Liebe Patienten - Zahnarztpraxis Andrea Uhlmann

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Liebe Patienten,
um uns bei der Behandlung besser auf sie einstellen zu können, benötigen wir von Ihnen
einige Angaben zu Ihrer allgemeinen gesundheitlichen Verfassung.
Verschiedene Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche
Behandlung haben.
Wir möchten Sie darum bitten, den folgenden
Anamnesebogen
sorgfältig
auszufüllen.
Diese Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden Ihren Unterlagen
beigefügt.
Vielen Dank, Ihre Zahnärztin!
Name und Adresse des Hausarztes:
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:
1.
Allergien
- Medikamentenallergie (z.B. Penicillin)
wenn ja, welche: .....................................
- Heuschnupfen, Ekzeme
- Andere ........................................................
2.
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- Blutungsneigung /Gerinnungsstörung
- Blutarmut
- Gerinnungshemmende Medikamente?
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Rheumaartige Erkrankungen?
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Herz - Kreislauferkrankungen
- Erhöhter Blutdruck
- zu niedriger Blutdruck
- Koronare Herzkrankheit (Angina pectoris)
- Herzschwäche (Insuffizienz)
- Herzrhythmusstörungen
- Herzinfarkt
- Herzklappenersatz
- Schlaganfall
- Andere ........................................................
- Haben Sie einen Herzpass?
3.
4.
Ja / Nein
Blut
Rheumapass?
Bitte wenden!
Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:
5.
Stoffwechselerkrankungen
- Diabetes mellitus (Typ 1 / 2)
- Schilddrüsenerkrankung
- Unterfunktion
- Überfunktion
- Nierenerkrankung
- Lebererkrankung
- Andere ...........................................
6.
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- Anfallsleiden
- Depressionen
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Andere Erkrankungen
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Lungenerkrankungen
- Asthma / Chronische Bronchitis
- Andere .............................................
7.
Infektionskrankheiten
- Tuberkulose
- Hepatitis ( A, B, C, D, E)
- HIV- Infektion
8.
9.
Ja / Nein
Nervensystem
wenn ja, welche: ..............................
.................................................................
10.
Nehmen Sie Medikamente ein?
wenn ja, welche: ...............................
................................................................
11.
Besteht eine Schwangerschaft?
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0
12.
Haben Sie Angst vor der Behandlung?
0
0
13.
Wünschen Sie eine Lokalanästhesie
(Betäubung) bei der Behandlung?
0
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Dürfen wir Sie an Ihren zahnärztlichen
Kontrolltermin erinnern (Recallsystem)?
0
0
14.
Damit wir Sie bei eventuellen Terminänderungen schnell informieren können, geben Sie
uns bitte Ihre Telefonnummer an.: ............................................................
Datum, ....................
Unterschrift ...................................
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