
Kennzeichen
dieser
Phase ist, dass es bei der Außenrotation zu einer Rotation der Rotatorenmanschettenmuskeln
nach
dorsal
kommt. Dadurch entsteht eine Verwringung der anterioren und posterioren
Gelenkkapselanteile. Abgebremst wird
der nach außen rotierte Arm durch die
Aktivität des M. subscapularis.
Abb. 8: Handballerin mit 90-100° abduziertem
und maximal außenrotiertem Arm beim Wurf. [3]
3.1.4. Beschleunigungsphase („Acceleration“)
Der Ball wird aus der Schulter maximal nach vorne beschleunigt. Gleichzeitig wird
die kinetische Energie der Körpermasse durch das Abbremsen über das kontralaterale Bein und die Drehbewegung der oberen Körperhälfte auf den Ball übertragen. Die nach ventral ziehenden Kräfte der Mm. pectoralis major, latissimus dorsi
und triceps brachii beschleunigen die Bewegung des Armes. Durch die Streckung
im Arm und das Absinken des Körperschwerpunkts wird der Hebelarm verlängert.
Der Humerus wird innerhalb von 0,05 Sekunden mit einer Geschwindigkeit von ca.
7000°/sec um ca. 100° innenrotiert, während der Ellbogen durch Zugkraft nach
außen rotiert wird. Die höchste Aktivität der innenrotierenden Muskeln zeigen
Mm. subscapularis und latissimus dorsi. Dabei entstehen hohe Drehmomente und
Torsionskräfte. Es kommt zu einer konzentrischen Aktivierung der äußeren
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Rotatoren und einer exzentrischen Aktivierung der inneren Rotatoren. Dies bewirkt
eine starke Verzögerung der horizontalen Abduktionsbewegung des Humerus.
Die Scapula wird von allen Muskeln des Schultergürtels stabilisiert. Für die Zentrierung der Humeruskopfes ist bei der Beschleunigung der M. subscapularis am
wichtigsten und verhindert eine vordere Subluxation. Die Phase endet, wenn der
Ball die Hand verlassen hat.
3.1.5. Abbremsbewegung („Deceleration“)
Der Körper kommt allmählich zum Stand. Durch exzentrische Muskelkontraktionen
v.a. des M. teres minor, wird die restliche kinetische Energie und die hohen Torsionskräfte der sich um den Körper bewegenden oberen Extremität abgebaut und
der Arm somit abgebremst. Ebenfalls sind die Mm. trapezius, serratus anterior und
rhomboideus an der Kontrolle der Ausholbewegung beteiligt.
An Baseball-Werfern wurde getestet, dass die bei der Wurfbewegung erzeugte
kinetische Energie ca. 300 Joule beträgt. Jedoch wird nur knapp ein Drittel dieser
Energie auf den Ball weitergegeben, während ca. 220 Joule von den aktiven und
passiven Stabilisatoren des Schultergelenks bewältigt werden. Diese verbleibende
Energie wird, wie oben erwähnt, hauptsächlich vom M. teres minor abgebremst.
Posteriorer Schulterschmerz bei der Abbremsbewegung des Wurfes kann nicht
selten beim Handballer/bei der Handballerin isoliert auf diesen Muskel projiziert
werden. Darum sollte beim Werfenden/bei der Werfenden präventiv auf die Kräftigung des M. teres minor geachtet werden, um eine erhöhte Verletzbarkeit vorzubeugen.
3.1.6. Durchzug („Follow through“)
Die Aktivität der Scapulamuskulatur nimmt bis auf den M. serratus anterior ab, der
selbst gegen Ende der Phase noch aktiv ist. Die Auslaufbewegung endet, wenn
der Arm in Flexion und Adduktion geführt wurde.
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3.2. Wurfvariationen
Beim Handball unterscheidet man viele verschiedene Wurfvariationen wie z.B. den
Schlagwurf aus dem Stand heraus oder während des Laufens, den Sprungwurf
oder den Fallwurf. Geworfen wird meist mit dem Wurfarm entgegengesetzten Bein
voraus, jedoch kann es aus technischen oder taktischen Gründen auch zu einem
Abwurf mit dem gleichseitigen Bein voraus kommen. Dasselbe gilt für den
Sprungwurf, bei dem das kontralaterale Bein für den Absprung verantwortlich ist
und das gleichseitige Bein gehoben wird. Beidbeiniger Absprung, sowie Absprung
mit dem nichtdominanten Beim werden eher selten bevorzugt angewandt. Bei den
diversen Wurfvariationen werden die beteiligten Muskelgruppen des gesamten
Körpers verschieden stark und zu unterschiedlichen Zeitpunkten beansprucht, sowie das Körpergewicht je nach Wurfart unterschiedlich verteilt. Der Knickwurf kann
als eine Wurfmodifikation, was die Bewegung des Arms angeht, angesehen werden. Dabei wird der Arm maximal, bis er beinahe am Kopf anstößt, eleviert sowie
der gesamten Rumpf in die selbe Richtung verbogen und aus dieser Stellung heraus geworfen (Abb. 9 A). In diesem Zusammenhang ist auch eine Variation des
Schlagwurfs zu nennen, bei dem der Arm nach Erreichen der endgradigen Ausholbewegung („Late cocking“) wie beim Vorhandschlag im Tennis nach dorsokaudal geführt wird (Abb. 9 B). Der Abwurf erfolgt meist erst bei adduziertem Oberarm
und 90° abgewinkeltem Ellbogen.
A
B
Abb. 9 A: Knickwurf. [1]. Abb. 9 B: modifizierter Schlagwurf. [6]
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4. Biomechanik und
Ätiologie
Das Verständnis über biomechanische und ätiologische Einflüsse, die zur Entstehung des postero-superioren Impingements der Schulter führen, ist bis heute unvollständig. Dies beruht zum Teil auf einer begrenzten Population an Patient/innen, bei denen dieser Zustand auftritt und zum anderen auf einer Vielfalt von
pathologischen Befunden, die in der Literatur erwähnt werden. Im Vergleich zum
„externen“ oder subacromialen Impingement, das oft nur als Impingement Syndrom nach Neer [64] bezeichnet wird, ist beim postero-superioren Impingement
nicht ein einzelner pathologischer Prozess für die schmerzhafte Schulter des
Sportlers/der Sportlerin verantwortlich. Ergebnisse aus sämtlichen Studien deuten
darauf hin, dass wesentlich komplexere und multifaktorielle Einflüsse eine Rolle
spielen [16].
Unter Verwendung der Arthroskopie haben Forscher/innen Verletzungen an der
Rückseite der Supraspinatussehne und an der Vorderfläche der Infraspinatussehne und Ausfransungen am posterosuperioren Labrum glenoidale, sowie andere
pathologische Befunde bei Überkopfsportler/innen gefunden [8, 21, 65, 66]. Weil
das Zusammenstoßen der Unterseite der Rotatorenmanschette mit dem posterosuperioren Glenoid bei Überkopfbewegungen physiologisch zu sein scheint, beinhaltet die Diagnose des postero-superioren Impingements, dass Pathologien als
Resultat des Zusammenstoßes gefunden werden [8, 19-21, 26, 66-69]. Die Biomechanik der Wurfbewegung und das wiederholte Zusammenstoßen sollen den
Kontakt zwischen den beteiligten anatomischen Strukturen intensivieren [8, 21, 25,
65-67, 70, 71].
Manche Autor/innen weisen darauf hin, dass eine Dysfunktion der Scapula eine
entscheidende Rolle beim pathologischen internen Impingement spielen könnte
[72, 73]. Andere halten die Instabilität der vorderen Kapselanteile für den Auslöser
des postero-superioren Impingements [74].
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4.1. Pathologische Befunde
In der 1992 veröffentlichten Arbeit von Walch et al. wird die Untersuchung an 30
Athlet/innen mit Schulterschmerz beschrieben. 17 Personen, von denen 16 einen
Wurfsport ausübten, unterzogen sich einer arthroskopischen Schulterinspektion.
Unter den Sportler/innen befanden sich 3 Handballer/innen.
Alle untersuchten Personen klagten über diffuse Schmerzen im hinteren Bereich
der Schulter, speziell in Wurfposition. 10 Patient/innen verspürten keine Schmerzen beim Pausieren ihres Sports, jedoch kehrte der Schmerz nach erneuter sportlicher Aktivität zurück. 7 Sportler/innen klagten über permanente Schmerzen, welche sie vom Schlaf und alltäglichen Aktivitäten abhielten. Bei allen Athlet/innen,
außer bei einem Bodybuilder/einer Bodybuilderin, war die dominante Schulter betroffen. Kein Patient/keine Patientin hatte das Gefühl, die Schulter sei instabil.
Bei allen Sportler/innen wurde der Therapieversuch mit nichtsteroidalen antiinflammatorischen Medikamenten, Physiotherapie, Schonung und Lokalinjektion
unternommen.
Bei der klinischen Untersuchung konnten Schmerzen ausgelöst werden, wenn der
Arm zwischen 90° und 150° abduziert und dabei in maximaler Außenrotation
gehalten wurde. Bei 4 Patient/innen konnte eine vermehrte Außenrotation um
durchschnittlich 15° gemessen werden. Es zeigten sich für gewöhnlich Hinweise
auf eine Pathologie, welche die Rotatorenmanschette betraf. Bei allen Sportler/innen war das Impingement Zeichen sowohl nach Neer, als auch nach Hawkins
schmerzhaft. Die Kraft des M. supraspinatus war bei den meisten erhöht und bei 5
Patient/innen war der Test nach Jobe schmerzhaft. Die Prüfung der Kraft des M.
infraspinatus in 90°-Abduktion verursachte bei 6 Sportler/innen Schmerzen. Der
Apprehension Test war durchwegs negativ, jedoch schmerzhaft und der Relocation Test durchwegs positiv.
Die konventionellen Röntgenaufnahmen waren nur bei 3 Fällen völlig unauffällig.
Bei 8 Patient/innen fand man in der kontrastmittelunterstützten Arthrographie eine
Ruptur der Unterseite der Supraspinatussehne. In der Computertomographie zeigten sich in 10 Fällen Abnormalitäten des posterosuperioren Randes des Glenoids
(Tab. 1).
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Röntgenaufnahme
Arthrographie mit
Kontrastmittel
Normal
3
Posterosuperiore Gonade des Humeruskopfes
8
Sklerose oder Mikrozyste der Tuberositas
8
Abnormer Hinterrand des Glenoids
1
Normal
9
Ruptur der Unterseite der Supraspinatussehne
8
Abnormalitäten des posterosuperioren Glenoidrandes
10
Tab. 1: Befunde von konventionellen Röntgenaufnahmen und Arthrographie-Aufnahmen mit Kontrastmittel aus der Studie von Walch et al. [8]
Die arthroskopische Untersuchung ergab typische Befunde, wie posterosuperiore
Läsionen des Labrums und Oberflächendefekte der Rotatorenmanschettensehnen
ohne Bankart oder SLAP Läsionen (Tab. 2). Die Autor/innen unterschieden die
Läsionen der Gelenkslippe bei ihren Ergebnissen von SLAP Läsionen, welche sich
nach vorne bis zur Verankerung des M. biceps brachii am Tuberculum supraglenoidale erstrecken. Sie schlossen daraus, dass internes Impingement bei einem
Teil der Patient/innen für isolierte posteriore SLAP Läsionen verantwortlich sein
könnte. Keiner der Patienten/keine der Patientinnen hatte eine Verletzung des
IGHLC oder eine Sehnenverletzung der Mm. subscapularis oder biceps brachii.
Arthroskopischer Befund
Anzahl
Postero-superiores Impingement der Rotatorenmanschette in Wurfposition
17
Postero-superiore Verletzung des Labrums
12
Osteochondrale Fraktur des Humeruskopfes
8
Läsionen der Supraspinatussehne
10
Läsionen der Infraspinatussehne
3
Tab. 2: Arthroskopische Befunde aus der Studie von Walch et al. [8]
Bei der Arthroskopie positionierte man den betroffenen Arm in Wurfstellung und
konnte bei allen Patient/innen ein Impingement zwischen dem posterosuperioren
Rand des Glenoids und der Insertion der Rotatorenmanschette darstellen. Der
Bereich des Zusammenstoßes stimmte genau mit der Stelle der Rotatorenmanschetten- und Labrumläsion überein. Zum Kontakt zwischen den Strukturen kam
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es zwischen 90°- und 150°-Abduktion im Bereich 9 Uhr und 11 Uhr am hinteren
Rand des Glenoids.
Den Ergebnissen ihrer Studie nach zu urteilen, sind Walch et al. der Meinung,
dass die diagnostizierten Verletzungen der Supraspinatussehne, der hinteren Gelenkslippe und des hinteren Rand des Glenoids durch das beschriebene Impingement verursacht werden könnten [8].
Diese Erkenntnisse entsprechen jenen von Jobe und Slides, die 1993 ähnliche
Ergebnisse ihrer durch Arthroskopie und MRT befundeten Fälle vorstellten. Sie
verwendeten Leichenpräparate um herauszufinden, welcher Mechanismus die
beobachteten Verletzungen verursachen könnte. Die Autoren wiesen darauf hin,
dass der Arm während der Wurfbewegung gegen das Glenoid gedrückt wird und
dadurch die Rotatorenmanschette zwischen den glenolabralen Komplex und das
Caput humeri geschoben wird [18].
Es wäre also wahrscheinlich, dass der Kontakt physiologisch sei und in unterschiedlichem Maße bei Gesunden auftreten könnte. Bei wiederholten festen Würfen könne es aufgrund des Zusammenstoßes zu Verletzungen kommen. Die Autor/innen sind weiters der Meinung, dass exzessive Außenrotation kein wesentlicher Verursacher dieses Impingements sei, weil in ihrer Studie diese nur in wenigen Fällen erhöht war [8].
In der 2002 erschienen Studie von Riand et al. wurden 75 Wurfsportler/innen, die
charakteristische Schmerzen der dominanten Schulter bei der Ausholbewegung
des Armes aufgewiesen haben, evaluiert. In den Jahren davor wurde bei diesen
Personen ein „conflit postéro-supérieur“ festgestellt und ein arthroskopisches
Débridement vorgenommen. Sie zeigten weder anamnestisch, noch klinisch Zeichen einer vorderen Instabilität. 16 von ihnen waren Profisportler/innen, 51 Leistungssportler/innen und 8 Hobbysportler/innen. 18 Patient/innen spielten Handball,
der Rest andere Überkopfsportarten und eine Person übte Bodybuilding aus. Alle
Sportler/innen haben vor dem operativen Eingriff die Option der konservativen
Therapie in Anspruch genommen. Dazu zählten unter anderem Schonung, Kühlung, nichtsteroidale Antirheumatika und Infiltration. Trotz dieser Maßnahmen kam
es bei sportlicher Betätigung erneut zum Auftreten von Schmerzen, welche die
Ausübung der Sportart unmöglich machten. Zum Zeitpunkt der Intervention
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bestand die Schmerzsymptomatik durchschnittlich bereits 23,3 Monate. In der klinischen operativen Voruntersuchung zeigten die Patient/innen eine symmetrische
Mobilität der Schultern bei Elevation nach vorne und bei Außenrotation. 10 Patient/innen wiesen eine Einschränkung der Innenrotation von 2-3° im Vergleich zur
kontralateralen Seite auf. Keine der Personen präsentierte klinische Zeichen einer
Hyperlaxizität. Bei der Ausführung des Relocation Tests wurde der Schmerz bei
allen Patient/innen gelindert, d.h. der Test war positiv. Weiters wurden radiologische Aufnahmen je nach Patient/in mittels Röntgen, Arthrographie, Computertomographie oder Magnetresonanz veranlasst. Die unterschiedlichen pathologischen Befunde sind in Tab. 3 aufgeführt.
Radiologische Methode
Befund
Standard-Röntgenaufnahme
Normalbefund
21
Geröllzyste am Humerus
45
Trochantersklerose
12
Normalbefund
24
Hintere Läsion
45
Normalbefund
24
Partielle Ruptur der Supraspinatussehne
23
Partielle Ruptur der Infraspinatussehne
2
Normalbefund
17
Aufnahme nach Bernageau
Arthrographie
CT
Anzahl
Tab. 3: Radiologische Befunde aus der Studie von Riand et al. [14]
Die Arthroskopie wurde immer vom selben Operateur unter Skalenusblockade in
Seitenlagerung durchgeführt. Die klinische Annahme, dass bei keiner Person eine
vordere Instabilität vorgelegen ist, konnte bestätigt werden. Besonderes Augenmerk wurde auf die Exploration des posterosuperioren Labrum glenoidale und der
Unterseite der Rotatorenmanschette auf der Suche nach einer partiellen Läsion
gelegt. Danach wurde systematisch eine gründliche Inspektion der Gelenkpfanne
und des Humeruskopfes angeschlossen. Der Arm wurde unter arthroskopischer
Kontrolle in Wurfstellung gebracht, um ein Impingement zwischen der Zone der
partiellen Ruptur der inferioren Fläche der Rotatorenmanschette und dem
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posterosuperioren Rand des Glenoids zu simulieren. Es kam zwischen 90°- und
160°-Abduktion zu einem Zusammenstoß der genannten Strukturen. Mit einem
motorisierten Resektor wurde daraufhin ein arthroskopisches Débridement der
Läsion der Rotatorenmanschetten und des Labrum glenoidale durchgeführt.
Die aus den 75 Arthroskopien erlangten Befunde sind in Tab. 4 zusammengefasst.
Prozentanzahl
Art der Läsion
Anzahl der
Patient/innen
Teilruptur der Unterfläche der Rotatorenmanschette
67
Teilruptur der Supraspinatussehne
40
Typ I Läsion nach Snyder
35%
Typ II Läsion nach Snyder
35%
Typ III Läsion nach Snyder
21%
Typ IV Läsion nach Snyder
9%
Teilruptur der Supra- und Infraspinatussehne
24
Teilruptur der Infraspinatussehne
3
Typ I Läsion nach Snyder
23%
Typ II Läsion nach Snyder
65%
Typ III Läsion nach Snyder
12%
SLAP Läsionen
3
Tab. 4: Arthroskopiebefunde aus der Studie von Riand et al. [14]
Bei 67 Proband/innen fand man Läsionen an der inferioren Fläche der Rotatorenmanschettenmuskulatur. In 90% dieser Fälle bestand eine Assoziation mit
Labrumläsionen. In 8 Fällen wurde keine Sehnenverletzung entdeckt, jedoch fand
man bei all diesen Individuen eine Verletzung des posterosuperioren Labrum glenoidale.
Das Erscheinungsbild des Labrums war unterschiedlich, jedoch scheinen weder
dies, noch das Ausmaß der Labrumläsion für das Ergebnis des Débridements relevant zu sein. Bei der simulierten Wurfbewegung blieb in 58% der Fälle das Labrum mit der Pfanne in Kontakt. In 42% der Fälle zog es sich zurück und erlaubte
dadurch den direkten Kontakt zwischen Sehne und Gelenkpfanne.
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Eine isolierte Infraspinatussehnen-Teilruptur hatten nur 3 Patient/innen, unter denen sich ein Gewichtheber/eine Gewichtheberin und ein Wasserballspieler/eine
Wasserballspielerin befanden. Bei diesen beiden Sportarten wird der Arm um ca.
90° und nicht um ca. 160° abduziert. Um bei der Arthroskopie die Infraspinatussehne mit der Hinterkante des Glenoids in Kontakt zu bringen, müsste man den
Arm in 90°-Abduktion (und nicht 140-160°) positionieren.
Man stellte neben den Sehnen- und Labrumläsionen auch Verletzungen der Pfanne und des Humeruskopfes fest. Das Charakteristikum dieser Läsionen ist, dass
sie sich im posterosuperioren Bereich befinden, was sie von der der klassischen
Bennett Läsion, welche im posteroinferioren Bereich des Glenoids anzutreffen ist,
unterscheidet. Verletzungen des Humeruskopfes wurden selten beobachtet. Man
kann knöcherne und knorpelige Läsionen unterscheiden. Die Knorpelverletzungen
befanden sich in der posterosuperioren Region, über der Insertion der Infraspinatussehne [14, 22].
Nach höchstens 2 Jahren wurden die Patient/innen zur Reevaluierung wieder vorstellig. 8 der Patient/innen waren sehr zufrieden, 22 zufrieden und 45 vom Ergebnis des Débridements enttäuscht. Das Ausmaß der Zufriedenheit korrelierte eng
mit dem Wiedererlangen des präoperativen sportlichen Niveaus. Die 8 sehr zufriedenen Patient/innen erreichten ihre gewohnte sportliche Leistung. Von den 22 zufriedenen Personen haben 17 den Einstieg auf einem niedrigeren Level gefunden,
ein Patient/eine Patientin hat den Sport gewechselt und 4 haben zu ihrem ursprünglichen Niveau zurückgefunden. 2 der letztgenannten Hobbysportler/innen
haben jedoch Schaden von einer modifizierten Wurfbewegung davongetragen. Die
anderen beiden waren Hochleistungssportler/innen und gaben an, ihr gewohntes
Niveau nur aufgrund einer Modifizierung des Wurfes und Änderung der Spielposition wiedererlangt zu haben.
20 Patient/innen mussten sich sogar einer humeralen Derotationsosteotomie nach
dem Débridement unterziehen um ihre sportliche Aktivität fortsetzen zu können.
Bei einer Person wurde eine vordere Stabilisierung mit Widerlager und bei einer
weiteren eine Acromioplastik durchgeführt. Beide konnten aufgrund von Schmerzen keinen Wurfsport mehr betreiben. 16 Personen gaben ihre Sportart auf, weil
sie auf die Wurfbewegung verzichten wollten. 8 Sportler/innen fuhren mit ihrer
sportlichen Aktivität auf einem niedrigeren Niveau fort [14].
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Giaroli et al. untersuchten 2005 in einer retrospektiven Studie 6 Fälle, bei denen
klinisch und mittels MRT-Bildern ein postero-superiores Impingement festgestellt,
und anschließend operativ bestätigt wurde. Darunter befanden sich 3 EliteCollege-Baseballspieler/innen, ein/e Amateur-Tennisspieler/in, ein/e Elite-CollegeTennisspieler/in und ein/e Elite-Highschool-Schwimmer/in. Die in der MRT gefundenen Auffälligkeiten wurden mit 15 MRT-Bildern von Patient/innen, bei denen
kein internes Impingement diagnostiziert wurde, verglichen. Bei allen 6 retrospektiv untersuchten Bildern und bei 27% der Kontrollgruppen-Bilder konnte man Unregelmäßigkeiten der Unterseite der Rotatorenmanschette erkennen. Dazu zählen
abnorme Signale, Risse, oder beides als ein Resultat des Impingements. Bei
100% der retrospektiv untersuchten Patient/innen und 13% der KontrollgruppenPatient/innen zeigten sich abnorme Signale oder morphologische Auffälligkeiten
wie z.B. Fransen oder Risse (oder beides) am posterosuperioren Labrum [7].
Walch et al. berichteten über eine Inzidenz von 71% und Payel et al. von 88%
betreffend posterosuperiore Läsionen bei den von ihnen untersuchten Wurfsportler/innen [8, 71]. Zystische Veränderungen der posterolateralen Anteile des Humeruskopfes an der Stelle der Insertion der Infraspinatussehne und der hinteren Fasern der Supraspinatussehne wurden bei allen Impingement-Patient/innen und bei
27% der Kontrollgruppe diagnostiziert. Diese zystenartigen Veränderungen sind in
einem weiter hinten gelegenen Bereich des Humeruskopfes lokalisiert, als es typischerweise bei Pathologien der Rotatorenmanschette üblich ist. Giaroli et al. vermuten, dass es durch exzessiven Kontakt des Oberarmkopfes mit dem Glenoid zu
einem Entzündungsprozess kommt. Durch die daraus resultierende erhöhte
Durchblutung würden diese Zysten entstehen. Die Autor/innen nehmen an, dass
durch eine gelungene operative Sanierung die Hypervaskularisierung der Zyste
verhindert wird und daraus eine verbesserte Schultermechanik resultiert. Diese
Theorie wird durch das Verschwinden der in den präoperativen MRT-Bildern gefundenen Zysten auf MRT-Bildern nach operativen Eingriffen bekräftigt. Giaroli et
al. weisen darauf hin, dass posterior gelegenen zystischen Veränderungen in Verbindung mit Pathologien der Rotatorenmanschette und der posterosuperioren Gelenkslippe auf ein internes Impingement hindeuten. Weiters würde ein arthroskopisch durchgeführtes Débridement der Rotatorenmanschette bei Patienten mit
internem Impingement nicht ausreichen. Eine MR-Arthrographie sei nicht notwendig, um diese Krankheitsbild zu diagnostizieren, jedoch würde sie Risse der
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Unterfläche der Infraspinatussehne deutlicher darstellen. Bei 4 der 6 Patient/innen
konnte eine exzessive Laxizität der Kapsel mit vorderer Instabilität und Translation
des Humeruskopfes nach vorne festgestellt werden. Schulterlaxizität wurde früher
durch Kapselstraffung mit thermischer Kapselschrumpfung behandelt. Heutzutage
wird die vordere Kapselrekonstruktion als operative Sanierung gewählt [7].
Der wesentliche Unterschied zwischen den möglichen Ursachen des posterosuperioren Impingements, wie von Jobe und Walch et al. angedeutet, dreht sich
um die Rolle der glenohumeralen Translation in der Entstehung von Rotatorenmanschetten- und Labrumveränderungen, welche bei Wurfathlet/innen festgestellt
wurden [16]. Walch et al. unterschied die Pathomechanismen des internen Impingements von jenen der vorderen Instabilität und schloss Patient/innen mit einem
solchen Befund nicht in die Studie mit ein [8]. Jobe und Sidles argumentierten,
dass die Bandbreite der pathologischen, durch Hyperangulation des Humerus bei
Wurfbewegung hervorgerufenen vorderen Laxizität mit der Entstehung des internen Impingement zusammenhängen würde [75]. Studien von Andrews et al. und
Biliani et al. deuten darauf hin, dass Laxizität des glenohumeralen Gelenks beim
Wurfsportler/bei der Wurfsportlerin häufig diagnostiziert wird. Solch ein Befund
würde eine Translation des Humeruskopfes nach vorne begünstigen und letztendlich zu einer Einklemmung des hinteren Anteils der Supraspinatussehne und des
vorderen Anteils der Infraspinatussehne zwischen Humeruskopf und hinterem
Kapselanteil, wie es beim internen Impingement vorkommt, führen [76, 77].
Die unterschiedlichen Ansichten zur vorderen Instabilität im Zusammenhang mit
postero-superiorem Impingement werden in der Diskussion gegenübergestellt.
4.2. Die Bedeutung der Rotatorenmanschette beim Handballsport
Der Wurfsportler/die Wurfsportlerin ist wegen der erworbenen Laxizität der glenohumeralen Gelenkkapsel äußerst auf die Rotatorenmanschettenmuskulatur angewiesen. Diese steuert durch Kompression des Humeruskopfes in die Gelenkpfanne die Armbewegungen. Eine schlaffe Gelenkkapsel ist für den enormen
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Bewegungsumfang, der beim Wurf erreicht werden muss, extrem wichtig. Jedoch
muss die Rotatorenmanschette genügend dynamische Stabilität gewährleisten.
Wenn es zu muskulären Verletzungen kommt, treten Schmerzen und Dysfunktion
auf [58].
Eine große Bedeutung bei der Wurfbewegung wird neben der effizienten Funktion
der Rotatorenmanschette und dem kapsuloligamentären Komplex, dem Glenoid
zugesprochen. Es dient als Plattform für das Caput humeri und gewährleistet einen wirkungsvollen Transfer der Energie über den Hebelarm des Humerus. Die
stabilisierenden Muskeln der Scapula, die eine gelenkgerechte Rotation gewährleisten, spielen ebenfalls eine große Rolle. Wird die Zentrierung des Glenohumeralgelenks durch die erwähnten Faktoren nicht mehr vollständig gewährleistet,
kommt es kompensatorisch zur Verminderung der maximal möglichen Außenrotation und Extension des Armes in der endgradigen Ausholbewegung („Late cocking“). Beschleunigungsphase („Acceleration“) und Abbremsbewegung („Deceleration“) verkürzen sich ebenfalls und dies führt zu einem weniger effizienten Wurf
[53]. Der Wurf ist weniger kraftvoll, ungenau und kann schmerzvoll sein.
Eine Dysbalance der Muskulatur der Rotatorenmanschette beim Überkopfsportler/bei der Überkopfsportlerin liegt dann vor, wenn die Innenrotatoren der dominanten Schulter kräftiger sind als die der nicht dominanten Schulter. Möglicherweise handelt es sich hierbei um eine notwendige, den sportlichen Anforderungen
angepasste Adaptation. Andere Autor/innen beschreiben keine Zunahme der Innenrotationskraft, sondern eine Abschwächung der Außenrotatoren der dominanten Schulter. Als Ursache dafür kann eine chronische Überlastung der Außenrotatoren in Betracht gezogen werden [78].
Andrews et al. glaubten, dass die gefundenen Läsionen durch tausendfach wiederholte exzessive Züge an der Rotatorenmanschette entstehen würden. Die Autor/innen gaben weiters an, dass exzessive Retraktion der Rotatorenmanschette
während der endgradigen Ausholbewegung („Late cocking“) der kritische ätiologische Faktor für die Entstehung von artikulären Rotatorenmanschetteneinrissen bei
Wurfsportler/innen sei [76]. Paley et al. widerlegten diese Theorie, indem sie argumentierten, dass auf die Subscapularissehne während der Wurfbewegung ähnlich starke Zugkräften einwirken und sie dennoch selten Verletzungen bei dieser
Personengruppe aufweist [71].
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4.3. Die Bedeutung der Scapula beim
Handballsport
Beim Handball sind die Anforderungen an das Schultergelenk sehr hoch. Die Qualität der Bewegung hängt mitunter vom Zusammenspiel zwischen scapulärer und
glenohumeraler Kinematik ab. Die Interaktion zwischen Scapula und Humerus
wurde von Codman als „scapulohumeraler Rhythmus“ bezeichnet. Dies beschreibt
das Verhältnis der Elevation des Humerus zur Rotation der Scapula nach oben.
Man nimmt an, dass fehlerhafte Kinematik des Schulterblattes und die damit verbundene Dysfunktion der Muskulatur am Pathomechanismus des Schulterschmerzes beteiligt sind [61, 79-81]. Durch Dysbalancen der Schulterblattmuskulatur wird die Entstehung eines postero-superioren Impingements begünstigt [69].
Kibler et al. haben einige Funktionen der Scapula, bezogen auf den Schulterkomplex, zusammengefasst:
Die erste Aufgabe ist, dass das Schulterblatt eine koordinierte Bewegung mit der
des Oberarms ausführt. Die korrekte Ausrichtung der Gelenkpfanne und des Rotationsmittelpunktes ermöglicht eine optimale Funktion der knöchernen Anteile und
der Rotatorenmanschettenmuskulatur [61, 82-85].
Die zweite Funktion der Scapula ist es, eine angepasste Bewegung entlang der
Thoraxwand zu gewährleisten, da die Bewegungsmuster des Schulterblattes stark
von der ausgeführten Tätigkeit abhängig sind [84, 85].
Die dritte Aufgabe der Scapula besteht darin, das Acromion anzuheben, um die
darunter liegende Rotatorenmanschette freizugeben und dadurch ein Impingement oder eine Schulterdachkompression zu vermeiden [61, 80, 82, 84].
Weiters ist sie ein Bindeglied in der Abfolge von Geschwindigkeit, Energie und
Kraft von proximal nach distal. Der größte Anteil an kinetischer Energie und Kraft
in der „kinetischen Verkettung“ stammt von den großen proximalen Knochen, wie
den Beinen, der Wirbelsäule und dem Thorax. Das Schulterblatt bildet eine stabile
und kontrollierte Drehscheibe, welche die einwirkenden Kräfte reguliert. Sie dient
als Drehpunkt und überträgt starken Druck und große Kräfte auf die distalen knöchernen Segmente, wie den Arm und die Hand [61, 82].
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Die komplexen Funktionen der Scapula bei der Bewegung der Schulter zwingen
den Therapeuten/die Therapeutin, das Bewegungsmuster und die Stellung des
Schulterblattes im Rahmen der Schulterdysfunktion zu beachten. „Dyskinesie der
Scapula“ ist als eine sichtbare Veränderung der Position und des Bewegungsmusters der Scapula in Bezug auf den Thorax definiert [84, 86]. Als Auslöser dieser
Dyskinesie nennen Kibler und McMullen exzessive Kyphose des Thorax verbunden mit starker cervikaler Lordose, Claviculafrakturen oder Verletzungen des Acromioclavikulargelenks [84]. Ebenfalls können subacromiales Impingement, Schultergelenksinstabilität, SLAP Läsionen und postero-superiores Impingement eine
Dyskinesie der Scapula verursachen [80, 86-88]. Veränderungen der Steuerung
und Koordination der stabilisierenden Muskulatur des Schulterblattes verursachen
dieses Krankheitsbild am häufigsten [80]. Es kommt bei symptomatischen Patienten vor, bei denen es den „scapulohumeralen Rhythmus“ und die Gelenksmechanik verändert und folglich Dysfunktion verursacht [89].
In einer Studie von McQuade et al. wurden 25 männliche Hobbysportler aufgefordert, den Arm mit maximalem Kraftaufwand so oft wie möglich zu heben. Festgestellt wurde eine Abnahme des scapulohumeralen Rhythmus, d.h. eine Zunahme
der Rotation des Schulterblattes nach kranial im Vergleich zur glenohumeralen
Elevation. Weiters zeigten sich elektromyographische Zeichen einer Muskelschwäche der Pars ascendes und descendens m. trapezii, des M. serratus anterior und der Pars acromialis m. deltoidei. Die Autor/innen weisen darauf hin, dass
vermehrte Belastung der glenohumeralen Kapselstrukturen zu einer erhöhten glenohumeralen Instabilität führt [90].
Burkhart et al. führten 2003 das Akronym SICK ein. Darunter versteht man Fehlstellung der Scapula, Hervortreten des inferomedialen Randes, Schmerzen und
Fehlstellung des Processus coracoideus und Dyskinesie der scapulären Bewegung. Aufgrund der Thoraxform wird das Schulterblatt nach vor und unten bewegt.
Daraus resultiert eine Protraktion der Scapula, die somit auch tiefer gestellt aussehen kann. SICK stellt ein anerkanntes Syndrom einer Überlastung mit Muskelschwäche dar, das Schulterschmerz im Wurfarm nach sich ziehen kann. Das
Kennzeichen dieses Syndroms ist eine unter statischen Bedingungen beobachtete, asymmetrische Fehlstellung der Scapula des dominanten Wurfarms. Es deutet
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auf eine zugrunde liegende Veränderung der Muskelsteuerung hin. Dies könnte
zur Folge haben, dass sich die Kinematik der Scapula während der dynamischen
Bewegung verändert [72]. Weiters beobachteten Burkhart et al. eine Fehlstellung
mit exzessiver Protraktion des Schulterblattes in Ruhe und eine verminderte
Retraktion während der Ausholbewegung und Beschleunigung des Oberarms
beim Wurf. Bei Wurfsportler/innen können Veränderungen der stabilisierenden
Muskelfunktionen das Verhältnis zwischen Glenoid und Humerus beim Wurfakt
verändern [91]. In weiterer Folge verliert die Rotatorenmanschettenmuskulatur
ihren Einfluss auf den Humeruskopf bei der Stabilisierung im Glenohumeralgelenk,
wenn die muskuläre Führung der Scapula den hohen Anforderungen der Wurfaktivität nicht mehr gerecht werden kann [78].
Laudner et al. stellten 2006 die Position und Orientierung der Scapula von 11
männlichen Wurfsportlern, bei denen ein pathologisches internes Impingement auf
ihrer dominanten Seite diagnostiziert wurde, dar und verglichen die Ergebnisse mit
jenen einer Kontrollgruppe, die sich aus 11 Wurfsportlern ohne Schulterschmerz
zusammensetzte. Die Diagnose wurde nach Erhebung einer Anamnese, körperlichen Untersuchung und MRT gestellt. Die Patienten mit internem Impingement
klagten über vorwiegend postero-superioren Schulterschmerz, der sich beim Wurf
verschlimmerte. Der Schmerz verstärkte sich speziell während der endgradigen
Ausholbewegung („Late cocking“) der Wurfbewegung. Als zusätzliche Beschwerden nannten die Sportler eine Abnahme ihrer Ausdauer und Wurfgeschwindigkeit.
In der MRT zeigten sich posteriore Labrumdefekte (SLAP Läsion I oder II)
und/oder Teilrupturen der Unterfläche der Rotatorenmanschette an der Supraspinatus/Infraspinatus-Verbindung. Nach dem Misserfolg einer konservativen Behandlung unterzogen sich 8 Sportler einer operativen Intervention, bei der das Impingement bestätigt wurde.
In dieser Studie wurde die Kinematik der Schulter bei Elevation des Armes elektronisch gemessen. Bei den Untersuchungen kam heraus, dass die Gruppe mit
internem Impingement eine signifikant größere sternoclaviculare Elevation aufwies, wenn der Humerus von 30- 120° gehoben wurde. Die Autor/innen mutmaßen, dass diese vermehrte Hebung des Schulterblattes eine Adaptation der besagten Gruppe sein könnte, um den Kontakt zwischen Humeruskopf und dem
posterosuperioren Anteil des Glenoids zu vermeiden. Weiters kippte das
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Schulterblatt bei Personen dieser Gruppe verstärkt (um ca. 5°) nach hinten. Diese
kleine Differenz ist mit einer herkömmlichen Inspektion schwer zu erkennen. Es
werden noch weitere Untersuchungen von Nöten sein, um festzustellen, ob diese
mutmaßlichen Adaptation auch während aktiver Wurfbewegung präsent sind und
ob diese Veränderungen zur Entstehung von Pathologien beitragen, oder ob sie
kompensatorisch auftreten. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass Übungen zur
Stabilisierung der Scapula, und somit zur Wiederherstellung einer normalen Bewegung derselben, für die Behandlung von Personen mit postero-superiorem Impingement förderlich sein könnten [87].
Itoi et al. führten in ihrer Studie den Sulcustest durch, um den Zusammenhang
zwischen Inklination (Neigung) des Schulterblattes und Stabilität des Glenohumeralgelenks herauszufinden. Die Untersuchungen ergaben, dass eine Inklination
der Scapula nach oben zur inferioren Stabilität beiträgt. Die Autor/innen schlussfolgerten, dass eine vergrößerte Inklination nach oben, möglicherweise aufgrund
des „bony cam effect“, eine Dislokation des Humeruskopfes nach inferior vorbeugen könnte. Dabei kommt es zu einer Straffung der superioren Kapsel und einem
Anstieg der Neigung der Fossa glenoidalis. Diese verhält sich wie eine knöcherne
Knagge, welche die oberen kapsuloligamentären Strukturen weiter anspannt und
dadurch den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne stabilisiert [92].
Wenn die muskuläre Führung des Schulterblattes aufgrund der hohen sportlichen
Anforderungen überlastet ist, resultiert daraus schlechte Koordination zwischen
Pro- und Retraktion der Scapula. Über einen „Antetilt“ (Kippbewegung nach vorne)
kann es zu einer Translation des Caput humeri nach vorne unten und einer verstärkten Spannung der vorderen Gelenkkapsel und des Labrum kommen [82].
Durch eine eingeschränkte Retraktion der Scapula in der endgradigen Ausholbewegung („Late cocking“) wird die notwendige Explosivität für die Beschleunigung
beim Wurf verringert und dadurch die sportliche Leistungsfähigkeit eingeschränkt
[78].
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5. Diagnostik
5.1. Anamnese
Die Diagnose des postero-superioren Impingements allein durch die Anamnese zu
stellen, erweist sich als sehr schwierig, da die Symptome ziemlich unspezifisch
sind. Zwar können scheinbar auch Sportler/innen, die keinen Wurfsport ausüben,
oder gar Nichtsportler/innen von dieser Pathologie betroffen sein, jedoch ist eine
viel größere Anzahl an Personen, die in den Studien erfasst wurden, Hochleistungs- oder Profisportler/in [16].
Erfragt werden der Beschwerdebeginn und mögliche Auslöser, der Verlauf und die
aktuelle Symptomatik mit besonderem Augenmerk auf die subjektiven Hauptbeschwerden. Die betroffene Seite sowie die dominante Hand des Patienten/der Patientin werden notiert.
Man unterscheidet atraumatische von traumatischen Ursachen, die Beschwerden
auslösen können. Mechanische Ursachen können eine akute oder chronische Verletzung hervorrufen. Es werden direkte oder indirekte, einmalige Verletzungen
(Makrotrauma) von wiederholten Verletzungen unter Extrembelastung wie z.B. bei
maximaler Abduktions-, Außenrotations- und Hyperextensionsstellung wie beim
Wurf (repetitive Mikrotraumen) unterschieden.
Das Alter des Patienten/der Patientin gibt Aufschluss über die wahrscheinliche
Ursache der Erkrankung. Im Kindesalter überwiegen geburtstraumatische Schäden und Deformitäten, bis zum 20. Lebensjahr kann man am ehesten mit atraumatischen Instabilitäten rechnen. Traumatische Instabilität kommt zwischen dem
20. und 25. Lebensalter am häufigsten vor. Degenerative extrinsische sowie intrinsische Sehnenläsionen sind mit zunehmendem Alter am wahrscheinlichsten.
Es wird speziell nach Schmerzbeginn und –verlauf, Ruheschmerz, Nachtschmerz,
bewegungsabhängigem
oder
wechselndem
Schmerz,
Schmerzcharakter,
-lokalisation und -ausstrahlung gefragt, um einen Hinweis auf die wahrscheinlichste Ursache zu erhalten. Weiters fragt man nach Schwäche, typischen Schmerzsituationen, Bewegungseinschränkungen und der Bewegung, die am schlechtesten
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ausgeführt werden kann, sowie nach Auslösemechanismen im Beruf und Sport.
Man erkundigt sich nach Art, Frequenz und Intensität bzw. Leistungsebene der
sportlichen Aktivität (Freizeit-, Amateur- und Profisportler). Der spezifische Bewegungsablauf, bei dem Schmerzen auftreten, wird genau analysiert [10]. Schmerz,
der mit einer speziellen Phase der Wurfbewegung verbunden ist, wird am ehesten
durch eine leichte vordere Instabilität verursacht. Normalerweise ist Schulterschmerz, der durch progressive Aktivität verschlimmert wird, mit Tendinitis der
Rotatorenmanschette oder subacromialer Bursitis verbunden. Ruheschmerz oder
Nachtschmerz kann Folge einer Teil- oder kompletten Ruptur einer Rotatorenmanschettensehne sein. Ein Rotatorenmanschettenriss behindert vor allem Wurfsportler/innen und kann die Karriere bedrohen [26].
Weiters wird der Patient/die Patientin nach den bisher durchgeführten Maßnahmen oder Therapieversuchen befragt.
5.2. Inspektion
Die Untersuchung wird mit einer gründlichen Inspektion beider Schultern fortgesetzt. Bereits der Bewegungsablauf beim Entkleiden soll gründlich beobachtet
werden. Häufig fällt auf, dass der betroffene Arm geschont wird oder dass der Patient/die Patientin eine Ausweichbewegung durchführt. Die Thoraxkontur und die
Schulterstellung werden von vorne und hinten sowie im Seitenvergleich inspiziert.
Geachtet wird auf Symmetrie der Schultern (Hochstand, Länge der Schultern,
knöcherne Deformationen) und Haltung bzw. Symmetrie der Wirbelsäule (Rundrücken, Skoliose und Stellung der Scapula). Weiters wird auf sichtbare muskuläre
Atrophien, Schwellungen, Schürfungen und Prellmarken geachtet [10, 26].
5.3. Palpation
Vorsichtige Palpation gibt Aufschluss über Druckschmerzhaftigkeit verschiedener
Strukturen und kann zur Diagnosefindung beitragen. Die Palpation wird zuerst auf
der schmerzfreien Seite durchgeführt. Danach erfolgt das Abtasten der schmerzhaftesten Stelle mit Versuch der Zuordnung zu einer bestimmten Struktur. Als
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knöcherne Orientierungspunkte dienen Clavicula, Acromion, Acromioclaviculargelenk, Processus coracoideus und Tuberculum majus. Druckschmerz über dem
acromioclavikularen Gelenk kann Synovitis oder Arthritis andeuten, im Bereich des
subacromialen Raumes Bursitis, Impingement oder Rotatorenmanschettenruptur
und intertuberculärer Druckschmerz Tendinitis der langen Bicepssehne oder Subluxation [10, 26, 93].
Bei der Palpation nach Codman [94] steht der Untersucher/die Untersucherin hinter dem Patienten/der Patientin und legt eine Hand auf die betroffene Schulter. Mit
dem Daumen wird die Scapula fixiert, der Zeigefinger liegt über dem Vorderrand
des Acromions. Die Langfinger umgreifen die Clavicula. Mit der zweiten Hand umfasst der Untersucher/die Untersucherin den Arm im Ellbogenbereich und kann
diesen zur Orientierung beliebig bewegen. Man erfasst dadurch Schnappen bei
verdickter Bursa unter dem Fornix humeri oder Krepitationen bei Rauigkeiten der
Rotatorengleitfläche sowie Fehlstellungen, Reiben oder Schnappen im Scapulothorakalgelenk [95, 96].
Abb. 10: Palpation nach Codman.
Die Sehnen der Mm. supra- und infraspinatus mit ihren Ansätzen am Tuberculum
majus liegen in Neutralstellung unter dem Acromion. Der Sulcus intertubercularis
mit der darin verlaufenden Sehne des langen Bicepskopfes, die über dem Vorderrand des Humeruskopfes tastbar ist, liegen bei 30°-Innenrotation ventral. Bei
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Extension des Armes können der kraniale Teile der Rotatorenmanschette und die
Ansätze am Tuberculum majus getastet werden. Dabei führt der Untersucher/
die Untersucherin den Arm in eine hintere Streckstellung und drückt mit dem
Daumen der freien Hand den Humeruskopf nach ventral. Die Langfinger können
nun den freiliegenden subacromialen Raum abtasten [97].
Der Palpationsbefund ist nicht sehr spezifisch, jedoch kann er Hinweise über die
druckschmerzhaften Regionen oder Strukturen geben. Beim postero-superioren
Impingement oder bei Instabilitäten sowie Beteiligung der dorsalen Kapsel können
Schmerzen der hinteren Weichteile auftreten.
5.4. Bewegungs-und
Funktionsprüfung
Die Bewegungsanalyse erfolgt unter Berücksichtigung des aktiven und passiven
Bewegungsumfangs, die nicht in gleichem Maße eingeschränkt sein müssen, sowie der Harmonie der Bewegung. Die Messung des Bewegungsumfangs bezieht
sich auf die Neutral-Null-Methode, d.h. ist der Ausgangspunkt der herabhängende
Arm mit nach vorne gerichtetem Daumen.
Um eine Ausweichbewegung des Thorax zu verhindern, wird die aktive Beweglichkeit an beiden Seiten gleichzeitig überprüft. Bei diesen Tests sind alle Gelenke
des Schultergürtels beteiligt.
Bei der Prüfung der Abduktion wird auch die Elevation mitbeurteilt. Der Arm wird in
30°-Außenrotation in der Scapulaebene gehoben. Die Messung erfolgt gegen die
Körperachse. Die Adduktion kann aufgrund der Knochenhemmung durch den Thorax nur als Kombinationsbewegung ausgeführt werden. Bei der sogenannten Horizontaladduktion wird die mit dem Daumen der Gegenseite erreichte Struktur dokumentiert.
Die Messung der Flexion bzw. Extension erfolgt von der Seite und hat die Körperachse als Bezugspunkt.
Die Innenrotation wird mithilfe des Schürzengriffes für beide Seiten nacheinander
geprüft (Abb.11 A). Dabei kommt es zusätzlich zu einer Extension des Arms.
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Dokumentiert wird die kranialste anatomische Struktur am Rücken, die mit dem
Daumen erreicht werden kann (normal 5.- 2. BWK).
Die Außenrotation kann durch Prüfung in 0°-Stellung, d.h. bei adduziertem Arm
oder bei 90°-Abduktion erfolgen. Eine andere Methode wäre der Nackengriff, wobei eine Kombination aus Außenrotation, Flexion und Abduktion durchgeführt wird
(Abb. 11 B). Der Patient/die Patientin versucht von oben eine sich am kaudalsten
befindliche anatomische Struktur zu erreichen (normal 2.-5. BWK).
A
B
Abb. 11 A: Schürzengriff. Abb. 11 B: Nackengriff.
Zur Prüfung der passiven Beweglichkeit wird die Scapula des Patienten/der Patientin mit einer Hand fixiert. Dies lässt nur Bewegungen im Glenohumeralgelenk
zu. Der Untersucher/die Untersucherin umfasst mit der anderen Hand den Arm der
Person und führt die zu untersuchenden Bewegungen aus. Als Norm gelten folgende Angaben: Flexion/ Extension: 90/0/45°, Abduktion: 90° und Außenrotation/
Innenrotation bei 90° abduziertem Gelenk: 90/0/80° [10, 98].
Bei der physikalischen Untersuchung fallen bei Wurfsportler/innen am häufigsten
Anspannung des hinteren Bereiches des Schultergürtels, erhöhte Außenrotation
und verminderte Innenrotation des Glenohumeralgelenks auf. Deshalb soll bei
Handballer/innen darauf besonders geachtet werden [16].
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5.5. Prüfung der Muskelfunktionen
Die grobe Muskelkraft wird mittels spezieller Muskeltests geprüft um Schwächen
sowie muskuläre Asymmetrie aufzuspüren und sie bestimmten Muskeln zuzuordnen. Die grobe Kraft lässt sich in 5 Kraftgrade einteilen (Tab. 5).
Kraftgrad Muskelkraft
0
Keine Muskelkontraktion
1
Sichtbare Muskelkontraktion ohne Bewegung
2
Bewegung unter Aufhebung der Schwerkraft
3
Bewegung gegen die Schwerkraft
4
Bewegung gegen leichten Widerstand
5
Bewegung gegen vollen Widerstand = normale Kraft
Tab. 5: Kraftgrade der Muskulatur. [15]
Bei der Untersuchung sollen die einzelnen Muskeln isoliert geprüft werden, um
keine Paresen zu übersehen. Der Patient/die Patientin spannt einzelne Muskeln
oder Muskelgruppen gegen den Widerstand der Muskelkraft des Untersuchers/der
Untersucherin an. Muskelschwäche kann neurogene, strukturelle oder reflektorisch-schmerzbedingte Ursachen haben. Wird Schwäche bei selektiven Muskeltestungen festgestellt, könnte dies ein Hinweis für Muskelzerrung, Tendinitis, Sehnen(ein)riss oder Nervenkompression sein. Der geschwächte Muskel soll während
der Rehabilitation gestärkt werden. Isokinetische Messungen der Muskelkraft
(„Cybex, Lido oder Biodex system“) liefern eine objektive Beurteilung der Schwäche. Der Rotatorenmanschette soll besondere Beachtung geschenkt werden, wobei man Außen-, Innen- und Abduktionskraft beurteilt. Es sollte eine vollständige
Untersuchung beider Schultern erfolgen, da postero-superiores Impingement mit
Defekten der Rotatorenmanschette assoziiert sein kann und diese nicht übersehen werden dürfen. Ein isolierter Ausfall des M. supraspinatus ist jedoch klinisch
schwer abzuklären [10, 15, 16, 26].
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5.5.1. Spezielle Muskeltests
Jobe Test
Beim Jobe Test [99], der auch 90°-Supraspinatustest genannt wird, erfasst man
die Haltefunktion des M. supraspinatus. Dabei hält der Patient/die Patientin seinen/ihren Arm in Scapulaebene, d.h. bei 90°-Abduktion und 30°-Horizontalflexion
gestreckt. Weiters wird eine Innenrotation ausgeführt, bei der die Daumen zum
Boden zeigen. Der Untersucher/die Untersucherin legt seine/ihre Hände auf die
Unterarme des Patienten/der Patientin. Diese/r versucht nun dem von oben kommendem Druck entgegenzuwirken. Ventral gelegene Anteile der Rotatorenmanschette werden mit der gleichen Methode, jedoch mit außenrotiertem Arm geprüft.
Von einem positiven Droparm Zeichen spricht man, wenn der Patient/die Patientin
den in 90°-Abduktion passiv gehaltenen Arm nach dem Loslassen nicht halten
kann [10].
Außenrotation bei 0°-Abduktion
Die Außenrotatoren Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor werden bei
herabhängendem und im Ellbogen 90° abgewinkelten Arm überprüft. Der Patient/die Patientin versucht den Arm gegen den Widerstand des Untersuchers/der
Untersucherin nach außen zu rotieren [10].
Außenrotationstest nach Patte
Dieser Außenrotationstest bei 90°-Abduktion wird durchgeführt, um die Mitbeteiligung des M. deltoideus an der Außenrotation auszuschalten. Der Patient/die Patientin hält den Arm in Scapulaebene und winkelt den Ellbogen um 90° ab. Der Untersucher/die Untersucherin steht hinter dem Patienten/der Patientin, fixiert mit
einer Hand den Ellbogen und mit der anderen das Handgelenk. Der Patient/die
Patientin versucht den Arm gegen nach vorne gerichteten Widerstand nach außen
zu drehen bzw. den Unterarm nach hinten zu drücken.
Die bei den Außenrotationstests erfasste herabgesetzte Muskelkraft, ist sehr spezifisch für eine Läsion des M. supra- oder infraspinatus [10].
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Innenrotationstest nach Gerber
Die Arme des Patienten/der Patientin sind adduziert und im Ellbogen rechtwinkelig
gebeugt. Der Untersucher/die Untersucherin steht hinter dem Patienten/die Patientin, platziert seine/ihre ausgestreckten Arme vor dem Patienten/der Patientin.
Seine/ihre Handrücken leisten den zum Bauch hin innenrotierenden Armen des
Patienten/der Patientin Widerstand. Mit dieser Methode wird die Kraft des M.
subscapularis bzw. der Innenrotatoren beurteilt [10].
Lift-off-Test nach Gerber
Der Arm des Patienten/der Patientin wird in die Position des Schürzengriffs gebracht und maximal nach innen rotiert. Mit der flachen Hand versucht diese/r den
Druck der Untersucherhand zu überwinden, indem er/sie seine/ihre Hand nach
hinten vom Körper wegdrückt. Eine Läsion der Sehne des M. subscapularis liegt
vor, wenn dies nicht gelingt [10, 100].
Lag-Zeichen
„Lag“ bedeutet Bewegungsdifferenz und ist immer positiv, wenn die aktive Bewegungsamplitude kleiner ist als die passive. Jedoch kann es durch Einschränkung
der passiven Beweglichkeit zu einer Maskierung des Lag-Zeichens kommen. Es
kann dabei nicht zwischen muskulärem oder neural bedingtem Defizit unterschieden werden [10].
Außenrotations-Lag–Zeichen in Abduktion
Hierbei wird die Außenrotationskraft der Mm. infraspinatus und teres minor spezifisch geprüft. Der Untersucher/die Untersucherin stellt sich hinter den sitzenden
Patienten/die sitzende Patientin, der/die den Arm 90° hebt. Der Ellbogen wird unterstützt und gleichzeitig eine maximale passive Außenrotation durchgeführt. Auch
hier ist der Test positiv, wenn der Arm nicht in Außenrotationsstellung gehalten
werden kann, nachdem der Untersucher/die Untersucherin den Arm loslässt. Ist
die Sehne des M. teres minor intakt, kann der Patient/die Patientin noch Widerstand leisten. Eine assoziierte Ruptur der Mm. Infraspinatus und teres minor zeigt
sich als Horn-Blower-Zeichen. Der Arm kann in Abduktion nicht außenrotiert werden. Bei einem einfachen Test bittet man den Patienten/die Patientin die Hand
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zum Mund zu führen. Das Zeichen ist positiv wenn er/sie den Ellbogen höher heben muss als die Hand [10].
Außenrotations-Lag-Zeichen in Adduktion (ARLS)
Der Untersucher/die Untersucherin steht hinter dem Patienten/ der Patientin und
hält den Patient/innenarm in leichter Flexion und Abduktion, sowie in maximaler
Außenrotation und unterstützt dabei mit einer Hand den Patient/innenellbogen. Die
passiv eingestellte Endposition soll gehalten werden. Der Test ist positiv, wenn der
Unterarm spontan körperwärts innenrotiert. Dieses sogenannte Dropping Zeichen
weist auf eine Insuffizienz der Infraspinatussehne hin [10, 101].
Abb. 12: Außenrotations-Lag-Zeichen in Abduktion.
Innenrotations-Lag-Zeichen (IRLS)
In der Position des Schürzengriffs wird der Arm des Patienten/der Patientin passiv
vom Rumpf weggehalten. Man fordert den Patienten/die Patientin auf, die Endposition, d.h. eine maximale Innenrotation aktiv beizubehalten und lässt den Arm los.
Der Test ist positiv, wenn der Unterarm spontan rückenwärts zurückkehrt, was für
ein Defizit des M. subscapularis spricht [10].
Die klinische Präsentation ist aufgrund der großen Variabilität der Befunde bei Rotatorenmanschettenerkrankungen sehr variabel. Durch begleitende entzündliche
Vorgänge kann die passive Beweglichkeit beeinträchtigt sein. Ein völliger Verlust
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der Abduktionskraft, d.h. eine Pseudoparalyse, bei unauffälligerer Neurologie, beweist eine Ruptur der Rotatorenmanschette. Bei entzündlichen subacromialen
Prozessen kann es zu einer schmerzhaften Verhinderung der Abduktion kommen.
Eine sehr gute Beweglichkeit kann jedoch auch bei kompensierten Rotatorenmanschettenrupturen beobachtet werden. Gut balancierte Rupturen zeigen oft nur subtile Kraftminderung [102, 103].
Abb. 13: Innenrotations-Lag-Zeichen.
5.6. Impingement Tests
Beim klassischen Impingement Syndrom wird bei aktiver Abduktion zwischen 60°
und 120° Schmerz ausgelöst. Dieser Bewegungsumfang wird in diesem Zusammenhang als „painful arc“ (schmerzhafter Bogen) bezeichnet. Passive Beweglichkeit kann häufig auch schmerzfrei sein. Der „painful arc“ ist ein unspezifisches
Zeichen, das bei vielen verschiedenen Erkrankungen ausgelöst werden kann [10].
In ihrer im Jahre 2000 durchgeführten Kadaverstudie positionierten Valadie et al. 9
Schultergelenke in der von Neer beschriebenen Impingementstellung. 4 Gelenke
wurden in die nach Hawkins beschriebene Position, die ein Impingement auslöst,
gebracht. Bei allen Versuchsobjekten in dieser Studie beobachtete man neben
Ergebnissen, die für das subacromiale Impingement relevant sind, auch einen Zusammenstoß zwischen der Unterfläche der Sehnen der Rotatorenmanschette und
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dem Randbereich des Glenoids. Bei der Untersuchung nach Neer waren sowohl
Supraspinatus- als auch Subscapularissehne betroffen und beim Hawkins Test
überwiegend die Sehne des M. subscapularis. Die Autor/innen vermuten, dass der
Schmerz, der bei diesen beiden Tests ausgelöst wird, sowohl Hinweis auf das
klassische subacromiale Impingement, als auch das postero-superiore Impingement geben kann [104].
Posterior Impingement Zeichen
Meister et al. beschrieben dieses Provokationsmanöver, mit dessen Hilfe Rotatorenmanschettenrisse und Läsionen des hinteren Labrum glenoidale aufgespürt
werden können. Der Arm des liegenden Patienten/ der liegenden Patientin wird
ähnlich wie in der endgradigen Ausholbewegung („Late cocking“) 90-110° abduziert, 10-15° retrovertiert und maximal nach außen rotiert. Der Test wird als positiv
gewertet, wenn der Patient/die Patientin einen tief sitzenden Schmerz im hinteren
Schulterbereich verspürt. Bei Patient/innen, die keine Verletzung aufgrund Fremdeinwirkung bzw. Kontaktverletzung hatten, betrug die Sensitivität in der Studie
95%, und die Spezifität 100%. Das Manöver soll bei der Identifikation von operablen Läsionen bei postero-superiorem Impingement bei jungen Wurfsportler/innen sehr nützlich sein [105].
Abb. 14: Posterior Impingement Zeichen.
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Impingement Zeichen nach Neer
Der sich hinter dem Patienten/der Patientin befindliche Untersucher/in fixiert mit
einer Hand die Scapula und mit der anderen wird der Arm des Patienten/der Patientin vorsichtig gehoben. Dadurch wird der schmerzhafte Zusammenstoß des Tuberculum majus am Fornix humeri provoziert. Durch Außenrotation kann in gleicher Stellung das Tuberculum majus aus dem subacromialen Konflikt gelöst werden. Zum Beweis der subacromialen Genese wird ein Lokalanästhetikum infiltriert.
Nach Infiltration sollte es beim vorhin beschriebenen Provokationstest zu keinem
Schmerz kommen [64].
Impingement Zeichen nach Hawkins
Der Untersucher/die Untersucherin befindet sich seitlich neben dem Patienten/der
Patientin, umfasst mit einer Hand den Oberarm, mit der anderen Hand den Unterarm und bringt den Ellbogen in eine rechtwinkelige Position. Der Arm wird passiv
leicht angehoben und innenrotiert [98].
Impingement Zeichen nach Hawkins und Kennedy
Der Arm des sitzenden Patienten/der sitzenden Patientin wird in mittlerer Flexionsstellung zunehmend innenrotiert. Bei diesem modifizierten Test wird ein subacromiales und subcoracoidales Impingement ausgelöst [106, 107].
Impingement Zeichen nach Jocum
Der Patient/die Patientin lagert die Hand auf der gegenüberliegenden Schulter.
Der Untersucher/die Untersucherin führt eine passive Flexion und Abduktion durch
und löst dadurch Schmerz aus [98].
5.7. Instabilität versus Laxizität
Da das glenohumerale Gelenk an und für sich unstabil ist, disloziert es auch am
häufigsten. Die Stabilität ist auf Kosten der gewaltigen Mobilität vermindert. Trotz
dieser Tatsache verschiebt sich beim physiologischen Individuum der Humeruskopf während seiner Bewegungen in der Gelenkpfanne nur für einige mm.
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Matsen et al. haben bei asymptomatischen Schultern übermäßige Verschiebung
(10 mm nach vor und 8 mm nach hinten) angegeben. Die Stabilisierung des Gelenkkopfes im Glenoid wird durch kombinierte Anspannung der Ligamente und die
umgreifende Muskulatur gewährleistet [108].
Schulterinstabilität ist ein unklarer, unspezifischer Terminus, weil er ein großes
Spektrum an Pathologien abdeckt, sei es schwerwiegende Instabilität oder dezente Subluxation. Sie findet sich sehr häufig, jedoch ist es oft schwer eine adäquate
klinische Diagnose zu stellen. Der Grund ist die Schwierigkeit, normale Kapsellaxizität von pathologischer ligamentärer Laxizität zu unterscheiden [12].
Bei der klinischen Untersuchung müssen Instabilität und Laxizität voneinander
unterschieden werden [108].
Laxizität ist die Fähigkeit des Humeruskopfes zur passiven Translation gegenüber
der Gelenkpfanne in jeglicher Richtung ohne Instabilitätssyndrome, d.h. das Ausmaß der Richtung des symptomlosen Gelenkspiels [10, 108].
Relative Laxizität kann ohne Symptome der Instabilität vorkommen. Das Ausmaß
an Translation, das als normal erachtet werden kann, ist individuell unterschiedlich. Harryman et al. registrierten breite Variationen bei der in vivo Bewertung von
vorderer, hinterer und unterer Translation [45]. Diese Beobachtungen wurden von
Wuelker et al. bestätigt. In einer Kadaverstudie berichten die Autor/innen über
große Abweichungen in der glenohumeralen Translation [109].
Glousman und Jobe haben mithilfe von Elektromyographie und Videoaufzeichnungen den Zusammenhang zwischen Laxizität und kumulativen Traumen nachgewiesen [56].
Instabilität ist die symptomatische ungewollte Translation des Gelenkkopfes gegenüber der Pfanne. Der Patient/die Patientin erleidet eine Luxation bzw. Subluxation oder empfindet die betroffene Schulter als schmerzhaft oder instabil. Dies gefährdet das Wohlbefinden und die Funktion [10, 108].
Die Zuordnung zu den beiden Patient/innengruppen kann Schwierigkeiten bereiten. Ausgeprägte Laxizität muss nicht unbedingt automatisch mit Schulterinstabilität einhergehen. Hyperlaxizität schützt leider nicht vor Traumen und ist eine
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individuelle Eigenschaft, die als Risikofaktor angesehen werden muss, Schulterbeschwerden zu verursachen [10, 110].
Die vordere Instabilität ist typisch bei Werfer/innen oder Überkopfsportler/innen
[111], während die hintere Instabilität bei Schwimmer/innen, Boxer/innen oder Bogenschütz/innen vorkommt [112]. Posttraumatisch erworbene rezidivierende Luxationen und Subluxationen sind beim Handball Folge von indirekten Einwirkungen,
wie z.B. dem Eingreifen in den Wurfarm durch die Verteidigung und damit die häufigste Ursache für Instabilität.
5.7.1. Instabilitätsprüfung
Bei jungen Patient/innen mit Schulterbeschwerden ist die klinisch wichtigste Differenzialdiagnose die Instabilität. Bei der Untersuchung dieser Altersgruppe und vor
allem, wenn es sich hierbei um Überkopfsportler/innen handelt, sollte eine gründliche Anamnese erhoben werden. Gefragt wird nach Luxation(en), Subluxation(en),
Rezidiven, Position des Arms und Ausmaß der einwirkenden Kraft beim Luxieren,
Art und Schwierigkeit der Reposition sowie der Nachbehandlung. Die Art und
Dauer der nachfolgenden Beschwerden können Hinweise auf das Ausmaß einer
Verletzung geben. Bei anamnestisch erhebbaren Luxationen soll auch nach einer
neurologischen Beteiligung gesucht werden. Jede Form der Laxizität kann mit jeglicher traumatischer Ursache in Verbindung gebracht werden und Beschwerden
auslösen [10].
Aus der Anamnese lässt sich teilweise schon eine Einteilung nach Häufigkeit, Ursache, Richtung und Ausmaß treffen. Die Ursache, bzw. die Art der Verletzung
können Makrotraumen oder repetitive Mikrotraumen sein. Die Instabilität kann angeboren sein (Familienanamnese) oder ohne jegliche Verletzung entstehen. Nach
der Richtung der Instabilität (nach vorne, unten, hinten oder oben) sollte ermittelt
werden. Die multidirektionale Instabilität (MDI) stellt ein eigenes Krankheitsbild
dar. Das Ausmaß kann von Subluxation bis Luxation reichen und die Frequenz
soll einen Hinweis auf ein akutes oder chronisches Geschehen liefern. Die Möglichkeit einer willentlichen Kontrolle kann ein Hinweis auf eine psychische Komponente sein [10, 113].
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Nach Matsen können Patient/innen in zwei Gruppen eingeteilt werden, die sich
durch die Anfangsbuchstaben der Wörter „TUBS“ und „AMBRI“ unterscheiden.
Die eine Gruppe beinhaltet Patient/innen mit traumatischer Instabilität „T“, unidirektionaler Instabilität „U“, mit Bankart Läsion „B“ und gutem Erfolg nach operativem Eingriff „S“. Die zweite Gruppe setzt sich aus Betroffenen mit atraumatischer
„A“, multidirektionaler „M“, meist bilateraler Instabilität „B“, die initial durch eine
konservative Therapie bzw. Rehabilitation „R“ behandelt, und nur sekundär mittels
inferior capsular shift „I“ korrigiert wird, zusammen [10, 114].
Nach Gerber können verschiedene Formen der Instabilität unterschieden werden.
Dazu zählen z.B. [10]:
• die chronische verhakte Luxation
• die unidirektionelle Instabilität ohne Hyperlaxizität
• die unidirektionelle Instabilität mit multidirektioneller Hyperlaxizität
• die multidirektionelle Instabilität ohne Hyperlaxizität
• die multidirektionelle Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxizität
• die unidirektionelle oder multidirektionelle willentliche Instabilität
Bei Abduktion und Außenrotation ist eine vordere Instabilität, bei Flexion und Innenrotation eine hintere Instabilität zu erwarten. Den besten Hinweis auf Instabilität liefert die Unbehaglichkeit des Patienten/der Patientin bei bestimmten Positionen des Arms. Die Prüfung der Instabilität ist dynamisch, kann schmerzhaft sein
und Luxationen verursachen [10].
Die Beurteilung der Schulterstabilität erweist sich als besonders hilfreich bei der
Bestimmung der Ursache des Schulterschmerzes bei Wurfsportler/innen. Leider
kann die aus den klassischen Stabilitätstestungen gewonnene Information verwirrend sein. Bei der Untersuchung der Schulter sind Impingement und Apprehension
Zeichen relativ eindeutig zu diagnostizieren. Zeichen einer leichten Instabilität
(Subluxation) sind jedoch oft dezent bzw. subtil und dürfen nicht übersehen werden. Die sensitivsten Mittel um eine okkulte vordere glenohumerale Instabilität
auszulösen, ist das „klassische“ Apprehension Zeichen, gefolgt vom Relocation
Test [26, 52].
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Apprehension Test
Hierbei wird die vordere und untere Instabilität geprüft [115]. Dieses Manöver kann
in sitzender oder stehender Position durchgeführt werden, wobei es für den Patienten/die Patientin meist entspannender ist, am Rücken liegend untersucht zu
werden. Der nicht betroffene Arm wird zuerst evaluiert. Der zu untersuchende Arm
wird beim Liegenden/bei der Liegenden so positioniert, dass er über den Rand des
Untersuchungstisches hinausragt. Mit einer Hand wird der Arm umfasst, ca. 90°
abduziert und maximal außenrotiert. Mit der anderen Hand wird die Scapula von
hinten und oben fixiert. Dann wird von posterosuperior ein nach vorne gerichteter
leichter Druck auf den proximalen Humerus bzw. Humeruskopf ausgeübt. Der Test
ist positiv, wenn der Patient/die Patientin seine/ihre Muskulatur unwillkürlich anspannt, um eine Subluxation oder Luxation zu verhindern oder wenn ein subjektives Instabilitätsgefühl angegeben wird. Deshalb ist bei der Untersuchung das Gesicht des Patienten/der Patientin zu beobachten, da Unbehaglichkeit eventuell aus
der Mimik abgelesen werden kann. Ausgeprägtes Unwohlsein oder Befürchtung,
der Arm würde luxieren, verbunden mit Schmerz zeigt eine schwerwiegende Instabilität, wie bei rezidivierenden Dislokationen, an. Die alleinige Angabe von
Schmerzen ist nicht ausreichend, um den Test als positiv zu werten, weil jegliche
subacromiale Pathologie in Abduktions- und Außenrotationsstellung Schmerzen
verursacht. Die Schmerzempfindung ohne ein banges Gefühl kann entweder primäres Impingement oder eine leichte vordere Instabilität mit sekundärem Impingement der Unterfläche der Rotatorenmanschette und dem posterosuperioren
Rand des Glenoids anzeigen. Um ein primäres Impingement von primärer Instabilität (Subluxation) mit sekundärem Impingement zu unterscheiden, wird der Relocation Test durchgeführt [10, 26].
Relocation Test
Dieses Manöver führt man bevorzugt im Liegen aus, da die Scapula durch Abstützen auf der Untersuchungsliege stabilisiert wird. Auch hier wird die Schulter 90°
abduziert und zunehmend nach außen rotiert. Durch längeres Verharren in dieser
Stellung, ermüden die ventralen muskulären Stabilisatoren. Somit kann es zu einer zunehmenden Anspannung verbunden mit Schmerz kommen, was einem positiven Apprehension-Zeichen entspricht. Nun wird von vorne und unten ein nach
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hinten gerichteter Druck auf die Vorderseite des proximalen Humerus ausgeübt.
Dabei kommt es zu einer Reposition des subluxierten Oberarmkopfes. Patient/innen mit primärem Impingement, nehmen den Schmerz noch immer wahr. Bei
Patient/innen mit primärer vorderer Instabilität und sekundärem Impingement,
kommt es zu einer deutlichen Schmerzlinderung, wenn der Gelenkkopf nach hinten verschoben wird. Dabei wird die Unterseite der Rotatorenmanschette vom
Kontakt mit dem posterosuperioren Glenoid befreit.
In weiterer Folge kann der reponierte Humeruskopf weiter nach außen rotiert werden, bis erneut ein positives Apprehension Zeichen geäußert wird [10, 26].
Paley et al. zeigten in ihrer Studie, dass bei allen Patient/innen mit positivem Relocation Test bei der Arthroskopie Verletzungen gefunden wurden, die auf posterosuperiores Impingement hindeuteten. Darunter waren Risse der Unterfläche der
Rotatorenmanschette, Risse der hinteren Gelenkslippe und osteochondrale Läsionen zu finden [71].
Walch et al. fanden 1992 in ihrer Studie bei allen ihren Patient/innen einen positiven Relocation Test. Als Erklärung gaben sie an, dass durch das nach hinten Drücken des Humeruskopfes der Zusammenstoß mit dem hinteren Teil des Glenoids
aufgehoben werden würde [8].
Abb. 15: Relocation Test in liegender Position. Seite 67 von 110
Release Zeichen
Das Release Zeichen stellt eine nützliche Variante zur Darstellung einer verdeckten Instabilität dar. Der Arm des liegenden Patienten/der liegenden Patientin ragt
über die Kante des Untersuchungstisches hinaus. Er wird in Abduktion und maximale Außenrotation gebracht. Gleichzeitig wird mit der anderen Hand von vorne
Druck auf den Humeruskopf ausgeübt und dadurch eine Stabilität gewährleistet.
Der Test kann als positiv gewertet werden, wenn beim plötzlichen Wegziehen der
Hand die Stabilität von vorne aufgehoben wird und daraus eine heftige Apprehensionreaktion resultiert. Der Patient/die Patientin klagt über plötzlich einstechenden
Schmerz, eine deutliche Zunahme der Schmerzen oder gibt an, die Symptome
wären bei diesem Manöver reproduziert worden [116].
Fulcrum Test
Bei diesem Manöver liegt der Patient/die Patientin auf dem Rücken, der zu untersuchende Arm ragt über die Kante der Untersuchungsliege hinaus. Der Untersucher/die Untersucherin führt mit einer Hand den Patient/innenarm in Abduktionsund Außenrotationsstellung. Die andere Hand befindet sich, zu einer Faust geballt,
unter dem Oberarmkopf des Patienten/der Patientin und schafft somit ein Widerlager. Dadurch wird der Hebelmechanismus verstärkt und eine dosierte Provokation
der vorderen Subluxation ermöglicht. Hierbei kann es ebenfalls zu einem Unsicherheitsgefühl und Schmerzen kommen [10].
Jerk Test
Dieses Manöver wird auch Jahnke Zeichen genannt und ist bei der Diagnose einer
hinteren Instabilität hilfreich. Der Patient/die Patientin befindet sich in sitzender
Position während der Untersucher/die Untersucherin mit einer Hand den Schultergürtel von dorsal fixiert. Der Ellbogen des Patienten/der Patientin wird mit der anderen Hand umgriffen und bis 90° abduziert. Bei zunehmender Innenrotation und
Horizontaladduktion wird gleichzeitig ein axialer Druck entlang des Humerus in
Richtung des Glenoids ausgeübt. Diese Provokation kann eine posteriore Schublade bzw. Subluxation auslösen. Bei hinterer Instabilität kommt es meist zu
schmerzloser Subluxation über den hinteren Pfannenrand. Durch Horizontalabduktion kann der Humeruskopf wieder ins Glenoid reponiert werden. Dies wird als
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„clunk“ bezeichnet. Der Test wird als positiv erachtet, wenn das subluxierte Caput
humeri mit einer schnappenden Bewegung in die Gelenkpfanne zurückspringt [10,
117].
Hinterer Apprehension Test
Bei diesem Manöver am liegenden Patienten/an der liegenden Patientin wird, analog zum oben beschriebenen Apprehension Test, Druck von vorne auf den abduzierten und maximal außenrotierten Arm ausgeübt. Da die hintere Instabilität meist
schmerzfrei oder schmerzarm ist, ist dieser Test selten positiv [118].
5.7.2. Prüfung der Schulterlaxizität
Zuerst wird nach Hinweisen auf allgemeine Laxizität geforscht. Man untersucht die
Gegenschulter, prüft die Überstreckbarkeit des Ellbogengelenks, der Finger oder
ermittelt den Daumen-Unterarm-Abstand (normal 6-12 cm). Bei Patient/innen mit
Hyperlaxizität kann gelegentlich der Daumen bis an den Unterarm herangebogen
werden [10].
Vorderer und hinterer Schubladentest
Der Schubladentest kann sowohl in sitzender, als auch in stehender Position
durchgeführt werden. Die Testung der Schulterlaxizität ist keine dynamische, sondern eine statische Prüfung und sollte deshalb bei möglichst entspannter Muskulatur durchgeführt werden. Es wird die Translation des Humeruskopfes im Verhältnis
zur Pfanne ermittelt. Die Gegenseite muss immer mituntersucht werden, denn nur
so kann man Unterschiede und eventuelle Pathologien erkennen. Die Schulter des
Patienten/der Patientin soll leicht nach vorne verlagert und völlig entspannt hängen, der Untersucher/die Untersucherin steht etwas seitlich hinter dem Patienten/der Patientin. Wird z.B. die rechte Schulter geprüft, umgreift der/die Untersuchende mit der linken Hand die Spina scapulae bzw. den Processus coracoideus
und stabilisiert somit die Schulter. Die rechte Hand umgreift den Oberarm und versucht den Humeruskopf durch axialen Druck in der Fossa glenoidalis zu zentrieren. Das Ausmaß der vorderen Schublade wird durch maximal mögliche Verschiebung des Oberarmkopfes, den der Untersucher/die Untersucherin zwischen
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die Finger der rechten Hand nimmt, nach vorne bestimmt. Danach wird der Humeruskopf erneut zentriert und der Vorgang zur Bestimmung der hinteren Schublade
mit Verschiebung nach dorsal durchgeführt [10, 119].
Führt man die Untersuchungen im Liegen durch, ist die zusätzliche Stabilisierung
der Scapula durch Aufliegen von Vorteil und ermöglicht eine bessere Quantifizierung des Tests [94].
Abb. 16: Schubladentest im Sitzen (links) und im Stehen (rechts).
Sulcustest
Der Sulcustest dient zur Überprüfung einer inferioren Instabilität und stellt die Prüfung der unteren Schublade dar. Bei komplett entspanntem Arm legt der/die sitzende oder stehende Patient/in den Unterarm in den Schoß. Der Untersucher/die
Untersucherin umgreift den Ellbogen und zieht den Arm nach unten. Das Sulcuszeichen zeigt sich als eine deutliche Rinne unterhalb des Acromions. Die Rinne
kann digital getastet und in Zentimetern abgeschätzt werden. Ein ausgeprägtes
Sulcuszeichen kann Hinweis auf Laxizität geben. Durch Anheben des Arms wird
der Oberarmkopf wieder ins Zentrum und danach nach oben verschoben, um eine
obere Laxizität zu ermitteln. Als positiv wird ein zur Gegenseite deutlicheres Sulcuszeichen bzw. eine ausgeprägte Verschieblichkeit bezeichnet. Kommt es bei
Abduktion zu einer vermehrten Translation des Gelenkkopfes nach unten, kann
dies für eine Laxizität des Rotatorenintervalls (RI) oder des Lig. glenohumerale
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inferius sprechen [10]. Eine Hyperlaxizität oder Erweiterung des RI ist zu vermuten, wenn sich bei Außenrotation die Verschieblichkeit nach unten nicht vermindert
[120]. Vermehrte inferiore Verschiebung bei 90°-Abduktion spricht für eine relative
Laxizität der inferioren Kapsel und des IGHLC [10].
Load-and-Shift-Test
Dieser Test eignet sich besonders für die subtile Prüfung der inferioren und posterioren Laxizität. Der Patient/die Patientin befindet sich in Rückenlage, der/die Untersuchende steht seitlich. Der distale Oberarm wird mit einer Hand umgriffen, die
andere Hand umgreift das Gelenk von kranial. Mit der einen Hand wird durch axialen Druck der Humeruskopf in der Fossa glenoidalis zentriert und gleichzeitig abduziert und außenrotiert. Bei zunehmender Horizontalabduktion und Außenrotation spannen sich die vorderen Kapselanteile leicht an. Durch dorsalen Druck des
Daumens der anderen Hand gegen den Humeruskopf, kann eine Subluxation bzw.
Luxation provoziert werden. Die Verschiebung des Gelenkkopfes wird als
schmerzfreies Schnappen verspürt. In entsprechender Weise wird die posteriore
Laxizität geprüft. Der Arm wird vor die Scapulaebene gelenkt und ein wenig innenrotiert, was zu einer leichten Anspannung der hinteren Kapselanteile führt. Wie
beim vorigen Test wird der Oberarm durch axialen Druck entlang der Humersachse im Glenoid zentriert und zunehmend eleviert. Beim Rückführen des Arms wird
die Fehlstellung wieder reponiert. Das Ausmaß der Translation kann mit den Fingern der sich auf der Schulter befindlichen Hand abgeschätzt werden [10, 121].
Nach Hawkins kann man die relative Verschieblichkeit des Humeruskopfes bezogen auf den Load-and-Shift-Test zur Gelenkpfanne in vier Grade einteilen (Tab.6)
[121].
Grad 0
Minimale oder geringe Verschieblichkeit
Grad 1
Verschieblichkeit des Humeruskopfes bis an den Rand der Gelenkpfanne,
aber nicht darüber hinaus
Verschieblichkeit des Humeruskopfes bei spontaner Reposition bis zur Hälfte
seiner Breite auf dem Glenoidrand, aber nicht darüber hinaus
Verschieblichkeit des gesamten Humeruskopfes über den Glenoidrand hinaus
ohne spontane Reposition in die Fossa glenoidalis bei Nachlassen der Provokation
Grad 2
Grad 3
Tab. 6: Einteilung der relativen Verschieblichkeit des Humeruskopfes bezogen auf den Load-andShift-Test. [10]
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5.8. Radiologische Untersuchungen
5.8.1. Röntgenuntersuchung
Die Beurteilung einer Pathologie wäre ohne die Durchführung einer röntgenographischen Untersuchung unvollständig. Leider ist eine StandardröntgenAufnahme bei der Beurteilung von Wurfathlet/innen nicht sehr hilfreich. Bei persistierenden Schulterschmerzen muss diese jedoch durchgeführt werden um Infektionen, Frakturen oder unerwartete Neoplasien auszuschließen. Bei Patient/innen mit chronischer, immer wieder auftretender Dislokation könnte sich auf
der Hinterseite des Oberarmkopfes ein knöcherner Defekt zeigen, der auf eine
Hill-Sachs-Deformität schließen lässt. Eine Defizienz des anterioren oder inferioren Glenoidrandes kann auf eine Bankart Läsion hindeuten [26].
Wird die Verdachtsdiagnose eines postero-superioren Impingements gestellt, kann
eine röntgenologische Untersuchung in Betracht gezogen werden.
Vier radiographische Befunde wurden in Zusammenhang mit internem Impingement beschrieben. Es handelt sich hierbei um Exostosen des posteroinferioren
Randes der Gelenkpfanne, auch als Bennett Läsionen bekannt, weiters um sklerotische Veränderungen der Tuberositas major, osteochondrale Läsionen der Rückseite des Humeruskopfes oder zystische Geoden, sowie einen abgerundeten Hinterrand des Labrum glenoidale. Jedoch ist zu erwähnen, dass Röntgenaufnahmen
von Patient/innen mit postero-superiorem Impingement sehr oft unauffällig sind.
Mithöfer et al. betonen, dass die Beurteilung der Tuberositas major bezüglich sklerotischen und zystischen Veränderungen wichtig sei, weil sie bei der Hälfte der
Patient/innen mit internem Impingement gefunden werden können [122]. Ähnlich
wie Bennett Läsionen müssen diese Befunde nicht auf pathologische Veränderungen hindeuten, sondern können nur ein häufiger Befund bei Wurfsportler/innen
sein [16].
Walch et al. entdeckten bei 7 von 8 Patient/innen Geoden der Hinterseite des Humeruskopfes [8]. Möglicherweise decken sich diese Befunde mit den von Payel et
al. beschriebenen osteochondralen Defekten. Die Autor/innen behaupten, dass
solche Läsionen einer Hill-Sachs Läsion ähneln, jedoch weiter oben und nahe der
Insertion der Supraspinatussehne aufzufinden sind [71].
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In der Studie von Riand et al. wurde bei Patient/innen mit klinischem Verdacht auf
postero-superiores Impingement eine klassische antero-posteriore Röntgenaufnahme der betroffenen Schulter, sowie eine Bernageau Aufnahme beider Schultern durchgeführt. Es zeigten sich in 75% der Fälle radiologische Zeichen eines
chronischen Leidens der Rotatorenmanschette oder des posterosuperioren Glenoidrandes. Da Läsionen der Gelenkpfanne nicht analysiert werden können wenn
man keine Aufnahme der kontralateralen Seite hat, empfehlen die Autor/innen eine Ansicht nach Bernageau anzufertigen [14].
5.8.2. Magnetresonanztomographie
Die
Magnetresonanztomographie
bildet den Goldenen Standard in der
weiterführenden Diagnostik von allen
Handballer/innen mit Schmerzen im
hinteren Bereich der Schulter. Bei
Verdacht auf Läsionen des Labrum
glenoidale oder der Rotatorenmanschette empfehlen viele Autor/innen
die
Durchführung
Arthrographie
mit
einer
MR-
Kontrastmittel
(meist Gadolinium), um die Einrisse
der Gelenkslippe oder andere Verlet- Abb. 17: MRT-Bild mit Arm in Abduktion und
Außenrotation. Der Pfeil zeigt auf das Impingezungen besser beurteilen zu können. ment zwischen Infraspinatussehne und der posterosuperioren Gelenkslippe. [7]
In vielen Studien wurde aufgeführt, dass sich die MRT in der Diagnose von wurfbedingten Verletzungen wie Rissen der Rotatorenmanschette, Gelenkslippenläsionen und Verletzungen des kapsuloligamentären Komplexes als effizient erwiesen
hat. Typische Befunde, die in mit postero-superiorem Impingement in Zusammenhang gebracht werden können, sind dem Gelenk zugewandte Einrisse der
Supraspinatussehne und/oder der Infraspinatussehne, sowie posteriore oder superiore Läsionen der Gelenkslippe wie Ausfransungen, Abscherungen oder Risse.
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In der Literatur werden auch Bennett Läsionen, osteochondralen Läsionen oder
Zysten des Humeruskopfes und knöchernen Läsionen des posterioren Glenoids
beschrieben [16].
Abb. 18: MR-Arthrographie eines postero-superioren
Impingements. Der dicke Pfeil zeigt auf einen oberflächlichen Einriss der Hinterseite der Supraspinatussehne.
Der dünne Pfeil zeigt auf einen Einriss des superioren
Labrums. Die zwei kleinen Pfeile zeigen auf Zysten des
Tuberculum majus. [5]
Halbrecht et al. haben an 10 asymptomatischen Baseball-Spieler/innen MRTUntersuchungen ohne Kontrastmittel durchgeführt. Bei den Aufnahmen befand
sich der Arm der Patient/innen in Abduktion und maximaler Außenrotation. Weil
bei allen Proband/innen ein Kontakt zwischen Rotatorenmanschette und dem
posterosuperioren glenolabralen Komplex gefunden wurde, schlossen die Autor/innen daraus, dass es sich beim postero-superioren Impingement um eine
physiologische Gegebenheit handelt. Jedoch zeigten 4 der 10 Aufnahmen Signalveränderungen, die auf Verkalkungen
oder Delaminationen der Rotatorenmanschette hindeuten könnten. Bei 3 der 10
Patient/innen konnten Gelenkslippeneinrisse mit angrenzenden paralabralen
Zysten
diagnostiziert
werden.
Keine
dieser Pathologien zeigte sich bei der
nichtdominaten Schulter [67].
Abb. 19: MRT Aufnahme mit zystischen Veränderungen des Humeruskopfes bei posterosuperiorem Impingement. [5]
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Connor et al. führten eine Studie an 20 asymptomatischen Hochleistungssportler/innen durch und fanden heraus, dass 40% der Betroffenen Einrisse der Rotatorenmanschette ihres Wurfarmes aufwiesen. Im Vergleich dazu war der nichtdominanten Arm unauffällig [123].
In einer Studie von Kaplan et al. wurden 9 Proband/innen mit symptomatischen
Beschwerden, die auf postero-superiores Impingement hinwiesen, mittels MRT
untersucht. Bei allen Betroffenen wurden posterosuperiore Läsionen des Labrum
glenoidale diagnostiziert, bei 8 Patient/innen konnte man zystische Veränderungen am posterosuperioren Anteil des Humeruskopfes neben der Insertion der
Infraspinatussehne erkennen und bei einem
Patienten/einer Patientin wurde Chondrosis
des
Caput
humeri
gefunden.
Alle
aufgezählten Befunde der MRT korrelierten
mit jenen der darauffolgenden arthroskopischen Befundung. Bei allen Betroffenen
wurden
mittels
mittelgradige
MRT
leichte
Tendinopathien
der
bis
Ro-
tatorenmanschette dokumentiert. Jedoch
fand man bei der Arthroskopie in 5 Fällen
dem
Gelenk
zugewandte
Einrisse
Abb. 20: Das MRT-Bild zeigt Signalab-
der normalitäten und morphologische Verän-
derungen im Bereich des posterioren Labrums. [7]
Rotatorenmanschette [124].
Laut Riand et al. und Tirmann et al. ist die MRT mit Arm in Abduktions- und Außenrotationsstellung das Verfahren der Wahl bei der Suche nach Rotatorenmanschettenrupturen, speziell bei den partiellen Rupturen der Unterseite. Die MRT
sagt mehr über die Größe der Läsion aus als eine Arthrographie oder eine Computertomographie [14, 125].
Da sehr viele dieser für postero-superiores Impingement typischen Läsionen auch
bei asymptomatischen Schultern gefunden werden können, muss der/die Behandelnde die Symptome des Patienten/der Patientin mit den Befunden aus der körperlichen Untersuchung sowie apparativen Hilfsmitteln in Zusammenhang bringen.
Je nach Befund und individuellen Vorstellungen des Patienten/der Patientin sollte
eine Therapieempfehlung erarbeitet werden.
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6. Therapieempfehlungen
6.1. Konservative Therapie
Bevor eine operative Maßnahme in Betracht gezogen wird, sollte wie bei anderen
atraumatischen Verletzungen der Schulter auch beim postero-superioren Impingement zuerst ein konservativer Therapieversuch gestartet werden [16].
Nach ausführlicher Diagnostik erfolgt ein detailliertes Aufklärungsgespräch des
Sportlers/der Sportlerin und gegebenenfalls des Trainers/der Trainerin. Wichtig
hierbei ist, dass die vorliegende Verletzung bzw. die daraus resultierenden Probleme genau erklärt werden. Der Sportler/die Sportlerin soll die mögliche Ursache
der Beschwerden begreifen, um in Zukunft kausale Auslöser (soweit vorhanden)
vermeiden zu können. Trainingseinschränkungen und notwendige Maßnahmen,
sowie die geplante Rehabilitationsdauer von ca. 3-6 Monaten sollten besprochen
werden [78].
Im Folgenden werden die drei Phasen der empfohlenen Rehabilitation als konservativer Therapieansatz behandelt.
Phase 1: akute Phase
In der ersten Phase werden bei entzündlichen Veränderungen der Rotatorenmanschette nur die an Wurfbewegungen beteiligten Muskelgruppen der unteren Extremität und des Rumpfes trainiert und gekräftigt, da sie immerhin ca. 50% der
Kraft zur Beschleunigung des Arms beitragen.
Die meisten Verletzungen des Wurfsportlers/der Wurfsportlerin sind Ergebnis
chronisch repetitiver Mikrotraumen. Deshalb ist eine initiale relative Ruhephase
von mindestens 6 Wochen mit Vermeidung von Würfen unbedingt notwendig. Jedoch sollte aerobe und anaerobe Ausdauer durch spezifisches kardiovaskuläres
Training aufrecht erhalten werden.
Orale, nichtsteroidale antiinflammatorische Schmerzmedikation wird empfohlen,
um eventuelle Entzündungen zu lindern. Kortisonpräparate, die ins Gelenk injiziert
werden, umspülen das entzündete Gewebe und fördern die Heilung. Sie sollten in
einer Zeitperiode von 3-6 Monaten jedoch nicht öfter als drei Mal verabreicht
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werden. Verschiedene physiotherapeutische Möglichkeiten sollten ebenfalls ausgeschöpft werden. Dazu zählen Kryotherapie, Iontophorese, Elektrostimulation,
Hochvolttherapie, Eis- bzw. Wärmeapplikationen, Massagen und ähnliche Methoden. Diese technischen Hilfsmittel tragen zur Heilung von entzündetem und geschwollenem Gewebe durch Unterstützung körpereigener Heilungsprozesse bei.
Das Ziel dieser Phase ist die Wiederherstellung einer schmerzfreien vollkommenen Beweglichkeit des Schultergelenks [26, 78].
Phase 2: Zwischenphase
Nachdem Schmerz und Schwellung abgeklungen sind, sollte mit einem durch einen Therapeuten/eine Therapeutin betreuten Stärkungsprogramm der Muskulatur
begonnen werden, um die „Synchronität“ der Muskulatur wiederherzustellen. Ein
besonderer Schwerpunkt ist das Wiedererlangen der Flexibilität, sowie Kraft, Stärke und Ausdauer der Rotatorenmanschettenmuskeln, Rotatoren der Scapula, Mm.
deltoideus, coracobrachialis, biceps brachii und triceps brachii. Die Stärkung der
Muskulatur sollte mit isometrischen Übungen beginnen und mit progressiven
Übungen gegen Widerstand, isotonischen Übungen und zum Schluss isokinetischem Training schrittweise gesteigert werden. Patient/innen mit zugrundeliegender Instabilität müssen vor weiteren Verletzungen durch Vermeidung von Hyperextension oder Abduktion in Kombination mit Außenrotation geschützt werden. Diese
Vorsichtsmaßnahme muss während der Rehabilitation durchgehend eingehalten
werden [26].
Brustschwimmen kann ins Trainingsprogramm integriert werden. Kräftigung von
Rumpf und unteren Extremitäten sind weiterhin Bestandteile der Rehabilitation
[78].
Wenn bei der Untersuchung ein GIRD (glenohumerales Innenrotationsdefizit) festgestellt wird, sollten sich die physiotherapeutischen Übungen zunächst auf das
Stretching der hinteren Kapselanteile fokusieren (siehe S. 81). Eine Gruppe von
Autor/innen behauptet, dass mit dieser Methode 90% der Wurfsportler/innen ihr
GIRD innerhalb von 2 Wochen auf ein „akzeptables“ Niveau reduzieren könnten
[16].
Wenn bei der Elevation des Armes eine Dysfunktion der Scapula der betroffenen
Seite ersichtlich ist, oder wenn sogar dies die Ursache für eine scapulohumerale
Dysbalance darstellt, wird zuerst mit der Aktivierung der Scapulamuskulatur
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begonnen, um eine stabile Plattform für den Humeruskopf zu schaffen (siehe S.
82 ff.) [78].
Die Stärkung der periscapulären Muskulatur und der Rotatorenmanschette soll
eingeleitet werden, um die scapuläre Stabilisierung zu verbessern, sowie Hyperextension und Außenrotation des Glenohumeralgelenks zu vermindern. Burkhart et
al. berichten über eine 100%ige Erfolgsrate dieser Methode bei 96 Überkopfsportler/innen, bei denen SICK Scapula festgestellt worden war. Alle diese Sportler/innen hätten nach der Therapie ihr prämorbides Leistungslevel zurück erlangt.
Wenn bei der Untersuchung des Handballers/der Handballerin scapuläre Dyskinesie auffällt, besteht mit diesen Therapieansätzen die Möglichkeit einer symptomatische Verbesserung der Beschwerden des postero-superioren Impingements [72].
Wenn die Scapula stabil mit dem Thorax verbunden ist, werden Übungen in offener Kette für Innen- und Außenrotation aus 0°-Abduktion begonnen. Die Ausgangsstellung kann nach einigen Wochen beschwerdefreien Trainings auf eine
45-60°-Abduktionsposition erweitert werden. Die weitere Aktivierung der Schulterblattmuskulatur wird mit Geräten wie der Rudermaschine, dem modifizierten Latzug oder der Butterflymaschine weitergeführt. Um Überlastungen der anterioren
Kapsel und ein postero-superiores Impingement zu vermeiden, werden die Übungen aus einer Flexionsstellung und nur bis 60°-Abduktion des Schultergelenks in
der Scapulaebene ausgeführt [78].
Phase 3: Rückkehr zur Sport-Phase
Das Ziel diese Phase ist die Vorbereitung auf eine uneingeschränkte sportliche
Aktivität. Sie beinhaltet sportartspezifisches Training. Somit soll die Wahl der
Übungen nach sportartspezifischen Belastungsstrukturen ausfallen. Beim Handball werden die Übungen steigernd bis zur Überkopfposition ausgeführt.
Bei der Kräftigung der Rotatorenmanschette sind zwei Faktoren besonders zu berücksichtigen. Erstens sollen schwache Muskeln, v.a. die Außenrotatoren so isoliert wie möglich gestärkt werden, um eine Kompensation durch synergisch wirkende Muskeln zu vermeiden. Zweitens sollen Kräftigungsübungen so funktionell
wie möglich ausgeübt werden.
Damit die Stärkung des M. subscapularis möglichst isoliert erfolgen kann, wird die
Innenrotation aus 90°-Abduktion in der Scapulaebene ausgeführt.
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Darauf werden zunehmend reaktive Übungen ins Programm integriert. Eine sehr
bewährte Übung ist die Simulation des Wurfes mit einem Theraband. Der Patient/die Patientin führt konzentrisch eine Innenrotation aus und lässt sich daraufhin
exzentrisch vom Gummizug in eine Außenrotation ziehen. Vor dem Erreichen einer maximalen Außenrotation bremst der Sportler/die Sportlerin die Bewegung
reaktiv ab, was der Funktion des M. subscapularis in der endgradigen Ausholbewegung entspricht (Abb. 21).
Bei einer weiteren Übung liegt der Patient/die Patientin am Rücken und fängt den
vom Therapeuten/von der Therapeutin fallen gelassenen Ball mit einer Hand bei
90° abduziertem Schultergelenk.
Abb. 21: Simulation der Wurfbewegung mit dem Theraband.
Als nächster Schritt wird ein beidarmiges Wurftraining aufgenommen. Dazu zählen
Übungen wie das Zupassen auf Brusthöhe ähnlich dem Druckpass beim Basketball oder der Fußballeinwurf. Dies bildet den Übergang zur letzten und somit
höchsten Belastungsstufe, wobei die vordere Gelenkkapsel noch relativ geringer
Belastung ausgesetzt wird.
In der sportartspezifischen Belastungsstufe empfiehlt sich ein „Intervall-Training“,
das anfangs mit 50-60% der maximalen Wurfkraft ausgeführt wird. Eine Steigerung darf nur dann erfolgen, wenn der Sportler/die Sportlerin während und auch
nach dem Training schmerzfrei ist und erfolgt zunächst über eine Erhöhung der
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Wurfanzahl und erst später durch eine Zunahme der Intensität. Es werden verschiedene Pass- und Wurfübungen ausgeführt. In diesem Zusammenhang empfiehlt sich eine ausführliche Analyse der Wurfbewegung bzw. Technik der Überkopfbewegung durch den Trainer/die Trainerin. Somit können für die Pathogenese
(mit)verantwortliche Technikfehler erfasst werden. In der Literatur wird eine Modifizierung der fehlerhaften Wurfbewegung empfohlen. Die Außenrotation des Humeruskopfes, und damit ein wichtiger Faktor bei der Entstehung des posterosuperioren Impingements, wird eher durch den Vorschub des Ellbogens als durch
forcierten horizontalen Rückschub begünstigt [13, 78]. Im günstigsten Fall kann
durch eine neu erlernte Wurftechnik die Ursache der Schmerzen beim Wurf behoben werden. Ob die Abgewöhnung eines schon jahrelang gespeicherten Bewegungsablaufs und die Aneignung eines neuen tatsächlich möglich ist, kann angezweifelt werden. In der Literatur wird zwar beschrieben, es sei Sportler/innen gelungen, eine modifizierte Wurfart zu erlernen, jedoch werden keine konkreten Angaben oder Vorschläge zum „richtig“ durchgeführten Wurf gemacht.
Ein konservatives Rehabilitationsprogramm sollte für die Dauer von 3 bis 6 Monaten eingehalten werden. Wenn Symptome persistieren und der Sportler/die Sportlerin das Werfen nicht mehr symptomfrei vollziehen kann, sollte zu einer operativen Intervention geraten werden [26].
Rehabilitation der scapulären Fehlstellung
Es wird empfohlen, das Schulterblatt statisch und dynamisch zu untersuchen. Unbeweglichkeit der Muskeln und Ligamente, welche die Schulter umgeben kann die
Position und Beweglichkeit der Scapula beeinflussen. Gleichermaßen können
Schwäche oder Veränderungen der Muskelsteuerung eine Dyskinesie des Schulterblattes verursachen [91]. Die meisten Veränderungen der Bewegung der Scapula können durch Physiotherapie behandelt werden um Symptome, die mit Inflexibilität verbunden sind zu lindern und die Muskelkraft und ihre Aktivierungsmuster
zu normalisieren. Hemmung oder Imbalance der Muskulatur resultieren häufig aus
einer internen glenohumeralen Beeinträchtigung, wie Instabilität, Gelenkslippeneinriss, Verletzung der Rotatorenmanschette oder Tendinitis [84].
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Dehnung bzw. Stretching verkürzter Muskeln
Der M. pectoralis minor ist der alleinige scapulothorakale Muskel an der Vorderseite. Er wird passiv gedehnt, während die Scapula bei der Elevation des Oberarmes
aktiv nach oben und außen rotiert und eine Rückwärtsneigung vollzieht. Ein verkürzter Muskel könnte die normale scapulothorakale Bewegung einschränken, die
Größe des subacromialen Raumes verringern, was in weiterer Folge zu Pathologien führen könnte [126]. Ein Defizit an vollständiger Innenrotation des Humerus
kann durch kapsuläre oder muskuläre Enge der hinteren Anteile der Rotatorenmanschette verursacht werden [91]. Huffman et al fanden heraus, dass eine straffe hintere Gelenkkapsel die Position des Humeruskopfes vor allem während Abbremsbewegung und Durchzugsbewegung verändern kann [127]. Myers et al. beobachteten, dass straffe hintere Gelenksanteile der Schulter zur Entstehung des
postero-superioren Impingements bei Wurfsportler/innen beitragen könnten [128].
Eine Möglichkeit, die hinteren Anteile der Kapsel und die hintere Rotatorenmanschette zu dehnen ist das „Sleeper Stretching“. Der/die Betroffene liegt seitlich,
der Oberarm und der Ellbogen sind um 90° gebeugt. Die Schulter wird passiv
nach innen rotiert, indem der Unterarm mit der freien Hand nach kaudal gedrückt
wird (Abb. 22 A). Der fixierte Ellbogen wirkt dabei als Drehpunkt [72]. Gleichermaßen wird das „Roll-over Sleeper Stretching“ ausgeführt, außer dass hier die Schulter nur 50-60° abgebogen wird und der Patient/die Patientin um 30-40° nach vorne
rollt. Beim „Cross-arm Stretching“ befindet sich der Sportler/die Sportlerin in stehender oder sitzender Position, die Schulter ist um 90° gehoben. Der Ellbogen der
zu dehnenden Schulter wird von der freien Hand umfasst und ein Druck zum Körper hin ausgeübt (Abb. 22 B) [88].
A
B
Abb. 22 A: „Sleeper Stretching“. Abb 22 B: „Cross-arm Stretching“.
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Stärkung der Schulterblattmuskulatur
17 verschiedene Muskeln finden ihren Ansatz an der Scapula. Die scapulothorakalen Bewegungen werden durch verschiedene Kräftepaare dieser Muskulatur
kontrolliert. Klassische Übungen zur Stärkung der Schulterblattmuskulatur erhöhen die dynamische Stabilität bei diversen Armbewegungen, während spezifische
Übungen die dynamische Kontrolle der scapulothorakalen Muskulatur steigern.
Dieses von Wilk et al. entwickelte Training ist so ausgerichtet, dass die Kräftepaare maximal gefordert werden. Dazu zählen [50, 129, 130]:
• Pars descendens m. trapezii und der untere Anteil des M. serratus anterior
• Pars transversa m. trapezii sowie m. rhomboidei und M. serratus anterior
• Pars ascendens m. trapezii und der obere Anteil des M. serratus anterior
Die Rehabilitation der scapulären Dyskinesie sollte das „Konzept der kinetischen
Kette“ („kinetic chain concept“) beinhalten und hat das Erlangen einer vollständigen und adäquaten Schulterblattbewegung als Ziel. Die Integration des Konzepts
ist für ein anschließendes, umfassenderes Vorgehen notwendig. Dieses bezieht
Rumpf- und Hüftbewegungen mit ein, da die scapuläre Retraktion durch Extension
von Rumpf und Hüfte unterstützt wird.
Sobald eine Normalisierung der Schulterblattbewegungen erlangt wurde, werden
die Muskeln der Scapula gestärkt. Zu Beginn werden eher Übungen in „offener
kinetischer Kette“ und koordinierte Aktivierung aller beteiligten Kräftepaare durchgeführt, als isolierte Aktivierung individueller Muskeln [84]. Ein sehr sicheres
Übungsbeispiel, das in der frühen Phase der Rehabilitation vorgeschlagen wird,
bezieht die Retraktion des Rumpfes sowie der Scapula und die Extension des Armes mit ein. Dabei zieht der Patient/die Patientin den Arm gegen einen Widerstand, z.B. ein Theraband, nach hinten. Je nachdem ob das Band tief, in einer
mittleren Position oder hoch angebracht ist, wird die Übung „low, middle and high
row“ genannt. Eine erweiterte Übung nennt sich „scapular clock“, bei welcher die
Hand des Patienten/der Patientin bei 90°-Abduktion des Schultergelenks unter
axialer Belastung an die Wand gedrückt wird. Dabei kommt es zu einer Kompression des Humeruskopfes in Richtung Glenoid. Das Gewicht des Armes ist somit
aufgehoben. Die Hand wird im Uhrzeigersinn gedreht. Bei 12 bzw. 6 Uhr wird die
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Scapula gehoben bzw. gesenkt, sowie bei 9 bzw. 3 Uhr retrahiert bzw. protrahiert
[78, 130].
Im weiteren Verlauf der Rehabilitation werden dynamische Stabilisationsübungen
eingebaut, die durch den Einsatz von unstabilen Unterlagen wie z.B. einem Ball
oder Kreisel erschwert werden können [78]. Bei den „wall washes“ führt man mit
der Handfläche kreisende Bewegungen an der Wand aus. Bei Extension des Armes kommt es zu Retraktion der Scapula, sowie bei Flexion des Armes zu
Protraktion des Schulterblattes. Die „Faustschläge“ kombinieren eine Aktivität in
geschlossener kinetischer Kette mit einer Bewegung in offener kinetischer Kette.
Die Richtung der Schläge ist variabel nach oben, unten oder diagonal [89]. Die
Übung kann durch die Verwendung von Hanteln intensiviert werden.
Übungen in geschlossener kinetischer Kette, wie z.B. Ruderübungen, Achselzucken und Wurfbewegungen mit einem elastischen Widerstand kräftigen die Muskeln der Rotatorenmanschette. Weil alle diese Muskeln ihren Ursprung an der
Scapula haben, muss zuerst eine stabile Basis geschaffen werden. Allerdings beanspruchen Übungen in geschlossener Kette die Rotatorenmanschette weniger
als Übungen in offener Kette. Ebenfalls wird bei Aktivitäten, bei denen sich der
Arm näher am Körper befindet (z.B. vertikale Bewegungen), der Hebelarm kürzer
und die Muskelaktivität geringer [131].
Viele andere Übungen werden in der Literatur beschrieben, die für das Wiedererlangen der scapulären Funktionen förderlich sind. Im Folgenden werden nur einige
von ihnen angeführt. Der Patient/die Patientin liegt seitlich am nichtbetroffenen
Arm, der betroffene Arm ist 90° abduziert und innenrotiert. Er kann von einem
Therapeuten/einer Therapeutin gestützt werden, oder der Sportler/die Sportlerin
stützt sich selbst mit der Hand an der Liege ab, während Scapulabewegungen wie
Elevation, Depression, Retraktion und Protraktion durchgeführt werden. Aufgrund
des taktilen Feedbacks kann der Patient/die Patientin die Bewegungen und Stellung des Schulterblattes besser kontrollieren [72]. Um die scapulothorakalen Stabilisatoren zu stärken, können leichte Hanteln verwendet werden. Der Sportler/die
Sportlerin liegt auf dem Rücken, die Arme befinden sich über der Brust und werden langsam gehoben. Gestärkt wird hierbei der M. serratus anterior durch
Protraktion der Scapula. Bei einer anderen Übung befindet sich der Patient/die
Patientin in Rückenlage, der Arm hängt gemütlich nach unten und wird vorsichtig
gehoben bis er sich parallel zum Boden befindet (Horizontalabduktion). Je
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nachdem, ob der Daumen nach oben oder unten zeigt, sind entweder die Mm.
rhomboidei oder die Pars transversa m. trapezii beteiligt [132]. Modifizierte Liegestütze mit abgestützten Knien stimulieren besonders die Mm. triceps brachii, latissimus dorsi und teres major. Um die Gefahr einer Dehnung der vorderen Kapsel
oder eines Impingements zu reduzieren, beschränkt man sich auf die Ausführung
der Scapulaprotraktion bei gestrecktem Ellbogen [72].
Plyometrisches Training, wie das Werfen und Fangen eines Medizinballes stellt
eine Überleitung zwischen statischem Training mit Widerstand und dynamischem
Wurftraining bei Überkopfsportler/innen dar. Vor allem der M. trapezius wird in der
Beschleunigungsphase beim beidhändigen Wurf eines Medizinballes am meisten
beansprucht [133].
Kinesiotaping
In der medizinischen Fachliteratur sind keinerlei Erfahrungsberichte oder Studien
zu Kinesiotaping im Zusammenhang mit Handball zu finden. Dennoch erfreut sich
dieser konservative Therapieansatz in letzter Zeit sehr großer Beliebtheit bei Physiotherapeut/innen sowie Handballer/innen. Immer häufiger sind die farbigen Tapes an verschiedenen Gelenken der Spieler/innen zu sehen und werden bei akuten sowie chronischen Beschwerden eingesetzt.
Kinesio-Tapes sind hochwertige, aus Baumwolle hergestellte, elastische, selbsthaftende Bänder. Sie besitzen eine vergleichbare Dehnungsfähigkeit wie die
quergestreifte Muskulatur und eine annähernd gleiche Dicke wie die Haut. Durch
die körperähnlichen Eigenschaften wird das natürliche Gleichgewicht in Ruhe und
Bewegung nicht störend beeinflusst. Verschiedene Anlagetechniken ermöglichen
die gewünschte Wirkungsweise ohne zu behindern. Das Kinesio-Tape ist mit einer
leichten Vordehnung auf die Trägersubstanz angebracht und beinhaltet keine Kleber. Daher ist es sehr hautschonend und wird allgemein gut vertragen. Allergische
Hautreaktionen treten äußerst selten auf. Es hat eine wasserabweisende Oberfläche, ist jedoch trotzdem luft- und schweißdurchlässig. Das Tape kann mehrere
Tage getragen werden, selbst nach Duschen, Schwimmen, Saunabesuch, sportlichen Aktivitäten oder Hitzeeinstrahlung kommt es zu keinen Qualitätseinbußen.
Die Behandlung mit Kinesiotaping nützt den körpereigenen Selbstheilungsprozess, indem sie auf das neurologische und zirkulatorische System Einfluss nimmt.
Es reguliert den Muskeltonus und stützt die Gelenke über eine bessere
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Wahrnehmung von Belastbarkeit und Beweglichkeit. Das Tape wird so angebracht, dass Haut und Muskeln einen bestimmten Tonus haben, um den optimalen
Effekt zu erzielen. Es beeinflusst die Hautsensoren, Schmerzrezeptoren, Muskelansätze und Muskeln, Gelenkfunktionen, Faszien und Kapseln, das zirkulatorische
System, Nervengewebe und viszerale System. Bei Anbringung mit unterschiedlichen Techniken wirkt es schmerzlindernd, muskeltonisierend oder –detonisierend,
durchblutungs- und stoffwechselfördernd. Die Muskelfunktion wird erheblich verbessert und eine optimalere Bewegungsfähigkeit ermöglicht. Die Bewegungsfreiheit des betroffenen Gelenks wird durch Beeinflussung von Mechanorezeptoren
gesteigert. Weil es im Rahmen der Behandlung oft zu einer Reduktion der
Schmerzen kommt, werden Schonhaltung und daraus resultierende Folgeprobleme wie Verspannungen oder Fehlhaltung vermieden. Es kann u.a. nach Operationen oder zur Narbenbehandlung, sowie bei Bewegungseinschränkungen eingesetzt werden. Im Schulterbereich wird es u.a. bei Impingementsyndrom und Frozen shoulder angewandt.
Obwohl das Kinesio-Taping von ausgebildeten Heilmasseur/innen oder Therapeut/innen ohne ärztliche Verordnung angewendet werden darf, empfiehlt es sich,
die Ursache der Beschwerden oder Schmerzen von einem erfahrenen Arzt/einer
erfahrenen Ärztin vor der Anwendung abklären zu lassen [134, 135].
Als Beispiel wird das Tapen der Schulter bei Instabilität angeführt:
Das Tape wird „Y“-förmig im Bereich des Schultergelenks angebracht (Abb. 23 A).
Den Ausgangspunkt beider Schenkel bildet der Mittelpunkt des Oberarms. Das
Band wird medial und lateral um den M. deltoideus ohne zusätzliche Dehnung angeklebt. Der Arm wird in 90°-Abduktion gehalten und ein „I“-förmiger Streifen entlang der Pars transversa des M. trapezius bis zum distalen Humerus dehnungsfrei
angebracht (Abb. 23 B). Das Tape wird anschließend in dieser Position durch Reiben an der Haut fixiert (Abb. 23 C) [136].
A
B
C
Abb. 23: Kinesiotaping der Schulter. [2]
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6.2. Operative Therapie
Nach einem nicht zufrieden stellenden konservativen Therapieversuch kann über
die Möglichkeit eines operativen Eingriffs nachgedacht werden.
Bei Patient/innen mit einer richtungsweisenden Anamnese und klinischen Symptomen eines postero-superioren Impingements sollte die Anwendung einer operativen Methode mit Bedacht gewählt werden. Da die Symptome und Ergebnisse
der körperlichen Untersuchung beim Handballer/bei der Handballerin oft nicht eindeutig zuzuordnen sind, sollte der Therapieplan den spezifischen Befunden einer
Narkoseuntersuchung und einer diagnostischen Arthroskopie angepasst werden.
Nur bei spezifischen pathologischen Befunden, die der/die Behandelnde mit den
Symptomen des Patienten/der Patientin in Verbindung bringen kann, bzw. die mit
der Pathophysiologie des postero-superioren Impingements übereinstimmen, sollte zu einer operativen Versorgung geraten werden [16]. Bei Patient/innen mit Verdacht auf okkulte Instabilität ist ebenfalls eine Narkoseuntersuchung und eine diagnostische Arthroskopie hilfreicher, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen [137,
138].
6.2.1. Narkoseuntersuchung
Bevor ein operativer Eingriff zur Behandlung des postero-superioren Impingements eingeleitet werden kann, werden optimalerweise beide Schultern einer Untersuchung in Narkose unterzogen. Der Eingriff kann unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie erfolgen. Auf jeden Fall muss der/die Behandelnde den Bewegungsumfang des Glenohumeralgelenks beim narkotisierten Patienten/bei der
narkotisierten Patientin präoperativ bestimmen. Es ist auch wichtig, Instabilitätsprüfungen äußerst genau durchzuführen und ein Sulcus Zeichen nicht zu übersehen, um subtile Subluxationen zu identifizieren. Tab. 7 kann bei der Narkoseuntersuchung verwendet werden, um die Befunde des Patienten/der Patientin mit
postero-superiorem Impingement zu dokumentieren [16].
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Position bzw. Provokationstest
Bewegungsumfang bzw. Testergebnis
Innenrotation bei 0°-Abduktion
Außenrotation bei 0°-Abduktion
Innenrotation bei 90°-Abduktion
Außenrotation bei 90°-Abduktion
Sulcus Zeichen
Vordere Instabilität
Hintere Instabilität
Tab. 7: Tabelle zur Befund-Dokumentation bei einer Narkoseuntersuchung. [16]
6.2.2. Diagnostische Arthroskopie
Obwohl eine gründliche körperliche Untersuchung mit Veranlassung einer MRT
zur präoperativen Planung gehört, sollte der Chirurg/die Chirurgin vor einer operativen Sanierung eine umfassende diagnostische Arthroskopie durchführen. Werden Läsionen gefunden, sollen diese selbstverständlich saniert werden, obwohl
sie nicht a priori die Ursache der Symptome eines postero-superioren Impingements darstellen müssen. Im Folgenden werden die häufigsten Befunde, die bei
dieser Untersuchung gefunden werden können, aufgeführt.
Rotatorenmanschettenrupturen
Gelenksnahe Einrisse der Rotatorenmanschette sind der häufigste Befund bei Patient/innen mit postero-superiorem Impingement. Paley et al. beschrieben in ihrer
Studie, dass bei 100% der 41 untersuchten Wurfsportler/innen bei der Durchführung des Relocation Tests unter arthroskopischer Kontrolle ein abnormaler Kontakt zwischen dem posterosuperioren Rand des Glenoids und der Rotatorenmanschette diagnostiziert werden konnte. Bei 93% dieser Patient/innen konnten Ausfransungen an der Unterseite der Rotatorenmanschette ausfindig gemacht werden
[71]. In der Studie von Walch et al. hatten 76% der Betroffenen Risse der Unterseite der Rotatorenmanschette und 71% hatten Ausfransungen des posterosuperioren Labrum glenoidale [8]. Bei Ausfransungen der muskulotendinösen Verbindung der Unterseite der Supraspinatussehne wird nur ein minimales Débridement
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empfohlen. Distaler gelegene, dem Gelenk zugewandte Risse nahe der Ansatzstelle des M. supraspinatus werden als schwerwiegender erachtet und benötigen,
v.a. bei älteren Werfer/innen einer Sanierung [139].
Gelenkslippeneinrisse
In der Studie von Paley et al. zeigten sich bei 88% der 41 untersuchten Überkopfsportler/innen mit internem Impingement zusätzlich posterosuperiore Labrumläsionen. Bei 36% konnten Ausfransungen des vorderen Labrums festgestellt werden
[71]. Andrews et al. berichteten über Risse des oberen Labrums, die sie bei all
ihren 36 untersuchten Personen diagnostiziert hatten [76]. Mithöfer et al. beschrieben bei 70% der Patient/innen eine posterosuperiore Ablösung des Labrums
bei symptomatischen Werfer/innen [122].
Die Befestigung der oberen Gelenkslippe am superioren Glenoidrand und die damit zusammenhängende Verankerung der langen Bicepssehne ist sehr variabel.
SLAP (superior labrum anterior to posterior) Läsionen sind Verletzungen dieser
Strukturen, am sog. Bicepsanker. Aufgrund der arthroskopischen Erscheinungsbilder teilten Snyder et al. diese Läsionen in 4 Typen. Beim Typ I sind Ausfransungen, beim Typ II eine Ablösung des Labrums sichtbar, beim Typ III handelt es sich
um eine Korbhenkelläsion des Labrums und beim Typ IV um eine Korbhenkelläsion des Labrums unter Einbezug der langen Bicepssehne [10]. Ursachen der Verletzung können plötzlicher und unerwarteter Druck oder Zug auf die bereits vorgespannte Bicepssehne, wie z.B. beim Heben schwerer Gegenstände oder beim
Sturz auf den leicht abduzierten und flektierten Arm bei gestrecktem Ellbogen
sein. Eine weitere Ursache können durch Zug- und Torsionskräfte beim Wurfakt
des Überkopfsportlers/der Überkopfsportlerin induzierte Mikrotraumen sein [140].
Die Anzahl der klinisch relevanten SLAP Läsionen bei Patient/innen mit posterosuperiorem Impingement ist nicht bekannt. Burkhart et al. sind der Meinung, dass
Typ II SLAP Läsionen die häufigsten pathologischen Veränderungen im Zusammenhang mit Symptomen des Wurfarms sind. 87% ihrer untersuchten Werfer/innen konnten nach arthroskopischem SLAP-Repair ihr ursprüngliches Leistungsniveau wieder erlangen [88].
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Vordere Laxizität und Instabilität
Die Prävalenz und Rolle der vorderen Laxiziät und Instabilität beim Handballer/bei
der Handballerin ist nicht vollständig ermittelt und wird in der Literatur kontrovers
diskutiert. Walch et al. haben bei ihrer Studie an Patient/innen mit posterosuperiorem Impingement bei keinem/keiner Betroffenen vordere Instabilität feststellen können [8]. Meister et al. fanden bei 10 von 22 Personen mit internem Impingement auch Zeichen einer vorderen Instabilität. Nur 55% dieser Betroffenen,
die mit Débridement der Rotatorenmanschette und Gelenkslippe behandelt wurden, konnten auf dem gewohnten Niveau weiterspielen [141]. Payne et al. behandelten ihre Patient/innen, welche an vorderen Instabilität in Zusammenhang mit
Rotatorenmanschettenrupturen und Einrissen der hinteren Gelenkslippe litten, mit
allgemeinem Débridement. Die Autor/innen konnten lediglich 37% Erfolgsrate
vermerken und nur 25% der Sportler/innen konnten ihre Aktivität nach der Therapie wieder ausführen [142]. Paley et al. sind der Meinung, dass aufgrund der hohen Anzahl der Wurfsportler/innen mit vorderer Instabilität, eine vordere kapsulolabrale Rekonstruktion in Verbindung mit arthroskopischer Sanierung von Läsionen, die beim postero-superioren Impingement häufig sind, anzustreben wäre [71].
Knöcherne Läsionen des Humeruskopfes
Osteochondrale Läsionen bei Patient/innen mit postero-superiorem Impingement
sind sehr häufig am hinteren Anteil des Humeruskopfes, nahe der Insertionsstelle
der Hinterkante der Supraspinatussehne anzufinden. Instabile Verletzungen sollten einem Débridement unterzogen werden [122].
Knöcherne Glenoidläsionen
Bennett Läsionen und ähnliche Läsionen des posterioren Glenoids werden in der
Literatur sehr kontrovers behandelt. Es konnten deshalb keine einheitlichen Empfehlungen oder Therapievorschläge gefunden werden, welche in Zusammenhang
mit postero-superiorem Impingement erwähnenswert sind.
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6.3. Operationsmöglichkeiten
Je nachdem welche pathologischen Befunde bei der klinischen und radiologischen
Untersuchung, der Narkoseuntersuchung, sowie der diagnostischen Arthroskopie
festgestellt werden können, wird die erfolgversprechendste Operationsmethode
ausgewählt.
Rotatorenmanschettenrupturen und Gelenkslippeneinrisse sind sehr häufige Befunde im Zusammenhang mit postero-superiorem Impingement. Daher werden
Rotatorenmanschettennaht und Débridement als Therapieoptionen empfohlen.
Die vordere kapsulolabrale Rekonstruktion (ACLR) soll Instabilität durch Korrektur
der überflüssigen Kapselanteile und/oder Verletzungen der Gelenkslippe verbessern [26].
Eine Rotationsosteotomie des Humeruskopfes soll nicht ohne Bedenken und ausschließlich bei Hochleistungssportler/innen durchgeführt werden [14].
Die Durchführung einer Acromioplastik ist bei Patient/innen mit posterosuperiorem Impingement wenig erfolgversprechend und stellt eine relative Kontraindikation dar. Nur wenige Betroffene berichten, dass sie postoperativ ihren Sport
auf dem gleichen Leistungslevel wieder aufnehmen konnten. Außerdem sollte
über eine subacromiale Dekompression erst nach primärer Arthroskopie mit Sanierung der Läsionen, die für ein internes Impingement typisch sind, nachgedacht
werden. Bestehen danach persistierende Zeichen eines subacromialen Impingements, kann eine Acromioplastik vorgeschlagen werden [122, 143]. Durch eine
vordere Acromioplastik kann zwar das Befinden eines Wurfsportlers/einer Wurfsportlerin verbessert werden, jedoch kann dadurch der Schmerz beim Werfen
nicht geheilt werden. Es kann nicht erklärt werden, warum die mit dieser Methode
Operierten ihren Sport nicht mehr auf ihrem höchsten Level ausüben können [8].
6.3.1. Rotatorenmanschettennaht
Heyworth et al. sind der Meinung, dass man das im Folgenden für die Allgemeinheit gültige Prinzip der Rotatorenmanschettenversorgung auch bei Hochleistungssportler/innen anwenden kann. Ist die Ruptur klein und beträgt weniger als 50%
der Sehnendicke, kann ein Débridement durchgeführt werden. Wenn die Sehne
jedoch mehr als 50% ihrer Dicke eingerissen ist, soll sie genäht werden [16].
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Manche Autor/innen empfehlen entweder eine Seit-zu-Seit Anastomose der zum
Gelenk gerichteten Supraspinatussehnenruptur und Abrasion der Insertionsstelle
am Humeruskopf oder eine Ausweitung oder Vervollständigung der Teilruptur zu
einer kompletten Ruptur mit anschließender einreihiger oder zweireihiger Naht
[122, 144].
In einer Studie von Reynolds et al. wurden bei 96% der Werfer/innen gleichzeitig
mehrere pathologische Läsionen gefunden. Dies deutet darauf hin, dass isolierte
Rupturen der Rotatorenmanschette bei Hochleistungssportler/innen sehr selten
sind [145]. Darum ist es bei Handballer/innen wichtig, verschiedene mögliche Läsionen, welche auch oder besonders in Kombination vorkommen können, in Betracht zu ziehen und speziell danach zu suchen.
6.3.2. Débridement
Laut Andrews et al. erfolgt nach arthroskopisch durchgeführtem Débridement bei
Wurfsportler/innen in 85% der Fälle ein Wiedereinstieg im selben Leistungsniveau
wie vor der Operation [76]. Tomlinson und Glousman fanden bei 54% ihrer untersuchten Personen gute und ausgezeichnete Resultate nach Débridement des
Labrums beim Wurfsportler/bei der Wurfsportlerin [146]. Payne et al. führten
Débridements an Patient/innen ohne Trauma in der Anamnese durch. Sie stellten
fest, dass diese danach schmerzfrei waren, jedoch wurden nur 45% wieder sportlich aktiv [142]. In einer kürzlich veröffentlichten Studie wurden an 82 Werfern/innen Débridements an kleinen Teilrupturen der Rotatorenmanschette durchgeführt. 82% konnten postoperativ wieder spielen, davon konnten jedoch 45% ihr
gewohntes Leistungslevel nicht mehr erreichen [145]. In der Studie von Riand et
al. haben nur 16% der Behandelten ihr sportliches Niveau wieder erreicht, 58%
mussten ihren Sport auf einem niedrigeren Niveau fortsetzten und 26% haben jegliche sportliche Aktivität, die mit Überkopfbewegung zu tun hat, aufgegeben. Nach
der Intervention trugen die Patient/innen für 10 Tage eine Armbinde. Die Rehabilitation begann bereits in den ersten postoperativen Tagen, damit die Elevation des
Armes wiedererlangt werden konnte. Vorgeschrieben war ein statischer, dynamischer und propriozeptiver Aufbau der extrinsischen und intrinsischen Muskulatur.
Die totale Außenrotation in Abduktion war in den ersten Monaten verboten. Nach
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nur 3 Monaten wurde die Bewegung des Wurfes schrittweise ins Programm integriert [14].
6.3.3. Anterior capsulolabral reconstruction (ACLR)
Vordere kapsulolabrale Rekonstruktion
Vordere Instabilität bei Wurfsportler/innen ist ein diffiziles therapeutisches Problem. Es ist schwer vorauszusagen, ob es möglich ist, einem Überkopfsportler/einer
Überkopfsportlerin mittels konservativer Therapie zu seinem ursprünglichen Wettbewerbsniveau zu verhelfen. Es gibt zahlreiche Berichte über den Zusammenhang
zwischen Schulterinstabilität und pathologischen Veränderungen der Rotatorenmanschette. Nach den rekonstruktiven Eingriffen zur Sanierung der vorderen Instabilität können Bewegungseinschränkungen auftreten, welche den Sportler/die
Sportlerin daran hindern, wieder wettbewerbsfähig zu werden [147]. Ähnliche Ergebnisse finden sich bei chirurgischer Behandlung von Rotatorenmanschettenrissen und Schulterimpingement bei Wurfsportler/innen. Sie sind nicht durchwegs
erfolgversprechend, hauptsächlich weil der Schmerz persistiert [143, 148]. Payel
et al. schlagen sogar vor, dass wegen der hohen Anzahl an Wurfsportler/innen mit
vorderer Instabilität, eine ACLR in Verbindung mit einer arthroskopischen Behandlung von Läsionen, welche beim postero-superioren Impingement auftreten, in Betracht gezogen werden sollten [71].
ACLR wurde als operative Maßnahme eingeführt, um Athlet/innen mit vorderer
Instabilität zu helfen, ihr Leistungslevel vor der Verletzung wiederzuerlangen [99].
Die Capsula articularis und das Labrum glenoidale können entweder mittels offener chirurgischer Technik oder arthroskopisch rekonstruiert werden.
Offene Technik
Jobe et al. konnten mit ihrer vorderen kapsulolabralen Rekonstruktion gute Erfolge
erzielen [147]. Altchek et al. behaupten, dass die offene Kapselrekonstruktion das
Mittel der Wahl bei Werfer/innen mit Symptomen und Zeichen der vorderen Instabilität wäre [149].
Bei der ACLR nach Jobe FW et al. wird ein vorderer, deltopectoraler Zugang gewählt. Der Schnitt erstreckt sich von einem Punkt, 2-3 cm distal und lateral des
Processus coracoideus entfernt, bis Höhe der Achselfalte. Der M. subscapularis
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wird dargestellt und horizontal entlang des Verlaufs der Muskelfasern am Übergang von den unteren zwei Drittel zum oberen Drittel eröffnet. Die Gelenkkapsel
wird sorgfältig abpräpariert und eine horizontale Kapsulotomie an einer Stelle, die
zwei Drittel vom oberen Ende der Kapsel entfernt ist, durchgeführt. Der Schnitt
wird medial bis über den Kapselrand hinaus ausgedehnt und von dort aus wird
eine vertikale Inzision nach oben und unten angeschlossen. Es werden zwei Kapsellappen gebildet, welche direkt am Glenoid befestigt werden. Der untere Kapsellappen wird nach proximal gezogen und innerhalb des Gelenks am Glenoidrand
angenäht. Der obere Kapsellappen wird nach distal über den bereits fixierten unteren Kapsellappen geschlagen und außerhalb der Gelenkshöhle angebracht. Diese
neu geschaffene doppellagige vordere Kapsel soll eine Verstärkung anstelle der
Instabilität bieten. Durch die Prüfung der passiven Beweglichkeit vergewissert man
sich, dass die Kapsel nicht zu straff vernäht wird, was zu Bewegungseinschränkungen führen würde [147, 150, 151].
Jobe FW et al. untersuchten in der 1991 erschienen Studie 25 Überkopfsportler/innen, die sich einer ACLR unterzogen haben. Alle diese Leistungssportler/innen klagten über Schulterschmerz während der Wurfbewegung, der sich
durch konservative Therapie nicht linderte. Außerdem bestand bei allen Sportler/innen vordere Schulterinstabilität, die durch eine Narkoseuntersuchung und
Arthroskopie bestätigt wurde. Bei keinem/keiner von ihnen ließ sich in der Krankengeschichte eine Dislokation oder eine Operation der Schulter eruieren. Bei der
klinischen Untersuchung fand sich bei jedem Patienten/jeder Patientin entweder
ein positives Impingement Zeichen nach Hawkins oder Neer. Weiters waren bei
allen Patient/innen Apprehension Test und Relocation Test positiv.
Vor der Operation hielten alle Sportler/innen ein beaufsichtigtes Rehabilitationsprogramm ein, das eine relative Ruhephase (keine Wurfaktivitäten), nichtsteroidale antiinflammatorische Medikation und nicht mehr als 3 Steroidinjektionen über
einen 3-6-monatigen Zeitraum beinhaltete. Vor dem Eingriff wurde zur Kräftigung
der Rotatorenmanschettenmuskulatur ein spezifisches Trainingsprogramm für 6
Monate befolgt.
Postoperativ wurde der Arm in ungefähr 90°-Abduktion, 45°-Außenrotation und
30° vorderer Flexion fixiert. Dies soll zu einer schnelleren Heilung der Kapsel ohne
zu
große
Verkürzungen
führen
und
dadurch
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die
Zeitspanne
bis
zum
Wiedererlangen des vollen Bewegungsausmaßes verkürzen. Die Orthese wurde 2
Wochen lang durchgehend getragen (außen während der Übungen).
Das Rehabilitationsprogramm startete sofort am ersten postoperativen Tag für die
Dauer von 45 bis 60 Minuten und wurde für 9 bis 12 Monate fortgesetzt. Begonnen wurde mit Balldrücken, aktiver Ellbogenbeugung und Streckübungen, isometrischer Abduktion, aktiver unterstützter Horizontaladduktion sowie Abduktionsübungen. Die Schulter wurde passiv bis zur Toleranzgrenze abduziert, gebeugt und
außenrotiert. Nach 2 Wochen konnten die Patienten den Arm aktiv bis über 90°
heben und die Schiene konnte weggelassen werden. Um das Bewegungsausmaß
der Schulter zu vergrößern, wurden sanfte passive und aktive unterstützte Übungen durchgeführt. Es wurde darauf Rücksicht genommen, die vordere Gelenkkapsel nicht zu intensiv zu dehnen. Mit Übungen für aktive Innen- und Außenrotation
wurden begonnen und schonender Widerstand wurde ausgeübt. Es wurde auch
mit aktiver Schulterextension bei den auf dem Rücken liegenden Patient/innen
begonnen. Als Fortschritte bemerkt wurden, folgten Übungen wie Achselzucken,
Außenrotation bis zur Toleranzgrenze bei seitgelagerten Patient/innen, Stärkung
des M. supraspinatus und aktive Abduktion bis 90°. Nach 6 bis 8 Wochen wurde
der Schwerpunkt auf die Kräftigung der Rotatorenmanschettenmuskulatur gelegt.
Die Stärkung der Flexion, Übungen für Horizontalflexion und Übungen am Ergometer wurden ins Programm miteinbezogen. Nach ungefähr 2 ½ Monaten wurde
das volle Bewegungsausmaß erreicht und die meisten Sportler/innen waren
schmerzfrei. Zu diesem Zeitpunkt begann ein Muskelaufbauprogramm an einem
isotonischen Gerät mit drei verschiedenen Geschwindigkeitsstufen zur Stärkung
der Kraft, Leistung und Ausdauer der Rotatorenmanschette. Zusätzlich wurden die
Scapularotatoren, Mm. biceps brachii, coracobrachialis, pectoralis und deltoideus
gestärkt. Diese Übungen wurden minimal ein Jahr lang fortgesetzt.
Nach 6 Monaten wurde der erste isokinetische Test durchgeführt, um Kraft und
Ausdauer des folgenden Bewegungsmusters zu evaluieren: Innenrotation und Außenrotation in adduzierter Stellung, Flexion und Extension, sowie Ab- und Adduktion. Wenn die Leistung zufriedenstellend war (mindestens 80% von jener der
nichtbeteiligten Schulter), begann das Wurfprogramm und nach 9 Monaten warfen
die Sportler/innen ungefähr 30 Minuten pro Tag. Während dieser Zeitspanne wurde die Ausdauer und Kraft aller Muskelgruppen, die für den ausgeübten Sport von
Relevanz waren, konditioniert.
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Das Ergebnis nach durchschnittlich 39 Monaten wurde in 68% der Fälle als ausgezeichnet, in 24% als gut und in 4% als mittelmäßig bewertet. 18 von 25 Patient/innen fanden zu ihrem ursprünglichen Wettkampflevel zurück und konkurrierten für mindestens eine ganze Saison. Bei der letzten Folgeuntersuchung war bei
allen Patient/innen das Impingementzeichen negativ, niemand klagte über
Schmerzen und auch der Apprehension Test fiel bei allen negativ aus. 17 Patient/innen erreichten vollen Bewegungsumfang, bei 6 Patient/innen vermerkte man
einen durchschnittlichen Verlust von 13° an Außenrotation, bei einem Patienten/einer Patientin 15° und bei einem/einer 5° an Innenrotation. 7 Athlet/innen
konnten ihren Sport auf dem gewohnten Niveau nicht weiter ausführen und gaben
ihn auf. Ein Profi-Werfer/eine Profi-Werferin hörte mit Baseball auf weil er/sie fand,
dass er/sie trotz Schmerzfreiheit den Ball nicht mehr so schnell werfen konnte. Bei
einem anderen Baseballspieler/einer anderen Baseballspielerin bildete sich postoperativ eine ausgedehnte ektopische Kalzifizierung, welche durch einen weiteren
Eingriff behandelt wurde. Weitere 3 Profispieler/innen haben Stabilität, Kraft und
Schmerzlinderung und beinahe vollen Bewegungsumfang wiedererlangt, sich aber
trotzdem für eine niedrigere Liga entschlossen. Ein Highschoolsportler/eine Highschoolsportlerin war nicht complient bei der Rehabilitation und erlangte sein/ihr
Level nicht mehr. Die Person mit 15° Verlust an Außenrotation konnte keine weiten Würfe mehr ausführen.
Die durchschnittliche Zeit, nach der die Athlet/innen ihrem Sport wieder nachgehen konnten, betrug 14 Monate [147].
Arthroskopische Technik
Levitz et al. führten ergänzend zum Débridement bei Patient/innen mit internem
Impingement eine thermische Kapselschrumpfung durch. 90% der Wurfsportler/innen nahmen ihren Sport danach wieder auf [152]. Weil diese Methode sehr
viele Nebenwirkungen hat, wird sie heutzutage nicht mehr durchgeführt.
Laut Heyworth et al. soll bei vorderer Mikroinstabilität und schwerwiegender Instabilität eine vordere Kapselrekonstruktion mittels arthroskopischer Nähte durchgeführt werden [16].
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6.3.4. Humerale Rotationsosteotomie
In einer Studie von Riand et al. präsentierten sich 20 Sportler/innen (darunter 8
Handballer/innen), bei denen postero-superiores Impingement diagnostiziert wurde, mit typischen Schmerzen während der Wurfbewegung. Alle hatten bereits eine
konservative Therapie durchgemacht. Über einen deltopectoralen Zugang wurde
eine humerale Derotationsosteotomie am Collum chirurgicum des Humerus
durchgeführt und mittels einer Platte fixiert. Zusätzlich wurde eine Myorrhaphie
des M. subscapularis durchgeführt. Ziel der Operation war die Erhöhung der humeralen Retroversion von 20-25°. Nach der Operation war die Innenrotation eingeschränkt und die Außenrotation sollte gleich bleiben. Die Autor/innen empfehlen
eine Derotationsosteotomie von 20-30° jedoch nur, wenn die Retroversion des
Humerus beim Patienten/bei der Patientin 0° beträgt [13].
Abb.24 A und B zeigen die Entstehung des postero-superioren Impingements. Die
Abb.24 C zeigt, dass durch diesen Eingriff der Humeruskopf stärker nach hinten
schaut (die Retroversion hat sich erhöht). Seine Position in der Gelenkpfanne, sowie der Rotationsmittelpunkt des Oberarmkopfes wurden verändert. Bei der Außenrotation und damit auch beim Wurf kann sich die Kugel dadurch zentraler in
der Gelenkpfanne bewegen. Durch die straffere Subscapularissehne wird dieser
Effekt noch verstärkt. Beide Faktoren vermeiden somit ein postero-superiores Impingement (Abb 24 D).
A
B
C
D
Abb. 24 A und B: Entstehung des postero-superioren Impingements.
Abb. 24 C und D: Situation nach Rotationsosteotomie. [13]
Obwohl die Erfolgsquoten dieser Operationsmethode sehr gering sind, wird sie in
der älteren Literatur vorgeschlagen und soll Hochleistungssportler/innen vorbehalten sein. Bevor der Sportler/die Sportlerin seine/ihre Aktivität endgültig aufgeben
will, und nach Misslingen der verschiedenen Therapien bzw. Behandlungen, könne sie als Option bedacht werden [14].
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7. Diskussion
Klassische klinische Instabilitätsprüfungen, sowie Apprehension und Relocation
Test, sind bei Handballer/innen sehr oft positiv. Durch die enorme Beanspruchung
des Schultergelenks sind Gelenkkapsel und –bänder dehnbarer, bzw. laxer. Dadurch wird der beim Handballsport und bei der Wurfbewegung so wichtige, erstaunliche Bewegungsumfang dieses Gelenks erreicht. Wahrscheinlich zeigen
Patient/innen mit postero-superiorem Impingement gerade deshalb oft Symptome
einer Instabilität, wie etwa die Befürchtung oder das Gefühl, der Humeruskopf
würde bei der Wurfbewegung subluxieren.
In der Literatur findet man zwei unterschiedliche Ansichten zur vorderen Instabilität
im Zusammenhang mit postero-superiorem Impingement.
Die eine Autor/innengruppe meint, dass die typischen Verletzungen, die beim
postero-superioren Impingement gefunden werden können, eine Folge des Zusammenstoßes der beteiligten Strukturen seinen.
Die andere Autor/innengruppe meint, dass gerade Sportler/innen mit mäßiger bis
schwerer Schultergelenksinstabilität vor den typischen Läsionen des posterosuperioren Impingements geschützt wären. Die abnorme Position des Humeruskopfes in Relation zur Gelenkpfanne würde beim Wurfakt einen Zusammenstoß zwischen Tuberositas major und dem posterosuperioren Glenoid verhindern
[8, 19, 21]. Diese beiden Theorien sollen hier gegenübergestellt werden.
Jobe et al. stellten 1990 die Theorie auf, dass postero-superiores Impingement bei
Wurfsportler/innen eine Folge der vorderen Instabilität sei. Die Läsionen der Rotatorenmanschette würden dann auftreten, wenn der nach vorne luxierte Humeruskopf bei der Ausholbewegung die Sehnen unter dem acromialen Bogen bedrängen würde [57].
Walch et al. widerlegten diese Annahme mit der Argumentation, dass die Tuberositas major bei der Wurfposition hinter dem acromialen Bogen und distal davon
liegt und es somit unmöglich sei, dass die Sehnen der Rotatorenmanschette eingeklemmt werden würden, wenn der Humeruskopf nach vorne subluxiert [8].
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Jobe et al. nahmen weiters an, dass exzessiver Stress, der während Wurfaktivitäten auftritt, das Gleichgewicht zwischen Mobilität und Stabilität im Schultergelenk
stören könnte [147]. Vordere Instabilität entsteht, wenn statische Stabilisatoren
(kapsulolabraler Komplex) und die dynamischen Stabilisatoren (Rotatorenmanschette und Rotatoren der Scapula) beeinträchtigt werden [52, 56].
Riand et. al sind der Meinung, dass Jobes Theorie, das postero-superiore Impingement würde als Folge einer vorderen Schulterinstabilität resultieren, zwar den
Schmerz, nicht jedoch die anatomischen Läsionen der Unterfläche der Rotatorenmanschette und der posterosuperioren Region des Glenoids erklären könne
[14, 57].
Bei Überkopfsportler/innen ist die Schulter aufgrund wiederholter hochenergetischer Kräfte sehr verletzlich. Wenn diese Belastungen die Rate der Gewebsreparatur überschreiten, kann es zu progressiver Zerstörung der schulterstabilisierenden Strukturen kommen [26]. Die Muskeln der Rotatorenmanschette zentrieren
den Humeruskopf in der Fossa glenoidalis v.a. während der endgradigen Ausholbewegung der Wurfphase. Sie gewährleisten außerdem maximale Hebelkraft. Die
Rotatoren der Scapula helfen bei der Ausrichtung der Gelenkpfanne. Die statischen Stabilisatoren üben einen hemmenden Effekt am Rand des Glenoids aus
[29]. Durch kontinuierliches Werfen werden die statischen Hemmvorrichtungen
zunehmend geschwächt, wodurch es zu vorderen Subluxationen des Humeruskopfes kommen kann. Zu Beginn können die dynamischen Stabilisatoren eine
leichte Instabilität mit gesteigerter Muskelaktivität kompensieren. Länger andauernde Aktivität kann jedoch zu Muskelschwäche führen [26]. Die dynamischen
Stabilisatoren werden befallen, sobald die Rotatorenmanschettenmuskeln versuchen, die Instabilität zu kompensieren und sind schnell überlastet. Die Rotatoren
der Scapula werden beim Versuch, das Schulterblatt in einer stabilen Position zu
bringen, ebenfalls schnell geschwächt [111]. Nach einer gewissen Dauer werden
die kompensatorischen Mechanismen überlastet und der Oberarmkopf kann nach
vorne subluxieren und mit dem coracoacromialer Bogen zusammenstoßen. Dies
führt zum subacromialen Impingement. Ebenfalls kann eine postero-superiores
Impingement auftreten. Dieses entsteht, wenn durch die Translation des Humerus
nach
vorne
das
Zusammenstoßen
der
Unterfläche
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der
Sehne
des
M. supraspinatus und M. infraspinatus mit dem posterosuperioren Rand des Glenoids ermöglicht wird [26].
Glousman evaluierte Sportler/innen mit anteriorer glenohumeraler Instabilität und
fand eine merkliche Verminderung der Aktivität der Mm. pectoralis major, subscapularis und latissimus dorsi. Diese Muskeln spannen sich exzentrisch an, um den
vorderen Teil des Schultergelenks zu schützen. Weiters wurde eine Verminderung
der Muskelaktivität des M. serratus anterior während des Wurfes festgestellt. Eine
Reduktion der Aktivität desselben Muskels vermindert die Rotation der Scapula
während der späten Ausholbewegung, was zu einer möglichen Verengung des
subacromialen Raumes führen kann [153].
Leichte Laxizität kann zu vorderer Subluxation, sekundärem Impingement und
eventuell zu Rissen der Rotatorenmanschette fortschreiten. Dieses Verletzungsmuster wird „instability complex“ genannt [52].
Conway et al. hielten fest, dass vordere glenohumerale Instabilität „fast sicher“
zum internem Impingement beitragen würde [154].
Payel et al. behaupteten, dass die vordere Instabilität den bedeutendsten Faktor
bei der Entstehung des postero-superioren Impingements darstellen soll. Die Autor/innen führten die Kombination von repetitiven Mikrotraumen mit darauffolgender Dämpfung durch den anterioren glenohumeralen Ligamentkomplex als statische Hemmung und Schwäche oder Desynchronisation der dynamischen Stabilisatoren der glenohumeralen und scapulothorakalen Gelenke als auslösenden Mechanismus für abnorme anterioren Translation des Humeruskopfes bei einigen
Werfer/innen an. Durch Abduktion und maximale Außenrotation beim Wurf kommt
es zur anterioren Translation des Humeruskopfes und RotatorenmanschettenImpingement des hinteren Randes der Schultergelenkskapsel. Die mögliche Rolle
der vorderen Instabilität bei diesem Mechanismus wird durch häufige Diagnosen
wie Bankart Läsionen, anteriore labrale Ausfransungen und SLAP Läsionen bei
Wurfsportler/innen erhärtet [71].
Wenn der Arm maximal abduziert und außenrotiert ist, verschiebt sich die physiologische Schulter an der glenoidalen Gelenksoberfläche um ungefähr 4 mm nach
hinten [38, 155]. Dies soll durch selektives Anspannen der vorderen Gelenkkapsel
geschehen. Besteht bei einem Patienten/einer Patientin eine Gelenkslaxizität oder
vordere Instabilität, kommt es stattdessen zu einer Translation des Gelenkkopfes
nach vorne [26].
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Borsa et al. verwendeten in ihrer Studie Ultraschall, um glenohumerale Translation
und Rotation bei 43 asymptomatischen professionellen Baseball-Werfer/innen abzumessen. Es fand sich im Vergleich zur vorher erwähnten Studie kein Unterschied in der Translation zwischen Wurfarm und nichtdominantem Arm bzw.
Schulter und weiters keine Korrelation zwischen Translation und Bewegungsumfang bei Rotation [156].
Diese Ergebnisse unterstützten die Beobachtungen einer anderen StressRadiographie Studie, bei der sich kein signifikanter Seitenunterschied in den beiden Armen der getesteten Personen zeigte [157].
Diese beiden Studien bezweifeln zwar die Ansicht, dass vordere Instabilität eine
Rolle beim internen Impingement bei Wurfsportler/innen spielt, schlossen bei ihren
Beobachtungen jedoch nur asymptomatische Überkopfsportler/innen mit ein.
Sämtliche Autor/innen behaupten, dass Patient/innen mit einer signifikanten Subluxation oder Dislokation überhaupt vor postero-superiorem Impingement geschützt wären. Diese Autor/innen betonen, dass die abnorme Position des Humerus im Verhältnis zum Glenoid bei schwerwiegender Instabilität ein Impingement
zwischen Tuberositas major und der posterosuperioren Kapsel sogar vorbeugt [8,
21, 25, 67].
Beide Theorien klingen sehr plausibel und daher fällt es schwer, eine davon als
die Richtige anzusehen. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass ein großer Bewegungsumfang des Schultergelenks für einen Handballer/eine Handballerin sehr
wichtig ist, um einen starken, präzisen Wurf ausführen zu können. Andererseits ist
es vorstellbar, dass die großen Traktionskräfte, die während des Wurfes auftreten,
und die ständigen Wiederholungen die Gelenksstrukturen stark belasten und zu
Mikrotraumen führen können.
Gleichermaßen wichtig ist es für Handballer/innen, die humeruszentrierende Muskulatur (d.h. Rotatorenmanschette und scapuläre Muskulatur) zu stärken, sowie
die Schultergelenksbänder und Kapselanteile adäquat zu dehnen. Ein weiterer
Punkt zur Prävention des postero-superiores Impingements könnte möglicherweise das richtige Erlernen der Wurfbewegung sein. Der Sportler/die Sportlerin soll
von Anfang an von einem qualifizierten Trainer/einer qualifizierten Trainerin betreut werden, der/die darauf achtet, wie der Arm in Wurfposition gehalten wird. Es
soll auch darauf Acht gegeben werden, dass von außen willkürlich verursachte
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Verletzungen, wie z.B. das Eingreifen in den Wurfarm, vermieden werden. Krafttraining sollte viel stärker in den Trainingsplan eingegliedert werden und die richtige Durchführung von Stretch-Übungen sollte erlernt werden.
Um diese beiden Ansichten zu einer einheitlich anerkannten Theorie zusammenfassen zu können, bedarf es weiterer Forschung. Vorzugsweise sollten Profisportler/innen herangezogen werden, da deren Schultergelenke höheren Belastungen
und größeren Belastungszeiträumen ausgesetzt sind. Meistens sind ihre Trainer/innen besser ausgebildet und achten somit eher darauf, dass Verletzungen
vermieden werden können. Weiters werden diese Sportler/innen öfter von Physiotherapeut/innen bzw. von einem Arzt/einer Ärztin betreut als Hobbyspieler/innen.
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Lebenslauf
Persönliche Daten
Name:
Nina Mahne
Geburtsdatum: 22.08.1983
Geburtsort:
Ljubljana (Slowenien)
Nationalität:
österreichische Staatsbürgerin
Schulausbildung:
1990- 1994:
Besuch der Volksschule Dr.-Th.-Körner-Straße in Bruck/Mur
1994- 1998:
Besuch der neuen Mittelschule des BG/BRG Graz-Webling
1998- 2002:
Besuch des Sprachzweiges des BG/BRG Graz-Webling
12.06.2002:
Absolvierung der Reifeprüfung
Studium:
Seit Okt. 2002: Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Universität Graz
Sommer 2009: Abschluss des Medizinstudiums
Sommer 2009: Erlangen des Körperakupunkturdiploms
Famulaturen:
Sept. 2005:
Unfallkrankenhaus Graz der AUVA
April 2006:
Unfallkrankenhaus Graz der AUVA
Sept. 2006:
Abteilung Innere Medizin im Landeskrankenhaus Wagna
Sept. 2007:
Abteilung Neurologie und Psychiatrie im Krankenhaus der
Barmherzigen Brüder Graz-Eggenberg
März 2008:
Emergency Department des Middlemore Hospitals in
Auckland/Neuseeland
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Erwerbstätigkeiten neben der Ausbildung:
Aug. 2000:
Ferialarbeit beim Amt der Steiermärkischen Landesregierung
Aug. 2001:
Ferialarbeit beim Amt der Steiermärkischen Landesregierung
2003 bis 2007: Aushilfe bei der Firma Müller in Seiersberg
Juli 2008:
Aushilfe in der Rechtsabteilung der Firma Leder & Schuh AG
Sportliche Aktivitäten:
Seit der Kindheit Mitglied bei diversen Handballvereinen
Mehrmalige Jugend-Auswahlspielerin der steirischen Handball-Liga
Mehrmalige Handball-Landesmeisterin mit diversen Vereinen
1 Jahr Spielerin der österreichischen Handballstaatsliga B mit Erlangen des
Staatsmeistertitels
2 Jahre Spielerin der österreichischen Handballstaatsliga A
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