Aktuelle Schmerztherapie in der
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AktuelleSchmerztherapieinder pallia3vmedizinischenVersorgung Vortrag Stadtbücherei Dr.UlrikeKöhler©am12.04.2017 24.04.17 1 SymptomSchmerz SchmerzisteinunangenehmesSinnes-oder Gefühlserlebnis,dasmittatsächlicheroder potenziellerGewebeschädigungeinhergeht odervonbetroffenenPersonenso beschriebenwird,alswäreeinesolche GewebeschädigungdieUrsache(IASP, Interna3onaleGesellschaQzurErforschung desSchmerzes) 24.04.17 2 SymptomSchmerz DieEmpfindungSchmerzwirdalskomplexe Wechselwirkungenzwischenbiologischen, psychischenundsozialenFaktoren angenommen 24.04.17 3 MedikamentöseTherapie 24.04.17 4 Stufenschema: • Stufe1: – Metamizol(Novalgin)beivisceralenSchmerzen – NSARbeiKnochen-undentzündlichenSchmerzen – Muskelrelaxans(Flupir3n,Baclofen,Tetrazepam)bei muskuläremSchmerz – ParacetamolbeischwachenSchmerzenoder vorbestehendenKontraindika3onengegenandere Substanzen(schnelli.v.) • Stufe2:Tramadol,Tilidin/Naloxon,Codein (nichtBtM-pflich3g)inKombina3onmiteinem Stufe1-Präparat 24.04.17 5 • Stufe3:starkwirksamesOpioid:Morphin,Fentanyl, Buprenorphin,Oxycodon,Hydromorphonin Kombina3onmiteinemStufe1-Präparat • Stufe4:weiterführendeBehandlung:invasive Schmerztherapie=subcutan,intravenös,peridural, intrathekal,intraventrikulär nich3nvasiveSchmerztherapie:transdermales Pflaster AufjederStufekönnenergänzendeTherapieverfahren, Co-Analge3kaundCo-Therapeu3kaeingesetzt werden. 24.04.17 6 Applika3onsformender Opioide • GrundsätzlichsolltedieoraleApplika3onsformbevorzugt werden • Umsteigenaufandere: – wennoralenichtmehrmöglich(Erbrechen,Tumor Oropharynx,Dysphagien,Passagestörung) – oralenichtmehrsinnvollbzw.zuverlässig(hoheDosismit starkenNebenwirkungen) – Persis3erendetherapierefraktäreÜbelkeit • Alterna3v:subcutan,transdermal,intravenös,peridural, intrathekal 24.04.17 7 Schmerzmessung – Numerische Ra3ngskala(NRS)von 0-10 – VisuelleAnalogskala (VAS) – Smiley-SkalafürKinder 24.04.17 8 SchmerzskalenzurMessung vonSchmerzen • NumerischeRa3ngScala • VisuelleAnalogskala • ähnlichSmiley-Skala 24.04.17 9 Ko-Analge3ka • SindSubstanzen,diedieWirkungderOpioideundNichtopioideverstärken,alleinabernichtausreichendanalge3sch wirksamsind. • Dazugehören: – Bisphosphonate:HemmungderOsteoklastenak3vitätbei Knochenmetastasen,Osteoporose – Kor3kosteroide:an3phlogis3sch,an3ödematös, appe3tanregendbeiLeberkapselspannungsschmerz, intrakraniellemDruck,neuropathischemSchmerz – Spasmoly3ka:Parasympathikoly3kum,Sekrethemmung beiHohlorganschmerz,Ileus,Todesrasseln 24.04.17 10 – α²-Agonisten:Analgesie,Sedierung, Anxiolyse,zentraleSympha3kolysebei neuropath.SchmerzundinKombina3onmit Morphin – Cannabis:Tumorkachexie,muskuläre KrämpfeundSpas3k – Muskelrelaxan3en:WirkungüberGABARezeptoren:Baclofen,Tetrazepam WirkungüberNatrium-Kanäle:Flupir3n 24.04.17 11 Ko-Therapeu3ka • SindSubstanzenmiteineranalge3schenEigenwirkung • BeineuropathischenSchmerzen • An3depressiva: Tri-undTetrazyklika – HemmungderRückresorp3onvonNoradrenalinu/o5Hydroxytryptamin,Ak3vierungderzentralenschmerzhemmenden Systeme – Amitriptylin(LeitsubstanzbeiFibromyalgie),Doxepin,Imipramin, Clomipramin,Nortriptylin 24.04.17 12 Dosierungvonstarkwirksamen Opioidenoral Generic name Handelsname Einzeldosis (mg) Wirkdauer (h) Nichtretardiertes Morphin Sevredol 10/ 20 4 MST Mundipharma, M-long 10/ 20/ 30/ 60/ 90 8-12 Buprenorphin Temgesic 0,2- 1,2 6-8 L-Methadon L-Polamidon 2,5-5 (20°= 1ml=5mg) 10mg p.os= 5mg i.v. 8-12 Oxygesic,Targin 5-60mg 8-12 Palladon, Jurnista Nicht retardiert:1,3-2,6 Retardiert: 4/ 8/ 16/ 24 3-4 8-12, 24 Actiq, Instanyl Effentora 200/ 400/ 600/ 800 µg 100/200/400/ 600 µg 2 2-4 Palexia 50/ 100/ 150/ 200mg 8-12 Retardiertes Morphin Oxycodon Hydromorphon Fentanyl Tapentadol 24.04.17 13 Opioidklassennach Wirkeintrin – SCHNELLWIRKSAM(RapidOnsetOpioids,ROO) – Wirkeintri8nach10min • FentanylBuccaltablenen(EffentoraTM) • OTFC(ACTIQ®) • Fentanylsublingual(Abstral®) • Fentanylnasal • Morphini.v. KURZWIRKSAM(ShortAc4ngOpioids,SAO) (Wirkeintri8ab30min) • Morphins.c.,Morphinp.o.(Painbreak®,Oramorph®,Sevredol®) • Hydromorphonp.o.(Palladon®1,3mg/2,6mg) • Buprenorphinsublingual(Temgesic®) LANGWIRKSAM(LongAc4ngOpioids,LAO) Wirkeintri8nachStunden • Morphinretardp.o. • Hydromorphonp.o.(Palladon®retard,Jurnista®) • Fentanyltransdermal(Durogesic®SMAT) • Oxycodonp.o.(Oxygesic®,Targin®) 24.04.17 14 ÄquipotenteDosierungen 120mg/dMorphinoralentsprechen: Morphin 120mg 100:1 Buprenorphin 100:1 Fentanyl 7,5:1 Hydromorphon 2:1 Oxycodon 1,2mg oral = 52,5µg/h transdermal 1,2mg oral = 50µg/h transdermal 16mg oral 60mg oral Umrechnung: oral:i.v. Morphin =3:1 Hydromorphon =2:1 Oxycodon =2:1 intravenös=subcutan 24.04.17 15 • Morphin:Wirkungamµ-Rezeptor,geringe Lipidlöslichkeit,hauptsächlichhepa3sche Metabolisierung,10%renaleAusscheidung • Fentanyl:Wirkungamµ-Rezeptor,hohe Lipidlöslichkeit,eignetsichdaherfür transdermaleApplika3on.UmsowenigerFen, umsoschlechterabgegeben!Insgesamt181 verschiedenePräparate!30-90%Wirkstoff werdenabgegeben. 24.04.17 16 • Buprenorphin:Wirkunganµ-RezeptoralsAgonist undκ-Rezeptoralspar3ellerAntagonist.Hohe Lipidlöslichkeitunddaheralstransdermales Systemgeeignet.VomPflasterwerden12-17% desWirkstoffsabgegeben. • Hydromorphon:reinerAgonist,nur7% Lipidbindung.7,5fachstärkeralsMorphin. Wenigersedierendwirksam.Keineak3ven Metabolite,dierenalausgeschiedenwerden müssen,daherauchbeiNiereninsuffizienz einsetzbar. 24.04.17 17 InvasiveSchmerztherapie inderPallia3vmedizin • Parenteral:subcutan,intramuskulär,intravenös überKatheteroderPort • Peridural:überKatheter,amRezeptor • Spinal:überSpinalkatheter,selek3vspinale Analgesie • Neurolysen:desPlexuscoeliacus,deslumbalen Grenzstranges, intrathekal,amperipheren Nerv 24.04.17 18 Indika3onenfüreinen epiduralen/spinalen Katheter SchmerztherapiebeiTumorenbiszurMamillenhöhe Opiate:Morphin,Sufentanil,Fentanyl Lokalanästhe3ka:Bupivacain,Ropivacain Andere:Clonidin,Ketamin,Baclofen Vorteil:wenigerNebenwirkungen,gezielte Schmerztherapie 24.04.17 19 Ä3ologiederSchmerzen • TumorbedingteSchmerzen(60-90%): – Infiltra3onoderKompressionvonNervengewebe – Weichteilinfiltra3on – Knochenmetastasen – TumornekrosenanSchleimhäutenmit Ulcera3onenundPerfora3on – AusbildungeinesHirnödems – PathologischeFrakturen – Obstruk3onvonHohlorganen 24.04.17 20 • TherapiebedingteSchmerzen(10-25%): – SchmerzenalsFolgederChemotherapie – SchmerzenalsFolgederStrahlentherapie – PostchirurgischeSchmerzsyndrome (Posnhorakotomiesyn.,Phantomschmerz, Postmastektomiesyndrom) • TumorassoziierteSchmerzen(5-20%) – MyofascialeSchmerzendurchFehlhaltung – Pilzinfek3on – Postzosterneuralgie 24.04.17 21 • TumorunabhängigeSchmerzen(3-10%) – Migräne,Spannungskopfschmerz – Trigeminusneuralgie – „Hexenschuss“ – Arthri3su.a. 24.04.17 22 TotalPain-Konzept • Das"TotalPain"-Konzept(C.Saunders)beschreibt dieMul3dimensionalitätderSchmerzen: physischerSchmerz,psychischerSchmerz,sozialer Schmerz,spirituellerSchmerz • EineSteigerungderLebensqualitätdesPa3enten kannnichtnurdurchmedikamentöseTherapie erfolgen,sondernesmusseinerealis3sche KorrekturderPa3entenerwartungenerfolgen.Die Notwendigkeiteinesmul3disziplinärenEinsatzesin derPallia3vmedizinisthierdurchersichtlich! • MeistenswerdenalleEbenenbeidemLeidendes Pa3enteneineRollespielen. 24.04.17 23 Grundregelnder Tumorschmerztherapie: • Etwa50-80%allerKrebspa3entenleidenimfortgeschrinenen StadiumanSchmerzen. • Über80%(90%)kanndurcheineeffek3veSchmerztherapie geholfenwerden. • Wennmöglich,sollteeinekausaleTherapiederSchmerzen erfolgen. • AusnutzungallernichtmedikamentöserTherapienwie:Wärme-/ Kälteanwendung,Massagen,physikalischeMaßnahmen, Physiotherapie • Symptoma3schemedikamentöseTherapiemitlangwirksamen Analge3kaauforalemWeg(„bythemouth“),nachfestem Zeitschema(„bytheclock“),gemäßdemWHO-Schemaangepasst („bytheladder“),mitzusätzlichschnellwirksamer Bedarfsmedika3onbeiDurchbruchschmerz 24.04.17 24 • DabeigrößtmöglicheSelbstbes3mmungdesPa3enten beachten. • Prophylak3scheTherapievonzuerwartenden Nebenwirkungen(An3eme3ka,Laxans) • RegelmäßigeKontrolledesAnalgesieniveaus,ggf. Dosisanpassung • SchriQlicherTherapieplan • Therapieop3onenimmerabwägen,wiegroßistderNutzen, wiegroßistdieBelastung • Reak3veDepressionenmiteinfühlsamenGesprächen begegnen,erstbeiUnwirksamkeitmedikamentöse an3depressiveundanxioly3scheTherapieerwägen 24.04.17 25 Schmerztherapieinder Finalphase DieFinalphasebeschreibtdieeigentlicheSterbephase undbeschreibtdieletzten72Stunden. Symptome: Somnolenz 55% PräfinalesRasseln 45% Unruhe 43% Schmerz 26% Dyspnoe 25% Übelkeit/Erbrechen14% Angst,Durst,Mundtrockenheit 24.04.17 26 PrinzipienderBehandlung: • Erkennendes„pointofnoreturn“durch BeobachtungdesPa3enten • SymptomkontrollehathöchstePriorität • Überprüfung,ggf.ÄnderungundBeendigung bisherigerBehandlungsstrategien • Prospek3vesKrisenmanagement,„No•allplan“ • Mi•ühlende,empathischeBegleitungdes Pa3entenundderAngehörigen • VerstärkteEinbindungderAngehörigen 24.04.17 27 SchmerzdynamikinderFinalphase: • ErschwerteSchmerzerhebungdurch: geis3geundkörperlicheSchwäche, Bewußtseinstrübung • Folge:Fremdeinschätzungerforderlich, klinischeUntersuchung 24.04.17 28 Schmerztherapie Finalphase • KlinischeSchmerzanalyse;meistkeineweitere Diagnos3k • RegelmäßigeGabederAnalge3ka,ggf.Änderung derApplika3onsform • AusreichendeBedarfsmedika3on • RegelmäßigeÜberwachungundAnpassungder Therapie • BehandlungandererSymptome • „Unnö3ge“Pharmakaabsetzen 24.04.17 29 IhreFragen Dr.UlrikeKöhler 24.04.17 30
