Erwachsene Anamnesebogen

Pützbungert 2 – 53639 Königswinter-Heisterbacherrott – Tel.: 02244/80578
www.zahnarztkoenigswinter.de
Sehr geehrte/r Patient/in, wir heißen Sie herzlich willkommen und freuen uns, dass Sie uns Ihr Vertrauen
schenken. Dieser Fragebogen dient der Vorbereitung einer angenehmen Zahnbehandlung. Um die
für Ihre Behandlung geeigneten Medikamente und Behandlungsverfahren auswählen zu können,
bitten wir Sie um Beantwortung der folgenden Fragen. Selbstverständlich werden Ihre Angaben
vertraulich behandelt. Bei Unklarheiten können Sie uns gerne fragen.
Vielen Dank!
Anmeldung
Name
Vorname
geb. am/Geburtsort
Beruf
Telefon:
privat
geschäftlich/mobil
Wohnort des Versicherten
................................................................................................................................................
PLZ / Ort
Straße / Haus-Nr.
□ privat □ pflichtversichert □ freiwillig versichert
Ich möchte gerne an meine notwendigen Kontrolltermine erinnert
Ja □
Nein□
Krankenkasse: ………………………………
werden (Recall-System).
Besonderheiten, die Sie gerne nennen möchten: ………………………………………………………..
Name, Telefonnummer Ihres Hausarztes: .........................................................................................
Name Ihres bisherigen Zahnarztes (falls vorhanden)…………………………………..........................
Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? ……………………………………………………………………
Königswinter, den ……………………….
Unterschrift ………………………………….
Für unsere PRIVAT VERSICHERTEN PATIENTEN:
Hiermit beantrage ich die Untersuchung/Behandlung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte und
Ärzte (GOÄ/GOZ).
Ich verpflichte mich, das nach der GOZ/GOÄ - unter Beachtung der Höchstsätze- berechnete
Honorar auch dann selbst zu tragen, wenn Versicherungen und/oder Beihilfe-stellen es nicht
oder nicht im vollem Umfang übernehmen.
Die Information über den Leistungs- und Erstattungsumfang der jeweilgen Versicherung bzw.
Beihilfe ist Aufgabe des Versicherten.
Königswinter, den ……………………….
Unterschrift ………………………………….
Hiermit bestätige ich, dass die von mir ausgefüllten Angaben korrekt sind.
Unterschrift
………………………
BITTE WENDEN

Besteht bzw. bestand bei Ihnen eine der folgenden
Erkrankungen?
1. Allergien (welche)
ja
nein
Falls Sie mit ja antworten; bitte ggf.
Ergänzende Angaben eintragen
2. Anfallsleiden (Epilepsie)
3. Atemwegserkrankungen (welche)
4. Blutgerinnungsstörungen
5. Diabetes (welcher Typ)
6. Glaukom (erhöhter Augendruck)
7. Hämatologische Erkrankungen
(Erkrankungen blutbildender Organe)
8. Herz-Kreislauf-Erkrankungen
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
9.
Herzinsuffizienz
Koronare Herzerkrankungen / Angina Pectoris
Herzinfarkt
Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmacher
Herzklappenfehler/-ersatz
Hypertonie (erhöhter Blutdruck)
Hypotonie (niedriger Blutdruck)
Infektionskrankheiten
9.1. Hepatitis
9.2. Immunmangelsyndrom (AIDS)
10. Lebererkrankungen
11. Magen-Darm-Erkrankungen
12. Nierenerkrankungen
12.1. Chronische Niereninsuffizienz
12.2. Dialyse
13. Osteoporose
14. Rheumatoide Arthritis
15. Schilddrüsenerkrankungen
16. Tumorerkrankungen
17. Frühere Operationen? (welche)
18. Haben Sie Angst vor der Behandlung?
19. Besteht eine Schwangerschaft?
20. Nehmen Sie Medikamente? (welche)
21. Rauchen Sie?
Wie viel täglich: