Anamnesebogen - Dr. Silvia Leisinger
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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir begrüßen Sie herzlich in unserer Praxis. Verschiedene Erkrankungen können Einfluss auf die Zahnärztliche Behandlung nehmen. Deshalb benötigen wir einige Angaben über Ihre Gesundheit. Bitte nehmen Sie sich Zeit und beantworten Sie die Fragen sorgfältig. Sollte Ihnen etwas unklar sein, wenden Sie sich bitte an unser Team. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes. Nachname:____________________ Vorname:____________________ Geburtsdatum:__________________ Mitversichert bei: Nachname:____________________ Vorname:____________________ Geburtsdatum:__________________ Anschrift: Straße / Nr:___________________ Postleitzahl:___________________ Ort:___________________________ Telefonnummer:_______________ Geschäftsnummer:_____________ Handynummer:__________________ Krankenkasse:_________________________________________________ Zusatzversicherung:_______________________ Name Ihres Hausarztes:______________________________ Herz-/ Kreislauferkrankungen: Hoher Blutdruck Niedriger Blutdruck Herzklappenfehler Herzklappenersatz Herzschrittmacher Endokarditis Herzoperation Name Ihres Kardiologen:_____________________________ ☐ja ☐nein ☐ja ☐nein ☐ja ☐nein ☐ja ☐nein Jahr:________ ☐ja ☐nein Jahr:________ ☐ja ☐nein Jahr:________ ☐ja ☐nein Jahr:________ Infektiöse Erkrankungen: HIV – Infektion Lebererkrankungen / Hepatitis Tuberkulose Infektionskrankheiten (z.B. MRSA) Creutzfeld – Jakob – Krankheit (CJK) ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein Allergien bzw. Unverträglichkeiten: Lokalanästhesie / Spritzen Antibiotika Schmerzmittel ☐ja ☐ja ☐ja ☐nein ☐nein ☐nein _____________ _____________ _____________ Anfallsleiden (Epilepsie) Asthma / Lungenerkrankung Blutgerinnungsstörungen Diabetes / Zuckerkrankheit Nervenerkrankungen Nierenerkrankungen Ohnmachtsanfälle Osteoporoseerkrankung Rheuma / Arthritis Schilddrüsenerkrankung Sonstige Erkrankungen ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein __________________ Drogenkonsum Raucher ☐ja ☐ja ☐nein ☐nein Menge/ Tag_________ Hochgradige Neutropenie Mukoviszidose – Erkrankung Organtransplantat ☐ja ☐ja .☐ja ☐nein ☐nein ☐nein Jahr:_______________ Nehmen Sie Bisphosphonate? Stehen Sie in medikamentöser Chemotherapie? Stehen Sie in Strahlentherapie bei Krebserkrankung? Nehmen Sie hochdosierte Steroide / Immunsuppressiva? Wurden bei Ihnen größere Operationen durchgeführt ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐ja ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein ☐nein seit:________________ seit:________________ seit:________________ seit:________________ was?_______________ Besteht bei Ihnen eine Schwangerschaft? Wenn ja, in welchem Monat? Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig? ☐ja ☐nein ___________ ____________________________________ Wurden Sie in den letzten 12 Monaten im Kopf – und KieferBereich geröntgt? ☐ja Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? ☐Empfehlung ☐Gelbe Seiten / Telefonbuch ☐Internet ☐nein Praxis:_______________ ☐Andere:____________ Recall / Erinnerung Ich bin damit einverstanden, dass das Praxisteam mich an meine Kontrolltermine erinnert Wenn ja: Am liebsten möchte ich erinnert werden per: ☐Telefon Privat ☐Telefon Arbeit ☐Handy Vielen Dank für Ihre AngabenOrt,Datum_________________________ Unterschrift Patient\in ________________________
