Die adäquate Abrechnung parodontologischer Leistungen mit
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Abrechnung Mai 2015 • 5 Die adäquate Abrechnung parodontologischer Leistungen mit BEMA und GOZ Dana Tesch Sie als Zahnmediziner streben eine optimale Behandlung Ihrer Parodontitis-Patienten nach neuestem Stand der Zahnmedizin an. Haben Sie sich auch schon mal gefragt, wie die Abrechnung der zahlreichen Behandlungsmöglichkeiten insbesondere bei gesetzlich versicherten Patienten trotz beschränktem Leistungsumfang idealerweise erfolgen kann? Vorrangig gilt im Rahmen der Behandlung des gesetzlich versicherten Patienten der Grundsatz, dass nur Erkrankungen, welche den Richtlinien der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entsprechen, nach BEMA berechnet werden können. Weist Ihr Patient eine parodontale Erkrankung auf, die Taschentiefen sind jedoch noch nicht weit genug fortgeschritten oder die Prognose einzelner Zähne ist fraglich, bleibt nur die Vereinbarung einer Privatbehandlung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ. Gleiches gilt auch für eine Behandlung, die nicht von den Richtlinien der GKV umfasst ist. Entspricht die angestrebte Behandlung nicht den GKV-Richtlinien, wird der Patient mit der Vereinbarung zum Privatpatienten und die Abrechnung erfolgt nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Schwierigkeiten entstehen meist erst dann, wenn einem Patienten eine Be- Quintessenz Team-Journal 45 (2015) 313–315 Abb. 1 Die Abrechnung von Leistungen der Parodontitistherapie birgt einige Hürden. (© proDente e.V.) handlung nach BEMA zusteht, die angedachte Therapie jedoch Behandlungen beinhaltet, welche über diese Leistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Im Gegensatz zur Mehrkostenregelung im Bereich der Füllungstherapie besteht in der Parodontologie keine Möglichkeit, einen Abzug der BEMA-Leistung in Ansatz zu bringen. Es gleicht einer Gratwanderung, hier den gebührenkonformen Berechnungsweg zu finden. Nachfolgend erhalten Sie einen Überblick über zusätzlich berechnungsfähige Leistungen, Berechnungsausschlüsse und denkbare Privatvereinbarungen zusätzlich zur Parodontitisbehandlung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Laser Der Einsatz des Lasers ist aus der Parodontologie nicht mehr wegzudenken. Die Abrechnung der Lasertherapie provoziert noch immer Diskussionen und verunsichert die Zahnarztpraxen. Eine Parodontitistherapie mittels Laser allein stellt keine vertragszahnärztliche Leistung dar und muss vollständig privat vereinbart werden. Als selbstständige Zusatzleistung ist die Berechnung der Laserbehandlung jedoch zur Vertragsleistung der GKV möglich. Was viele nicht wissen: Die Berechnung der Laserbehandlung als selbstständige Zusatzbehandlung darf nicht über den GOZ-Zuschlag 0120 abgerechnet werden, da es sich um einen Zuschlag zu den zuschlagsberechtigten GOZ-Positionen handelt. Es bleibt hier nur 313 314 Abrechnung der Weg über die Analogie nach § 6 Absatz 1 GOZ. Antimikrobielle Photodynamische Therapie Die antimikrobielle Photodynamische Therapie kann mit dem gesetzlich versicherten Patienten zusätzlich zur Parodontitistherapie zulasten der Krankenkasse vereinbart werden. Es handelt sich um eine Behandlungsmaßnahme, die nicht im Katalog der GKV enthalten ist. Die gebührenkonforme Berechnung erfolgt analog nach § 6 Absatz 1 GOZ. Auffüllen von parodontalen Knochendefekten mit Aufbaumaterial Liegt eine umfangreiche Entzündung vor, reicht die offene Parodontitisbehandlung nach den BEMA-Nummern P202 und P203 teilweise nicht aus, um den langfristigen Zahnerhalt zu erzielen. Das Auffüllen der parodontalen Knochendefekte mit Aufbaumaterial oder das Einbringen regenerativer Proteine ist im Leistungskatalog der GKV nicht abgebildet, kann jedoch zusätzlich zur offenen Parodontitistherapie mit dem Patienten vereinbart werden. Die Behandlungsmaßnahme wird in der GOZ mit der Gebührenposition 4110 beschrieben. Wird im Zuge dieser Therapiemaßnahme Eigenknochen aus einem getrennten OP-Gebiet gewonnen, kann zusätzlich die GOZ-Position 9140 berechnet werden. Anfallende Kosten für einmal verwend- Mai 2015 • 5 bare Knochenkollektoren oder -schaber sind zur GOZ-Position 4110 berechnungsfähig. Besteht bei dieser Therapiemaßnahme die Notwendigkeit der Verwendung einer Membran, kann diese mit der GOZ-Position 4138 (zuzüglich der Kosten für die verwendete Membran) berechnet werden. Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation Das Einbringen eines antibakteriellen Medikaments (z. B. CHXGel) in die Zahnfleischtasche ist nicht im Rahmen der gesetzlichen Parodontitisbehandlung vorgesehen. Eine zusätzliche private Vereinbarung mit dem gesetzlich versicherten Patienten ist somit zulässig. Zu beachten ist, dass der Behandlungserfolg nicht abhängig von dieser Therapiemaßnahme sein darf, da die gesamte Behandlung sonst dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne des SGB V widerspricht. Die GOZ-Position 4025 wird je Zahn berechnet. Das anfallende Medikament kann zusätzlich in Rechnung gestellt werden. Anhand dieser Therapiemaßnahmen wird bereits ersichtlich, dass die Vereinbarung von Privatleistungen für die optimale Behandlung des gesetzlich versicherten Patienten unumgänglich ist. Das Behandlungsspektrum bietet jedoch auch Leistungen, welche im direkten Zusammenhang mit einer Parodontitisbehandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht vereinbart werden dürfen: Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens Wird beispielsweise zur Rezessionsdeckung das Verlegen eines gestielten Schleimhautlappens notwendig, kann dies nicht im direkten Zusammenhang mit einer Parodontitistherapie in derselben Kieferhälfte oder im selben Frontzahnbereich als Zusatzleistung vereinbart werden. Wenn die Behandlungsmaßnahmen in einem Zuge erfolgen sollen, müsste die gesamte Behandlung privat vereinbart werden. Im Anschluss an eine abgeschlossene Parodontitisbehandlung ist die GOZ-Position 4120 für die Verlegung eines gestielten Schleimhautlappens jedoch vereinbarungsfähig. Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut/ Bindegewebe Der gleiche Grundsatz gilt auch bei den Leistungen nach GOZ-Position 4130 (Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut) und 4133 (Gewinnung und Transplantation von Bindegewebe). Auch hier muss die gesamte Parodontitsbehandlung privat vereinbart werden, wenn sowohl die Parodontitisbehandlung, als auch die Gewinnung und Transplantation von Schleimhaut oder Bindegewebe in einem zeitlichen Zusammenhang erfolgen. Sollen diese Maßnahmen im Anschluss an die abgeschlossene Parodontitisbehandlung erbracht werden, kann eine Privatvereinbarung erfolgen. Quintessenz Team-Journal 45 (2015) 313–315 Abrechnung Mai 2015 • 5 Osteoplastik, auch Kronenverlängerung, Tunnelierung oder Ähnliches Die Therapiemaßnahmen nach GOZ-Position 4136 sind neben der offenen Parodontitisbehandlung zulasten der GKV für denselben Zahn in derselben Sitzung nicht vereinbarungsfähig, da es hierbei zu einer unzulässigen Überschneidung der Leistungsinhalte käme. Periimplantitisbehandlungen Therapiemaßnahmen zur Behandlung einer Entzündung des Knochens an einem Implantat werden im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht abgebildet und müssen somit mit dem Patienten privat vereinbart werden. Fazit Aus Sicht der Abrechnung ist es bei der parodontolgischen Behandlung des gesetzlich versicherten Patienten kaum möglich, ohne private Vereinbarungen auszukommen. Beachten Sie stets die Richtlinien und prüfen Sie die Vereinbarungsfähigkeit von Zusatzleistungen. Die vorangegangenen Beispiele für Autorin Dana Tesch ist Fachwirtin für zahnärztliches Praxismanagement, Stipendiatin der Begabtenförderung an der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe und seit 2014 als Spezialistin für Gebührenrecht Zahnärzte/ MKG und als Referentin in diversen Seminaren bei der BFS health finance GmbH Quintessenz Team-Journal 45 (2015) 313–315 Behandlungsmaßnahmen im Bereich der Parodontologie zeigen die unterschiedlichen Grundlagen und die vielfältigen Möglichkeiten der Vereinbarung, wie auch deren Einschränkungen beim gesetzlich versicherten Patienten. QJ Korrespondenzadresse tätig. Für die Zahnärztekammer Sachsen-Anhalt bildet Frau Tesch die angehenden zahnmedizinischen Verwaltungsassistentinnen im Bereich Abrechnungswesen aus. Dana Tesch Erstattungsservice Zahnärzte/ MKG BFS health finance GmbH Hülshof 24 44369 Dortmund Tel.: 02 31/94 53 62-315 Fax: 02 31/94 53 62-8 88 www.bfs-health-finance.de 315
